Oberlandesgericht Hamm Urteil, 16. Nov. 2018 - 20 U 50/18

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das am 5. Februar 2018 verkündete Urteil der 15. Zivilkammer des Landgerichts Münster teilweise abgeändert und die Klage vollständig abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits fallen der Klägerin zur Last.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

G r ü n d e

I.

Die Klägerin macht Ansprüche aus ihrer Krankheitskostenversicherung mit einem Erstattungssatz von 50 % bezüglich 27 Rechnungen geltend.

Sie verweigert die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an die Beklagte sowie das Gericht. Die Beklagte bestreitet vor diesem Hintergrund die medizinische Notwendigkeit der zur Abrechnung gestellten Dauerbehandlung und ihrer Behandlungsfrequenz und beruft sich (teilweise) auf fehlende Fälligkeit.

Das Landgericht hat der Klage im Wesentlichen stattgegeben, da der Sachverständige S die medizinische Notwendigkeit anhand der vorliegenden Berichte und der in den Rechnungen enthaltenen Diagnosen überzeugend festgestellt habe und deshalb die Vorlage der Krankenunterlagen nicht notwendig sei.

Bezüglich des weiteren erstinstanzlichen Vortrages, der Anträge und der Entscheidungsgründe wird auf das der Klage überwiegend stattgebende Urteil des Landgerichts (GA 551-559) verwiesen.

Hiergegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung, mit der sie die Verletzung materiellen Rechts sowie Rechtsfehler bei der Tatsachenfeststellung durch das Landgericht rügt und ihr erstinstanzliches Klageabweisungsbegehren – unter Wiederholung und Vertiefung ihres erstinstanzlichen Vorbringens – weiterverfolgt.

Der Sachverständige habe ohne die nicht vorgelegten Behandlungsunterlagen die medizinische Notwendigkeit, insbesondere zur Frequenz der Behandlung, nicht abschließend prüfen können.

Die Beklagte beantragt,

die Klage unter teilweiser Abänderung des angefochtenen Urteils vollständig abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt – unter Wiederholung und Vertiefung ihres erstinstanzlichen Vorbringens – die angefochtene Entscheidung.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Parteien in der Berufungsinstanz wird auf die zwischen ihnen gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen S. Insoweit wird auf die Sitzungsniederschrift vom 05.10.2018 verwiesen.

II.

1.              Die Leistungsklage bezüglich der Rechnungen vom 8. Mai 2014 bis zum 29. September 2014 ist nebst zugehöriger Zinsen unbegründet, da der Senat die medizinische Notwendigkeit der erfolgten Behandlung im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 (Anl. BLD1, GA 72) nicht feststellen kann.

a)              Für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit ist ein objektiver Maßstab anzulegen (BGH Urt. v. 29.3.2017 – IV ZR 533/15, r+s 2017, 252 Rn. 21 m. w. N.).

Mit dem Begriff "medizinische notwendige" Heilbehandlung wird – auch für den Versicherungsnehmer erkennbar – nicht an den Vertrag zwischen ihm und dem behandelnden Arzt und die danach geschuldete medizinische Heilbehandlung angeknüpft. Vielmehr wird zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß muss es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar gewesen sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen (BGH Urt. v. 29.3.2017 – IV ZR 533/15, r+s 2017, 252 Rn. 28 m. w. N.).

Ob dies der Fall ist, kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden (BGH Urt. v. 29.3.2017 – IV ZR 533/15, r+s 2017, 252 Rn. 29 m. w. N.).

Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung im Sinne der vorstehenden Ausführungen wird daher dann auszugehen sein, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist grundsätzlich eine Eintrittspflicht des Versicherers gegeben (BGH Urt. v. 29.3.2017 – IV ZR 533/15, r+s 2017, 252 Rn. 30 m. w. N.).

b)               Die Feststellung der medizinischen Notwendigkeit erfordert dabei nach § 286 ZPO keine absolute oder unumstößliche Gewissheit und keine "an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit", sondern nur einen für das praktische Leben brauchbaren Grad von Gewissheit, der Zweifeln Schweigen gebietet(BGH Beschl. v. 18.1.2012 – IV ZR 116/11, r+s 2012, 252 Rn. 9).

c)              Gemessen daran konnte die Klägerin die medizinische Notwendigkeit für die vorliegenden Einzelfälle nicht zur Überzeugung des Senats beweisen.

