Bundesgerichtshof Urteil, 13. Apr. 2016 - IV ZR 393/15
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Richter
BUNDESGERICHTSHOF
Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat durch den Richter Felsch, die Richterin Harsdorf-Gebhardt, den Richter Dr. Karczewski, die Richterinnen Dr. Brockmöller und Dr. Bußmann auf die mündliche Verhandlung vom 13. April 2016
für Recht erkannt:
Die Kosten des Revisionsverfahrens trägt die Klägerin.
Von Rechts wegen
Tatbestand:
- 1
- Die Klägerin begehrt von der Beklagten die uneingeschränkte Annahme eines Antrags auf Wechsel in einen neuen Krankenversicherungstarif. Seit dem 1. Oktober 2000 ist die Klägerin bei der Beklagten im Tarif KK 1 (im Folgenden: Herkunftstarif) ohne Risikozuschlag privat krankenversichert. Bei Abschluss des Vertrages wurde die Klägerin von der Beklagten ohne bestehendes Risiko eingestuft. Am 28. August 2013 beantragte die Klägerin einen Wechsel in den Tarif Exklusiv 1 (im Folgenden : Zieltarif) mit Wirkung zum 1. September 2013. Dieser sieht gegenüber dem Herkunftstarif verschiedene Mehrleistungen vor, unter anderem bei Sehhilfen, Heilmitteln, Transportkosten und Zahnersatz. Die Klägerin begehrt die Aufnahme in den neuen Tarif ohne Vereinbarung eines Risikozuschlages und eines Mehrleistungsausschlusses. Dies lehnte die Beklagte ab. Sie bot der Klägerin einen Mehrleistungsausschluss oder einen Risikozuschlag in Höhe von 133,96 € an.
- 2
- Das Landgericht hat die auf Verurteilung der Beklagten gerichtete Klage, den Antrag auf Wechsel der Klägerin aus dem Tarif KK 1 in den Tarif Exklusiv 1 rückwirkend zum 1. September 2013 ohne Einbeziehung eines Risikozuschlages und ohne Mehrleistungsausschluss anzunehmen, abgewiesen. Das Oberlandesgericht hat die Berufung zurückgewiesen. Mit der hiergegen gerichteten Revision verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter.
Entscheidungsgründe:
- 3
- Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg.
- 4
- I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, der Klägerin stehe zwar gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG ein Anspruch auf Wechsel in den von ihr gewünschten Zieltarif unter Anrechnung ihrer aus dem bisherigen Versicherungsvertrag erworbenen Rechte zu. Die Beklagte sei aber gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG berechtigt, für die im neuen Tarif vorgesehene Mehrleistung einen Leistungsausschluss zu verlangen. Dieses Recht bestehe, soweit die Leistungen des vom Versicherungsnehmer begehrten Zieltarifs höher oder umfassender seien als im Herkunftstarif. Dies sei hier der Fall. Der der Beklagten zustehende Mehrleistungsausschluss bedürfe keiner weiteren Voraussetzungen. Eine ungeschriebene Tatbestandsvoraussetzung, wonach für eine Mehrleis- tung ein "erhöhtes Risiko" des Versicherungsnehmers bestehen müsse oder die Tarifeinschränkung nur nach billigem Ermessen unter Anwendung des § 315 BGB verlangt werden könne, sei nicht anzuerkennen.
