Verwaltungsgericht Münster Urteil, 10. Dez. 2018 - 5 K 3889/17
Verwaltungsgericht Münster
Tenor
Soweit der Kläger die Klage zurück genommen hat und die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt haben, wird das Verfahren eingestellt.
Der Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheids des M. für C. und W. O. -X. vom 00.00.0000 in Gestalt seines Widerspruchsbescheids vom 00.00.0000sowie seines Änderungsbescheids vom 00.00.0000 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 459,51 Euro zu bewilligen.
Der Beklagte wird verurteilt, dem Kläger Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 3. Juni 2017 zu zahlen.
Der Kläger trägt 16 % und der Beklagte 84 % der Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags leistet.
1
Tatbestand
2Der Kläger ist S. und war im Dienst des Beklagten tätig. Seine Ehefrau bezog im Kalenderjahr 0000 Einkünfte unterhalb eines Gesamtbetrags von 18.000 Euro.
3Mit Schreiben vom 00.00.0000 übermittelte der Kläger dem M1. für C. und W. O. -X. (M2. ) einen Kostenvoranschlag der Augenärztlichen Gemeinschaftspraxis D. -S1. für eine bei seiner Ehefrau geplante Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktoperation am linken Auge. Mit Schreiben vom 00.00.0000 teilte das M2. dem Kläger daraufhin mit, dass lediglich Kosten für eine Kataraktoperation ohne Verwendung eines Femtosekundenlasers als beihilfefähig anerkannt werden könnten.
4Am 00.00.0000 unterzog sich die Ehefrau des Klägers der geplanten Femtosekundenlaser-assistierten Kataraktoperation am linken Auge. Bei dieser Verfahrensweise werden – abweichend von der herkömmlichen manuell durchgeführten Kataraktoperation – zunächst mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges wie die Linse und die Hornhaut im Mikrometerbereich dreidimensional abgebildet. Auf dieser Grundlage führt der Laser eigenständig einen stufenförmigen Schnitt durch die Hornhaut als Zugang in das Auge, die Öffnung der Linsenkapsel (Kapsulotomie) sowie die Zertrümmerung der getrübten Linse durch. Im Anschluss daran erfolgen das weiterhin manuell durch den Operateur durchgeführte vollständige Eröffnen der Zugänge in das Auge, das Absaugen der zerteilten Linse sowie das Einsetzen der Kunstlinse.
5Mit Rechnung vom 00.00.0000 stellte die Augenärztliche Gemeinschaftspraxis D. -S1. einen Gesamtbetrag von 3.512,49 Euro für die Operation des linken Auges in Rechnung, wobei für den Einsatz des Femtosekundenlasers die Ziffer 5855 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu einem Bemessungssatz von 2,3 entsprechend zugrunde gelegt und eine Summe von 925,02 Euro berechnet wurde. Die Leistungsbeschreibung dieser Rechnung enthielt bezogen auf die Ziffer 5855 GOÄ folgende Ausführung:
6„Vorbehandlung der Cataract mittels fs-Laser“
7Unter Einreichung dieser Rechnung beantragte der Kläger am 00.00.0000 die Gewährung einer Beihilfe zu seinen Aufwendungen für die bei seiner Ehefrau durchgeführte Kataraktoperation.
8Mit Bescheid vom 00.00.0000 erkannte das M2. lediglich Aufwendungen in Höhe von 2.266,17 Euro als beihilfefähig an und erstattete einen Betrag von 1.586,32 Euro. Zur Begründung führte es aus, dass der Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen von Kataraktoperationen nicht wissenschaftlich anerkannt und daher nicht beihilfefähig sei.
9Mit Schreiben vom 00.00.0000 legte der Kläger Widerspruch ein und machte mit weiterem Schreiben vom 00.00.0000 zur Begründung geltend, dass der Einsatz eines Femtosekundenlasers im Fall seiner Ehefrau medizinisch notwendig sei und verwies insoweit auf unterschiedliche verwaltungsgerichtliche Entscheidungen.
10Mit Widerspruchsbescheid vom 00.00.0000 wies das M2. den Widerspruch des Klägers zurück und führte zur Begründung aus, dass die im Hinblick auf den Einsatz des Femtosekundenlasers geltend gemachten Aufwendungen nicht angemessen seien, da es sich bei dem Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen von Kataraktoperationen lediglich um eine besondere Ausführungsvariante der bereits über Ziffer 1375 GOÄ abgegoltenen Zielleistung "Kataraktoperation" handele und daher nicht gesondert abgerechnet werden könne. Die Zuhilfenahme eines Femtosekundenlasers stelle keine selbständige Leistung im Sinne des § 6 Abs. 2 GOÄ dar, sondern ersetze lediglich das Skalpell des Operateurs und unterstütze damit nur bestimmte Operationsschritte bei der Kataraktoperation, wie zum Beispiel die Öffnung der Linsenkapsel, die Zerteilung der getrübten Linse sowie den stufenförmigen Schnitt durch die Hornhaut als Zugang in das Auge. Eine Abrechnung der Zuhilfenahme des Femtosekundenlasers entsprechend einer Haupt- bzw. Zielleistung führe zu einer Doppelhonorierung ein und derselben Zielleistung, nämlich der unter Ziffer 1375 GOÄ abgerechneten Kataraktoperation, und widerspreche damit dem in § 4 Abs. 2a GOÄ normierten Zielleistungsprinzip. Die Frage, ob der Einsatz des Femtosekundenlasers als medizinisch notwendig anzusehen ist, stelle sich daher nicht. Überdies stehe der weiteren Beihilfegewährung entgegen, dass die ärztliche Vergütung, soweit sie auf Ziffer 5855 GOÄ beruhe, nicht fällig im Sinne des § 12 Abs. 1 GOÄ geworden sei, weil es insoweit an der gemäß § 12 Abs. 4 GOÄ erforderlichen Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung fehle. Ferner sei die Zugrundelegung eines Steigerungssatzes von 2,3 im Hinblick auf die Abrechnung der Ziffer 5855 GOÄ nicht nachvollziehbar, da es insoweit an der erforderlichen Begründung für die Überschreitung des Regelbemessungssatzes von 1,8 fehle.
11Der Kläger hat am 00.00.0000 Klage erhoben. Zur Begründung macht er unter Verweis auf die erstinstanzliche Rechtsprechung verschiedener Verwaltungsgerichte erneut geltend, dass es sich bei dem Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen von Kataraktoperationen um eine wissenschaftlich anerkannte und medizinisch notwendige Behandlung handele. Die insoweit in Rechnung gestellte Forderung sei auch der Höhe nach angemessen, da eine auf § 6 Abs. 2 GOÄ i. V. m. Ziffer 5855 GOÄ gestützte Abrechnung der auf die Verwendung eines Femtosekundenlasers entfallenden Aufwendungen der herrschenden und üblichen Abrechnungsmethode entspreche. Der Einsatz eines Femtosekundenlasers stelle zudem einen eigenständigen Operationsschritt dar, da das Auge mit Hilfe des Lasers „vorbehandelt“ werde und diese Vorbehandlung in einem gesonderten Raum stattfinde. Einer Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung habe es ferner nicht bedurft, da es sich gerade nicht um die in Ziffer 5855 GOÄ geregelte intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen gehandelt habe.
12Der Kläger hat zunächst die Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 872,42 Euro nebst Prozesszinsen beantragt.
13Nachdem der Kläger mit Schriftsatz vom 00.00.0000 eine im Hinblick auf den Einsatz des Femtosekundenlasers geänderte Rechnung vom 00.00.0000 eingereicht hat, welche insoweit nur noch einen Steigerungsfaktor von 1,8 und damit einhergehend einen nunmehr reduzierten Gesamtrechnungsbetrag in Höhe von 3.311,40 Euro ausgewiesen hat, hat der Kläger die Klage zurückgenommen, soweit er eine den Betrag von 731,66 Euro übersteigende weitere Beihilfegewährung beantragt hat.
14Nachdem der Beklagte die Verwendung des Femtosekundenlasers im Rahmen der bei der Ehefrau des Klägers durchgeführten Kataraktoperation mit Änderungsbescheid vom 00.00.0000 als dem Grunde nach beihilfefähig anerkannt und dem Kläger insoweit eine weitere Beihilfe von 272,15 Euro gewährt hat, haben die Beteiligten den Rechtstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt, soweit der Kläger eine den Betrag von 459,51 Euro übersteigende weitere Beihilfegewährung beantragt hat.
15Mit Schriftsatz vom 00.00.0000 hat der Kläger für die bei seiner Ehefrau durchgeführte Kataraktoperation eine weitere geänderte Rechnung der Augenärztlichen Gemeinschaftspraxis D. -S1. , datiert auf den 00.00.0000, eingereicht. Diese enthält bezogen auf den nach Ziffer 5855 GOÄ abgerechneten Einsatz des Femtosekundenlasers nunmehr folgende Leistungsbeschreibung:
16„Vorbehandlung der Cataract mittels fs-Laser entsprechend GOÄ Ziffer 5855 "intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen"“
17Der Kläger beantragt nunmehr,
18den Beklagten unter Aufhebung des Beihilfebescheids des M2. vom 00.00.0000 in Gestalt seines Widerspruchsbescheids vom 00.00.0000 sowie seines Änderungsbescheids vom 00.00.0000 zu verpflichten, ihm eine weitere Beihilfe in Höhe von 459,51 Euro zu gewähren sowie den Beklagten zu verurteilen, an ihn Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
19Der Beklagte beantragt,
20die Klage abzuweisen.
21Er tritt dem Vorbringen des Klägers unter Wiederholung und Vertiefung seiner Ausführungen im Widerspruchsbescheid entgegen und trägt darüber hinaus unter Verweis auf das Urteil des Verwaltungsgerichts Arnsberg vom 25. August 2017 – 13 K 2213/16 – vor, dass die Aufwendungen des Klägers auch unter Berücksichtigung der zuletzt mit Schriftsatz vom 00.00.0000 eingereichten Rechnung nicht fällig und daher nicht als angemessen anzusehen seien, da eine erst im Klageverfahren erfolgende Ergänzung einer der Beihilfestelle vorgelegten Rechnung mit Blick auf den für den Beihilfeanspruch maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen nicht in Betracht komme. Zum einen müsse die Ausfertigung der Rechnung für die Gewährung der Beihilfe maßgeblich sein, die auch der Beihilfestelle vorgelegen habe. Zum anderen sehe die Systematik der GOÄ eine nachträgliche Ergänzung von Rechnungen nur in Ausnahmefällen vor, wie die Regelung des § 12 Abs. 3 Sätze 2 ff. GOÄ zeige.
22Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen.
23Entscheidungsgründe
24I. Soweit der Kläger die Klage zurück genommen hat und die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt haben, ist das Verfahren gemäß § 92 Abs. 3 Satz 1 VwGO (analog) einzustellen.
25II. Im Übrigen ist die zulässige Klage begründet. Der Bescheid des M2. vom 00.00.0000 in Gestalt seines Widerspruchsbescheids vom 00.00.0000 sowie seines Änderungsbescheids vom 00.00.0000 ist – soweit streitgegenständlich – rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, da er im Hinblick auf die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers im Rahmen der bei seiner Ehefrau durchgeführten Kataraktoperation einen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 459,51 Euro hat (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
261. Gemäß § 75 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 3 des Gesetzes über die Beamtinnen und Beamten des Landes O. -X. (Landesbeamtengesetz - LBG NRW) erhalten Beamte mit Anspruch auf C. – wie vorliegend der Kläger – für sich und ihren nicht selbst beihilfeberechtigten Ehegatten, wenn dieser nicht über ein zur wirtschaftlichen Selbständigkeit führendes Einkommen verfügt, Beihilfen zu der Höhe nach angemessenen Aufwendungen für medizinisch notwendige Maßnahmen, deren Wirksamkeit und therapeutischer Nutzen nachgewiesen sind, u. a. zur Vorbeugung und Linderung von Erkrankungen oder Behinderungen sowie zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit und Besserung des Gesundheitszustands (einschließlich Rehabilitation). Nach § 3 Abs. 1 der Verordnung über Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen in der im maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung vom 10. Dezember 2014 (im Folgenden: BVO NRW) sind in den dort genannten Fällen die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang beihilfefähig.
27a) Dass die Ehefrau des Klägers nicht selbst beihilfeberechtigt ist und im maßgeblichen Kalenderjahr 0000 nicht über Einkünfte verfügte, die den Betrag von 18.000 Euro übersteigen (§ 2 Abs. 1 Nr. 1. lit. b) Sätze 1 und 2 BVO NRW), ist vorliegend anzunehmen.
28b) Auch von der Notwendigkeit des in Rede stehenden Einsatzes des Femtosekundenlasers im Rahmen der bei der Ehefrau des Klägers durchgeführten Kataraktoperation im oben genannten Sinne ist auszugehen. Das Gericht schließt sich insoweit der in der Rechtsprechung ganz überwiegend vertretenen Auffassung an, dass es sich bei dem Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen von Kataraktoperationen um eine wissenschaftlich anerkannte und medizinisch notwendige Behandlungsmethode handelt.
