Verwaltungsgericht Koblenz Urteil, 03. Feb. 2017 - 5 K 950/16.KO
Tenor
Der Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Bescheids vom 10. Dezember 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. Juni 2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.652,42 € zu gewähren.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu ¼ und der Beklagte zu ¾.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Dem Beklagten wird nachgelassen, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in noch festzusetzender Höhe abzuwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
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Der Kläger begehrt die Gewährung einer weiteren Beihilfe.
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Er ist beim Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %. Bei einer Augenuntersuchung im Jahr 2015 wurde bei ihm ein Katarakt auf beiden Augen festgestellt. Dies ließ der Kläger im Oktober/November 2015 operativ unter Einsatz eines Femtosekundenlasers behandeln. Für die Operation beider Augen berechnete die Augenklinik A. in B. unter dem 26. November 2015 insgesamt 2.923,66 €. Für die Laseranwendung wurde bei der Gebührenberechnung ein Steigerungssatz von 2,5 zugrunde gelegt.
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Mit Beihilfeantrag vom 8. Dezember 2015 beantragte der Kläger unter anderem Beihilfe für diese ärztlichen Leistungen. Dies lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 10. Dezember 2015 ab. Die Leistung sei insgesamt nicht beihilfefähig.
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Dagegen hat der Kläger am 4. Januar 2016 Widerspruch eingelegt, der mit Widerspruchsbescheid vom 28. Juni 2016 zurückgewiesen wurde.
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Am 1. August 2016 hat der Kläger Klage erhoben.
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Er macht geltend, er habe Anspruch auf Gewährung der begehrten Beihilfe. Die Aufwendungen seien im Sinne des § 8 Abs. 1 Beihilfenverordnung – BVO – in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Gesundheit erforderlich. Die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers biete im Vergleich zum herkömmlichen Eingriff diverse Vorteile:
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- Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge auf ein Minimum.
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- Es könnten 100 % präzise, standardisierte Laserschnitte gesetzt werden.
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- Eine perfekte Kapsulorhexis (Eröffnung der Linsenkapsel) und dadurch optimaler Linsensitz könne gewährleistet werden.
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- 14 % weniger schädliche Energie im Auge und dadurch genauere Ergebnisse.
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- Zunehmend weniger menschliche Fehlerquellen durch Computersteuerung.
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- Verringerung bzw. Ausgleich der Hornhautkrümmung.
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- Insgesamt komme es zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen.
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- Überdies gehe die laserrefraktive Kataraktoperation vom ärztlichen Aufwand her weit über das Maß der konventionellen Kataraktoperation ohne Laservorbehandlung im Sinne der Ziffer 1375 GOÄ hinaus. Die Kombination der beiden Eingriffe bei der laserrefraktiven Kataraktchirurgie diene der Erhöhung der Sicherheit bei der dann folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Gewebe der Hornhaut und der Linse des Auges sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit der besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse, um postoperativ einen möglichst geringen Berechnungsfehler zu haben und die Sehleistung des Patienten damit zu rehabilitieren.
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In medizinischen Fachkreisen sei eine Abrechnung der Position 5855 GOÄ (analog) anerkannt. Es handele sich um eine ähnliche Situation wie bei der LASIK-Operation. In seinem Fall sei weiter zu beachten, dass bei der Operation des linken Auges eine springende Iris entdeckt worden sei, aufgrund dessen es bei der konventionellen Kataraktoperation zu erheblichen Komplikationen gekommen wäre. Diese hätten hier vermieden werden können. Demnach sei der Einsatz des Femtosekundenlasers auch unter diesem Gesichtspunkt gerechtfertigt.
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In Baden-Württemberg würden die Aufwendungen für derartige Operationen als beihilfefähig anerkannt. Auch hätten sowohl das Verwaltungsgericht Köln (Urteil vom 10. November 2016 – 1 K 3094/16 –) und das Verwaltungsgericht Düsseldorf (Urteil vom 24. Juni 2015 – 26 K 4701/14 –), als auch das Amtsgericht Köln (Urteil vom 12. Januar 2015 – 146 C 186/13 –) bereits entschieden, dass die hier in Rede stehenden Kosten angemessen und damit abrechnungsfähig seien.
- 17
Die Aufwendungen seien angemessen, denn sie beruhten auf § 6 Abs. 2 GOÄ in Verbindung mit Nr. 5855 GOÄ. Danach könnten Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Die vorliegende Leistung sei mit einer LASIK-Operation vergleichbar. Es werde hier eine konventionelle Kataraktchirurgie um die Laserbehandlung ergänzt. Die Mehrkosten seien im Übrigen auch unabhängig von der Diagnose „Floppy-Iris“ angemessen, da die vorstehend bereits genannten erheblichen Behandlungsvorteile gegenüber dem Patienten bestünden.
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Der Kläger beantragt sinngemäß,
den Beklagten unter teilweiser Aufhebung des Bescheids vom 10. Dezember 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. Juni 2016 zu verpflichten, ihm die begehrte Beihilfe in voller Höhe – 2.046,56 € – zu bewilligen.
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Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
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Dem Kläger stehe der geltend gemachte Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Anwendung des Femtosekundenlasers nicht zu. Die Beihilfefähigkeit scheitere an der fehlenden Angemessenheit der Kosten. Gemäß § 8 Abs. 1 BVO seien Aufwendungen nur dann der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleichwirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung stehe. Es komme daher darauf an, ob die herkömmliche Behandlung der Katarakt im gleichen Maße wirksam sei wie die durchgeführte Femtolaserbehandlung oder ob die Behandlung mittels Femtosekundenlaser erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Behandlung aufweise, die die beiden Behandlungsmethoden in ihrer Wirksamkeit nicht mehr vergleichbar machten und so die höheren Kosten rechtfertigten. Nach Aussage der Gutachter der „Sachverständigen am Tibarg“, Hamburg (Interdisziplinäre Medizinische Begutachtung) bestünden nur minimale Vorteile der Laseranwendung hinsichtlich der Präzision der Eröffnung der vorderen Linsenkapsel (Kapsulorhexis) und der cornealen Inzision. Auch der Bundesverband Deutscher Ophthalmo-Chirurgen (BDOC) habe sich kritisch zu der neuen Technologie geäußert. Hinsichtlich der Dauer der Vernarbung der Schnittführung sei die Laseranwendung dem Corneasklaeralschnitt sogar deutlich unterlegen (Beitrag Deutsches Ärzteblatt), so dass hier noch nicht einmal von einem Vorteil gesprochen werden könne. Ein Vorteil durch den Einsatz des Femtosekundenlasers werde in einer Stellungnahme des BDOC vom 17. November 2015 nur für Linsentrübungen mit Kernsklerose und Augen mit reduzierter Endothelzellzahl der Hornhaut beschrieben. Beides liege nach den Diagnosen beim Kläger nicht vor. Es stehe daher für die Behandlung des Katarakts ein gleichwirksames Verfahren zur Verfügung, das zudem wesentlich preisgünstiger sei als die Behandlung mittels Laser. Die erheblichen Mehrkosten seien daher nicht angemessen.
- 21
Das vom Kläger angeführte Urteil des Amtsgerichts Köln vom 12. Januar 2015 (146 C 186/13) finde hier keine Anwendung. Es sei im Bereich der privaten Krankenversicherung ergangen. Die dortigen Tarife seien mit der Beihilfenverordnung nicht identisch. Auch der im Urteil enthaltene Hinweis, das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg habe die Kosten für die Behandlung mit dem Femtolaser übernommen, führe zu keinem anderen Ergebnis. Das Beihilferecht sei nicht bundeseinheitlich geregelt.
- 22
Unterstellt, die Leistung wäre angemessen, so könne sie nicht nach Ziffer 5855 GOÄ analog abgerechnet werden, da sie einer LASIK-Operation nicht gleichwertig sei. Nach dem vom Kläger zitierten Sachverständigen hätte auch nicht nach Ziffer 1375 GOÄ der 3,5-fache Satz abgerechnet werden dürfen. Die Tätowierung der Hornhaut zur Vorbahnung der Schnitte sei bereits mit Ziffer 1341 GOÄ abgerechnet worden.
- 23
Soweit der Kläger sich erstmals auf eine „springende Iris“ berufe, ergebe sich eine solche nicht aus der vorgelegten Rechnung und rechtfertige damit nicht den lasergestützten Eingriff. Außerdem komme es in Beihilfestreitigkeiten auf den Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung an. Zu diesem Zeitpunkt sei die „springende Iris“ noch nicht erwähnt worden. Die Ablehnung sei daher rechtmäßig. Aus einer Stellungnahme der Augenklinik der Universitätsmedizin C. (Privatdozent Dr. D.) vom 21. November 2016 gehe hervor, dass die femtosekundenlaserunterstützte Kataraktoperation der Standardmethode klinisch nicht überlegen sei. Bei „Floppy-Iris“ sei sogar ein ungünstigeres Ergebnis zu erwarten. Auch von daher sei der Mehraufwand unangemessen.
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Schließlich folge ein Anspruch des Klägers nicht aus dem Fürsorgegedanken.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakten des Beklagten (ein Heft) Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.
Entscheidungsgründe
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Vorab ist klarzustellen, dass der Klageantrag, mit dem der Kläger die Aufhebung des streitgegenständlichen Bescheids und Widerspruchsbescheids begehrt, bei verständiger Würdigung anhand der Klagebegründung so auszulegen ist (§ 88 Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO –), dass die genannten Bescheide nur insoweit angefochten sind, als darin die Übernahme der Kosten aus den Rechnungen vom 26. November 2015 abgelehnt wurde. Die so verstandene Klage hat überwiegend Erfolg. Der Kläger hat Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 1.652,42 €. Soweit der Beklagte dies abgelehnt hat, erweist sich der Bescheid vom 10. Dezember 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. Juni 2016 als rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). Denn die geltend gemachten Aufwendungen sind im Sinne der §§ 66 Landesbeamtengesetz – LBG –, 8 Abs. 1 Beihilfenverordnung – BVO – medizinisch notwendig (1.), der Höhe nach angemessen, soweit sie den Steigerungssatz von 1,8 nicht übersteigen (2.), und ihre Beihilfefähigkeit ist auch nicht ausdrücklich ausgeschlossen (3.). Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
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1. Unter den Beteiligten besteht inzwischen Einigkeit darüber, dass die Kostenübernahme für den Einsatz des Femtosekundenlasers nicht mit der Begründung zu versagen ist, die in Rede stehende Behandlungsmethode sei medizinisch nicht notwendig oder wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt. Beides hat der Beklagte im Rahmen des Widerspruchsbescheids ausdrücklich zugestanden, so dass sich weitere Ausführungen dazu aus Sicht der Kammer erübrigen.
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2. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind – soweit der Steigerungssatz von 1,8 nicht überschritten wird – auch der Höhe nach angemessen.
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a) Dem Grunde nach sind Aufwendungen wirtschaftlich angemessen, wenn und soweit keine preisgünstigere, gleichzeitig aber medizinisch gleichwertige Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung steht (BVerwG, Urteil vom 7. November 2006 – 2 C 11.06 –; VG Köln, Urteil vom 10. November 2016 – 1 K 3094/16 –; VG München, Urteil vom 8. Dezember 2016 – M 17 K 16.483 –; jeweils zitiert nach juris). Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Denn grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Dies ist nach den überzeugenden Ausführungen des Verwaltungsgerichts Köln (a. a. O.) wie auch des Verwaltungsgerichts München (a. a. O.), denen das erkennende Gericht folgt, aktuell die Kataraktoperation unter Einsatz des Femtosekundenlasers. Das haben beide Gerichte nach Auswertung einer Reihe ihnen vorliegender fachlicher Gutachten und Stellungnahmen im Ergebnis übereinstimmend festgestellt.
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So führt das Verwaltungsgericht Köln (a. a. O., Rn. 39 bis 42) hierzu aus:
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„39 Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschall-einsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten von Q. /N1. aus, Fallkontrollierte Studien hätten eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und -zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und -zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt. Die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 stellt ebenso fest, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Beide von der Beklagten vorgelegten Stellungnahmen sehen lediglich deshalb keinen wesentlichen Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers, weil es an Langzeitergebnissen fehle. Die in diesen Äußerungen festgestellten Vorteile der Lasertechnik hinsichtlich der Verringerung von Hornhautschäden wird jedoch bestätigt durch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des I. von der Uniklinik L. vom 23.01.2014 einschließlich des Ergänzungsgutachtens vom 01.08.2014. Danach diene der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse, um postoperativ einen möglichst geringen Berechnungsfehler zu erhalten und die Sehleistung des Patienten damit zu rehabilitieren. Die FSL-Laser-Katarakt-Chirurgie erlaube es, relevante medizinische Probleme der Kataraktchirurgie zu vermindern, hierzu zählten die Vermeidung von Verletzungen des Auges durch falsche Bewegungen des Operateurs oder des Patienten durch die Fixation des Augapfels mittels Interface und Durchführung der Operation mittels bildgeführtem FSL, die signifikante Verminderung der OP induzierten Hornhautverkrümmung durch standardisierte gezielte Schnittführung mit Entlastungsschnitten, die Verminderung der Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit. Auch die im Internet zu findende Studie Studie "Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery" von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 stellt bei Einsatz des Femtosekundenlasers gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung fest. Dieses Ergebnis wird durch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie "Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery" von Popovic et. al. bestätigt.
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40 Ebenfalls veröffentlicht in "Ophthalmology", Oktober 2016.
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41 Danach zeige sich bei der Operation mit FSL ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.
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42 Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 - 5 C 1396/14 - ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen B. Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und -zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein "entsprechend ausgebildeter und geübter" ( N. ) bzw. "guter" ( X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.“
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In der Entscheidung des Verwaltungsgerichts München (a. a. O., Rn. 31 bis 36), heißt es dazu:
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„31 3.3 Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind schließlich – soweit der Steigerungssatz von 1,8 nicht überschritten wird – auch wirtschaftlich angemessen im Sinne von § 6 Abs. 3 BBhV.
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32 a) Nach dieser Vorschrift sind Aufwendungen grundsätzlich angemessen, wenn sie der jeweiligen Gebührenordnung entsprechen. Prüfungsmaßstab für die Angemessenheit ist somit der Gebührenrahmen der amtlichen Gebührenordnungen. Da die Abrechnung hier nach der Gebührenordnung für Ärzte erfolgte, ist die wirtschaftliche Angemessenheit auch grundsätzlich gegeben (vgl. a. Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV, Anm. 10 (1), 11 (1)).
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33 b) Selbst wenn man davon ausgeht, dass der Beihilfeberechtigte auf Grund der Treuepflicht gehalten ist, extrem hohe Kosten zu Lasten des Dienstherrn zu vermeiden, wenn andere, weniger kostenaufwändige, aber medizinisch gleichwertige Behandlungsmethoden möglich sind (vgl. Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV Anm. 2 (3)), stünde dies im vorliegenden Fall der wirtschaftlichen Angemessenheit nicht entgegen. Denn grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Wie die Sachverständigen Prof. Dr. ... und Priv.-Doz. Dr. ... in ihrem Gutachten vom ... August 2016 ausführten, zeigten fallkontrollierte Studien bei Einsatz des Femtosekundenlasers eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und -zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und -zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust. In der mündlichen Verhandlung ergänzte Herr Dr. ..., dass die Eröffnung des Linsenkapselsacks mit dem Laser präziser und besser reproduzierbar erfolgen könne und dass durch die geringere Ultraschallenergie umliegende Strukturen des Auges geschont würden. Auch wenn der Femtosekundenlaser im Hinblick auf die Gesamtoperation keine wesentlichen Vorteile bringe, bestünden jedoch in Teilbereichen, d.h. hinsichtlich der Schonung des Hornhautendothels und hinsichtlich der präziseren Öffnung der Linsenkapsel, signifikante Vorteile.
