Sozialgericht Magdeburg Urteil, 02. Sept. 2015 - S 1 KA 44/12
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Tenor
Die Klagen werden abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten der verbundenen Verfahren.
Der Streitwert der verbundenen Verfahren wird auf 10.620,00 Euro festgesetzt.
Tatbestand
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Die Klägerin wendet sich in den verbundenen Verfahren gegen einen Abschlag von 10%, den die Beklagte bei der Festsetzung der Vergütung für ambulante Behandlungen in der Notfallambulanz der Klägerin jeweils in den Quartalen 2/2011, 3/2011 und 1/2012 vorgenommen hatte.
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Die Klägerin betreibt im Bereich der Beklagten in A. ein zur Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenes Krankenhaus, welches in den ab 2011 geltenden Krankenhausplan aufgenommen worden war. Für die ambulante Notfallbehandlung rechnete die Klägerin in den Quartalen 2/2011, 3/2011 und 1/2012 die Gebühren nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 01210 ff. des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM) ab. Von der hierfür angeforderten Vergütung setzte die Beklagte (nach Angaben der Klägerin) im Honorarbescheid vom 24. Oktober 2011 für das 2. Quartal 2011 (ca.) 3.912,00 Euro, im Honorarbescheid vom 31. Januar 2012 für das 3. Quartal 2011 (ca.) 3.622,00 Euro und im Honorarbescheid vom 24. Juli 2012 für das 1. Quartal 2012 (ca.) 3.086,00 Euro ab.
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Dagegen legte die Klägerin am 10. November 2011 (2/2011), am 16. Februar 2012 (3/2011) und am 1. August 2012 (1/2012) Widerspruch ein. Die Kürzung sei nicht ausdrücklich ausgewiesen, die Beklagte kürze aber rechnerisch die im EBM angesetzte Vergütung für die Erbringung von Notfallleistungen jeweils um 10% und stütze dies wohl auf den in § 120 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) geregelten Investitionskostenabschlag von der Vergütung öffentlich geförderter Krankenhäuser. Dieser Abzug sei rechtswidrig, weil die Vorschrift nicht auf die erbrachten Leistungen habe angewendet werden dürfen. Zudem weise der EBM für die im Notfalldienst in Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen eigene Vergütungsvorschriften auf, die nicht zugleich für die niedergelassenen Vertragsärzte gelten. Der Abzug eines Investitionskostenabschlages benachteilige sie, weil die geltend gemachten Gebühren überhaupt keinen Investitionskostenanteil enthielten, so dass es nicht zu einer Doppelfinanzierung kommen könne.
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Mit Widerspruchsbescheiden vom 22. März 2012 (2/2011), vom 14. Juni 2012 (3/2011) und vom 20. September 2012 (1/2012) wies die Beklagte die Widersprüche zurück. Zur Begründung führte sie aus, die in den GOP 01210, 01214, 01216 und 01218 vorgesehenen Notfallpauschalen zur Vergütung ambulant erbrachter Leistungen träfen ausdrücklich keine Unterscheidung danach, welcher Arzt die Leistungen erbracht habe, sondern sähen sowohl für die im organisierten Notfalldienst tätigen Vertragsärzte, als auch für die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Institute und Krankenhäuser einheitliche Punkte vor. Das Bundessozialgericht (BSG) habe es in seiner Entscheidung vom 17. September 2008 (B 6 KA 46/07 R) für zulässig erachtet, bei der Vergütung von Leistungen, die in einem Notfall bei gesetzlich krankenversicherten Patienten von Krankenhäusern ambulant erbracht wurden, einen Abschlag von 10% vorzunehmen, auch wenn solche Leistungen grundsätzlich in der Höhe zu vergüten seien, in der auch zugelassene Vertragsärzte bzw. ermächtigte ärztliche Einrichtungen honoriert würden. Zulässig sei der pauschale Abschlag deshalb, weil sich aus § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V der allgemeine Rechtsgedanken ableite, die Kostenstruktur öffentlich geförderter Krankenhäuser rechtfertige einen Abzug von der Vergütung. Dem folgend habe sie die von der Klägerin angeforderte Vergütung für die Leistungen nach den GOP 01210, 01214, 01216 und 01218 EBM um 10% gekürzt.
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Die Klägerin hat sich mit den am 23. April 2012 (S 1 KA 44/12 bezüglich des 2. Quartals 2011), am 9. Juli 2012 (S 1 KA 91/12 bezüglich des 3. Quartals 2011) und am 11. Oktober 2012 (S 1 KA 143/12 bezüglich des 1. Quartals 2012) erhobenen Klagen, die die Kammer mit Beschluss in der mündlichen Verhandlung vom 2. September 2015 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden hat, gegen die mit Abschlag versehene Vergütung der GOP 01210, 01214, 01216 und 01218 EBM gewandt. Sie hat die Gründe aus dem Widerspruch vorgetragen und ergänzend ausgeführt, das BSG habe geklärt, dass gesetzlich Krankenversicherte im Notfall auch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte und Krankenhäuser ambulant in Anspruch nehmen dürften und diese in dem Fall so zu vergüten seien, wie die zugelassenen Vertragsärzte und ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen. Eine Rechtsgrundlage für den Abzug eines Investitionskostenabschlages, wie ihn § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V vorsehe, gebe es für diese Fälle nicht. Die Notfallleistungen seien den in dieser Vorschrift genannten Leistungen nicht gleichzustellen. Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 12. Dezember 2012 (B 6 KA 3/12 R), welche die von der Beklagten zitierte ältere Rechtsprechung verdränge, deutlich gemacht, dass die für die Vergütung der Notfallleistungen im EBM vorgesehenen Vorschriften mit höherrangigem Recht nicht in Einklang stünden. Zwar habe diese Entscheidung die Vergütung der niedergelassenen Ärzte für das Vorhalten der Besuchsbereitschaft im Notfalldienst zum Gegenstand gehabt, welche die nicht berücksichtigten Krankenhäuser mangels sachlichen Grundes für diese Differenzierung rechtswidrig benachteilige. Genauso aber gebe es keinen sachlichen Grund dafür, bei der an sich einheitlichen Vergütung der Notfall(konsultations)pauschalen im Fall der Erbringung der Leistungen durch eine Krankenhausambulanz einen Investitionskostenabschlag von 10% zuzulassen. § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V rechtfertige den Abschlag bei Notfallleistungen nicht. Letztlich fehle auch eine entsprechende Regelung im Honorarverteilungsmaßstab.
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Die Klägerin beantragt,
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den Honorarbescheid vom 24. Oktober 2011 für das 2. Quartal 2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 22. März 2012 sowie den Honorarbescheid vom 31. Januar 2012 für das 3. Quartal 2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14. Juni 2012 und den Honorarbescheid vom 24. Juli 2012 für das 1. Quartal 2012 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 20. September 2012 abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, die Vergütung für die in den Quartalen 2/2011, 3/2011 und 1/2012 im Rahmen des ambulanten Notfalldienstes erbrachten Leistungen der Gebührenordnungspositionen 01210, 01214, 01216 und 01218 des EBM ohne Abschlag festzusetzen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klagen abzuweisen.
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Sie hält die Klagen für unbegründet und verweist auf die in den Widerspruchsbescheiden angeführte Entscheidung des BSG. Auch sei es nicht erforderlich, die Kürzung der Leistungen ausdrücklich in den Honorarverteilungsvorschriften zu regeln. Vielmehr genüge die entsprechende Anwendung der gesetzlichen Regelung in § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V.
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Im Laufe der Verfahren hat die Beklagte mit Schriftsätzen vom 4. Dezember 2013 ein Anerkenntnis dahingehend abgegeben, die Honorarbescheide für die Quartale 2/2011, 3/2011 und 1/2012 abzuändern und die Vergütung neu festzusetzen, soweit damit die Vergütung angeforderter Leistungen nach den Zusatzpauschalen für das Vorhalten einer Besuchsbereitschaft nach GOP 01211, 01215, 01217 und 01219 EBM festzusetzen ist. Die Klägerin hat das Anerkenntnis mit Schriftsätzen vom 25. Juli 2014 angenommen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.
Entscheidungsgründe
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Die Kammer entscheidet gemäß § 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in der für die Angelegenheiten der Vertragsärzte vorgesehenen Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Vertragsärzte.
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Der Streitgegenstand der verbundenen Verfahren beschränkt sich ausweislich der Klageschriften und dem ausdrücklichen Vorbringen der Klägerin auf die Abänderung und abschlagsfreie Festsetzung der Vergütung für die in der Notfallambulanz der Klägerin in den Quartalen 2/2011, 3/2011 und 1/2012 erbrachten Leistungen der Gebührenordnungspositionen 01210, 01214, 01216 und 01218 des EBM (zur Beschränkung des Streitgegenstandes vgl. BSG, Urteil vom 23.02.2005 – B 6 KA 77/03 R, www.juris.de). Die Vergütung in Bezug auf die Zusatzpauschalen nach GOP 01211, 01215, 01217 und 01219 des EBM für die Besuchsbereitschaft im Notfalldienst ist nicht Streitgegenstand geworden, weil sie diesbezüglich nicht mit den Klagen angefochten worden war. Gleichwohl war nicht ausgeschlossen, dass sich die Beteiligten anlässlich der vorliegenden Verfahren mittels eines von der Klägerin angenommenen Anerkenntnisses der Beklagten zusätzlich über diese Angelegenheit geeinigt haben. Die Verpflichtung der Beklagten, die Vergütung unter Berücksichtigung des Anerkenntnisses neu festzusetzen, bleibt unberührt.
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Die insoweit zulässigen Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen (§ 54 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. SGG) sind nicht begründet. Die Entscheidungen der Beklagten, von der Vergütung der Klägerin für die in den Quartalen 2/2011, 3/2011 und 1/2012 erbrachten Leistungen der GOP 01210, 01214, 01216 und 01218 des EBM einen Abschlag von 10% festzusetzen, beschweren die Klägerin nicht in ihren Rechten, denn sie waren rechtmäßig.
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Die Grundsätze für die Festsetzung des Anspruchs auf Vergütung eines Krankenhauses, das ambulante Leistungen bei gesetzlich Krankenversicherten in Notfällen erbracht hat, ist in ständiger Rechtsprechung des BSG geklärt. Die ambulante Notfallbehandlung, die bei gesetzlich krankenversicherten Patienten von Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern außerhalb des organisierten Not(fall)dienstes erbracht wird, ist der kassen- bzw. der vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen; sie wird aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung honoriert (vgl. BSG, Urteil vom 12.12.2012 – B 6 KA 3/12 R, Rn 27, www.bsg.bund.de). Darum richtet sich die Höhe des Vergütungsanspruchs dieser Leistungserbringer nach den Vorschriften des Vertragsarztrechts über die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen. Diese Notfallleistungen werden so vergütet, als ob sie von zugelassenen Vertragsärzten erbracht worden wären. Es gelten also die Grundsätze, die für die Leistungen der Vertragsärzte und der zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Personen und Institutionen herangezogen werden (BSG, a. a. O., m. w. N.). Das BSG hat zwar wiederholt betont, dass dieses Vergütungsniveau für die im Krankenhaus ambulant erbrachten Notfallbehandlungen gilt, aber in diesem Zusammenhang auch bekräftigt, dass diese Vergütung reduziert oder im Umfang eingeschränkt werden darf, wenn ein sachlicher Grund dies rechtfertigt (BSG, a. a. O., Rn 28). In ständiger Rechtsprechung sieht das BSG einen solchen sachlichen Grund in der öffentlichen Förderung von Krankenhäusern. Es hält es für geboten, den gemäß § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V an die öffentliche Förderung anknüpfenden Rechtsgedanken einer pauschalen Honorarminderung um 10% entsprechend anzuwenden. Nach dieser Vorschrift ist die Vergütung der Leistungen von Hochschulambulanzen, von psychiatrischen Institutsambulanzen, von sozialpädiatrischen Zentren und von sonstigen ärztlich geleiteten Einrichtungen der öffentlich geförderten Krankenhäuser um einen Investitionskostenabschlag von 10% zu kürzen. Diese Pauschale trägt auch nach Ansicht der Kammer zu Recht dem Umstand Rechnung, dass eine Doppelfinanzierung durch öffentliche Mittel nicht gerechtfertigt ist und daher vermieden werden soll. Ein Krankenhaus, das einerseits für seine Investitionen aus Steuermitteln gefördert wird und andererseits für ambulante Leistungen im Notfall die volle Vergütung nach vertragsärztlichen Gebührensätzen verlangt, würde anteilig doppelfinanziert. Denn anders, als die Klägerin meint, enthält der Honorarbetrag nach den vertragsärztlichen Gebührensätzen einen Anteil, welcher für Investitionskosten der vertragsärztlichen Praxen einkalkuliert worden ist. Das volle Honorar für Krankenhäuser für die Erbringung von ambulanten Notfallleistungen beinhaltet somit einen Investitionskostenanteil, so dass öffentlich geförderte Krankenhäuser hierdurch erneut eine Investitionskostenunterstützung erfahren würden. Deshalb ist es geboten und gerechtfertigt, auch die Vergütung für Notfallleistungen um 10% zu kürzen (BSG a. a. O.; vgl. auch BSG, Beschluss vom 17.07.2013 – B 6 KA 8/13 B und Urteil vom 13.03.2002 – B 6 B 6 KA 4/01 R, Rn 17 f., www.juris.de). Die Kammer schließt sich der Auffassung des BSG an und macht sie sich zu eigen. Es ist gerechtfertigt, auch von der Vergütung für ambulante Notfallbehandlungen, die in öffentlich geförderten Krankenhäusern erbracht wurden, zur Vermeidung einer doppelten Finanzierung der Investitionskosten durch öffentliche Mittel pauschal 10% abzusetzen.
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Die Kammer hält es überdies für unschädlich, dass die der Kürzung der Vergütung öffentlich geförderter Krankenhäuser für ambulante Notfallbehandlungen um den Abschlag von 10% nicht ausdrücklich in den Honorarverteilungsvorschriften der Beklagten geregelt ist. Die Beklagte war hierdurch ebenso wenig daran gehindert, den Abzug vorzunehmen, wie sie andererseits berechtigt war, die Vergütung der Klägerin ohne diesbezügliche Regelungen in den Honorarverteilungsvorschriften festzusetzen. Der Honorarverteilungsvertrag (HVV) der Gesamtvertragspartner bzw. der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Kassenärztlichen Vereinigung regelt grundsätzlich die Verteilung der Gesamtvergütung an die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen bzw. ermächtigten Leistungserbringer. Zur vertragsärztlichen Versorgung und dem Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen gehört gemäß § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V grundsätzlich auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst). Hierfür hat die Beklagte den mit der Ärztekammer Sachsen-Anhalt abgestimmten gemeinsamen ambulanten Notfalldienst organisiert, dessen Inanspruchnahme durch die Versicherten aus der Gesamtvergütung honoriert wird. Die Krankenhäuser nehmen an diesem organisierten Notfalldienst nicht teil. Wendet sich aber ein Versicherter im Notfall zulässigerweise gleichwohl an die Notfallambulanz eines Krankenhauses, um dort ambulant versorgt zu werden, werden die in diesem Rahmen erbrachten Leistungen, wie oben dargestellt, so vergütet, wie wenn sie von einem Vertragsarzt erbracht worden wären. Dieser Umstand der "gleich wie"-Vergütung beinhaltet auch die Kürzung entsprechend § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V:
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Nicht öffentlich geförderte Krankenhäuser erhalten das gleiche Honorar, das der HVV/HVM für die Vertragsärzte vorsieht; öffentlich geförderte Krankenhäuser erhalten ebenso das gleiche Honorar gemäß HVV/HVM wie Vertragsärzte abzüglich des bei öffentlicher Förderung gebotenen pauschalen Investitionskostenabschlages von 10%. Dadurch wird vermieden, dass nicht ein weiteres Mal Mittel für die bereits geförderten Investitionskosten gezahlt werden. Die Höhe der Vergütung der im Notfall im Krankenhaus erbrachten ambulanten Leistungen leitet sich insgesamt aus der Rechtsprechung des BSG ab, der HVV/HVM ist lediglich der Vergleichsmaßstab, nicht die Rechtsgrundlage. Zu dieser Rechtsprechung gehört aber auch der zulässige Abzug nach § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V bei Vergütung der ambulanten Notfallleistungen, die durch öffentlich geförderte Krankenhäuser erbracht werden. Nach der in den betroffenen Quartalen zugrunde zu legenden Rechtslage bedurfte es daher keiner ausdrücklichen Regelung in den Honorarverteilungsvorschriften.
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In Anwendung dieser Grundsätze konnten die Klagen keinen Erfolg haben. Die Klägerin betreibt ein öffentlich gefördertes Krankenhaus. Krankenhäuser haben Anspruch auf Förderung nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG), soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen worden sind (§ 8 Abs. 1 KHG). Gemäß des Beschlusses der Landesregierung von Sachsen-Anhalt über den Krankenhausplan ab 2011 (MBl. LSA 2011, S. 73, Anl. 1)wurde die Klägerin in den Krankenhausplan aufgenommen. Wie oben hergeleitet, war die Beklagte daher berechtigt, von der im Übrigen nicht streitigen Vergütung der Klägerin für die in den Quartalen 2/2011, 3/2011 und 1/2012 erbrachten ambulanten Notfallleistungen nach den GOP 01210, 01214, 01216 und 01218 des EBM 10% abzusetzen.
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Die Kosten der verbundenen Rechtsstreite trägt gemäß § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG in Verbindung mit der entsprechenden Anwendung des § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung die Klägerin, weil sie im Rechtsstreit unterlegen ist.
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Der Streitwert wird gemäß §§ 39, 40, 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG) in Höhe der Summe der von der Klägerin in den drei Rechtsstreiten geltend gemachten Nachvergütung von insgesamt 10.620,00 Euro festgesetzt (S 1 KA 44/12; 2/2011; 3.912,00 Euro - S 1 KA 91/12; 3/2011; 3.622,00 Euro und S 1 KA 143/12; 1/2012; 3.086,00 Euro).
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(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, daß die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nach, können die Krankenkassen die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 87a vereinbarten Vergütungen teilweise zurückbehalten. Die Einzelheiten regeln die Partner der Bundesmantelverträge.
(1a) Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Hierzu informieren die Kassenärztlichen Vereinigungen die Versicherten im Internet in geeigneter Weise bundesweit einheitlich über die Sprechstundenzeiten der Vertragsärzte und über die Zugangsmöglichkeiten von Menschen mit Behinderungen zur Versorgung (Barrierefreiheit) und richten Terminservicestellen ein, die spätestens zum 1. Januar 2020 für 24 Stunden täglich an sieben Tagen in der Woche unter einer bundesweit einheitlichen Telefonnummer erreichbar sein müssen; die Terminservicestellen können in Kooperation mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen betrieben werden und mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren. Die Terminservicestelle hat
- 1.
Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln, - 2.
Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten, - 3.
Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen und - 4.
Versicherten in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene, in geeigneten Fällen auch in Form einer telefonischen ärztlichen Konsultation, zu vermitteln.
- 1.
von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt, - 2.
der Fälle, in denen bei einer zuvor erfolgten Inanspruchnahme eines Krankenhauses zur ambulanten Notfallbehandlung die Ersteinschätzung auf der Grundlage der nach § 120 Absatz 3b zu beschließenden Vorgaben einen ärztlichen Behandlungsbedarf, nicht jedoch eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit ergeben hat, und - 3.
der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 4
- 1.
zum Nachweis des Vorliegens einer Überweisung, - 2.
zu den Fällen, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf, - 3.
zur zumutbaren Entfernung nach Satz 6, differenziert nach Arztgruppen, - 4.
über das Nähere zu den Fällen nach Satz 8, - 5.
zur Notwendigkeit weiterer Behandlungen nach § 76 Absatz 1a Satz 2.
(1b) Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt. Im Rahmen des Notdienstes sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen spätestens ab dem 31. März 2022 ergänzend auch telemedizinische Leistungen zur Verfügung stellen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen den Notdienst auch durch Kooperation und eine organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern sicherstellen; hierzu sollen sie entweder Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden. Im Rahmen einer Kooperation nach Satz 3 zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhäusern kann auch die Nutzung der technischen Ausstattung der Krankenhäuser zur Erbringung telemedizinischer Leistungen durch Notdienstpraxen oder die Erbringung telemedizinischer Leistungen durch die Notfallambulanzen der Krankenhäuser vereinbart werden. Nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende zugelassene Krankenhäuser und Ärzte, die aufgrund einer Kooperationsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung in den Notdienst einbezogen sind, sind zur Leistungserbringung im Rahmen des Notdienstes berechtigt und nehmen zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Satz 5 gilt entsprechend für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte im Rahmen der notärztlichen Versorgung des Rettungsdienstes, soweit entsprechend Satz 1 durch Landesrecht bestimmt ist, dass auch diese Versorgung vom Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung umfasst ist. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Landesapothekerkammern in einen Informationsaustausch über die Organisation des Notdienstes treten, um die Versorgung der Versicherten im Notdienst zu verbessern; die Ergebnisse aus diesem Informationsaustausch sind in die Kooperationen nach Satz 3 einzubeziehen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren.
(2) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen. Sie haben die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen und die Vertragsärzte, soweit notwendig, unter Anwendung der in § 81 Abs. 5 vorgesehenen Maßnahmen zur Erfüllung dieser Pflichten anzuhalten.
(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung von Personen sicherzustellen, die auf Grund dienstrechtlicher Vorschriften über die Gewährung von Heilfürsorge einen Anspruch auf unentgeltliche ärztliche Versorgung haben, soweit die Erfüllung dieses Anspruchs nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Die ärztlichen Leistungen sind so zu vergüten, wie die Ersatzkassen die vertragsärztlichen Leistungen vergüten. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für ärztliche Untersuchungen zur Durchführung der allgemeinen Wehrpflicht sowie Untersuchungen zur Vorbereitung von Personalentscheidungen und betriebs- und fürsorgeärztliche Untersuchungen, die von öffentlich-rechtlichen Kostenträgern veranlaßt werden.
(3a) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung der in den brancheneinheitlichen Standardtarifen nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 403 und nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 404 sowie dem brancheneinheitlichen Basistarif nach § 152 Absatz 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und dem Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes Versicherten mit den in diesen Tarifen versicherten ärztlichen Leistungen sicherzustellen. Solange und soweit nach Absatz 3b nichts Abweichendes vereinbart oder festgesetzt wird, sind die in Satz 1 genannten Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen nach § 121 nach der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte mit der Maßgabe zu vergüten, dass Gebühren für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen sowie für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,16fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen nur bis zum 1,38fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die übrigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte und Gebühren für die Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte nur bis zum 2fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte berechnet werden dürfen. Für die Vergütung von in den §§ 115b und 116b bis 119 genannten Leistungen gilt Satz 2 entsprechend, wenn diese für die in Satz 1 genannten Versicherten im Rahmen der dort genannten Tarife erbracht werden.
(3b) Die Vergütung für die in Absatz 3a Satz 2 genannten Leistungen kann in Verträgen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung und im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften mit den Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise abweichend von den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 geregelt werden. Für den Verband der privaten Krankenversicherung gilt § 158 Absatz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes entsprechend. Wird zwischen den Beteiligten nach Satz 1 keine Einigung über eine von Absatz 3a Satz 2 abweichende Vergütungsregelung erzielt, kann der Beteiligte, der die Abweichung verlangt, die Schiedsstelle nach Absatz 3c anrufen. Diese hat innerhalb von drei Monaten über die Gegenstände, über die keine Einigung erzielt werden konnte, zu entscheiden und den Vertragsinhalt festzusetzen. Die Schiedsstelle hat ihre Entscheidung so zu treffen, dass der Vertragsinhalt
- 1.
den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten entspricht, - 2.
die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt und - 3.
die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt.
(3c) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen bilden mit dem Verband der privaten Krankenversicherung je eine gemeinsame Schiedsstelle. Sie besteht aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung oder der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung einerseits und Vertretern des Verbandes der privaten Krankenversicherung und der Träger der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften andererseits in gleicher Zahl, einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern sowie je einem Vertreter des Bundesministeriums der Finanzen und des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Amtsdauer beträgt vier Jahre. Über den Vorsitzenden und die weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die Vertragsparteien einigen. Kommt eine Einigung nicht zu Stande, gilt § 134a Absatz 4 Satz 5 und 6 entsprechend. Im Übrigen gilt § 129 Abs. 9 entsprechend. Die Aufsicht über die Geschäftsführung der Schiedsstelle führt das Bundesministerium der Finanzen; § 129 Abs. 10 Satz 2 gilt entsprechend.
(4) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Behandlung von Gefangenen in Justizvollzugsanstalten in Notfällen außerhalb der Dienstzeiten der Anstaltsärzte und Anstaltszahnärzte sicherzustellen, soweit die Behandlung nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Absatz 3 Satz 2 gilt entsprechend.
(5) Soweit die ärztliche Versorgung in der knappschaftlichen Krankenversicherung nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend.
(6) Mit Zustimmung der Aufsichtsbehörden können die Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen weitere Aufgaben der ärztlichen Versorgung insbesondere für andere Träger der Sozialversicherung übernehmen.
(7) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben
- 1.
die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen, - 2.
in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind, - 3.
Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsführung der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen, - 3a.
bis zum 31. Dezember 2021 Richtlinien zur Gewährleistung einer bundesweit einheitlichen und vollständigen Bereitstellung von Informationen nach Absatz 1a Satz 2 auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen, - 4.
Richtlinien für die Umsetzung einer bundeseinheitlichen Telefonnummer nach Absatz 1a Satz 2 aufzustellen, - 5.
Richtlinien für ein digitales Angebot zur Vermittlung von Behandlungsterminen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 sowie zur Vermittlung einer unmittelbaren ärztlichen Versorgung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 und für ein Angebot eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements aufzustellen und - 6.
Richtlinien für ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren aufzustellen, auf dessen Grundlage die Vermittlung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 erfolgt.
(7a) Abweichend von Absatz 7 Satz 2 muss die für die ärztliche Versorgung geltende Richtlinie nach Absatz 7 Satz 1 Nr. 2 sicherstellen, dass die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk die Leistungen erbracht wurden (Leistungserbringer-KV), von der Kassenärztlichen Vereinigung, in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnort hat (Wohnort-KV), für die erbrachten Leistungen jeweils die entsprechenden Vergütungen der in der Leistungserbringer-KV geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 erhält. Dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen.
(8) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben durch geeignete Maßnahmen darauf hinzuwirken, daß die zur Ableistung der Vorbereitungszeiten von Ärzten sowie die zur allgemeinmedizinischen Weiterbildung in den Praxen niedergelassener Vertragsärzte benötigten Plätze zur Verfügung stehen.
(9) Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, mit Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes auf deren Verlangen Verträge über die ambulante Erbringung der in § 24b aufgeführten ärztlichen Leistungen zu schließen und die Leistungen außerhalb des Verteilungsmaßstabes nach den zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes oder deren Verbänden vereinbarten Sätzen zu vergüten.
(10) (weggefallen)
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Landesbehörde und der Krankenhausträger können für ein Investitionsvorhaben nach § 9 Abs. 1 eine nur teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren; Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 ist anzustreben. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Gegen den Bescheid ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben.
(1a) Krankenhäuser, die bei den für sie maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien oder den im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, dürfen insoweit ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Die Auswertungsergebnisse nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu berücksichtigen.
(1b) Plankrankenhäuser, die nach den in Absatz 1a Satz 1 genannten Vorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, sind insoweit durch Aufhebung des Feststellungsbescheides ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen; Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend.
(1c) Soweit die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 6 Absatz 1a Satz 2 nicht Bestandteil des Krankenhausplans geworden sind, gelten die Absätze 1a und 1b nur für die im Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben.
(2) Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird; die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist.
(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.