29Vgl. insoweit bereits VG Münster, Urteil vom 11. Juni 2018 – 5 K 5126/16 –, juris, Rn. 14 ff. sowie VG Köln, Urteil vom 10. November 2016 – 1 K 4550/16 –, juris, Rn. 30 ff.; VG Köln, Gerichtsbescheid vom 22. Dezember 2016 – 1 K 8285/16 –, juris, Rn. 30 ff.; VG Koblenz, Urteil vom 3. Februar 2017 – 5 K 950/16.KO –, juris, Rn. 27; VG München, Urteil vom 8. Dezember 2016 – M 17 K 16.483 –, juris, Rn. 23 ff.
30Darüber hinaus hat der Beklagte zuletzt weder die wissenschaftliche Anerkennung noch die medizinische Gebotenheit des Einsatzes des Femtosekundenlasers bestritten. Vielmehr hat er gegenüber dem Kläger beides zugestanden, indem das M2. mit Änderungsbescheid vom 00.00.0000 Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers – wenn auch nicht in der vom Kläger begehrten Höhe – erstattet und damit als dem Grunde nach beihilfefähig anerkannt hat.
31c) Die im Hinblick auf den Einsatz des Femtosekundenlasers geltend gemachten Aufwendungen sind auch der Höhe nach angemessen im Sinne des § 3 Abs. 1 BVO NRW. Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Beihilfevorschriften definieren den Begriff der Angemessenheit nicht selbst, sondern verweisen auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind somit Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist – wie hier – eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.
32Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – 2 C 19/06 –, juris, Rn. 17 f. m. w. N.
33aa) Die Überprüfbarkeit der gebührenrechtlichen Berechtigung von Aufwendungen sowohl durch den Dienstherrn als auch durch die Verwaltungsgerichte ist allerdings in den Fällen eingeschränkt, in denen die Auslegung einer Regelung der Gebührenordnung zweifelhaft ist und der Dienstherr vor Entstehung der Aufwendungen seine Rechtsauffassung zu der Frage nicht deutlich klargestellt hatte. In diesen Fällen sind von einem Arzt in Rechnung gestellte Aufwendungen schon dann als beihilferechtlich angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht. Denn die im Lichte der Fürsorgepflicht des Dienstherrn gebotene Auslegung der Vorschrift des § 3 Abs. 1 BVO NRW spricht grundsätzlich dagegen, Unklarheiten der Gebührenordnungen zu Lasten des Beihilfeberechtigten gehen zu lassen, indem dieser vor die Wahl gestellt wird, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über die zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrags selbst zu tragen.
34Vgl. BVerwG, Urteil vom 17. Februar 1994 – 2 C 17.92 –, juris, Rn. 10, 11 f.
35Bei Zugrundelegung dieses Maßstabs sind die für den Einsatz des Femtosekundenlasers geltend gemachten Aufwendungen als angemessen anzusehen.
36(1) Denn zum einen hat der Dienstherr die von ihm vertretene Rechtsansicht, dass es sich bei dem Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen von Kataraktoperationen um eine bloße Ausführung der Zielleistung "Kataraktoperation" handele und lediglich mithilfe eines Zuschlags gemäß der Ziffer 441 GOÄ abgegolten werden könne, erst im Rahmen des am 4. August 2017 veröffentlichten Runderlasses des Ministeriums der Finanzen NRW vom 1. Juli 2017 – B 3100 – 0.88 – IV A 4 – (MBl. NRW. 2017 S. 764) und damit nach der Inanspruchnahme der ärztlichen Behandlung durch die Ehefrau des Klägers (Dezember 2016) klargestellt.
37(2) Zum anderen entspricht die Abrechnung der Verwendung des Femtosenkundenlasers im Rahmen einer Kataraktoperation auf Grundlage des § 6 Abs. 2 GOÄ i. V. m. Ziffer 5855 GOÄ neben der Anwendung der Ziffer 1375 GOÄ einer zumindest vertretbaren Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung.
38Zwar sieht das Gericht die Verwendung eines Femtosekundenlasers im Rahmen von Kataraktoperationen ebenfalls als unselbständige Teilleistung der bereits über Ziffer 1375 GOÄ abgegoltenen Zielleistung "Kataraktoperation" an und wertet daher eine gesonderte Abrechnung der Verwendung des Femtosenkundenlasers auf Grundlage des § 6 Abs. 2 GOÄ i. V. m. Ziffer 5855 GOÄ neben der Anwendung der Ziffer 1375 GOÄ als Verstoß gegen das in § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ normierte Zielleistungsprinzip.
39Vgl. VG Münster, Urteil vom 29. November 2018 – 5 K 2163/18 –; so auch AG Düsseldorf, Urteil vom 3. August 2017 – 43 C 157/15 –, juris, Rn. 23 ff.
40Jedoch wird in der Rechtsprechung ebenfalls die gegenteilige und vom Gericht nicht als schlechthin unvertretbar erachtete Auffassung vertreten, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers eine selbständige ärztliche Leistung im Sinne der §§ 4 Abs.1, 6 Abs. 2 GOÄ darstelle und damit selbständig unter entsprechender Heranziehung der Ziffer 5855 GOÄ neben der Ziffer 1375 GOÄ abgerechnet werden könne.
41Vgl. AG Reutlingen, Urteil vom 26. Juni 2015 – 5 C 1396/14 –, juris, Rn. 12 ff.; AG Landsberg, Urteil vom 19. Oktober 2017 – 2 C 587/15 –, juris, Rn. 71; sowie LG Köln, Urteil vom 18. Februar 2018 – 23 O 159/15 –, juris, Rn. 28 ff.
42Gerade das mit dieser uneinheitlichen Bewertung einhergehende Prozessrisiko soll dem Kläger jedoch aus Fürsorgegesichtspunkten nicht auferlegt werden, wenn der Dienstherr dem potentiell Betroffenen – wie hier – keine Gelegenheit dazu gegeben hat, sich vor Inanspruchnahme der jeweiligen Behandlung näher über die Ansicht seines Dienstherrn zu informieren und auf dieser Grundlage eine Risikoabwägung vorzunehmen bzw. sich gegenüber seinem Arzt auf diese Rechtsansicht zu berufen.
43So bereits VG Münster, Urteil vom 11. Juni 2018 – 5 K 5126/16 –, juris, Rn. 24.
44bb) Der Angemessenheit der für die Verwendung des Femtosekundenlasers in Rechnung gestellten Aufwendungen steht entgegen der Ansicht des Beklagten nicht entgegen, dass die im Rahmen der Antragstellung vom 00.00.0000 eingereichte Rechnung der Augenärztlichen Gemeinschaftspraxis D. -S1. vom 00.00.0000 in ihrer Leistungsbeschreibung zu Ziffer 5855 GOÄ (analog) weder den gemäß § 12 Abs. 4 Satz 1 GOÄ erforderlichen Hinweis "entsprechend" noch die Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung – hier: "intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen" – enthielt.
45(1) Zwar setzt die Angemessenheit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung grundsätzlich voraus, dass dem Arzt das geforderte Honorar von Rechts wegen zusteht und damit auch, dass die Arztrechnung fällig ist. Voraussetzung für den Eintritt der Fälligkeit gemäß § 12 Abs. 1 GOÄ ist wiederum, dass wenn eine Leistung nach § 6 Abs. 2 GOÄ berechnet wird, die Rechnung die formellen Anforderungen des § 12 Abs. 4 GOÄ erfüllt und damit u. a. den Hinweis "entsprechend" sowie die Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung enthält.
46Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – 2 C 19.06 –, juris, Rn. 20 f.
47(2) Jedoch wird die Fälligkeit einer Honorarforderung nicht dadurch beeinträchtigt, dass die Rechnung nicht mit dem materiellen Gebührenrecht übereinstimmt. So ist es unerheblich, dass eine in der Arztrechnung aufgeführte Gebührenposition für die konkret vorgenommene ärztliche Leistung nicht einschlägig ist, wenn die ärztliche Leistung nach einer anderen, in der Rechnung nicht aufgeführten Gebührennummer zu honorieren wäre. Denn im Verhältnis zwischen Zahlungspflichtigem und Arzt als Forderungsinhaber erfordert es der Schutz des Zahlungspflichtigen nicht, den Arzt in einem anhängigen Rechtstreit, in dem über die Berechtigung der Gebührenforderung entschieden und ggf. Beweis erhoben wird, zu einer Umstellung seiner Rechnung zu zwingen, um eine Entscheidung über die Berechtigung seines Anspruchs aufgrund einer anderen Gebührenposition zu erreichen. Eine solche Handhabung würde das gerichtliche Verfahren seines streitschlichtenden und befriedenden Sinns berauben. Vielmehr gebietet es der Sinn des gerichtlichen Verfahrens auch darüber zu entscheiden, welche Beträge bei Zugrundelegung anderer Gebührenpositionen berechtigt wären, auch wenn es nicht zur Ausstellung einer neuen Rechnung gekommen ist. Dies gilt auch in den Fällen der analogen Abrechenbarkeit von Gebührennummern nach § 6 Abs. 2 GOÄ.
48Vgl. BGH, Urteil vom 21. Dezember 2006 – III ZR 117/06 –, juris, Rn. 16; BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – 2 C 19.06 –, juris, Rn. 22.
49Dies zugrunde gelegt steht es der Fälligkeit einer ärztlichen Gebührenforderung nicht entgegen, dass die Gebührenposition einer Arztrechnung originär zugrunde gelegt wurde, obwohl diese ausschließlich analog, d. h. gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ hätte herangezogen werden dürfen. Das Gericht ist in einem solchen Fall vielmehr gehalten, eine Berechtigung der Forderung bei Zugrundelegung der insoweit einschlägigen aber nicht in der Rechnung ausgewiesenen Analogberechnung zu prüfen und die Einhaltung der daran anknüpfenden Formerfordernisse (§ 12 Abs. 4 GOÄ) zu fingieren.
50Ausgehend von diesen Erwägungen gebietet es der Sinn des gerichtlichen Verfahrens gleichermaßen, die Berechtigung einer Forderung auch in den Fällen unter Zugrundelegung der einschlägigen Analogberechnung zu prüfen und insoweit die Nichteinhaltung der daran anknüpfenden Formerfordernisse (§ 12 Abs. 4 GOÄ) als unerheblich zu erachten, in denen die analoge Heranziehung einer Gebührenposition – wie hier – nicht bzw. nicht hinreichend deutlich aus der Rechnung hervorgeht.
51Denn aus Sicht des Patienten als Adressat der Gebührenrechnung macht es keinen Unterschied, ob der Arzt bei Rechnungsstellung irrig von der direkten Anwendbarkeit einer ausschließlich analog abrechnungsfähigen Gebührenziffer ausgegangen ist und deswegen die gemäß § 12 Abs. 4 GOÄ erforderlichen Hinweise nicht in seiner Rechnung vermerkt hat oder ob der Arzt seiner Rechnungsstellung tatsächlich eine Analogberechnung zugrunde gelegt hat und es sich bei der Nichtbeachtung des § 12 Abs. 4 GOÄ lediglich um einen Ausführungsfehler gehandelt hat. In beiden Fällen sind Nachvollziehbarkeit und Transparenz der in Rechnung gestellten Leistungen sowie die Vergleichbarkeit der erfolgten Behandlung mit der entsprechend herangezogenen Gebührenposition gleichermaßen beeinträchtigt.
52Dem Schutzzweck des § 12 Abs. 4 GOÄ wird daher auch in beiden Fällen dadurch hinreichend Rechnung getragen, dass die Berechtigung der in Rede stehenden Gebührenforderung im Rahmen des gerichtlichen Verfahrens überprüft wird. Denn aufgrund der mit einem gerichtlichen Verfahren einhergehenden rechtlichen Erörterung der der jeweiligen Rechnung zugrunde gelegten Gebührenpositionen und deren Berechtigung wird die Nachvollziehbarkeit und Transparenz der berechneten Gebühren für den Zahlungspflichtigen in einem weitaus höheren Maße gewährleistet, als wenn ihm eine Rechnung ausgehändigt worden wäre, die die korrekten Gebührenziffern einschließlich etwaiger Hinweise auf eine Analogberechnung enthält.
53Vgl. insoweit BGH, Urteil vom 21. Dezember 2006 – III ZR 117/06 –, juris, Rn. 17; a. A. zur Parallelvorschrift des § 10 Abs. 4 GOZ: OVG NRW, Beschluss vom 12. Juli 2012 – 1 A 1820/11 –, n. v.
