Sozialgericht Mainz Urteil, 24. Sept. 2013 - S 17 KR 247/12
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Tenor
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 14.02.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07.05.2012 verurteilt, dem Kläger Krankengeld in gesetzlicher Höhe für den Zeitraum vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 zu zahlen.
Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand
- 1
Der Kläger begehrt die Zahlung von Krankengeld.
- 2
Der 1958 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er war bis einschließlich Februar 2011 bei der Verbandsgemeinde K… als Gemeindearbeiter sozialversicherungspflichtig beschäftigt.
- 3
Durch den Hausarzt Herrn L… wurde bei dem Kläger am 17.01.2011 Arbeitsunfähigkeit festgestellt bis voraussichtlich zum 30.01.2011. Laut Eingangsstempel ist diese Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung am 25.01.2011 bei der Beklagten eingegangen. Maßgebliche Diagnose war Kreuzschmerz (M54.5), später als Lumboischialgie bezeichnet. Herr L… stellte am 31.01.2011 eine Folgebescheinigung aus. Demnach sollte der Kläger voraussichtlich bis zum 13.02.2011 arbeitsunfähig sein. Am 14.02.2011 erfolgte eine weitere Folgebescheinigung mit voraussichtlicher Arbeitsunfähigkeit bis zum 27.02.2011.
- 4
Ab dem 28.02.2011 attestierte Herr L… die Arbeitsunfähigkeit des Klägers auf einem von der Beklagten zur Verfügung gestellten Auszahlschein. Am 18.02.2011 stellte er die Arbeitsunfähigkeit "bis auf weiteres" fest. Nachdem die Beklagte auf dem Auszahlschein vermerkt hatte, dass der Arzt immer ein voraussichtliches "Bis-Datum" eintragen solle, wurden in der Folgezeit Daten angegeben, bis zu denen die Arbeitsunfähigkeit voraussichtliche bestehen werde.
- 5
Herr L… stellte bei dem Kläger
am 19.03.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 13.04.2011,
am 13.04.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 05.05.2011,
am 05.05.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 08.06.2011,
am 07.06.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 13.07.2011,
am 14.07.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 11.08.2011,
am 16.08.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 13.09.2011 und
am 13.09.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 13.10.2011 fest.
- 6
Ab dem 28.09.2011 befand sich der Kläger in akutstationärer Behandlung. Eine Arbeitsunfähigkeit wurde am 29.09.2011 durch Dr. F… ( … Kliniken) ausgestellt. Auf dem Auszahlschein wurde durch die Fachärzte für Chirurgie K… und Dr. F am 13.10.2011 eine Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 13.11.2011 attestiert.
- 7
Nach dem Ende der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber zahlte die Beklagte dem Kläger für den Zeitraum vom 28.02.2011 bis zum 25.10.2011 Krankengeld.
- 8
Auf Grund einer Bewilligungsentscheidung durch die Deutsche Rentenversicherung (DRV) Rheinland-Pfalz absolvierte der Kläger vom 26.10.2011 bis zum 22.11.2011 eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in der …-Klinik …. Für diese Zeit erhielt der Kläger Übergangsgeld von der DRV Rheinland-Pfalz.
- 9
Eine Entlassungsanzeige der …-Klinik ging am 23.11.2011 bei der Beklagten ein. Hierin wird die Entlassungsform "arbeitsunfähig" angegeben.
- 10
Im vorläufigen Entlassungsbericht der …-Klinik vom 21.11.2011 wird unter dem Stichwort "Sozialmedizinische Empfehlung" festgehalten:
- 11
"Arbeitsunfähig bis einschl. der stufenweisen Wiedereingliederung, geplant ab dem 05.12.2011. Sofern die SWE vom Arbeitgeber abgelehnt würde, empfehlen wir AU bis einschl. der Reha-Nachsorgemaßnahme mit Beendigung in ca. 2 Monaten."
- 12
Der Arbeitgeber stimmte einer stufenweisen Wiedereingliederung jedoch nicht zu. Der Kläger absolvierte in der Folgezeit zur Nachsorge eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme bis zum 27.01.2012.
- 13
Am 02.02.2012 rief der Kläger bei der Beklagten an und teilte mit, dass der Arzt den Auszahlschein nicht weiter ausfüllen wolle. Am 06.02.2012 teilte der Kläger telefonisch mit, dass er bis zum 22.11.2011 in der Rehabilitationsmaßnahme gewesen sei und im Anschluss am Nachsorgeprogramm teilgenommen habe. Die Wiedereingliederung habe er nicht machen können, da sein Arbeitgeber nicht zugestimmt habe. Er sei arbeitsunfähig entlassen worden, habe sich aber nicht von seinem behandelnden Arzt krankschreiben lassen. Er habe gedacht, dies sei nicht erforderlich, da er von dem Arzt in der Rehaklinik gesagt bekommen habe, dass er weiterhin Geld von der Rentenversicherung bekommen würde, dies aber manchmal länger dauere. Er habe nicht gewusst, dass er gar kein Geld bekomme, weil ja die Wiedereingliederung nicht durchgeführt worden sei. Er habe abgewartet, ob Geld gezahlt werde.
- 14
Am 06.02.2012 bescheinigte der behandelnde Arzt Herr L… auf dem Auszahlschein eine Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich 01.04.2012. Auf einer zusätzlich ausgestellten ärztlichen Bescheinigung vom 06.02.2012 stellte Herr L… heraus, dass der Kläger seit dem 28.02.2011 aus gesundheitlichen Gründen durchgehend arbeitsunfähig gewesen sei.
- 15
Mit Bescheid vom 14.02.2012 stellte die Beklagte das Ruhen des Krankengeldanspruchs für die Zeit vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 fest. Zur Begründung führte sie aus, dass die Zahlung von Krankengeld voraussetze, dass die Arbeitsunfähigkeit vertragsärztlich festgestellt sei. Grundsätzlich gelte, dass die Arbeitsunfähigkeit durchgehend vom behandelnden Arzt bescheinigt sein müsse. Rückwirkende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seien nicht zulässig. Nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ruhe der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet werde. Bis zum 25.10.2011 habe die Beklagte auf Grund der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bzw. des Auszahlscheines Krankengeld gewährt. Vom 26.10.2011 bis zum 22.11.2011 habe der Kläger an einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme teilgenommen. Gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 3 SGB V ruhe der Anspruch auf Krankengeld auch, soweit und solange Versicherte Übergangsgeld bezögen. Für die Zeit vom 23.11.2011 bis 05.02.2012 habe der Kläger sowohl die Arbeitsunfähigkeit verspätet gemeldet als auch ärztlicherseits nicht zeitnah und lückenlos bescheinigen lassen. Die Zahlung von Krankengeld ruhe daher für diesen Zeitraum gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V.
- 16
Ab dem 06.02.2012 zahlte die Beklagte dem Kläger wieder Krankengeld.
- 17
Gegen den Bescheid vom 14.02.2012 legte der Kläger am 28.02.2012 Widerspruch ein. Zur Begründung übersandte er den vorläufigen Entlassungsbericht der …-Klinik, woraus sich eindeutig ergebe, dass Arbeitsunfähigkeit bis einschließlich der Rehanachsorgemaßnahme mit Beendigung in zwei Monaten durch die Rehaärzte bescheinigt worden sei. Die Anschlussrehabehandlung sei auch bis Ende Januar 2012 erfolgt. Eine weitere Folgebescheinigung sei nicht erforderlich gewesen.
- 18
Mit Widerspruchsbescheid vom 07.05.2012 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die letzte Arbeitsunfähigkeitsmeldung mit der Entlassungsmitteilung der …-Klinik vom 22.11.2011 erfolgt sei, in der mitgeteilt worden sei, dass am Entlassungstag am 22.11.2011 Arbeitsunfähigkeit bestand. Die danach nächste Arbeitsunfähigkeitsmeldung sei erst mit Vorlage des Krankengeld-Auszahlungsscheins erfolgt. Dieser sei am 09.02.2012 bei der Beklagten eingegangen und habe eine ärztliche Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit vom 06.02.2012 bis zum 01.04.2012 enthalten. Für die Zeit vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 sei die Arbeitsunfähigkeit nicht innerhalb der Wochenfrist gemeldet worden, so dass das Krankengeld gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ruhe. Der Widerspruchsausschuss wies weiter darauf hin, dass nicht streitig sei, ob der Kläger in der Zeit vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 arbeitsunfähig gewesen sei.
- 19
Der Kläger hat am 12.06.2012 Klage erhoben. Zur Begründung führt er aus, dass entgegen der Auffassung der Beklagten eine Meldung der Arbeitsunfähigkeit erfolgt sei. Die Arbeitsunfähigkeit sei bis zum Ende der Rehamaßnahme bescheinigt worden. Dem Kläger sei während der Rehamaßnahme von den dortigen Ärzten mitgeteilt worden, dass er auch während der Nachsorgerehabehandlung keine weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung benötige. Ausweislich der Entlassungsanzeige vom 22.11.2011 sei als Entlassungsform "arbeitsunfähig" mitgeteilt worden. Es handele sich daher nicht lediglich um eine Empfehlung. In Fällen wie dem vorliegenden, in dem gegen die Entscheidung der Behörde Rechtsbehelfe/Rechtsmittel eingelegt würden, seien weitere Bescheinigungen nicht erforderlich. Vielmehr reiche die Angabe, dass Arbeitsunfähigkeit tatsächliche bestehe, aus. Eine solche Anzeige liege in den Mitteilungen und Feststellungen der ...-Klinik allemal vor.
- 20
Der Kläger beantragt,
- 21
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 14.02.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07.05.2012 zu verurteilen, dem Kläger Krankengeld in gesetzlicher Höhe für den Zeitraum vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
- 24
Zur Begründung verweist sie auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Ergänzend führt sie aus, dass zur Verwirklichung des Krankengeldanspruchs eine weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung am 23.11.2011 durch einen Vertragsarzt notwendig gewesen wäre, die auch Angaben über den Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit hätte enthalten müssen. Sie ist der Auffassung, dass eine weitere Arbeitsunfähigkeit nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme am 21.11.2011 lediglich empfohlen worden sei. Lasse ein Versicherter nicht rechtzeitig vor Fristablauf der bisherigen Krankschreibung die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit feststellen, ende der Anspruch auf Krankengeld mit dem Ende des aktuellen Bewilligungsabschnitts. In der Zeit vom 26.10.2011 bis zum 22.11.2011 (Dienstag) habe der Kläger eine stationäre Leistung zur Rehabilitation durchgeführt und Übergangsgeld bezogen. Die Entlassung sei arbeitsunfähig erfolgt. In diesem Zeitraum ruhe der Anspruch auf Krankengeld gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 3 SGB V. Für den lückenlosen Nachweis einer weiterhin bestehenden Arbeitsunfähigkeit werde es in Fällen, in denen die Versicherten arbeitsunfähig aus einer medizinischen Leistung zur Rehabilitation entlassen würden, als ausreichend angesehen, wenn die weitere Arbeitsunfähigkeit am darauffolgenden Arbeitstag (hier: Mittwoch, der 23.11.2011) festgestellt werde. Im vorliegenden Fall sei die Arbeitsunfähigkeit erst am 06.02.2012 ärztlich bescheinigt worden. Für die Zeit vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 sei keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung eingereicht worden. Die weiterhin bestehende Arbeitsunfähigkeit sei daher nicht lückenlos nachgewiesen.
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Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen. Er war Gegenstand der mündlichen Verhandlung, Beratung und Entscheidungsfindung.
Entscheidungsgründe
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Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gem. § 54 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 i.V.m. Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben.
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Die Klage ist auch begründet.
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Der Kläger hat dem Grunde nach (§ 130 SGG) einen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für den Zeitraum vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 gegen die Beklagte. Der Bescheid vom 14.02.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07.05.2012 ist daher rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten.
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Gemäß § 44 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuches (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden und wenn sie nicht zu den in § 44 Abs. 2 S. 1 SGB V genannten ausgeschlossenen Versichertengruppen gehören. Gemäß § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V entsteht der Anspruch auf Krankengeld von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt.
I.
- 30
Der Kläger war im streitgegenständlichen Zeitraum mit Anspruch auf Krankengeld bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Die Versicherungspflicht des Klägers ergibt sich aus § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, da der Kläger als Arbeiter oder Angestellter gegen Arbeitsentgelt beschäftigt war. Nach dem Ende der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber am 27.02.2011 endete zwar das Beschäftigungsverhältnis gegen Entgelt (§ 7 Abs. 3 S. 1, S. 3 SGB IV), das Versicherungsverhältnis blieb jedoch gemäß § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V durch den tatsächlichen Bezug von Krankengeld bzw. durch den Anspruch auf Krankengeld erhalten. Der Bezug von Übergangsgeld im Zeitraum vom 26.10.2011 bis zum 22.11.2011 ist für das Fortbestehen des Versicherungsverhältnisses unschädlich, da der Anspruch auf Krankengeld in dieser Zeit gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 3 SGB V lediglich ruht.
II.
- 31
Der Kläger war im Zeitraum vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 auf Grund von Rückenbeschwerden in Form einer Lumboischialgie arbeitsunfähig. Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist die zuletzt vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit konkret ausgeübte Beschäftigung. Dies war im Falle des Klägers eine Beschäftigung als Gemeindearbeiter mit körperlich anstrengenden Tätigkeiten. Dass der Kläger im streitgegenständlichen Zeitraum arbeitsunfähig war, ist zwischen den Beteiligten unstreitig und lässt sich anhand der dokumentierten Arztkontakte und Behandlungen auch nachvollziehen. Unmittelbar vor dem streitgegenständlichen Zeitraum wurde der Kläger in einer Rehabilitationsklinik stationär behandelt und arbeitsunfähig entlassen. Die avisierte Wiedereingliederungsmaßnahme in seinen bisherigen Arbeitsplatz wurde arbeitgeberseitig abgelehnt. Stattdessen nahm der Kläger an einer ambulanten Nachsorgemaßnahme teil. Sein behandelnder Arzt Herr L… hat am 06.02.2012 auch bezüglich des hier streitgegenständlichen Zeitraums Arbeitsunfähigkeit attestiert. Auch in der Folgezeit war der Kläger noch arbeitsunfähig, so dass kein Anhaltspunkt dafür vorliegt, dass er zwischenzeitlich vorübergehend arbeitsfähig gewesen sein könnte.
III.
- 32
Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers war für den betroffenen Zeitraum auch ärztlich festgestellt. Anspruch auf Krankengeld entsteht nach § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers wurde durch den behandelnden Hausarzt Herrn L… am 17.01.2011 festgestellt. Solange die Arbeitsunfähigkeit besteht, genügt für die Entstehung des Krankengeldanspruchs eine erste ärztliche Feststellung. Denn § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V regelt nur den Beginn des Krankengeldanspruchs. Wenn die ärztliche Feststellung eine Prognose für ein voraussichtliches Ende der Arbeitsunfähigkeit beinhaltet, wird hierdurch der Anspruch auf Krankengeld nicht begrenzt (SG Trier, Urteil vom 24.04.2013 - S 5 KR 77/12; entgegen BSG, Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 19/11 R - Rn. 18; BSG, Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 22/04 - Rn. 28 ff.).
- 33
Das BSG vertritt demgegenüber die Auffassung, dass der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf des zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeitraum endet, wenn der Versicherte keine weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen beibringt (BSG, Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 22/04 - Rn. 30), was regelmäßig zur Folge hat, dass auch das den Krankengeldanspruch begründende und durch die Krankengeldzahlung aufrechterhaltene Versicherungsverhältnis endet (§ 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V).
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Zur Begründung dieser Auffassung führt das BSG beispielhaft im Urteil vom 22.03.2005 (B 1 KR 22/04 R - Rn. 29 ff.) aus:
- 35
"Der Anspruch auf Krg setzt, sofern es sich nicht um Krg wegen Krankenhausaufenthalts handelt (vgl § 46 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V), grundsätzlich die vorherige ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit voraus (vgl § 46 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V). Einzelheiten zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sind in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung (AU-Richtlinien) sowie im Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) geregelt. Nach § 31 BMV-Ä darf die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und ihrer voraussichtlichen Dauer sowie die Ausstellung der Bescheinigung nur auf Grund einer ärztlichen Untersuchung erfolgen. Nach den AU-Richtlinien soll die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit für Krg-Bezieher auf der hierfür vorgesehenen "Bescheinigung für die Krankengeldzahlung" (vgl § 6 Abs 1 Satz 1 AU-Richtlinien - in der Praxis auch als "Auszahlschein" bezeichnet) in der Regel nicht für einen mehr als sieben Tage zurückliegenden und nicht mehr als zwei Tage im Voraus liegenden Zeitraum erfolgen. Ist es auf Grund der Erkrankung oder eines besonderen Krankheitsverlaufs offensichtlich sachgerecht, können längere Zeiträume der Arbeitsunfähigkeit bescheinigt werden (vgl § 6 Abs 2 AU-Richtlinien). Demgemäß wird das Krg in der Praxis jeweils auf Grund der vom Vertragsarzt ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung entsprechend der voraussichtlichen Arbeitsunfähigkeit abschnittsweise gezahlt. Nach der Rechtsprechung des BSG ist hierin regelmäßig die Entscheidung der Krankenkasse zu sehen, dass dem Versicherten ein Krg-Anspruch für die laufende Zeit der vom Vertragsarzt bestätigten Arbeitsunfähigkeit zusteht, dh ein entsprechender Verwaltungsakt über die zeitlich befristete Bewilligung von Krg vorliegt. Hat der Arzt dem Versicherten für eine bestimmte Zeit Arbeitsunfähigkeit attestiert und gewährt die Krankenkasse auf Grund einer solchen Bescheinigung Krg, kann der Versicherte davon ausgehen, dass er für diese Zeit Anspruch auf Krg hat, soweit die Kasse ihm gegenüber nichts anderes zum Ausdruck bringt (...). Zwar wäre eine Bewilligung von Krg durch einen Verwaltungsakt nicht nur abschnittsweise, sondern auch auf Dauer (auf unbestimmte Zeit bzw bis zur Erschöpfung der Anspruchsdauer) ebenfalls denkbar; in der Praxis kommen derartige Fälle indessen nur ausnahmsweise und nur in atypischen Konstellationen vor; ob eine solche atypische Krg-Bewilligung vorliegt, ist im jeweiligen Einzelfall durch Auslegung zu ermitteln. Jedenfalls wird mit der Krg-Bewilligung auch über das - vorläufige - Ende der Krg-Bezugszeit entschieden. Wenn der Versicherte keine weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen beibringt, endet der Anspruch auf Krg mit Ablauf des zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeitraums; (...). Wird das Krg (...) abschnittsweise gewährt, ist das Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen des Krg für jeden weiteren Bewilligungsabschnitt neu zu prüfen. Erst wenn nach ggf vorausgegangener Krg-Gewährung eine erneute ärztliche Bescheinigung (vgl § 46 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V) vorgelegt wird, besteht für die Krankenkasse überhaupt Anlass, die weiteren rechtlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs und damit eines neuen Leistungsfalles zu prüfen."
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Diese Auffassung vermag angesichts des Gesetzeswortlautes des § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V und der gesetzlichen Systematik nicht zu überzeugen. Die Kammer schließt sich insoweit ausdrücklich der Auffassung des SG Trier im Urteil vom 24.04.2013 (S 5 KR 77/12 - Rn. 21 ff.) an, in dem es u.a. heißt:
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"Das Gesetz bestimmt indes nicht, wann dieser (einmal entstandene) Anspruch endet. Auch schriftliche Bescheide über Beginn, Dauer und/oder Ende dieser Sozialleistung werden von der Beklagten (und den sonstigen Krankenkassen) nicht, nicht regelhaft bzw. nicht zeitnah erteilt. Auch hier hat die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 21.02.2012 erst nachträglich mitgeteilt, sein Anspruch auf Krankengeld habe nur bis einschließlich 28.11.2011 bestanden. Ob es sich dabei um eine erstmalige Bewilligung, eine Aufhebung einer Bewilligung nach §§ 45, 48 SGB 10 (vgl. dazu etwa die vom Bundesversicherungsamt im Rundschreiben vom 12. November 2010 II2 – 5123.5 – 823/2008 - vertretene Rechtsauffassung) handelt oder um eine bloße Information über die nach Meinung der Beklagten kraft Gesetzes eingetretene Rechtslage, bleibt dabei unklar. Obwohl mit einem solchen Verwaltungsverfahren zugleich jegliche Chance vertan wird, Versicherte gleich zu Beginn des Leistungsbezuges über die näheren Bedingungen der Leistungsgewährung angemessen zu informieren, billigt die sozialgerichtliche Rechtsprechung dieses eher rudimentäre Verwaltungsverfahren - welches in anderen Sozialleistungsbereichen nahezu undenkbar wäre - letztlich mit der Fiktion einer "abschnittsweisen Krankengeld-BewiIIigung auf der Grundlage befristeter Arbeitsunfähigkeits-Feststellungen ab dem zweiten Bewilligungsabschnitt" (so die Formulierung im BSG-Urteil vom 10.05.2012, Rz 18, BSGB a.a.O). Damit wird die ärztliche Arbeitsunfähigkeitsfeststellung, in der es indes lediglich heißt: "voraussichtlich arbeitsunfähig bis" faktisch als Grundlage einer "befristeten" Bewilligung bis genau zu diesem "voraussichtlichen" Ende der Arbeitsunfähigkeit angesehen. Ein Bescheidtenor (so denn ein Bewilligungsbescheid überhaupt erteilt würde) müsste dementsprechend konsequent etwa lauten: "Sie haben Anspruch auf Krankengeld. Der Anspruch beginnt am … Der Anspruch ist befristet bis/endet voraussichtlich …". Derartig unbestimmte Bescheide würden zu Recht in keinem anderen Sozialleistungsbereich als wirksam befristete Bewilligungen verstanden. Allein die Befristung wäre schon viel zu unbestimmt. Noch weniger könnte man einem Versicherten, bei dem im Übrigen nahtlos Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde und den die Krankheit zweifellos ununterbrochen arbeitsunfähig macht, angesichts solcher "Bescheide" oder bloßen Fiktionen solcher Bescheide entgegenhalten, er hätte noch an dem "voraussichtlich" letzten Tag seine Arbeitsunfähigkeit erneut attestieren lassen müssen, um zu verhindern, dass sein "voraussichtlich" befristeter Anspruch auf Krankengeld neu entstehen kann."
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Wie das SG Trier zu Recht ausführt, regelt § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V ausschließlich den Entstehungszeitpunkt des Anspruchs auf Krankengeld. Der Anspruch entsteht demnach von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung folgt. Wann der Anspruch auf Krankengeld endet, ist in § 46 SGB V nicht geregelt. Demzufolge endet der Anspruch dann, wenn die Anspruchsvoraussetzungen nicht mehr vorliegen, d.h. die Arbeitsunfähigkeit und/oder stationäre Behandlung auf Kosten der Krankenkasse endet (§ 44 Abs. 1 SGB V), das Versicherungsverhältnis ganz endet (§ 44 Abs. 1 SGB V) oder der Versicherte in eine Versichertengruppe ohne Anspruch auf Krankengeld fällt (§ 44 Abs. 2 SGB V), des Weiteren bei Erreichen der Anspruchshöchstdauer (§ 48 SGB V) oder bei Ausschluss oder Wegfall des Krankengelds nach §§ 50, 51 SGB V.
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Wenn das BSG zur Begründung seiner Auffassung zutreffend ausführt, dass das Krankengeld in der Regel abschnittweise gewährt werde und das Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen des Krankengelds für jeden weiteren Bewilligungsabschnitt neu zu prüfen sei (BSG, Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 22/04 - Rn. 31), folgt hieraus gerade nicht, dass die Arbeitsunfähigkeit erneut ärztlich festgestellt werden muss. Denn allein durch die befristete Bewilligung des Krankengelds wird der materiell-rechtliche Anspruch auf Krankengeld nicht unterbrochen, sondern lediglich für einen bestimmten Zeitraum positiv festgestellt. Aus dem Gesetz ergibt sich weder ein Anhaltspunkt dafür, dass der Krankengeldanspruch mit dem Tag des durch den Arzt prognostizierten Endes der Arbeitsunfähigkeit endet, noch dafür, dass der materielle Anspruch auf Krankengeld mit dem Ende des verbeschiedenen Bewilligungszeitraums untergeht.
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Allenfalls wäre daran zu denken, dass der ursprüngliche Antrag auf Krankengeld durch die befristete Bewilligungsentscheidung verbraucht sein könnte und deshalb gemäß § 19 S. 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) ein neuer Antrag auf Krankengeld erforderlich wäre. Entsprechend hat das BSG zum "Fortzahlungsantrag" im SGB II entschieden (Urteil vom 18.01.2011 - B 4 AS 99/10 R - vor dieser Entscheidung allerdings sehr umstritten). Im Unterschied zum SGB II ist allerdings die Rückwirkung des Antrags bei Leistungen nach dem SGB V nicht ausgeschlossen, so dass diese Sichtweise keine praktischen Konsequenzen hätte. Der Versicherte kann jederzeit einen neuen Antrag auf Krankengeld stellen. Im vorliegenden Fall hat der Kläger mit seinem Telefonanruf am 02.02.2012 zum Ausdruck gebracht, dass er Krankengeld für die hier streitgegenständliche Zeit begehrt, so dass das Antragserfordernis gewahrt ist.
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Der Krankengeldanspruch muss dementsprechend nicht erst im Sinne des § 46 S. 1 SGB V neu entstehen, weil der Bewilligungsabschnitt endet. Über das Fortbestehen des Anspruchs muss nach Ende eines Bewilligungsabschnitts durch die Krankenkasse lediglich neu entschieden werden. Hierbei sind selbstverständlich sämtliche Anspruchsvoraussetzungen erneut zu prüfen, d.h. in erster Linie, ob tatsächlich Arbeitsunfähigkeit besteht und seit der ärztlichen Feststellung durchgehend bestanden hat.
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Durch die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit des Klägers durch Herrn L… am 17.01.2011 ist der Krankengeldanspruch gemäß § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V somit entstanden.
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Abgesehen davon ist auch im vorläufigen Entlassungsbericht der ...-Klinik die Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 21.11.2011 festgestellt worden. Die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit muss weder durch einen Vertragsarzt noch auf dem durch § 5 Abs. 1 oder § 6 Abs. 1 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien vorgesehenen Vordruck erfolgen, um die Voraussetzungen des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V zu erfüllen (BSG, Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R). Derartige Voraussetzungen lassen sich dem Wortlaut des § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V nicht entnehmen. Es ist dort lediglich von einer "ärztlichen Feststellung" die Rede.
IV.
- 44
Entgegen der Auffassung der Beklagten ruht der Anspruch im streitgegenständlichen Zeitraum nicht.
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Gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird. Dies gilt nach dem zweiten Halbsatz der Regelung nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Die Meldung der Arbeitsunfähigkeit ist laut Verwaltungsakte der Beklagten erstmals am 25.01.2011 erfolgt. An diesem Tag ist die Erstbescheinigung der Arbeitsunfähigkeit bei der Beklagten eingegangen. Da seitdem durchgehend Arbeitsunfähigkeit vorgelegen hat, war anschließend keine weitere Meldung des Klägers mehr notwendig, um das Eintreten des Ruhens nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V zu verhindern (so bereits LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 02.11.1999 - L 4 KR 10/98).
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Das BSG vertritt demgegenüber die Auffassung, dass die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse vor jeder erneuten Inanspruchnahme des Krankengelds auch dann angezeigt (d.h. gemeldet im Sinne des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) werden muss, wenn sie seit ihrem Beginn ununterbrochen bestanden hat. Dies habe auch bei ununterbrochenem Leistungsbezug zu gelten, wenn wegen der Befristung der bisherigen Attestierung der Arbeitsunfähigkeit über die Weitergewährung des Krankengeldes neu zu befinden sei (BSG, Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R - Rn. 18 m.w.N.).
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Diese Auffassung hat das BSG erstmals im Urteil vom 08.02.2000 (B 1 KR 11/99 R - Rn. 17) wie folgt begründet:
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"Anders als es der Wortlaut des § 49 Abs 1 Nr 5 Halbs 2 SGB V nahezulegen scheint, muß die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse vor jeder erneuten Inanspruchnahme des Krankengeldes auch dann angezeigt werden, wenn sie seit ihrem Beginn ununterbrochen bestanden hat. Die Meldepflicht ist auf den jeweiligen konkreten Leistungsfall bezogen; sie soll gewährleisten, daß die Kasse über das (Fort-)Bestehen der Arbeitsunfähigkeit informiert und in die Lage versetzt wird, vor der Entscheidung über den Krankengeldanspruch und gegebenenfalls auch während des nachfolgenden Leistungsbezugs den Gesundheitszustand des Versicherten durch den medizinischen Dienst überprüfen zu lassen, um Zweifel an der ärztlichen Beurteilung zu beseitigen und gegebenenfalls Maßnahmen zur Sicherung des Heilerfolges und zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können (vgl § 275 Abs 1 Nr 3 SGB V). Ein Bedürfnis nach Überprüfung besteht aber nicht nur bei der erstmaligen, sondern auch bei jeder weiteren Bewilligung von Krankengeld. Dementsprechend muß die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse erneut gemeldet werden, wenn nach einer vorübergehenden leistungsfreien Zeit wieder Krankengeld gezahlt werden soll (BSGE 31, 125, 129 = SozR Nr 49 zu § 183 RVO Bl Aa 50; BSGE 38, 133, 135 = SozR 2200 § 182 Nr 7 S 7; BSGE 56, 13, 14 = SozR 2200 § 216 Nr 7 S 19). Dasselbe hat auch bei ununterbrochenem Leistungsbezug zu gelten, wenn wegen der Befristung der bisherigen Krankschreibung über die Weitergewährung des Krankengeldes neu zu befinden ist. Auch dann muß der Versicherte die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig vor Fristablauf ärztlich feststellen lassen und seiner Krankenkasse melden, wenn er das Ruhen des Leistungsanspruchs vermeiden will."
- 49
Gegen diese Auffassung spricht deutlich und maßgeblich der Wortlaut des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V. Im ersten Halbsatz ist bereits nur die Rede davon, dass "die Arbeitsunfähigkeit" gemeldet werden muss, was keinen Anhaltspunkt dafür bietet, dass eine fortbestehende Arbeitsunfähigkeit mehrmals gemeldet werden müsste. Aus dem zweiten Halbsatz ("dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt") geht demgegenüber noch eindeutiger vor, dass eine einmalige Meldung ausreicht. Denn hier wird auf den Beginn der Arbeitsunfähigkeit abgestellt, nicht etwa auf den Beginn eines Krankengeldbewilligungsabschnitts oder eines ärztlichen Feststellungszeitraums. Der Beginn einer über einen längeren Zeitraum bestehenden Arbeitsunfähigkeit ändert sich nicht dadurch, dass ein Krankengeldbewilligungsabschnitt endet. Die Rechtsprechung des BSG in den o.g. Urteilen widerspricht damit dem Gesetzeswortlaut. Durch die Formulierung "anders als es der Wortlaut des § 49 Abs 1 Nr 5 Halbs 2 SGB V nahezulegen scheint" (BSG, Urteil vom 08.02.2000 - B 1 KR 11/99 R - Rn. 17) wird dieser Umstand lediglich verschleiert.
- 50
Noch in den älteren Entscheidungen des BSG zu § 216 Abs. 3 S. 1 Reichsversicherungsordnung (RVO), auf die im o.g. Urteil Bezug genommen wird, ist das Gericht von einer entsprechenden Anwendung dieser fast wortgleichen Vorgängerregelung des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ausgegangen, weil es offenbar gesehen hat, dass die eigene Judikatur mit dem Wortlaut der Regelung nicht in Einklang zu bringen war (BSG, Urteil vom 17.04.1970 - 3 RK 41/69 - Rn. 20; BSG, Urteil vom 20.09.1974 - 3 RK 31/73; BSG, Urteil vom 19.10.1983 - 3 RK 29/82). Die in diesen Entscheidungen vorgenommene Analogiebildung hatte allerdings nur Konstellationen zum Gegenstand, in denen zwischenzeitlich wegen Überschreitung der Anspruchshöchstdauer der Anspruch auf Krankengeld weggefallen war und es nach Ablauf der Blockfrist zu einem erneuten Anspruch auf Krankengeld wegen der gleichen Erkrankung gekommen ist. Abgesehen davon, dass auch die Rechtsprechung des BSG zur entsprechenden Anwendung des § 216 Abs. 3 S. 1 RVO fragwürdig gewesen sein dürfte, weil es an einer für die Analogiebildung erforderlichen Regelungslücke fehlte, ist die Interessenlage mit Konstellationen, in denen dem Grunde nach durchgehend ein Krankengeldanspruch besteht, nicht vergleichbar. Wesentliches Argument war, dass es die Kontrollpflicht der Krankenkasse überspannen würde, das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit auch während der leistungsfreien Zeiten laufend überwachen zu müssen (BSG, Urteil vom 17.04.1970 - 3 RK 41/69 - Rn. 20).
- 51
Hiermit sind die Fälle eines durchgehend fortbestehenden Anspruchs auf Krankengeld, auf die das BSG erstmals in seinem Urteil vom 08.02.2000 (B 1 KR 11/99 R - Rn. 17) diese Judikatur übertragen hat, nicht vergleichbar. Dass ein Bedürfnis nach Überprüfung nicht nur bei der erstmaligen, sondern auch bei jeder weiteren Bewilligung von Krankengeld bestehe (BSG a.a.O.), vermag eine Analogiebildung zu Lasten der Versicherten oder eine "Rechtsfortbildung contra legem" keinesfalls zu rechtfertigen. Im Normtext des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V lässt sich kein begrifflicher Ausgangspunkt für die Interpretation des BSG finden. Der Wortlaut eines Gesetzes steckt jedoch die äußersten Grenzen funktionell vertretbarer und verfassungsrechtlich zulässiger Sinnvarianten ab. Entscheidungen, die den Wortlaut einer Norm offensichtlich überspielen, sind unzulässig (Müller/Christensen, Juristische Methodik, Rn. 310, zum Ganzen Rn. 304 ff., 10. Aufl. 2009). Die Bindung der Gerichte an das Gesetz folgt aus Art. 20 Abs. 3 Grundgesetz (GG). Die Bindung an den Gesetzestext folgt aus der schriftlichen Fixierung der Gesetzestexte als auf Grund der Einhaltung des von der Verfassung vorgeschriebenen Verfahrens allein verbindliche Eingangsdaten für die Rechtsprechung. Eine Überschreitung der Wortlautgrenze verstieße daher gegen Gesetzesbindung und Gewaltenteilungsprinzip. Für das Sozialgesetzbuch gilt zudem die Regelung des § 31 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I), nachdem Rechte und Pflichten in den Sozialleistungsbereichen des Sozialgesetzbuches nur begründet, festgestellt, geändert oder aufgehoben werden dürfen, soweit ein Gesetz es vorschreibt oder zulässt. Auch dies spricht gegen die vom BSG vorgenommene Ausweitung der Meldepflicht.
- 52
Dies zu Grunde gelegt ist im Falle des Klägers die Meldung der Arbeitsunfähigkeit am 25.01.2011 mit Wirkung auch für den streitgegenständlichen Zeitraum erfolgt. Eine erneute Meldung war nicht erforderlich.
- 53
Abgesehen davon ist die Entlassungsanzeige der ...-Klinik der Beklagten am 23.11.2011 und damit innerhalb einer nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V zu bestimmenden Wochenfrist zugegangen. Diese Entlassungsanzeige genügt den Anforderungen an eine Meldung der Arbeitsunfähigkeit. In der Entlassungsanzeige wurde sowohl der Entlassungstag genannt als auch die Entlassungsform als "arbeitsunfähig" bezeichnet. Dass die Entlassungsanzeige durch die Klinikverwaltung (und nicht durch einen Arzt) erstellt worden ist, steht der Wirksamkeit der Meldung nicht entgegen. Die Meldung nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V muss nicht durch einen Arzt erfolgen. Ein Arztvorbehalt ist dem Wortlaut des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V nicht zu entnehmen und auch nicht erforderlich, da für das Entstehen eines Anspruchs auf Krankengeld ohnehin eine ärztliche Feststellung erforderlich ist.
V.
- 54
Der Kläger hat demzufolge für den Zeitraum vom 23.11.2011 bis zum 14.02.2012 einen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld in gesetzlicher Höhe.
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(1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht,
- 1.
soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt, - 2.
solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz in Anspruch nehmen; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder das Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist, das aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit erzielt worden ist, - 3.
soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld beziehen, - 3a.
solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht, - 4.
soweit und solange Versicherte Entgeltersatzleistungen, die ihrer Art nach den in Nummer 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, von einem Träger der Sozialversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland erhalten, - 5.
solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Absatz 1 Satz 10 erfolgt, - 6.
soweit und solange für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung (§ 7 Abs. 1a des Vierten Buches) eine Arbeitsleistung nicht geschuldet wird, - 7.
während der ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 abgegeben haben, - 8.
solange bis die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nach § 46 Satz 3 ärztlich festgestellt wurde.
(2) (weggefallen)
(3) Auf Grund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen dürfen bei der Anwendung des Absatzes 1 nicht aufgestockt werden.
(4) (weggefallen)
(1) Wird gemäß § 54 Abs. 4 oder 5 eine Leistung in Geld begehrt, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann auch zur Leistung nur dem Grunde nach verurteilt werden. Hierbei kann im Urteil eine einmalige oder laufende vorläufige Leistung angeordnet werden. Die Anordnung der vorläufigen Leistung ist nicht anfechtbar.
(2) Das Gericht kann durch Zwischenurteil über eine entscheidungserhebliche Sach- oder Rechtsfrage vorab entscheiden, wenn dies sachdienlich ist.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) behandelt werden.
(2) Keinen Anspruch auf Krankengeld haben
- 1.
die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a, 5, 6, 9, 10 oder 13 sowie die nach § 10 Versicherten; dies gilt nicht für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 Versicherten, wenn sie Anspruch auf Übergangsgeld haben, und für Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 13, sofern sie abhängig beschäftigt und nicht nach den §§ 8 und 8a des Vierten Buches geringfügig beschäftigt sind oder sofern sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und eine Wahlerklärung nach Nummer 2 abgegeben haben, - 2.
hauptberuflich selbständig Erwerbstätige, es sei denn, das Mitglied erklärt gegenüber der Krankenkasse, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll (Wahlerklärung), - 3.
Versicherte nach § 5 Absatz 1 Nummer 1, die bei Arbeitsunfähigkeit nicht mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts auf Grund des Entgeltfortzahlungsgesetzes, eines Tarifvertrags, einer Betriebsvereinbarung oder anderer vertraglicher Zusagen oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben, es sei denn, das Mitglied gibt eine Wahlerklärung ab, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll. Dies gilt nicht für Versicherte, die nach § 10 des Entgeltfortzahlungsgesetzes Anspruch auf Zahlung eines Zuschlages zum Arbeitsentgelt haben, - 4.
Versicherte, die eine Rente aus einer öffentlich-rechtlichen Versicherungseinrichtung oder Versorgungseinrichtung ihrer Berufsgruppe oder von anderen vergleichbaren Stellen beziehen, die ihrer Art nach den in § 50 Abs. 1 genannten Leistungen entspricht. Für Versicherte nach Satz 1 Nr. 4 gilt § 50 Abs. 2 entsprechend, soweit sie eine Leistung beziehen, die ihrer Art nach den in dieser Vorschrift aufgeführten Leistungen entspricht.
(3) Der Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts bei Arbeitsunfähigkeit richtet sich nach arbeitsrechtlichen Vorschriften.
(4) Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich sind. Maßnahmen nach Satz 1 und die dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit schriftlicher oder elektronischer Einwilligung und nach vorheriger schriftlicher oder elektronischer Information des Versicherten erfolgen. Die Einwilligung kann jederzeit schriftlich oder elektronisch widerrufen werden. Die Krankenkassen dürfen ihre Aufgaben nach Satz 1 an die in § 35 des Ersten Buches genannten Stellen übertragen.
Der Anspruch auf Krankengeld entsteht
- 1.
bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an, - 2.
im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
(1) Versicherungspflichtig sind
- 1.
Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, - 2.
Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch wegen einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Buches) oder wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist, - 2a.
Personen in der Zeit, für die sie Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches beziehen, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist, - 3.
Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte, - 4.
Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes, - 5.
Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, - 6.
Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht, - 7.
behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 226 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit oder bei einem anderen Leistungsanbieter nach § 60 des Neunten Buches tätig sind, - 8.
behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung, - 9.
Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze rechtfertigen, - 10.
Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt, - 11.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach § 10 versichert waren, - 11a.
Personen, die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem 1. Januar 1983 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie mindestens neun Zehntel des Zeitraums zwischen dem 1. Januar 1985 und der Stellung des Rentenantrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren; für Personen, die am 3. Oktober 1990 ihren Wohnsitz im Beitrittsgebiet hatten, ist anstelle des 1. Januar 1985 der 1. Januar 1992 maßgebend, - 11b.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch - a)
auf eine Waisenrente nach § 48 des Sechsten Buches oder - b)
auf eine entsprechende Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, wenn der verstorbene Elternteil zuletzt als Beschäftigter von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Sechsten Buches befreit war,
- 12.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie zu den in § 1 oder § 17a des Fremdrentengesetzes oder zu den in § 20 des Gesetzes zur Wiedergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in der Sozialversicherung genannten Personen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in das Inland verlegt haben, - 13.
Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und - a)
zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder - b)
bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.
(2) Der nach Absatz 1 Nr. 11 erforderlichen Mitgliedszeit steht bis zum 31. Dezember 1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen des Absatzes 1 Nr. 11 oder 12 als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte. Auf die nach Absatz 1 Nummer 11 erforderliche Mitgliedszeit wird für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind (§ 56 Absatz 2 Nummer 2 des Ersten Buches) eine Zeit von drei Jahren angerechnet. Eine Anrechnung erfolgt nicht für
- 1.
ein Adoptivkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat, oder - 2.
ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde.
(3) Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird.
(4) Als Bezieher von Vorruhestandsgeld ist nicht versicherungspflichtig, wer im Ausland seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat hat, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen.
(4a) Die folgenden Personen stehen Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich:
- 1.
Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden, - 2.
Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dualen Studiengängen und - 3.
Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ausbildungen mit Abschnitten des schulischen Unterrichts und der praktischen Ausbildung, für die ein Ausbildungsvertrag und Anspruch auf Ausbildungsvergütung besteht (praxisintegrierte Ausbildungen).
(5) Nach Absatz 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. Bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, wird vermutet, dass sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind; als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft.
(5a) Nach Absatz 1 Nr. 2a ist nicht versicherungspflichtig, wer zuletzt vor dem Bezug von Bürgergeld privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. Satz 1 gilt nicht für Personen, die am 31. Dezember 2008 nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherungspflichtig waren, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit. Personen nach Satz 1 sind nicht nach § 10 versichert. Personen nach Satz 1, die am 31. Dezember 2015 die Voraussetzungen des § 10 erfüllt haben, sind ab dem 1. Januar 2016 versicherungspflichtig nach Absatz 1 Nummer 2a, solange sie diese Voraussetzungen erfüllen.
(6) Nach Absatz 1 Nr. 5 bis 7 oder 8 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 versicherungspflichtig ist. Trifft eine Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 6 mit einer Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 7 oder 8 zusammen, geht die Versicherungspflicht vor, nach der die höheren Beiträge zu zahlen sind.
(7) Nach Absatz 1 Nr. 9 oder 10 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 8, 11 bis 12 versicherungspflichtig oder nach § 10 versichert ist, es sei denn, der Ehegatte, der Lebenspartner oder das Kind des Studenten oder Praktikanten ist nicht versichert oder die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nummer 11b besteht über die Altersgrenze des § 10 Absatz 2 Nummer 3 hinaus. Die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 9 geht der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 10 vor.
(8) Nach Absatz 1 Nr. 11 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 7 oder 8 versicherungspflichtig ist. Satz 1 gilt für die in § 190 Abs. 11a genannten Personen entsprechend. Bei Beziehern einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, die nach dem 31. März 2002 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtig geworden sind, deren Anspruch auf Rente schon an diesem Tag bestand und die bis zu diesem Zeitpunkt nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versichert waren, aber nicht die Vorversicherungszeit des § 5 Abs. 1 Nr. 11 in der seit dem 1. Januar 1993 geltenden Fassung erfüllt hatten und deren Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte nicht von einer der in § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6 in der am 10. Mai 2019 geltenden Fassung genannten Personen abgeleitet worden ist, geht die Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte der Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 vor.
(8a) Nach Absatz 1 Nr. 13 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 versichert ist. Satz 1 gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches, dem Teil 2 des Neunten Buches und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes. Satz 2 gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird. Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall im Sinne von Absatz 1 Nr. 13, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht.
(9) Kommt eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nach Kündigung des Versicherungsvertrages nicht zu Stande oder endet eine Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit nach § 9, ist das private Krankenversicherungsunternehmen zum erneuten Abschluss eines Versicherungsvertrages verpflichtet, wenn der vorherige Vertrag für mindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununterbrochen bestanden hat. Der Abschluss erfolgt ohne Risikoprüfung zu gleichen Tarifbedingungen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden haben; die bis zum Ausscheiden erworbenen Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben. Wird eine gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 nicht begründet, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach der Beendigung des vorhergehenden Versicherungsvertrages in Kraft. Endet die gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. Die Verpflichtung nach Satz 1 endet drei Monate nach der Beendigung des Versicherungsvertrages, wenn eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nicht begründet wurde. Bei Beendigung der Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeiten nach § 9 endet die Verpflichtung nach Satz 1 längstens zwölf Monate nach der Beendigung des privaten Versicherungsvertrages. Die vorstehenden Regelungen zum Versicherungsvertrag sind auf eine Anwartschaftsversicherung in der privaten Krankenversicherung entsprechend anzuwenden.
(10) nicht belegt
(11) Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 erfasst, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung auf mehr als zwölf Monate nach dem Aufenthaltsgesetz besitzen und für die Erteilung dieser Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes besteht. Angehörige eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 nicht erfasst, wenn die Voraussetzung für die Wohnortnahme in Deutschland die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes nach § 4 des Freizügigkeitsgesetzes/EU ist. Bei Leistungsberechtigten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz liegt eine Absicherung im Krankheitsfall bereits dann vor, wenn ein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt nach § 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes dem Grunde nach besteht.
(1) Beschäftigung ist die nichtselbständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis. Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers.
(1a) Eine Beschäftigung besteht auch in Zeiten der Freistellung von der Arbeitsleistung von mehr als einem Monat, wenn
- 1.
während der Freistellung Arbeitsentgelt aus einem Wertguthaben nach § 7b fällig ist und - 2.
das monatlich fällige Arbeitsentgelt in der Zeit der Freistellung nicht unangemessen von dem für die vorausgegangenen zwölf Kalendermonate abweicht, in denen Arbeitsentgelt bezogen wurde.
(1b) Die Möglichkeit eines Arbeitnehmers zur Vereinbarung flexibler Arbeitszeiten gilt nicht als eine die Kündigung des Arbeitsverhältnisses durch den Arbeitgeber begründende Tatsache im Sinne des § 1 Absatz 2 Satz 1 des Kündigungsschutzgesetzes.
(2) Als Beschäftigung gilt auch der Erwerb beruflicher Kenntnisse, Fertigkeiten oder Erfahrungen im Rahmen betrieblicher Berufsbildung.
(3) Eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt gilt als fortbestehend, solange das Beschäftigungsverhältnis ohne Anspruch auf Arbeitsentgelt fortdauert, jedoch nicht länger als einen Monat. Eine Beschäftigung gilt auch als fortbestehend, wenn Arbeitsentgelt aus einem der Deutschen Rentenversicherung Bund übertragenen Wertguthaben bezogen wird. Satz 1 gilt nicht, wenn Krankengeld, Krankentagegeld, Verletztengeld, Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Pflegeunterstützungsgeld oder Mutterschaftsgeld oder nach gesetzlichen Vorschriften Erziehungsgeld oder Elterngeld bezogen oder Elternzeit in Anspruch genommen oder Wehrdienst oder Zivildienst geleistet wird. Satz 1 gilt auch nicht für die Freistellung nach § 3 des Pflegezeitgesetzes.
(4) Beschäftigt ein Arbeitgeber einen Ausländer ohne die nach § 284 Absatz 1 des Dritten Buches erforderliche Genehmigung oder ohne die nach § 4a Absatz 5 des Aufenthaltsgesetzes erforderliche Berechtigung zur Erwerbstätigkeit, wird vermutet, dass ein Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt für den Zeitraum von drei Monaten bestanden hat.
(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten, solange
- 1.
sie sich in einem rechtmäßigen Arbeitskampf befinden, - 2.
Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht oder eine dieser Leistungen oder nach gesetzlichen Vorschriften Erziehungsgeld oder Elterngeld bezogen oder Elternzeit in Anspruch genommen oder Pflegeunterstützungsgeld bezogen wird, - 2a.
von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von sonstigen öffentlich-rechtlichen Trägern von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit das Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes bezogen werden oder diese beansprucht werden können, - 3.
von einem Rehabilitationsträger während einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld gezahlt wird oder - 4.
Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch bezogen wird.
(2) Während der Schwangerschaft bleibt die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger auch erhalten, wenn das Beschäftigungsverhältnis vom Arbeitgeber zulässig aufgelöst oder das Mitglied unter Wegfall des Arbeitsentgelts beurlaubt worden ist, es sei denn, es besteht eine Mitgliedschaft nach anderen Vorschriften.
(1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht,
- 1.
soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt, - 2.
solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz in Anspruch nehmen; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder das Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist, das aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit erzielt worden ist, - 3.
soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld beziehen, - 3a.
solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht, - 4.
soweit und solange Versicherte Entgeltersatzleistungen, die ihrer Art nach den in Nummer 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, von einem Träger der Sozialversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland erhalten, - 5.
solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Absatz 1 Satz 10 erfolgt, - 6.
soweit und solange für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung (§ 7 Abs. 1a des Vierten Buches) eine Arbeitsleistung nicht geschuldet wird, - 7.
während der ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 abgegeben haben, - 8.
solange bis die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nach § 46 Satz 3 ärztlich festgestellt wurde.
(2) (weggefallen)
(3) Auf Grund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen dürfen bei der Anwendung des Absatzes 1 nicht aufgestockt werden.
(4) (weggefallen)
Der Anspruch auf Krankengeld entsteht
- 1.
bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an, - 2.
im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten, solange
- 1.
sie sich in einem rechtmäßigen Arbeitskampf befinden, - 2.
Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht oder eine dieser Leistungen oder nach gesetzlichen Vorschriften Erziehungsgeld oder Elterngeld bezogen oder Elternzeit in Anspruch genommen oder Pflegeunterstützungsgeld bezogen wird, - 2a.
von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von sonstigen öffentlich-rechtlichen Trägern von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit das Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes bezogen werden oder diese beansprucht werden können, - 3.
von einem Rehabilitationsträger während einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld gezahlt wird oder - 4.
Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch bezogen wird.
(2) Während der Schwangerschaft bleibt die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger auch erhalten, wenn das Beschäftigungsverhältnis vom Arbeitgeber zulässig aufgelöst oder das Mitglied unter Wegfall des Arbeitsentgelts beurlaubt worden ist, es sei denn, es besteht eine Mitgliedschaft nach anderen Vorschriften.
Der Anspruch auf Krankengeld entsteht
- 1.
bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an, - 2.
im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.
(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit
- 1.
er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat, - 2.
der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder - 3.
er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.
(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn
- 1.
die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder - 2.
der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.
(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.
(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.
(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit
- 1.
die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt, - 2.
der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist, - 3.
nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder - 4.
der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.
(2) Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.
(3) Kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 nicht zurückgenommen werden und ist eine Änderung nach Absatz 1 oder 2 zugunsten des Betroffenen eingetreten, darf die neu festzustellende Leistung nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Satz 1 gilt entsprechend, soweit einem rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt zugrunde liegt, der nach § 45 nicht zurückgenommen werden kann.
(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.
Der Anspruch auf Krankengeld entsteht
- 1.
bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an, - 2.
im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) behandelt werden.
(2) Keinen Anspruch auf Krankengeld haben
- 1.
die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a, 5, 6, 9, 10 oder 13 sowie die nach § 10 Versicherten; dies gilt nicht für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 Versicherten, wenn sie Anspruch auf Übergangsgeld haben, und für Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 13, sofern sie abhängig beschäftigt und nicht nach den §§ 8 und 8a des Vierten Buches geringfügig beschäftigt sind oder sofern sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und eine Wahlerklärung nach Nummer 2 abgegeben haben, - 2.
hauptberuflich selbständig Erwerbstätige, es sei denn, das Mitglied erklärt gegenüber der Krankenkasse, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll (Wahlerklärung), - 3.
Versicherte nach § 5 Absatz 1 Nummer 1, die bei Arbeitsunfähigkeit nicht mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts auf Grund des Entgeltfortzahlungsgesetzes, eines Tarifvertrags, einer Betriebsvereinbarung oder anderer vertraglicher Zusagen oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben, es sei denn, das Mitglied gibt eine Wahlerklärung ab, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll. Dies gilt nicht für Versicherte, die nach § 10 des Entgeltfortzahlungsgesetzes Anspruch auf Zahlung eines Zuschlages zum Arbeitsentgelt haben, - 4.
Versicherte, die eine Rente aus einer öffentlich-rechtlichen Versicherungseinrichtung oder Versorgungseinrichtung ihrer Berufsgruppe oder von anderen vergleichbaren Stellen beziehen, die ihrer Art nach den in § 50 Abs. 1 genannten Leistungen entspricht. Für Versicherte nach Satz 1 Nr. 4 gilt § 50 Abs. 2 entsprechend, soweit sie eine Leistung beziehen, die ihrer Art nach den in dieser Vorschrift aufgeführten Leistungen entspricht.
(3) Der Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts bei Arbeitsunfähigkeit richtet sich nach arbeitsrechtlichen Vorschriften.
(4) Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich sind. Maßnahmen nach Satz 1 und die dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit schriftlicher oder elektronischer Einwilligung und nach vorheriger schriftlicher oder elektronischer Information des Versicherten erfolgen. Die Einwilligung kann jederzeit schriftlich oder elektronisch widerrufen werden. Die Krankenkassen dürfen ihre Aufgaben nach Satz 1 an die in § 35 des Ersten Buches genannten Stellen übertragen.
(1) Versicherte erhalten Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert.
(2) Für Versicherte, die im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für achtundsiebzig Wochen Krankengeld bezogen haben, besteht nach Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums ein neuer Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit, wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate
- 1.
nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und - 2.
erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen.
(3) Bei der Feststellung der Leistungsdauer des Krankengeldes werden Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht oder für die das Krankengeld versagt wird, wie Zeiten des Bezugs von Krankengeld berücksichtigt. Zeiten, für die kein Anspruch auf Krankengeld besteht, bleiben unberücksichtigt. Satz 2 gilt nicht für Zeiten des Bezuges von Verletztengeld nach dem Siebten Buch.
(1) Für Versicherte, die
- 1.
Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Vollrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung, - 2.
Ruhegehalt, das nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen gezahlt wird, - 3.
Vorruhestandsgeld nach § 5 Abs. 3, - 4.
Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt werden, - 5.
Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannte Gebiet geltenden Bestimmungen gezahlt werden,
(2) Das Krankengeld wird um den Zahlbetrag
- 1.
der Altersrente, der Rente wegen Erwerbsminderung oder der Landabgaberente aus der Alterssicherung der Landwirte, - 2.
der Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung oder der Teilrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung, - 3.
der Knappschaftsausgleichsleistung oder der Rente für Bergleute oder - 4.
einer vergleichbaren Leistung, die von einem Träger oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt wird, - 5.
von Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 bis 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Gebiets geltenden Bestimmungen gezahlt werden,
(1) Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen haben. Haben diese Versicherten ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland, kann ihnen die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie entweder einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben bei einem Leistungsträger mit Sitz im Inland oder einen Antrag auf Rente wegen voller Erwerbsminderung bei einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung mit Sitz im Inland zu stellen haben.
(1a) (weggefallen)
(2) Erfüllen Versicherte die Voraussetzungen für den Bezug der Regelaltersrente der gesetzlichen Rentenversicherung oder der Alterssicherung der Landwirte mit Erreichen der Regelaltersgrenze, kann ihnen die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie den Antrag auf diese Leistung zu stellen haben.
(3) Stellen Versicherte innerhalb der Frist den Antrag nicht, entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist. Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf.
Leistungen in der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung, nach dem Recht der Arbeitsförderung sowie in der sozialen Pflegeversicherung werden auf Antrag erbracht, soweit sich aus den Vorschriften für die einzelnen Versicherungszweige nichts Abweichendes ergibt. Leistungen in der gesetzlichen Unfallversicherung werden von Amts wegen erbracht, soweit sich aus den Vorschriften für die gesetzliche Unfallversicherung nichts Abweichendes ergibt.
Der Anspruch auf Krankengeld entsteht
- 1.
bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an, - 2.
im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
(1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht,
- 1.
soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt, - 2.
solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz in Anspruch nehmen; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder das Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist, das aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit erzielt worden ist, - 3.
soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld beziehen, - 3a.
solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht, - 4.
soweit und solange Versicherte Entgeltersatzleistungen, die ihrer Art nach den in Nummer 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, von einem Träger der Sozialversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland erhalten, - 5.
solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Absatz 1 Satz 10 erfolgt, - 6.
soweit und solange für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung (§ 7 Abs. 1a des Vierten Buches) eine Arbeitsleistung nicht geschuldet wird, - 7.
während der ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 abgegeben haben, - 8.
solange bis die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nach § 46 Satz 3 ärztlich festgestellt wurde.
(2) (weggefallen)
(3) Auf Grund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen dürfen bei der Anwendung des Absatzes 1 nicht aufgestockt werden.
(4) (weggefallen)
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
- 1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, - 2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, - 3.
bei Arbeitsunfähigkeit - a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder - b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen
- a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder - b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:
- 1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und - 2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
- 1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen, - 2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind, - 3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder - 4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
(1c) (weggefallen)
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
- 1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung), - 2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), - 3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), - 4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2), - 5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
- 1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, - 2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, - 3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, - 4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.
(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.
(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.
(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.
(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.
(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.
(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.
(1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht,
- 1.
soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt, - 2.
solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz in Anspruch nehmen; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder das Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist, das aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit erzielt worden ist, - 3.
soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld beziehen, - 3a.
solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht, - 4.
soweit und solange Versicherte Entgeltersatzleistungen, die ihrer Art nach den in Nummer 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, von einem Träger der Sozialversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland erhalten, - 5.
solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Absatz 1 Satz 10 erfolgt, - 6.
soweit und solange für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung (§ 7 Abs. 1a des Vierten Buches) eine Arbeitsleistung nicht geschuldet wird, - 7.
während der ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 abgegeben haben, - 8.
solange bis die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nach § 46 Satz 3 ärztlich festgestellt wurde.
(2) (weggefallen)
(3) Auf Grund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen dürfen bei der Anwendung des Absatzes 1 nicht aufgestockt werden.
(4) (weggefallen)
Rechte und Pflichten in den Sozialleistungsbereichen dieses Gesetzbuchs dürfen nur begründet, festgestellt, geändert oder aufgehoben werden, soweit ein Gesetz es vorschreibt oder zuläßt.
(1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht,
- 1.
soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt, - 2.
solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz in Anspruch nehmen; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder das Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist, das aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit erzielt worden ist, - 3.
soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld beziehen, - 3a.
solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht, - 4.
soweit und solange Versicherte Entgeltersatzleistungen, die ihrer Art nach den in Nummer 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, von einem Träger der Sozialversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland erhalten, - 5.
solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Absatz 1 Satz 10 erfolgt, - 6.
soweit und solange für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung (§ 7 Abs. 1a des Vierten Buches) eine Arbeitsleistung nicht geschuldet wird, - 7.
während der ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 abgegeben haben, - 8.
solange bis die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nach § 46 Satz 3 ärztlich festgestellt wurde.
(2) (weggefallen)
(3) Auf Grund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen dürfen bei der Anwendung des Absatzes 1 nicht aufgestockt werden.
(4) (weggefallen)
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.