- 5
- Nur für den Risikozuschlag verlange die Regelung des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG mit dem Angemessenheitserfordernis das Vorliegen einer qualitativen Voraussetzung, was im Umkehrschluss bedeute, dass für vergleichbare ungeschriebene Tatbestandsvoraussetzungen beim Verlangen eines Leistungsausschlusses kein Raum sei. Der Zweck des Gesetzes, Versicherungsnehmern die Möglichkeit zu eröffnen, Kostensteigerungen in ihrem Tarif dadurch zu entgehen, dass sie ohne Nachteile in einen neuen und günstigeren Tarif ihres Versicherers wechseln könnten, werde auch dann gewahrt, wenn der Versicherer ohne jede weitere Begründung eine etwaige Mehrleistung im neuen Tarif ausschließen könne. Entscheidend sei schließlich, dass die Mehrleistung des neuen Tarifs den Charakter einer Zusatzversicherung habe, an welcher dem Versicherungsnehmer durch den Abschluss im Herkunftstarif noch keine zu berücksichtigenden "erworbenen Rechte" im Sinne des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 1 VVG zustehen könnten. Die Mehrleistungen könnten sodann in vollem Umfang ausgeschlossen werden. Etwas anderes ergebe sich auch dann nicht, wenn der Versicherer - wie die Klägerin meine - einen Leistungsausschluss nur verlangen könne, wenn zugleich ein Risikozuschlag berechtigt wäre. Dahingestellt bleiben könne, inwiefern der von der Beklagten alternativ verlangte "angemessene Risikozuschlag" in diesem Fall zutreffend berechnet worden sei, da die mit der Klage begehrte, uneingeschränkte Annahmeerklärung zum Antrag der Klägerin auf Wechsel aus dem Tarif KK 1 in den Tarif Exklusiv 1 bereits wegen des berechtigten Verlangens eines Leistungsaus- schlusses hinsichtlich der Mehrleistungen des Zieltarifs von der Klägerin nicht beansprucht werden könne.
- 6
- II. Das hält rechtlicher Nachprüfung stand.
- 7
- Der Klägerin steht kein Anspruch gegen die Beklagte zu, ihren Antrag auf Wechsel aus dem Herkunftstarif in den Zieltarif ohne Einbeziehung eines Risikozuschlages und ohne Mehrleistungsausschluss anzunehmen.
- 8
- 1. Der Klägerin steht gegen die Beklagte ein Anspruch auf Tarifwechsel gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 1 VVG zu. Hiernach kann der Versicherungsnehmer bei einem bestehenden unbefristeten Versicherungsverhältnis vom Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt. Mit diesem Tarifwechselrecht wird bezweckt, insbesondere älteren Versicherungsnehmern bei Schließung ihres Tarifs ("Herkunftstarif") die Möglichkeit zu eröffnen, eingetretene Kostensteigerungen durch einen Wechsel in einen anderen Tarif des Versicherers ("Zieltarif") zu vermeiden (Senatsurteile vom 15. Juli 2015 - IV ZR 70/15, VersR 2015, 1012 Rn. 8; vom 12. September 2012 - IV ZR 28/12, VersR 2012, 1422 Rn. 7; BVerwG VersR 2010, 1345 Rn. 27). Dieser Tarifwechselanspruch ist ein Optionsrecht des Versicherungsnehmers im Rahmen des den Versicherer treffenden Kontrahierungszwangs auf Inhaltsänderung des bestehenden Krankenversicherungsvertrages (Senatsurteile vom 15. Juli 2015 - IV ZR 70/15 aaO und vom 12. September 2012 - IV ZR 28/12 aaO; BVerwG aaO Rn. 30). Die Voraussetzungen dieses Tarifwechselanspruchs sind hier unstreitig gegeben.
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- 2. Besteht ein Anspruch des Versicherungsnehmers auf einen Tarifwechsel , so kann der Versicherer, soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG). Hier enthält der Zieltarif nach den rechtsfehlerfreien Feststellungen des Berufungsgerichts Mehrleistungen im Sinne von § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG. Die Klägerin verlangt zu Unrecht, dass die Beklagte ihren Antrag auf Tarifwechsel ohne Einbeziehung eines Risikozuschlages und ohne Mehrleistungsausschluss annimmt.