54cc) Ungeachtet der vorstehenden Erwägungen (II.,1., c), bb), (2)) sind die von der Augenärztlichen Gemeinschaftspraxis D. -S1. in Rechnung gestellten Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers auch selbsttragend spätestens aufgrund des Umstands fällig geworden, dass der Kläger mit Schriftsatz vom 00.00.0000 eine weitere Rechnung, datiert auf den 00.00.0000, einreichte, welche nunmehr vollständig die Anforderungen des § 12 Abs. 4 GOÄ, mithin den Hinweis "entsprechend" und die Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung, erfüllt.
55Der Auffassung des Beklagten, dass im Hinblick auf das Vorliegen der Voraussetzungen des § 12 Abs. 4 GOÄ allein auf die Rechnung abzustellen sei, die dem jeweiligen Beihilfeantrag beigefügt war und dass die nach § 12 Abs. 4 GOÄ erforderlichen Hinweise nicht durch eine im gerichtlichen Verfahren nachgereichte Rechnung nachgeholt werden könnten, folgt das Gericht nicht.
56Denn zum einen ist für die Frage der Begründetheit einer – hier erhobenen – Verpflichtungsklage regelmäßig nicht auf den Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung, sondern auf den Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung abzustellen, sodass bis zu diesem Zeitpunkt eintretende Veränderungen der Sach- und Rechtslage regelmäßig zu berücksichtigen sind. Zum anderen würde die Ansicht des Beklagten zu dem unsachgemäßen Ergebnis führen, dass dem Arzt bei fehlerhafter Rechnungsstellung für alle Zeit die Möglichkeit genommen wäre, seiner Forderung gegenüber dem Patienten noch zur Fälligkeit zu verhelfen. Würde man hingegen die fehlende Nachholbarkeit der Voraussetzungen des § 12 Abs. 4 GOÄ lediglich im Verhältnis zwischen Beihilfeberechtigtem und seinem Dienstherren annehmen, würde man den Beihilfeberechtigten in einer der Fürsorgepflicht des Dienstherrn widersprechenden Weise besonderen finanziellen Risiken aussetzen. Denn dann wäre der Beihilfeberechtigte im Fall der nachträglichen Einreichung einer "ausgebesserten" Rechnung durch den Arzt zwar dessen Honoraranspruch ausgesetzt, könnte die ihm dadurch entstehenden Aufwendungen hingegen nicht mehr gegenüber seinem Dienstherrn geltend machen.
57Vgl. OVG NRW, Urteil vom 10. März 2006 – 1 A 1142/04 –, juris, Rn. 78; a. A. VG Arnsberg, Urteil vom 25. August 2017 – 13 K 2213/16 –, n. v.
582. Der geltend gemachte Zinsanspruch in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an (hier: 3. Juni 2017) ergibt sich aus der entsprechenden Anwendung der §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 BGB. Der Umstand, dass die analoge Heranziehung der Gebührenposition Ziffer 5855 GOÄ vorliegend nicht bzw. nicht hinreichend deutlich aus der dem Beihilfeantrag ursprünglich beigefügten Rechnung vom 19. Dezember 2016 hervorging, berührt die Gewährung von Prozesszinsen mangels insoweit bestehender Auswirkungen auf den Eintritt der Fälligkeit nicht (II.,1., c), bb), (2)). Vielmehr hat eine derartige Fehlerhaftigkeit von Arztrechnungen lediglich zur Folge, dass der Patient durch eine solche Rechnungsstellung nicht in Verzug gerät.
59Vgl. BVerwG, Urteil vom Urteil vom 20. März 2008 – 2 C 19.06 –, juris, Rn. 22 sowie BGH, Urteil vom 21. Dezember 2006 – III ZR 117/06 –, juris, Rn. 17.
60III. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 2, 161 Abs. 2 Satz 1 VwGO. Soweit der Kläger die Klage zurückgenommen hat, trägt er gemäß § 155 Abs. 2 VwGO die Kosten des Verfahrens. Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt haben, erlegt das Gericht die Kosten des Verfahrens dem Beklagten auf, weil dies billigem Ermessen gemäß § 161 Abs. 2 VwGO entspricht, nachdem der Beklagte den Kläger durch den Änderungsbescheid des M2. vom 00.00.0000 teilweise klaglos gestellt und sich insoweit zur Kostenübernahme bereit erklärt hat.
61IV. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711, 709 Satz 2 ZPO.
Urteilsbesprechung zu Verwaltungsgericht Münster Urteil, 10. Dez. 2018 - 5 K 3889/17
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Verwaltungsgericht Münster Urteil, 10. Dez. 2018 - 5 K 3889/17 zitiert oder wird zitiert von 4 Urteil(en).
(1) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.
(2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.
(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.
(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht
- 1.
Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung, - 2.
Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie - 3.
Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.
(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.
(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.
(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für stationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 6a, - 4.
bei Entschädigungen nach den §§ 7 bis 9 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.
(3) Überschreitet eine berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Falle einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt wird, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit den in § 11 Abs. 1 genannten Leistungs- und Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
(1) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.
(2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.
(1) Der Kläger kann bis zur Rechtskraft des Urteils seine Klage zurücknehmen. Die Zurücknahme nach Stellung der Anträge in der mündlichen Verhandlung setzt die Einwilligung des Beklagten und, wenn ein Vertreter des öffentlichen Interesses an der mündlichen Verhandlung teilgenommen hat, auch seine Einwilligung voraus. Die Einwilligung gilt als erteilt, wenn der Klagerücknahme nicht innerhalb von zwei Wochen seit Zustellung des die Rücknahme enthaltenden Schriftsatzes widersprochen wird; das Gericht hat auf diese Folge hinzuweisen.
(2) Die Klage gilt als zurückgenommen, wenn der Kläger das Verfahren trotz Aufforderung des Gerichts länger als zwei Monate nicht betreibt. Absatz 1 Satz 2 und 3 gilt entsprechend. Der Kläger ist in der Aufforderung auf die sich aus Satz 1 und § 155 Abs. 2 ergebenden Rechtsfolgen hinzuweisen. Das Gericht stellt durch Beschluß fest, daß die Klage als zurückgenommen gilt.
(3) Ist die Klage zurückgenommen oder gilt sie als zurückgenommen, so stellt das Gericht das Verfahren durch Beschluß ein und spricht die sich nach diesem Gesetz ergebenden Rechtsfolgen der Zurücknahme aus. Der Beschluß ist unanfechtbar.
(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.
(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.
(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.
(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.
(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.
Tenor
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.656,44 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5.
1
Tatbestand
2Der Kläger ist bei der Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %.
3Im August 2015 unterzog sich der Kläger einer Kataraktoperation an beiden Augen. Die Operation wurde mittels Femtosekundenlaser durchgeführt. Dabei wird zunächst das Auge mittels Interface (ähnlich einem Saugring) fixiert und mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges dreidimensional vermessen und abgebildet. Ausgehend von dieser dreidimensionalen Kartierung wird eine Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt. Es werden drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Kataraktoperation sowie ein cornealer Entlastungsschnitt gesetzt, um die durch die Operation induzierten Verkrümmungen der Hornhautoberfläche zu kompensieren. Die Vorderkapsel der Linse wird an genau errechneter Stelle vorperforiert, um die Vorhersehbarkeit der genauen anatomischen Position der später implantierten Okularlinse und Vorausberechnung der nötigen Stärke der Intraokularlinse zu verbessern. Die vordere Kapsel der Linse wird mit dem Laser geöffnet (Kapsulotomie) und die getrübte Linse mit dem Laser vorfragmentiert. Bei der herkömmlichen Kataraktchirurgie erfolgen die Hornhautschnitte manuell mittels Stahl- oder Diamantmessern. Anschließend erfolgt bei beiden Operationsmethoden die Zertrümmerung der getrübten Linse durch Ultraschall (bei der Femtolaseroperation nur, soweit die Vorfragmentierung durch den Laser nicht hinreichend ist), das Absaugen der Fragmente und das manuelle Einsetzen der Kunstlinse.
4Mit Beihilfeantrag vom 07.09.2015 beantragte der Kläger Beihilfe für die durchgeführte Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers. Ausweislich der Rechnung vom 01.09.2015 wurden für die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser die Gebühr nach Ziffer 5855 GOÄ zum 2,5 fachen Satz sowie das Interface mit 450,25 € pro Auge abgerechnet.
5Die Beklagte erkannte mit streitgegenständlichem Bescheid vom 10.09.2015 die Aufwendungen nach Ziffer 5855 GOÄ analog in Höhe von 2 x 1.005,45 € sowie für das Interface in Höhe von 2 x 450,25 € nicht an. Beihilfefähig seien von der Rechnung vom 01.09.2015 daher nur 2.770,56 €, von denen 70 %, d. h. 1.939,39 € erstattet würden.
6Der Kläger legte mit Schreiben vom 17.09.2015 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid insoweit ein, als ihm die Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers (einschließlich Interface) nicht erstattet worden sind. Im Widerspruchsverfahren legte er ein Attest des Facharztes für Augenheilkunde Prof. Dr. L. vor, in dem ausgeführt wird, dass an beiden Augen des Klägers Frühveränderungen an der Hornhautrückfläche mit Zellunregelmäßigkeiten und einzelnen Zellverlusten in der Endothelzellmikroskopie bestünden, aufgrund dessen die Reduktion des intraoperativen Ultraschalleinsatzes zur Verringerung einer zusätzlichen Schädigung des Hornhautendothels sinnvoll sei. Daher sei das schonendere Laserverfahren durchgeführt worden.
7Mit Widerspruchsbescheid vom 18.04.2016, zugestellt am 22.04.2016, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV seien nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Im vorliegenden Fall gehe der erbrachte Aufwand über das Notwendige und Übliche hinaus. Hinsichtlich der Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser handele es sich um eine Weiterentwicklung der seit Jahren durchgeführten manuellen Kataraktoperationen, die einen sehr hochwertigen Standard aufwiesen. Die Operation mit dem Femtosekundenlaser verursache deutlich höhere Kosten als bei einem herkömmlichen Eingriff. Dies sei angesichts der minimalen Vorteile dieser Operationsmethode gegenüber der herkömmlichen Methode nicht gerechtfertigt. Der Aufwand gehe weit über das Notwendige und Übliche hinaus. Die Aufwendungen für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser würden auch von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Dieser Regelung schließe sich die Beihilfe an.
8Der Kläger hat am 17.05.2016 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die in Streit stehenden Aufwendungen seien in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Sehleistung notwendig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation sei wissenschaftlich anerkannt. Bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser finde eine Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge statt, es könnten präzise standardisierte Laserschnitte gesetzt werden, die eine perfekte Eröffnung der Linsenkapsel und dadurch einen optimalen Linsensitz gewährleisteten.
9Daher komme es bei dieser Operationstechnik zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen, so dass sie erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Methode biete. Im Vergleich zur konventionellen Kataraktchirurgie zeige sich eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung.
10Eine Abrechnung in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ sei in medizinischen Kreisen wie bei der LASIK-Operation anerkannt, da die konventionelle Kataraktchirugie um die Laserbehandlung ergänzt werde.
11Der Kläger beantragt,
12die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 07.09.2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die begehrte Beihilfeleistung in voller Höhe zu bewilligen, mithin in Höhe von 2.037,98 €.
13Die Beklagte beantragt,
14die Klage abzuweisen.
15Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und trägt ergänzend vor, dem Kläger stehe kein weiterer Anspruch auf Beihilfe zu, da der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen nicht wissenschaftlich anerkannt und die medizinischen Aufwendungen nicht angemessen seien. Die Femto-LASIK-Operation sei nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt. Die Kommission Refraktive Chirurgie verbiete den Einsatz des Femtolasers bei Vorliegen eines symptomatischen Katarakts. Die für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Aus der fehlenden Anerkennung als vertragsärztliche Leistung könne indiziell die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Die Methode werde auch von der Ärzteschaft kritisch gesehen.
16Zudem sei die Methode nicht wirtschaftlich angemessen i. S. d. § 6 Abs. 3 BBhV. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV seien Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOÄ nicht als wirtschaftlich angemessen anzusehen. Aufgrund der vorliegenden Rechnung sei davon auszugehen, dass der Kläger eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ abgeschlossen habe, durch die ein von § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ abweichender Steigerungsfaktor vereinbart worden sei. Es lasse sich der Rechnung auch keine Begründung entnehmen, warum von dem Schwellenwert von 1,8 nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ abgewichen worden sei. Eine schriftliche Begründung sei jedoch nach Ziffer 6.3.4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur BBhV (BBhVVVwV) erforderlich, um eine ausnahmsweise wirtschaftliche Angemessenheit prüfen zu können. Die erheblichen Mehrkosten gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation seien wirtschaftlich nicht angemessen.
17Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
18Rechtliche Würdigung
19Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 1.656,44 € abgelehnt hat. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
20Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in dieser Höhe. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation nach GOÄ-Ziffer 5885 analog sind in der ärztlichen Liquidation vom 01.09.2015 zu Recht angesetzt worden und zu einem Gebührensatz von1,8 beihilfefähig.
21Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BBhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der vom Fassung vom 17.07.2015 (BGBl. I 1368).
22Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind.
23Aufwendungen sind dem Grund nach notwendig, wenn sie für eine medizinische gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient.
24Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
25Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen gem. § 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 BBhV in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen sind.
26Die Femtolaserkataraktoperation ist nicht nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 als Laserbehandlung im Bereich der physikalischen Therapie ausgeschlossen. Darunter fallen, wie die Beklagte selbst ausführt, Behandlungen, die neben den chirurgischen Heilmethoden angewandt werden und mittels Bestrahlung körpereigene Regenerationsmechanismen aktivieren sollen,
27vgl. Schröder/Beckmann/ Weber, Bundeskommentar Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 6 BBhV Rdnr. 48,
28nicht jedoch chirurgische Laseroperationen. Daher ist auch die chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 2 Ziffer 1 explizit teilweise ausgeschlossen. Ein solcher Ausschluss ist nicht notwendig, wenn die Laseroperation entsprechend der Ansicht der Beklagten bereits unter den gänzlichen Ausschluss nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 fällt.
29Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt.
30Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird.
31vgl. BVerwG, Urteile vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, ZBR 1996, 48 und vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 -, juris, Rn. 11 m.w.N.; sowie Beschluss vom 24.11.2004 - 2 B 65.04 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 23.03.1995 - 6 A 3871/93 - , RiA 1996, 154, Beschlüsse vom 29.09.2003 - 6 A 1184/00 -, juris, und vom 29.09.2005 - 6 A 301/04 -, IÖD 2006, 189.
32Wissenschaftliche Behandlungsmethode ist vorliegend die wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars durch extrakapsuläre Operation und Einsetzung einer intraokularen Linse. Die Verwendung eines Femtosekundenlasers wandelt diese Behandlung nicht in eine eigenständige, hiervon zu unterscheidende Behandlungsmethode um, sondern dieser dient lediglich als Werkzeug bei der Operation. Zudem ist die Eignung und Wirksamkeit der Nutzung des Femtosekundenlasers als Werkzeug bei der Kataraktoperation wissenschaftlich anerkannt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Beklagten vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Soweit sich die Beklagte auf die Empfehlungen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) vom November 2015 beruft, wonach die Femto-Lasik-Operation nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt sei, bezieht sich diese allein auf die hier nicht vorliegende Excimer-Laser-Korrektur von Brechkraftfehlern. Auch soweit sich die Beklagte darauf beruft, dass durch den für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung (BAnz AT 15.05.2015 B 7) die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert werde, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkasse erbracht werden dürfe und daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung hergeleitet werden könne, ist dies hier nicht einschlägig. Unter refraktiver Chirurgie werden Augenoperationen verstanden, die die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und so konventionelle optische Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen ersetzen.
33Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Refraktive_Chirurgie, Stand 10.11.2016.
34Die vorgenommene Kataraktoperation mittels Femtolaser fällt gerade nicht unter die Operationen zur Brechkraftveränderung des Auges und ist damit nicht ausgeschlossen.
35Auch das mit Anlage B3 vorgelegte Gutachten des Sachverständigen U. stellt die wissenschaftliche Anerkennung nicht in Frage, sondern befasst sich allein mit den Kosten und somit der wirtschaftlichen Angemessenheit. Dies gilt ebenso für den Konferenzbeitrag vom 25.09.2014 des Prof. Dr. N. , der ausführt, dass der Femtosekundenlaser derzeit noch nicht ökonomisch sei und im Vergleich zu einem gut ausgebildeten und geübten manuellen Chirurgen keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses mit sich bringe. In dem von der Beklagten vorgelegten Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. vom 29.08.2016 (Q. /N1. ) wird sogar ausgeführt, die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser sei eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode.
36Die Behandlung ist auch notwendig i. S. d. o. g. Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit das o. g. Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. ausführt, medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Dafür ist allein Voraussetzung, ob die in Rede stehenden Aufwendungen – was hier gegeben ist – durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit.
37Zudem besteht vorliegend eine medizinische Notwendigkeit gerade für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser. Laut ärztlichem Attest vom 15.10.21015 des Prof. Dr. L. bestehen an beiden Augen des Klägers Frühveränderungen an der Hornhautrückfläche mit Zellunregelmäßigkeiten und einzelnen Zellverlusten in der Endothelzellmikroskopie, aufgrund dessen die Reduktion des intraoperativen Ultraschalleinsatzes zur Verringerung einer zusätzlichen Schädigung des Hornhautendothels sinnvoll sei. Das Femtolaserverfahren ist nach der bestehenden Studienlage aufgrund des geringeren Ultraschalleinsatzes bei der Linsenzertrümmerung das die Hornhaut schonendere Verfahren. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. aus, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und –zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt hätten. Die ebenfalls von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 legt dar, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden. Auch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des Priv.-Doz. Dr. I. von der Uniklinik Köln vom 23.01.2014 bzw. dessen Ergänzungsgutachten vom 01.08.2014 führt aus, dass das Laserverfahren die Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit verringert.
38Ferner lässt sich der von dem Gutachter Priv.-Doz. Dr. I. in Bezug genommenen und ihm Internet zu findenden Studie „Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery“ von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 entnehmen, dass bei der FSL-Katarakt-Operation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung festgestellt worden. Zu diesem Ergebnis kommt auch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie „Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery“ von Popovic et. al.,
39veröffentlicht in “Ophthalmology”, Oktober 2016.
40Bei der Operation mit dem Femtosekundenlaser zeige sich danach ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.
41Im Fall des Klägers ist demnach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser bereits aufgrund der bestehenden Vorschädigung der Hornhaut medizinisch geboten.
42Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind auch wirtschaftlich angemessen. Aufwendungen sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht.
43Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
44Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht, wie ausgeführt, fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschalleinsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist.
45Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 – ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen am Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt Priv.-Doz. Dr. I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des Prof. Dr. N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt Prof. Dr. X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein „entsprechend ausgebildeter und geübter“ (Prof. N. ) bzw. „guter“ (Prof. X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.
46Nicht angemessen ist jedoch der angesetzte Gebührenrahmen mit dem Faktor 2,3.
47Wirtschaftlich angemessen sind nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
48Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich damit bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Von der Ausnahme in § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV abgesehen umschreibt die BBhV den Begriff der Angemessenheit nicht, sondern verweist auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg indes nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.
49Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – Az. - 2 C 19.06 -.
50Der hier streitbefangene Honoraranspruch des behandelnden Arztes gegen den Kläger beruht vorliegend auf § 6 Abs. 2 GOÄ (i. V. m. Nr. 5855 GOÄ). Danach können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Entscheidend für die Beantwortung der Frage, ob eine nach einer bestimmten GOÄ-Nummer abgerechnete ärztliche Leistung beihilfefähig ist, und damit zugleich für die Beurteilung der Angemessenheit von Aufwendungen ist mithin die - vorgreifliche - Auslegung des ärztlichen Gebührenrechtes durch die Zivilgerichte. Denn die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge auf der Basis einer zutreffenden Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat, das geforderte Honorar ihm also von Rechts wegen zusteht. Dabei muss nicht mit letzter Gewissheit feststehen, wie die Zivilgerichte insoweit entscheiden würden und dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen. Dieser wäre sonst vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über eine objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Deshalb sind die Aufwendungen eines vom Arzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
51Vgl. u. a. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 –.
52Ausgehend von diesen Maßstäben ist die vorgenommene Analogabrechnung rechtlich zulässig. Sie entspricht zum einen einer vertretbaren und vertretenen,
53vgl. VG Düsseldorf, Beschluss vom 24.06.2015 – 26 K 4701/14 –; AG Reutlingen, Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 –,
54Auslegung der GOÄ. Zum anderen hat die Beklagte nicht rechtzeitig, d.h. im vorliegenden Fall vor Durchführung der abgerechneten Katarakt-Operation, eindeutig klargestellt, dass sie bei Kataraktoperationen mittels Femtolaser eine Abrechnung nach der Position 5855 GOÄ für rechtlich unzulässig hält.
55Abrechenbar nach der GOÄ ist jedoch nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf für Gebühren für die im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen bis 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor. Hierfür fehlt es an einer Begründung gemäß § 12 Abs. 3 GOÄ. Danach sind von 1005,46 € pro Auge nur 723,92 € (eine Gebühr = 402,18 € x 1,8) erstattungsfähig. Beihilfefähig sind danach Aufwendungen von 723,92 sowie die geltend gemachten Materialkosten in Höhe von 450,25 €, zusammen 1183,17 € pro Auge, insgesamt 2.366,34 €. Entsprechend seines Beihilfebemessungssatzes von 70 % sind dem Kläger somit 1.656,44 € zu erstatten. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.
56Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.
Tenor
Der Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Bescheids vom 10. Dezember 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. Juni 2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.652,42 € zu gewähren.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu ¼ und der Beklagte zu ¾.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Dem Beklagten wird nachgelassen, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in noch festzusetzender Höhe abzuwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
- 1
Der Kläger begehrt die Gewährung einer weiteren Beihilfe.
- 2
Er ist beim Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %. Bei einer Augenuntersuchung im Jahr 2015 wurde bei ihm ein Katarakt auf beiden Augen festgestellt. Dies ließ der Kläger im Oktober/November 2015 operativ unter Einsatz eines Femtosekundenlasers behandeln. Für die Operation beider Augen berechnete die Augenklinik A. in B. unter dem 26. November 2015 insgesamt 2.923,66 €. Für die Laseranwendung wurde bei der Gebührenberechnung ein Steigerungssatz von 2,5 zugrunde gelegt.
- 3
Mit Beihilfeantrag vom 8. Dezember 2015 beantragte der Kläger unter anderem Beihilfe für diese ärztlichen Leistungen. Dies lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 10. Dezember 2015 ab. Die Leistung sei insgesamt nicht beihilfefähig.
- 4
Dagegen hat der Kläger am 4. Januar 2016 Widerspruch eingelegt, der mit Widerspruchsbescheid vom 28. Juni 2016 zurückgewiesen wurde.
- 5
Am 1. August 2016 hat der Kläger Klage erhoben.
- 6
Er macht geltend, er habe Anspruch auf Gewährung der begehrten Beihilfe. Die Aufwendungen seien im Sinne des § 8 Abs. 1 Beihilfenverordnung – BVO – in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Gesundheit erforderlich. Die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers biete im Vergleich zum herkömmlichen Eingriff diverse Vorteile:
- 7
- Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge auf ein Minimum.
- 8
- Es könnten 100 % präzise, standardisierte Laserschnitte gesetzt werden.
- 9
- Eine perfekte Kapsulorhexis (Eröffnung der Linsenkapsel) und dadurch optimaler Linsensitz könne gewährleistet werden.
- 10
- 14 % weniger schädliche Energie im Auge und dadurch genauere Ergebnisse.
- 11
- Zunehmend weniger menschliche Fehlerquellen durch Computersteuerung.
- 12
- Verringerung bzw. Ausgleich der Hornhautkrümmung.
- 13
- Insgesamt komme es zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen.
- 14
- Überdies gehe die laserrefraktive Kataraktoperation vom ärztlichen Aufwand her weit über das Maß der konventionellen Kataraktoperation ohne Laservorbehandlung im Sinne der Ziffer 1375 GOÄ hinaus. Die Kombination der beiden Eingriffe bei der laserrefraktiven Kataraktchirurgie diene der Erhöhung der Sicherheit bei der dann folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Gewebe der Hornhaut und der Linse des Auges sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit der besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse, um postoperativ einen möglichst geringen Berechnungsfehler zu haben und die Sehleistung des Patienten damit zu rehabilitieren.
- 15
In medizinischen Fachkreisen sei eine Abrechnung der Position 5855 GOÄ (analog) anerkannt. Es handele sich um eine ähnliche Situation wie bei der LASIK-Operation. In seinem Fall sei weiter zu beachten, dass bei der Operation des linken Auges eine springende Iris entdeckt worden sei, aufgrund dessen es bei der konventionellen Kataraktoperation zu erheblichen Komplikationen gekommen wäre. Diese hätten hier vermieden werden können. Demnach sei der Einsatz des Femtosekundenlasers auch unter diesem Gesichtspunkt gerechtfertigt.
- 16
In Baden-Württemberg würden die Aufwendungen für derartige Operationen als beihilfefähig anerkannt. Auch hätten sowohl das Verwaltungsgericht Köln (Urteil vom 10. November 2016 – 1 K 3094/16 –) und das Verwaltungsgericht Düsseldorf (Urteil vom 24. Juni 2015 – 26 K 4701/14 –), als auch das Amtsgericht Köln (Urteil vom 12. Januar 2015 – 146 C 186/13 –) bereits entschieden, dass die hier in Rede stehenden Kosten angemessen und damit abrechnungsfähig seien.
- 17
Die Aufwendungen seien angemessen, denn sie beruhten auf § 6 Abs. 2 GOÄ in Verbindung mit Nr. 5855 GOÄ. Danach könnten Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Die vorliegende Leistung sei mit einer LASIK-Operation vergleichbar. Es werde hier eine konventionelle Kataraktchirurgie um die Laserbehandlung ergänzt. Die Mehrkosten seien im Übrigen auch unabhängig von der Diagnose „Floppy-Iris“ angemessen, da die vorstehend bereits genannten erheblichen Behandlungsvorteile gegenüber dem Patienten bestünden.
- 18
Der Kläger beantragt sinngemäß,
den Beklagten unter teilweiser Aufhebung des Bescheids vom 10. Dezember 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. Juni 2016 zu verpflichten, ihm die begehrte Beihilfe in voller Höhe – 2.046,56 € – zu bewilligen.
- 19
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
- 20
Dem Kläger stehe der geltend gemachte Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Anwendung des Femtosekundenlasers nicht zu. Die Beihilfefähigkeit scheitere an der fehlenden Angemessenheit der Kosten. Gemäß § 8 Abs. 1 BVO seien Aufwendungen nur dann der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleichwirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung stehe. Es komme daher darauf an, ob die herkömmliche Behandlung der Katarakt im gleichen Maße wirksam sei wie die durchgeführte Femtolaserbehandlung oder ob die Behandlung mittels Femtosekundenlaser erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Behandlung aufweise, die die beiden Behandlungsmethoden in ihrer Wirksamkeit nicht mehr vergleichbar machten und so die höheren Kosten rechtfertigten. Nach Aussage der Gutachter der „Sachverständigen am Tibarg“, Hamburg (Interdisziplinäre Medizinische Begutachtung) bestünden nur minimale Vorteile der Laseranwendung hinsichtlich der Präzision der Eröffnung der vorderen Linsenkapsel (Kapsulorhexis) und der cornealen Inzision. Auch der Bundesverband Deutscher Ophthalmo-Chirurgen (BDOC) habe sich kritisch zu der neuen Technologie geäußert. Hinsichtlich der Dauer der Vernarbung der Schnittführung sei die Laseranwendung dem Corneasklaeralschnitt sogar deutlich unterlegen (Beitrag Deutsches Ärzteblatt), so dass hier noch nicht einmal von einem Vorteil gesprochen werden könne. Ein Vorteil durch den Einsatz des Femtosekundenlasers werde in einer Stellungnahme des BDOC vom 17. November 2015 nur für Linsentrübungen mit Kernsklerose und Augen mit reduzierter Endothelzellzahl der Hornhaut beschrieben. Beides liege nach den Diagnosen beim Kläger nicht vor. Es stehe daher für die Behandlung des Katarakts ein gleichwirksames Verfahren zur Verfügung, das zudem wesentlich preisgünstiger sei als die Behandlung mittels Laser. Die erheblichen Mehrkosten seien daher nicht angemessen.
- 21
Das vom Kläger angeführte Urteil des Amtsgerichts Köln vom 12. Januar 2015 (146 C 186/13) finde hier keine Anwendung. Es sei im Bereich der privaten Krankenversicherung ergangen. Die dortigen Tarife seien mit der Beihilfenverordnung nicht identisch. Auch der im Urteil enthaltene Hinweis, das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg habe die Kosten für die Behandlung mit dem Femtolaser übernommen, führe zu keinem anderen Ergebnis. Das Beihilferecht sei nicht bundeseinheitlich geregelt.
- 22
Unterstellt, die Leistung wäre angemessen, so könne sie nicht nach Ziffer 5855 GOÄ analog abgerechnet werden, da sie einer LASIK-Operation nicht gleichwertig sei. Nach dem vom Kläger zitierten Sachverständigen hätte auch nicht nach Ziffer 1375 GOÄ der 3,5-fache Satz abgerechnet werden dürfen. Die Tätowierung der Hornhaut zur Vorbahnung der Schnitte sei bereits mit Ziffer 1341 GOÄ abgerechnet worden.
- 23
Soweit der Kläger sich erstmals auf eine „springende Iris“ berufe, ergebe sich eine solche nicht aus der vorgelegten Rechnung und rechtfertige damit nicht den lasergestützten Eingriff. Außerdem komme es in Beihilfestreitigkeiten auf den Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung an. Zu diesem Zeitpunkt sei die „springende Iris“ noch nicht erwähnt worden. Die Ablehnung sei daher rechtmäßig. Aus einer Stellungnahme der Augenklinik der Universitätsmedizin C. (Privatdozent Dr. D.) vom 21. November 2016 gehe hervor, dass die femtosekundenlaserunterstützte Kataraktoperation der Standardmethode klinisch nicht überlegen sei. Bei „Floppy-Iris“ sei sogar ein ungünstigeres Ergebnis zu erwarten. Auch von daher sei der Mehraufwand unangemessen.
- 24
Schließlich folge ein Anspruch des Klägers nicht aus dem Fürsorgegedanken.
- 25
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakten des Beklagten (ein Heft) Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.
Entscheidungsgründe
- 26
Vorab ist klarzustellen, dass der Klageantrag, mit dem der Kläger die Aufhebung des streitgegenständlichen Bescheids und Widerspruchsbescheids begehrt, bei verständiger Würdigung anhand der Klagebegründung so auszulegen ist (§ 88 Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO –), dass die genannten Bescheide nur insoweit angefochten sind, als darin die Übernahme der Kosten aus den Rechnungen vom 26. November 2015 abgelehnt wurde. Die so verstandene Klage hat überwiegend Erfolg. Der Kläger hat Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 1.652,42 €. Soweit der Beklagte dies abgelehnt hat, erweist sich der Bescheid vom 10. Dezember 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. Juni 2016 als rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). Denn die geltend gemachten Aufwendungen sind im Sinne der §§ 66 Landesbeamtengesetz – LBG –, 8 Abs. 1 Beihilfenverordnung – BVO – medizinisch notwendig (1.), der Höhe nach angemessen, soweit sie den Steigerungssatz von 1,8 nicht übersteigen (2.), und ihre Beihilfefähigkeit ist auch nicht ausdrücklich ausgeschlossen (3.). Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
- 27
1. Unter den Beteiligten besteht inzwischen Einigkeit darüber, dass die Kostenübernahme für den Einsatz des Femtosekundenlasers nicht mit der Begründung zu versagen ist, die in Rede stehende Behandlungsmethode sei medizinisch nicht notwendig oder wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt. Beides hat der Beklagte im Rahmen des Widerspruchsbescheids ausdrücklich zugestanden, so dass sich weitere Ausführungen dazu aus Sicht der Kammer erübrigen.
- 28
2. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind – soweit der Steigerungssatz von 1,8 nicht überschritten wird – auch der Höhe nach angemessen.
- 29
a) Dem Grunde nach sind Aufwendungen wirtschaftlich angemessen, wenn und soweit keine preisgünstigere, gleichzeitig aber medizinisch gleichwertige Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung steht (BVerwG, Urteil vom 7. November 2006 – 2 C 11.06 –; VG Köln, Urteil vom 10. November 2016 – 1 K 3094/16 –; VG München, Urteil vom 8. Dezember 2016 – M 17 K 16.483 –; jeweils zitiert nach juris). Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Denn grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Dies ist nach den überzeugenden Ausführungen des Verwaltungsgerichts Köln (a. a. O.) wie auch des Verwaltungsgerichts München (a. a. O.), denen das erkennende Gericht folgt, aktuell die Kataraktoperation unter Einsatz des Femtosekundenlasers. Das haben beide Gerichte nach Auswertung einer Reihe ihnen vorliegender fachlicher Gutachten und Stellungnahmen im Ergebnis übereinstimmend festgestellt.
- 30
So führt das Verwaltungsgericht Köln (a. a. O., Rn. 39 bis 42) hierzu aus:
- 31
„39 Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschall-einsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten von Q. /N1. aus, Fallkontrollierte Studien hätten eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und -zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und -zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt. Die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 stellt ebenso fest, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Beide von der Beklagten vorgelegten Stellungnahmen sehen lediglich deshalb keinen wesentlichen Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers, weil es an Langzeitergebnissen fehle. Die in diesen Äußerungen festgestellten Vorteile der Lasertechnik hinsichtlich der Verringerung von Hornhautschäden wird jedoch bestätigt durch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des I. von der Uniklinik L. vom 23.01.2014 einschließlich des Ergänzungsgutachtens vom 01.08.2014. Danach diene der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse, um postoperativ einen möglichst geringen Berechnungsfehler zu erhalten und die Sehleistung des Patienten damit zu rehabilitieren. Die FSL-Laser-Katarakt-Chirurgie erlaube es, relevante medizinische Probleme der Kataraktchirurgie zu vermindern, hierzu zählten die Vermeidung von Verletzungen des Auges durch falsche Bewegungen des Operateurs oder des Patienten durch die Fixation des Augapfels mittels Interface und Durchführung der Operation mittels bildgeführtem FSL, die signifikante Verminderung der OP induzierten Hornhautverkrümmung durch standardisierte gezielte Schnittführung mit Entlastungsschnitten, die Verminderung der Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit. Auch die im Internet zu findende Studie Studie "Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery" von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 stellt bei Einsatz des Femtosekundenlasers gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung fest. Dieses Ergebnis wird durch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie "Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery" von Popovic et. al. bestätigt.
- 32
40 Ebenfalls veröffentlicht in "Ophthalmology", Oktober 2016.
- 33
41 Danach zeige sich bei der Operation mit FSL ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.
- 34
42 Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 - 5 C 1396/14 - ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen B. Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und -zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein "entsprechend ausgebildeter und geübter" ( N. ) bzw. "guter" ( X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.“
- 35
In der Entscheidung des Verwaltungsgerichts München (a. a. O., Rn. 31 bis 36), heißt es dazu:
- 36
„31 3.3 Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind schließlich – soweit der Steigerungssatz von 1,8 nicht überschritten wird – auch wirtschaftlich angemessen im Sinne von § 6 Abs. 3 BBhV.
- 37
32 a) Nach dieser Vorschrift sind Aufwendungen grundsätzlich angemessen, wenn sie der jeweiligen Gebührenordnung entsprechen. Prüfungsmaßstab für die Angemessenheit ist somit der Gebührenrahmen der amtlichen Gebührenordnungen. Da die Abrechnung hier nach der Gebührenordnung für Ärzte erfolgte, ist die wirtschaftliche Angemessenheit auch grundsätzlich gegeben (vgl. a. Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV, Anm. 10 (1), 11 (1)).
- 38
33 b) Selbst wenn man davon ausgeht, dass der Beihilfeberechtigte auf Grund der Treuepflicht gehalten ist, extrem hohe Kosten zu Lasten des Dienstherrn zu vermeiden, wenn andere, weniger kostenaufwändige, aber medizinisch gleichwertige Behandlungsmethoden möglich sind (vgl. Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV Anm. 2 (3)), stünde dies im vorliegenden Fall der wirtschaftlichen Angemessenheit nicht entgegen. Denn grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Wie die Sachverständigen Prof. Dr. ... und Priv.-Doz. Dr. ... in ihrem Gutachten vom ... August 2016 ausführten, zeigten fallkontrollierte Studien bei Einsatz des Femtosekundenlasers eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und -zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und -zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust. In der mündlichen Verhandlung ergänzte Herr Dr. ..., dass die Eröffnung des Linsenkapselsacks mit dem Laser präziser und besser reproduzierbar erfolgen könne und dass durch die geringere Ultraschallenergie umliegende Strukturen des Auges geschont würden. Auch wenn der Femtosekundenlaser im Hinblick auf die Gesamtoperation keine wesentlichen Vorteile bringe, bestünden jedoch in Teilbereichen, d.h. hinsichtlich der Schonung des Hornhautendothels und hinsichtlich der präziseren Öffnung der Linsenkapsel, signifikante Vorteile.
- 39
34 Im Übrigen stellt auch die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom ... November 2015 fest, dass beim Einsatz des Lasers Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Es wird lediglich deshalb kein wesentlicher Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers gesehen, weil Langzeitergebnisse sowie eine Bewertung durch Fachgesellschaften noch ausstünden.
- 40
35 Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation generell zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26. Juni 2015 (5 C 1396/14 – juris Rn. 16 ff.) ausführt, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen am Auge durch den Einsatz der (computergestützten) Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Der dortige Sachverständige konnte überzeugend erläutern, dass der Laser einen medizinischen Mehrwert, fast schon zwangsläufig, wegen der Unzulänglichkeiten eines jeden menschlichen Operateurs, mit sich bringe. Der Laser ersetze nicht bloß das „von der Hand geführte Skalpell“, sondern er ermögliche Manipulationen und Behandlungen am Auge, die so oder so präzise mit einem Skalpell nicht durchführbar seien. Es liege mithin nicht nur eine Gleichwertigkeit zu den geregelten Leistungen vor, sondern darüber hinaus eine höherwertige, wissenschaftlich anerkannte und neuartige Leistung.