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34 Im Übrigen stellt auch die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom ... November 2015 fest, dass beim Einsatz des Lasers Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Es wird lediglich deshalb kein wesentlicher Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers gesehen, weil Langzeitergebnisse sowie eine Bewertung durch Fachgesellschaften noch ausstünden.
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35 Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation generell zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26. Juni 2015 (5 C 1396/14 – juris Rn. 16 ff.) ausführt, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen am Auge durch den Einsatz der (computergestützten) Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Der dortige Sachverständige konnte überzeugend erläutern, dass der Laser einen medizinischen Mehrwert, fast schon zwangsläufig, wegen der Unzulänglichkeiten eines jeden menschlichen Operateurs, mit sich bringe. Der Laser ersetze nicht bloß das „von der Hand geführte Skalpell“, sondern er ermögliche Manipulationen und Behandlungen am Auge, die so oder so präzise mit einem Skalpell nicht durchführbar seien. Es liege mithin nicht nur eine Gleichwertigkeit zu den geregelten Leistungen vor, sondern darüber hinaus eine höherwertige, wissenschaftlich anerkannte und neuartige Leistung.
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36 Nach alledem ist die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sicherere und schonendere Verfahren, so dass diese Operation auch wirtschaftlich angemessen ist (vgl. a. VG Köln, U.v. 10.11.2016 – 1 K 4550/16 – juris Rn. 40 ff.; U.v. 10.11.2016 – 1 K 3094/16 – juris Rn. 37 ff.).“
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Die vom Beklagten hierzu vorgelegte Stellungnahme des Herrn PD Dr. D. (E-Mail vom 21. November 2016) ist hingegen nicht geeignet, die in den beiden genannten Entscheidungen getroffenen Feststellungen zu erschüttern. Diese Stellungnahme geht nur punktuell auf im vorliegenden Zusammenhang interessierende Fragestellungen ein. Sie erhebt auch offensichtlich nicht den Anspruch einer fachwissenschaftlichen Ausarbeitung betreffend die Vor- und Nachteile der lasergestützten Kataraktoperation, sondern gibt erkennbar die persönliche aktuelle Einschätzung des Verfassers wider. Dabei ergeben sich aus Sicht der Kammer Zweifel an der Belastbarkeit der Ausführungen aus dem Umstand, dass die Stellungnahme zumindest punktuell die gebotene Sachlichkeit vermissen lässt. So wird zum Beispiel die Aussage des behandelnden Arztes, der Laser arbeite „unabhängig von äußeren Faktoren“ als „physikalischer Unsinn“ bezeichnet.
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Mit Blick auf diese Gesamtumstände teilt die Kammer die Auffassung des Verwaltungsgerichts Köln (a. a. O.) und des Verwaltungsgerichts München (a. a. O.), dass hier nicht nur eine Gleichwertigkeit zu den geregelten Leistungen (insbesondere Ziffer 1375 GOÄ), sondern darüber hinaus eine höherwertige, wissenschaftlich anerkannte und neuartige Leistung vorliegt. Es bedurfte aus Sicht der Kammer daher auch nicht der Einholung eines weiteren – kostenträchtigen – Gutachtens zu dieser Frage. Dem haben im Übrigen beide Beteiligten in der mündlichen Verhandlung auf Nachfrage des Gerichts ausdrücklich zugestimmt.
- 44
Ferner kommt es vor diesem Hintergrund auch nicht mehr darauf an, ob das Landesamt für Besoldung und Versorgung des Landes Baden-Württemberg die Kosten für derartige Behandlung übernimmt bzw. wie diese Behandlungsmethode im Bereich der privaten Krankenversicherungen bewertet wird.
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b) Allerdings ist hier nur eine Gebühr bis zum 1,8-fachen des Gebühren-satzes abrechenbar (vgl. § 8 Abs. 3 BVO). Denn die Abrechnung der Katarakt-operation mit Hilfe des Femtosekundenlasers erfolgte – rechtlich zulässig (vgl. VG Köln, a. a. O., Rn. 47 ff.; VG Düsseldorf, Beschluss vom 24. Juni 2015 – 26 K 4701/14 –; VG München, a. a. O., Rn. 37 ff.; jeweils zitiert nach juris) – nach Ziffer 5855 GOÄ analog. Gemäß § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf aber für Gebühren der im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen, wie unter anderem die Ziffer 5855, in der Regel nur eine Gebühr zwischen dem 1-fachen und dem 1,8-fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 und 4 GOÄ vor. Das Vorliegen derartiger Besonderheiten unterliegt der vollen gerichtlichen Überprüfbarkeit (VG München, a. a. O., Rn. 38, m. w. N.).
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Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 17. Februar 1994 – 2 C 10/92 –, NJW 1994, 3023), der die Kammer folgt, müssen Besonderheiten in diesem Sinn gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sein. Eine in jeder Hinsicht durchschnittliche Art und Weise der Behandlung kann ein Überschreiten des 1,8-fachen Gebührensatzes (Schwellenwert) nach § 5 Abs. 3 Satz 2 in Verbindung mit Abs. 2 Satz 4 2. Halbsatz GOÄ nicht rechtfertigen. Die Vorschrift hat Ausnahmecharakter und ist dementsprechend eng auszulegen. Diesem Ausnahmecharakter widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei einer Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen würde. Erforderlich ist somit eine gerade in der Person des Betroffenen liegende Besonderheit. Der den Ausschlag für die Schwellenwertüberschreitung gebende vermehrte Aufwand muss auf eine beim betreffenden Patienten bestehende außergewöhnliche Konstitution zurückzuführen sein. Rein verfahrensbezogene Besonderheiten genügen dagegen nicht (VG München, a. a. O., Rn. 39, m. w. N.).
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Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Die vom Kläger vorgelegten Rechnungen vom 26. November 2015 enthalten keine gesonderte Begründung für die Anwendung eines erhöhten Gebührensatzes. Eine solche wurde bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens auch nicht vorgelegt. Im Rahmen des gerichtlichen Verfahrens machte der Kläger erstmals die Feststellung einer sogenannten „Floppy-Iris“ auf seinem linken Auge geltend. Abgesehen davon, dass damit – wenn überhaupt – lediglich eine Besonderheit bezüglich des linken Auges dargelegt worden wäre, wurde dieser Umstand als zusätzliches Begründungselement für den Einsatz des Lasers dem Grunde nach geltend gemacht, worauf es aber nach den oben gemachten Ausführungen nicht ankommt. Eine die Erhöhung des Gebührensatzes rechtfertigende Besonderheit im vorgenannten Sinne wurde damit allerdings noch nicht dargelegt.
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Statt der in beiden Rechnungen für die Ziffer 5855 GOÄ angesetzten 1.005,46 € (Steigerungsfaktor 2,5) konnten daher nur 723,93 € (Steigerungsfaktor 1,8) als beihilfefähig anerkannt werden. Hinzu kommen jeweils die abgerechneten Materialien in Höhe von 416,50 € bzw. 39,87 €. Dies ergibt pro Rechnung einen beihilfefähigen Gesamtaufwand in Höhe von 1.180,30 €. Davon sind 70 %, das heißt 826,21 €, erstattungsfähig, was für beide Rechnungen dem austenorierten Gesamtbetrag von 1.652,42 € entspricht.
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Soweit der Beklagte ferner geltend macht, nach den vom Kläger zitierten Sachverständigen hätte auch nicht nach Ziffer 1375 GOÄ der 3,5-fache Satz abgerechnet werden dürfen und die Tätowierung der Hornhaut zur Vorbahnung der Schnitte sei bereits mit Ziffer 1341 GOÄ abgerechnet worden, führt dies im vorliegenden Verfahren nicht zu einer weiteren Reduzierung des Beihilfeanspruchs des Klägers. Denn die Abrechnung dieser beiden Ziffern gehört nicht zum Streitgegenstand dieses Verfahrens.
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3. Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht nach § 8 Abs. 6 und 7 BVO ausgeschlossen. Da auch dies unter den Beteiligten nicht strittig ist, sieht die Kammer von weiteren Ausführungen hierzu ab (vgl. auch VG Köln, a. a. O., Rn. 26 ff.).
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4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO.
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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils wegen der Kosten beruht auf § 167 Abs. 2 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 11, 711 Zivilprozessordnung – ZPO –.
Beschluss
Urteilsbesprechung zu Verwaltungsgericht Koblenz Urteil, 03. Feb. 2017 - 5 K 950/16.KO
Urteilsbesprechungen zu Verwaltungsgericht Koblenz Urteil, 03. Feb. 2017 - 5 K 950/16.KO
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Verwaltungsgericht Koblenz Urteil, 03. Feb. 2017 - 5 K 950/16.KO zitiert oder wird zitiert von 5 Urteil(en).
Tenor
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 798,29 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5.
1
Tatbestand
2Der Kläger ist bei der Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %.
3Im November 2015 unterzog sich der Kläger einer Kataraktoperation an beiden Augen. Die Operation wurde mittels Femtosekundenlaser durchgeführt. Dabei wird zunächst das Auge fixiert und mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges dreidimensional vermessen und abgebildet. Ausgehend von dieser dreidimensionalen Kartierung wird eine Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt. Es werden drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Kataraktoperation sowie ein cornealer Entlastungsschnitt gesetzt, um die durch die Operation induzierten Verkrümmungen der Hornhautoberfläche zu kompensieren. Die Vorderkapsel der Linse wird an genau errechneter Stelle vorperforiert, um die Vorhersehbarkeit der genauen anatomischen Position der später implantierten Okularlinse und Vorausberechnung der nötigen Stärke der Intraokularlinse zu verbessern. Die vordere Kapsel der Linse wird mit dem Laser geöffnet (Kapsulotomie) und die getrübte Linse mit dem Laser vorfragmentiert. Bei der herkömmlichen Kataraktchirurgie erfolgen die Hornhautschnitte manuell mittels Stahl- oder Diamantmessern.
4Anschließend erfolgt bei beiden Operationsmethoden die Zertrümmerung der getrübten Linse durch Ultraschall (bei der Femtolaseroperation nur, soweit die Vorfragmentierung durch den Laser nicht hinreichend ist), das Absaugen der Fragmente und das manuelle Einsetzen der Kunstlinse.
5Mit Beihilfeantrag vom 03.01.2016 beantragte der Kläger Beihilfe für die durchgeführte Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers. Ausweislich der Rechnung vom 16.12.2015 wurde für die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser die Gebühr nach Ziffer 5855 GOÄ zum 2,5 fachen Satz abgerechnet. Am 11.11.2015 hatte der Kläger eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ abgeschlossen, mit der die Abrechnung der Femtosekundenlasergesteuerten Keratomie/Kapsulotomie nach Ziffer 5855 GOÄ mit dem 2,5 fachen Satz vereinbart worden war.
6Die Beklagte erkannte mit streitgegenständlichem Bescheid vom 14.01.2016 die Aufwendungen nach Ziffer 5855 GOÄ analog in Höhe von 1.421,96 € nicht an. Beihilfefähig seien daher nur 1.911,64 €, von denen 70 %, d. h. 1338,15 € erstattet würden.
7Der Kläger legte mit Schreiben vom 21.01.2016 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid insoweit ein, als ihm die Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers in Höhe von 1.421,96 € nicht erstattet worden sind.
8Mit Widerspruchsbescheid vom 08.03.2016, zugestellt am 14.03.2016, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV seien nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Im vorliegenden Fall gehe der erbrachte Aufwand über das Notwendige und Übliche hinaus. Hinsichtlich der Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser handele es sich um eine Weiterentwicklung der seit Jahren durchgeführten manuellen Kataraktoperationen, die einen sehr hochwertigen Standard aufwiesen. Die Operation mit dem Femtosekundenlaser verursache deutlich höhere Kosten als bei einem herkömmlichen Eingriff. Dies sei angesichts der minimalen Vorteile dieser Operationsmethode gegenüber der herkömmlichen Methode nicht gerechtfertigt. Der Aufwand gehe weit über das Notwendige und Übliche hinaus. Die Aufwendungen für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser würden auch von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Dieser Regelung schließe sich die Beihilfe an.
9Der Kläger hat am 14.04.2016 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die in Streit stehenden Aufwendungen seien in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Sehleistung notwendig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation sei wissenschaftlich anerkannt. Bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser finde eine Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge statt, es könnten präzise standardisierte Laserschnitte gesetzt werden, die eine perfekte Eröffnung der Linsenkapsel und dadurch einen optimalen Linsensitz gewährleisteten.
10Daher komme es bei dieser Operationstechnik zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen, so dass sie erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Methode biete. Im Vergleich zur konventionellen Kataraktchirurgie zeige sich eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung.
11Eine Abrechnung in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ sei in medizinischen Kreisen wie bei der LASIK-Operation anerkannt, da die konventionelle Kataraktchirugie um die Laserbehandlung ergänzt werde.
12Eine Abrechnung oberhalb des Schwellenwertes sei gerechtfertigt, da die laserrefraktive Kataraktoperation vom ärztlichen Aufwand weit über das Maß der konventionellen Kataraktoperation ohne Laservorbehandlung nach Ziffer 1375 GOÄ hinausgehe. Dies gelte auch im Hinblick darauf, dass mittels videogestützter OCT zunächst der vordere Augenabschnitt visualisiert werde, was eine präzise Planung der Lasereinstellungen am generierten Computermodell ermögliche.
13Der Kläger beantragt,
14die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 03.01.2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die begehrte Beihilfeleistung in voller Höhe zu bewilligen, mithin in Höhe von 995,37 €.
15Die Beklagte beantragt,
16die Klage abzuweisen.
17Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und trägt ergänzend vor, dem Kläger stehe kein weiterer Anspruch auf Beihilfe zu, da der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen nicht wissenschaftlich anerkannt und die medizinischen Aufwendungen nicht angemessen seien. Die Femto-LASIK-Operation sei nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt. Die Kommission Refraktive Chirurgie verbiete den Einsatz des Femtolasers bei Vorliegen eines symptomatischen Katarakts. Der für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Aus der fehlenden Anerkennung als vertragsärztliche Leistung könne indiziell die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Die Methode werde auch von der Ärzteschaft kritisch gesehen.
18Zudem sei die Methode nicht wirtschaftlich angemessen i. S. d. § 6 Abs. 3 BBhV. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV seien Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOÄ nicht als wirtschaftlich angemessen anzusehen. Der Kläger habe vorliegend eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ abgeschlossen, durch die ein von § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ abweichender Steigerungsfaktor vereinbart worden sei. Es lasse sich der Rechnung auch keine Begründung entnehmen, warum von dem Schwellenwert von 1,8 nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ abgewichen worden sei. Eine schriftliche Begründung sei jedoch nach Ziffer 6.3.4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur BBhV (BBhVVVwV) erforderlich, um eine ausnahmsweise wirtschaftliche Angemessenheit prüfen zu können. Die erheblichen Mehrkosten gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation seien wirtschaftlich nicht angemessen.
19Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
20Entscheidungsgründe
21Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 798,29 € abgelehnt hat. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
22Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in dieser Höhe. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation nach GOÄ-Ziffer 5885 analog sind in der ärztlichen Liquidation vom 16.12.2015 zu Recht angesetzt worden und zu einem Gebührensatz von1,8 beihilfefähig.
23Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BBhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der vom Fassung vom 17.07.2015 (BGBl. I 1368).
24Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind.
25Aufwendungen sind dem Grund nach notwendig, wenn sie für eine medizinische gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient.
26Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
27Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen gem. § 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 BBhV in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen sind.
28Die Femtolaserkataraktoperation ist nicht nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 als Laserbehandlung im Bereich der physikalischen Therapie ausgeschlossen. Darunter fallen, wie die Beklagte selbst ausführt, Behandlungen, die neben den chirurgischen Heilmethoden angewandt werden und mittels Bestrahlung körpereigene Regenerationsmechanismen aktivieren sollen,
29vgl. Schröder/Beckmann/ Weber, Bundeskommentar Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 6 BBhV Rdnr. 48,
30nicht jedoch chirurgische Laseroperationen. Daher ist auch die chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 2 Ziffer 1 explizit teilweise ausgeschlossen. Ein solcher Ausschluss ist nicht notwendig, wenn die Laseroperation entsprechend der Ansicht der Beklagten bereits unter den gänzlichen Ausschluss nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 fällt.
31Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt.
32Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird.
33vgl. BVerwG, Urteile vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, ZBR 1996, 48 und vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 -, juris, Rn. 11 m.w.N.; sowie Beschluss vom 24.11.2004 - 2 B 65.04 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 23.03.1995 - 6 A 3871/93 - , RiA 1996, 154, Beschlüsse vom 29.09.2003 - 6 A 1184/00 -, juris, und vom 29.09.2005 - 6 A 301/04 -, IÖD 2006, 189.
34Wissenschaftliche Behandlungsmethode ist vorliegend die wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars durch extrakapsuläre Operation und Einsetzung einer intraokularen Linse. Die Verwendung eines Femtosekundenlasers wandelt diese Behandlung nicht in eine eigenständige, hiervon zu unterscheidende Behandlungsmethode um, sondern dieser dient lediglich als Werkzeug bei der Operation. Zudem ist die Eignung und Wirksamkeit der Nutzung des Femtosekundenlasers als Werkzeug bei der Kataraktoperation wissenschaftlich anerkannt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Beklagten vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Soweit sich die Beklagte auf die Empfehlungen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) vom November 2015 beruft, wonach die Femto-Lasik-Operation nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt sei, bezieht sich diese allein auf die hier nicht vorliegende Excimer-Laser-Korrektur von Brechkraftfehlern. Auch soweit sich die Beklagte darauf beruft, dass durch den für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung (BAnz AT 15.05.2015 B 7) die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert werde, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkasse erbracht werden dürfe und daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung hergeleitet werden könne, ist dies hier nicht einschlägig. Unter refraktiver Chirurgie werden Augenoperationen verstanden, die die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und so konventionelle optische Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen ersetzen.
35Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Refraktive_Chirurgie, Stand 10.11.2016.
36Die vorgenommene Kataraktoperation mittels Femtolaser fällt gerade nicht unter die Operationen zur Brechkraftveränderung des Auges und ist damit nicht ausgeschlossen.
37Auch das mit Anlage B3 vorgelegte Gutachten des Sachverständigen B. U. stellt die wissenschaftliche Anerkennung nicht in Frage, sondern befasst sich allein mit den Kosten und somit der wirtschaftlichen Angemessenheit. Dies gilt ebenso für den Konferenzbeitrag vom 25.09.2014 des N. , der ausführt, dass der Femtosekundenlaser derzeit noch nicht ökonomisch sei und im Vergleich zu einem gut ausgebildeten und geübten manuellen Chirurgen keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses mit sich bringe. In dem von der Beklagten vorgelegten Gutachten des . Q. und des N1. vom 29.08.2016 (Q. /N1. ) wird sogar ausgeführt, die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser sei eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode.
38Die Behandlung ist auch notwendig i. S. d. o. g. Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit das o. g. Gutachten des Q. und des N1. ausführt, medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Dafür ist allein Voraussetzung, ob die in Rede stehenden Aufwendungen – was hier gegeben ist – durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit.
39Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind auch wirtschaftlich angemessen. Aufwendungen sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht.
40Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
41Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschall-einsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten von Q. /N1. aus, Fallkontrollierte Studien hätten eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und –zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt. Die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 stellt ebenso fest, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Beide von der Beklagten vorgelegten Stellungnahmen sehen lediglich deshalb keinen wesentlichen Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers, weil es an Langzeitergebnissen fehle. Die in diesen Äußerungen festgestellten Vorteile der Lasertechnik hinsichtlich der Verringerung von Hornhautschäden wird jedoch bestätigt durch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des I. von der Uniklinik L. vom 23.01.2014 einschließlich des Ergänzungsgutachtens vom 01.08.2014. Danach diene der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse, um postoperativ einen möglichst geringen Berechnungsfehler zu erhalten und die Sehleistung des Patienten damit zu rehabilitieren. Die FSL-Laser-Katarakt-Chirurgie erlaube es, relevante medizinische Probleme der Kataraktchirurgie zu vermindern, hierzu zählten die Vermeidung von Verletzungen des Auges durch falsche Bewegungen des Operateurs oder des Patienten durch die Fixation des Augapfels mittels Interface und Durchführung der Operation mittels bildgeführtem FSL, die signifikante Verminderung der OP induzierten Hornhautverkrümmung durch standardisierte gezielte Schnittführung mit Entlastungsschnitten, die Verminderung der Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit. Auch die im Internet zu findende Studie Studie „Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery“ von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 stellt bei Einsatz des Femtosekundenlasers gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung fest. Dieses Ergebnis wird durch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie „Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery“ von Popovic et. al. bestätigt.
42Ebenfalls veröffentlicht in “Ophthalmology”, Oktober 2016.
43Danach zeige sich bei der Operation mit FSL ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.
44Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 – ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen B. Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein „entsprechend ausgebildeter und geübter“ ( N. ) bzw. „guter“ ( X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.
45Nicht angemessen ist jedoch der angesetzte Gebührenrahmen mit dem Faktor 2,3.
46Wirtschaftlich angemessen sind nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
47Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich damit bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Von der Ausnahme in § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV abgesehen umschreibt die BBhV den Begriff der Angemessenheit nicht, sondern verweist auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg indes nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.
48Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – Az. - 2 C 19.06 -.
49Der hier streitbefangene Honoraranspruch des behandelnden Arztes gegen den Kläger beruht vorliegend auf § 6 Abs. 2 GOÄ (i. V. m. Nr. 5855 GOÄ). Danach können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Entscheidend für die Beantwortung der Frage, ob eine nach einer bestimmten GOÄ-Nummer abgerechnete ärztliche Leistung beihilfefähig ist, und damit zugleich für die Beurteilung der Angemessenheit von Aufwendungen ist mithin die - vorgreifliche - Auslegung des ärztlichen Gebührenrechtes durch die Zivilgerichte. Denn die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge auf der Basis einer zutreffenden Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat, das geforderte Honorar ihm also von Rechts wegen zusteht. Dabei muss nicht mit letzter Gewissheit feststehen, wie die Zivilgerichte insoweit entscheiden würden und dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen. Dieser wäre sonst vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über eine objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Deshalb sind die Aufwendungen eines vom Arzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
50Vgl. u. a. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 –.
51Ausgehend von diesen Maßstäben ist die vorgenommene Analogabrechnung rechtlich zulässig. Sie entspricht zum einen einer vertretbaren und vertretenen,
52vgl. VG Düsseldorf, Beschluss vom 24.06.2015 – 26 K 4701/14 –; AG Reutlingen, Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 –
53Auslegung der GOÄ. Zum anderen hat die Beklagte nicht rechtzeitig, d.h. im vorliegenden Fall vor Durchführung der abgerechneten Katarakt-Operation, eindeutig klargestellt, dass sie bei Kataraktoperationen mittels Femtolaser eine Abrechnung nach der Position 5855 GOÄ für rechtlich unzulässig hält.
54Abrechenbar nach der GOÄ ist jedoch nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf für Gebühren für die im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen bis 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor. Hierfür fehlt es an einer Begründung gemäß § 12 Abs. 3 GOÄ. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV ist die aufgrund der abgeschlossenen Honorarvereinbarung über den 1,8fachen Gebührenfaktor hinausgehende Forderung nicht erstattungsfähig. Danach sind von 1005,46 € nur 723,92 € (eine Gebühr = 402,18 € x 1,8) erstattungsfähig. Beihilfefähig sind danach Aufwendungen von 723,92 sowie die geltend gemachten Materialkosten in Höhe von 416,50 €, insgesamt 1140,42 €. Entsprechend seines Beihilfebemessungssatzes von 70 % sind dem Kläger somit 798,29 € zu erstatten. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.
55Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.
(1) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.
(2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.
Das Gericht darf über das Klagebegehren nicht hinausgehen, ist aber an die Fassung der Anträge nicht gebunden.
(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.
(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.
(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.
(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.
(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.
Tenor
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 798,29 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5.
1
Tatbestand
2Der Kläger ist bei der Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %.
3Im November 2015 unterzog sich der Kläger einer Kataraktoperation an beiden Augen. Die Operation wurde mittels Femtosekundenlaser durchgeführt. Dabei wird zunächst das Auge fixiert und mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges dreidimensional vermessen und abgebildet. Ausgehend von dieser dreidimensionalen Kartierung wird eine Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt. Es werden drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Kataraktoperation sowie ein cornealer Entlastungsschnitt gesetzt, um die durch die Operation induzierten Verkrümmungen der Hornhautoberfläche zu kompensieren. Die Vorderkapsel der Linse wird an genau errechneter Stelle vorperforiert, um die Vorhersehbarkeit der genauen anatomischen Position der später implantierten Okularlinse und Vorausberechnung der nötigen Stärke der Intraokularlinse zu verbessern. Die vordere Kapsel der Linse wird mit dem Laser geöffnet (Kapsulotomie) und die getrübte Linse mit dem Laser vorfragmentiert. Bei der herkömmlichen Kataraktchirurgie erfolgen die Hornhautschnitte manuell mittels Stahl- oder Diamantmessern.
4Anschließend erfolgt bei beiden Operationsmethoden die Zertrümmerung der getrübten Linse durch Ultraschall (bei der Femtolaseroperation nur, soweit die Vorfragmentierung durch den Laser nicht hinreichend ist), das Absaugen der Fragmente und das manuelle Einsetzen der Kunstlinse.
5Mit Beihilfeantrag vom 03.01.2016 beantragte der Kläger Beihilfe für die durchgeführte Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers. Ausweislich der Rechnung vom 16.12.2015 wurde für die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser die Gebühr nach Ziffer 5855 GOÄ zum 2,5 fachen Satz abgerechnet. Am 11.11.2015 hatte der Kläger eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ abgeschlossen, mit der die Abrechnung der Femtosekundenlasergesteuerten Keratomie/Kapsulotomie nach Ziffer 5855 GOÄ mit dem 2,5 fachen Satz vereinbart worden war.
6Die Beklagte erkannte mit streitgegenständlichem Bescheid vom 14.01.2016 die Aufwendungen nach Ziffer 5855 GOÄ analog in Höhe von 1.421,96 € nicht an. Beihilfefähig seien daher nur 1.911,64 €, von denen 70 %, d. h. 1338,15 € erstattet würden.
7Der Kläger legte mit Schreiben vom 21.01.2016 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid insoweit ein, als ihm die Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers in Höhe von 1.421,96 € nicht erstattet worden sind.
8Mit Widerspruchsbescheid vom 08.03.2016, zugestellt am 14.03.2016, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV seien nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Im vorliegenden Fall gehe der erbrachte Aufwand über das Notwendige und Übliche hinaus. Hinsichtlich der Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser handele es sich um eine Weiterentwicklung der seit Jahren durchgeführten manuellen Kataraktoperationen, die einen sehr hochwertigen Standard aufwiesen. Die Operation mit dem Femtosekundenlaser verursache deutlich höhere Kosten als bei einem herkömmlichen Eingriff. Dies sei angesichts der minimalen Vorteile dieser Operationsmethode gegenüber der herkömmlichen Methode nicht gerechtfertigt. Der Aufwand gehe weit über das Notwendige und Übliche hinaus. Die Aufwendungen für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser würden auch von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Dieser Regelung schließe sich die Beihilfe an.
9Der Kläger hat am 14.04.2016 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die in Streit stehenden Aufwendungen seien in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Sehleistung notwendig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation sei wissenschaftlich anerkannt. Bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser finde eine Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge statt, es könnten präzise standardisierte Laserschnitte gesetzt werden, die eine perfekte Eröffnung der Linsenkapsel und dadurch einen optimalen Linsensitz gewährleisteten.
10Daher komme es bei dieser Operationstechnik zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen, so dass sie erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Methode biete. Im Vergleich zur konventionellen Kataraktchirurgie zeige sich eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung.
11Eine Abrechnung in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ sei in medizinischen Kreisen wie bei der LASIK-Operation anerkannt, da die konventionelle Kataraktchirugie um die Laserbehandlung ergänzt werde.
12Eine Abrechnung oberhalb des Schwellenwertes sei gerechtfertigt, da die laserrefraktive Kataraktoperation vom ärztlichen Aufwand weit über das Maß der konventionellen Kataraktoperation ohne Laservorbehandlung nach Ziffer 1375 GOÄ hinausgehe. Dies gelte auch im Hinblick darauf, dass mittels videogestützter OCT zunächst der vordere Augenabschnitt visualisiert werde, was eine präzise Planung der Lasereinstellungen am generierten Computermodell ermögliche.
13Der Kläger beantragt,
14die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 03.01.2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die begehrte Beihilfeleistung in voller Höhe zu bewilligen, mithin in Höhe von 995,37 €.
15Die Beklagte beantragt,
16die Klage abzuweisen.
17Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und trägt ergänzend vor, dem Kläger stehe kein weiterer Anspruch auf Beihilfe zu, da der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen nicht wissenschaftlich anerkannt und die medizinischen Aufwendungen nicht angemessen seien. Die Femto-LASIK-Operation sei nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt. Die Kommission Refraktive Chirurgie verbiete den Einsatz des Femtolasers bei Vorliegen eines symptomatischen Katarakts. Der für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Aus der fehlenden Anerkennung als vertragsärztliche Leistung könne indiziell die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Die Methode werde auch von der Ärzteschaft kritisch gesehen.
18Zudem sei die Methode nicht wirtschaftlich angemessen i. S. d. § 6 Abs. 3 BBhV. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV seien Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOÄ nicht als wirtschaftlich angemessen anzusehen. Der Kläger habe vorliegend eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ abgeschlossen, durch die ein von § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ abweichender Steigerungsfaktor vereinbart worden sei. Es lasse sich der Rechnung auch keine Begründung entnehmen, warum von dem Schwellenwert von 1,8 nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ abgewichen worden sei. Eine schriftliche Begründung sei jedoch nach Ziffer 6.3.4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur BBhV (BBhVVVwV) erforderlich, um eine ausnahmsweise wirtschaftliche Angemessenheit prüfen zu können. Die erheblichen Mehrkosten gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation seien wirtschaftlich nicht angemessen.
19Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
20Entscheidungsgründe
21Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 798,29 € abgelehnt hat. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
22Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in dieser Höhe. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation nach GOÄ-Ziffer 5885 analog sind in der ärztlichen Liquidation vom 16.12.2015 zu Recht angesetzt worden und zu einem Gebührensatz von1,8 beihilfefähig.
23Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BBhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der vom Fassung vom 17.07.2015 (BGBl. I 1368).
24Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind.
