Verwaltungsgericht Düsseldorf Urteil, 21. Jan. 2014 - 26 K 2479/13
Gericht
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung des Beklagten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.
1
Tatbestand:
2Die in Diensten des beklagten Landes stehende Klägerin ist mit einem Bemessungssatz von 70% beihilfeberechtigt.
3Sie unterzog sich vom 31. Juli 2012 bis 3. September 2012 einer zahnärztlichen Behandlung, für die der Zahnarzt N. Q. aus F. der Klägerin unter dem 4. September 2012 den Betrag von 17.269,83 Euro in Rechnung stellte. Unter anderem stellte der Zahnarzt für eine „Geweberetraktion vor Abdrucknahme“ gem. § 6 Abs.1 GOZ entsprechend die Leistung der Ziffer 2410 „Wurzelkanalaufbereitung“ in Rechnung. Die Überschreitung des Schwellenwertes von 2,3 auf 3,5 in vier Fällen begründete er in der Rechnung wie folgt:
4-bei der Leistung nach Ziffer 8035 GOZ: „erhöhte Schwierigkeit und erhöhter Zeitaufwand wegen sehr diffiziler Relation der Kiefer in horizontaler wie in vertikaler Dimension und erschlafften Bänderapparates des Kiefergelenks“;
5-bei der Leistung nach Ziffer 8065 GOZ: „überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen mehrmaliger Pfeilwinkelaufzeichnung wegen Muskeltonusänderungen“;
6-bei der Leistung nach Ziffer 5040 GOZ: „überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand bei Frau D. bei schwieriger Präparation, da der Präparationsrand aufgrund der kurzen klinischen Krone zur Gewinnung ausreichender Retention subgingival gelegt werden musste, überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen äußerst schwieriger prothetischer Zwischenproben, besonders schwieriger Fixierung der Abformung, erhöhtem Zeitaufwand durch Mehrfachabformung“ ;
7-bei der Leistung nach Ziffer 5210 GOZ: „überdurchschnittlicher Zeitaufwand durch zeitaufwendige Anproben zur Korrektur der Bisslage wegen muskulär bedingter Relationsänderungen“.
8Auf den Beihilfeantrag der Klägerin vom 23. September 2012 gewährte das Landesamt für Besoldung und Versorgung (LBV) NRW der Klägerin mit Bescheid vom 2. Oktober 2012 eine Beihilfe in Höhe von 9.409,44 Euro und lehnte eine darüber hinausgehende Beihilfe ab. Es führte dazu unter anderem aus: Die Überschreitung der Schwellenwerte sei nicht erstattungsfähig, weil die jeweiligen Begründungen nicht darlegten, dass die Leistung aufgrund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen abweiche. Die „Besonderheiten“ bei der Erbringung der Leistung seien nicht substantiiert angesprochen. Die in der Rechnung ausgewiesene Analogbewertung könne beihilferechtlich nicht anerkannt werden.
9Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 11. Oktober 2012 Widerspruch ein und übersandte dem LBV NRW mit Schreiben vom 19. November 2012 zur Begründung des Widerspruchs eine Stellungnahme der BFS finance vom 12. November 2012, die diese im Auftrag des behandelnden Zahnarztes zur Leistungsabrechnung der Krankenkasse sowie zu dem angefochtenen Beihilfebescheid gefertigt hatte.
10Mit Widerspruchsbescheid vom 29. Januar 2013 half das LBV NRW dem Widerspruch hinsichtlich weiterer vorstehend nicht erwähnter ursprünglich nicht als beihilfefähig anerkannter Positionen ab und gewährte der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 172,42 Euro. Im Übrigen hielt das LBV NRW den Grundbescheid aufrecht und führte zur Begründung aus:
11Nach § 6 Abs. 1 GOZ könnten selbständige zahnärztliche Leistungen, die nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen seien entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der GOZ abgerechnet werden. Vermeintliche Lücken im Gebührenverzeichnis oder anderweitige Auffassungen über den Wert einer zahnärztlichen Leistung rechtfertigten keine analoge Bewertung. Dies gelte auch für Leistungen, die lediglich eine besondere Ausführung einer nach dem Gebührenverzeichnis bewerteten Leistung darstellten. In Bezug auf die Schwellenwertüberschreitungen sei darauf hinzuweisen, dass nach § 5 Abs. 2 GOZ der 2,3fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung abbilde. Zum Durchschnittlichen gehörten aber auch alle diejenigen Behandlungsfälle, die zwar Abweichungen vom Optimalen beinhalteten, die jedoch bei einer Vielzahl von Patienten vorkämen, z. B. Pfeilerdivergenz, subgingivale Präparation, Speichelfluss, Blutung, Mundöffnung, Wangendruck, schwere Erreichbarkeit. Aus der Rechnung sei ersichtlich, dass keinerlei Leistungen zwischen dem 1 - 2,3fachen Satz abgerechnet worden seien. Die vorgenommenen Schwellenwertüberschreitungen begegneten schon deshalb rechtlichen Bedenken, weil bei der Inrechnungstellung der Leistungen von einer unzutreffenden Bezugsgröße (hier 2,3facher und nicht zunächst einfacher Satz) ausgegangen worden sein dürfte. Außerdem ergäben sich aus der Erläuterung keine konkreten Anhaltspunkte oder Vergleichsbetrachtungen, die es ermöglichten, den vorliegenden Behandlungsfall als überdurchschnittlich einzustufen. Pauschale Schwierigkeitseinstufungen – wie: sehr zeitaufwändig –genügten nicht. Der in § 5 Abs. 2 GOZ geforderte zeitliche Aufwand und die Schwierigkeit im Zusammenhang mit der durchgeführten Behandlung sei nicht erkennbar. Erschwerte Retentionsgewinnung sei für den Bereich der zahnärztlichen Behandlung keine ausreichende Begründung. Es hätte vielmehr der Darlegung durch den Zahnarzt bedurft, welche den normalen Behandlungsverlauf erschwerende Maßnahmen zusätzlich erforderlich gewesen seien, um die Erhaltung des angestrebten Ergebnisses zu erzielen. Die nähere Erläuterung müsse erkennen lassen, welche Teilleistungen von der erschwerten Retentionsgewinnung betroffen gewesen seien. Der bloße Hinweis auf einen „erschlafften Bänderapparat“ sowie Mehrfachabformungen, „massive muskuläre Verspannungen“ sowie „starke Verspannungen, erhöhter Muskeltonus“ rechtfertigten die Überschreitung nicht.
12Die Klägerin hat am 22. Februar 2013 Klage erhoben.
13Sie trägt vor: Die abgerechneten Leistungen des Zahnarztes seien in voller Höhe erstattungsfähig. Das LBV NRW habe es versäumt, sich an den tatsächlichen Gegebenheiten und Kieferverhältnissen sowie den Begründungen des Zahnarztes zu orientieren. Der behandelnde Zahnarzt habe eine besondere Kiefersituation vorgefunden, der Innenraum sei sehr eng, es hätten Probleme hinsichtlich der Zunge vorgelegen. Aufgrund einer besonderen Kieferverspannung hätte der Zahnarzt besonderen Aufwand gehabt, eine entsprechende Kiefersanierung durchzuführen. Die von ihrgetragene Aufbissschiene hätte es nicht vermocht, die Kieferverspannungen zu lösen. Insofern sei es erforderlich gewesen, einen entsprechenden Zahnersatz herzustellen, um den Kieferverspannungen entsprechend vorzubeugen. Die stichwortartigen Begründungen des Zahnarztes reichten aus, um die Erhöhungen zu rechtfertigen, außerdem liege eine ausführliche Begründung der C vor.
14Die Klägerin beantragt,
15den Beklagten unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides des Landesamtes für Besoldung und Versorgung NRW vom 2. Oktober 2012 sowie unter teilweiser Aufhebung des Widerspruchsbescheides desselben vom 29. Januar 2013 zu verpflichten, ihr eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.876,65 Euro zu gewähren.
16Der Beklagte,
17die Klage abzuweisen.
18Er verteidigt die angefochtenen Bescheide und trägt ergänzend vor: Auch „Muskelverspannungen“ und „Hypertonus der Zungen- und Wangenmuskulatur“ seien keine besonderen Schwierigkeiten im Sinne des § 5 GOZ.
19Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorganges des LBV NRW ergänzend Bezug genommen.
20Entscheidungsgründe:
21Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet.
22Der angefochtene Bescheid des LBV NRW vom 2. Oktober 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides des LBV NRW vom 29. Januar 2013 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 5 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den abgerechneten Aufwendungen für die zahnärztliche Behandlung durch den Zahnarzt N. Q. .
23Gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW sind beihilfefähig die in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang. Bei dem Merkmal der Angemessenheit handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der jeweils im Einzelfall einer Konkretisierung bedarf. Dabei ist die Angemessenheit von Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen unter Berücksichtigung dessen zu beurteilen, was die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) als Honorar für die jeweilige Leistung vorsieht. Soweit dem Zahnarzt nach der GOZ ein Honoraranspruch in der geltend gemachten Höhe zusteht, handelt es sich mithin zugleich um angemessene Aufwendungen im Sinne von § 3 Abs. 1 BVO NRW, es sei denn, die Beihilfevorschriften schränken die Gewährung einer Beihilfe für bestimmte Aufwendungen ein oder schließen sie gar gänzlich aus. Da Zweck der Beihilfegewährung lediglich ist, einen zusätzlichen Bedarf abzudecken, der mit den Dienstbezügen eines Beamten nicht mehr bestritten werden kann und daher unter dem Gesichtspunkt einer angemessenen Fürsorge einer Beihilfe bedarf, ist gegen derartige Regelungen jedenfalls dann nichts einzuwenden, wenn die Beschränkungen oder Ausschlüsse der Beihilfefähigkeit bestimmter Leistungen die dem Dienstherrn obliegende Fürsorgepflicht nicht in ihrem Wesenskern verletzen.
24Vgl. nur BVerwG, Urteil vom 28. April 1988 ‑ 2 C 58.85 ‑ Buchholz 270 § 7 BhV Nr. 1.
25Die vom LBV NRW bei den Gebührenpositionen 8035, 8065, 5040 und 5210 GOZ vorgenommenen Kürzungen des Steigerungssatzes von 3,5 auf 2,3 sind nicht zu beanstanden: Nach § 5 Abs. 1 S. 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr für eine zahnärztliche Leistung nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des im dazugehörigen Gebührenverzeichnis festgelegten Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 2 GOZ sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen (S. 1), wobei Bemessungskriterien, die bereits bei der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, außer Betracht zu bleiben haben (S. 2). Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes (also des sog. Schwellenwertes bis zum Höchstwert des 3,5-fachen Satzes) ist nur zulässig und damit beihilferechtlich anzuerkennen, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ angegebenen Bemessungskriterien (Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstände der Ausführung) dies rechtfertigen. Um diesen Einzelfall prüfen und gegebenenfalls bejahen zu können, bedarf es einer besonderen Begründung, aus der sich ergeben muss, aus welchen Gründen die im Einzelnen erbrachte Leistung über dem des insoweit durchschnittlich Normalen gelegen hat (vgl. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ), wobei die bei Rechnungstellung noch zulässige lediglich stichwortartige Begründung gemäß § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ auf Verlangen näher zu erläutern ist.
26Das Bundesverwaltungsgericht,
27vgl. Urteil vom 17. Februar 1994 ‑ 2 C 10.92 ‑ BVerwGE 95, 117 ff.,
28dessen Ausführungen zur Gebührenordnung für Ärzte ‑ GOĠ– auch für die ab dem 1. Januar 2012 geltende Neufassung der GOZ insoweit noch Geltung beanspruchen können, hat unter anderem ausgeführt, dass eine Überschreitung des Schwellenwertes (2,3-facher Gebührensatz) voraussetzt, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten und abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten seien. Das Überschreiten des Schwellenwertes stelle einen Ausnahmecharakter dar. Dem widerspreche es, wenn schon eine von einem Zahnarzt allgemein oder häufig angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer zahnärztlichen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde.
29Das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW),
30vgl. Urteil vom 9. Dezember 1993 ‑ 6 A 511/92 ‑,
31hat unter anderem ausgeführt, dass die von einem Zahnarzt zu erstellende Begründung hinsichtlich des Überschreitens des Schwellenwertes den Zeitaufwand und den Schwierigkeitsgrad plausibel erläutern müsse. Der 3,5-fache Gebührensatz gelte nur in den Fällen, die in der ärztlichen Praxis außergewöhnliche Anforderungen stellen. Diese könnten sich nur daraus ergeben, dass die Verhältnisse des konkret zu beurteilenden Falles mit den Verhältnissen der vom Gebührentatbestand erfassten (normalen) Fälle verglichen würden. Dabei sei zunächst eine Darlegung des behandelnden Zahnarztes, welchen zeitlichen Rahmen (vom einfachen Fall bis hin zu den schwierigsten Fällen) der vorgenommene Eingriff in der ärztlichen Praxis in Anspruch nehme und inwieweit sich der Fall des konkreten Patienten unter Berücksichtigung der Schwierigkeit sowie der Umstände bei der Ausführung von einem normalen Fall unterscheide, erforderlich. Ferner müsse dargestellt werden, wie sich der konkrete Fall im Vergleich mit anderen Fällen verhalte und wieso er sich deutlich vom Durchschnitt unterscheide und abhebe.
32Vgl. auch OVG NRW, Urteil vom 3. Dezember 1999 ‑ 12 A 2889/99 ‑, Urteil vom 7. Dezember 2001 ‑ 6 A 2017/99 ‑; Beschluss vom 8. Oktober 2001 ‑ 6 A 1265/01 ‑ und Beschluss vom 23. März 2009 ‑ 3 A 407/07 ‑.
33Vorliegend enthält die zahnärztliche Rechnung vom 4. September 2012 keine den vorgenannten Anforderungen entsprechende Begründung. Nachvollziehbare und plausible Gründe für die Schwellenwertüberschreitungen sind darin nicht dargelegt. Abgesehen davon, dass es bei allen Schwellenwertüberschreitungen schon an jedem zeitlichen Vergleich mit einem aus Sicht des Arztes normalen –auch erhöhten, aber noch von der Regelspanne 2,3 erfassten- Aufwand mit dem vorliegend getätigten fehlt, lassen die angegebenen Kurzbegründungen nicht annähernd auf Schwierigkeiten bei der Leistungserbringung schließen, die eine Steigerung zumal auf den Höchstsatz 3,5 rechtfertigen könnten.
34Hinsichtlich der Schwellenwertüberschreitung bei der Leistung nach Ziffer 8035 GOZ (Kinematische Scharnierachsenbestimmung mittels elektronischer Aufzeichnung) ist aus der Begründung „erhöhte Schwierigkeit und erhöhter Zeitaufwand wegen sehr diffiziler Relation der Kiefer in horizontaler wie in vertikaler Dimension und erschlafften Bänderapparates des Kiefergelenks“ nicht zu entnehmen, dass und warum die Behandlung insoweit nicht nur vom durchschnittlichen Behandlungsfall abwich, sondern mit außergewöhnlichen die Ausnahme bildenden Schwierigkeiten verbunden war und zu welchem konkreten Mehraufwand diese Schwierigkeiten verglichen mit dem durchschnittlichen Fall führten. Die diffizile Relation der Kiefer soll durch die Scharnierachsenbestimmung gerade ermittelt werden und ist somit Grundlage der Leistung. Ein erschlaffter Bänderapparat liegt bei einer Vielzahl von Patienten vor und bildet für sich noch keinen Ausnahmefall, der die Erbringung der Leistung erschwert. Gleiches gilt für die Begründung der Schwellenwertüberschreitung bei der Leistung nach Ziffer 8065 „überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen mehrmaliger Pfeilwinkelaufzeichnung wegen Muskeltonusänderungen“: Veränderungen in der Muskelspannung im Kieferbereich sind nicht außergewöhnlich. Die „mehrmalige Pfeilwinkelaufzeichnung“ ist von der Leistungsbeschreibung der Ziffer 8065 GOZ„…und Einstellung nach den gemessenen Werten“ erfasst, die davon ausgeht, dass ein Ergebnis, nämlich die Einstellung voll adjustierbarer Artikulatoren, mehrere Messwerte erfordert.
35Die mit der Begründung „überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand bei Frau D. bei schwieriger Präparation, da der Präparationsrand aufgrund der kurzen klinischen Krone zur Gewinnung ausreichender Retention subgingival gelegt werden musste, überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen äußerst schwieriger prothetischer Zwischenproben, besonders schwieriger Fixierung der Abformung, erhöhtem Zeitaufwand durch Mehrfachabformung“ auf den 3,5fachen Satz erhöhte Abrechnung der Leistung nach Ziffer 5040 GOZ (Teleskopkrone) ist nicht tragfähig, da die Retentionsgewinnung durch subgingivale Präparation auch bei einer kurzen klinischen Krone vom Leistungsumfang der Ziffer 5040 mit erfasst ist. Dies ergibt sich auch aus Ziffer 5.5 Buchstabe e) und h) des Runderlasses des Finanzministeriums vom 16.11.2012 –Beihilferechtliche Hinweise zum zahnärztlichen Gebührenrecht
36( Az.: B 3100 – 3.1.6.2.A - IV A 4, MBl.NRW 2012, S. 699ff) - , wodurch der Dienstherr von seiner Berechtigung, bei Unklarheiten über die Auslegung von Gebührentatbeständen seine Auffassung hierzu festzulegen, Gebrauch gemacht hat: Hiernach rechtfertigen „subgingivale Präparation“ und „kurze oder lange klinische Krone“ in der Regel keine Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes. Der Zahnarzt hat in seiner Rechnung aber nicht dargelegt, worin eine abweichend von der Regel vorliegende Schwierigkeit bei der Präparation vorgelegen haben soll. Auch die pauschale Behauptung „äußerst schwieriger Zwischenproben“ sowie „besonders schwieriger Fixierung der Abformung“ hat der Zahnarzt nicht in Relation zum durchschnittlichen Fall dargelegt und kenntlich gemacht, wie sich der Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad konkret von der Mehrzahl der Fälle abhob. Schließlich ist der angeführte „erhöhte Zeitaufwand durch Mehrfachabformung“ keine eine Erhöhung des Gebührensatzes rechtfertigende Begründung, weil Abformungen (Plural) schon vom Leistungskatalog der Ziffer 5040 erfasst sind und der Zahnarzt nicht verdeutlicht hat, worin der erhöhte Zeitaufwand durch das mehrfache Abformen von der Mehrzahl der durchschnittlichen auch schwierigeren Fälle, in denen mehrere Abformungen erforderlich sind, abwich.
37Die Berechtigung zum Ansatz der über den 2,3fachen Steigerungssatz hinausgehenden Gebührensätze ergibt sich auch nicht aus der im Widerspruchsverfahren und im Klageverfahren vorgelegten Stellungnahme der C. GmbH vom 12. November 2012. Die Stellungnahme beschränkt sich auf abstrakte Ausführungen zur Frage der Überschreitung von Schwellenwerten und die Empfehlung an die Klägerin, die Sachbearbeiterin des LBV NRWum Erläuterung zu bitten, wie eine Begründung „noch verordnungskonformer“ begründet werden könne.
38Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe zu den Aufwendungen für die analog als Ziffer 2410 GOZ „Wurzelkanalaufbereitung“ abgerechnete „Geweberetraktion vor Abdrucknahme“ in elf-facher Anzahl in Region 17 ‑ 15,13, 11,23,27,37,33,43,47. Beihilfefähig ist nur ein Betrag, den der Arzt oder Zahnarzt nach der GOÄ bzw. GOZ zu Recht berechnet hat; eine nach der jeweiligen Gebührenordnung nicht abrechnungsfähige Leistung ist auch nicht beihilfefähig.
39Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18. Januar 1995, ‑ 12 A 841/92 ‑, Juris.
40Die Berechnung der Leistung „Geweberetraktion vor Abdrucknahme“ in analoger Anwendung der Ziffer 2410 GOZ erfüllt nicht die Voraussetzungen des § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ, wonach selbständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses der GOZ berechnet werden können.
41Es erscheint bereits sehr zweifelhaft, ob hier überhaupt eine die analoge Anwendung einer Leistung der GOZ ermöglichende „selbständige zahnärztliche Leistung, die nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen ist“ vorliegt. Indem der Zahnarzt seine in dem vorübergehenden Freilegen des Zahnfleischrandes für eine möglichst präzise Abformung zur Herstellung von Zahnersatz bestehende Leistung, die er in der Rechnung mit „Geweberetraktion vor Abdrucknahme“ bezeichnete, als eigenständige Leistung neben den ebenfalls im gleichen Behandlungstermin mit der Ziffer 2030 GOZ abgerechneten „Besonderen Maßnahmen beim Präparieren“, worunter nach der Leistungsbeschreibung auch das Separieren und Beseitigen störenden Zahnfleischs sowie die Stillung einer übermäßigen Papillenblutung fallen, und neben der mit der Ziffer 5170 abgerechneten „Abformung mit individuellem Löffel“ in Rechnung stellte, könnte schon ein Verstoß gegen das Verbot der Mehrfachabrechnung derselben Leistung vorliegen. Auch die in der Stellungnahme der C. abgegebene Erklärung, die abgerechnete Leistung sei eine zusätzliche das Behandlungsergebnis optimierende Maßnahme gewesen, da es sich um eine Lasersterilisation gehandelt habe, vermag die Zweifel nicht zu beheben, da es sich nur um ein besonderes Verfahren des Zahnarztes zu den im Übrigen in der GOZ beschriebenen Leistungen des Präparierens und Abformens (Ziffern 2030 und 5170 GOZ) handelte. Dies kann jedoch dahin stehen. Denn auch bei der Annahme, die Geweberetraktion mittels Laser sei gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ eine selbständige zahnärztliche Leistung, die nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen wurde, hätten weder der Zahnarzt als Rechnungsaussteller noch die C. finance in ihrer Stellungnahme zu der Nichtanerkennung dieser Rechnungsposition schlüssig dargetan, dass es sich bei der im Rahmen der Geweberetraktion mittels Laser vor Abdrucknahme erbrachten Leistung um eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand mit der Leistung nach Ziffer 2410 gleichwertige Leistung des Gebührenverzeichnisses der GOZ handelt. Die Vergleichbarkeit einer Geweberetraktion mit einer Wurzelkanalaufbereitung ist nicht gegeben. Eine Geweberetraktion ist das Zurückschieben des Zahnfleischrandes - sei es mit Hilfe von Retraktionsfäden oder -pasten mit oder ohne chemische Zusätze, sei es durch den Einsatz eines Lasergerätes - zur Vorbereitung einer Abformung. Dagegen handelt es sich bei einer Aufbereitung eines Wurzelkanals um die Entfernung der Pulpa (des Zahnnervs) aus dem Wurzelkanal, die Erweiterung des Wurzelkanals und Entfernung des Wurzeldentins (knochenähnlicher Bestandteil der Zahnwurzel) mit Hilfe von Handfeilen oder elektrisch betriebenen rotierenden Instrumenten sowie Spülungen zur Vorbereitung einer Wurzelkanalfüllung zwecks Erhalts des betroffenen Zahns. Während der Zahnarzt die Behandlungsleistung am Zahnfleisch vollzog, hat er dafür „analog“ die Leistung in einem zuvor geöffneten Zahn in Rechnung gestellt. Beide Leistungen werden mit unterschiedlichen Instrumenten und Hilfsmitteln durchgeführt und sind nach der Art nicht gleichwertig. Darüber hinaus sind auch Kosten- und Zeitaufwand nicht annähernd gleichwertig. Das ergibt sich schon daraus, dass die Wurzelkanalaufbereitung von 11 Zähnen – wie hier in Rechnung gestellt – an einem zahnärztlichen Behandlungstag schon wegen der Komplexität und des hierfür erforderlichen Zeitaufwandes nicht realisierbar ist. Die mithin tatbestandlich nicht mit einer Wurzelkanalaufbereitung vergleichbare Geweberetraktion könnte selbst als selbständige nicht im Gebührenverzeichnis der GOZ enthaltene Leistung nicht analog nach der Leistung der Ziffer 2410 abgerechnet und als beihilfefähig anerkannt werden.
42Hiervon ausgehend bestand kein Anlass, ein Sachverständigengutachten zur Klärung der Beihilfefähigkeit der streitgegenständlichen Rechnungspositionen, wie von der Klägerin schriftsätzlich im Klageverfahren angeregt, einzuholen.
43Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.
44Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711, ZPO.
45Beschluss:
46Der Wert des Streitgegenstandes wird gem. § 52 Nr. 3 GKG auf 1.876,65 Euro festgesetzt.
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Annotations
(1) Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.
(2) Die Vergütungen sind nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte zu berechnen, soweit die Leistung nicht als selbstständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte enthalten ist und wenn die Leistungen, die der Zahnarzt erbringt, in den folgenden Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind:
- 1.
B I, B II, B III unter den Nummern 30, 31 und 34, B IV bis B VI, - 2.
C I unter den Nummern 200, 204, 210 und 211, C II, C III bis C VII, C VIII nur soweit eine zugrunde liegende ambulante operative Leistung berechnet wird, - 3.
E V und E VI, - 4.
J, - 5.
L I, L II unter den Nummern 2072 bis 2074, L III, L V unter den Nummern 2253 bis 2256 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VI unter den Nummern 2321, 2355 und 2356 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VII, L IX, - 6.
M unter den Nummern 3511, 3712, 3714, 3715, 4504, 4530, 4538, 4605, 4606 und 4715, - 7.
N unter der Nummer 4852 sowie - 8.
O.
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.
(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.
(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.
(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.
(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.
(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung nach der Anlage 2 erteilt worden ist. Künftige Änderungen der Anlage 2 werden durch das Bundesministerium für Gesundheit durch Bekanntmachung veröffentlicht.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahnes und einer in der Leistungsbeschreibung oder einer Abrechnungsbestimmung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für vollstationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatzahnärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 7, - 4.
bei Entschädigungen nach § 8 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 9 Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen und deren Preise sowie die direkt zurechenbaren Materialien und deren Preise, insbesondere Bezeichnung, Gewicht und Tagespreis der verwendeten Legierungen, - 6.
bei nach dem Gebührenverzeichnis gesondert berechnungsfähigen Kosten Art, Menge und Preis verwendeter Materialien; die Auslagen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern.
(3) Überschreitet die berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nummer 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Fall einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen schriftlich zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt ist, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Bei Auslagen nach Absatz 2 Nr. 5 ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen. Wurden zahntechnische Leistungen in Auftrag gegeben, ist eine den Erfordernissen des Absatzes 2 Nr. 5 entsprechende Rechnung des Dentallabors beizufügen; insoweit genügt es, in der Rechnung des Zahnarztes den Gesamtbetrag für diese Leistungen anzugeben. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2 und § 2 Abs. 3), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Absatz 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit öffentlich-rechtlichen Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
(6) Die Übermittlung von Daten an einen Dritten zum Zwecke der Abrechnung ist nur zulässig, wenn der Betroffene gegenüber dem Zahnarzt in die Übermittlung der für die Abrechnung erforderlichen Daten schriftlich eingewilligt und den Zahnarzt insoweit schriftlich von seiner Schweigepflicht entbunden hat.
(1) Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.
(2) Die Vergütungen sind nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte zu berechnen, soweit die Leistung nicht als selbstständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte enthalten ist und wenn die Leistungen, die der Zahnarzt erbringt, in den folgenden Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind:
- 1.
B I, B II, B III unter den Nummern 30, 31 und 34, B IV bis B VI, - 2.
C I unter den Nummern 200, 204, 210 und 211, C II, C III bis C VII, C VIII nur soweit eine zugrunde liegende ambulante operative Leistung berechnet wird, - 3.
E V und E VI, - 4.
J, - 5.
L I, L II unter den Nummern 2072 bis 2074, L III, L V unter den Nummern 2253 bis 2256 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VI unter den Nummern 2321, 2355 und 2356 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VII, L IX, - 6.
M unter den Nummern 3511, 3712, 3714, 3715, 4504, 4530, 4538, 4605, 4606 und 4715, - 7.
N unter der Nummer 4852 sowie - 8.
O.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.
(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.
(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.
(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.
(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.
(4) In Verfahren
- 1.
vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro, - 2.
vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro, - 3.
vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und - 4.
bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro
(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.
(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert
- 1.
die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist, - 2.
im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.
(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.
(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.