- 41
36 Nach alledem ist die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sicherere und schonendere Verfahren, so dass diese Operation auch wirtschaftlich angemessen ist (vgl. a. VG Köln, U.v. 10.11.2016 – 1 K 4550/16 – juris Rn. 40 ff.; U.v. 10.11.2016 – 1 K 3094/16 – juris Rn. 37 ff.).“
- 42
Die vom Beklagten hierzu vorgelegte Stellungnahme des Herrn PD Dr. D. (E-Mail vom 21. November 2016) ist hingegen nicht geeignet, die in den beiden genannten Entscheidungen getroffenen Feststellungen zu erschüttern. Diese Stellungnahme geht nur punktuell auf im vorliegenden Zusammenhang interessierende Fragestellungen ein. Sie erhebt auch offensichtlich nicht den Anspruch einer fachwissenschaftlichen Ausarbeitung betreffend die Vor- und Nachteile der lasergestützten Kataraktoperation, sondern gibt erkennbar die persönliche aktuelle Einschätzung des Verfassers wider. Dabei ergeben sich aus Sicht der Kammer Zweifel an der Belastbarkeit der Ausführungen aus dem Umstand, dass die Stellungnahme zumindest punktuell die gebotene Sachlichkeit vermissen lässt. So wird zum Beispiel die Aussage des behandelnden Arztes, der Laser arbeite „unabhängig von äußeren Faktoren“ als „physikalischer Unsinn“ bezeichnet.
- 43
Mit Blick auf diese Gesamtumstände teilt die Kammer die Auffassung des Verwaltungsgerichts Köln (a. a. O.) und des Verwaltungsgerichts München (a. a. O.), dass hier nicht nur eine Gleichwertigkeit zu den geregelten Leistungen (insbesondere Ziffer 1375 GOÄ), sondern darüber hinaus eine höherwertige, wissenschaftlich anerkannte und neuartige Leistung vorliegt. Es bedurfte aus Sicht der Kammer daher auch nicht der Einholung eines weiteren – kostenträchtigen – Gutachtens zu dieser Frage. Dem haben im Übrigen beide Beteiligten in der mündlichen Verhandlung auf Nachfrage des Gerichts ausdrücklich zugestimmt.
- 44
Ferner kommt es vor diesem Hintergrund auch nicht mehr darauf an, ob das Landesamt für Besoldung und Versorgung des Landes Baden-Württemberg die Kosten für derartige Behandlung übernimmt bzw. wie diese Behandlungsmethode im Bereich der privaten Krankenversicherungen bewertet wird.
- 45
b) Allerdings ist hier nur eine Gebühr bis zum 1,8-fachen des Gebühren-satzes abrechenbar (vgl. § 8 Abs. 3 BVO). Denn die Abrechnung der Katarakt-operation mit Hilfe des Femtosekundenlasers erfolgte – rechtlich zulässig (vgl. VG Köln, a. a. O., Rn. 47 ff.; VG Düsseldorf, Beschluss vom 24. Juni 2015 – 26 K 4701/14 –; VG München, a. a. O., Rn. 37 ff.; jeweils zitiert nach juris) – nach Ziffer 5855 GOÄ analog. Gemäß § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf aber für Gebühren der im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen, wie unter anderem die Ziffer 5855, in der Regel nur eine Gebühr zwischen dem 1-fachen und dem 1,8-fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 und 4 GOÄ vor. Das Vorliegen derartiger Besonderheiten unterliegt der vollen gerichtlichen Überprüfbarkeit (VG München, a. a. O., Rn. 38, m. w. N.).
- 46
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 17. Februar 1994 – 2 C 10/92 –, NJW 1994, 3023), der die Kammer folgt, müssen Besonderheiten in diesem Sinn gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sein. Eine in jeder Hinsicht durchschnittliche Art und Weise der Behandlung kann ein Überschreiten des 1,8-fachen Gebührensatzes (Schwellenwert) nach § 5 Abs. 3 Satz 2 in Verbindung mit Abs. 2 Satz 4 2. Halbsatz GOÄ nicht rechtfertigen. Die Vorschrift hat Ausnahmecharakter und ist dementsprechend eng auszulegen. Diesem Ausnahmecharakter widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei einer Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen würde. Erforderlich ist somit eine gerade in der Person des Betroffenen liegende Besonderheit. Der den Ausschlag für die Schwellenwertüberschreitung gebende vermehrte Aufwand muss auf eine beim betreffenden Patienten bestehende außergewöhnliche Konstitution zurückzuführen sein. Rein verfahrensbezogene Besonderheiten genügen dagegen nicht (VG München, a. a. O., Rn. 39, m. w. N.).
- 47
Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Die vom Kläger vorgelegten Rechnungen vom 26. November 2015 enthalten keine gesonderte Begründung für die Anwendung eines erhöhten Gebührensatzes. Eine solche wurde bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens auch nicht vorgelegt. Im Rahmen des gerichtlichen Verfahrens machte der Kläger erstmals die Feststellung einer sogenannten „Floppy-Iris“ auf seinem linken Auge geltend. Abgesehen davon, dass damit – wenn überhaupt – lediglich eine Besonderheit bezüglich des linken Auges dargelegt worden wäre, wurde dieser Umstand als zusätzliches Begründungselement für den Einsatz des Lasers dem Grunde nach geltend gemacht, worauf es aber nach den oben gemachten Ausführungen nicht ankommt. Eine die Erhöhung des Gebührensatzes rechtfertigende Besonderheit im vorgenannten Sinne wurde damit allerdings noch nicht dargelegt.
- 48
Statt der in beiden Rechnungen für die Ziffer 5855 GOÄ angesetzten 1.005,46 € (Steigerungsfaktor 2,5) konnten daher nur 723,93 € (Steigerungsfaktor 1,8) als beihilfefähig anerkannt werden. Hinzu kommen jeweils die abgerechneten Materialien in Höhe von 416,50 € bzw. 39,87 €. Dies ergibt pro Rechnung einen beihilfefähigen Gesamtaufwand in Höhe von 1.180,30 €. Davon sind 70 %, das heißt 826,21 €, erstattungsfähig, was für beide Rechnungen dem austenorierten Gesamtbetrag von 1.652,42 € entspricht.
- 49
Soweit der Beklagte ferner geltend macht, nach den vom Kläger zitierten Sachverständigen hätte auch nicht nach Ziffer 1375 GOÄ der 3,5-fache Satz abgerechnet werden dürfen und die Tätowierung der Hornhaut zur Vorbahnung der Schnitte sei bereits mit Ziffer 1341 GOÄ abgerechnet worden, führt dies im vorliegenden Verfahren nicht zu einer weiteren Reduzierung des Beihilfeanspruchs des Klägers. Denn die Abrechnung dieser beiden Ziffern gehört nicht zum Streitgegenstand dieses Verfahrens.
- 50
3. Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht nach § 8 Abs. 6 und 7 BVO ausgeschlossen. Da auch dies unter den Beteiligten nicht strittig ist, sieht die Kammer von weiteren Ausführungen hierzu ab (vgl. auch VG Köln, a. a. O., Rn. 26 ff.).
- 51
4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO.
- 52
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils wegen der Kosten beruht auf § 167 Abs. 2 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 11, 711 Zivilprozessordnung – ZPO –.
Beschluss
Tenor
I.
Die Beklagte wird unter entsprechender Aufhebung der Bescheide vom
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
II.
Von den Kosten des Verfahrens hat der Kläger 1/10, die Beklagte 9/10 zu tragen.
III.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der jeweilige Kostengläubiger vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Der Kläger, der beihilfeberechtigt ist mit einem Bemessungssatz von 70%, begehrt die Gewährung weiterer Beihilfe für laserassistierte Katarakt-Operationen, die am ... und ... September 2015 durchgeführt wurden.
Mit Schreiben vom
Der Kläger beantragte mit Formblatt vom 1. Oktober 2015 die Gewährung von Beihilfe u. a. für zwei Rechnungen der MVZ Augenärzte vom ... und ... September 2015 in Höhe von 4.406,52 € bzw. 4.388,82 €. Ein Schreiben der behandelnden Augenärzte vom ... August 2015, in dem die medizinische Notwendigkeit erläutert und auf ein Urteil des Amtsgerichts Köln
Mit Bescheid vom
Der hiergegen eingelegte Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom
Mit Schriftsatz vom 4. Februar 2016, beim Bayerischen Verwaltungsgericht München eingegangen am selben Tag, erhoben die Prozessbevollmächtigten des Klägers hiergegen Klage und beantragten,
unter Abänderung des Bescheids vom
Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, dass streitig allein die Frage sei, ob die Laseranwendung über das Maß der notwendigen Versorgung bei der Behandlung eines Katarakts hinausgehe. Nach einhelliger Meinung handle es sich bei den laserassistierten Operationen um wissenschaftlich anerkannte und nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige und „richtige“ ärztliche Versorgung erforderliche Operationsmethode besonders im Hinblick auf den Grundsatz, bei der ärztlichen Methode den sichersten und dabei schonendsten Weg zu wählen. Dabei seien vor allem die individuellen anatomischen Verhältnisse beim Kläger zu berücksichtigen, die dessen Augenarzt im Schreiben vom 11. August 2015 dargestellt habe. Die beim Kläger gewählte Operationsmethode habe sich aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse und infolge des rasanten technischen Fortschritts so zugunsten der Patienten entwickelt. Die Methode werde nach einhelliger Meinung daher mittelfristig zum allgemeinen Standard der ärztlichen Kunst werden. Es erschließe sich selbst einem Laien, dass Operationen unter Einsatz eines Lasers einer traditionellen manuell durchgeführten Operationsmethode deutlich überlegen seien, da sie präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden könnten. Der Lasereinsatz habe unstreitig einen medizinischen Mehrwert wegen der Unzulänglichkeiten eines jeden menschlichen Operateurs. Er ermögliche Manipulationen und Behandlungen am Auge, die so oder so präzise mit einem Skalpell nicht durchführbar seien, so dass eine höherwertige, wissenschaftlich anerkannte neuartige Leistung vorliege, die nichts damit zu tun habe, dass das Maß der notwendigen Versorgung überschritten werde. Die Femto-Laser-„Vorbehandlung“ erlaube mittels eines Vorschneidens/Vorbahnens der drei Hornhautschichten (ohne das Auge zu öffnen) eine größere Sicherheit bei den für die eigentliche Katarakt-Operation vorzunehmenden Zugangsschnitten. Sie würden einfacher und präziser. Zudem kompensiere ein Entlastungsschnitt an errechneter Stelle die durch die nachfolgende Operation möglicherweise eintretende Krümmung der Hornhautoberfläche, so dass eine bessere Sehfähigkeit postoperativ erreicht werde. Die Vorderkapsel der „alten“, sprich biologischen Linse, werde mittels Laser perforiert (auch hier ein Vorbahnen), was die Vorausberechenbarkeit der genauen Position sowie der Stärke der notwendigen Linse deutlich verbessere. Berechnungsfehler würden durch Standardisierung weitestgehend ausgeschlossen und durch die lasergestützte Fragmentierung des harten Linsenkerns vor der eigentlichen Operation würden mechanische Komplikationen vermieden. Weiter erlaube die durch Femto-Laser gestützte Operation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels, wodurch eine mögliche Hornhautquellung/Hornhauttrübung (durch Endothelzellverminderung) vermieden werde. Schließlich gewährleiste das eingesetzte Material, das Femto-Laser-Patienteninterface, eine effektive Fixation des Auges und damit eine wesentlich bessere Abbildungsqualität. Insbesondere aber werde dadurch jegliche Augenbewegung ausgeschlossen und damit irreversible Schnittschäden, wie sie bei manueller Operation auftreten könnten, vermieden. Die konventionelle Katarakt-Chirurgie werde durch den Einsatz des Femto-Lasers daher in notwendigem Umfang ergänzt und sei letztlich Ausfluss der dem Arzt obliegenden Pflicht, bei der ärztlichen Methodenwahl den sichersten und dabei schonendsten Weg für den Patienten zu wählen, um maximalen Heilungserfolg gewährleisten zu können.
Die Beklagte beantragte,
die Klage abzuweisen.
Die Femto-Lasik-Operation sei nur zur Korrektur der Kurzsichtigkeit (Myopie), der Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) sowie der Weitsichtigkeit (Hyperopie) wissenschaftlich anerkannt. Diese Einstufung beruhe auf den Erkenntnissen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), die die Bewertung im Auftrag des Bundesverbandes der Augenärzte Deutschland e.V. (BVA) und der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (…) durchgeführt habe. Danach lasse sich den Erkenntnissen des fachkundigen Gremiums nicht entnehmen, dass die Anwendung des Femto-Lasers auch bei einer Katarakt-Operation als wissenschaftlich anerkannte Methode anzusehen sei. Vielmehr sei davon auszugehen, dass die Lasik-Operation nur eingeschränkt, in dem von der KRC empfohlenem Umfang wissenschaftlich anerkannt sei. Hinzu komme, dass die KRC bei Vorliegen einer symptomatischen Katarakt den Einsatz des Femto-Lasers verbiete oder nur unter strenger Abwägung sich dadurch ergebender Risiken zulasse. Solle also eine Femto-Laser-Operation im Falle einer Katarakt nur ausnahmsweise durchgeführt werden, müsse hier für diesen Fall erst recht die wissenschaftliche Anerkennung abgesprochen werden. Es sei rechtlich unbedenklich, zur Beurteilung der wissenschaftlichen Anerkennung einer Behandlungsmethode zuvörderst auf die Erkenntnisse des Gemeinsamen Bundesausschusses abzustellen, so dass sich die Beklagte bei der Ausgestaltung der beihilferechtlichen Rahmenbedingungen am Rechtskreis der gesetzlichen Krankenversicherung orientieren und deren sachverständige Erkenntnisse nutzen könne. Der für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-Lasik gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Jedenfalls indiziell könne daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Nach dem Beschluss des Ausschusses „Gebührenordnung“ der Bundesärztekammer vom 18. Januar 2002 solle die Excimer-Lasik, worunter auch die Femto-Lasik zu fassen sei, analog Nr. 5855 GOÄ abgerechnet werden. Weder in diesem Beschluss noch in der Entscheidung des Verwaltungsgericht Düsseldorf (B. v. 24.6.2015 - 26 K 4701/14 - juris Rn. 4) werde eine Aussage darüber getroffen, ob die Behandlungsmethode wissenschaftlich anerkannt und damit beihilfefähig sei. In der Bekanntmachung der Bundesärztekammer werde vielmehr gerade darauf hingewiesen, dass es sich außer in wenigen Ausnahmefällen überwiegend um eine Leistung auf Verlangen des Patienten handle, die nicht in Gänze als kassenarztfähige Behandlung angesehen werden könne.
Soweit der Kläger die Beihilfefähigkeit unter Bezugnahme auf zivilgerichtliche Entscheidungen begründet wissen wolle, stehe dem bereits entgegen, dass die entschiedenen Konstellationen nicht vergleichbar seien. In den dortigen Verfahren hätten sich die Gerichte nicht mit der Beihilfefähigkeit, sondern mit privatrechtlichen Krankenversicherungsverträgen befasst und dort die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Lasik entschieden.
Die Klägerseite entgegnete mit Schriftsatz vom 11. April 2016 im Wesentlichen, dass es Aufgabe der KRC sei, die Methoden der refraktiven Chirurgie zu bewerten, während es hier um die Behebung des Grauen Stars gehe. Im Übrigen werde auf eine beigefügte Stellungnahme eines Mitglieds der … vom … April 2016 Bezug genommen, in der unter anderem ausgeführt wird, dass hier keine Femto-Lasik-Methode durchgeführt worden sei und der Einsatz spezieller Femtosekundenlaser bei Katarakt-Operationen zweifelsfrei als wissenschaftlich anerkannt zu bezeichnen sei. Auch habe das Verwaltungsgericht Düsseldorf die wissenschaftliche Anerkennung des Einsatzes eines Femtosekundenlasers bei der Durchführung einer Katarakt-Operation nicht in Zweifel gezogen.
Mit Schreiben vom
Mit Beschluss vom 27. April 2016
In ihrem Gutachten vom ... August 2016 führten Prof. Dr. ... und Priv.-Doz. Dr. ... insbesondere aus, dass sich die Katarakt-Operation in fünf Teilschritte gliedere, wobei der Femtosekundenlaser bei den ersten drei Teilschritten (Anlegen der Inzisionen, vordere Kapsulotomie, Kernaufarbeitung und -absaugung) eingesetzt werden könne. Der Laser fungiere als unterstützendes System und ersetze nicht die Ultraschalltechnik, sondern reduziere durch Vorfragmentierung des Linsenkerns die noch zu verwendende Ultraschallenergie. Die Methode sei wissenschaftlich allgemein anerkannt, es gebe jedoch derzeit keinen evidenzbasierten signifikanten Vorteil gegenüber der manuellen rein ultraschallbasierten Linsenchirurgie. Dennoch zeigten fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie, eine verringerte Ultraschallenergie und -zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust. Im Falle von anatomischen Besonderheiten, wie beim Kläger, könne der Laser eingesetzt werden. Die medizinische Indikation für den Laser sei gegeben, nicht jedoch eine medizinische Notwendigkeit.
Hierzu nahmen die Klägerseite mit Schreiben vom
In der mündlichen Verhandlung am
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichts- und die vorgelegten Behördenakten sowie auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung vom
Gründe
Die Klage ist zulässig und begründet, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 2.029,19 € abgelehnt hat, da der Kläger insoweit einen Anspruch auf weitere Beihilfe hat (§ 113 Abs. 5 VwGO). Die Bescheide vom 14. Oktober 2015 und 30. Dezember 2015 sind insoweit rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Die Klage ist lediglich insoweit unbegründet, als Aufwendungen aus den streitgegenständlichen Rechnungen geltend gemacht werden, die den 1,8fachen Steigerungssatz überschreiten.
1. Da beihilferechtliche Streitigkeiten grundsätzlich nach der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die Beihilfe beantragt wird, zu beurteilen sind (vgl. z. B. BVerwG, U. v. 8.11.2012 - 5 C 4.12 - juris Rn. 12), richtet sich die Beihilfefähigkeit hier nach der Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung - BBhV) in der Fassung des Änderungsgesetzes vom 17. Juli 2015 (BGBl I S. 1368), weil die streitgegenständlichen Rechnungen vom 24. und
2. Nach § 6 Abs. 1 bis 3 BBhV in dieser Fassung sind beihilfefähig grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen. Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Wirtschaftlich angemessen sind grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen.
3. Die streitgegenständliche Behandlung mit einem Femtosekundenlaser ist wissenschaftlich allgemein anerkannt (s.u. 3.1), medizinisch notwendig (s.u. 3.2) und die entsprechenden Aufwendungen für die Rechnungen vom ... und ... September 2015 sind im Wesentlichen auch wirtschaftlich angemessen (s.u. 3.3).
3.1 Nach ständiger Rechtsprechung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs (vgl. z. B.
Im vorliegenden Fall haben die Sachverständigen Prof. Dr. ... und Priv.-Doz. Dr. ... in ihrem Gutachten vom ... August 2016 nachvollziehbar dargelegt, dass es sich bei einer Kataraktoperation auf Basis der unterstützenden Femtosekundenlasertechnologie um eine allgemein wissenschaftlich anerkannte Technik handelt (S. 3). Auch in der mündlichen Verhandlung bestätigte Herr Dr. ... dies noch einmal und letztendlich wird dies von der Beklagten laut ihren Schreiben vom 23. September 2016 und 3. November 2016 sowie ihren Ausführungen in der mündlichen Verhandlung auch nicht mehr bestritten (vgl. a. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 27 ff;
3.2 Der Einsatz des Femtosekundenlasers ist auch im Übrigen medizinisch notwendig im Sinne von § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV.
a) Medizinisch notwendig sind nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts Aufwendungen dann, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden, der Beseitigung oder dem Ausgleich körperlicher oder geistiger Beeinträchtigungen dienen. Die Behandlung muss darauf gerichtet sein, die Krankheit zu therapieren. Allerdings ist nicht jede Therapie, die zur Behandlung einer Krankheit eingesetzt wird, medizinisch notwendig und beihilfefähig. Die Kosten lediglich nützlicher, aber nicht notwendiger Behandlungen muss der Beihilfeberechtigte selbst tragen. Ob eine Maßnahme, für die Beihilfe beansprucht wird, die Voraussetzungen des § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV erfüllt, bestimmt sich nach objektiv medizinischen Kriterien. In der Regel kann davon ausgegangen werden, dass das, was der Arzt durchgeführt oder angeordnet hat und damit auch in Rechnung gestellt wird, notwendig ist. Allerdings belegt eine ärztliche Verordnung nicht automatisch, dass jedwede Behandlung medizinisch indiziert wäre (vgl. BayVGH, B. v. 17.11.2015 - 14 ZB 15.1283 - juris Rn. 8, 9 m. w. N.; Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV, Anm. 2 (2), (3)).
b) Die streitgegenständliche Behandlung ist im Sinne dieser Rechtsprechung notwendig. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit die Sachverständigen in dem Gutachten vom ... August 2016 sowie in der mündlichen Verhandlung am 8. Dezember 2016 ausführten, die medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation als solche, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Denn dafür ist allein Voraussetzung, dass die in Rede stehenden Aufwendungen durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, was hier der Fall ist. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist dagegen allenfalls eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit (vgl. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 34;
c) Zudem besteht vorliegend eine medizinische Notwendigkeit für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser aufgrund der anatomischen Besonderheiten des Klägers. Laut Schreiben der behandelnden Ärzte vom ... August 2015 lag beim Kläger eine reduzierte Vorderkammertiefe, ein deutlich reduziertes Kammervolumen, ein deutlich fortgeschrittener Katarakt, eine schlecht erweiterbare Pupille, ein erhebliches „floppy iris“ Syndrom und Subluxation lentis, eine epiretinale Netzhautgliose und Zustand nach hornhautrefraktiver Behandlung vor. Der Sachverständige Dr. ... bestätigte in der mündlichen Verhandlung, dass diese Indikationen den Einsatz des Femtosekundenlasers durch einen erfahrenen Chirurgen rechtfertigten. Beim Kläger hätten anatomische Besonderheiten, und zwar eine Abschilferung von Linsenepithelzellen, die zu einer Schwächung des Halteapparats der Linse führen könnte, sowie eine Schwäche der Hornhaut aufgrund eines Zellmangels vorgelegen. Der Chirurg müsse darauf achten, dass der Linsenkapselsack bei der Eröffnung nicht weiter verletzt werde. Dies könne mit dem Laser präziser und besser reproduzierbar erfolgen. Zudem würden bei Einsatz des Femtosekundenlasers umliegende Strukturen des Auges geschont, da weniger Ultraschallenergie benötigt werde.
Im Fall des Klägers ist demnach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser bereits aufgrund der bestehenden Vorschädigung des Auges medizinisch geboten (vgl. a. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 34 ff.;
3.3 Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind schließlich - soweit der Steigerungssatz von 1,8 nicht überschritten wird - auch wirtschaftlich angemessen im Sinne von § 6 Abs. 3 BBhV.
a) Nach dieser Vorschrift sind Aufwendungen grundsätzlich angemessen, wenn sie der jeweiligen Gebührenordnung entsprechen. Prüfungsmaßstab für die Angemessenheit ist somit der Gebührenrahmen der amtlichen Gebührenordnungen. Da die Abrechnung hier nach der Gebührenordnung für Ärzte erfolgte, ist die wirtschaftliche Angemessenheit auch grundsätzlich gegeben (vgl. a. Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV, Anm. 10 (1), 11 (1)).
b) Selbst wenn man davon ausgeht, dass der Beihilfeberechtigte aufgrund der Treuepflicht gehalten ist, extrem hohe Kosten zulasten des Dienstherrn zu vermeiden, wenn andere, weniger kostenaufwändige, aber medizinisch gleichwertige Behandlungsmethoden möglich sind (vgl. Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV Anm. 2 (3)), stünde dies im vorliegenden Fall der wirtschaftlichen Angemessenheit nicht entgegen. Denn grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Wie die Sachverständigen Prof. Dr. ... und Priv.-Doz. Dr. ... in ihrem Gutachten vom ... August 2016 ausführten, zeigten fallkontrollierte Studien bei Einsatz des Femtosekundenlasers eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und -zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und -zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust. In der mündlichen Verhandlung ergänzte Herr Dr. ..., dass die Eröffnung des Linsenkapselsacks mit dem Laser präziser und besser reproduzierbar erfolgen könne und dass durch die geringere Ultraschallenergie umliegende Strukturen des Auges geschont würden. Auch wenn der Femtosekundenlaser im Hinblick auf die Gesamtoperation keine wesentlichen Vorteile bringe, bestünden jedoch in Teilbereichen, d. h. hinsichtlich der Schonung des Hornhautendothels und hinsichtlich der präziseren Öffnung der Linsenkapsel, signifikante Vorteile.
Im Übrigen stellt auch die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom ... November 2015 fest, dass beim Einsatz des Lasers Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Es wird lediglich deshalb kein wesentlicher Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers gesehen, weil Langzeitergebnisse sowie eine Bewertung durch Fachgesellschaften noch ausstünden.
Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation generell zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem
Nach alledem ist die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sicherere und schonendere Verfahren, so dass diese Operation auch wirtschaftlich angemessen ist (vgl. a. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 40 ff.;
c) Allerdings ist hier nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes abrechenbar. Denn die Abrechnung der Kataraktoperation mithilfe des Femtosekundenlasers erfolgte - rechtlich zulässig (vgl. a. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 48 ff.;
Zwar ist dem Arzt bei der Bestimmung des Steigerungsfaktors durch § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ ein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbares Ermessen eingeräumt (vgl. z. B. OVG Lüneburg, B. v. 14.12.2011 - 5 LA 237/10 - juris Rn. 21). Dieses besteht jedoch nur auf der Rechtsfolgenseite. Das Vorliegen von „Besonderheiten“ im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 i. V. m. Satz 1 GOÄ auf der Tatbestandsseite unterliegt dagegen der vollen gerichtlichen Überprüfbarkeit (BVerwG, U. v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023, 3024; VG München, U. v. 23.5.2013 - M 17 K 11.4984).
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (U. v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023) müssen Besonderheiten in diesem Sinn gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sein. Eine in jeder Hinsicht durchschnittliche Art und Weise der Behandlung kann ein Überschreiten des 1,8fachen Gebührensatzes (Schwellenwert) nach § 5 Abs. 3 Satz 2 i. V. m. Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOÄ nicht rechtfertigen. Die Vorschrift hat Ausnahmecharakter und ist dementsprechend eng auszulegen. Diesem Ausnahmecharakter widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei einer Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen würde. Erforderlich ist somit eine gerade in der Person des Betroffenen liegende Besonderheit. Der den Ausschlag für die Schwellenwertüberschreitung gebende vermehrte Aufwand muss auf eine beim betreffenden Patienten bestehende außergewöhnliche Konstitution zurückzuführen sein; rein verfahrensbezogene Besonderheiten genügen dagegen nicht (vgl. BayVGH, B. v. 15.4.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris Rn. 4; VGH BW, U. v. 17.9.1992 - 4 S 2084/91 - juris Rn. 48; VG Stuttgart, U. v. 28.1.2011 - 3 K 2870/10; VG München, U. v. 23.5.2013 - M 17 K 12.59;
Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt:
Der behandelnde Arzt hat das Überschreiten des 1,8-fachen Satzes in den Rechnungen vom 24. und 29. September 2015 lediglich mit „erhöhter Aufwand bei Behandlung multipler Strukturen (Hornhaut, Linsenkapsel und Linsenkern)“ begründet. Diese pauschale, schlagwortartige Behauptung ohne weitere Begründung betrifft aber lediglich den Einsatzbereich des Femtosekundenlasers, ihr ist dagegen nicht zu entnehmen, dass insoweit eine patientenbezogene Besonderheit vorlag, die einen erhöhten Aufwand bzw. eine längere Behandlung erforderte.
Statt der in den beiden Rechnungen für die GOÄ-Nr. A5855 angesetzten 925,02 € (Steigerungsfaktor 2,3) konnten daher jeweils nur 723,93 € (Steigerungsfaktor 1,8) als beihilfefähig anerkannt werden.
Nach alledem war der Klage hinsichtlich der Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 2.029,19 € stattzugeben, im Übrigen abzuweisen. Die Kostenfolge ergibt sich aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 ff. ZPO.
Rechtsmittelbelehrung:
Nach §§ 124, 124 a Abs. 4 VwGO können die Beteiligten die Zulassung der Berufung gegen dieses Urteil innerhalb eines Monats nach Zustellung beim Bayerischen Verwaltungsgericht München,
Hausanschrift: Bayerstraße 30, 80335 München, oder
Postanschrift: Postfach 20 05 43, 80005 München
beantragen. In dem Antrag ist das angefochtene Urteil zu bezeichnen. Dem Antrag sollen vier Abschriften beigefügt werden.
Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist. Die Begründung ist bei dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof,
Hausanschrift in München: Ludwigstraße 23, 80539 München, oder
Postanschrift in München: Postfach 34 01 48, 80098 München
Hausanschrift in Ansbach: Montgelasplatz 1, 91522 Ansbach
einzureichen, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist.
Über die Zulassung der Berufung entscheidet der Bayerische Verwaltungsgerichtshof.
Vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof müssen sich die Beteiligten, außer im Prozesskostenhilfeverfahren, durch Prozessbevollmächtigte vertreten lassen. Dies gilt auch für Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof eingeleitet wird. Als Prozessbevollmächtigte zugelassen sind neben Rechtsanwälten und den in § 67 Abs. 2 Satz 1 VwGO genannten Rechtslehrern mit Befähigung zum Richteramt die in § 67 Abs. 4 Sätze 4 und 7 VwGO sowie in §§ 3, 5 RDGEG bezeichneten Personen und Organisationen.
Beschluss:
Der Streitwert wird auf Euro 2.311,29 festgesetzt (§ 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz - GKG).
Rechtsmittelbelehrung:
Gegen diesen Beschluss steht den Beteiligten die Beschwerde an den Bayerischen Verwaltungsgerichtshof zu, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes Euro 200,- übersteigt oder die Beschwerde zugelassen wurde. Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, beim Bayerischen Verwaltungsgericht München,
Hausanschrift: Bayerstraße 30, 80335 München, oder
Postanschrift: Postfach 20 05 43, 80005 München
einzulegen.
Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, kann die Beschwerde auch noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
Der Beschwerdeschrift eines Beteiligten sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.
(1) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.
(2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.
(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.
(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht
- 1.
Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung, - 2.
Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie - 3.
Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.
(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.
(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.
(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.
(1) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.
(2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für stationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 6a, - 4.
bei Entschädigungen nach den §§ 7 bis 9 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.
(3) Überschreitet eine berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Falle einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt wird, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit den in § 11 Abs. 1 genannten Leistungs- und Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
(1) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.
(2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für stationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 6a, - 4.
bei Entschädigungen nach den §§ 7 bis 9 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.
(3) Überschreitet eine berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Falle einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt wird, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit den in § 11 Abs. 1 genannten Leistungs- und Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
(1) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.
(2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.
(1) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.
(2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für stationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 6a, - 4.
bei Entschädigungen nach den §§ 7 bis 9 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.
(3) Überschreitet eine berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Falle einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt wird, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit den in § 11 Abs. 1 genannten Leistungs- und Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung nach der Anlage 2 erteilt worden ist. Künftige Änderungen der Anlage 2 werden durch das Bundesministerium für Gesundheit durch Bekanntmachung veröffentlicht.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahnes und einer in der Leistungsbeschreibung oder einer Abrechnungsbestimmung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für vollstationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatzahnärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 7, - 4.
bei Entschädigungen nach § 8 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 9 Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen und deren Preise sowie die direkt zurechenbaren Materialien und deren Preise, insbesondere Bezeichnung, Gewicht und Tagespreis der verwendeten Legierungen, - 6.
bei nach dem Gebührenverzeichnis gesondert berechnungsfähigen Kosten Art, Menge und Preis verwendeter Materialien; die Auslagen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern.
(3) Überschreitet die berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nummer 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Fall einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen schriftlich zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt ist, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Bei Auslagen nach Absatz 2 Nr. 5 ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen. Wurden zahntechnische Leistungen in Auftrag gegeben, ist eine den Erfordernissen des Absatzes 2 Nr. 5 entsprechende Rechnung des Dentallabors beizufügen; insoweit genügt es, in der Rechnung des Zahnarztes den Gesamtbetrag für diese Leistungen anzugeben. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2 und § 2 Abs. 3), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Absatz 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit öffentlich-rechtlichen Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
(6) Die Übermittlung von Daten an einen Dritten zum Zwecke der Abrechnung ist nur zulässig, wenn der Betroffene gegenüber dem Zahnarzt in die Übermittlung der für die Abrechnung erforderlichen Daten schriftlich eingewilligt und den Zahnarzt insoweit schriftlich von seiner Schweigepflicht entbunden hat.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für stationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 6a, - 4.
bei Entschädigungen nach den §§ 7 bis 9 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.
(3) Überschreitet eine berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Falle einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt wird, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit den in § 11 Abs. 1 genannten Leistungs- und Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
Eine Geldschuld hat der Schuldner von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist; wird die Schuld erst später fällig, so ist sie von der Fälligkeit an zu verzinsen. Die Vorschriften des § 288 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2, Abs. 3 und des § 289 Satz 1 finden entsprechende Anwendung.
(1) Eine Geldschuld ist während des Verzugs zu verzinsen. Der Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.
(2) Bei Rechtsgeschäften, an denen ein Verbraucher nicht beteiligt ist, beträgt der Zinssatz für Entgeltforderungen neun Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.
(3) Der Gläubiger kann aus einem anderen Rechtsgrund höhere Zinsen verlangen.
(4) Die Geltendmachung eines weiteren Schadens ist nicht ausgeschlossen.
(5) Der Gläubiger einer Entgeltforderung hat bei Verzug des Schuldners, wenn dieser kein Verbraucher ist, außerdem einen Anspruch auf Zahlung einer Pauschale in Höhe von 40 Euro. Dies gilt auch, wenn es sich bei der Entgeltforderung um eine Abschlagszahlung oder sonstige Ratenzahlung handelt. Die Pauschale nach Satz 1 ist auf einen geschuldeten Schadensersatz anzurechnen, soweit der Schaden in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist.
(6) Eine im Voraus getroffene Vereinbarung, die den Anspruch des Gläubigers einer Entgeltforderung auf Verzugszinsen ausschließt, ist unwirksam. Gleiches gilt für eine Vereinbarung, die diesen Anspruch beschränkt oder den Anspruch des Gläubigers einer Entgeltforderung auf die Pauschale nach Absatz 5 oder auf Ersatz des Schadens, der in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist, ausschließt oder beschränkt, wenn sie im Hinblick auf die Belange des Gläubigers grob unbillig ist. Eine Vereinbarung über den Ausschluss der Pauschale nach Absatz 5 oder des Ersatzes des Schadens, der in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist, ist im Zweifel als grob unbillig anzusehen. Die Sätze 1 bis 3 sind nicht anzuwenden, wenn sich der Anspruch gegen einen Verbraucher richtet.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.
(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.
(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.
(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.
(1) Das Gericht hat im Urteil oder, wenn das Verfahren in anderer Weise beendet worden ist, durch Beschluß über die Kosten zu entscheiden.
(2) Ist der Rechtsstreit in der Hauptsache erledigt, so entscheidet das Gericht außer in den Fällen des § 113 Abs. 1 Satz 4 nach billigem Ermessen über die Kosten des Verfahrens durch Beschluß; der bisherige Sach- und Streitstand ist zu berücksichtigen. Der Rechtsstreit ist auch in der Hauptsache erledigt, wenn der Beklagte der Erledigungserklärung des Klägers nicht innerhalb von zwei Wochen seit Zustellung des die Erledigungserklärung enthaltenden Schriftsatzes widerspricht und er vom Gericht auf diese Folge hingewiesen worden ist.
(3) In den Fällen des § 75 fallen die Kosten stets dem Beklagten zur Last, wenn der Kläger mit seiner Bescheidung vor Klageerhebung rechnen durfte.
(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.
(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.
Für vorläufig vollstreckbar ohne Sicherheitsleistung sind zu erklären:
- 1.
Urteile, die auf Grund eines Anerkenntnisses oder eines Verzichts ergehen; - 2.
Versäumnisurteile und Urteile nach Lage der Akten gegen die säumige Partei gemäß § 331a; - 3.
Urteile, durch die gemäß § 341 der Einspruch als unzulässig verworfen wird; - 4.
Urteile, die im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen werden; - 5.
Urteile, die ein Vorbehaltsurteil, das im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen wurde, für vorbehaltlos erklären; - 6.
Urteile, durch die Arreste oder einstweilige Verfügungen abgelehnt oder aufgehoben werden; - 7.
Urteile in Streitigkeiten zwischen dem Vermieter und dem Mieter oder Untermieter von Wohnräumen oder anderen Räumen oder zwischen dem Mieter und dem Untermieter solcher Räume wegen Überlassung, Benutzung oder Räumung, wegen Fortsetzung des Mietverhältnisses über Wohnraum auf Grund der §§ 574 bis 574b des Bürgerlichen Gesetzbuchs sowie wegen Zurückhaltung der von dem Mieter oder dem Untermieter in die Mieträume eingebrachten Sachen; - 8.
Urteile, die die Verpflichtung aussprechen, Unterhalt, Renten wegen Entziehung einer Unterhaltsforderung oder Renten wegen einer Verletzung des Körpers oder der Gesundheit zu entrichten, soweit sich die Verpflichtung auf die Zeit nach der Klageerhebung und auf das ihr vorausgehende letzte Vierteljahr bezieht; - 9.
Urteile nach §§ 861, 862 des Bürgerlichen Gesetzbuchs auf Wiedereinräumung des Besitzes oder auf Beseitigung oder Unterlassung einer Besitzstörung; - 10.
Berufungsurteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten. Wird die Berufung durch Urteil oder Beschluss gemäß § 522 Absatz 2 zurückgewiesen, ist auszusprechen, dass das angefochtene Urteil ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar ist; - 11.
andere Urteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten, wenn der Gegenstand der Verurteilung in der Hauptsache 1.250 Euro nicht übersteigt oder wenn nur die Entscheidung über die Kosten vollstreckbar ist und eine Vollstreckung im Wert von nicht mehr als 1.500 Euro ermöglicht.