Zwar hat der Sachverständige S im Senatstermin ausgeführt – und es ist wohl auch zwischen den Parteien unstreitig –, dass die angewandte Behandlungsmethode geeignet sein kann, die von der Klägerin geschilderte Krankheit zu lindern. Bei entsprechender Indikation werde dies in orthopädischen Praxen vielfach so durchgeführt und sei nicht zu beanstanden. Zum Zeitpunkt seiner Untersuchung im März 2017 hätte er der Klägerin zu einer Operation geraten. Da sie diese aber ablehne, was zu respektieren sei, sei die bereits seit 2014 angewandte Therapie jedenfalls zum Untersuchungszeitpunkt für den Fall der seitens der Klägerin geschilderten Schmerzspitzen medizinisch notwendig gewesen.

Ob dies aber auch schon für den streitgegenständlichen Zeitraum gilt, konnte der Sachverständige rückblickend nicht abschließend beurteilen. Das könne er erst nach Durchsicht der Behandlungsunterlagen. Dazu benötige er neben den anamnestischen Angaben der Klägerin sowie den Angaben des behandelnden Arztes in den zur Akte gelangten Berichten die vom behandelnden Arzt und während des Krankenhausaufenthalts im November 2013 objektiv erhobenen Befunde. Zudem könne er ohne die Behandlungsunterlagen nicht prüfen, ob die Behandlung aus anderen Gründen möglicherweise kontraindiziert gewesen sei.

Dem stehen die schriftlichen Ausführungen (Gutachten vom 07.04.2017 Seite 16, GA 434) und die mündlichen Erläuterungen (Protokoll vom 05.02.2018, GA 548r-550r) des Sachverständigen in erster Instanz nicht entgegen, da er bis zum Senatstermin noch nicht mit dem zutreffenden Beurteilungsmaßstab (oben unter a) und b)) vertraut gemacht worden war.

Die Vorlage dieser Behandlungsunterlagen hat die Klägerin stets und trotz Hinweises des Berichterstatters vom 06.06.2018 (GA 606) sowie trotz Auflage in der Terminsverfügung vom 11.07.2018 (GA 632), Unterlagen wenigstens teilweise geschwärzt vorzulegen, verweigert. Dies geht zu ihren Lasten.

Der Senat konnte die fehlenden Anknüpfungstatsachen auch nicht durch die persönliche Anhörung der Klägerin im Senatstermin feststellen. Die Klägerin war dabei bereits nicht in der Lage, Anlass für und Behandlungen selbst im Einzelnen zu schildern. Vor allem aber fehlte es dem Senat an der Möglichkeit, die Angaben anhand der objektiv erhobenen und schriftlich niedergelegten Befunde zu überprüfen.

Aus diesem Grund ist der Senat auch dem Beweisantritt der Klägerin, den sie behandelnden Arzt als Zeugen zu vernehmen, nicht nachgegangen, obwohl im Einzelfall, beispielsweise bei fehlenden schriftlichen Befunden, zur Überzeugungsbildung auch auf die Angaben des behandelnden Arztes als Zeugen abgestellt werden kann.

2.              Die Leistungsklage bezüglich der Rechnung vom 15. Januar 2015 über 370,29 EUR ist nebst zugehöriger Zinsen unbegründet, da zum Teil Erfüllung eingetreten ist und der Senat zum anderen Teil die medizinische Notwendigkeit der erfolgten Behandlung nicht feststellen konnte.

a)              In Höhe von 357,35 EUR ist Erfüllung eingetreten (§ 362 Abs. 1 BGB).

Die Beklagte hat in dieser Höhe aufgrund der Leistungsabrechnung vom 22.06.2018 (Anl. BBK3, GA 619 f.) und somit nicht etwa nur zur Abwendung der Zwangsvollstreckung gezahlt, so dass Erfüllung eingetreten ist.

Dem steht nicht entgegen, dass aus den unter 1. genannten Gründen für diesen Zeitraum keine medizinische Notwendigkeit festzustellen ist.

