Sozialgericht Gelsenkirchen Urteil, 21. Aug. 2014 - S 17 KR 55/14
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Tenor
Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Der Gegenstandswert wird auf 899,51 EUR festgesetzt.
1
Tatbestand:
2Die Beteiligten streiten hinsichtlich der Erstattung von Kosten voll stationärer Krankenhausbehandlung.
3Die Forderung der Klägerin war zunächst Gegenstand eines Rechtsstreits der mit umgekehrtem Rubrum unter dem Az.: S 17 KR 335/13 anhängig gewesen ist. In jenem Verfahren hat die Kammer die jetzige Klägerin zur Zahlung eines Betrages in Höhe von 899,51 EUR verurteilt, da sie diesen Betrag unzulässiger Weise mit einer weiteren unstreitigen Forderung des Krankenhauses verrechnet hatte. Das Urteil der Kammer vom 23.01.2014 ist durch die Klägerin nicht angefochten worden und rechtskräftig.
4Im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 23.01.2014 hat die Klägerin Widerklage erhoben und zunächst einen Zahlbetrag von 610,44 EUR geltend gemacht. Das Gericht hat den Rechtsstreit getrennt und hinsichtlich der Widerklage unter dem Az.: S 17 KR 55/14 fortgeführt.
5Die Klägerin verbleibt bei ihrem Vortag und ihrer Auffassung, nach den Feststellungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) sei eine Krankenhausbehandlung nicht erforderlich gewesen und daher der Rechnungsbetrag durch die Beklagte zu erstatten.
6Die Klägerin beantragt,
7die Beklagte zu verurteilen, ihr aus Anlass der Behandlung des Versicherten U. L , geb. am 00.00.0000, EUR 899,51 zu erstatten. Die Beklagte beantragt,
8die Klage abzuweisen.
9Sie ist der Auffassung, die Klage sei unzulässig, da das gemäß § 17 c Abs. 4 b KHG erforderliche Schlichtungsverfahren nicht durchgeführt worden sei. Darüber hinaus sei die Forderung in Ansehung der Rechtsprechung des BSG verwirkt.
10Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der vorbereitenden Schriftsätze sowie die beigezogene Streitakte S 17 KR 335/13, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung der Kammer war, Bezug genommen.
11Entscheidungsgründe:
12Die Klage ist unzulässig. Die Beteiligten haben das nach § 17 c Abs. 4 b Satz 3 KHG erforderliche Schlichtungsverfahren nicht durchgeführt.
13Nach dieser Vorschrift ist bei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach § 17 c Abs. 4 KHG durchzuführen, wenn der Wert der Forderung 2.000,00 Euro nicht übersteigt. Vgl. hierzu und zu den nachfolgenden Ausführungen eingehend auch SG Gelsenkirchen, 13.03.2014, S 11 KR 452/13, dem sich die Kammer bereits in mehreren Entscheidungen angeschlossen hat.
14Die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 17 c Abs. 4 b Satz 3 KHG sind erfüllt. Streitig ist eine Vergütung, die den Betrag von 2.000,00 Euro nicht übersteigt. Die Neuregelung ist zum 01.08.2013 in Kraft getreten. Die hiesige (Wider-) Klage ist erst am 23.01.2014, d. h., nach Inkrafttreten der Vorschrift erhoben worden.
15Eine Übergangsregelung für "Altfälle" hat der Gesetzgeber nicht vorgesehen. Die Regelung des § 17 c Abs. 4 b Satz 3 KHG umfasst daher auch Klagen, in denen die Vergütung für eine Behandlung im Streit steht, die vor dem 01.08.2013 begonnen hat. Die Ausführungen des Bundessozialgerichtes (BSG) in dem Urteil vom 22.06.2010 (B 1 KR 29/09 R) im Zusammenhang mit der Aufwandspauschale sind insoweit auf den vorliegenden Fall nicht übertragbar. In dieser Entscheidung hat sich das Bundessozialgericht mit der Frage befasst, ob die in § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V normierte Pflicht der Krankenkasse, im Falle einer erfolglosen Abrechnungsprüfung dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale zu zahlen, auch für Behandlungen gilt, die vor dem Inkrafttreten der Vorschrift begonnen haben. Es ging nicht um eine prozessuale Regelung, sondern um eine Regelung des materiellen Sozialrechts. Da es sich bei § 17 c Abs. 4 b Satz 3 KHG um keine materielle, sondern um eine prozessuale Regelung handelt, die den Zugang zum gerichtlichen Verfahren normiert, liegt hier keine Konstellation vor, die dem vom BSG beurteilten Fall entspricht.
16Die Neuregelung ist mangels abweichender Anordnung ab dem Zeitpunkt des Inkrafttretens anzuwenden, d.h., dass für alle nach dem 31.07.2013 im sachlichen Anwendungsbereich des § 17 c Abs. 4 b Satz 3 KHG zu erhebenden Klagen das Schlichtungsverfahren obligatorisch vor der Klageerhebung durchzuführen ist. Soweit der Bundesrat in der BR-Drs. 493/13 vom 05.07.2003 geltend macht, er befürchte, dass erhebliche Umsetzungsprobleme entstehen würden, ändert dies an der Rechtsauffassung der Kammer nichts. Das Gesetz ist dennoch (ohne Übergangsregelung) beschlossen worden und in Kraft getreten. Schließlich spricht auch Sinn und Zweck der streitigen Norm für ein sofortiges Inkrafttreten ohne Übergangsregelungen. Nach Vorstellung des Gesetzgebers soll das obligatorische Schlichtungsverfahren der Entlastung der Sozialgerichte dienen (BT-Drs. 17/13947, S. 40). Wenn die Regelung des § 17 c Abs. 4 b Satz 3 KHG lediglich Klagen erfassen würde, deren streitgegenständlicher Vergütungsanspruch erst nach dem 31.07.2013 entstanden ist, träten die von dem Gesetzgeber beabsichtigten Entlastungseffekte erst mit großer Verzögerung ein. In der Praxis klagen Krankenhäuser streitig gebliebene Vergütungsforderung und Krankenkassen erkannte Rückforderungen oft erst lange nach der Behandlung ein, nicht selten kurz vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist. Daher gäbe es in den nächsten Jahren kaum Entlastung der Sozialgerichte, da in den nächsten Jahren kaum Klagen von der Neuregelung erfasst würden. Dies ist gegen den erklärten Willen des Gesetzgebers (so auch Weiß/Romeyke, NZS 2013, Seite 733 ff.). Um der Regelung des § 17 c Abs. 4 b Satz 3 KHG die volle Wirksamkeit zu verschaffen, die von dem Gesetzgeber gewollt war, ist sie somit ab dem 01.08.2013 auch dann anzuwenden, wenn die streitige Behandlung vor diesem Zeitpunkt begann (SG Karlsruhe, 24.02.2014, S 5 KR 4463/13; SG Gelsenkirchen, 04.03.2014, S 41 KR 419/13).
17Die Regelung des § 17 c Abs. 4 b Satz 3 KHG ist auch verfassungsgemäß. Die zwingende Notwendigkeit, bei Forderungen unterhalb von 2.000,00 Euro vor Klageerhebung das Schlichtungsverfahren durchzuführen, verstößt nicht gegen die Rechtsschutzgarantie des Artikel 19 Abs. 4 Grundgesetz (GG). Grundsätzlich steht jedem, der durch öffentliche Gewalt in seinen Rechten verletzt wird, hiernach der Rechtsweg offen. Damit wird sowohl der Zugang zum Gericht als auch die Wirksamkeit des Rechtsschutzes gewährleistet (BSG, 02.07.2013, B 1 KR 18/12 R). Der Rechtsweg muss allerdings nicht ohne weitere Voraussetzungen offen stehen. Vielmehr hat der Gesetzgeber, dem die Ausgestaltung des Rechtsweges obliegt, einen weiten Spielraum; er darf auch restriktive Voraussetzungen normieren. Verfassungsrechtlich zulässig ist z.B. das Erfordernis eines Vorverfahrens, jedenfalls solange es den Rechtsschutz nicht unzumutbar erschwert (Sachs, Grundgesetz, 6. Auflage, Artikel 19 Rdnr. 139).
18Gemessen hieran begegnet die Regelung des § 17 c Abs. 4 b Satz 3 KHG, die den Zugang zum Sozialgericht bei Vergütungsforderung bis zu 2.000,- Euro an die vorherige Durchführung eines Schlichtungsverfahrens knüpft, grundsätzlich keinen Bedenken.
19Soweit vorgetragen wird, es bestehe kein (arbeitsfähiger) Schlichtungsausschuss und es gebe damit nicht die Möglichkeit, ein Schlichtungsverfahren zu durchlaufen, teilt das Gericht diese Auffassung nicht. In Nordrhein-Westfalen existiert bereits seit dem Jahre 2004 ein Schlichtungsausschuss nach § 17 c Abs. 4 KHG (siehe Vereinbarung über die Bildung des Schlichtungsausschusses nach § 17 c Abs. 4 KHG in Nordrhein-Westfalen; Schlichtungsvereinbarung). Diese Schlichtungsvereinbarung wurde 2004 zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KHG NW) sowie den Verbänden der Krankenkassen geschlossen. Ausweislich der Präambel dieser Schlichtungsvereinbarung ist der gebildete Schlichtungsausschuss für die Schlichtung nach § 17 c Abs. 4 KHG zuständig. Die genannte Schlichtungsvereinbarung enthält zudem einen § 12 (In-Kraft-Treten und Kündigung) in folgendem Wortlaut:
20Diese Vereinbarung tritt am 01.12.2004 in Kraft und kann mit einer Frist von 3 Monaten zum Jahresende von den Vertragspartnern gekündigt werden. Bis zur Neuvereinbarung gilt die Vereinbarung weiter. Kommt eine Neuvereinbarung 6 Monate nach Ablauf der Kündigungsfrist nicht zustande, entscheidet auf Antrag eines Vertragspartners das für den Krankenhausbereich zuständige Ministerium auf der Landesebene nach Anhörung der Vertragspartner.
21Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 17 c Abs. 4 b Satz 3 KHG ist vor Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach Abs. 4 (nicht: Abs. 4 b) durchzuführen. Zuständig ist nach Auffassung des Gerichtes entsprechend der bereits existierende Ausschuss, welcher mit der oben zitierten Schlichtungsvereinbarung begründet wurde. Es bedarf somit in Nordrhein-Westfalen keines neuen und ggfs. erst zu gründenden Ausschusses.
22Soweit die KHG NW in einem Rundschreiben vom 31.07.2013 erklärt, dass in einem Sondierungsgespräch mit den Vertretern der Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen gemeinsam festgestellt worden sei, dass der Schlichtungsausschuss nach § 17 c KHG (alt) sowie die diesbezüglich vereinbarte Verfahrensordnung nicht für die neuen Aufgaben des Schlichtungsausschusses nach § 17 c Abs. 4 KHG (neu) geeignet sei und auf das neue Verfahren angepasst werden müsse, so führt dies nach Auffassung des Gerichtes nicht dazu, dass ein Schlichtungsverfahren nicht eingeleitet werden kann. Dem Gericht ist völlig klar, dass die gesetzliche Neuregelung dazu führen wird, dass sich der nordrhein-westfälische Schlichtungsausschuss, in dem es bereits entsprechende Regelungen nach § 17 c Abs. 4 KHG seit 2004 gibt, seit dem 01.08.2013 mit deutlich mehr Fällen befassen muss als nach der bis zum 31.07.2013 geltenden Rechtslage; aufgrund dessen mag es derzeit bei der Bearbeitung vorübergehend zu Verzögerungen kommen. Dies berechtigt die Klägerin jedoch nicht, von der Einleitung eines Schlichtungsverfahrens abzusehen und unmittelbar Klage zu erheben. Vielmehr sind die Verzögerungen, die sich aus den personellen und organisatorischen Anlaufschwierigkeiten des Schlichtungsausschusses ergeben, von der Klägerin einstweilen hinzunehmen. Auch ein ggfs. lange dauerndes Schlichtungsverfahren zieht keinen Rechtsverlust für die Klägerin nach sich. Die Einleitung des Schlichtungsverfahrens hemmt die Verjährung (siehe BSG, 17.12.2013, B 1 KR 59/12 R).
23Das Gericht weist ausdrücklich darauf hin, dass sowohl die Krankenhäuser als auch die Krankenkassen, vertreten durch ihre Verbände, es in der Hand haben, den Schlichtungsausschuss, der für das Verfahren benötigt wird, arbeitsfähig zu machen. Es würde indes gegen Treu und Glauben verstoßen, wenn genau diese Beteiligte durch eine lange Verzögerung es in der Hand hätten, durch faktisches Nichtstun in Bezug auf die Organisation eines Schlichtungsausschusses, das Schlichtungsverfahren zu unterlaufen.
24Soweit in einem Rundschreiben des VDEK, Landesvertretung Nordrhein-Westfalen, Geschäftsstelle Westfalen-Lippe vom 31.07.2013 erklärt wird, dass die bisherige Vereinbarung über die Bildung des Schlichtungsausschusses nach § 17 c Abs. 4 KHG (alt) gegenstandslos geworden sei, kann diesem aus den vorstehenden Gründen nicht gefolgt werden. Zudem ist dem Rundschreiben zu entnehmen, dass hilfsweise eine außerordentliche Kündigung ausgesprochen worden sei. Bezüglich dieser vermeintlichen außerordentlichen Kündigung wird auf die Regelung des § 12 der Schlichtungsvereinbarung verwiesen. Die Schlichtungsvereinbarung ermöglicht zunächst keine außerordentliche Kündigung. Des Weiteren ist dem § 12 der Vereinbarung zu entnehmen, dass diese auch nach Kündigung weiter Bestand hat, bis eine neue Vereinbarung geschlossen wird. Zudem würde auch eine Kündigung zum Zwecke der Umgehung des Schlichtungsverfahrens gegen Treu und Glauben verstoßen; auf die obigen Ausführungen zum Schlichtungsausschuss NRW wird verwiesen.
25Die Kammer wird in ihrer Auffassung auch durch die gesetzgeberische Entwicklung bestärkt. Durch Art. 16a des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz – GKV-FQWG) vom 21.07.2014 (BGBl. I, 1133) ist die Regelung nicht etwa – wie vom Bundesrat beantragt – aufgehoben sondern § 17c Abs. 4 KHG mit Wirkung ab dem 25.07.2014 um folgende Sätze ergänzt worden: "Kommt keine Vereinbarung zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 1 auf Antrag einer Vertragspartei. Wenn bis zum 31. August 2014 kein Schlichtungsausschuss anrufbar ist, ist die Aufgabe des Schlichtungsausschusses bis zu seiner Bildung übergangsweise von der Schiedsstelle nach § 18a Absatz 1 wahrzunehmen. Für diese Zeit kann die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 1 unter Berücksichtigung der Vorgaben von Satz 3 einen vorläufigen Schlichtungsausschuss einrichten."
26Da es im vorliegenden Fall an einer Durchführung des Schlichtungsverfahrens fehlt, ist die Klage als unzulässig abzuweisen, da spätestens zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung die Sachurteilsvoraussetzungen vorliegen müssen. Das Gericht brauchte das Verfahren auch nicht auszusetzen, bis das noch nicht durchgeführte Vorverfahren abgeschlossen ist. Denn das Schlichtungsverfahren nach § 17 c Abs. 4 b Satz 3 KHG ist hier nicht nur nicht abgeschlossen, sondern noch nicht einmal eingeleitet. In der Erhebung einer Klage liegt ggfs. die Einlegung eines Widerspruchs, nicht aber die Einleitung eines Schlichtungsverfahrens. Eine solche Annahme verbietet sich hier insbesondere schon deshalb, da die Klägerin gerade kein Schlichtungsverfahren durchführen will, sondern dieses zurzeit nicht als notwendig erachtet. Vgl. in diesem Sinne auch SG Berlin, 25.03.2014, S 182 KR 2450/13.
27Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.
28Der Gegenstandswert richtet sich gemäß § 197 a Abs. 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz nach dem Wert des von der Klägerin verfolgten Zahlungsanspruchs.
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(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
- 1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, - 2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, - 3.
bei Arbeitsunfähigkeit - a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder - b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen
- a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder - b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:
- 1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und - 2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
- 1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen, - 2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind, - 3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder - 4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
(1c) (weggefallen)
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
- 1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung), - 2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), - 3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), - 4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2), - 5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
- 1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, - 2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, - 3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, - 4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.
(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.
(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.
(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.
(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.
(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.
(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.
(1) Der Krankenhausträger wirkt durch geeignete Maßnahmen darauf hin, dass
- 1.
keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden, die nicht der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, und bei Abrechnung von tagesbezogenen Pflegesätzen keine Patienten im Krankenhaus verbleiben, die nicht mehr der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen (Fehlbelegung), - 2.
eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unterbleibt, - 3.
die Abrechnung der nach § 17b vergüteten Krankenhausfälle ordnungsgemäß erfolgt.
(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft regeln das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch; in der Vereinbarung sind abweichende Regelungen zu § 275c Absatz 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch möglich. Dabei haben sie insbesondere Regelungen über
- 1.
den Zeitpunkt der Übermittlung zahlungsbegründender Unterlagen an die Krankenkassen, - 2.
eine ab dem 1. Januar 2021 erfolgende ausschließlich elektronische Übermittlung von Unterlagen der gesamten zwischen den Krankenhäusern und den Medizinischen Diensten im Rahmen der Krankenhausabrechnungsprüfung ablaufenden Vorgänge sowie deren für eine sachgerechte Prüfung der Medizinischen Dienste erforderlichen Formate und Inhalte, - 3.
das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes, - 4.
den Zeitpunkt der Beauftragung des Medizinischen Dienstes, - 5.
die Prüfungsdauer, - 6.
den Prüfungsort, - 7.
die Abwicklung von Rückforderungen und - 8.
das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern für die einzelfallbezogene Erörterung nach Absatz 2b Satz 1
(2a) Nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse ist eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen, es sei denn, dass die Korrektur zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des Medizinischen Dienstes oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist. Nach Abschluss einer Prüfung nach § 275 Absatz 1 Nummer 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfolgen keine weiteren Prüfungen der Krankenhausabrechnung durch die Krankenkasse oder den Medizinischen Dienst. In der Vereinbarung nach Absatz 2 Satz 1 können von den Sätzen 1 und 2 abweichende Regelungen vorgesehen werden.
(2b) Eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung über die Versorgung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Vereinbarung nach Absatz 2 Satz 5 oder der Festsetzung nach Absatz 2 Satz 6 in Verbindung mit Absatz 2 Satz 5 aufgenommen werden, findet nur statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist. Die Krankenkasse und das Krankenhaus können eine bestehende Ungewissheit über die Rechtmäßigkeit der Abrechnung durch Abschluss eines einzelfallbezogenen Vergleichsvertrags beseitigen. Einwendungen und Tatsachenvortrag in Bezug auf die Rechtmäßigkeit der Krankenhausabrechnung können im gerichtlichen Verfahren nicht geltend gemacht werden, wenn sie im Rahmen der Erörterung nach Satz 1 nicht oder nicht innerhalb der in der Verfahrensregelung nach Absatz 2 Satz 2 Nummer 8 vorgesehenen Frist, deren Lauf frühestens mit dem Inkrafttreten der Verfahrensregelung beginnt, schriftlich oder elektronisch gegenüber der anderen Partei geltend gemacht worden sind, und die nicht fristgemäße Geltendmachung auf von der Krankenkasse oder vom Krankenhaus zu vertretenden Gründen beruht. Die Krankenhäuser sind befugt, personen- und einrichtungsbezogene Daten für die Erörterung der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im erforderlichen Umfang zu verarbeiten. Für die Durchführung der Erörterung und für eine gerichtliche Überprüfung der Abrechnung hat der Medizinische Dienst die für die Prüfung der Rechtmäßigkeit einer Abrechnung bei dem Krankenhaus erhobenen Daten und Unterlagen an die Krankenkasse zu übermitteln. Die Krankenkassen dürfen die erhobenen Daten und Unterlagen nur für die in Satz 5 genannten Zwecke verarbeiten; eine Zusammenführung ist nur mit Daten des die Erörterung oder die gerichtliche Überprüfung betreffenden Einzelfalles zulässig. Die von dem Medizinischen Dienst übermittelten Daten und Unterlagen sind nach Abschluss der Erörterung oder der gerichtlichen Überprüfung von der Krankenkasse zu löschen. Das Nähere zum Verfahren der Übermittlung vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit dem Medizinischen Dienst Bund mit Wirkung für die Krankenkassen und die Medizinischen Dienste.
(3) Zur Überprüfung der Ergebnisse der Prüfungen nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch können die beteiligten Parteien gemeinsam eine unabhängige Schlichtungsperson bestellen. Die Bestellung der Schlichtungsperson kann für einzelne oder sämtliche Streitigkeiten erfolgen. Gegen die Entscheidung der Schlichtungsperson ist der Sozialrechtsweg gegeben. Die Kosten der Schlichtungsperson tragen die am Schlichtungsverfahren beteiligten Parteien zu gleichen Teilen.
(4) Gegen die Entscheidungen der Schiedsstelle nach Absatz 2 Satz 5 ist der Sozialrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.
(5) Das Krankenhaus hat selbstzahlenden Patienten die für die Abrechnung der Fallpauschalen und Zusatzentgelte erforderlichen Diagnosen, Prozeduren und sonstigen Angaben mit der Rechnung zu übersenden. Sofern Personen, die bei einem Unternehmen der privaten Krankenversicherung versichert oder nach beamtenrechtlichen Vorschriften beihilfeberechtigt oder berücksichtigungsfähig sind, von der Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und den für die Personen zuständigen Kostenträgern Gebrauch machen, sind die Daten entsprechend § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch im Wege des elektronischen Datenaustausches an die für die Person zuständigen Kostenträger zu übermitteln, wenn die Person hierzu ihre Einwilligung erteilt hat. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der Privaten Krankenversicherung haben eine Vereinbarung zu treffen, die das Nähere zur Übermittlung der Daten entsprechend § 301 Absatz 2a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch regelt. Die Übermittlung der Daten nach Satz 3 setzt die Einwilligung der Person hierzu voraus.
(6) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt jährlich bis zum 30. Juni, erstmals bis zum 30. Juni 2020, jeweils für das vorangegangene Jahr eine Statistik insbesondere zu folgenden Sachverhalten:
- 1.
Daten nach § 275c Absatz 4 Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 2.
Anzahl und Ergebnisse der Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes nach Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 sowie die durchschnittliche Höhe der Rückzahlungsbeträge, - 3.
Prüfanlässe nach Art und Anzahl der beim Medizinischen Dienst eingeleiteten Prüfungen, - 4.
Ergebnisse der Prüfungen bei Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die durchschnittliche Höhe der zurückgezahlten Differenzbeträge sowie die durchschnittliche Höhe der Aufschläge, - 5.
Anzahl und Ergebnisse der Nachverfahren gemäß der Vereinbarung nach Absatz 2 und der einzelfallbezogenen Erörterungen nach Absatz 2b, - 6.
Anzahl und Gründe der Anzeigen nach § 275c Absatz 2 Satz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 7.
Anzahl und Ergebnisse der Prüfungen nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
(7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft legen dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 30. Juni 2025 einen gemeinsamen Bericht über die Auswirkungen der Weiterentwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung vor. Der Bericht hat insbesondere die Auswirkungen der Einzelfallprüfung nach § 275c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, der Strukturprüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, der Tätigkeit des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene nach § 19 sowie der erweiterten Möglichkeiten der Erbringung und Abrechnung ambulanter Leistungen und stationsersetzender Eingriffe zu untersuchen. Für die Erstellung des Berichts haben die Vertragsparteien nach Satz 1 die statistischen Ergebnisse nach Absatz 6 und nach § 275c Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes Bund einzubeziehen. Die in Satz 1 genannten Vertragsparteien haben gemeinsam zur Erstellung des Berichts fachlich unabhängige wissenschaftliche Einrichtungen oder Sachverständige zu beauftragen.
(1) Auf Antrag der Beteiligten oder ihrer Bevollmächtigten setzt der Urkundsbeamte des Gerichts des ersten Rechtszugs den Betrag der zu erstattenden Kosten fest. § 104 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 der Zivilprozeßordnung findet entsprechende Anwendung.
(2) Gegen die Entscheidung des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle kann binnen eines Monats nach Bekanntgabe das Gericht angerufen werden, das endgültig entscheidet.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.