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- a) Für den Mehrleistungsausschluss ist es zunächst nicht erforderlich , dass ein erhöhtes Risiko auf Seiten des Versicherungsnehmers vorliegt. Ein derartiges zusätzliches Tatbestandsmerkmal eines erhöhten Risikos enthält § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 und 3 VVG nicht. Nach dem insoweit eindeutigen Wortlaut des Gesetzes kann der Versicherer bereits dann einen Leistungsausschluss verlangen, wenn der Zieltarif - wie hier - gegenüber dem Herkunftstarif objektiv eine Mehrleistung seitens des Versicherers vorsieht. Ob dies zugleich mit einem erhöhten Risiko auf Seiten des Versicherungsnehmers verbunden ist, spielt demgegenüber für den Leistungsausschluss keine Rolle (vgl. Senatsurteile vom 12. September 2012 - IV ZR 28/12 aaO Rn. 8 zum Tarifwechsel bei einem vereinbarten Selbstbehalt; vom 15. Juli 2015 - IV ZR 70/15 aaO Rn. 9 ff. zum Wechsel aus einem Tarif mit Pauschalprämie in einen Tarif mit Grundprämie und Risikozuschlägen; Lehmann, VersR 2010, 992, 994; anders MünchKomm-VVG/Boetius, § 204 Rn. 340 f.; Voit in Prölss/Martin, VVG 29. Aufl. § 204 Rn. 30; ferner BK-Hohlfeld, § 178f Rn. 12; Wriede VersR 1996, 271, 273, die § 315 BGB für anwendbar halten
).
- 11
- Hierfür spricht ferner der Vergleich mit § 203 Abs. 1 Satz 2 VVG. Danach kann der Versicherer außer bei Verträgen im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko im Rahmen der dort geregelten Prämien- und Bedingungsanpassung einen angemessenen Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss vereinbaren. Das zusätzliche Erfordernis des erhöhten Risikos enthält § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 und 3 VVG für das Recht auf den Tarifwechsel nicht.
- 12
- Auch der Sinn und Zweck des Tarifwechselrechts erfordern nicht, dass der Versicherer einen Leistungsausschluss für Mehrleistungen nur verlangen kann, wenn im Zeitpunkt des Tarifwechsels ein erhöhtes Risiko auf Seiten des Versicherungsnehmers vorliegt. Das Tarifwechselrecht soll insbesondere älteren Versicherungsnehmern bei Schließung ihres Tarifs für neue Versicherungsnehmer eine Möglichkeit eröffnen, dadurch bedingten Kostensteigerungen ihres alten Tarifs durch einen Wechsel in den anderen Tarif des Versicherers zu entgehen (vgl. BT-Drucks. 12/6959 S. 105 zu § 178f VVG a.F.). Dieser Gesetzeszweck besteht unabhängig davon, ob bei dem Versicherungsnehmer im Zeitpunkt des Tarifwechsels ein erhöhtes Risiko vorliegt oder nicht. Ist der dem Versicherungsnehmer zustehende Anspruch auf einen Tarifwechsel zugleich mit Mehrleistungen seitens des Versicherers verbunden, so kann dieser hierfür vom Versicherungsnehmer unter anderem einen Leistungsausschluss verlangen. Das Tarifwechselrecht soll den Versicherungsnehmer nur vor überhöhten, nicht aber vor risikogerechten Beiträgen schützen (Senatsurteil vom 15. Juli 2015 - IV ZR 70/15 aaO Rn. 12). Könnte der Versicherungsnehmer jederzeit ohne jegliche Einschränkung in einen beliebigen Tarif mit Mehrleistungen und gegebenenfalls zurückwechseln, wäre das subjektive Risiko versicherungsmathematisch nicht mehr kalkulierbar. Vielmehr räumt § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 und 3 VVG dem Versicherer in diesen Fällen ausdrücklich das Recht ein, einen Leistungsausschluss für die Mehrleistung zu verlangen (vgl. Kalis in Bach/ Moser, Private Krankenversicherung 5. Aufl. § 204 Rn. 82). Die Beklagte hat hierzu - von der Klägerin nicht bestritten - vorgetragen, bei Einbeziehung der Mehrleistungen in den Zieltarif ergebe sich - ohne Berücksichtigung eines Risikozuschlages - ein für die Mehrleistung anzusetzender Beitragsanteil von 4%, den sie mit 19,50 € monatlich errechnet hat.
- 13
- b) Entgegen der Auffassung der Revision hat das Berufungsgericht nicht verkannt, dass die der Beklagten zugestandene Rechtsposition nur denkbar wäre, wenn der Tarifwechsel im Sinne des § 204 VVG den Neuabschluss eines Vertrages darstellen würde. Zutreffend ist, dass es durch den Tarifwechsel nicht zum Abschluss eines neuen Versicherungsvertrages kommt, sondern der bisherige Krankenversicherungsvertrag unter Wechsel des Tarifs fortgesetzt wird (Senatsurteile vom 15. Juli 2015 - IV ZR 70/15 aaO Rn. 21; vom 12. September 2012 - IV ZR 28/12 aaO Rn. 7; BVerwG aaO Rn. 30). Hieraus folgt, dass zu den aus dem Vertrag erworbenen Rechten auch die Bewertung des Gesundheitszustandes zählt, wie sie der Versicherer bei Abschluss des Vertrages im Herkunftstarif vorgenommen hat. Hat der Versicherer auf dieser Grundlage eine Gesundheitsprüfung durchgeführt und das gesundheitliche Risiko eingeschätzt sowie die Entscheidung getroffen, den Versicherungsnehmer nach Maßgabe des derart festgestellten und bewerteten Ge- sundheitszustandes zu versichern, so erlangt der Versicherungsnehmer aus dieser Bewertung eine Position, die zu den "aus dem Vertrag erworbenen Rechten" gehört. Der Versicherer darf daher im weiteren Vertragsverlauf von dieser Einstufung nicht zuungunsten des Versicherten abweichen, und zwar auch dann nicht, wenn im Lichte späterer Erkenntnisse , etwa aufgrund des weiteren Krankheitsverlaufs oder neuerer Ergebnisse der medizinischen Forschung, die damalige Einstufung zu günstig war (Senatsurteil vom 15. Juli 2015 - IV ZR 70/15 aaO Rn. 16).
- 14
- Hieraus folgt indessen lediglich, dass die Beklagte im Zeitpunkt des Antrags der Klägerin auf Tarifwechsel nicht berechtigt war, unter Anwendung der §§ 19 ff. VVG eine vollständig neue Gesundheitsprüfung durchzuführen und auf dieser Grundlage einen Leistungsausschluss oder einen Risikozuschlag zu verlangen. Berechtigt ist der Versicherer dagegen , wie sich aus der Formulierung "soweit" in § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG ergibt, für die Mehrleistung des Zieltarifs einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag zu verlangen. Bezüglich dieser Mehrleistung des Zieltarifs hat der Vertrag den Charakter einer Zusatzversicherung (vgl. MünchKomm-VVG/Boetius, § 204 Rn. 334).
- 15
- Hinsichtlich der Mehrleistung kann der Versicherer daher für die Berechnung des angemessenen Risikozuschlages auch eine Gesundheitsprüfung vornehmen (vgl. Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 5. Aufl. § 204 Rn. 80; Reinhard in Looschelders/Pohlmann, VVG 2. Aufl. § 204 Rn. 15; MünchKomm-VVG/Boetius aaO Rn. 335; Lehmann, VersR 2010, 992, 994). Die Beklagte hat hierzu - von der Klägerin bestritten - vorgetragen, die Ermittlung des konkreten Risikozuschlages in Höhe von 133,96 € entspreche dem individuellen Risiko der Klägerin zum Zeitpunkt des gewünschten Vertragswechsels in Bezug auf die Mehrleistungen. Diese Frage braucht hier indessen - wie das Berufungsgericht zutreffend ausgeführt hat - nicht entschieden zu werden. Die Klage ist bereits deshalb unbegründet, weil die Klägerin einen Tarifwechsel ohne Einbeziehung eines Risikozuschlages und ohne Leistungsausschluss verlangt. Wie oben dargelegt steht der Beklagten indessen in jedem Fall ein Recht auf Leistungsausschluss wegen der Mehrleistungen des Zieltarifs zu.
Dr. Brockmöller Dr. Bußmann
Vorinstanzen:
LG Heilbronn, Entscheidung vom 20.01.2015- 4 O 140/14 -
OLG Stuttgart, Entscheidung vom 16.07.2015- 7 U 28/15 -
Rechtsanwalt
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(1) Bei bestehendem Versicherungsverhältnis kann der Versicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass dieser
- 1.
Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt; soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen; der Versicherungsnehmer kann die Vereinbarung eines Risikozuschlages und einer Wartezeit dadurch abwenden, dass er hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbart; bei einem Wechsel aus dem Basistarif in einen anderen Tarif kann der Versicherer auch den bei Vertragsschluss ermittelten Risikozuschlag verlangen; der Wechsel in den Basistarif des Versicherers unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung ist nur möglich, wenn - a)
die bestehende Krankheitskostenversicherung nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde oder - b)
der Versicherungsnehmer das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist oder - c)
die bestehende Krankheitskostenversicherung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde und der Wechsel in den Basistarif vor dem 1. Juli 2009 beantragt wurde;
- 2.
bei einer Kündigung des Vertrags und dem gleichzeitigen Abschluss eines neuen Vertrags, der ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Krankenversicherungsschutz ersetzen kann, bei einem anderen Krankenversicherer - a)
die kalkulierte Alterungsrückstellung des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen, an den neuen Versicherer überträgt, sofern die gekündigte Krankheitskostenversicherung nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde; - b)
bei einem Abschluss eines Vertrags im Basistarif die kalkulierte Alterungsrückstellung des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen, an den neuen Versicherer überträgt, sofern die gekündigte Krankheitskostenversicherung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde und die Kündigung vor dem 1. Juli 2009 erfolgte.
(2) Ist der Versicherungsnehmer auf Grund bestehender Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch nach dem 15. März 2020 in den Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes gewechselt und endet die Hilfebedürftigkeit des Versicherungsnehmers innerhalb von zwei Jahren nach dem Wechsel, kann er innerhalb von drei Monaten nach Beendigung der Hilfebedürftigkeit in Textform vom Versicherer verlangen, den Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortzusetzen, in dem der Versicherungsnehmer vor dem Wechsel in den Basistarif versichert war. Eintritt und Beendigung der Hilfebedürftigkeit hat der Versicherungsnehmer auf Verlangen des Versicherers durch geeignete Unterlagen nachzuweisen; die Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch gilt als Nachweis. Beim Wechsel ist der Versicherungsnehmer so zu stellen, wie er vor der Versicherung im Basistarif stand; die im Basistarif erworbenen Rechte und Alterungsrückstellungen sind zu berücksichtigen. Prämienanpassungen und Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versicherungsnehmer vor dem Wechsel in den Basistarif versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung des Vertrages in diesem Tarif. Die Sätze 1 bis 4 gelten entsprechend für Versicherungsnehmer, bei denen allein durch die Zahlung des Beitrags Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch entstehen würde. Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 letzter Teilsatz gilt nicht.
(3) Im Falle der Kündigung des Vertrags zur privaten Pflege-Pflichtversicherung und dem gleichzeitigen Abschluss eines neuen Vertrags bei einem anderen Versicherer kann der Versicherungsnehmer vom bisherigen Versicherer verlangen, dass dieser die für ihn kalkulierte Alterungsrückstellung an den neuen Versicherer überträgt. Auf diesen Anspruch kann nicht verzichtet werden.
(4) Absatz 1 gilt nicht für befristete Versicherungsverhältnisse. Handelt es sich um eine Befristung nach § 196, besteht das Tarifwechselrecht nach Absatz 1 Nummer 1.
(5) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben wird, haben die Versicherungsnehmer und die versicherte Person das Recht, einen gekündigten Versicherungsvertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzuführen.
(1) Soll die Leistung durch einen der Vertragschließenden bestimmt werden, so ist im Zweifel anzunehmen, dass die Bestimmung nach billigem Ermessen zu treffen ist.
(2) Die Bestimmung erfolgt durch Erklärung gegenüber dem anderen Teil.
(3) Soll die Bestimmung nach billigem Ermessen erfolgen, so ist die getroffene Bestimmung für den anderen Teil nur verbindlich, wenn sie der Billigkeit entspricht. Entspricht sie nicht der Billigkeit, so wird die Bestimmung durch Urteil getroffen; das Gleiche gilt, wenn die Bestimmung verzögert wird.
(1) Bei einer Krankenversicherung, bei der die Prämie nach Art der Lebensversicherung berechnet wird, kann der Versicherer nur die entsprechend den technischen Berechnungsgrundlagen nach den §§ 146, 149, 150 in Verbindung mit § 160 des Versicherungsaufsichtsgesetzes zu berechnende Prämie verlangen. Außer bei Verträgen im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes kann der Versicherer mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko einen angemessenen Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss vereinbaren. Im Basistarif ist eine Risikoprüfung nur zulässig, soweit sie für Zwecke des Risikoausgleichs nach § 154 des Versicherungsaufsichtsgesetzes oder für spätere Tarifwechsel erforderlich ist.
(2) Ist bei einer Krankenversicherung das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen, ist der Versicherer bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung einer für die Prämienkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrundlage berechtigt, die Prämie entsprechend den berichtigten Rechnungsgrundlagen auch für bestehende Versicherungsverhältnisse neu festzusetzen, sofern ein unabhängiger Treuhänder die technischen Berechnungsgrundlagen überprüft und der Prämienanpassung zugestimmt hat. Dabei dürfen auch ein betragsmäßig festgelegter Selbstbehalt angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden, soweit dies vereinbart ist. Maßgebliche Rechnungsgrundlagen im Sinn der Sätze 1 und 2 sind die Versicherungsleistungen und die Sterbewahrscheinlichkeiten. Für die Änderung der Prämien, Prämienzuschläge und Selbstbehalte sowie ihre Überprüfung und Zustimmung durch den Treuhänder gilt § 155 in Verbindung mit einer auf Grund des § 160 des Versicherungsaufsichtsgesetzes erlassenen Rechtsverordnung.
(3) Ist bei einer Krankenversicherung im Sinn des Absatzes 1 Satz 1 das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen, ist der Versicherer bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens berechtigt, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen anzupassen, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat.
(4) Ist eine Bestimmung in Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Versicherers durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, ist § 164 anzuwenden.
(5) Die Neufestsetzung der Prämie und die Änderungen nach den Absätzen 2 und 3 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Neufestsetzung oder der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt.
(1) Versicherungsunternehmen mit Sitz im Inland, die die substitutive Krankenversicherung betreiben, haben einen branchenweit einheitlichen Basistarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe jeweils den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, auf die ein Anspruch besteht, vergleichbar sind. Der Basistarif muss jeweils eine Variante vorsehen für
- 1.
Kinder und Jugendliche; bei dieser Variante werden bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres keine Alterungsrückstellungen gebildet und - 2.
Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben sowie für deren berücksichtigungsfähige Angehörige; bei dieser Variante sind die Vertragsleistungen auf die Ergänzung der Beihilfe beschränkt.
(2) Der Versicherer ist verpflichtet, folgenden Personen eine Versicherung im Basistarif zu gewähren:
- 1.
allen freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der im Fünften Buch Sozialgesetzbuch vorgesehenen Wechselmöglichkeit im Rahmen ihres freiwilligen Versicherungsverhältnisses, - 2.
allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind, nicht zum Personenkreis nach Nummer 1 oder § 193 Absatz 3 Satz 2 Nummer 3 und 4 des Versicherungsvertragsgesetzes gehören und die nicht bereits eine private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben, die der Pflicht nach § 193 Absatz 3 des Versicherungsvertragsgesetzes genügt, - 3.
allen Personen, die beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben, soweit sie zur Erfüllung der Pflicht nach § 193 Absatz 3 Satz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes ergänzenden Versicherungsschutz benötigen, sowie - 4.
allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die eine private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben und deren Vertrag nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen wurde.
- 1.
den Versicherungsvertrag wegen Drohung oder arglistiger Täuschung angefochten hat oder - 2.
vom Versicherungsvertrag wegen einer vorsätzlichen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetreten ist.
(3) Der Beitrag für den Basistarif ohne Selbstbehalt und in allen Selbstbehaltsstufen darf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten. Dieser Höchstbeitrag ergibt sich aus der Multiplikation des allgemeinen Beitragssatzes zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes nach § 242a Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung. Für Personen mit Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Grundsätzen gelten die Sätze 1 und 2 mit der Maßgabe, dass an die Stelle des Höchstbeitrags der gesetzlichen Krankenversicherung ein Höchstbeitrag tritt, der dem prozentualen Anteil des die Beihilfe ergänzenden Leistungsanspruchs entspricht.