Denn die Leistungsabrechnung der Beklagten, die die Klägerin konkludent gegenüber einer vergleichsweisen Einigung im Sinne des § 779 BGB ohne eigenes Nachgeben angenommen hat und die gegenüber einem konstitutiven Schuldversprechen / -anerkenntnis im Sinne des §§ 780, 781 BGB nicht von den wirtschaftlichen und rechtlichen Zusammenhängen der vertragsgemäßen Haftung losgelöst ist, sondern einen einseitigen Verzicht auf bekannte Einwendungen und Einreden gegenüber dem begehrten Anspruch beinhaltete, stellt ein formfrei gültiges deklaratorisches Anerkenntnis dar(vgl. BGH Urt. v. 19.11.2008 – IV ZR 293/05, VersR 2009, 106 Rn. 7-9, 11 m. w. N.; BGH Urt. v. 16.7.2014 – IV ZR 88/13, BGHZ 202, 122 = r+s 2014, 454 Rn. 21; OLG Hamm Urt. v. 9.4.2013 – 24 U 112/12, juris Rn. 31; Senat Urt. v. 14.7.1989 – 20 U 26/89, VersR 1990, 519 = juris Rn. 31; siehe auch BGH Urt. v. 10.7.1996 – IV ZR 287/95, VersR 1996, 1229 = juris Rn. 24; OLG Saarbrücken Urt. v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, ZMGR 2015, 321 = juris Rn. 93; OLG Düsseldorf Urt. v. 7.11.2014 – 24 U 155/14, ZMR 2015, 850 = juris Rn. 36; OLG Düsseldorf Urt. v. 18.12.2015 – 4 U 94/14, VersR 2016, 1051 = juris Rn. 26; Senat Urt. v. 25.2.2005 – 20 U 176/04, NJW-RR 2005, 1056 = juris Rn. 22 ff., 46).

Dieses hat die Beklagte auch nicht (fristgerecht) angefochten.

b)              Soweit kein deklaratorisches Anerkenntnis hinsichtlich des Restbetrages aus der genannten Rechnung vorliegt, lässt sich die medizinische Notwendigkeit aus den unter 1. ausgeführten Gründen nicht feststellen.

c)              Der geltend gemachte Zinsanspruch besteht damit nicht. Dies gilt insbesondere auch bezüglich des anerkannten und erfüllten Betrages, da die Beklagte ausweislich ihrer Leistungsabrechnung vom 22.06.2018 bereits Zinsen gezahlt hat.

3.              Die Leistungsklage bezüglich der Rechnung vom 15. Januar 2015 über 129,64 EUR sowie der Rechnungen vom 10. Februar 2015 bis zum 16. April 2015 ist nebst zugehöriger Zinsen unbegründet, da insoweit aus den unter 2.a) und 2.c) genannten Gründen Erfüllung eingetreten ist (§ 362 Abs. 1 BGB) und kein weiterer Zinsanspruch besteht.

4.              Die Leistungsklage bezüglich der Rechnungen vom 21. August 2015 bis zum 24. April 2017 ist nebst zugehöriger Zinsen derzeit unbegründet, da aufgrund der ernsthaften und endgültigen Weigerung der Klägerin, der Beklagten die Behandlungsunterlagen zur Verfügung zu stellen, keine Fälligkeit im Sinne des § 14 Abs. 1 VVG eingetreten ist.

a)              Die Beklagte beruft sich insoweit ausdrücklich auf fehlende Fälligkeit und hat die Leistung nicht grundsätzlich abgelehnt, womit Fälligkeit hätte eintreten können (vgl. BGH Urt. v. 22.3.2000 – IV ZR 233/99, r+s 2000, 348 = juris Rn. 12; KG Urt. v. 8.7.2013 – 6 U 134/13, VersR 2014, 1191 = juris Rn. 14; Senat Urt. v. 19.1.1994 – 20 U 141/93, r+s 1994, 346 = juris Rn. 27; Rixecker in Langheid/Rixecker VVG, 5. Aufl. 2016, § 14 Rn. 13; Reichel in Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch, 3. Aufl. 2015, § 21 Rn. 9).

Insbesondere auch auf eine Obliegenheitsverletzung beruft sich die Beklagte nicht, was aber erforderlich gewesen wäre, um nicht nur von fehlender Fälligkeit, sondern von gänzlicher Leistungsfreiheit gemäß § 28 Abs. 2 Satz 1 VVG(vgl. zum alten Recht BGH Urt. v. 22.10.2014 – IV ZR 242/13, VersR 2015, 45 Rn. 28 m. w. N.; zum neuen Recht: Rixecker in Langheid/Rixecker, VVG, 5. Aufl. 2016, § 28 Rn. 61; Felsch in Rüffer/Halbach/Schimikowski, HK-VVG, 3. Aufl. 2015, § 28 Rn. 228; Wandt in MüKo-VVG, 2. Aufl. 2016, § 28 Rn. 257 f.; a. A. Armbrüster in Prölss/Martin, VVG, 30. Aufl. 2018, § 28 Rn. 183; Pohlmann in Looschelders/Pohlmann, 3. Aufl. 2016, § 28 Rn. 143-146) oder teilweiser Leistungsfreiheit gemäß § 28 Abs. 2 Satz 2 Hs. 1 VVG ausgehen zu können.

b)              Die Klägerin war jedenfalls gemäß § 31 Abs. 1 VVG zur Vorlage der maßgeblichen Behandlungsunterlagen gehalten, so dass wegen Verweigerung ihrer Vorlage keine Fälligkeit eingetreten ist(siehe BGH Urt. v. 22.2.2017 – IV ZR 289/14, r+s 2017, 232 Rn. 31 und Ls. 2a; BGH Urt. v. 5.7.2017 – IV ZR 121/15, r+s 2017, 462 Rn. 26; BGH Urt. v. 28.10.2009 – IV ZR 140/08, r+s 2010, 55 Rn. 24; Gundlach, VK 2017, 101, 103; zur Herleitung Jungermann, r+s 2018, 356, 357 ff.).

aa)              Es kann deshalb dahin stehen, ob die streitgegenständliche Regelung des § 9 Abs. 2 AVB wegen Intransparenz unwirksam(vgl. dazu m. w. N. Jungermann, r+s 2018, 356, 360 f.) oder wegen der statischen Verweisung in § 10 Abs. 1 AVB auf § 28 VVG unanwendbar ist(vgl. dazu m. w. N. Jungermann, r+s 2018, 356, 362; hier verweisen die AVB aber immerhin konkret auf die im Anhang abgedruckte Regelung des § 28 VVG).

bb)              Der Versicherungsnehmer ist allein aufgrund von § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG und § 31 Abs. 2 Satz 2 VVG zur Auskunfts- und Belegvorlage, also auf Verlangen des Versicherers zur umfassenden Mitwirkung, gehalten.

Dazu gehört bei konkreter Nachfrage / Aufforderung des Versicherers (vgl. BGH Urt. v. 22.10.2014 – IV ZR 242/13, NJW 2015, 949 Rn. 22; Jungermann, r+s 2018, 243, 244) auch die Erkundigung über ihm persönlich nicht bekannte Tatsachen bei Dritten und deren Weiterleitung an den Versicherer.

Die Erkundigungsobliegenheit umfasst zudem – bei entsprechender Nachfrage / Aufforderung des Versicherers – auch die Beschaffung von Krankenunterlagen und deren Übergabe an den Versicherer, sofern der Versicherer nach einem das allgemeine Persönlichkeitsrecht wahrenden gestuften Verfahren vorgeht (vgl. BGH Urt. v. 22.2.2017 – IV ZR 289/14, r+s 2017, 232 Rn. 44-51, Ls. 2b und insb. Rn. 63; BVerfG Beschl. v. 23.10.2006 – 1 BvR 2027/02, VersR 2006, 1669 Rn. 56; Jungermann r+s 2018, 356, 360 f.; Wandt in MüKo-VVG, 2. Aufl. 2016, § 31 Rn. 67; Rixecker in Langheid/Rixecker, 5. Aufl. 2016, § 213 Rn. 20).

Anerkannt ist es zudem, dass dem Versicherer ein erheblicher Beurteilungsspielraum zusteht, welche Angaben er zur Ermittlung des Sachverhalts für erforderlich hält, um seine Entscheidung über die Leistungspflicht auf ausreichender und gesicherter Tatsachengrundlage treffen zu können (BGH Urt. v. 13.7.2016 – IV ZR 292/14, r+s 2016, 472 Rn. 34 m. w. N.; vgl. BGH Beschl. v. 13.4.2016 – IV ZR 152/14, NJW-RR 2016, 921 Rn. 14 f.; Rixecker in Langheid/Rixecker, 3. Aufl. 2016, § 31 Rn. 6 m. w. N.; a. A. wohl Voit in Prölss/Martin, VVG, 30. Aufl. 2018, § 213 Rn. 26).

cc)              Vorliegend ist die Beklagte unter Wahrung des allgemeinen Persönlichkeitsrechts der Klägerin hinreichend abgestuft vorgegangen und hat den ihr zustehenden Ermessensspielraum nicht überschritten. Die Anforderung der Krankenunterlagen war erforderlich im Sinne des § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG und auch nicht unzumutbar im Sinne des § 31 Abs. 1 Satz 2 VVG.

Zunächst hat die Beklagte auf 1. Stufe anstandslos – aber ohne Bindungswirkung für die Zukunft – reguliert und eine Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit anhand der eingereichten Rechnungen versucht. Sodann hat sie – als die Dauerhaftigkeit der Behandlung offenbar wurde – auf 2. Stufe mit Schreiben vom 23.04.2014 die Klägerin zur Vorlage eines aussagekräftigen Berichts des behandelnden Arztes mit der Bitte um Beantwortung ganz konkreter Fragen aufgefordert (GA 40 f. = 210 f.). Die Klägerin hat den Bericht vom 06.05.2014 (GA 42 f. = 121 f. = 212 f.) mitsamt Antworten vorgelegt. Dieses hat die Beklagte auf 3. Stufe zum Anlass genommen, ein Privatgutachten vom 11.06.2014 (Anl. BLD2, GA 99-102) nach Aktenlage einzuholen. Dies verneinte zwar die medizinische Notwendigkeit, aber ausdrücklich vorbehaltlich einer abschließenden Aussage bei Vorlage der kompletten Behandlungsakte. Nach begründetem Widerspruch der Klägerin und Vorlage weiterer ärztlicher Bescheinigungen, aber gleichzeitiger Weigerung, die angeforderten Behandlungsunterlagen vorzulegen, holte die Beklagte auf 4. Stufe ein Ergänzungsgutachten vom 28.07.2014 (Anl. BLD2, GA 92-98) nach Aktenlage ein. Dieses verneinte zwar weiterhin die medizinische Notwendigkeit, aber erneut ausdrücklich vorbehaltlich einer abschließenden Aussage bei Vorlage der kompletten Behandlungsakte. Die Beklagte forderte die Beklagte sodann auf 5. Stufe unter dem 06.08.2014 zur Vorlage der Behandlungsunterlagen auf, die die Klägerin verweigerte. Auch bezüglich der späteren Rechnung verwies die Beklagte auf die Notwendigkeit der Vorlage der Behandlungsunterlagen, die die Klägerin verweigerte.

Mehr Zurückhaltung kann von der Beklagten vor dem Hintergrund des ihr zustehenden Ermessensspielraums kaum verlangt werden, zumal nach den Ausführungen unter 1. rückblickend eine abschließende Beurteilung anhand der vorgelegten Unterlagen selbst nach einer sachverständigen Untersuchung, die die Beklagte gegebenenfalls noch hätte veranlassen können, nicht zweifelsfrei möglich war und ist (vgl. zu diesem Fall Senat Beschl. v. 4.9.1990 – 20 W 35/90, r+s 1991, 104; Voit in Prölss/Martin, VVG, 30. Aufl. 2018, § 213 Rn. 31).

Möglich wäre es allenfalls gewesen, dass die Beklagte der Klägerin zunächst noch – wie vom Senat erfolglos von der Klägerin eingefordert – eine Vorlage mit Schwärzungen zugebilligt hätte. Da die Klägerin aber jedwede Herausgabe der Krankenunterlagen ernsthaft und endgültig verweigerte, war ein gesondertes, enger gefasstes Mitwirkungsverlangen der Beklagten letztlich aussichtslos (vgl. BGH Urt. v. 22.2.2017 – IV ZR 289/14, r+s 2017, 232 Rn. 62).

Auch die prozessual seitens der Klägerin erklärte Teilschweigepflichtentbindung vom 29.02.2016 (GA 219) mitsamt schriftsätzlichen Einschränkungen (Schriftsatz vom 01.03.2016, GA 218) für den behandelnden Arzt war vor dem Hintergrund des Ermessensspielraums der Beklagten und der notwendigen Anknüpfung an die objektiven Befunde sowie dem notwendigen Ausschluss von kontraindizierenden Befunden unzureichend, um der Obliegenheit des § 31 Abs. 1 VVG zu genügen und Fälligkeit im Sinne des § 14 Abs. 1 VVG auszulösen.

5.              Die Zwischenfeststellungsklage ist unabhängig von ihrer Zulässigkeit jedenfalls unbegründet, da sich die Beklagte aus den unter 4. genannten Gründen auf fehlende Fälligkeit berufen durfte.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 Satz 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 708 Nr. 10, § 713 ZPO in Verbindung mit § 26 Nr. 8 EGZPO.

IV.

Die Revision ist nicht zuzulassen (§ 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO).