/ Sozialgericht Speyer Gerichtsbescheid, 08. Apr. 2016 - S 19 KR 479/14

Sozialgericht Speyer Gerichtsbescheid, 08. Apr. 2016 - S 19 KR 479/14

ECLI: ECLI:DE:SGSPEYE:2016:0408.S19KR479.14.0A

published on 08/04/2016 00:00

Urteilsbesprechung zu {{shorttitle}}

Referenzen - Gesetze

Referenzen - Urteile

Gericht

There are no judges assigned to this case currently.

addJudgesHint

AoLs

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Handels- und Gesellschaftsrecht

Insolvenzrecht

Sozialrecht

Versicherungsrecht

Diese Entscheidung wird zitiert

Diese Entscheidung zitiert

Tenor

: 1. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger mit einer wasserfesten Oberschenkprothese mit Kniegelenk 3R80 des Herstellers O… B… nebst den weiteren erforderlichen Passteilen gemäß Kostenvoranschlag vom 11.08.2015 des Sanitätshauses Sch… Orthopädie- und Rehatechnik Zentrum GmbH H… zu versorgen.

: 2. Die Beklagte hat dem Kläger dessen notwendige außergerichtliche Kosten zu erstatten.

Tatbestand

1: Der Kläger begehrt die Versorgung mit einer wasserfesten Oberschenkprothese mit dem Kniegelenk 3R80 des Herstellers O… B….

2: Der 1966 geborene Kläger ist auf Grund eines Zustandes nach Oberschenkelamputation (links) derzeit mit einer C-Leg-Prothese und einem microprozessorgesteuerten Genium-Kniegelenk mit Standphasendämpfung versorgt.

3: Im Januar 2009 hatte der Kläger bei der Beklagten die Versorgung mit einer Badeprothese mit Hydraulikknie beantragt, was die Beklagte zunächst mit Bescheid vom 09.04.2009 als Zweitversorgung ablehnte. Auf den Widerspruch des Klägers hin nahm die Beklagte diesen Bescheid mit Bescheid vom 02.06.2009 nach Beratung durch den MDK (Gutachten vom 22.05.2009) zurück und bewilligte die Versorgung mit einer wasserfesten Zweitprothese dem Grunde nach. Nachdem der Kläger hiergegen wiederum Widerspruch eingelegt hatte, mit dem er die Versorgung auch mit dem Hydraulikknie begehrte sowie sich gegen die Standardfußversorgung richtete, holte die Beklagte ein weiteres Gutachten des MDK vom 09.08.2009 ein und wies den Widerspruch letztlich mit Widerspruchsbescheid vom 07.10.2009 zurück. Mit der hiergegen erhobenen Klage vor dem Sozialgericht Speyer (Az.: S 11 KR 457/09) begehrte der Kläger die Verpflichtung der Beklagten, neben der bereits bewilligten Badeprothese auch die Kosten für deren Ausstattung mit einem hydraulischen Kniegelenk zu übernehmen. Mit Urteil vom 29.09.2011 hatte das Sozialgericht Speyer die Klage abgewiesen. Nachdem der Kläger sich seinerzeit die begehrte Badeprothese mit hydraulischem Kniegelenk selbst beschafft hatte, haben die Beteiligten im Berufungsverfahren vor dem LSG Rheinland-Pfalz (Az.: L 5 KR 278/11) in der mündlichen Verhandlung am 15.03.2012 dann einen Vergleich geschlossen, wonach die Beklagte sich verpflichtete, dem Kläger die Kosten der selbst beschafften Prothese in Höhe der Kosten der Standardbadeprothese zuzüglich der Hälfte des Differenzbetrages zwischen den Kosten der Standardbadeprothese und der Badeprothese mit hydraulischem Kniegelenk entsprechend einzuholender Kostenvoranschläge zu erstatten. Zudem verpflichtete sich die Beklagte, künftige Reparaturen der vom Kläger beschafften Prothese zu übernehmen, soweit die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt seien und die Kosten nicht für die Reparatur des hydraulischen Kniegelenks anfielen. Im April 2012 hat die Beklagte demgemäß dem Kläger für die selbstbeschaffte Badeprothese den Betrag von 5.003,39 Euro abzüglich 10 Euro Zuzahlung erstattet.

4: Am 01.04.2014 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Versorgung mit einem neuen Badeprothesenkniegelenk „3R80 Modular-Kniegelenk“ mit Rotationshydraulik der Firma O…B…. Er legte hierzu eine Verordnung des Allgemeinmediziners Dr. O… über die Neuversorgung mit einem Badeprothesenkniegelenk vom 24.03.2014 sowie einen Kostenvoranschlag des Sanitätshauses M… & R… vom 31.03.2014 über 5.309,76 Euro vor. Mit Bescheid vom 10.04.2014 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für den Ersatz des Kniegelenkes der Badeprothese unter Verweis auf den vor dem LSG Rheinland-Pfalz geschlossenen Vergleich ab. Den Widerspruch des Klägers hiergegen wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 08.07.2014 zurück. Zur Begründung führte sie aus, mit dem Vergleich hätten Reparaturkosten an der Badeprothese ausgeschlossen werden sollen, die sich auf das risikoanfälligere Kniegelenk beziehen. Entscheidend sei also, dass es um die Reparatur der Badeprothese gehe. Hierzu gehöre auch das Kniegelenk, selbst wenn es nicht repariert, sondern vollständig ausgetauscht werden müsse.

5: Am 29.07.2014 hat der Kläger hiergegen Klage erhoben, die unter dem Aktenzeichen S 19 KR 479/14 erfasst wurde. Er macht geltend, er begehre eine Neuversorgung mit verbesserter Funktionalität. Seine vorhandene Prothese habe eine hydraulische Schwungphasensteuerung, jedoch keine Standphasendämpfung. Eine solche ermögliche jedoch das alternierende Gehen auf Schrägen und Treppen sowie das Abbremsen des Ganges, ohne wegzuknicken. Das beantragte Badeknie ermögliche zudem das Tragen von Schuhen und gleiche die dadurch abweichende Schwungmasse besser aus. Da nicht die Instandsetzung oder der 1:1-Austausch beantragt worden sei, sei der mit der Beklagten geschlossene Vergleich nicht anwendbar. Ein beinamputierter Versicherter habe einen Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese. Dabei habe der Ausgleich der ausgefallenen Körperfunktion so weit wie technisch möglich zu erfolgen (Bezug auf BSG, Urteile vom 25.06.2009 – B 3 KR 19/08 R und B 3 KR 2/08 -). Die begehrte Standphasendämpfung stelle keinen Komfort oder Gimmik dar, sondern einen unmittelbaren Behinderungsausgleich, weil sie der Funktion des natürlichen Beins mit den derzeit verfügbaren technischen Mitteln am nächsten komme. Grundsätzlich sei es auch möglich, eine komplette Neuversorgung zu beantragen. Da die Prothese aber modular aufgebaut sei, könne man gut einzelne Komponenten ersetzen. Zur Nutzung der Badeprothese hat der Kläger angegeben, die Badeprothese bislang zwei- bis dreimal wöchentlich beim Schwimmbadbesuch zum Duschen sowie auf Dienstreisen ein- bis zweimal wöchentlich und im Urlaub am Meer genutzt zu haben. Die Prothese ersetze im Nassbereich die Beinfunktion, soweit das möglich sei. Als sie noch funktionsfähig gewesen sei, habe er sie auch zum Wachdienst bei der DLRG, zum Tauchtraining und zum Tauchen benutzt. Außerdem sei er als Schwimmausbilder bei der DLRG tätig, wo er es mit Erwachsenen zu tun habe, die das Schwimmen im flachen Wasser erlernten. Er müsse dabei im hüfttiefen Wasser sicher stehen und durchs Wasser gehen können. Zum Schwimmbad oder zum Badesee fahre er in der Regel mit dem Fahrrad. Auch dabei sei die Badeprothese erforderlich und der Transport von Krücken hinderlich. Beim Spielen mit seinen Kindern oder wenn er z.B. von seinem Boot an Land schwimme, trage er die Prothese auch im Wasser. Reines Schwimmen mache er ohne, Flossen- und Schnorcheltraining aber mit Prothese. Gerade im Freibad seien die Transferwege, vor allem mit Kindern und dem dazugehörigen Equipment, relativ weit und mit Krücken praktisch nicht zu bewältigen. Aufgrund der Zugangsbecken sei die Nutzung der Alltagsprothese unmöglich, weil der Fuß nicht wasserfest sei. Außerdem sei das Risiko, bei einem Ausrutscher mit der über 40.000 Euro teuren Prothese ins Wasser zu fallen, zu hoch.

6: Im Rahmen dieses Klageverfahrens hat die Beklagten entgegnet, die vom Kläger begehrte Versorgung überschreite das Maß des Notwendigen. Den Vergleich vor dem LSG Rheinland-Pfalz im Verfahren L 5 KR 278/11 habe die Beklagte deshalb geschlossen, weil auf Grund der Selbstbeschaffung der Badeprothese mit hydraulischem Kniegelenk der Kläger an der bewilligten Versorgung mit einer Badeprothese ohne ein solches Kniegelenk kein Interesse mehr haben konnte. Da aber das Risiko gesehen wurde, dass das hydraulische Kniegelenk wesentlich empfindlicher sein würde und in der Reparatur wesentlich kostenintensiver sein könnte, als dies bei der Badeprothese in Standardbauweise der Fall gewesen wäre, sei die Einschränkung bezüglich der Reparaturkosten bezogen auf das hydraulische Knie aufgenommen worden.

7: Hierauf entgegnete der Kläger, die Motivation in einem früheren Verfahren sei nicht geeignet, die bessere (Neu-)Versorgung mit einem Hilfsmittel abzulehnen. Auf eine Neuversorgung habe ein Versicherter grundsätzlich einen Anspruch, unabhängig davon, ob das alte Hilfsmittel noch gebrauchsfähig sei. Der Beklagten bleibe es unbenommen, die Wirtschaftlichkeit einer neuen Komplettversorgung zu prüfen.

8: Die Beklagte machte geltend, Klagegegenstand sei die Reparatur der vorhandenen Badeprothese. Beantragt sei der Austausch des Kniegelenkes. Laut des gerichtlichen Vergleichs seien aber Reparaturen an der Badeprothese, die das hydraulische Kniegelenk beträfen, ausgeschlossen. Der Kläger begehre neben der Versorgung, die ihm das sichere Gehen und Stehen im Nassbereich und im Schwimmbad gewähre, eine Versorgung, die ihm auch das Schwimmen an sich, die Ausübung seines Vereinssports und seiner ehrenamtlichen Tätigkeit im Verein ermögliche. Hierzu habe das BSG mit Urteil vom 21.03.2013 (B 3 KR 3/12 R) entschieden, dass eine Sportprothese, die der sportlichen Betätigung in der Freizeit diene, keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse sei. Nicht jede Form der Freizeitbeschäftigung müsse auf Kosten der Versichertengemeinschaft der GKV ermöglicht werden. Da der Kläger sich weigere, die Reparatur der Prothese bezogen auf das Kniegelenk durchführen zu lassen, könne die von der Beklagten im Rahmen des Vergleichs mitfinanzierte Badeprothese aktuell nicht genutzt werden. Hätte sich die Beklagte auf diesen Vergleich nicht eingelassen, hätte der Kläger nun eine funktionstüchtige Standard-Badeprothese, denn dann würde die Beklagte auch die Reparaturen vollständig übernehmen.

9: Im August 2015 beantragte der Kläger bei der Beklagten durch Vorlage einer ärztlichen Verordnung des Hausarztes Dr. O… vom 03.08.2015 und eines Kostenvoranschlages des Sanitätshauses Sch… Orthopädie- und Rehatechnik Zentrum GmbH H… vom 11.08.2015 eine neue wasserfeste Oberschenkprothese mit Kniegelenk 3 R 80 des Herstellers O…B… nebst den weiteren erforderlichen Passteilen.

10: Mit Schreiben vom 13.08.2015 bestätigte die Beklagte den Antragseingang und bat den Kläger um Verständnis, dass die Bearbeitung noch einige Zeit in Anspruch nehmen werde. Die Beklagte werde sich unaufgefordert beim Kläger melden, nachdem der Antrag abschließend bearbeitet worden sei. Mit Schreiben vom 20.08.2015 bestätigte die Beklagte nochmals den Antragseingang und bat erneut um Verständnis, dass die Bearbeitung momentan nicht abgeschlossen werden könne. Sie verwies dazu auf das bereits anhängige Klageverfahren vor dem SG Speyer (S 19 KR 479/14). Die Beklagte werde sich unaufgefordert beim Kläger melden, nachdem der Antrag abschließend bearbeitet worden sei.

11: Mit Schreiben vom 24.09.2015 machte der mittlerweile anwaltlich vertretene Kläger geltend, eine Entscheidung oder Mitteilung, warum über den Leistungsantrag nicht entschieden werden könne, sei nicht in ausreichender Art und Weise erfolgt. Es sei auch nicht mitgeteilt worden, dass die Einschaltung des MDK erfolgen solle. Er wies auf den Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3a SGB V hin. Die Leistung sei durch Fristablauf genehmigt. Der Kläger bat die Beklagte um kurze Bestätigung und Beauftragung des Sanitätshauses mit der Durchführung der Versorgung. Gegen einen etwaigen Ablehnungsbescheid lege er hilfsweise Widerspruch ein.

12: Mit Schreiben vom 30.09.2015 antwortete die Beklagte hierauf, der Kläger habe zum wiederholten Male eine Badeprothese bzw. die Reparatur einer Badeprothese beantragt. Hierüber sei ein Klageverfahren anhängig, dessen Ausgang abgewartet werde. Der Kläger sei mit Schreiben vom 20.08.2015 auch hierauf hingewiesen worden. Der Antrag auf Leistungsgewährung gemäß § 13 Abs. 3a SGB V werde deshalb zurückgewiesen.

13: Am 04.11.2015 hat der Kläger eine weitere Klage erhoben, die unter dem Aktenzeichen S 19 KR 636/15 erfasst wurde. Mit dieser Klage machte er nunmehr geltend, der Anspruch auf die begehrte Versorgung sei auf Grund der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V entstanden.

14: Auf diese weitere Klage hat die Beklagte entgegnet, sie habe den Antrag des Klägers unter Hinweis auf das ebenfalls vor dem SG Speyer anhängige Klageverfahren S 19 KR 479/14, in dem es ebenfalls um die Badeprothese gehe, abgelehnt, wogegen der Kläger Widerspruch eingelegt habe. Ein Anspruch nach § 13 Abs. 3a SGB V sei daher nicht nachvollziehbar.

15: Mit Beschluss vom 18.03.2016 hat das Gericht die Verfahren unter dem Aktenzeichen S 19 KR 479/14 verbunden.

16: Der Kläger beantragt nunmehr schriftsätzlich sinngemäß,

17: die Beklagte zu verurteilen, den Kläger mit einer wasserfesten Oberschenkprothese mit Kniegelenk 3 R 80 des Herstellers O… B… nebst den weiteren erforderlichen Passteilen gemäß Kostenvoranschlag vom 11.08.2015 des Sanitätshauses Sch… Orthopädie- und Rehatechnik Zentrum GmbH H… zu versorgen,

18: - hilfsweise für den Fall der Abweisung des Hauptantrages -

19: die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10.04.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.07.2014 zu verurteilen, den Kläger mit einem wasserfesten Kniegelenk 3 R 80 des Herstellers O… B…gemäß Kostenvoranschlag vom 31.03.2014 des Sanitätshauses M… & R…GmbH H… zu versorgen.

20: Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

21: die Klage abzuweisen.

22: Zur weiteren Darstellung des Tatbestands wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen. Er war Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe

23: Das Gericht konnte gem. § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten rechtlicher oder tatsächlicher Art aufweist, der Sachverhalt geklärt ist und die Beteiligten hierzu angehört worden sind.

24: Die Klage ist als Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Sie ist auf die Durchführung der als genehmigt geltenden Versorgung des Klägers mit dem begehrten Hilfsmittel gerichtet. Einer Feststellungsklage gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG bedarf es wegen der Möglichkeit der auf Gewährung der Sachleistung gerichteten Leistungsklage nicht. Bei Eintritt der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) besteht der Rechtsanspruch auf die beantragte Leistung, ohne dass hierüber noch ein Bescheid der Beklagten zu erteilen wäre.

25: Die Klage ist im Hauptantrag (ursprünglicher Klageantrag aus dem Verfahren S 19 KR 636/15) auch begründet. Die Beklagte war auf Grund der eingetretenen Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zur Versorgung des Klägers mit einer wasserfesten Oberschenkprothese mit Kniegelenk 3 R 80 des Herstellers O…B… gemäß Kostenvoranschlag vom 11.08.2015 des Sanitätshauses Sch… Orthopädie- und Rehatechnik Zentrum GmbH H… zu verurteilen. Einer Entscheidung über den hilfsweise gestellten Antrag (ursprünglicher Klageantrag aus dem Verfahren S 19 KR 479/14) bedurfte es daher nicht. Da der Kläger die begehrte Versorgung bereits aufgrund der eingetretenen Genehmigungsfiktion beanspruchen kann, wird sich sein ursprüngliches Klagebegehren, die Beklagte unter Aufhebung des entgegenstehenden Bescheides vom 10.04.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.07.2014 zu verurteilen, ihn mit einem entsprechenden wasserfesten Kniegelenk zu versorgen, im Falle der Rechtskraft der Entscheidung erledigen.

26: Rechtsgrundlage für den Anspruch des Klägers auf Versorgung mit der begehrten Oberschenkelprothese ist Satz 6 des § 13 Abs. 3a SGB V. Nach § 13 Abs. 3a SGB V (eingefügt durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013, BGBl. I, 277) hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und den Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7). Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen (Satz 9).

27: Obwohl es sich bei der begehrten Leistung um eine solche der medizinischen Rehabilitation handelt, steht Satz 9 des § 13 Abs. 3a SGB V möglicherweise der Anwendbarkeit des Satzes 7, nicht aber der des Satzes 6 der Vorschrift entgegen. § 13 Abs. 3a SGB V enthält eine klare Unterscheidung zwischen dem in Satz 6 geregelten Sachleistungsanspruch und dem in Satz 7 geregelten Kostenerstattungsanspruch (ebenso SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14 -; Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER –, Rn. 25, alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris). Der Verweis auf die Vorschriften des SGB IX für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Satz 9 erfolgt aber ausdrücklich nur hinsichtlich der Zuständigkeitsklärung und für die (von Satz 7 geregelten) Fälle der Kostenerstattung bei Selbstbeschaffung durch den Versicherten. Vorliegend macht der Kläger aber keinen Kostenerstattungsanspruch, sondern den Anspruch auf Gewährung der beantragten Sachleistung gemäß § 33 Abs. 1 SGB V (Versorgung mit dem Hilfsmittel wasserfeste Oberschenkprothese mit Kniegelenk 3 R 80 des Herstellers O… B…) geltend.

28: Die Gewährung dieses Hilfsmittels als Sachleistung gilt gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt, so dass der Kläger die Beklagte nunmehr aus dieser (fingierten) Genehmigung auf Durchführung der Versorgung in Anspruch nehmen kann.

29: Die Tatbestandsvoraussetzungen des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V sind erfüllt. Der Antrag des Klägers mittels Vorlage einer ärztlichen Verordnung des Hausarztes Dr. O… vom 03.08.2015 und eines Kostenvoranschlages des Sanitätshauses Sch… Orthopädie- und Rehatechnik Zentrum GmbH H… vom 11.08.2015 lag der Beklagten ausweislich ihres Schreibens vom 13.08.2015 spätestens an diesem Tag vor. Die mangels Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme maßgebliche Dreiwochenfrist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V endete daher spätestens am 03.09.2015. Eine Entscheidung über den Antrag erfolgte innerhalb dieser Frist nicht. Insbesondere erfolgte eine ausdrückliche Ablehnung der Beklagten weder mit Schreiben vom 13.08.2015, mit dem die Beklagte zunächst den Antragseingang bestätigte und den Kläger um Verständnis bat, dass die Bearbeitung noch einige Zeit in Anspruch nehmen werde, noch mit Schreiben vom 20.08.2015, mit dem die Beklagte nochmals den Antragseingang bestätigte und erneut um Verständnis bat, dass die Bearbeitung momentan nicht abgeschlossen werden könne. Der hinzugefügte Hinweis auf das anhängige Klageverfahren enthält ebenfalls keine Ablehnung. In beiden Schreiben kündigte die Beklagte vielmehr lediglich an, sie werde sich unaufgefordert beim Kläger melden, nachdem der Antrag abschließend bearbeitet worden sei. Die Beklagte hat dem Kläger auch nicht gemäß Satz 5 des § 13 Abs. 3a SGB V unter Darlegung von Gründen mitgeteilt, dass sie die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht einhalten könne.

30: Rechtsfolge der Fristversäumnis ist nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V, dass die beantragte Leistung als genehmigt gilt (fingierter Verwaltungsakt). Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistung nunmehr auch zu gewähren hat (wie hier zuletzt Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 – L 5 KR 238/15 B ER – und LSG Saarland vom 17.06.2015 – L 2 KR 180/14 -, laut Pressemitteilung Nr. 6/2016 vom 08.03.2016 mittlerweile bestätigt durch BSG, Urteil 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, dessen Entscheidungsgründe allerdings noch nicht vorliegen). Aufgrund der (fiktiven) Genehmigung kann der Kläger von der Beklagten die begehrte Versorgung beanspruchen (vgl. nur SG für das Saarland, Gerichtsbescheid vom 11.08.2014 – S 23 KR 563/14 –, Rn. 28; LSG für das Saarland, Urteil vom 17.06.2015 – L 2 KR 180/14 –, Rn. 22 mit Nachweisen zur der hierzu ergangenen Rechtsprechung).

31: Der Auffassung, § 13 Abs. 3a SGB V regele ausschließlich einen Kostenerstattungsanspruch (Helbig in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rn. 71: „Die Genehmigungsfiktion kann nur eintreten, wenn die Leistung nach dem Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V beschafft worden ist“; dem folgend Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 – L 1 KR 413/14 –, Revision derzeit noch anhängig beim BSG - B 3 KR 4/16 R -), steht der Wortlaut des Satz 6 erkennbar entgegen. Ob dieser „schlicht missglückt“ ist (so Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 – L 1 KR 413/14 –, Rn. 34; Helbig a.a.O.) kann ebenso dahinstehen, wie die Frage, ob die Fiktion einer Ablehnungsentscheidung (etwa „gilt als abgelehnt“) zur Eröffnung des Beschaffungsweges oder sonst eine andere Regelung naheliegender gewesen wäre. Der wirksam in Kraft gesetzte Gesetzestext ist verbindlich und von den Gerichten bei ihrer Entscheidung zu beachten. Welche Motive bei der Entstehung der Norm eine Rolle gespielt haben, kann allenfalls ergänzend bei der Auslegung des geltenden Normtextes berücksichtigt werden, wenn und soweit der Wortlaut dem nicht entgegensteht. Insofern ergibt sich aus der Entstehungsgeschichte der Norm lediglich, dass zwar zunächst im Entwurf des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 15.08.2012 (BT-Drucks. 17/10488, S. 7) lediglich ein Kostenerstattungsanspruch für erforderliche Leistungen nach Fristsetzung und Selbstbeschaffung durch den Patienten vorgesehen war (vergleichbar den im SGB IX enthaltenen Regelungen, vgl. BT-Drucks. 17/10488 S, 32). Bei der Überarbeitung des Gesetzentwurfs im Gesundheitsausschuss wurde dann mit dem Satz 6 die Genehmigungsfiktion bei Nichteinhaltung der Fristen neben der nun in Satz 7 geregelten Kostenerstattung aufgenommen (BT-Drucks. 17/11710, S. 11). Der Satz 6 enthält die ausdrückliche Formulierung „gilt die Leistung ... als genehmigt“. Eine abweichende Auslegung ist ungeachtet möglicher gesetzgeberischer Intentionen für die Einfügung dieses Satzes nicht möglich. Sollte eine gesetzliche Regelung die Regelungsabsicht nicht zutreffend zum Ausdruck bringen („missglücken“), ist sie durch die gesetzgebenden Organe zu korrigieren, nicht mittels einer für besser gehaltenen, abweichenden Anwendung durch Behörden und Gerichte „umzudeuten“. Gerade eine konsequente Anwendung der (wenn auch für missglückt gehaltenen) Norm ruft den Gesetzgeber auf den Plan, falls hierbei ungewünschte Ergebnisse eintreten.

32: Die Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V begründet ausdrücklich eine gesetzliche Genehmigungsfiktion und führt damit dem „reinen Wortlaut nach“ zu einer Sachleistungspflicht, die die Selbstbeschaffung mit Kostenerstattungsfolge obsolet macht. Dies räumt auch das Hessische LSG im Urteil vom 10.12.2015 (– L 1 KR 413/14 –, Rn. 34) ein. Solange diese Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht aufgehoben oder geändert wird, ist sie mit dem in Kraft gesetzten Inhalt anzuwenden. Die Leistung gilt demnach als genehmigt und ist zu erbringen, als wäre sie tatsächlich durch Verwaltungsakt genehmigt worden, solange die (fiktive) Genehmigung von der Behörde nicht nach den Vorschriften des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB X) zurückgenommen oder aufgehoben wurde (so wohl nunmehr laut Pressemitteilung Nr. 6/2016 auch BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -).

33: Hieraus folgt zugleich, dass die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V unabhängig davon eintritt, ob die Voraussetzungen der als genehmigt geltenden Leistung im konkreten Fall vorliegen. Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen (vgl. nur LSG für das Saarland, Urteil vom 17.06.2015 – L 2 KR 180/14 –, Rn. 22f. mit zahlreichen Nachweisen zur Rechtsprechung und unter Berufung auf die mit der Einführung des Abs. 3a bezweckte Verfahrensbeschleunigung im Wege einer schnellen Klärung von Leistungsansprüchen mit der Folge des Erhalts der Leistungen in kurzer Zeit; Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 – L 5 KR 238/15 B ER –, Rn. 27; a.A. vor allem LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014 – L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KRL 16 KR 155/14 B –, Rn. 26, SG Würzburg, Urteil vom 15.01.2015, S 11 KR 100/14, Rn. 37 ff.).

34: Ob von der Fiktionswirkung nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V von vornherein nur solche Leistungen erfasst werden, die die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zur Erbringen haben (so im Ausgangspunkt SG Dortmund, Beschlüsse vom 16.07.2014 - S 40 KR 742/14 ER, Rn. 19 sowie vom 31.01.2014 - S 28 KR 1/14 ER -, Rn. 22) oder die grundsätzlich von der Kasse innerhalb des Systems der GKV geschuldet werden (so LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014 – L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KRL 16 KR 155/14 B –, Rn. 26) bzw. die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen (so BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - laut Pressemitteilung Nr. 6/2016), kann vorliegend offengelassen werden, da die regelmäßig als Sachleistung zu erbringende wasserfeste Oberschenkelprothese fraglos zum Leistungsspektrum der Krankenkassen gehört. Der Wortlaut des § 13 Abs. 3a SGB V (Antrag auf „Leistung“) legt jedenfalls eine Begrenzung des Anwendungsbereichs der Norm nicht nur auf Sach- oder Dienstleistungen (§ 13 Abs. 1 i.V.m. § 2 Abs. 2 SGB V), sondern daneben auf die in § 11 SGB V aufgeführten Leistungsarten nahe.

35: Die Beklagte hat die in Form eines fiktiven Verwaltungsaktes vorliegende Genehmigung nicht gemäß § 45 SGB X zurückgenommen oder nach § 48 SGB X aufgehoben, so dass offenbleiben kann, ob die Voraussetzungen hierfür vorliegen würden.

36: Da die Klage im Hauptantrag erfolgreich war, bedurfte es einer Entscheidung über den hilfsweise gestellten Antrag nicht.

37: Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 193 SGG.

Urteilsbesprechung zu {{shorttitle}}

{{count_recursive}} Urteilsbesprechungen zu {{shorttitle}}

moreResultsText

Lastenausgleichsgesetz - LAG

SGG

Soldatengesetz - SG

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

{{title}} zitiert {{count_recursive}} §§.

Lastenausgleichsgesetz - LAG

SGG

Soldatengesetz - SG

8 Referenzen - Urteile

moreResultsText

{{Doctitle}} zitiert oder wird zitiert von {{count_recursive}} Urteil(en).

published on 15/01/2015 00:00

Sozialgericht Würzburg

Tenor I. Die Klage wird abgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Tatbestand Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einer elektrischen Handheizung fü

published on 08/04/2016 00:00

Sozialgericht Speyer

Diese Entscheidung wird zitiert Diese Entscheidung zitiert Tenor 1. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger mit einer wasserfesten Oberschenkprothese mit Kniegelenk 3R80 des Herstellers O… B… nebst den weiteren erforderlichen Passteil

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

published on 08/03/2016 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 17. Juni 2015 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, andere, Versicherungsrecht

published on 16/07/2014 00:00

Sozialgericht Dortmund

Tenor 1. Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wird abgelehnt. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. 1Gründe: 2I. 1. Der schriftlich gestellte Antrag der Antragstellerin (Bl. 2 der Gerichtsakte), die Antragsgegnerin zu

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

{{Doctitle}} zitiert {{count_recursive}} Urteil(e) aus unserer Datenbank.

published on 09/12/2016 00:00

Sozialgericht Speyer

Tenor 1. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger mit einer Magenbypass-Operation gemäß dem Antragsschreiben vom 05.06.2013 als Sachleistung zu versorgen. 2. Der Bescheid vom 26.08.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.01.2016

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Sozialrecht, Steuerrecht, Versicherungsrecht, Wirtschaftsrecht

published on 08/04/2016 00:00

Sozialgericht Speyer

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

{{count_recursive}} Urteil(e) in unserer Datenbank zitieren {{Doctitle}}.

Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 55

(1) Mit der Klage kann begehrt werden

1.: die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses,
2.: die Feststellung, welcher Versicherungsträger der Sozialversicherung zuständig ist,
3.: die Feststellung, ob eine Gesundheitsstörung oder der Tod die Folge eines Arbeitsunfalls, einer Berufskrankheit oder einer Schädigung im Sinne des Bundesversorgungsgesetzes ist,
4.: die Feststellung der Nichtigkeit eines Verwaltungsakts,

wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat.

(2) Unter Absatz 1 Nr. 1 fällt auch die Feststellung, in welchem Umfang Beiträge zu berechnen oder anzurechnen sind.

(3) Mit Klagen, die sich gegen Verwaltungsakte der Deutschen Rentenversicherung Bund nach § 7a des Vierten Buches Sozialgesetzbuch richten, kann die Feststellung begehrt werden, ob eine Erwerbstätigkeit als Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit ausgeübt wird.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 11 Leistungsarten

(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen

1.: bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),
2.: zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b),
3.: zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26),
4.: zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52),
5.: des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.

(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.

(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen. Ist bei stationärer Behandlung die Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, eine Mitaufnahme in die stationäre Einrichtung jedoch nicht möglich, kann die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses oder der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art und Dauer der Leistungen für eine Unterbringung nach Satz 2 nach pflichtgemäßem Ermessen; die Kosten dieser Leistungen dürfen nicht höher sein als die für eine Mitaufnahme der Begleitperson in die stationäre Einrichtung nach Satz 1 anfallenden Kosten.

(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach § 140a nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.

(5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.

(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32), mit Hilfsmitteln (§ 33) und mit digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 33a), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.

(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

In den Fällen des Satzes 3 kann ein Verwaltungsakt über eine laufende Geldleistung auch nach Ablauf der Frist von zehn Jahren zurückgenommen werden, wenn diese Geldleistung mindestens bis zum Beginn des Verwaltungsverfahrens über die Rücknahme gezahlt wurde. War die Frist von zehn Jahren am 15. April 1998 bereits abgelaufen, gilt Satz 4 mit der Maßgabe, dass der Verwaltungsakt nur mit Wirkung für die Zukunft aufgehoben wird.

(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 48 Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse

(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit

1.: die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt,
2.: der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist,
3.: nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder
4.: der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.

Als Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse gilt in Fällen, in denen Einkommen oder Vermögen auf einen zurückliegenden Zeitraum auf Grund der besonderen Teile dieses Gesetzbuches anzurechnen ist, der Beginn des Anrechnungszeitraumes.

(2) Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.

(3) Kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 nicht zurückgenommen werden und ist eine Änderung nach Absatz 1 oder 2 zugunsten des Betroffenen eingetreten, darf die neu festzustellende Leistung nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Satz 1 gilt entsprechend, soweit einem rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt zugrunde liegt, der nach § 45 nicht zurückgenommen werden kann.

(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.