(4) Besteht Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch oder würde allein durch die Zahlung des Beitrags nach Absatz 3 Satz 1 oder 3 Hilfebedürftigkeit entstehen, vermindert sich der Beitrag für die Dauer der Hilfebedürftigkeit oder für die Zeit, in der Hilfebedürftigkeit entstehen würde, um die Hälfte; die Hilfebedürftigkeit ist vom zuständigen Träger nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen.
(5) Die Beiträge für den Basistarif ohne die Kosten für den Versicherungsbetrieb werden auf der Basis gemeinsamer Kalkulationsgrundlagen einheitlich für alle beteiligten Unternehmen ermittelt.
(1) Bei bestehendem Versicherungsverhältnis kann der Versicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass dieser
- 1.
Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt; soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen; der Versicherungsnehmer kann die Vereinbarung eines Risikozuschlages und einer Wartezeit dadurch abwenden, dass er hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbart; bei einem Wechsel aus dem Basistarif in einen anderen Tarif kann der Versicherer auch den bei Vertragsschluss ermittelten Risikozuschlag verlangen; der Wechsel in den Basistarif des Versicherers unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung ist nur möglich, wenn - a)
die bestehende Krankheitskostenversicherung nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde oder - b)
der Versicherungsnehmer das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist oder - c)
die bestehende Krankheitskostenversicherung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde und der Wechsel in den Basistarif vor dem 1. Juli 2009 beantragt wurde;
- 2.
bei einer Kündigung des Vertrags und dem gleichzeitigen Abschluss eines neuen Vertrags, der ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Krankenversicherungsschutz ersetzen kann, bei einem anderen Krankenversicherer - a)
die kalkulierte Alterungsrückstellung des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen, an den neuen Versicherer überträgt, sofern die gekündigte Krankheitskostenversicherung nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde; - b)
bei einem Abschluss eines Vertrags im Basistarif die kalkulierte Alterungsrückstellung des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen, an den neuen Versicherer überträgt, sofern die gekündigte Krankheitskostenversicherung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde und die Kündigung vor dem 1. Juli 2009 erfolgte.
(2) Ist der Versicherungsnehmer auf Grund bestehender Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch nach dem 15. März 2020 in den Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes gewechselt und endet die Hilfebedürftigkeit des Versicherungsnehmers innerhalb von zwei Jahren nach dem Wechsel, kann er innerhalb von drei Monaten nach Beendigung der Hilfebedürftigkeit in Textform vom Versicherer verlangen, den Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortzusetzen, in dem der Versicherungsnehmer vor dem Wechsel in den Basistarif versichert war. Eintritt und Beendigung der Hilfebedürftigkeit hat der Versicherungsnehmer auf Verlangen des Versicherers durch geeignete Unterlagen nachzuweisen; die Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch gilt als Nachweis. Beim Wechsel ist der Versicherungsnehmer so zu stellen, wie er vor der Versicherung im Basistarif stand; die im Basistarif erworbenen Rechte und Alterungsrückstellungen sind zu berücksichtigen. Prämienanpassungen und Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versicherungsnehmer vor dem Wechsel in den Basistarif versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung des Vertrages in diesem Tarif. Die Sätze 1 bis 4 gelten entsprechend für Versicherungsnehmer, bei denen allein durch die Zahlung des Beitrags Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch entstehen würde. Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 letzter Teilsatz gilt nicht.
(3) Im Falle der Kündigung des Vertrags zur privaten Pflege-Pflichtversicherung und dem gleichzeitigen Abschluss eines neuen Vertrags bei einem anderen Versicherer kann der Versicherungsnehmer vom bisherigen Versicherer verlangen, dass dieser die für ihn kalkulierte Alterungsrückstellung an den neuen Versicherer überträgt. Auf diesen Anspruch kann nicht verzichtet werden.
(4) Absatz 1 gilt nicht für befristete Versicherungsverhältnisse. Handelt es sich um eine Befristung nach § 196, besteht das Tarifwechselrecht nach Absatz 1 Nummer 1.
(5) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben wird, haben die Versicherungsnehmer und die versicherte Person das Recht, einen gekündigten Versicherungsvertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzuführen.