/ Landessozialgericht Sachsen-Anhalt Urteil, 17. März 2016 - L 6 KR 70/12

Landessozialgericht Sachsen-Anhalt Urteil, 17. März 2016 - L 6 KR 70/12

ECLI: ECLI:DE:LSGST:2016:0317.L6KR70.12.0A

published on 17/03/2016 00:00

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Tenor

: Das Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau vom 27. Juni 2012 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin 18.537,94 EUR nebst 4 % Zinsen seit dem 19. Dezember 2008 zu zahlen.

: Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits beider Rechtszüge.

: Die Revision wird nicht zugelassen.

: Der Gegenstandswert wird auf 18.537,94 EUR festgesetzt.

Tatbestand

1: Streitig ist die Rechtmäßigkeit von im Jahr 2004 im Rahmen der Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung nach § 140d Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V; hier anzuwenden in der Fassung von Art. 1 Nr. 116 des GKV-Modernisierungsgesetzes [GMG] vom 14. November 2003, BGBl I, 2190) vorgenommenen Einbehalten.

2: Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V für die Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Krankenhauses, in welchem im Jahr 2004 eine Vielzahl von Versicherten der Beklagten stationär behandelt wurden.

3: Die Beklagte, vertreten durch die V., schloss im Februar 2004 mit dem Diakoniewerk H. (als Träger des Diakoniekrankenhauses), der Katholischen Wohltätigkeitsanstalt zur H. (KWA; als Trägerin der Klinik M.) bzw. der Diakonissenkrankenhaus D. gGmbH (als Trägerin des Diakonissenkrankenhauses) sowie jeweils der Rehabilitationseinrichtung für Orthopädie und Gynäkologie E. (Reha-Klinik) drei gleichlautende und als Verträge zur Integrierten Versorgung nach § 140a SGB V bezeichnete Vereinbarungen (Integra-H., Integra-M. bzw. Integra-D.). Die Verträge sahen u.a. vor, dass im jeweiligen Krankenhaus durch mit ihm kooperierende Ärzte Operationen durchgeführt wurden. Die Rehabilitationseinrichtung sollte für die so genannten Integra-Patienten des jeweiligen Krankenhauses Anschlussrehabilitationen einschließlich Unterkunft und Verpflegung erbringen (§ 1). Sie enthielten u.a. Regelungen über die Teilnahme von Versicherten (§ 3), die Vergütung (§ 4), den Abschluss von Verträgen mit kooperierenden Ärzten (§ 9) und die Einrichtung einer Geschäftsstelle sowie eines Koordinierungsausschusses (§§ 11, 12). Hinsichtlich der Teilnahme von Ärzten sahen die Verträge vor, dass sowohl Vertragsärzte mit in einer Anlage bezeichneten Gebietsbezeichnung als auch angestellte Ärzte des jeweiligen Krankenhauses teilnehmen konnten, wenn sie mit der Klinik einen Kooperationsvertrag geschlossen hatten (§ 9 Abs. 1 Satz 2). Dessen Abschluss war der Geschäftsstelle anzuzeigen, die den Koordinierungsausschuss hierüber informierte. Dieser hatte in begründeten Fällen das Recht, sich gegen den Abschluss von Kooperationsverträgen auszusprechen (§ 9 Abs. 2).

4: Mit Schreiben vom 30. April 2004 meldete die Beklagte die drei Integra-Verträge bei der Registrierungsstelle der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS) mit jeweils geschätzten Vergütungsvolumina und hieraus abgeleiteten Abzugsquoten von 0,398 %, 0,290 % bzw. 0,342 %. Vom 1. April bis 31. Dezember 2004 nahm sie von den Krankenhausabrechnungen der Klägerin Abzüge (von jeweils 1 %) vor, die sich nach deren Aufstellung vom 23. Januar 2009 auf insgesamt 18.537,94 EUR beliefen.

5: Nachdem die Klägerin die Beklagte unter dem 14. November 2008 erfolglos aufgefordert hatte, die Verwendung dieser Einbehalte darzulegen und die Integrationsverträge zu übersenden, hat die Klägerin am 19. Dezember 2008 vor dem Sozialgericht (SG) Dessau-Roßlau Klage erhoben und (zunächst auch) beantragt, die Beklagte zur Vorlage der Integrationsverträge sowie zur Rückzahlung unberechtigter Einbehalte (unter dem 23. Januar 2009 beziffert) zu verurteilen. Zur Begründung hat sie die Ansicht vertreten, nicht den Voraussetzungen des § 140d SGB V entsprechende Verträge rechtfertigten keinen Einbehalt. Selbst wenn der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 2. November 2010 (B 1 KR 11/10 R – SozR 4-2500 § 140d Nr. 2) ein reduzierter Prüfungsumfang zu entnehmen sei, müsse durch zulässige Vertragspartner eine interdisziplinär-fachübergreifende oder leistungssektorenübergreifende Versorgung ausgestaltet worden sein. Zudem müsse der Vertrag im Sinne einer Alternative zur Regelversorgung Leistungen enthalten, die bislang ausschließlich Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung gewesen seien. Schließlich müssten die für die angestrebte Versorgung notwendigen Ärzte wirksam in die Verträge einbezogen worden sein. Mit dem durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG vom 26. März 2007, BGBl. I 378) eingefügten § 140d Abs. 5 Satz 4 SGB V habe der Gesetzgeber den Krankenhäusern ausdrücklich einen Auskunftsanspruch über die Verwendung der einbehaltenen Mittel eingeräumt (Hinweis auf BR-Drucks. 755/06, S. 414 ff.). Auf die BQS könne sie nicht verwiesen werden, da diese nach ihren vertraglichen Grundlagen zur Prüfung der Wirksamkeit der ihr vorgelegten Verträge weder verpflichtet noch berechtigt sei.

6: Die Beklagte hat (im Mai 2011) die drei Integra-Verträge – und nachfolgend Anlagen hierzu (1 – Operationsindikationen und Fallpauschalen, 2 – Reha-Indikationen und Vergütung, 3 – Fallpauschalenbeschreibung und OPS, 4 – technische Umsetzung, 5 – Qualitätssicherung, 6 – Gebietsbezeichnungen) – vorgelegt. Ihre Nachweispflicht für die Erforderlichkeit der Einbehalte habe sie bereits durch ihre Meldungen an die Registrierungsstelle der BQS erfüllt. Sie hat insoweit auf die von ihr übermittelte und von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie den Spitzenverbänden der Krankenkassen getroffene "Vereinbarung über die Einrichtung einer gemeinsamen Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140d SGB V" sowie "Vereinbarung über die Fortführung einer gemeinsamen Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140d SGB V" Bezug genommen. Ferner hat die Beklagte zu den Integra-Verträgen gleichlautende und zum 15. April, 1. Juni, 15. Juli bzw. 1. Oktober 2004 zwischen dem Diakoniewerk H., dem Medizinischen Leistungszentrum (MLZ) der Diakonissenkrankenhaus D. gGmbH (insoweit zum 1. Juli, 1. August bzw. 1. Oktober 2004 bis 31. Dezember 2007 bzw. zum 1. September 2004 bis 31. Dezember 2008) bzw. der KWA (insoweit zum 1. Februar 2002, 1. Juni bzw. 1. November 2004 bis 31. Dezember 2006) und diversen Vertragsärzten geschlossene Kooperationsverträge nebst Anlagen (u.a. Fallpauschalenaufstellung, Kooperationspartner, Leistungskontingente) übersandt. Beim Abschluss der Kooperationsverträge hätten die Kliniken wie Managementgesellschaften i.S.v. § 140b Abs. 1 Nr. 4 SGB V fungiert. Unter Hinweis auf die Urteile des BSG vom 6. Februar 2008 (B 6 KA 5/07 R – SozR 4-2500 § 140a Nr. 2, B 6 KA 6/07 R, B 6 KA 7/07 R und B 6 KA 27/07 R – SozR 4-2500 § 140d Nr. 1) hat die Beklagte die Ansicht vertreten, die von ihr vorgelegten Verträge erfüllten die Voraussetzungen eines Vertrages zur integrierten Versorgung, da die ambulante, stationäre und rehabilitative Versorgung der Versicherten verzahnt und damit optimiert werde. Sie sei daher zum Einbehalt der vorgenommenen Abzüge berechtigt gewesen. Der Vertrag Integra-M. sei bereits im Januar 2002 und die Verträge Integra-D. bzw. Integra-H. im Mai bzw. Juli 2003 geschlossen worden. Zum Jahr 2004 sei dann die Reha-Klinik hinzugekommen, so dass eine Aktualisierung erfolgt sei.

7: Die Klägerin hat hierzu gemeint, die Verträge würden den Grundvoraussetzungen zur Annahme eines Vertrages zur integrierten Versorgung nicht gerecht, die das BSG im Urteil vom 2. November 2011 (B 1 KR 11/10 R) aufgestellt habe. Ziel der integrierten Versorgung sei eine Verzahnung verschiedener Leistungssektoren außerhalb der bisherigen Regelversorgung im Sinne eines neuen Konzepts. Dies sei hier ebenso wenig erkennbar, wie eine vom BSG geforderte Komplexpauschalenvereinbarung (Hinweis auf das Urteil vom 6. Februar 2008 – B 6 KA 5/07 R). Vorliegend handle es sich lediglich um eine vertraglich vereinbarte Kooperation zur Anschlussheilbehandlung. Abgesehen davon habe die Beklagte auch keine rechtswirksame Einbindung der kooperierenden Ärzte nachgewiesen, ohne die das nach der Präambel der Verträge dargestellte integrative Versorgungsangebot nicht existieren könne. Ihr selbst komme die Sicherstellungs- und Vertragsabschlusspflicht zu, die nicht auf ein Krankenhaus abwälzbar sei. Ein Vertrag zur integrierten Versorgung sei erst dann abgeschlossen, wenn tatsächlich auch die als potentielle Vertragspartner angesprochenen Vertragsärzte vertraglich einbezogen worden seien (BSG, Urteil vom 2. November 2011 – B 1 KR 11/10 R). Dies gelte umso mehr, als das Diakoniewerk H. z.B. der Praxis Dres. H. unter dem 29. Oktober 2004 abweichend zum Kooperationsvertrag eine übergangsweise Leistungserbringung in den eigenen Praxisräumlichkeiten gestattet habe. Unabhängig davon seien die Kooperationsverträge auch inhaltlich zu beanstanden. So müssten z.B. im Projekt Integra-D. kooperierende Ärzte Patienten in das Diakonissenkrankenhaus einweisen (§ 5 Abs. 4 Satz 2), was mittels Vertragsstrafe sanktioniert werde (§ 8 Abs. 5). Dies verstoße gegen die ärztliche Wahlfreiheit nach den §§ 7 Abs. 2 und 34 der Berufsordnung der Ärztekammer Sachsen-Anhalt und führe nach § 134 BGB zur Nichtigkeit des Vertrages. Die in § 18 Abs. 1 der Kooperationsverträge vorgesehene Konkurrenzschutzklausel widerspreche ebenfalls der freien Arztwahl.

8: Schließlich hat die Beklagte die u.a. zwischen ihr und der Krankenhausgesellschaft S. geschlossene "Landesvereinbarung zur Anschubfinanzierung gemäß § 140d SGB V" vom 3. Dezember 2010 übersandt (119 GA), die in § 2 Abs. 1 Satz 1 u.a. eine einmalige Rückzahlung i.H.v. 10 % der beim beigetretenen Krankenhaus für die Jahre 2004 bis 2008 insgesamt einbehaltenen Mittel der Anschubfinanzierung regelt. Die Klägerin hat einen Beitritt ausdrücklich abgelehnt.

9: Mit Urteil vom 27. Juni 2012 hat das SG die Klage abgewiesen und hierzu in den Gründen ausgeführt: Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Auszahlung der von den Rechnungen abgezogenen Beträge, da die Beklagte gemäß § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V zu entsprechenden Einbehalten berechtigt gewesen sei. Die Verträge Integra-H., Integra-M. und Integra-D. seien Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung i.S.v. § 140a SGB V und dies bereits mit ihrer Unterzeichnung im Februar 2004. Die Beklagte habe sie mit in § 140b Abs. 1 SGB V genannten Vertragspartnern geschlossen, nämlich jeweils mit einem Träger eines zugelassenen Krankenhauses und einem Träger einer stationären Rehabilitationseinrichtung. Wie das BSG in seinen Urteilen vom 6. Februar 2008 (B 6 KA 5/07 R und B 6 KA 7/07 R) entschieden habe, sei das ausreichend. Die Bereiche der Akutbehandlung und stationären Rehabilitation, die in der traditionellen Versorgung typischerweise inhaltlich und institutionell getrennt seien, würden durch die vorgelegten Verträge verknüpft. Dagegen sei das Urteil des BSG zum so genannten "B." vom 6. Februar 2008 (B 6 KA 27/07 R) vorliegend nicht einschlägig. Die Einbeziehung weiterer Leistungserbringer sei entgegen der Ansicht der Klägerin zur Charakterisierung als Vertrag nach § 140a SGB V nicht erforderlich. Die insoweit angeführten Urteile des BSG vom 2. November 2010 (B 1 KR 11/10 R) und 25. November 2010 (B 3 KR 6/10 R – juris) beträfen andere Sachverhalte, nämlich von der A. mit lediglich jeweils einem Krankenhausträger geschlossene Verträge. Um eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten im Sinne von § 140a SGB V zu gewährleisten, sei jedoch die Einbeziehung mindestens eines weiteren Leistungserbringers aus einem anderen Sektor erforderlich gewesen. Hier seien die Verträge bereits als solche sektorenübergreifend. Eine weitere Detailprüfung sei nicht vorzunehmen, wie das BSG unter dem 2. November 2010 (B 1 KR 1/10 R) ausdrücklich klargestellt habe.

10: Die Einbehalte seien zur Umsetzung der Verträge i.S.v. § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V auch erforderlich gewesen. Denn bereits ab Vertragsunterzeichnung seien Kosten angefallen, welche der integrierten Versorgung zuzurechnen und entsprechend zu verbuchen gewesen seien. Sie seien schon mit der Einrichtung der vorgesehenen Geschäftsstelle und des zu bildenden Koordinierungsausschusses entstanden. Daher komme es nicht darauf an, wann genau die erste Operation durch kooperierende Ärzte der drei Krankenhäuser erfolgt sei. Dass Ärzte im Jahr 2004 mit den Krankenhäusern Kooperationsverträge geschlossen und Operationen vorgenommen hätten, sei im Gerichtsbezirk allgemein bekannt (z.B. Artikel zum Diakoniekrankenhaus H., "Mit eigenem Arzt zur OP", Mitteldeutsche Zeitung vom 4. Mai 2012, Sektion Mitteldeutschland, S. 3: "10.200 Integra-Fälle sind zwischen 2004 und 2011 hier behandelt worden"). Die Mitwirkung von Ärzten als Operateure stelle entgegen der Ansicht der Klägerin auch keinen nach § 140b Abs. 3 SGB V zustimmungspflichtigen Vertragsbeitritt dar. Denn die Ärzte seien nicht selbst Vertragspartner der durch die Beklagte geschlossenen Integrationsverträge. Vielmehr hätten sie eigenständige Verträge mit einer Partei der Integrationsverträge (dem jeweiligen Krankenhaus) geschlossen. Eine Zustimmung der übrigen Vertragspartner der Integrationsverträge, also der Beklagten und der Reha-Einrichtung, sei daher nicht erforderlich gewesen.

11: Die Beklagte sei auch nicht verpflichtet, gegenüber der Klägerin bzw. dem Gericht die Verwendung der 2004 einbehaltenen Mittel darzulegen. Mit dem GKV-WSG habe der Gesetzgeber im Jahre 2007 die ursprünglich vorgesehene Auszahlung der in den Jahren 2004 bis 2006 einbehaltenen und nicht zweckgemäß verwendeten Mittel bewusst aufgegeben. Zugleich habe er in § 140d Abs. 5 SGB V eine Pflicht der Krankenkassen zum Nachweis der verwendeten Mittel geschaffen. Dieser Nachweis sei jedoch ausdrücklich auf die in der Vorschrift genannten Angaben beschränkt, welche gegenüber der Registrierungsstelle zu machen seien (BT-Drucks. 16/3100, 153). Eine weitergehende Nachweispflicht, etwa aus allgemeinen schuldrechtlichen oder prozessualen Grundsätzen, sei durch diese insoweit vorgehende gesetzliche Regelung ausgeschlossen. Zudem habe es im Wesen der als Anschubfinanzierung bezeichneten Regelungen gelegen, dass Anfang 2004 nicht genau absehbar gewesen sei, welchen Finanzierungsbedarf das Modell haben werde. Allerdings habe in S. bereits vor dem Jahr 2004 eine integrierte Versorgung bestanden (M. vom 4. Mai 2012: "Hier wurde das in Deutschland erste landesweite Angebot der integrierten Versorgung aus der Taufe gehoben – genannt Integra"), was der Klägerin nicht verborgen geblieben sein könne. Die Inkaufnahme zu hoher, weil rückblickend nicht erforderlicher Abzüge liege ebenfalls im Wesen der Anschubfinanzierung und habe durch eine ursprünglich vorgesehene Abrechnung und Rückzahlung auch für 2004 bis 2006 korrigiert werden sollen. Dass der Gesetzgeber diese Absicht 2007 aufgegeben habe, sei zwar durchaus problematisch, könne jedoch kein Anlass dafür sein, die durch ihn abgeschaffte Auszahlung im Rahmen der Prüfung des in § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Merkmals "erforderlich" wieder einzuführen.

12: Gegen das ihr am 30. Juli 2012 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 23. August 2012 unter Wiederholung und Vertiefung ihres bisherigen Vorbringens Berufung beim Landessozialgericht Sachsen-Anhalt eingelegt: Erst wenn ein wirksamer Integrationsvertrag vorliege, komme ein Einbehalt in Betracht. Sei ein solcher dem Grunde nach gerechtfertigt, müsse in einem weiteren Schritt geprüft werden, ob eine ordnungsgemäße Mittelverwendung erfolgt sei. Daran habe sich auch durch § 140d Abs. 1 Satz 8 SGB V in der Fassung des GKV-WSG nichts geändert. Ein anderes Verständnis laufe auf einen Einbehalt ohne Rechtsgrundlage hinaus. Ein wirksamer Vertragsschluss liege hier schon deshalb nicht vor, weil in § 140b Abs. 1 SGB V der VdAK nicht aufgeführt sei (Hinweis auf das vorgelegte Urteil des SG Osnabrück vom 20. Juni 2013 – S 13 KR 460/11). Allein ein Vertrag zwischen der Beklagten, den Krankenhausträgern und der Reha-Klinik reiche zur Annahme eines integrierten Versorgungsvertrages nicht aus, wie das SG Magdeburg in seinem Urteil vom 13. Dezember 2011 (S 45 KR 90190/09) entschieden und unter dem 16. September 2014 (S 45 KR 669/11 – juris) bestätigt habe. Eine enge Verzahnung von Anbietern verschiedener Leistungssektoren sei nicht ersichtlich; es fehle an einem Versorgungsangebot aus einer Hand. Die einzige sektorenübergreifende Verbindung bestehe im Transport der Patienten in die Reha-Klinik, wobei eine Rehabilitation nach Anlage 2 der Integra-Verträge ausschließlich bei Knie- und Hüftendoprothesen und dort auch nur möglicherweise stattfinde. Dagegen seien in Anlage 6 der Integra-Verträge u.a. auch die Fachrichtungen Frauenheilkunde, HNO, Urologie oder Augenheilkunde aufgeführt. Von einer gewissen Regelmäßigkeit rehabilitativer Leistungen könne daher keine Rede sein. Hinzu komme, dass das Diakoniekrankenhaus H. über keine Versorgungsaufträge für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, HNO sowie Urologie, die Klinik M. nicht über solche für Neurochirurgie und Innere Medizin und das Diakonissenkrankenhaus D. über keinen Versorgungsauftrag für Urologie verfüge. Ambulante Leistungen seien insoweit nicht erbringbar. Die Integra-Verträge widersprächen damit auch den krankenhausplanerischen Vorgaben. Ferner seien die Anlagen zu den Integra-Verträgen nicht zum 1. April 2004 unterzeichnet worden, womit ein rückwirkender Einbehalt ausscheide. Um überhaupt eine integrierte Versorgungsform umsetzen zu können, sei abgesehen davon eine wirksame vertragliche Verpflichtung der Leistungserbringer – insbesondere auch der kooperierenden Vertragsärzte – gegenüber der Krankenkasse notwendig. Beim Vertrag Integra-D. seien die Kooperationsvereinbarungen zudem nicht zwischen der vertraglich gebundenen Klinik und den Vertragsärzten, sondern zwischen diesen und dem MLZ geschlossen worden. Die Beklagte habe nicht nachgewiesen, dass überhaupt ein Krankenhausarzt wirksam einbezogen worden sei. Schließlich liege auch keine Verwirkung vor. Es fehle schon an einem vertrauensbegründenden Verhalten. Zu keinem Zeitpunkt habe sie – die Klägerin – in irgendeiner Weise signalisiert, die Einbehalte zu akzeptieren.

13: Die Klägerin beantragt,

14: das Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau vom 27. Juni 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 18.537,94 EUR nebst 4 % Zinsen seit dem 19. Dezember 2008 zu zahlen.

15: Die Beklagte beantragt,

16: die Berufung zurückzuweisen.

17: Sie verteidigt das Urteil des SG und meint, eine Rückzahlungsverpflichtung scheide hier von vornherein aus. Denn für Einbehalte von 2004 bis 2006, für die gemäß § 140d Abs. 1 Satz 8 SGB V keine Verpflichtung zum Nachweis der Mittelverwendung existiere, komme es auf den Abschluss wirksamer Integrationsverträge schon nicht an (Hinweis auf das vorgelegte Urteil des SG Berlin vom 19. Dezember 2012 – S 211 KR 2160/09; a.A. LSG Hamburg, Urteil vom 20. Mai 2015 – L 5 KA 60/13 – juris; anhängig BSG – B 6 KA 23/15 R). Im Übrigen sei die Forderung der Klägerin verwirkt (Hinweis auf das vorgelegte Urteil des SG Augsburg vom 7. April 2014 – S 10 KR 399/09). Dessen ungeachtet liege eine leistungssektorenübergreifende Versorgung vor. Soweit die Klägerin meine, ein integrierter Versorgungsvertrag müsse eine völlig neue Versorgungsform regeln, widerspreche dies der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 6. Februar 2008 – B 6 KA 5/07 R), wonach bereits aufgrund der Verknüpfung akutstationärer und rehabilitativer Behandlung eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung gegeben sei. Nach § 1 Abs. 1, 4 und 8 i.V.m. § 3 der Integra-Verträge sei eine größtmögliche Verzahnung des ambulanten, stationären und rehabilitativen Leistungssektors im Sinne einer Versorgung aus einer Hand gewährleistet. Hierdurch würden überflüssige Doppeluntersuchungen vermieden, Wartezeiten erheblich vermindert und die Behandlungsdauer gegenüber der Regelversorgung insgesamt verkürzt, was auch die Forschungs- und Entwicklungsinstitut für das Sozial- und Gesundheitswesen Sachsen-Anhalt GmbH in einer Untersuchung bestätigt habe. In § 4 der Integra-Verträge seien spezielle Fallpauschalen geregelt, was den vom BSG aufgestellten Anforderungen genüge (Urteil vom 6. Februar 2008 – B 6 KA 27/07 R) und von § 140c Abs. 2 Satz 1 SGB V gedeckt sei. Auch ein Verstoß gegen § 140b Abs. 4 Satz 3 SGB V sei nicht ersichtlich. Die Integra-Verträge sähen nicht vor, Leistungen zu erbringen, die nicht zum Versorgungsauftrag der jeweiligen Kliniken gehörten. Ein Integrationsvertrag sei entgegen der Sichtweise der Klägerin nicht dadurch gekennzeichnet, dass in der Regelversorgung nicht ähnliche Modelle existierten.

18: Liege damit eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung vor, sei irrelevant, zu welchem Zeitpunkt welche Ärzte beigetreten seien (Hinweis auf LSG Hamburg, Urteil vom 20. Mai 2015 – L 5 KA 60/13 – juris; Hessisches LSG, Urteil vom 5. Februar 2013 – L 1 KR 222/10 R – juris). Unabhängig hiervon sei für die Kooperationsvereinbarungen keine Schriftform erforderlich, da es sich insoweit um privatrechtliche Verträge handle. Denn die kooperierenden Vertragsärzte erbrächten freiberufliche Dienstleistungen im Sinne der §§ 611 ff. BGB und nähmen keine Aufgaben öffentlicher Verwaltung wahr. Ein etwaiger Mangel sei gemäß § 58 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) jedenfalls durch Erfüllung geheilt. Der Abschluss der Kooperationsvereinbarungen sei nach § 140b Abs. 1 Nr. 4 SGB V auch auf die Kliniken als Vertragspartner delegierbar gewesen (LSG Hamburg, Urteil vom 20. Mai 2015 – L 5 KA 1/14; anhängig BSG – B 6 KA 22/15 R). Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus dem Urteil des BSG vom 2. November 2010 (B 1 KR 10/11 R). Denn im entschiedenen Fall seien neben der Krankenkasse lediglich ein Krankenhaus sowie niedergelassene Ärzte beteiligt gewesen. Hinsichtlich der Krankenhausärzte sei ein Kooperationsvertrag zudem schon deshalb nicht nötig gewesen, weil sie auf Weisung tätig würden. Durch ihre Beteiligung sei auch sichergestellt, dass sämtliche vertraglichen Leistungen hätten erbracht werden können. Beim MLZ handle es sich um eine unselbständige Fachabteilung der Diakonissenkrankenhaus D. gGmbH. Auch aus § 8 Abs. 2 der Kooperationsverträge folge nichts anderes, da die dortige Unterscheidung auf § 9 Abs. 1 der Integra-Verträge beruhe.

19: Letztlich sei die Forderung der Klägerin jedenfalls verjährt. Ihre ursprüngliche Auskunftsklage habe sie erst am 27. Juni 2012 auf eine Leistungsklage umgestellt. Um eine die Verjährung hemmende Stufenklage habe es sich nicht gehandelt, weil die Höhe des Einbehalts nicht ungewiss gewesen sei (Hinweis auf das vorgelegte Urteil des SG Osnabrück vom 25. November 2015 – S 34 KR 358/12; LSG Hamburg, Urteil vom 20. Mai 2015 – L 5 KA 60/13). Anhand der als Anlage zum Schriftsatz vom 23. Januar 2009 übermittelten Aufstellung sei die Forderung ohne weiteres bezifferbar gewesen, was (grundsätzlich) erforderlich sei (BSG, Urteil vom 10. April 2008 – B 3 KR 20/07 R – SozR 4-2500 § 39 Nr. 15). Die Möglichkeit hierzu habe für den seit 2006 für die Klägerin tätigen Verfasser der Klagebegründung schon bei Klageerhebung bestanden.

20: Die Klägerin hat hierzu eingewandt, an der Rechtsfolge des § 45 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Erstes Buch – Allgemeiner Teil (SGB I) i.V.m. § 204 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) ändere sich selbst dann nichts, wenn die Stufenklage als unzulässig angesehen werde. Denn die Vorschrift setze lediglich eine wirksame und nicht zugleich zulässige Klage voraus (Hinweis auf LSG Hamburg, Urteil vom 3. Dezember 2014 – L 5 KA 16/12 – juris; anhängig beim BSG – B 6 KA 41/15 R). Überdies habe ihre damalige und seinerzeit noch nicht anwaltlich vertretene Geschäftsführerin die Klage erhoben, womit das Meistbegünstigungsprinzip des § 123 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zu beachten sei.

21: Schließlich meinen die Beteiligten übereinstimmend, angesichts einer Vielzahl in S. anhängiger Parallelverfahren sei wegen grundsätzlicher Bedeutung die Revision zuzulassen bzw. liege – so die Beklagte – gegebenenfalls deshalb Divergenz vor, weil das BSG im Urteil vom 6. Februar 2008 (B 6 KA 5/07 R) einen ähnlichen Vertrag mit einer Rehabilitationseinrichtung als wirksamen Integrationsvertrag angesehen und diese Auffassung mit Beschluss vom 2. Juli 2014 (B 6 KA 16/14 B – NZS 2014, 716) bestätigt habe.

22: Die Beklagte hat nochmals exemplarisch die Anlagen 1 bis 3 zu den Verträgen Integra-H. und D. übersandt. Auf Anforderung des Senats hat die Klinik M. (nochmals) zwischen der K. und verschiedenen Vertragsärzten geschlossene Kooperationsvereinbarungen nebst Anlagen vom 19. Februar 2002, 27. Mai und 5. Juli 2004 sowie die u.a. zwischen dem V., der Klinik M. und der K. geschlossene "Einbeziehungsvereinbarung zur Vereinbarung über die Durchführung integrierter Versorgung nach § 140b SGB V" vom 7. August 2002 vorgelegt.

23: Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der von der Beklagten vorgelegten Vereinbarungen nebst Anlagen Bezug genommen. Diese Unterlagen waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung des Senats.

Entscheidungsgründe

24: Die nach den §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte, form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 Abs. 1 SGG) und auch ansonsten zulässige Berufung hat Erfolg.

25: Die Klage ist begründet. Die Beklagte durfte von den Forderungen der Klägerin keine Abzüge zur Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung vornehmen.

26: Rechtsgrundlage des mit der Klage verfolgten restlichen Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. den §§ 7 Satz 1 Nr. 1, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz. Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Sowohl die Erforderlichkeit der vollstationären Behandlungen der bei der Beklagten versicherten Patienten durch die Klinik der Klägerin als auch eine jeweils korrekte Abrechnung durch diese sind zwischen den Beteiligten unstreitig, so dass der Senat ebenfalls keinen Zweifel am Bestehen der Vergütungsansprüche der Klägerin hat. Erloschen wären diese Vergütungsansprüche nur, wenn die Beklagte ihnen gegenüber die Einwendung eines Einbehalts zur Anschubfinanzierung nach § 140d Abs. 1 SGB V entgegen halten könnte. Das ist nicht der Fall.

27: Gemäß § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V hatte jede Krankenkasse zur Förderung der integrierten Versorgung in den Jahren 2004 bis 2008 jeweils Mittel bis zu 1 % u.a. von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung einzubehalten, soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140b SGB V geschlossenen Verträgen erforderlich waren.

28: Ob diese Voraussetzungen vorliegen, bedarf lediglich einer überschlägigen, die Grundvoraussetzungen eines Vertrags über integrierte Versorgung einbeziehende Überprüfung (BSG, Urteil vom 25. November 2010 – B 3 KR 6/10 R; Urteil vom 2. November 2010 – B 1 KR 11/10 R).

29: Anknüpfend hieran kann die Beklagte sich zunächst nicht mit Erfolg auf eine aus § 140d Abs. 1 Satz 8 SGB V in der seit dem 1. Januar 2007 gültigen Fassung folgende Sperrwirkung berufen. Diese Vorschrift trifft allein eine Regelung hinsichtlich der Verwendung einbehaltener Mittel, erklärt einen Einbehalt aber nicht etwa selbst für rechtlich unangreifbar. Dies folgt aus der Entstehungsgeschichte der Norm.

30: Die Vorschrift des § 140d Abs. 1 Satz 5 SGB V in der Fassung des GMG lautete: "Werden die einbehaltenen Mittel nicht innerhalb von drei Jahren für die Zwecke nach Satz 1 verwendet, sind die nicht verwendeten Mittel an die Kassenärztliche Vereinigung sowie an die einzelnen Krankenhäuser entsprechend ihrem Anteil an den jeweils einbehaltenen Beträgen auszuzahlen." Die Norm regelte damit eine von der Frage der Rechtmäßigkeit des Einbehalts unabhängige Verpflichtung zur Auszahlung einbehaltener und nicht binnen dreier Jahre verwendeter Mittel (vgl. BT-Drs. 15/1525, S. 131). Durch Art. 1 Nr. 14 Buchstabe a) Doppelbuchstabe bb) des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes vom 22. Dezember 2006 (BGBl. I S. 3439), das die Anschubfinanzierung für die integrierte Versorgung bis Ende 2008 verlängerte, erhielt die Vorschrift mit Wirkung zum 1. Januar 2007 folgende Fassung: "Werden die einbehaltenen Mittel nicht innerhalb von drei Jahren für die Zwecke nach Satz 1 verwendet, sind die nicht verwendeten Mittel spätestens zum 31. März 2009 an die K. sowie an die einzelnen Krankenhäuser entsprechend ihrem Anteil an den jeweils einbehaltenen Beträgen auszuzahlen." Durch Art. 1 Nr. 121 Buchstabe a) Doppelbuchstabe bb) des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I S. 378) wurde die Norm rückwirkend zum 1. Januar 2007 dann wie folgt gefasst (nunmehr Satz 8): "Werden die einbehaltenen Mittel nicht innerhalb von drei Jahren für die Zwecke nach Satz 1 verwendet, sind die nicht verwendeten Mittel spätestens zum 31. März 2009 an die Kassenärztliche Vereinigung sowie an die einzelnen Krankenhäuser, soweit die Mittel in den Jahren 2007 und 2008 einbehalten wurden, entsprechend ihrem Anteil an den jeweils einbehaltenen Beträgen auszuzahlen." Damit war nach der Gesetzesbegründung eine Beschränkung der Zahlungsverpflichtung auf die in den Jahren 2007 und 2008 vorgenommenen Einbehalte bezweckt, wohingegen hinsichtlich der Jahre 2004 bis 2006 eine Rückzahlungsverpflichtung entfallen sollte (BT-Drs. 16/4247, S. 49). Mithin folgt aus § 140d Abs. 1 Satz 8 SGB V ein auf die Jahre 2007 und 2008 beschränkter Zahlungsanspruch wegen nicht zweckgemäßer Verwendung einbehaltener Mittel. Daneben besteht für den Fall, dass die Voraussetzungen von § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht erfüllt sind, also kein (wirksamer) Vertrag zur integrierten Versorgung gegeben ist, ein – auch die Jahre 2004 bis 2006 umfassender – Anspruch auf Zahlung der nicht um Einbehalte verminderten Vergütung.

31: Ein Einbehalt scheitert entgegen der Ansicht der Klägerin nicht an einer Einschaltung des VdAK. Nach § 140b Abs. 1 SGB V sind allein Krankenkassen zum Vertragsschluss befugt, d.h. nur sie können Vertragspartner sein. Dies ist auch dann der Fall, wenn sie (Vertretene) sich zum Vertragsschluss eines Vertreters bedienen (§ 164 Abs. 1 Satz 1 BGB). Als Vertreter kommen insoweit vor allem auch Krankenkassenverbände in Betracht. Denn nach § 211 Abs. 2 Nr. 3 SGB V zählt gerade der Abschluss von Verträgen, soweit sie von der Mitgliedskasse hierzu bevollmächtigt sind, zu den unterstützenden Aufgaben der Landesverbände (und den satzungsmäßigen Aufgaben der Ersatzkassenverbände im Sinne des § 212 Abs. 5 Satz 2 SGB V). Der Ausschluss einer Vertretung durch einen Krankenkassenverband hätte daher einer ausdrücklichen gesetzlichen Regelung bedurft (zutreffend Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand Februar 2014, K § 140b Rn. 11).

32: Entsprechendes gilt im Hinblick auf eine nicht grundsätzlich ausgeschlossene Möglichkeit, über Vertragspartner der Integra-Verträge (hier also die K., das Diakoniewerk H. bzw. die Diakonissenkrankenhaus gGmbH) kooperierende Vertragsärzte in die Leistungserbringung einzubinden. Denn § 140b Abs. 1 Nr. 4 und 5 SGB V nennt neben einzelnen Vertragsärzten oder Trägern von Krankenhäusern bzw. MVZen (Abs. 1 Nr. 1-3) auch potentielle Vertragspartner sämtlicher Rechts- und Gesellschaftsformen (so z.B. auch Hess in: KassKomm, Stand Juni 2015, § 140b Rn. 3), die selbst gar nicht zur Erbringung von Leistungen der Krankenbehandlung im Sinne von § 27 SGB V berechtigt sind. Damit impliziert das Gesetz, dass eine Sicherstellung der integrierten Versorgung nicht nur durch einen Beitritt nach § 140b Abs. 5 SGB V, sondern auch im Wege von Einbeziehungsvereinbarungen gewährleistet werden kann, die solche Vertragspartner – oder solche nach § 140b Abs. 1 Nr. 1-3 SGB V – mit berechtigten Leistungserbringern schließen. Voraussetzung derartiger Vereinbarungen ist vor dem Hintergrund von § 140b Abs. 3 SGB V i.V.m. § 140a Abs. 3 SGB V und dem Sicherstellungsauftrag der Krankenkassen (§§ 2, 11, 69, 70 SGB V) jedoch, dass im konkreten Leistungsfall (d.h. bei der Notwendigkeit von Krankenbehandlung im Sinne von § 27 Abs. 1 SGB V) für Versicherte, Krankenkasse und Leistungserbringer aufgrund einfach zu beurteilender Umstände erkennbar ist, welcher Leistungserbringer im Einzelfall vertraglich im Bereich der integrierten Versorgung verpflichtet ist (vgl. BSG, Urteil vom 2. November 2010 – B 1 KR 11/10 R).

33: Dahinstehen kann, ob der Zulässigkeit eines Einbehalts § 140b Abs. 4 Satz 3 SGB V entgegensteht, weil in den Integra-Verträgen aus Sicht der Klägerin über einen den Vertragspartnern nicht zustehenden Zulassungsstatus verfügt werde. Gleiches gilt bezüglich der in § 4 der Integra-Verträge enthaltenen Vergütungsregelung. Zwar wird den Vertragspartnern durch § 140c Abs. 2 Satz 1 SGB V auch die Möglichkeit eröffnet, ein kombiniertes Budget vorzusehen, so dass das Fehlen einer "Komplexfallpauschale" nicht von vornherein gegen eine integrierte Versorgung sprechen mag. Die Vereinbarung einer die Gesamtbehandlungsmaßnahmen umfassenden Vergütungspauschale ist aber ein wichtiges Indiz für das Vorliegen einer integrierten Versorgung (so ausdrücklich BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 – B 6 KA 27/07 R).

34: Die Einbehalte sind jedenfalls deshalb unzulässig, weil die Integra-Verträge auch bei nur überschlägiger Betrachtung nicht die Voraussetzungen von § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V erfüllen.

35: Nach dieser Vorschrift ist für das Vorliegen einer integrierten Versorgung erforderlich, dass die vertraglich vereinbarten Leistungen solche der Regelversorgung – zumindest überwiegend – künftig ersetzen. (BSG, Urteile vom 6. Februar 2008 – B 6 KA 27/07 R und B 6 KA 5/07 R; Beschluss vom 2. Juli 2014 – B 6 KA 16/14 B). Über die Regelversorgung "hinausreichen" (BSG, Urteil vom 25. November 2010 – B 3 KR 6/10 R) müssen die vertraglich vereinbarten Leistungen insofern, als nach § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V entweder eine "interdisziplinär-fachübergreifende" oder "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung gegeben sein muss (BSG, Beschluss vom 2. Juli 2014 – B 6 KA 16/14 B). Unter einer interdisziplinär-fachübergreifenden Versorgung ist ein Konzept längerfristiger, gemeinsam aufeinander abgestimmter Behandlungen von Haus- und Fachärzten oder von Fachärzten unterschiedlicher Gebiete zu verstehen, das im ambulanten Bereich über die traditionelle Zusammenarbeit durch Überweisungen an Ärzte eines anderen Fachgebiets bzw. im stationären Bereich über die traditionelle Zusammenarbeit der Abteilungen der unterschiedlichen Fachgebiete innerhalb eines Krankenhauses hinausgeht. Sektorenübergreifend ist eine Versorgung, wenn sie die beiden Hauptsektoren der ambulanten und der stationären Behandlungen oder aber verschiedene Untersektoren eines Hauptsektors umfasst (BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 – B 6 KA 5/07 R). In beiden Anwendungsbereichen der integrierten Versorgung (sektorenübergreifend und interdisziplinär) ist es erforderlich, dass außerhalb der überkommenen Struktur eine alternative Versorgungsform zur Verfügung gestellt wird, in der innovativ eine bessere, effektivere, die Angebote der Sektoren integrierende und die Ressourcen schonende Versorgung der Versicherten "aus einer Hand" bewirkt wird, so dass insbesondere Schnittstellenprobleme wie unnötige Doppeluntersuchungen oder Koordinationsprobleme im Behandlungsablauf beseitigt bzw. Wartezeiten vermieden werden. Finden die vertraglich geregelten Leistungen hingegen weiterhin auch innerhalb der bisherigen Regelversorgung statt, liegt regelmäßig keine integrierte Versorgung vor (BSG, Urteile vom 6. Februar 2008 – B 6 KA 5/07 R und B 6 KA 27/07 R).

36: Nach diesen Maßstäben werden die Integra-Verträge den Anforderungen des § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V an einen Integrationsvertrag nicht hinreichend gerecht. Sie finden fast vollständig innerhalb der Regelversorgung statt. Weder der Vertragsarzt noch der Versicherte steht vor einer nach Wettbewerbs- oder Qualitätsgesichtspunkten zu treffenden Entscheidung für oder gegen ein bestimmtes Versorgungsmodell. Das bedeutet jedoch nicht zugleich, dass mit den Verträgen keine sinnvollen Ziele verfolgt würden. Das Konzept der integrierten Versorgung und die hierzu normierte Anschubfinanzierung nach § 140d Abs. 1 SGB V beinhalten aber kein allgemeines Modell zur Förderung gesundheitspolitisch vernünftiger Vorhaben (vgl. nochmal BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 – B 6 KA 27/07 R).

37: Aus der Zusammenschau der jeweiligen Präambeln und der §§ 1 und 9 ergibt sich, dass Gegenstand der Verträge Operationen in den Fällen der in den Anlagen 1 aufgeführten Indikationen sind, die durch kooperierende Ärzte in der jeweiligen Klinik erbracht werden sollen. Wie sich aus dem jeweiligen § 1 Abs. 2 Satz 1 ergibt, beschränkt sich die postoperative Nachsorge ausschließlich auf die im Rahmen einer stationären Behandlung übliche Nachsorge in der Klinik selbst nach der Operation. Ausdrücklich bezieht sich die Regelung auf § 39 Abs. 1 SGB V. Dies wird auch daran deutlich, dass nach § 4 Abs. 1 Satz 5 der Verträge keine höhere Vergütung zu zahlen ist, wenn die postoperative Nachsorge am überwachten Bett ausnahmsweise über die Regelverweildauer hinausgeht. Der einzige Unterschied zur üblichen stationären Behandlung liegt darin, dass die vertraglich geregelte Leistung nicht (nur) von angestellten Krankenhausärzten, sondern auch durch einen Vertragsarzt erbracht werden kann. Allein dieser Austausch des Operateurs ohne Einbeziehung einer üblicherweise ambulant erbrachten Leistung ist keine sektorenübergreifende Versorgung, wobei nach dem klaren Wortlaut der Verträge der zuweisende bzw. nachbehandelnde Haus- bzw. Facharzt des Patienten nicht Kooperationspartner der Klinik sein muss (§ 1 Abs. 3). Der Senat kann nicht erkennen, worin hier eine Änderung zur üblichen stationären Versorgung gemäß § 39 Abs. 1 SGB V liegen soll.

38: Die Tätigkeit von Vertragsärzten genügt insoweit nicht. Allein der Umstand, dass es sich bei den einweisenden Ärzten teilweise um Vertragsärzte handelt, die später die Operation vornehmen, ist kein Charakteristikum der integrierten Versorgung. Es ist sogar denkbar, dass der Patient im Vorfeld der geregelten Behandlung vom behandelnden Vertragsarzt zu dem später operierenden Vertragsarzt überwiesen wird und Doppeluntersuchungen erst recht anfallen, auch wenn scheinbar eine sektorenübergreifende Zusammenarbeit vorliegt. Zumindest reicht allein der Austausch des Operateurs ohne Änderung des Leistungsinhaltes im Übrigen und insbesondere Einbeziehung einer üblicherweise ambulant erbrachten Leistung nicht für eine sektorenübergreifende Versorgung aus. Der Umstand, dass z.B. Röntgenbilder von einem operierenden Vertragsarzt auf dessen Anforderung für die weitere ambulante Behandlung verwendet werden dürfen, stellt keine Änderung der gültigen Rechtslage dar, da behandelnde Ärzte ohnehin solche Unterlagen anfordern. Ob und durch wen die spätere ambulante Behandlung stattfindet, ist zudem offen. Dass (möglicherweise) die stationäre Behandlung verkürzt oder eine kurze stationäre Behandlung durch eine ambulante Tätigkeit ersetzt wird, beinhaltet keinen sektorenübergreifenden Ansatz.

39: Die Beteiligung kooperierender Ärzte bewirkt nicht per se eine integrierte Versorgung. Dabei kann der Senat offen lassen, ob die als potenzielle Teilnehmer angesprochenen Personen tatsächlich mit Wirkung zum 1. April 2004 vertraglich in die jeweiligen Integra-Projekte einbezogen worden sind. Immerhin datiert kein einziger der zu den Projekten Integra-H. und Integra-D. vorgelegten Kooperationsverträge auf diesen Zeitpunkt. Dem ließe sich auch § 58 Abs. 1 SGB X nicht entgegen halten, da eine rückwirkende Inkraftsetzung ausscheidet. Denn durch die Kooperationsverträge wird ein Status begründet (vgl. BSG, Urteil vom 25. November 2010 – B 3 KR 6/10 R). Soweit es elf zwischen Vertragsärzten und der K. zum 1. Februar 2002 geschlossene Kooperationsverträge anbelangt, würde entsprechendes hinsichtlich einer vorgreifenden Inkraftsetzung gelten, da der zugrunde liegende Integra-Vertrag selbst erst im Februar 2004 zustande kam. In Bezug auf die Kooperationsverträge beim Projekt Integra-D. bestehen zusätzliche Zweifel. Denn hier sind sämtliche Vereinbarungen nicht mit dem Vertragspartner der Beklagten (Diakonissenkrankenhaus gGmbH), sondern dem MLZ geschlossen worden. Dass es sich hierbei um eine unselbständige Fachabteilung der Diakonissenkrankenhaus gGmbH handelt, ist deshalb zweifelhaft, weil in den Kooperationsverträgen ausdrücklich zwischen "am MLZ tätigen Ärzten und den Ärzten der Diakonissenkrankenhaus gGmbH" differenziert wird (§ 8 Abs. 2 Satz 1; ähnlich § 9 Satz 3 des Vertrags Integra-D.). Entsprechendes legt eine Einordnung des MLZ als Rechtssubjekt nahe. Hierfür spricht auch Abs. 1 Satz 1 der Präambel der Kooperationsverträge, wonach das MLZ "mit den Krankenkassen in S. Verträge gemäß § 140a ff. SGB V abgeschlossen" habe. Partner des Vertrags Integra-D. ist jedoch nicht das MLZ, sondern die Diakonissenkrankenhaus gGmbH. Aber auch das kann der Senat im Ergebnis dahinstehen lassen.

40: Die aufgezeigten Zweifel lassen sich nicht mit dem Hinweis ausräumen, durch die Beteiligung von Krankenhausärzten sei eine Erbringung sämtlicher vertraglichen Leistungen zum 1. April 2004 ohnehin sichergestellt. Denn nach § 9 Abs. 1 Satz 3 der Integra-Verträge setzt auch die Teilnahme angestellter Ärzte den Abschluss eines entsprechenden Kooperationsvertrages voraus. Diese Regelung wäre überflüssig, wenn Krankenhausärzte ohnehin auf Weisung im Integra-Projekt tätig würden. Es ist kein einziger Kooperationsvertrag mit einem Krankenhausarzt belegt. Dies legt nahe, dass Krankenhausärzte im Rahmen überkommener stationärer Versorgung eingesetzt werden konnten, ohne dass Unterschiede zur Regelversorgung ersichtlich sind. Dass die vertraglich geregelten Leistungen statt durch kooperierende Ärzte vollständig (auch) durch die jeweils angestellten Klinikärzte erbringbar waren, räumt die Beklagte selbst ein. Worin hierbei ein integrierender Ansatz bestehen soll, wird auch von ihr nicht erläutert.

41: Ungeachtet der o.g. Bedenken bewegen sich die Kooperationsverträge inhaltlich innerhalb des bisherigen Systems, was gegen eine integrierte Versorgung i.S.v. § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V spricht (vgl. hierzu nochmals BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 – B 6 KA 27/07 R). Besonders deutlich wird dies anhand von § 8 Nr. 2 der Kooperationsverträge des Projekts Integra-H., wonach der Operateur für jeden Patienten einen abschließenden ärztlichen Bericht zu erstellen hat, den der Patient bei seiner Entlassung aus der postoperativen Nachsorge im überwachten Bett für den behandelnden Arzt ausgehändigt erhält. Dies unterscheidet sich durch nichts vom Regelfall der traditionellen stationären Behandlung und untermauert gerade keine Versorgung "aus einer Hand". Nach § 1 Nr. 4 dieser Kooperationsverträge erfolgt die Leistungserbringung ausschließlich in den Räumlichkeiten der Klinik. Ausdrücklich regelt § 2 Nr. 2, dass keine vertragliche Beziehung zwischen dem jeweiligen Patienten und dem Operateur besteht. Damit sind die Zeiträume vor der stationären Aufnahme oder nach der Entlassung des Patienten in die ambulante Behandlung nicht erfasst. Eine Alternative zur Regelversorgung ist damit nicht ersichtlich.

42: Soweit der Operateur ein externer Arzt ist, geben die Kooperationsverträge im Wesentlichen ein Belegarztsystem wieder, was die Vertragspartner auch selbst so bewerten. Denn nach § 15 Abs. 3 werden dem Operateur die Versicherungsprämien "analog einer belegärztlichen Tätigkeit" erstattet (so exemplarisch im Projekt Integra-D.). Eine Versorgungsinnovation drängt sich auch insoweit nicht auf.

43: Auch die Einbeziehung der Reha-Klinik führt zu keinem anderen Ergebnis. Zwar regeln die vorgelegten Integra-Verträge eine gewisse Verbindung von Akutbehandlungen im jeweiligen Krankenhaus mit anschließender medizinischer Rehabilitation in der Reha-Klinik, was grundsätzlich Gegenstand einer integrierten Versorgung sein kann (vgl. BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 – B 6 KA 5/07). Gemäß § 1 Abs. 4 der Verträge erbringt die Reha-Klinik für "Integra-Patienten" Anschlussrehabilitationsleistungen ggf. einschließlich Unterkunft und Verpflegung, falls eine Indikation besteht, die in Anlage 2 der Verträge genannt wird. Das genaue Verfahren ist in § 1 Abs. 5 bis 8 der Verträge geregelt. Dabei ist die Rehabilitation auf Knie- und Hüftendoprothesen beschränkt, d.h. einen geringen Teil der insgesamt durchgeführten Operationen. Nur für solche Patienten ist in § 1 Abs. 5 vorgesehen, dass der Antrag auf Anschlussrehabilitation mit dem Befundbericht spätestens am zweiten Tag nach der Operation bei der Krankenkasse per Fax einzureichen ist. Dies dient offenkundig "nur" der Vereinfachung und Beschleunigung der Entscheidung über einen solchen Antrag durch die Beklagte, muss aber nicht zugleich mit einer zeitnäheren Rehabilitation für den betroffenen Patienten einhergehen. Einziger Schnittpunkt zwischen der Behandlung der Patienten in der Klinik und ihrer Anschlussheilbehandlung ist die Organisation des Transports in die Reha-Klinik am Tag ihrer Entlassung und deren Rücktransport nach Hause (§ 1 Abs. 7). Ein darüber hinausgehendes Zusammenwirken der Vertragspartner ist nicht ersichtlich. Vielmehr ist ein (auch sonst übliches) Antragsverfahren über die Bewilligung einer Anschlussrehabilitation normiert, über die die Beklagte – bei Bedarf unter Einschaltung des MDK – innerhalb von drei Tagen entscheidet (§ 1 Abs. 5 und 6 der Integra-Verträge). Die Zusammenarbeit zwischen stationärem und rehabilitativem Bereich wird bereits in den §§ 11 Abs. 4, § 39 Abs. 1 Satz 4 SGB V festgelegt. Gerade die in Sektorengrenzen geregelte Versorgung macht eine Kooperation nötig. Auch die traditionelle Krankenhausbehandlung beinhaltet ein Versorgungs- und Entlassungsmanagement (dazu eingehend BSG, Urteil vom 17. November 2015 – B 1 KR 20/15 R, juris). Eine herkömmliche stationäre Operation mit anschließender Rehabilitation stellt noch nicht deshalb eine integrierte Versorgung dar, weil zwischen beiden Maßnahmen – zufällig oder gezielt – wenig Zeit vergeht, zumal in Fällen von Knie- und Hüftendoprothesen eine Anschlussrehabilitation auch im traditionellen System obligat ist und zeitnah erfolgt. Dabei erschiene gerade die Schnittstelle zwischen stationärer Akutbehandlung und stationärer Rehabilitation dergestalt für eine integrierte Versorgung prädestiniert, als etwa Leistungen der Frührehabilitation im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 3 letzter Halbsatz SGB V vertraglich von der Rehabilitationseinrichtung übernommen würden.

44: Auch soweit die Beklagte mit der Reha-Klinik eine Pauschalvergütung vereinbar hat, die eventuell unterhalb der üblichen Vergütung liegt, ist mit einer solchen Preisabsprache noch kein sektorenübergreifender Ansatz verbunden. Überdies erscheint in dieser Hinsicht fraglich, warum aus niedrigeren Vergütungssätzen die Notwendigkeit einer Anschubfinanzierung folgen soll.

45: Schließlich fehlt eine plausible prognostische Kalkulation dazu, dass die Einbehalte rechnerisch zur Umsetzung der konkreten integrierten Versorgungsform erforderlich waren (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 – B 6 KA 5/07 R; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27. Januar 2015 – L 4 KR 99/12 – juris; Hessisches LSG, Urteil vom 5. Februar 2013 – L 1 KR 222/10 – juris). Der Senat kann den vorliegenden Unterlagen und den übersandten Vereinbarungen nichts dazu entnehmen, warum die Beklagte nach der Aufstellung der Klägerin den Höchstsatz einbehalten hat. Gemäß § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V ist nur ein Abzug von "bis zu 1 vom Hundert (gestattet), soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140b geschlossenen Verträgen erforderlich sind." Insbesondere ist nicht ansatzweise nachvollziehbar, ab wann genau welche Kooperationspartner welche Leistungen in welchem Umfang erbringen mussten, was angesichts etwaiger Dispense (z.B. unter dem 29. Oktober 2004 für die Dres. H.) umso mehr gilt.

46: Letztlich ist die Forderung der Klägerin auch nicht verwirkt. Hierbei ist von vornherein zu beachten, dass das Rechtsinstitut der Verwirkung als ergänzende Regelung innerhalb der hier maßgeblichen vierjährigen Verjährungsfrist (hierzu sogleich) grundsätzlich nicht gilt. Vielmehr findet es nur in besonders engen – vorliegend nicht einschlägigen – Ausnahmekonstellationen Anwendung (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 26/14 R – NZS 2015, 704; Urteil vom 21. April 2015 – B 1 KR 11/15 R – SGb 2016, 41).

47: Abgesehen davon setzt eine Verwirkung als Unterfall unzulässiger Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Solche besonderen Umstände liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und auch tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand). Weiterhin muss der Verpflichtete sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet haben (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde. Vorliegend fehlt es bereits an solchen die Verwirkung auslösenden Umständen. Denn die Klägerin hat in keiner Weise zu erkennen gegeben, dass sie mit dem Einbehalt einverstanden ist.

48: Der Anspruch ist auch nicht verjährt. Vergütungsansprüche der Krankenhäuser für die Behandlung Versicherter verjähren in vier Jahren (BSG, Urteil vom 21. April 2015 – B 1 KR 11/15, s.o.). Die Verjährung beginnt entsprechend § 45 Abs. 1 SGB I nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Anspruch entstanden ist, hier also zum 31. Dezember 2004. Die Klägerin hat am 19. Dezember 2008 vor Eintritt der Verjährung Klage erhoben (§ 90 SGG), womit die Verjährung gemäß § 45 Abs. 2 SGB I analog, § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 204 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 1 BGB gehemmt ist. Dem stünde auch eine Stufenklage nicht entgegen. Auch sie ist auf Durchsetzung der Forderung gerichtet, mag dieser Antrag in der ersten Stufe auch noch nicht gestellt werden. Anderes gilt nur dann, wenn sich das Klageziel in der Erteilung der Auskunft erschöpft (Schmidt-Räntsch in: Erman, BGB, 14. Aufl. 2014, § 204 Rn. 2 m.w.N.). Entsprechendes war hier nicht der Fall. Die Klägerin hat neben einer Auskunft zugleich eine – wenngleich noch unbezifferte – Leistungsklage erhoben. Betrifft ein Zahlungsanspruch – wie hier – einen abgeschlossenen Vorgang aus der Vergangenheit, muss zwar grundsätzlich ein bezifferter Antrag gestellt und dargelegt werden, wie sich der Betrag im Einzelnen zusammensetzt. Dies ist aber nur Sachurteilsvoraussetzung, um den Umfang der Rechtskraft des Urteils festzulegen. Wird dies erstinstanzlich versäumt, kann der Mangel noch im Berufungsverfahren beseitigt werden (vgl. BSG, Urteil vom 28. September 2006 – B 3 KR 20/05 R – SozR 4-1500 § 92 Nr. 3; Urteil vom 1. Juli 2014 – B 1 KR 2/13 R – NZS 2014, 821). Selbst wenn aber eine unzulässige Stufenklage angenommen würde, würde dies an der Rechtsfolge des § 204 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 1 BGB nichts ändern. Denn die Vorschrift setzt nur eine wirksame und nicht zugleich zulässige Klage voraus (Ellenberger in: Palandt, BGB, 76. Aufl. 2016, § 204 Rn. 4 f. m.w.N.). Für eine prozessual unwirksame Klage ist hier nichts ersichtlich (vgl. hierzu nochmals BSG, Urteil vom 28. September 2006 – B 3 KR 20/05 R, s.o.).

49: Nach alledem war der Berufung stattzugeben, wobei der Zinsanspruch aus § 288 Abs. 1 Satz 1 BGB i.V.m. § 8 Abs. 1 der zwischen den Beteiligten geschlossenen Budget- und Entgeltvereinbarung für das Jahr 2004 folgt.

50: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG i.V.m. einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

51: Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor, da die Entscheidung auf gesicherter Rechtsauslegung und tatsächlicher Einzelfallbeurteilung beruht, ohne dass der Senat von einem der in der genannten Vorschrift bezeichneten Gerichte abweicht. Er legt seiner Entscheidung die Rechtsprechung des BSG zur – hierdurch geklärten – Frage, welche Voraussetzungen für einen wirksamen Einbehalt nach § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V erfüllt sein müssen, ausdrücklich zugrunde. Allein der Umstand, dass nach dem Vorbringen der Beteiligten in Sachsen-Anhalt viele Verfahren zur gleichen Thematik rechtshängig sind, wirft keine grundsätzlich klärungsbedürftige Rechtsfrage auf. Eine solche ist auch hinsichtlich der hier vorgenommenen Auslegung von § 140d Abs. 1 Satz 5 bzw. 8 SGB V nicht ersichtlich, nachdem das BSG einen (restlichen) Vergütungsanspruch des betroffenen Krankenhauses weder in seiner Entscheidung vom 2. noch 25. November 2010 (B 1 KR 11/10 R und B 3 KR 6/10 R) bereits hieran scheitern ließ.

52: Die Entscheidung zum Gegenstandswert ergibt sich aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG i.V.m. den §§ 1 Abs. 2 Nr. 3, 47 Abs. 1 und 52 Abs. 3 Satz 1 Gerichtskostengesetz und entspricht der Höhe der Klageforderung.

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 108 Zugelassene Krankenhäuser

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.: Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.: Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.: Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 140a Besondere Versorgung

(1) Die Krankenkassen können Verträge mit den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern über eine besondere Versorgung der Versicherten abschließen. Die Verträge ermöglichen eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung (integrierte Versorgung) sowie besondere Versorgungsaufträge unter Beteiligung der Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften. Die Verträge können auch Regelungen enthalten, die die besondere Versorgung regional beschränken. Verträge, die nach den §§ 73a, 73c und 140a in der am 22. Juli 2015 geltenden Fassung geschlossen wurden, sind spätestens bis zum 31. Dezember 2024 durch Verträge nach dieser Vorschrift zu ersetzen oder zu beenden. Soweit die Versorgung der Versicherten nach diesen Verträgen durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Absatz 1 eingeschränkt. Satz 4 gilt nicht für die Organisation der vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten.

(2) Die Verträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen beinhalten. Die Verträge können auch Abweichendes von den im Dritten Kapitel benannten Leistungen beinhalten, soweit sie die in § 11 Absatz 6 genannten Leistungen, Leistungen nach den §§ 20i, 25, 26, 27b, 37a und 37b sowie ärztliche Leistungen einschließlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden betreffen. Die Sätze 1 und 2 gelten insoweit, als über die Eignung der Vertragsinhalte als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 oder im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Absatz 1 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Die abweichende Regelung muss dem Sinn und der Eigenart der besonderen Versorgung entsprechen, sie muss insbesondere darauf ausgerichtet sein, die Qualität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern. Wenn Verträge über eine besondere Versorgung zur Durchführung von nach § 92a Absatz 1 Satz 1 und 2 geförderten neuen Versorgungsformen abgeschlossen werden, gelten die Anforderungen an eine besondere Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 und 2 und die Anforderungen nach Satz 4 als erfüllt. Das gilt auch für Verträge zur Fortführung von nach § 92a Absatz 1 Satz 1 und 2 geförderten neuen Versorgungsformen oder wesentlicher Teile daraus sowie für Verträge zur Übertragung solcher Versorgungsformen in andere Regionen. Für die Qualitätsanforderungen zur Durchführung der Verträge gelten die vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie die in den Bundesmantelverträgen für die Leistungserbringung in der vertragsärztlichen Versorgung beschlossenen Anforderungen als Mindestvoraussetzungen entsprechend. Gegenstand der Verträge dürfen auch Vereinbarungen sein, die allein die Organisation der Versorgung betreffen. Die Partner eines Vertrages nach Absatz 1 können sich darauf verständigen, dass Beratungs-, Koordinierungs- und Managementleistungen der Leistungserbringer und der Krankenkassen zur Versorgung der Versicherten im Rahmen der besonderen Versorgung durch die Vertragspartner oder Dritte erbracht werden; § 11 Absatz 4 Satz 5 gilt entsprechend. Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen können nicht Gegenstand der Verträge sein.

(3) Die Krankenkassen können nach Maßgabe von Absatz 1 Satz 2 Verträge abschließen mit:

1.: nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften,
2.: Trägern von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten,
3.: Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des § 92b des Elften Buches,
3a.: anderen Leistungsträgern nach § 12 des Ersten Buches und den Leistungserbringern, die nach den für diese Leistungsträger geltenden Bestimmungen zur Versorgung berechtigt sind,
3b.: privaten Kranken- und Pflegeversicherungen, um Angebote der besonderen Versorgung für Versicherte in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung zu ermöglichen,
4.: Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1,
5.: pharmazeutischen Unternehmern,
6.: Herstellern von Medizinprodukten im Sinne der Verordnung (EU) 2017/745,
7.: Kassenärztlichen Vereinigungen oder Berufs- und Interessenverbänden der Leistungserbringer nach Nummer 1 zur Unterstützung von Mitgliedern, die an der besonderen Versorgung teilnehmen,
8.: Anbietern von digitalen Diensten und Anwendungen nach § 68a Absatz 3 Satz 2 Nummer 2 und 3.

Die Partner eines Vertrages über eine besondere Versorgung nach Absatz 1 können sich auf der Grundlage ihres jeweiligen Zulassungsstatus für die Durchführung der besonderen Versorgung darauf verständigen, dass Leistungen auch dann erbracht werden können, wenn die Erbringung dieser Leistungen vom Zulassungs-, Ermächtigungs- oder Berechtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers nicht gedeckt ist. Bei Verträgen mit Anbietern von digitalen Diensten und Anwendungen nach Nummer 8 sind die Zugänglichkeitskriterien für Menschen mit Behinderungen zu berücksichtigen.

(3a) Gegenstand der Verträge kann sein

1.: die Förderung einer besonderen Versorgung, die von den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern selbständig durchgeführt wird, oder
2.: die Beteiligung an Versorgungsaufträgen anderer Leistungsträger nach § 12 des Ersten Buches.

Die Förderung und Beteiligung nach Satz 1 dürfen erfolgen, soweit sie dem Zweck der gesetzlichen Krankenversicherung dienen.

(3b) Gegenstand der Verträge kann eine besondere Versorgung im Wege der Sach- oder Dienstleistung sein

1.: im Einzelfall, wenn medizinische oder soziale Gründe dies rechtfertigen, oder
2.: in den Fällen, in denen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung der vom Versicherten selbst beschafften Leistungen vorliegen.

Verträge nach Satz 1 können auch mit nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern geschlossen werden, wenn eine dem Versorgungsniveau in der gesetzlichen Krankenversicherung gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.

(4) Die Versicherten erklären ihre freiwillige Teilnahme an der besonderen Versorgung schriftlich oder elektronisch gegenüber ihrer Krankenkasse. Die Versicherten können die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die Krankenkasse dem Versicherten eine Belehrung über sein Widerrufsrecht schriftlich oder elektronisch mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Das Nähere zur Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur zeitlichen Bindung an die Teilnahmeerklärung, zur Bindung an die vertraglich gebundenen Leistungserbringer und zu den Folgen bei Pflichtverstößen der Versicherten, regeln die Krankenkassen in den Teilnahmeerklärungen. Die Satzung der Krankenkasse hat Regelungen zur Abgabe der Teilnahmeerklärungen zu enthalten. Die Regelungen sind auf der Grundlage der Richtlinie nach § 217f Absatz 4a zu treffen.

(4a) Krankenkassen können Verträge auch mit Herstellern von Medizinprodukten nach Absatz 3 Satz 1 Nummer 6 über die besondere Versorgung der Versicherten mit digitalen Versorgungsangeboten schließen. Absatz 1 Satz 2 ist nicht anzuwenden. In den Verträgen ist sicherzustellen, dass über eine individualisierte medizinische Beratung einschließlich von Therapievorschlägen hinausgehende diagnostische Feststellungen durch einen Arzt zu treffen sind. Bei dem einzubeziehenden Arzt muss es sich in der Regel um einen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt handeln.

(5) Die Verarbeitung der für die Durchführung der Verträge nach Absatz 1 erforderlichen personenbezogenen Daten durch die Vertragspartner nach Absatz 1 darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information der Versicherten erfolgen.

(6) Für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 2 gilt § 73b Absatz 7 entsprechend; falls eine Vorabeinschreibung der teilnehmenden Versicherten nicht möglich ist, kann eine rückwirkende Bereinigung vereinbart werden. Die Krankenkasse kann bei Verträgen nach Absatz 1 auf die Bereinigung verzichten, wenn das voraussichtliche Bereinigungsvolumen einer Krankenkasse für einen Vertrag nach Absatz 1 geringer ist als der Aufwand für die Durchführung dieser Bereinigung. Der Bewertungsausschuss hat in seinen Vorgaben gemäß § 87a Absatz 5 Satz 7 zur Bereinigung und zur Ermittlung der kassenspezifischen Aufsatzwerte des Behandlungsbedarfs auch Vorgaben zur Höhe des Schwellenwertes für das voraussichtliche Bereinigungsvolumen, unterhalb dessen von einer basiswirksamen Bereinigung abgesehen werden kann, zu der pauschalen Ermittlung und Übermittlung des voraussichtlichen Bereinigungsvolumens an die Vertragspartner nach § 73b Absatz 7 Satz 1 sowie zu dessen Anrechnung beim Aufsatzwert der betroffenen Krankenkasse zu machen.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 134 Gesetzliches Verbot

Ein Rechtsgeschäft, das gegen ein gesetzliches Verbot verstößt, ist nichtig, wenn sich nicht aus dem Gesetz ein anderes ergibt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 140a Besondere Versorgung

(3) Die Krankenkassen können nach Maßgabe von Absatz 1 Satz 2 Verträge abschließen mit:

1.: nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften,
2.: Trägern von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten,
3.: Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des § 92b des Elften Buches,
3a.: anderen Leistungsträgern nach § 12 des Ersten Buches und den Leistungserbringern, die nach den für diese Leistungsträger geltenden Bestimmungen zur Versorgung berechtigt sind,
3b.: privaten Kranken- und Pflegeversicherungen, um Angebote der besonderen Versorgung für Versicherte in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung zu ermöglichen,
4.: Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1,
5.: pharmazeutischen Unternehmern,
6.: Herstellern von Medizinprodukten im Sinne der Verordnung (EU) 2017/745,
7.: Kassenärztlichen Vereinigungen oder Berufs- und Interessenverbänden der Leistungserbringer nach Nummer 1 zur Unterstützung von Mitgliedern, die an der besonderen Versorgung teilnehmen,
8.: Anbietern von digitalen Diensten und Anwendungen nach § 68a Absatz 3 Satz 2 Nummer 2 und 3.

(3a) Gegenstand der Verträge kann sein

1.: die Förderung einer besonderen Versorgung, die von den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern selbständig durchgeführt wird, oder
2.: die Beteiligung an Versorgungsaufträgen anderer Leistungsträger nach § 12 des Ersten Buches.

Die Förderung und Beteiligung nach Satz 1 dürfen erfolgen, soweit sie dem Zweck der gesetzlichen Krankenversicherung dienen.

(3b) Gegenstand der Verträge kann eine besondere Versorgung im Wege der Sach- oder Dienstleistung sein

1.: im Einzelfall, wenn medizinische oder soziale Gründe dies rechtfertigen, oder
2.: in den Fällen, in denen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung der vom Versicherten selbst beschafften Leistungen vorliegen.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 58 Nichtigkeit des öffentlich-rechtlichen Vertrages

(1) Ein öffentlich-rechtlicher Vertrag ist nichtig, wenn sich die Nichtigkeit aus der entsprechenden Anwendung von Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches ergibt.

(2) Ein Vertrag im Sinne des § 53 Abs. 1 Satz 2 ist ferner nichtig, wenn

1.: ein Verwaltungsakt mit entsprechendem Inhalt nichtig wäre,
2.: ein Verwaltungsakt mit entsprechendem Inhalt nicht nur wegen eines Verfahrens- oder Formfehlers im Sinne des § 42 rechtswidrig wäre und dies den Vertragschließenden bekannt war,
3.: die Voraussetzungen zum Abschluss eines Vergleichsvertrages nicht vorlagen und ein Verwaltungsakt mit entsprechendem Inhalt nicht nur wegen eines Verfahrens- oder Formfehlers im Sinne des § 42 rechtswidrig wäre,
4.: sich die Behörde eine nach § 55 unzulässige Gegenleistung versprechen lässt.

(3) Betrifft die Nichtigkeit nur einen Teil des Vertrages, so ist er im Ganzen nichtig, wenn nicht anzunehmen ist, dass er auch ohne den nichtigen Teil geschlossen worden wäre.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 151

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.

(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 164 Wirkung der Erklärung des Vertreters

(1) Eine Willenserklärung, die jemand innerhalb der ihm zustehenden Vertretungsmacht im Namen des Vertretenen abgibt, wirkt unmittelbar für und gegen den Vertretenen. Es macht keinen Unterschied, ob die Erklärung ausdrücklich im Namen des Vertretenen erfolgt oder ob die Umstände ergeben, dass sie in dessen Namen erfolgen soll.

(2) Tritt der Wille, in fremdem Namen zu handeln, nicht erkennbar hervor, so kommt der Mangel des Willens, im eigenen Namen zu handeln, nicht in Betracht.

(3) Die Vorschriften des Absatzes 1 finden entsprechende Anwendung, wenn eine gegenüber einem anderen abzugebende Willenserklärung dessen Vertreter gegenüber erfolgt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 211 Aufgaben der Landesverbände

(1) Die Landesverbände haben die ihnen gesetzlich zugewiesenen Aufgaben zu erfüllen.

(2) Die Landesverbände unterstützen die Mitgliedskassen bei der Erfüllung ihrer Aufgaben und bei der Wahrnehmung ihrer Interessen, insbesondere durch

1.: Beratung und Unterrichtung,
2.: Sammlung und Aufbereitung von statistischem Material zu Verbandszwecken,
3.: Abschluß und Änderung von Verträgen, insbesondere mit anderen Trägern der Sozialversicherung, soweit sie von der Mitgliedskasse hierzu bevollmächtigt worden sind,
4.: Übernahme der Vertretung der Mitgliedskassen gegenüber anderen Trägern der Sozialversicherung, Behörden und Gerichten,
5.: Entscheidung von Zuständigkeitskonflikten zwischen den Mitgliedskassen,
6.: Förderung und Mitwirkung bei der beruflichen Aus-, Fort- und Weiterbildung der bei den Mitgliedskassen Beschäftigten,
7.: Arbeitstagungen,
8.: Entwicklung und Abstimmung von Verfahren und Programmen für die automatische Datenverarbeitung, den Datenschutz und die Datensicherung sowie den Betrieb von Rechenzentren in Abstimmung mit den Mitgliedskassen.

(3) Die Landesverbände sollen die zuständigen Behörden in Fragen der Gesetzgebung und Verwaltung unterstützen; § 30 Abs. 3 des Vierten Buches ist entsprechend anzuwenden.

(4) Die für die Finanzierung der Aufgaben eines Landesverbandes erforderlichen Mittel werden von seinen Mitgliedskassen sowie von den Krankenkassen derselben Kassenart mit Mitgliedern mit Wohnsitz im Zuständigkeitsbereich des Landesverbandes aufgebracht. Die mitgliedschaftsrechtliche Zuordnung der Krankenkassen nach § 207 Abs. 1 Satz 3 bleibt unberührt. Das Nähere zur Aufbringung der Mittel nach Satz 1 vereinbaren die Landesverbände. Kommt die Vereinbarung nach Satz 3 nicht bis zum 1. November eines Jahres zustande, wird der Inhalt der Vereinbarung durch eine von den Vertragsparteien zu bestimmende Schiedsperson festgelegt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 212 Bundesverbände, Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, Verbände der Ersatzkassen

(1) Die nach § 212 Abs. 1 in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung bestehenden Bundesverbände werden kraft Gesetzes zum 1. Januar 2009 in Gesellschaften des bürgerlichen Rechts umgewandelt. Gesellschafter der Gesellschaften sind die am 31. Dezember 2008 vorhandenen Mitglieder des jeweiligen Bundesverbandes. Die Gesellschaften sind bis zum 31. Dezember 2012 verpflichtet, den bei den bis zum 31. Dezember 2008 bestehenden Bundesverbänden unbefristet tätigen Angestellten ein neues Beschäftigungsverhältnis zu vermitteln. So lange sind betriebsbedingte Kündigungen unzulässig. Nach dem 31. Dezember 2012 steht es den Gesellschaftern frei, über den Fortbestand der Gesellschaft und die Gestaltung der Gesellschaftsverhältnisse zu entscheiden. Soweit sich aus den folgenden Vorschriften nichts anderes ergibt, finden die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs über die Gesellschaft bürgerlichen Rechts Anwendung. Der Gesellschaft nach Satz 1 können Krankenkassen der jeweiligen Kassenart beitreten.

(2) (weggefallen)

(3) Für die knappschaftliche Krankenversicherung nimmt die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See die Aufgaben eines Landesverbands wahr.

(4) Die Gesellschaften nach Absatz 1 sind Rechtsnachfolger der nach § 212 in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung bestehenden Bundesverbände. Zweck der Gesellschaft ist die Erfüllung ihrer sich nach § 214 ergebenden oder zusätzlich vertraglich vereinbarten Aufgaben. Bis zum Abschluss eines Gesellschaftsvertrages gelten die zur Erreichung des Gesellschaftszwecks erforderlichen Pflichten und Rechte als vereinbart. Das Betriebsverfassungsgesetz findet Anwendung.

(5) Die Ersatzkassen können sich zu Verbänden zusammenschließen. Die Verbände haben in der Satzung ihre Zwecke und Aufgaben festzusetzen. Die Satzungen bedürfen der Genehmigung, der Antrag auf Eintragung in das Vereinsregister der Einwilligung der Aufsichtsbehörde. Die Ersatzkassen haben für alle Verträge auf Landesebene, die nicht gemeinsam und einheitlich abzuschließen sind, jeweils einen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis zu benennen. Ersatzkassen können sich auf eine gemeinsame Vertretung auf Landesebene einigen. Für gemeinsam und einheitlich abzuschließende Verträge auf Landesebene müssen sich die Ersatzkassen auf einen gemeinsamen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis einigen. In den Fällen der Sätze 5 und 6 können die Ersatzkassen die Verbände der Ersatzkassen als Bevollmächtigte benennen. Sofern nichts anderes bestimmt ist, haben die Ersatzkassen für sonstige Maßnahmen und Entscheidungen einen gemeinsamen Vertreter zu benennen. Können sich die Ersatzkassen in den Fällen der Sätze 6 und 8 nicht auf einen gemeinsamen Vertreter einigen, bestimmt die Aufsicht den Vertreter. Soweit für die Aufgabenerfüllung der Erlass von Verwaltungsakten notwendig ist, haben im Falle der Bevollmächtigung die Verbände der Ersatzkassen hierzu die Befugnis.

(6) Absatz 5 Satz 6, 8 und 9 gilt für die Krankenkassen der anderen Kassenarten entsprechend. Besteht in einem Land ein Landesverband, gilt abweichend von Satz 1 der Landesverband als Bevollmächtigter der Kassenart. Satz 2 gilt entsprechend, wenn die Aufgaben eines Landesverbandes von einer Krankenkasse oder einem anderen Landesverband nach § 207 wahrgenommen werden. Bestehen in einem Land mehrere Landesverbände, gelten diese in ihrem jeweiligen Zuständigkeitsbereich als Bevollmächtigte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt

1.: Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.: Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.: häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.: Krankenhausbehandlung,
6.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.: asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.: Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 140a Besondere Versorgung

(3) Die Krankenkassen können nach Maßgabe von Absatz 1 Satz 2 Verträge abschließen mit:

1.: nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften,
2.: Trägern von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten,
3.: Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des § 92b des Elften Buches,
3a.: anderen Leistungsträgern nach § 12 des Ersten Buches und den Leistungserbringern, die nach den für diese Leistungsträger geltenden Bestimmungen zur Versorgung berechtigt sind,
3b.: privaten Kranken- und Pflegeversicherungen, um Angebote der besonderen Versorgung für Versicherte in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung zu ermöglichen,
4.: Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1,
5.: pharmazeutischen Unternehmern,
6.: Herstellern von Medizinprodukten im Sinne der Verordnung (EU) 2017/745,
7.: Kassenärztlichen Vereinigungen oder Berufs- und Interessenverbänden der Leistungserbringer nach Nummer 1 zur Unterstützung von Mitgliedern, die an der besonderen Versorgung teilnehmen,
8.: Anbietern von digitalen Diensten und Anwendungen nach § 68a Absatz 3 Satz 2 Nummer 2 und 3.

(3a) Gegenstand der Verträge kann sein

1.: die Förderung einer besonderen Versorgung, die von den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern selbständig durchgeführt wird, oder
2.: die Beteiligung an Versorgungsaufträgen anderer Leistungsträger nach § 12 des Ersten Buches.

Die Förderung und Beteiligung nach Satz 1 dürfen erfolgen, soweit sie dem Zweck der gesetzlichen Krankenversicherung dienen.

(3b) Gegenstand der Verträge kann eine besondere Versorgung im Wege der Sach- oder Dienstleistung sein

1.: im Einzelfall, wenn medizinische oder soziale Gründe dies rechtfertigen, oder
2.: in den Fällen, in denen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung der vom Versicherten selbst beschafften Leistungen vorliegen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 11 Leistungsarten

(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen

1.: bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),
2.: zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b),
3.: zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26),
4.: zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52),
5.: des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.

(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.

(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen. Ist bei stationärer Behandlung die Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, eine Mitaufnahme in die stationäre Einrichtung jedoch nicht möglich, kann die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses oder der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art und Dauer der Leistungen für eine Unterbringung nach Satz 2 nach pflichtgemäßem Ermessen; die Kosten dieser Leistungen dürfen nicht höher sein als die für eine Mitaufnahme der Begleitperson in die stationäre Einrichtung nach Satz 1 anfallenden Kosten.

(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach § 140a nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.

(5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.

(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32), mit Hilfsmitteln (§ 33) und mit digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 33a), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(1) Dieses Kapitel sowie die §§ 63 und 64 regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94. Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden werden abschließend in diesem Kapitel, in den §§ 63, 64 und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Für die Rechtsbeziehungen nach den Sätzen 1 und 2 gelten im Übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehungen Rechte Dritter betroffen sind.

(2) Die §§ 1 bis 3 Absatz 1, die §§ 19 bis 21, 32 bis 34a, 48 bis 81 Absatz 2 Nummer 1, 2 Buchstabe a und Nummer 6 bis 11, Absatz 3 Nummer 1 und 2 sowie die §§ 81a bis 95 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen gelten für die in Absatz 1 genannten Rechtsbeziehungen entsprechend. Satz 1 gilt nicht für Verträge und sonstige Vereinbarungen von Krankenkassen oder deren Verbänden mit Leistungserbringern oder deren Verbänden, zu deren Abschluss die Krankenkassen oder deren Verbände gesetzlich verpflichtet sind. Satz 1 gilt auch nicht für Beschlüsse, Empfehlungen, Richtlinien oder sonstige Entscheidungen der Krankenkassen oder deren Verbände, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind, sowie für Beschlüsse, Richtlinien und sonstige Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, zu denen er gesetzlich verpflichtet ist.

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

(4) Bei der Vergabe öffentlicher Dienstleistungsaufträge nach den §§ 63 und 140a über soziale und andere besondere Dienstleistungen im Sinne des Anhangs XIV der Richtlinie 2014/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Februar 2014, die im Rahmen einer heilberuflichen Tätigkeit erbracht werden, kann der öffentliche Auftraggeber abweichend von § 119 Absatz 1 und § 130 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen sowie von § 14 Absatz 1 bis 3 der Vergabeverordnung andere Verfahren vorsehen, die die Grundsätze der Transparenz und der Gleichbehandlung gewährleisten. Ein Verfahren ohne Teilnahmewettbewerb und ohne vorherige Veröffentlichung nach § 66 der Vergabeverordnung darf der öffentliche Auftraggeber nur in den Fällen des § 14 Absatz 4 und 6 der Vergabeverordnung vorsehen. Von den Vorgaben der §§ 15 bis 36 und 42 bis 65 der Vergabeverordnung, mit Ausnahme der §§ 53, 58, 60 und 63, kann abgewichen werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 17. April 2019 über die Anwendung dieses Absatzes durch seine Mitglieder.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit

(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.

(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung

1.: Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.: Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.: häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.: Krankenhausbehandlung,
6.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.: asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.: Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 140a Besondere Versorgung

(3) Die Krankenkassen können nach Maßgabe von Absatz 1 Satz 2 Verträge abschließen mit:

1.: nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften,
2.: Trägern von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten,
3.: Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des § 92b des Elften Buches,
3a.: anderen Leistungsträgern nach § 12 des Ersten Buches und den Leistungserbringern, die nach den für diese Leistungsträger geltenden Bestimmungen zur Versorgung berechtigt sind,
3b.: privaten Kranken- und Pflegeversicherungen, um Angebote der besonderen Versorgung für Versicherte in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung zu ermöglichen,
4.: Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1,
5.: pharmazeutischen Unternehmern,
6.: Herstellern von Medizinprodukten im Sinne der Verordnung (EU) 2017/745,
7.: Kassenärztlichen Vereinigungen oder Berufs- und Interessenverbänden der Leistungserbringer nach Nummer 1 zur Unterstützung von Mitgliedern, die an der besonderen Versorgung teilnehmen,
8.: Anbietern von digitalen Diensten und Anwendungen nach § 68a Absatz 3 Satz 2 Nummer 2 und 3.

(3a) Gegenstand der Verträge kann sein

1.: die Förderung einer besonderen Versorgung, die von den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern selbständig durchgeführt wird, oder
2.: die Beteiligung an Versorgungsaufträgen anderer Leistungsträger nach § 12 des Ersten Buches.

Die Förderung und Beteiligung nach Satz 1 dürfen erfolgen, soweit sie dem Zweck der gesetzlichen Krankenversicherung dienen.

(3b) Gegenstand der Verträge kann eine besondere Versorgung im Wege der Sach- oder Dienstleistung sein

1.: im Einzelfall, wenn medizinische oder soziale Gründe dies rechtfertigen, oder
2.: in den Fällen, in denen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung der vom Versicherten selbst beschafften Leistungen vorliegen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(5) (weggefallen)

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 58 Nichtigkeit des öffentlich-rechtlichen Vertrages

(1) Ein öffentlich-rechtlicher Vertrag ist nichtig, wenn sich die Nichtigkeit aus der entsprechenden Anwendung von Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches ergibt.

(2) Ein Vertrag im Sinne des § 53 Abs. 1 Satz 2 ist ferner nichtig, wenn

1.: ein Verwaltungsakt mit entsprechendem Inhalt nichtig wäre,
2.: ein Verwaltungsakt mit entsprechendem Inhalt nicht nur wegen eines Verfahrens- oder Formfehlers im Sinne des § 42 rechtswidrig wäre und dies den Vertragschließenden bekannt war,
3.: die Voraussetzungen zum Abschluss eines Vergleichsvertrages nicht vorlagen und ein Verwaltungsakt mit entsprechendem Inhalt nicht nur wegen eines Verfahrens- oder Formfehlers im Sinne des § 42 rechtswidrig wäre,
4.: sich die Behörde eine nach § 55 unzulässige Gegenleistung versprechen lässt.

(3) Betrifft die Nichtigkeit nur einen Teil des Vertrages, so ist er im Ganzen nichtig, wenn nicht anzunehmen ist, dass er auch ohne den nichtigen Teil geschlossen worden wäre.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 140a Besondere Versorgung

(3) Die Krankenkassen können nach Maßgabe von Absatz 1 Satz 2 Verträge abschließen mit:

1.: nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften,
2.: Trägern von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten,
3.: Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des § 92b des Elften Buches,
3a.: anderen Leistungsträgern nach § 12 des Ersten Buches und den Leistungserbringern, die nach den für diese Leistungsträger geltenden Bestimmungen zur Versorgung berechtigt sind,
3b.: privaten Kranken- und Pflegeversicherungen, um Angebote der besonderen Versorgung für Versicherte in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung zu ermöglichen,
4.: Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1,
5.: pharmazeutischen Unternehmern,
6.: Herstellern von Medizinprodukten im Sinne der Verordnung (EU) 2017/745,
7.: Kassenärztlichen Vereinigungen oder Berufs- und Interessenverbänden der Leistungserbringer nach Nummer 1 zur Unterstützung von Mitgliedern, die an der besonderen Versorgung teilnehmen,
8.: Anbietern von digitalen Diensten und Anwendungen nach § 68a Absatz 3 Satz 2 Nummer 2 und 3.

(3a) Gegenstand der Verträge kann sein

1.: die Förderung einer besonderen Versorgung, die von den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern selbständig durchgeführt wird, oder
2.: die Beteiligung an Versorgungsaufträgen anderer Leistungsträger nach § 12 des Ersten Buches.

Die Förderung und Beteiligung nach Satz 1 dürfen erfolgen, soweit sie dem Zweck der gesetzlichen Krankenversicherung dienen.

(3b) Gegenstand der Verträge kann eine besondere Versorgung im Wege der Sach- oder Dienstleistung sein

1.: im Einzelfall, wenn medizinische oder soziale Gründe dies rechtfertigen, oder
2.: in den Fällen, in denen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung der vom Versicherten selbst beschafften Leistungen vorliegen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 11 Leistungsarten

(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen

1.: bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),
2.: zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b),
3.: zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26),
4.: zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52),
5.: des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 45 Verjährung

(1) Ansprüche auf Sozialleistungen verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind.

(2) Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß.

(3) Die Verjährung wird auch durch schriftlichen Antrag auf die Sozialleistung oder durch Erhebung eines Widerspruchs gehemmt. Die Hemmung endet sechs Monate nach Bekanntgabe der Entscheidung über den Antrag oder den Widerspruch.

(4) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 90

Die Klage ist bei dem zuständigen Gericht der Sozialgerichtsbarkeit schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle zu erheben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 45 Verjährung

(1) Ansprüche auf Sozialleistungen verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind.

(2) Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 288 Verzugszinsen und sonstiger Verzugsschaden

(1) Eine Geldschuld ist während des Verzugs zu verzinsen. Der Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.

(2) Bei Rechtsgeschäften, an denen ein Verbraucher nicht beteiligt ist, beträgt der Zinssatz für Entgeltforderungen neun Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.

(3) Der Gläubiger kann aus einem anderen Rechtsgrund höhere Zinsen verlangen.

(4) Die Geltendmachung eines weiteren Schadens ist nicht ausgeschlossen.

(5) Der Gläubiger einer Entgeltforderung hat bei Verzug des Schuldners, wenn dieser kein Verbraucher ist, außerdem einen Anspruch auf Zahlung einer Pauschale in Höhe von 40 Euro. Dies gilt auch, wenn es sich bei der Entgeltforderung um eine Abschlagszahlung oder sonstige Ratenzahlung handelt. Die Pauschale nach Satz 1 ist auf einen geschuldeten Schadensersatz anzurechnen, soweit der Schaden in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist.

(6) Eine im Voraus getroffene Vereinbarung, die den Anspruch des Gläubigers einer Entgeltforderung auf Verzugszinsen ausschließt, ist unwirksam. Gleiches gilt für eine Vereinbarung, die diesen Anspruch beschränkt oder den Anspruch des Gläubigers einer Entgeltforderung auf die Pauschale nach Absatz 5 oder auf Ersatz des Schadens, der in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist, ausschließt oder beschränkt, wenn sie im Hinblick auf die Belange des Gläubigers grob unbillig ist. Eine Vereinbarung über den Ausschluss der Pauschale nach Absatz 5 oder des Ersatzes des Schadens, der in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist, ist im Zweifel als grob unbillig anzusehen. Die Sätze 1 bis 3 sind nicht anzuwenden, wenn sich der Anspruch gegen einen Verbraucher richtet.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.