25Aufwendungen sind dem Grund nach notwendig, wenn sie für eine medizinische gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient.
26Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
27Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen gem. § 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 BBhV in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen sind.
28Die Femtolaserkataraktoperation ist nicht nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 als Laserbehandlung im Bereich der physikalischen Therapie ausgeschlossen. Darunter fallen, wie die Beklagte selbst ausführt, Behandlungen, die neben den chirurgischen Heilmethoden angewandt werden und mittels Bestrahlung körpereigene Regenerationsmechanismen aktivieren sollen,
29vgl. Schröder/Beckmann/ Weber, Bundeskommentar Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 6 BBhV Rdnr. 48,
30nicht jedoch chirurgische Laseroperationen. Daher ist auch die chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 2 Ziffer 1 explizit teilweise ausgeschlossen. Ein solcher Ausschluss ist nicht notwendig, wenn die Laseroperation entsprechend der Ansicht der Beklagten bereits unter den gänzlichen Ausschluss nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 fällt.
31Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt.
32Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird.
33vgl. BVerwG, Urteile vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, ZBR 1996, 48 und vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 -, juris, Rn. 11 m.w.N.; sowie Beschluss vom 24.11.2004 - 2 B 65.04 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 23.03.1995 - 6 A 3871/93 - , RiA 1996, 154, Beschlüsse vom 29.09.2003 - 6 A 1184/00 -, juris, und vom 29.09.2005 - 6 A 301/04 -, IÖD 2006, 189.
34Wissenschaftliche Behandlungsmethode ist vorliegend die wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars durch extrakapsuläre Operation und Einsetzung einer intraokularen Linse. Die Verwendung eines Femtosekundenlasers wandelt diese Behandlung nicht in eine eigenständige, hiervon zu unterscheidende Behandlungsmethode um, sondern dieser dient lediglich als Werkzeug bei der Operation. Zudem ist die Eignung und Wirksamkeit der Nutzung des Femtosekundenlasers als Werkzeug bei der Kataraktoperation wissenschaftlich anerkannt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Beklagten vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Soweit sich die Beklagte auf die Empfehlungen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) vom November 2015 beruft, wonach die Femto-Lasik-Operation nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt sei, bezieht sich diese allein auf die hier nicht vorliegende Excimer-Laser-Korrektur von Brechkraftfehlern. Auch soweit sich die Beklagte darauf beruft, dass durch den für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung (BAnz AT 15.05.2015 B 7) die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert werde, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkasse erbracht werden dürfe und daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung hergeleitet werden könne, ist dies hier nicht einschlägig. Unter refraktiver Chirurgie werden Augenoperationen verstanden, die die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und so konventionelle optische Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen ersetzen.
35Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Refraktive_Chirurgie, Stand 10.11.2016.
36Die vorgenommene Kataraktoperation mittels Femtolaser fällt gerade nicht unter die Operationen zur Brechkraftveränderung des Auges und ist damit nicht ausgeschlossen.
37Auch das mit Anlage B3 vorgelegte Gutachten des Sachverständigen B. U. stellt die wissenschaftliche Anerkennung nicht in Frage, sondern befasst sich allein mit den Kosten und somit der wirtschaftlichen Angemessenheit. Dies gilt ebenso für den Konferenzbeitrag vom 25.09.2014 des N. , der ausführt, dass der Femtosekundenlaser derzeit noch nicht ökonomisch sei und im Vergleich zu einem gut ausgebildeten und geübten manuellen Chirurgen keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses mit sich bringe. In dem von der Beklagten vorgelegten Gutachten des . Q. und des N1. vom 29.08.2016 (Q. /N1. ) wird sogar ausgeführt, die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser sei eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode.
38Die Behandlung ist auch notwendig i. S. d. o. g. Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit das o. g. Gutachten des Q. und des N1. ausführt, medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Dafür ist allein Voraussetzung, ob die in Rede stehenden Aufwendungen – was hier gegeben ist – durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit.
39Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind auch wirtschaftlich angemessen. Aufwendungen sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht.
40Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
41Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschall-einsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten von Q. /N1. aus, Fallkontrollierte Studien hätten eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und –zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt. Die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 stellt ebenso fest, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Beide von der Beklagten vorgelegten Stellungnahmen sehen lediglich deshalb keinen wesentlichen Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers, weil es an Langzeitergebnissen fehle. Die in diesen Äußerungen festgestellten Vorteile der Lasertechnik hinsichtlich der Verringerung von Hornhautschäden wird jedoch bestätigt durch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des I. von der Uniklinik L. vom 23.01.2014 einschließlich des Ergänzungsgutachtens vom 01.08.2014. Danach diene der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse, um postoperativ einen möglichst geringen Berechnungsfehler zu erhalten und die Sehleistung des Patienten damit zu rehabilitieren. Die FSL-Laser-Katarakt-Chirurgie erlaube es, relevante medizinische Probleme der Kataraktchirurgie zu vermindern, hierzu zählten die Vermeidung von Verletzungen des Auges durch falsche Bewegungen des Operateurs oder des Patienten durch die Fixation des Augapfels mittels Interface und Durchführung der Operation mittels bildgeführtem FSL, die signifikante Verminderung der OP induzierten Hornhautverkrümmung durch standardisierte gezielte Schnittführung mit Entlastungsschnitten, die Verminderung der Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit. Auch die im Internet zu findende Studie Studie „Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery“ von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 stellt bei Einsatz des Femtosekundenlasers gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung fest. Dieses Ergebnis wird durch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie „Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery“ von Popovic et. al. bestätigt.
42Ebenfalls veröffentlicht in “Ophthalmology”, Oktober 2016.
43Danach zeige sich bei der Operation mit FSL ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.
44Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 – ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen B. Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein „entsprechend ausgebildeter und geübter“ ( N. ) bzw. „guter“ ( X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.
45Nicht angemessen ist jedoch der angesetzte Gebührenrahmen mit dem Faktor 2,3.
46Wirtschaftlich angemessen sind nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
47Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich damit bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Von der Ausnahme in § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV abgesehen umschreibt die BBhV den Begriff der Angemessenheit nicht, sondern verweist auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg indes nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.
48Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – Az. - 2 C 19.06 -.
49Der hier streitbefangene Honoraranspruch des behandelnden Arztes gegen den Kläger beruht vorliegend auf § 6 Abs. 2 GOÄ (i. V. m. Nr. 5855 GOÄ). Danach können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Entscheidend für die Beantwortung der Frage, ob eine nach einer bestimmten GOÄ-Nummer abgerechnete ärztliche Leistung beihilfefähig ist, und damit zugleich für die Beurteilung der Angemessenheit von Aufwendungen ist mithin die - vorgreifliche - Auslegung des ärztlichen Gebührenrechtes durch die Zivilgerichte. Denn die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge auf der Basis einer zutreffenden Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat, das geforderte Honorar ihm also von Rechts wegen zusteht. Dabei muss nicht mit letzter Gewissheit feststehen, wie die Zivilgerichte insoweit entscheiden würden und dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen. Dieser wäre sonst vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über eine objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Deshalb sind die Aufwendungen eines vom Arzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
50Vgl. u. a. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 –.
51Ausgehend von diesen Maßstäben ist die vorgenommene Analogabrechnung rechtlich zulässig. Sie entspricht zum einen einer vertretbaren und vertretenen,
52vgl. VG Düsseldorf, Beschluss vom 24.06.2015 – 26 K 4701/14 –; AG Reutlingen, Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 –
53Auslegung der GOÄ. Zum anderen hat die Beklagte nicht rechtzeitig, d.h. im vorliegenden Fall vor Durchführung der abgerechneten Katarakt-Operation, eindeutig klargestellt, dass sie bei Kataraktoperationen mittels Femtolaser eine Abrechnung nach der Position 5855 GOÄ für rechtlich unzulässig hält.
54Abrechenbar nach der GOÄ ist jedoch nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf für Gebühren für die im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen bis 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor. Hierfür fehlt es an einer Begründung gemäß § 12 Abs. 3 GOÄ. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV ist die aufgrund der abgeschlossenen Honorarvereinbarung über den 1,8fachen Gebührenfaktor hinausgehende Forderung nicht erstattungsfähig. Danach sind von 1005,46 € nur 723,92 € (eine Gebühr = 402,18 € x 1,8) erstattungsfähig. Beihilfefähig sind danach Aufwendungen von 723,92 sowie die geltend gemachten Materialkosten in Höhe von 416,50 €, insgesamt 1140,42 €. Entsprechend seines Beihilfebemessungssatzes von 70 % sind dem Kläger somit 798,29 € zu erstatten. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.
55Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.
Tenor
I.
Die Beklagte wird unter entsprechender Aufhebung der Bescheide vom
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
II.
Von den Kosten des Verfahrens hat der Kläger 1/10, die Beklagte 9/10 zu tragen.
III.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der jeweilige Kostengläubiger vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Der Kläger, der beihilfeberechtigt ist mit einem Bemessungssatz von 70%, begehrt die Gewährung weiterer Beihilfe für laserassistierte Katarakt-Operationen, die am ... und ... September 2015 durchgeführt wurden.
Mit Schreiben vom
Der Kläger beantragte mit Formblatt vom 1. Oktober 2015 die Gewährung von Beihilfe u. a. für zwei Rechnungen der MVZ Augenärzte vom ... und ... September 2015 in Höhe von 4.406,52 € bzw. 4.388,82 €. Ein Schreiben der behandelnden Augenärzte vom ... August 2015, in dem die medizinische Notwendigkeit erläutert und auf ein Urteil des Amtsgerichts Köln
Mit Bescheid vom
Der hiergegen eingelegte Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom
Mit Schriftsatz vom 4. Februar 2016, beim Bayerischen Verwaltungsgericht München eingegangen am selben Tag, erhoben die Prozessbevollmächtigten des Klägers hiergegen Klage und beantragten,
unter Abänderung des Bescheids vom
Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, dass streitig allein die Frage sei, ob die Laseranwendung über das Maß der notwendigen Versorgung bei der Behandlung eines Katarakts hinausgehe. Nach einhelliger Meinung handle es sich bei den laserassistierten Operationen um wissenschaftlich anerkannte und nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige und „richtige“ ärztliche Versorgung erforderliche Operationsmethode besonders im Hinblick auf den Grundsatz, bei der ärztlichen Methode den sichersten und dabei schonendsten Weg zu wählen. Dabei seien vor allem die individuellen anatomischen Verhältnisse beim Kläger zu berücksichtigen, die dessen Augenarzt im Schreiben vom 11. August 2015 dargestellt habe. Die beim Kläger gewählte Operationsmethode habe sich aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse und infolge des rasanten technischen Fortschritts so zugunsten der Patienten entwickelt. Die Methode werde nach einhelliger Meinung daher mittelfristig zum allgemeinen Standard der ärztlichen Kunst werden. Es erschließe sich selbst einem Laien, dass Operationen unter Einsatz eines Lasers einer traditionellen manuell durchgeführten Operationsmethode deutlich überlegen seien, da sie präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden könnten. Der Lasereinsatz habe unstreitig einen medizinischen Mehrwert wegen der Unzulänglichkeiten eines jeden menschlichen Operateurs. Er ermögliche Manipulationen und Behandlungen am Auge, die so oder so präzise mit einem Skalpell nicht durchführbar seien, so dass eine höherwertige, wissenschaftlich anerkannte neuartige Leistung vorliege, die nichts damit zu tun habe, dass das Maß der notwendigen Versorgung überschritten werde. Die Femto-Laser-„Vorbehandlung“ erlaube mittels eines Vorschneidens/Vorbahnens der drei Hornhautschichten (ohne das Auge zu öffnen) eine größere Sicherheit bei den für die eigentliche Katarakt-Operation vorzunehmenden Zugangsschnitten. Sie würden einfacher und präziser. Zudem kompensiere ein Entlastungsschnitt an errechneter Stelle die durch die nachfolgende Operation möglicherweise eintretende Krümmung der Hornhautoberfläche, so dass eine bessere Sehfähigkeit postoperativ erreicht werde. Die Vorderkapsel der „alten“, sprich biologischen Linse, werde mittels Laser perforiert (auch hier ein Vorbahnen), was die Vorausberechenbarkeit der genauen Position sowie der Stärke der notwendigen Linse deutlich verbessere. Berechnungsfehler würden durch Standardisierung weitestgehend ausgeschlossen und durch die lasergestützte Fragmentierung des harten Linsenkerns vor der eigentlichen Operation würden mechanische Komplikationen vermieden. Weiter erlaube die durch Femto-Laser gestützte Operation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels, wodurch eine mögliche Hornhautquellung/Hornhauttrübung (durch Endothelzellverminderung) vermieden werde. Schließlich gewährleiste das eingesetzte Material, das Femto-Laser-Patienteninterface, eine effektive Fixation des Auges und damit eine wesentlich bessere Abbildungsqualität. Insbesondere aber werde dadurch jegliche Augenbewegung ausgeschlossen und damit irreversible Schnittschäden, wie sie bei manueller Operation auftreten könnten, vermieden. Die konventionelle Katarakt-Chirurgie werde durch den Einsatz des Femto-Lasers daher in notwendigem Umfang ergänzt und sei letztlich Ausfluss der dem Arzt obliegenden Pflicht, bei der ärztlichen Methodenwahl den sichersten und dabei schonendsten Weg für den Patienten zu wählen, um maximalen Heilungserfolg gewährleisten zu können.
Die Beklagte beantragte,
die Klage abzuweisen.
Die Femto-Lasik-Operation sei nur zur Korrektur der Kurzsichtigkeit (Myopie), der Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) sowie der Weitsichtigkeit (Hyperopie) wissenschaftlich anerkannt. Diese Einstufung beruhe auf den Erkenntnissen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), die die Bewertung im Auftrag des Bundesverbandes der Augenärzte Deutschland e.V. (BVA) und der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (…) durchgeführt habe. Danach lasse sich den Erkenntnissen des fachkundigen Gremiums nicht entnehmen, dass die Anwendung des Femto-Lasers auch bei einer Katarakt-Operation als wissenschaftlich anerkannte Methode anzusehen sei. Vielmehr sei davon auszugehen, dass die Lasik-Operation nur eingeschränkt, in dem von der KRC empfohlenem Umfang wissenschaftlich anerkannt sei. Hinzu komme, dass die KRC bei Vorliegen einer symptomatischen Katarakt den Einsatz des Femto-Lasers verbiete oder nur unter strenger Abwägung sich dadurch ergebender Risiken zulasse. Solle also eine Femto-Laser-Operation im Falle einer Katarakt nur ausnahmsweise durchgeführt werden, müsse hier für diesen Fall erst recht die wissenschaftliche Anerkennung abgesprochen werden. Es sei rechtlich unbedenklich, zur Beurteilung der wissenschaftlichen Anerkennung einer Behandlungsmethode zuvörderst auf die Erkenntnisse des Gemeinsamen Bundesausschusses abzustellen, so dass sich die Beklagte bei der Ausgestaltung der beihilferechtlichen Rahmenbedingungen am Rechtskreis der gesetzlichen Krankenversicherung orientieren und deren sachverständige Erkenntnisse nutzen könne. Der für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-Lasik gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Jedenfalls indiziell könne daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Nach dem Beschluss des Ausschusses „Gebührenordnung“ der Bundesärztekammer vom 18. Januar 2002 solle die Excimer-Lasik, worunter auch die Femto-Lasik zu fassen sei, analog Nr. 5855 GOÄ abgerechnet werden. Weder in diesem Beschluss noch in der Entscheidung des Verwaltungsgericht Düsseldorf (B. v. 24.6.2015 - 26 K 4701/14 - juris Rn. 4) werde eine Aussage darüber getroffen, ob die Behandlungsmethode wissenschaftlich anerkannt und damit beihilfefähig sei. In der Bekanntmachung der Bundesärztekammer werde vielmehr gerade darauf hingewiesen, dass es sich außer in wenigen Ausnahmefällen überwiegend um eine Leistung auf Verlangen des Patienten handle, die nicht in Gänze als kassenarztfähige Behandlung angesehen werden könne.
Soweit der Kläger die Beihilfefähigkeit unter Bezugnahme auf zivilgerichtliche Entscheidungen begründet wissen wolle, stehe dem bereits entgegen, dass die entschiedenen Konstellationen nicht vergleichbar seien. In den dortigen Verfahren hätten sich die Gerichte nicht mit der Beihilfefähigkeit, sondern mit privatrechtlichen Krankenversicherungsverträgen befasst und dort die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Lasik entschieden.
Die Klägerseite entgegnete mit Schriftsatz vom 11. April 2016 im Wesentlichen, dass es Aufgabe der KRC sei, die Methoden der refraktiven Chirurgie zu bewerten, während es hier um die Behebung des Grauen Stars gehe. Im Übrigen werde auf eine beigefügte Stellungnahme eines Mitglieds der … vom … April 2016 Bezug genommen, in der unter anderem ausgeführt wird, dass hier keine Femto-Lasik-Methode durchgeführt worden sei und der Einsatz spezieller Femtosekundenlaser bei Katarakt-Operationen zweifelsfrei als wissenschaftlich anerkannt zu bezeichnen sei. Auch habe das Verwaltungsgericht Düsseldorf die wissenschaftliche Anerkennung des Einsatzes eines Femtosekundenlasers bei der Durchführung einer Katarakt-Operation nicht in Zweifel gezogen.
Mit Schreiben vom
Mit Beschluss vom 27. April 2016
In ihrem Gutachten vom ... August 2016 führten Prof. Dr. ... und Priv.-Doz. Dr. ... insbesondere aus, dass sich die Katarakt-Operation in fünf Teilschritte gliedere, wobei der Femtosekundenlaser bei den ersten drei Teilschritten (Anlegen der Inzisionen, vordere Kapsulotomie, Kernaufarbeitung und -absaugung) eingesetzt werden könne. Der Laser fungiere als unterstützendes System und ersetze nicht die Ultraschalltechnik, sondern reduziere durch Vorfragmentierung des Linsenkerns die noch zu verwendende Ultraschallenergie. Die Methode sei wissenschaftlich allgemein anerkannt, es gebe jedoch derzeit keinen evidenzbasierten signifikanten Vorteil gegenüber der manuellen rein ultraschallbasierten Linsenchirurgie. Dennoch zeigten fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie, eine verringerte Ultraschallenergie und -zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust. Im Falle von anatomischen Besonderheiten, wie beim Kläger, könne der Laser eingesetzt werden. Die medizinische Indikation für den Laser sei gegeben, nicht jedoch eine medizinische Notwendigkeit.
Hierzu nahmen die Klägerseite mit Schreiben vom
In der mündlichen Verhandlung am
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichts- und die vorgelegten Behördenakten sowie auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung vom
Gründe
Die Klage ist zulässig und begründet, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 2.029,19 € abgelehnt hat, da der Kläger insoweit einen Anspruch auf weitere Beihilfe hat (§ 113 Abs. 5 VwGO). Die Bescheide vom 14. Oktober 2015 und 30. Dezember 2015 sind insoweit rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Die Klage ist lediglich insoweit unbegründet, als Aufwendungen aus den streitgegenständlichen Rechnungen geltend gemacht werden, die den 1,8fachen Steigerungssatz überschreiten.
1. Da beihilferechtliche Streitigkeiten grundsätzlich nach der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die Beihilfe beantragt wird, zu beurteilen sind (vgl. z. B. BVerwG, U. v. 8.11.2012 - 5 C 4.12 - juris Rn. 12), richtet sich die Beihilfefähigkeit hier nach der Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung - BBhV) in der Fassung des Änderungsgesetzes vom 17. Juli 2015 (BGBl I S. 1368), weil die streitgegenständlichen Rechnungen vom 24. und
2. Nach § 6 Abs. 1 bis 3 BBhV in dieser Fassung sind beihilfefähig grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen. Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Wirtschaftlich angemessen sind grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen.
3. Die streitgegenständliche Behandlung mit einem Femtosekundenlaser ist wissenschaftlich allgemein anerkannt (s.u. 3.1), medizinisch notwendig (s.u. 3.2) und die entsprechenden Aufwendungen für die Rechnungen vom ... und ... September 2015 sind im Wesentlichen auch wirtschaftlich angemessen (s.u. 3.3).
3.1 Nach ständiger Rechtsprechung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs (vgl. z. B.
Im vorliegenden Fall haben die Sachverständigen Prof. Dr. ... und Priv.-Doz. Dr. ... in ihrem Gutachten vom ... August 2016 nachvollziehbar dargelegt, dass es sich bei einer Kataraktoperation auf Basis der unterstützenden Femtosekundenlasertechnologie um eine allgemein wissenschaftlich anerkannte Technik handelt (S. 3). Auch in der mündlichen Verhandlung bestätigte Herr Dr. ... dies noch einmal und letztendlich wird dies von der Beklagten laut ihren Schreiben vom 23. September 2016 und 3. November 2016 sowie ihren Ausführungen in der mündlichen Verhandlung auch nicht mehr bestritten (vgl. a. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 27 ff;
3.2 Der Einsatz des Femtosekundenlasers ist auch im Übrigen medizinisch notwendig im Sinne von § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV.
a) Medizinisch notwendig sind nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts Aufwendungen dann, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden, der Beseitigung oder dem Ausgleich körperlicher oder geistiger Beeinträchtigungen dienen. Die Behandlung muss darauf gerichtet sein, die Krankheit zu therapieren. Allerdings ist nicht jede Therapie, die zur Behandlung einer Krankheit eingesetzt wird, medizinisch notwendig und beihilfefähig. Die Kosten lediglich nützlicher, aber nicht notwendiger Behandlungen muss der Beihilfeberechtigte selbst tragen. Ob eine Maßnahme, für die Beihilfe beansprucht wird, die Voraussetzungen des § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV erfüllt, bestimmt sich nach objektiv medizinischen Kriterien. In der Regel kann davon ausgegangen werden, dass das, was der Arzt durchgeführt oder angeordnet hat und damit auch in Rechnung gestellt wird, notwendig ist. Allerdings belegt eine ärztliche Verordnung nicht automatisch, dass jedwede Behandlung medizinisch indiziert wäre (vgl. BayVGH, B. v. 17.11.2015 - 14 ZB 15.1283 - juris Rn. 8, 9 m. w. N.; Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV, Anm. 2 (2), (3)).
b) Die streitgegenständliche Behandlung ist im Sinne dieser Rechtsprechung notwendig. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit die Sachverständigen in dem Gutachten vom ... August 2016 sowie in der mündlichen Verhandlung am 8. Dezember 2016 ausführten, die medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation als solche, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Denn dafür ist allein Voraussetzung, dass die in Rede stehenden Aufwendungen durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, was hier der Fall ist. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist dagegen allenfalls eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit (vgl. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 34;
c) Zudem besteht vorliegend eine medizinische Notwendigkeit für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser aufgrund der anatomischen Besonderheiten des Klägers. Laut Schreiben der behandelnden Ärzte vom ... August 2015 lag beim Kläger eine reduzierte Vorderkammertiefe, ein deutlich reduziertes Kammervolumen, ein deutlich fortgeschrittener Katarakt, eine schlecht erweiterbare Pupille, ein erhebliches „floppy iris“ Syndrom und Subluxation lentis, eine epiretinale Netzhautgliose und Zustand nach hornhautrefraktiver Behandlung vor. Der Sachverständige Dr. ... bestätigte in der mündlichen Verhandlung, dass diese Indikationen den Einsatz des Femtosekundenlasers durch einen erfahrenen Chirurgen rechtfertigten. Beim Kläger hätten anatomische Besonderheiten, und zwar eine Abschilferung von Linsenepithelzellen, die zu einer Schwächung des Halteapparats der Linse führen könnte, sowie eine Schwäche der Hornhaut aufgrund eines Zellmangels vorgelegen. Der Chirurg müsse darauf achten, dass der Linsenkapselsack bei der Eröffnung nicht weiter verletzt werde. Dies könne mit dem Laser präziser und besser reproduzierbar erfolgen. Zudem würden bei Einsatz des Femtosekundenlasers umliegende Strukturen des Auges geschont, da weniger Ultraschallenergie benötigt werde.
Im Fall des Klägers ist demnach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser bereits aufgrund der bestehenden Vorschädigung des Auges medizinisch geboten (vgl. a. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 34 ff.;
3.3 Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind schließlich - soweit der Steigerungssatz von 1,8 nicht überschritten wird - auch wirtschaftlich angemessen im Sinne von § 6 Abs. 3 BBhV.
a) Nach dieser Vorschrift sind Aufwendungen grundsätzlich angemessen, wenn sie der jeweiligen Gebührenordnung entsprechen. Prüfungsmaßstab für die Angemessenheit ist somit der Gebührenrahmen der amtlichen Gebührenordnungen. Da die Abrechnung hier nach der Gebührenordnung für Ärzte erfolgte, ist die wirtschaftliche Angemessenheit auch grundsätzlich gegeben (vgl. a. Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV, Anm. 10 (1), 11 (1)).
b) Selbst wenn man davon ausgeht, dass der Beihilfeberechtigte aufgrund der Treuepflicht gehalten ist, extrem hohe Kosten zulasten des Dienstherrn zu vermeiden, wenn andere, weniger kostenaufwändige, aber medizinisch gleichwertige Behandlungsmethoden möglich sind (vgl. Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV Anm. 2 (3)), stünde dies im vorliegenden Fall der wirtschaftlichen Angemessenheit nicht entgegen. Denn grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Wie die Sachverständigen Prof. Dr. ... und Priv.-Doz. Dr. ... in ihrem Gutachten vom ... August 2016 ausführten, zeigten fallkontrollierte Studien bei Einsatz des Femtosekundenlasers eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und -zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und -zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust. In der mündlichen Verhandlung ergänzte Herr Dr. ..., dass die Eröffnung des Linsenkapselsacks mit dem Laser präziser und besser reproduzierbar erfolgen könne und dass durch die geringere Ultraschallenergie umliegende Strukturen des Auges geschont würden. Auch wenn der Femtosekundenlaser im Hinblick auf die Gesamtoperation keine wesentlichen Vorteile bringe, bestünden jedoch in Teilbereichen, d. h. hinsichtlich der Schonung des Hornhautendothels und hinsichtlich der präziseren Öffnung der Linsenkapsel, signifikante Vorteile.
Im Übrigen stellt auch die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom ... November 2015 fest, dass beim Einsatz des Lasers Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Es wird lediglich deshalb kein wesentlicher Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers gesehen, weil Langzeitergebnisse sowie eine Bewertung durch Fachgesellschaften noch ausstünden.
Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation generell zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem
Nach alledem ist die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sicherere und schonendere Verfahren, so dass diese Operation auch wirtschaftlich angemessen ist (vgl. a. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 40 ff.;
c) Allerdings ist hier nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes abrechenbar. Denn die Abrechnung der Kataraktoperation mithilfe des Femtosekundenlasers erfolgte - rechtlich zulässig (vgl. a. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 48 ff.;
Zwar ist dem Arzt bei der Bestimmung des Steigerungsfaktors durch § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ ein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbares Ermessen eingeräumt (vgl. z. B. OVG Lüneburg, B. v. 14.12.2011 - 5 LA 237/10 - juris Rn. 21). Dieses besteht jedoch nur auf der Rechtsfolgenseite. Das Vorliegen von „Besonderheiten“ im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 i. V. m. Satz 1 GOÄ auf der Tatbestandsseite unterliegt dagegen der vollen gerichtlichen Überprüfbarkeit (BVerwG, U. v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023, 3024; VG München, U. v. 23.5.2013 - M 17 K 11.4984).
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (U. v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023) müssen Besonderheiten in diesem Sinn gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sein. Eine in jeder Hinsicht durchschnittliche Art und Weise der Behandlung kann ein Überschreiten des 1,8fachen Gebührensatzes (Schwellenwert) nach § 5 Abs. 3 Satz 2 i. V. m. Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOÄ nicht rechtfertigen. Die Vorschrift hat Ausnahmecharakter und ist dementsprechend eng auszulegen. Diesem Ausnahmecharakter widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei einer Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen würde. Erforderlich ist somit eine gerade in der Person des Betroffenen liegende Besonderheit. Der den Ausschlag für die Schwellenwertüberschreitung gebende vermehrte Aufwand muss auf eine beim betreffenden Patienten bestehende außergewöhnliche Konstitution zurückzuführen sein; rein verfahrensbezogene Besonderheiten genügen dagegen nicht (vgl. BayVGH, B. v. 15.4.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris Rn. 4; VGH BW, U. v. 17.9.1992 - 4 S 2084/91 - juris Rn. 48; VG Stuttgart, U. v. 28.1.2011 - 3 K 2870/10; VG München, U. v. 23.5.2013 - M 17 K 12.59;
Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt:
Der behandelnde Arzt hat das Überschreiten des 1,8-fachen Satzes in den Rechnungen vom 24. und 29. September 2015 lediglich mit „erhöhter Aufwand bei Behandlung multipler Strukturen (Hornhaut, Linsenkapsel und Linsenkern)“ begründet. Diese pauschale, schlagwortartige Behauptung ohne weitere Begründung betrifft aber lediglich den Einsatzbereich des Femtosekundenlasers, ihr ist dagegen nicht zu entnehmen, dass insoweit eine patientenbezogene Besonderheit vorlag, die einen erhöhten Aufwand bzw. eine längere Behandlung erforderte.
Statt der in den beiden Rechnungen für die GOÄ-Nr. A5855 angesetzten 925,02 € (Steigerungsfaktor 2,3) konnten daher jeweils nur 723,93 € (Steigerungsfaktor 1,8) als beihilfefähig anerkannt werden.
Nach alledem war der Klage hinsichtlich der Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 2.029,19 € stattzugeben, im Übrigen abzuweisen. Die Kostenfolge ergibt sich aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 ff. ZPO.
Rechtsmittelbelehrung:
Nach §§ 124, 124 a Abs. 4 VwGO können die Beteiligten die Zulassung der Berufung gegen dieses Urteil innerhalb eines Monats nach Zustellung beim Bayerischen Verwaltungsgericht München,
Hausanschrift: Bayerstraße 30, 80335 München, oder
Postanschrift: Postfach 20 05 43, 80005 München
beantragen. In dem Antrag ist das angefochtene Urteil zu bezeichnen. Dem Antrag sollen vier Abschriften beigefügt werden.
Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist. Die Begründung ist bei dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof,
Hausanschrift in München: Ludwigstraße 23, 80539 München, oder
Postanschrift in München: Postfach 34 01 48, 80098 München
Hausanschrift in Ansbach: Montgelasplatz 1, 91522 Ansbach
einzureichen, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist.
Über die Zulassung der Berufung entscheidet der Bayerische Verwaltungsgerichtshof.
Vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof müssen sich die Beteiligten, außer im Prozesskostenhilfeverfahren, durch Prozessbevollmächtigte vertreten lassen. Dies gilt auch für Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof eingeleitet wird. Als Prozessbevollmächtigte zugelassen sind neben Rechtsanwälten und den in § 67 Abs. 2 Satz 1 VwGO genannten Rechtslehrern mit Befähigung zum Richteramt die in § 67 Abs. 4 Sätze 4 und 7 VwGO sowie in §§ 3, 5 RDGEG bezeichneten Personen und Organisationen.
Beschluss:
Der Streitwert wird auf Euro 2.311,29 festgesetzt (§ 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz - GKG).
Rechtsmittelbelehrung:
Gegen diesen Beschluss steht den Beteiligten die Beschwerde an den Bayerischen Verwaltungsgerichtshof zu, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes Euro 200,- übersteigt oder die Beschwerde zugelassen wurde. Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, beim Bayerischen Verwaltungsgericht München,
Hausanschrift: Bayerstraße 30, 80335 München, oder
Postanschrift: Postfach 20 05 43, 80005 München
einzulegen.
Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, kann die Beschwerde auch noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
Der Beschwerdeschrift eines Beteiligten sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.
(1) Aufwendungen sind beihilfefähig, wenn zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen
- 1.
die Beihilfeberechtigung besteht oder - 2.
die Voraussetzungen für die Berücksichtigungsfähigkeit nach § 4 erfüllt sind.
(2) Aufwendungen einer nach § 4 Absatz 1 berücksichtigungsfähigen Person sind beihilfefähig, wenn der Gesamtbetrag ihrer Einkünfte (§ 2 Absatz 3 in Verbindung mit Absatz 5a des Einkommensteuergesetzes) einschließlich vergleichbarer ausländischer Einkünfte oder der Gesamtbetrag ihrer vergleichbaren ausländischen Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe 20 000 Euro nicht übersteigt. Sind die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr geringer, sind Aufwendungen der Ehegattin, des Ehegatten, der Lebenspartnerin oder des Lebenspartners unter Vorbehalt bereits im laufenden Kalenderjahr beihilfefähig. Die von der Ehegattin, dem Ehegatten, der Lebenspartnerin oder dem Lebenspartner der beihilfeberechtigten Personen nach § 3 im Rahmen einer durch Auslandsverwendung der beihilfeberechtigten Person aufgenommenen oder fortgeführten Erwerbstätigkeit erzielten ausländischen Einkünfte bleiben unberücksichtigt. Auf Anforderung der Festsetzungsstelle ist der Gesamtbetrag der Einkünfte durch Vorlage einer Kopie des Steuerbescheids oder, wenn dieser nicht oder noch nicht vorliegt, durch andere geeignete Unterlagen nachzuweisen. Weist der Steuerbescheid den Gesamtbetrag der Einkünfte nicht vollständig aus, können andere Nachweise gefordert werden. Der Betrag nach Satz 1 wird im gleichen Verhältnis, wie sich der Rentenwert West auf Grund der Rentenwertbestimmungsverordnung erhöht, angepasst und auf volle Euro abgerundet. Die Anpassung erfolgt mit Wirkung für das auf das Inkrafttreten der Rentenwertbestimmungsverordnung folgende Kalenderjahr. Das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat gibt den jeweils angepassten Betrag durch Rundschreiben bekannt.
(3) Beihilfefähig sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen. Andere Aufwendungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, soweit diese Verordnung die Beihilfefähigkeit vorsieht.
(4) Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen werden.
(5) Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten Aufwendungen auf Grund einer Vereinbarung nach § 2 der Gebührenordnung für Ärzte, nach § 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte oder nach den Sätzen 2 bis 4 der allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts G der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte, soweit sie die gesetzlichen Gebühren übersteigen. Wirtschaftlich angemessen sind auch Leistungen, die auf Grund von Vereinbarungen oder Verträgen zwischen Leistungserbringerinnen oder Leistungserbringern und gesetzlichen Krankenkassen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch, Unternehmen der privaten Krankenversicherung oder Beihilfeträgern erbracht worden sind, wenn dadurch Kosten eingespart werden. Aufwendungen für Leistungen von Heilpraktikerinnen oder Heilpraktikern sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie die Höchstbeträge nach Anlage 2 nicht übersteigen.
(6) Für Personen, die nach § 3 beihilfeberechtigt oder bei einer nach § 3 beihilfeberechtigten Person berücksichtigungsfähig sind, gelten unter Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse im Ausland die ortsüblichen Gebühren als wirtschaftlich angemessen. Gelten Höchstbeträge nach Anlage 11, kann in entsprechender Anwendung des § 55 des Bundesbesoldungsgesetzes der für den Dienstort jeweils geltende Kaufkraftausgleich hinzutreten.
(7) In Ausnahmefällen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Finanzen die einmalige Beteiligung des Bundes als Beihilfeträger an allgemeinen, nicht individualisierbaren Maßnahmen erklären. Hierfür zu leistende Zahlungen und Erstattungen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat auf die Einrichtungen oder Stellen des Bundes, die Beihilfe nach dieser Verordnung gewähren, aufteilen. Auf Anforderung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat leisten die Einrichtungen oder Stellen entsprechende Abschläge und Zahlungen. Die Anteile bemessen sich nach dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Jahr 2009; jährliche Ausgaben unter 1 000 Euro bleiben außer Betracht. Auf Verlangen von mindestens fünf obersten Bundesbehörden oder Behörden der mittelbaren Bundesverwaltung setzt das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat die Anteile entsprechend dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Vorjahr für zukünftige Maßnahmen neu fest.
(8) Sofern im Einzelfall die Ablehnung der Beihilfe eine besondere Härte darstellen würde, kann die oberste Dienstbehörde mit Zustimmung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat eine Beihilfe zur Milderung der Härte gewähren. Die Entscheidung ist besonders zu begründen und zu dokumentieren.
Tenor
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.656,44 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5.
1
Tatbestand
2Der Kläger ist bei der Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %.
3Im August 2015 unterzog sich der Kläger einer Kataraktoperation an beiden Augen. Die Operation wurde mittels Femtosekundenlaser durchgeführt. Dabei wird zunächst das Auge mittels Interface (ähnlich einem Saugring) fixiert und mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges dreidimensional vermessen und abgebildet. Ausgehend von dieser dreidimensionalen Kartierung wird eine Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt. Es werden drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Kataraktoperation sowie ein cornealer Entlastungsschnitt gesetzt, um die durch die Operation induzierten Verkrümmungen der Hornhautoberfläche zu kompensieren. Die Vorderkapsel der Linse wird an genau errechneter Stelle vorperforiert, um die Vorhersehbarkeit der genauen anatomischen Position der später implantierten Okularlinse und Vorausberechnung der nötigen Stärke der Intraokularlinse zu verbessern. Die vordere Kapsel der Linse wird mit dem Laser geöffnet (Kapsulotomie) und die getrübte Linse mit dem Laser vorfragmentiert. Bei der herkömmlichen Kataraktchirurgie erfolgen die Hornhautschnitte manuell mittels Stahl- oder Diamantmessern. Anschließend erfolgt bei beiden Operationsmethoden die Zertrümmerung der getrübten Linse durch Ultraschall (bei der Femtolaseroperation nur, soweit die Vorfragmentierung durch den Laser nicht hinreichend ist), das Absaugen der Fragmente und das manuelle Einsetzen der Kunstlinse.
4Mit Beihilfeantrag vom 07.09.2015 beantragte der Kläger Beihilfe für die durchgeführte Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers. Ausweislich der Rechnung vom 01.09.2015 wurden für die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser die Gebühr nach Ziffer 5855 GOÄ zum 2,5 fachen Satz sowie das Interface mit 450,25 € pro Auge abgerechnet.
5Die Beklagte erkannte mit streitgegenständlichem Bescheid vom 10.09.2015 die Aufwendungen nach Ziffer 5855 GOÄ analog in Höhe von 2 x 1.005,45 € sowie für das Interface in Höhe von 2 x 450,25 € nicht an. Beihilfefähig seien von der Rechnung vom 01.09.2015 daher nur 2.770,56 €, von denen 70 %, d. h. 1.939,39 € erstattet würden.
6Der Kläger legte mit Schreiben vom 17.09.2015 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid insoweit ein, als ihm die Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers (einschließlich Interface) nicht erstattet worden sind. Im Widerspruchsverfahren legte er ein Attest des Facharztes für Augenheilkunde Prof. Dr. L. vor, in dem ausgeführt wird, dass an beiden Augen des Klägers Frühveränderungen an der Hornhautrückfläche mit Zellunregelmäßigkeiten und einzelnen Zellverlusten in der Endothelzellmikroskopie bestünden, aufgrund dessen die Reduktion des intraoperativen Ultraschalleinsatzes zur Verringerung einer zusätzlichen Schädigung des Hornhautendothels sinnvoll sei. Daher sei das schonendere Laserverfahren durchgeführt worden.
7Mit Widerspruchsbescheid vom 18.04.2016, zugestellt am 22.04.2016, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV seien nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Im vorliegenden Fall gehe der erbrachte Aufwand über das Notwendige und Übliche hinaus. Hinsichtlich der Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser handele es sich um eine Weiterentwicklung der seit Jahren durchgeführten manuellen Kataraktoperationen, die einen sehr hochwertigen Standard aufwiesen. Die Operation mit dem Femtosekundenlaser verursache deutlich höhere Kosten als bei einem herkömmlichen Eingriff. Dies sei angesichts der minimalen Vorteile dieser Operationsmethode gegenüber der herkömmlichen Methode nicht gerechtfertigt. Der Aufwand gehe weit über das Notwendige und Übliche hinaus. Die Aufwendungen für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser würden auch von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Dieser Regelung schließe sich die Beihilfe an.
8Der Kläger hat am 17.05.2016 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die in Streit stehenden Aufwendungen seien in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Sehleistung notwendig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation sei wissenschaftlich anerkannt. Bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser finde eine Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge statt, es könnten präzise standardisierte Laserschnitte gesetzt werden, die eine perfekte Eröffnung der Linsenkapsel und dadurch einen optimalen Linsensitz gewährleisteten.
9Daher komme es bei dieser Operationstechnik zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen, so dass sie erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Methode biete. Im Vergleich zur konventionellen Kataraktchirurgie zeige sich eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung.
10Eine Abrechnung in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ sei in medizinischen Kreisen wie bei der LASIK-Operation anerkannt, da die konventionelle Kataraktchirugie um die Laserbehandlung ergänzt werde.
11Der Kläger beantragt,
12die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 07.09.2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die begehrte Beihilfeleistung in voller Höhe zu bewilligen, mithin in Höhe von 2.037,98 €.
13Die Beklagte beantragt,
14die Klage abzuweisen.
15Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und trägt ergänzend vor, dem Kläger stehe kein weiterer Anspruch auf Beihilfe zu, da der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen nicht wissenschaftlich anerkannt und die medizinischen Aufwendungen nicht angemessen seien. Die Femto-LASIK-Operation sei nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt. Die Kommission Refraktive Chirurgie verbiete den Einsatz des Femtolasers bei Vorliegen eines symptomatischen Katarakts. Die für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Aus der fehlenden Anerkennung als vertragsärztliche Leistung könne indiziell die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Die Methode werde auch von der Ärzteschaft kritisch gesehen.
16Zudem sei die Methode nicht wirtschaftlich angemessen i. S. d. § 6 Abs. 3 BBhV. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV seien Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOÄ nicht als wirtschaftlich angemessen anzusehen. Aufgrund der vorliegenden Rechnung sei davon auszugehen, dass der Kläger eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ abgeschlossen habe, durch die ein von § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ abweichender Steigerungsfaktor vereinbart worden sei. Es lasse sich der Rechnung auch keine Begründung entnehmen, warum von dem Schwellenwert von 1,8 nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ abgewichen worden sei. Eine schriftliche Begründung sei jedoch nach Ziffer 6.3.4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur BBhV (BBhVVVwV) erforderlich, um eine ausnahmsweise wirtschaftliche Angemessenheit prüfen zu können. Die erheblichen Mehrkosten gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation seien wirtschaftlich nicht angemessen.
17Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
18Rechtliche Würdigung
19Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 1.656,44 € abgelehnt hat. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
20Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in dieser Höhe. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation nach GOÄ-Ziffer 5885 analog sind in der ärztlichen Liquidation vom 01.09.2015 zu Recht angesetzt worden und zu einem Gebührensatz von1,8 beihilfefähig.
21Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BBhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der vom Fassung vom 17.07.2015 (BGBl. I 1368).
22Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind.
23Aufwendungen sind dem Grund nach notwendig, wenn sie für eine medizinische gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient.
24Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
25Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen gem. § 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 BBhV in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen sind.
26Die Femtolaserkataraktoperation ist nicht nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 als Laserbehandlung im Bereich der physikalischen Therapie ausgeschlossen. Darunter fallen, wie die Beklagte selbst ausführt, Behandlungen, die neben den chirurgischen Heilmethoden angewandt werden und mittels Bestrahlung körpereigene Regenerationsmechanismen aktivieren sollen,
27vgl. Schröder/Beckmann/ Weber, Bundeskommentar Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 6 BBhV Rdnr. 48,
28nicht jedoch chirurgische Laseroperationen. Daher ist auch die chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 2 Ziffer 1 explizit teilweise ausgeschlossen. Ein solcher Ausschluss ist nicht notwendig, wenn die Laseroperation entsprechend der Ansicht der Beklagten bereits unter den gänzlichen Ausschluss nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 fällt.
29Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt.
30Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird.
31vgl. BVerwG, Urteile vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, ZBR 1996, 48 und vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 -, juris, Rn. 11 m.w.N.; sowie Beschluss vom 24.11.2004 - 2 B 65.04 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 23.03.1995 - 6 A 3871/93 - , RiA 1996, 154, Beschlüsse vom 29.09.2003 - 6 A 1184/00 -, juris, und vom 29.09.2005 - 6 A 301/04 -, IÖD 2006, 189.
32Wissenschaftliche Behandlungsmethode ist vorliegend die wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars durch extrakapsuläre Operation und Einsetzung einer intraokularen Linse. Die Verwendung eines Femtosekundenlasers wandelt diese Behandlung nicht in eine eigenständige, hiervon zu unterscheidende Behandlungsmethode um, sondern dieser dient lediglich als Werkzeug bei der Operation. Zudem ist die Eignung und Wirksamkeit der Nutzung des Femtosekundenlasers als Werkzeug bei der Kataraktoperation wissenschaftlich anerkannt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Beklagten vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Soweit sich die Beklagte auf die Empfehlungen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) vom November 2015 beruft, wonach die Femto-Lasik-Operation nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt sei, bezieht sich diese allein auf die hier nicht vorliegende Excimer-Laser-Korrektur von Brechkraftfehlern. Auch soweit sich die Beklagte darauf beruft, dass durch den für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung (BAnz AT 15.05.2015 B 7) die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert werde, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkasse erbracht werden dürfe und daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung hergeleitet werden könne, ist dies hier nicht einschlägig. Unter refraktiver Chirurgie werden Augenoperationen verstanden, die die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und so konventionelle optische Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen ersetzen.
33Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Refraktive_Chirurgie, Stand 10.11.2016.
34Die vorgenommene Kataraktoperation mittels Femtolaser fällt gerade nicht unter die Operationen zur Brechkraftveränderung des Auges und ist damit nicht ausgeschlossen.
35Auch das mit Anlage B3 vorgelegte Gutachten des Sachverständigen U. stellt die wissenschaftliche Anerkennung nicht in Frage, sondern befasst sich allein mit den Kosten und somit der wirtschaftlichen Angemessenheit. Dies gilt ebenso für den Konferenzbeitrag vom 25.09.2014 des Prof. Dr. N. , der ausführt, dass der Femtosekundenlaser derzeit noch nicht ökonomisch sei und im Vergleich zu einem gut ausgebildeten und geübten manuellen Chirurgen keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses mit sich bringe. In dem von der Beklagten vorgelegten Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. vom 29.08.2016 (Q. /N1. ) wird sogar ausgeführt, die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser sei eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode.
36Die Behandlung ist auch notwendig i. S. d. o. g. Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit das o. g. Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. ausführt, medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Dafür ist allein Voraussetzung, ob die in Rede stehenden Aufwendungen – was hier gegeben ist – durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit.
37Zudem besteht vorliegend eine medizinische Notwendigkeit gerade für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser. Laut ärztlichem Attest vom 15.10.21015 des Prof. Dr. L. bestehen an beiden Augen des Klägers Frühveränderungen an der Hornhautrückfläche mit Zellunregelmäßigkeiten und einzelnen Zellverlusten in der Endothelzellmikroskopie, aufgrund dessen die Reduktion des intraoperativen Ultraschalleinsatzes zur Verringerung einer zusätzlichen Schädigung des Hornhautendothels sinnvoll sei. Das Femtolaserverfahren ist nach der bestehenden Studienlage aufgrund des geringeren Ultraschalleinsatzes bei der Linsenzertrümmerung das die Hornhaut schonendere Verfahren. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. aus, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und –zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt hätten. Die ebenfalls von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 legt dar, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden. Auch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des Priv.-Doz. Dr. I. von der Uniklinik Köln vom 23.01.2014 bzw. dessen Ergänzungsgutachten vom 01.08.2014 führt aus, dass das Laserverfahren die Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit verringert.
38Ferner lässt sich der von dem Gutachter Priv.-Doz. Dr. I. in Bezug genommenen und ihm Internet zu findenden Studie „Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery“ von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 entnehmen, dass bei der FSL-Katarakt-Operation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung festgestellt worden. Zu diesem Ergebnis kommt auch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie „Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery“ von Popovic et. al.,
39veröffentlicht in “Ophthalmology”, Oktober 2016.
40Bei der Operation mit dem Femtosekundenlaser zeige sich danach ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.
41Im Fall des Klägers ist demnach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser bereits aufgrund der bestehenden Vorschädigung der Hornhaut medizinisch geboten.
42Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind auch wirtschaftlich angemessen. Aufwendungen sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht.
43Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
44Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht, wie ausgeführt, fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschalleinsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist.
45Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 – ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen am Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt Priv.-Doz. Dr. I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des Prof. Dr. N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt Prof. Dr. X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein „entsprechend ausgebildeter und geübter“ (Prof. N. ) bzw. „guter“ (Prof. X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.
46Nicht angemessen ist jedoch der angesetzte Gebührenrahmen mit dem Faktor 2,3.
47Wirtschaftlich angemessen sind nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
48Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich damit bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Von der Ausnahme in § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV abgesehen umschreibt die BBhV den Begriff der Angemessenheit nicht, sondern verweist auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg indes nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.
49Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – Az. - 2 C 19.06 -.
50Der hier streitbefangene Honoraranspruch des behandelnden Arztes gegen den Kläger beruht vorliegend auf § 6 Abs. 2 GOÄ (i. V. m. Nr. 5855 GOÄ). Danach können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Entscheidend für die Beantwortung der Frage, ob eine nach einer bestimmten GOÄ-Nummer abgerechnete ärztliche Leistung beihilfefähig ist, und damit zugleich für die Beurteilung der Angemessenheit von Aufwendungen ist mithin die - vorgreifliche - Auslegung des ärztlichen Gebührenrechtes durch die Zivilgerichte. Denn die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge auf der Basis einer zutreffenden Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat, das geforderte Honorar ihm also von Rechts wegen zusteht. Dabei muss nicht mit letzter Gewissheit feststehen, wie die Zivilgerichte insoweit entscheiden würden und dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen. Dieser wäre sonst vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über eine objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Deshalb sind die Aufwendungen eines vom Arzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
51Vgl. u. a. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 –.
52Ausgehend von diesen Maßstäben ist die vorgenommene Analogabrechnung rechtlich zulässig. Sie entspricht zum einen einer vertretbaren und vertretenen,
53vgl. VG Düsseldorf, Beschluss vom 24.06.2015 – 26 K 4701/14 –; AG Reutlingen, Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 –,
54Auslegung der GOÄ. Zum anderen hat die Beklagte nicht rechtzeitig, d.h. im vorliegenden Fall vor Durchführung der abgerechneten Katarakt-Operation, eindeutig klargestellt, dass sie bei Kataraktoperationen mittels Femtolaser eine Abrechnung nach der Position 5855 GOÄ für rechtlich unzulässig hält.
55Abrechenbar nach der GOÄ ist jedoch nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf für Gebühren für die im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen bis 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor. Hierfür fehlt es an einer Begründung gemäß § 12 Abs. 3 GOÄ. Danach sind von 1005,46 € pro Auge nur 723,92 € (eine Gebühr = 402,18 € x 1,8) erstattungsfähig. Beihilfefähig sind danach Aufwendungen von 723,92 sowie die geltend gemachten Materialkosten in Höhe von 450,25 €, zusammen 1183,17 € pro Auge, insgesamt 2.366,34 €. Entsprechend seines Beihilfebemessungssatzes von 70 % sind dem Kläger somit 1.656,44 € zu erstatten. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.
56Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.
Tenor
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 798,29 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5.
1
Tatbestand
2Der Kläger ist bei der Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %.
3Im November 2015 unterzog sich der Kläger einer Kataraktoperation an beiden Augen. Die Operation wurde mittels Femtosekundenlaser durchgeführt. Dabei wird zunächst das Auge fixiert und mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges dreidimensional vermessen und abgebildet. Ausgehend von dieser dreidimensionalen Kartierung wird eine Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt. Es werden drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Kataraktoperation sowie ein cornealer Entlastungsschnitt gesetzt, um die durch die Operation induzierten Verkrümmungen der Hornhautoberfläche zu kompensieren. Die Vorderkapsel der Linse wird an genau errechneter Stelle vorperforiert, um die Vorhersehbarkeit der genauen anatomischen Position der später implantierten Okularlinse und Vorausberechnung der nötigen Stärke der Intraokularlinse zu verbessern. Die vordere Kapsel der Linse wird mit dem Laser geöffnet (Kapsulotomie) und die getrübte Linse mit dem Laser vorfragmentiert. Bei der herkömmlichen Kataraktchirurgie erfolgen die Hornhautschnitte manuell mittels Stahl- oder Diamantmessern.
4Anschließend erfolgt bei beiden Operationsmethoden die Zertrümmerung der getrübten Linse durch Ultraschall (bei der Femtolaseroperation nur, soweit die Vorfragmentierung durch den Laser nicht hinreichend ist), das Absaugen der Fragmente und das manuelle Einsetzen der Kunstlinse.
5Mit Beihilfeantrag vom 03.01.2016 beantragte der Kläger Beihilfe für die durchgeführte Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers. Ausweislich der Rechnung vom 16.12.2015 wurde für die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser die Gebühr nach Ziffer 5855 GOÄ zum 2,5 fachen Satz abgerechnet. Am 11.11.2015 hatte der Kläger eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ abgeschlossen, mit der die Abrechnung der Femtosekundenlasergesteuerten Keratomie/Kapsulotomie nach Ziffer 5855 GOÄ mit dem 2,5 fachen Satz vereinbart worden war.
6Die Beklagte erkannte mit streitgegenständlichem Bescheid vom 14.01.2016 die Aufwendungen nach Ziffer 5855 GOÄ analog in Höhe von 1.421,96 € nicht an. Beihilfefähig seien daher nur 1.911,64 €, von denen 70 %, d. h. 1338,15 € erstattet würden.
7Der Kläger legte mit Schreiben vom 21.01.2016 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid insoweit ein, als ihm die Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers in Höhe von 1.421,96 € nicht erstattet worden sind.
8Mit Widerspruchsbescheid vom 08.03.2016, zugestellt am 14.03.2016, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV seien nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Im vorliegenden Fall gehe der erbrachte Aufwand über das Notwendige und Übliche hinaus. Hinsichtlich der Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser handele es sich um eine Weiterentwicklung der seit Jahren durchgeführten manuellen Kataraktoperationen, die einen sehr hochwertigen Standard aufwiesen. Die Operation mit dem Femtosekundenlaser verursache deutlich höhere Kosten als bei einem herkömmlichen Eingriff. Dies sei angesichts der minimalen Vorteile dieser Operationsmethode gegenüber der herkömmlichen Methode nicht gerechtfertigt. Der Aufwand gehe weit über das Notwendige und Übliche hinaus. Die Aufwendungen für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser würden auch von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Dieser Regelung schließe sich die Beihilfe an.
9Der Kläger hat am 14.04.2016 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die in Streit stehenden Aufwendungen seien in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Sehleistung notwendig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation sei wissenschaftlich anerkannt. Bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser finde eine Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge statt, es könnten präzise standardisierte Laserschnitte gesetzt werden, die eine perfekte Eröffnung der Linsenkapsel und dadurch einen optimalen Linsensitz gewährleisteten.
10Daher komme es bei dieser Operationstechnik zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen, so dass sie erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Methode biete. Im Vergleich zur konventionellen Kataraktchirurgie zeige sich eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung.
11Eine Abrechnung in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ sei in medizinischen Kreisen wie bei der LASIK-Operation anerkannt, da die konventionelle Kataraktchirugie um die Laserbehandlung ergänzt werde.
12Eine Abrechnung oberhalb des Schwellenwertes sei gerechtfertigt, da die laserrefraktive Kataraktoperation vom ärztlichen Aufwand weit über das Maß der konventionellen Kataraktoperation ohne Laservorbehandlung nach Ziffer 1375 GOÄ hinausgehe. Dies gelte auch im Hinblick darauf, dass mittels videogestützter OCT zunächst der vordere Augenabschnitt visualisiert werde, was eine präzise Planung der Lasereinstellungen am generierten Computermodell ermögliche.
13Der Kläger beantragt,
14die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 03.01.2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die begehrte Beihilfeleistung in voller Höhe zu bewilligen, mithin in Höhe von 995,37 €.
15Die Beklagte beantragt,
16die Klage abzuweisen.
17Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und trägt ergänzend vor, dem Kläger stehe kein weiterer Anspruch auf Beihilfe zu, da der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen nicht wissenschaftlich anerkannt und die medizinischen Aufwendungen nicht angemessen seien. Die Femto-LASIK-Operation sei nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt. Die Kommission Refraktive Chirurgie verbiete den Einsatz des Femtolasers bei Vorliegen eines symptomatischen Katarakts. Der für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Aus der fehlenden Anerkennung als vertragsärztliche Leistung könne indiziell die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Die Methode werde auch von der Ärzteschaft kritisch gesehen.
18Zudem sei die Methode nicht wirtschaftlich angemessen i. S. d. § 6 Abs. 3 BBhV. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV seien Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOÄ nicht als wirtschaftlich angemessen anzusehen. Der Kläger habe vorliegend eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ abgeschlossen, durch die ein von § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ abweichender Steigerungsfaktor vereinbart worden sei. Es lasse sich der Rechnung auch keine Begründung entnehmen, warum von dem Schwellenwert von 1,8 nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ abgewichen worden sei. Eine schriftliche Begründung sei jedoch nach Ziffer 6.3.4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur BBhV (BBhVVVwV) erforderlich, um eine ausnahmsweise wirtschaftliche Angemessenheit prüfen zu können. Die erheblichen Mehrkosten gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation seien wirtschaftlich nicht angemessen.
19Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
20Entscheidungsgründe
21Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 798,29 € abgelehnt hat. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
22Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in dieser Höhe. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation nach GOÄ-Ziffer 5885 analog sind in der ärztlichen Liquidation vom 16.12.2015 zu Recht angesetzt worden und zu einem Gebührensatz von1,8 beihilfefähig.
23Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BBhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der vom Fassung vom 17.07.2015 (BGBl. I 1368).
24Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind.
25Aufwendungen sind dem Grund nach notwendig, wenn sie für eine medizinische gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient.
26Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
27Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen gem. § 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 BBhV in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen sind.
28Die Femtolaserkataraktoperation ist nicht nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 als Laserbehandlung im Bereich der physikalischen Therapie ausgeschlossen. Darunter fallen, wie die Beklagte selbst ausführt, Behandlungen, die neben den chirurgischen Heilmethoden angewandt werden und mittels Bestrahlung körpereigene Regenerationsmechanismen aktivieren sollen,
29vgl. Schröder/Beckmann/ Weber, Bundeskommentar Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 6 BBhV Rdnr. 48,
30nicht jedoch chirurgische Laseroperationen. Daher ist auch die chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 2 Ziffer 1 explizit teilweise ausgeschlossen. Ein solcher Ausschluss ist nicht notwendig, wenn die Laseroperation entsprechend der Ansicht der Beklagten bereits unter den gänzlichen Ausschluss nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 fällt.
31Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt.
32Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird.
33vgl. BVerwG, Urteile vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, ZBR 1996, 48 und vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 -, juris, Rn. 11 m.w.N.; sowie Beschluss vom 24.11.2004 - 2 B 65.04 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 23.03.1995 - 6 A 3871/93 - , RiA 1996, 154, Beschlüsse vom 29.09.2003 - 6 A 1184/00 -, juris, und vom 29.09.2005 - 6 A 301/04 -, IÖD 2006, 189.
34Wissenschaftliche Behandlungsmethode ist vorliegend die wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars durch extrakapsuläre Operation und Einsetzung einer intraokularen Linse. Die Verwendung eines Femtosekundenlasers wandelt diese Behandlung nicht in eine eigenständige, hiervon zu unterscheidende Behandlungsmethode um, sondern dieser dient lediglich als Werkzeug bei der Operation. Zudem ist die Eignung und Wirksamkeit der Nutzung des Femtosekundenlasers als Werkzeug bei der Kataraktoperation wissenschaftlich anerkannt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Beklagten vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Soweit sich die Beklagte auf die Empfehlungen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) vom November 2015 beruft, wonach die Femto-Lasik-Operation nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt sei, bezieht sich diese allein auf die hier nicht vorliegende Excimer-Laser-Korrektur von Brechkraftfehlern. Auch soweit sich die Beklagte darauf beruft, dass durch den für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung (BAnz AT 15.05.2015 B 7) die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert werde, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkasse erbracht werden dürfe und daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung hergeleitet werden könne, ist dies hier nicht einschlägig. Unter refraktiver Chirurgie werden Augenoperationen verstanden, die die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und so konventionelle optische Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen ersetzen.
35Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Refraktive_Chirurgie, Stand 10.11.2016.
36Die vorgenommene Kataraktoperation mittels Femtolaser fällt gerade nicht unter die Operationen zur Brechkraftveränderung des Auges und ist damit nicht ausgeschlossen.
37Auch das mit Anlage B3 vorgelegte Gutachten des Sachverständigen B. U. stellt die wissenschaftliche Anerkennung nicht in Frage, sondern befasst sich allein mit den Kosten und somit der wirtschaftlichen Angemessenheit. Dies gilt ebenso für den Konferenzbeitrag vom 25.09.2014 des N. , der ausführt, dass der Femtosekundenlaser derzeit noch nicht ökonomisch sei und im Vergleich zu einem gut ausgebildeten und geübten manuellen Chirurgen keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses mit sich bringe. In dem von der Beklagten vorgelegten Gutachten des . Q. und des N1. vom 29.08.2016 (Q. /N1. ) wird sogar ausgeführt, die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser sei eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode.
38Die Behandlung ist auch notwendig i. S. d. o. g. Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit das o. g. Gutachten des Q. und des N1. ausführt, medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Dafür ist allein Voraussetzung, ob die in Rede stehenden Aufwendungen – was hier gegeben ist – durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit.
39Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind auch wirtschaftlich angemessen. Aufwendungen sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht.
40Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
41Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschall-einsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten von Q. /N1. aus, Fallkontrollierte Studien hätten eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und –zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt. Die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 stellt ebenso fest, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Beide von der Beklagten vorgelegten Stellungnahmen sehen lediglich deshalb keinen wesentlichen Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers, weil es an Langzeitergebnissen fehle. Die in diesen Äußerungen festgestellten Vorteile der Lasertechnik hinsichtlich der Verringerung von Hornhautschäden wird jedoch bestätigt durch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des I. von der Uniklinik L. vom 23.01.2014 einschließlich des Ergänzungsgutachtens vom 01.08.2014. Danach diene der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse, um postoperativ einen möglichst geringen Berechnungsfehler zu erhalten und die Sehleistung des Patienten damit zu rehabilitieren. Die FSL-Laser-Katarakt-Chirurgie erlaube es, relevante medizinische Probleme der Kataraktchirurgie zu vermindern, hierzu zählten die Vermeidung von Verletzungen des Auges durch falsche Bewegungen des Operateurs oder des Patienten durch die Fixation des Augapfels mittels Interface und Durchführung der Operation mittels bildgeführtem FSL, die signifikante Verminderung der OP induzierten Hornhautverkrümmung durch standardisierte gezielte Schnittführung mit Entlastungsschnitten, die Verminderung der Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit. Auch die im Internet zu findende Studie Studie „Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery“ von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 stellt bei Einsatz des Femtosekundenlasers gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung fest. Dieses Ergebnis wird durch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie „Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery“ von Popovic et. al. bestätigt.
42Ebenfalls veröffentlicht in “Ophthalmology”, Oktober 2016.
43Danach zeige sich bei der Operation mit FSL ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.
44Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 – ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen B. Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein „entsprechend ausgebildeter und geübter“ ( N. ) bzw. „guter“ ( X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.
45Nicht angemessen ist jedoch der angesetzte Gebührenrahmen mit dem Faktor 2,3.
46Wirtschaftlich angemessen sind nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
47Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich damit bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Von der Ausnahme in § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV abgesehen umschreibt die BBhV den Begriff der Angemessenheit nicht, sondern verweist auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg indes nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.
48Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – Az. - 2 C 19.06 -.
49Der hier streitbefangene Honoraranspruch des behandelnden Arztes gegen den Kläger beruht vorliegend auf § 6 Abs. 2 GOÄ (i. V. m. Nr. 5855 GOÄ). Danach können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Entscheidend für die Beantwortung der Frage, ob eine nach einer bestimmten GOÄ-Nummer abgerechnete ärztliche Leistung beihilfefähig ist, und damit zugleich für die Beurteilung der Angemessenheit von Aufwendungen ist mithin die - vorgreifliche - Auslegung des ärztlichen Gebührenrechtes durch die Zivilgerichte. Denn die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge auf der Basis einer zutreffenden Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat, das geforderte Honorar ihm also von Rechts wegen zusteht. Dabei muss nicht mit letzter Gewissheit feststehen, wie die Zivilgerichte insoweit entscheiden würden und dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen. Dieser wäre sonst vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über eine objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Deshalb sind die Aufwendungen eines vom Arzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
50Vgl. u. a. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 –.
51Ausgehend von diesen Maßstäben ist die vorgenommene Analogabrechnung rechtlich zulässig. Sie entspricht zum einen einer vertretbaren und vertretenen,
52vgl. VG Düsseldorf, Beschluss vom 24.06.2015 – 26 K 4701/14 –; AG Reutlingen, Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 –
53Auslegung der GOÄ. Zum anderen hat die Beklagte nicht rechtzeitig, d.h. im vorliegenden Fall vor Durchführung der abgerechneten Katarakt-Operation, eindeutig klargestellt, dass sie bei Kataraktoperationen mittels Femtolaser eine Abrechnung nach der Position 5855 GOÄ für rechtlich unzulässig hält.
54Abrechenbar nach der GOÄ ist jedoch nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf für Gebühren für die im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen bis 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor. Hierfür fehlt es an einer Begründung gemäß § 12 Abs. 3 GOÄ. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV ist die aufgrund der abgeschlossenen Honorarvereinbarung über den 1,8fachen Gebührenfaktor hinausgehende Forderung nicht erstattungsfähig. Danach sind von 1005,46 € nur 723,92 € (eine Gebühr = 402,18 € x 1,8) erstattungsfähig. Beihilfefähig sind danach Aufwendungen von 723,92 sowie die geltend gemachten Materialkosten in Höhe von 416,50 €, insgesamt 1140,42 €. Entsprechend seines Beihilfebemessungssatzes von 70 % sind dem Kläger somit 798,29 € zu erstatten. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.
55Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.
Tenor
Das Gericht schlägt den Beteiligten zur einvernehmlichen Beilegung des Rechtsstreits gemäß § 106 S. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) folgenden
Vergleich
vor:
1. Die Beklagte gewährt dem Kläger über die durch Bescheid vom 23. Mai 2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. Juli 2014 bereits gewährte Beihilfe hinaus eine weitere Beihilfe in Höhe von 703,82 EUR.
2. Im Übrigen nimmt der Kläger die Klage zurück.
3. Die Kosten des Verfahrens tragen die Beklagte zu 90 % und der Kläger zu 10 %.
4. Die Beteiligten erachten mit diesem Vergleich das vorliegende Klageverfahren als vollständig erledigt.
1
Gründe:
2I.
3Der Kläger hat zur Überzeugung der Kammer einen weiteren Beihilfeanspruch gegen die Beklagte in der unter 1. des Tenors genannten Höhe, und zwar betreffend die Gebührenposition 5855 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) aus der Rechnung der Augenklinik Dr. M. u.a. vom 31. Oktober 2012.
4Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen, deren Berechnung auf einer zweifelhaften Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung beruht, beihilferechtlich schon dann als angemessen anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht für rechtzeitige Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
5Vgl. statt vieler BVerwG, Urteil vom 17. Februar 1994 – 2 C 10/92 -, BVerwGE 95, 117 ff. (Leitsatz 1).
6Das Gericht geht davon aus, dass die Auslegung der GOÄ hinsichtlich der Frage, ob – wie im vorliegenden Fall erfolgt – die Gebührenposition 5855 analog für die Anwendung des Femtosekundenlasers bei der Durchführung einer Katarakt-Operation abrechenbar ist, zweifelhaft ist. Während, wie sich durch die von der Beklagten eingeholte amtsärztliche Stellungnahme ergibt, einerseits vertreten wird, dass eine derartige Analogabrechnung rechtlich unzulässig ist und es sich dabei möglicherweise sogar um die juristisch herrschende Meinung handeln mag, wird, wie sich aus dem Beitrag von Zach in „Der Augenspiegel“ 2015, 16 f., ergibt, auch die genau gegenteilige Ansicht, nämlich die rechtliche Zulässigkeit einer derartigen Analogabrechnung, vertreten. Da die von Zach erläuterte Rechtsansicht medizinisch-sachverständig untermauert ist, geht das Gericht ohne Weiteres davon aus, dass es sich bei dieser Ansicht um eine im Sinne der Rechtsprechung des BVerwG vertretbare Auslegung der GOÄ handelt. Da zugleich nichts dafür ersichtlich ist, dass die Beklagte gegenüber ihren Beihilfeberechtigten rechtzeitig, d.h. im vorliegenden Fall vor Durchführung der abgerechneten Katarakt-Operation, eindeutig klargestellt hat, dass sie bei Kataraktoperationen mittels Femtolaser eine Abrechnung nach der Position 5855 GOÄ für rechtlich unzulässig hält, geht das Gericht damit von einer beihilferechtlichen Angemessenheit dieser Gebührenposition in der abgerechneten Höhe aus. Angesichts des diesbezüglichen Rechnungsbetrages von 1.005,46 EUR ergibt sich ein diesbezüglicher Beihilfeanspruch in Höhe von 70 % hiervon, also 703,82 EUR.
7II.
8Der Kläger hat zur Überzeugung der Kammer über die unter 1. des Tenors genannte Höhe hinaus keinen weiteren Beihilfeanspruch gegen die Beklagte. Namentlich steht ihm kein Beihilfeanspruch betreffend die Gebührenposition 5377 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) aus der Rechnung der Augenklinik Dr. M. u.a. vom 31. Oktober 2012 zu, weil das Gericht davon ausgeht, dass der insoweit in Rechnung gestellte Betrag nicht einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht.
9Den Leistungsinhalt der Gebührenposition 5377, welche sich im Abschnitt „7. Computertomographie“ befindet, umschreibt die GOÄ wie folgt: „Zuschlag für computergesteuerte Analyse – einschließlich speziell nachfolgender 3D-Rekonstruktion“. Die Voraussetzungen für eine – hier vorgenommene – Analogabrechnung wiederum benennt § 6 Abs. 2 GOÄ, indem es dort heißt: „Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.“ Auch wenn es sich bei der von der Ausgenklinik analog abgerechneten Leistung „3D Rekonstruktion und behandlungsplanung“ um eine im Sinne der Norm in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommene Leistung handeln mag, fehlt es jedenfalls zur Überzeugung des Gerichts an der zusätzlich erforderlichen Gleichwertigkeit dieser Leistung mit der in der Gebührenposition 5377 geregelten Leistung der „Art“ nach. Der „Art“ nach handelt es sich bei der GOÄ-Position 5377 um einen Zuschlag zu einer anderen, separat abrechenbaren Leistung (konkret: einer Leistung nach den GOÄ-Positionen 5369 bis 5376). Seiner Art nach setzt die Berechnung dieser Position damit voraus, dass eine anderweitige ärztliche Leistung erbracht wird, auf die sich die in der Zuschlagsposition abgerechnete Leistung bezieht. Selbst wenn man hier – was bereits rechtlich zweifelhaft ist – zugunsten des Rechnungserstellers grundsätzlich davon ausgeht, dass sich die GOÄ-Position 5377 im Rahmen einer Analogabrechnung überhaupt auf andere Leistungen als solche nach den GOÄ-Positionen 5369 bis 5376 beziehen lässt, lässt weder die Rechnung selbst einen derartigen Bezug erkennen noch ist sonst ersichtlich, dass konkret ein reiner Zuschlag zu einer anderweitigen Leistung berechnet wurde. Vielmehr lässt sich der Beschreibung der analog abgerechneten Leistung („Behandlungsplanung“) entnehmen, dass eine für sich genommen selbständige Leistung abgerechnet wurde, bei der es sich gerade nicht, wie im Rahmen der Position 5377 GOÄ – auch analog – rechtlich erforderlich, um einen „Annex“ zu einer anderen Leistung handelt.
10Angesichts dessen kann dahinstehen, ob die Rechnung der Augenklinik Dr. M. u.a. vom 31. Oktober 2012 hinsichtlich der analog 5377 GOÄ in Rechnung gestellten Leistung überhaupt die Anforderungen des § 12 Abs. 4 GOÄ erfüllt, wonach die entsprechend bewertete Leistung u.a. für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" zu versehen ist.
11III.
12Der vorgeschlagene Vergleich entspricht dem Ergebnis, mit dem die Beteiligten auch im Falle einer streitigen Entscheidung des Gerichts zu rechnen haben. Er ist deshalb zur Überzeugung des Gerichts sach- und risikogerecht und ermöglicht damit eine Streitbeilegung im Wege gegenseitigen Nachgebens. Außerdem führt der vorgeschlagene Vergleich – im Gegensatz zu einer streitigen Entscheidung des Gerichts – im Falle seiner Annahme nach Nr. 5111 Ziffer 3 der Anlage 1 zu § 3 Abs. 2 Gerichtskostengesetz (Kostenverzeichnis) zu einer Reduzierung der Gerichtsgebühren um 2/3. In dem Zusammenhang wird bereits darauf hingewiesen, dass das Gericht im Rahmen der endgültigen Streitwertfestsetzung von einem gegenüber dem vorläufig festgesetzten Streitwert von 1.043,45 EUR geringeren Streitwert in Höhe von 778,89 EUR ausgehen wird. Letzterer Wert ergibt sich aus der Konkretisierung des Klagebegehrens im klägerischen Schriftsatz vom 10. September 2014.
13Durch schriftliche Annahme des Vergleichsvorschlages durch die Beteiligten wird der Vergleich wirksam und dadurch das Verfahren vollständig erledigt (§ 106 Sätze 1 und 2 VwGO).
14Den Beteiligten wird deshalb aufgegeben, binnen 1 Woche ab Zugang dieses Beschlusses ggf. die erforderliche schriftliche Annahmeerklärung abzugeben.
15Dieser Beschluss ist unanfechtbar.
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Pfennigs unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,8fache des Gebührensatzes tritt.
(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.
(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.
(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.
(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.
(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.
(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.
(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.
Für vorläufig vollstreckbar ohne Sicherheitsleistung sind zu erklären:
- 1.
Urteile, die auf Grund eines Anerkenntnisses oder eines Verzichts ergehen; - 2.
Versäumnisurteile und Urteile nach Lage der Akten gegen die säumige Partei gemäß § 331a; - 3.
Urteile, durch die gemäß § 341 der Einspruch als unzulässig verworfen wird; - 4.
Urteile, die im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen werden; - 5.
Urteile, die ein Vorbehaltsurteil, das im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen wurde, für vorbehaltlos erklären; - 6.
Urteile, durch die Arreste oder einstweilige Verfügungen abgelehnt oder aufgehoben werden; - 7.
Urteile in Streitigkeiten zwischen dem Vermieter und dem Mieter oder Untermieter von Wohnräumen oder anderen Räumen oder zwischen dem Mieter und dem Untermieter solcher Räume wegen Überlassung, Benutzung oder Räumung, wegen Fortsetzung des Mietverhältnisses über Wohnraum auf Grund der §§ 574 bis 574b des Bürgerlichen Gesetzbuchs sowie wegen Zurückhaltung der von dem Mieter oder dem Untermieter in die Mieträume eingebrachten Sachen; - 8.
Urteile, die die Verpflichtung aussprechen, Unterhalt, Renten wegen Entziehung einer Unterhaltsforderung oder Renten wegen einer Verletzung des Körpers oder der Gesundheit zu entrichten, soweit sich die Verpflichtung auf die Zeit nach der Klageerhebung und auf das ihr vorausgehende letzte Vierteljahr bezieht; - 9.
Urteile nach §§ 861, 862 des Bürgerlichen Gesetzbuchs auf Wiedereinräumung des Besitzes oder auf Beseitigung oder Unterlassung einer Besitzstörung; - 10.
Berufungsurteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten. Wird die Berufung durch Urteil oder Beschluss gemäß § 522 Absatz 2 zurückgewiesen, ist auszusprechen, dass das angefochtene Urteil ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar ist; - 11.
andere Urteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten, wenn der Gegenstand der Verurteilung in der Hauptsache 1.250 Euro nicht übersteigt oder wenn nur die Entscheidung über die Kosten vollstreckbar ist und eine Vollstreckung im Wert von nicht mehr als 1.500 Euro ermöglicht.