Oberlandesgericht Hamm Beschluss, 13. Nov. 2015 - 20 U 109/15

Tenor

Der Senat beabsichtigt, die Berufung des Klägers gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen.Es wird Gelegenheit gegeben, binnen drei Wochen Stellung zu nehmen.

Gründe

Die Berufung des Klägers hat offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg. Die Rechtssache hat auch keine grundsätzliche Bedeutung, und eine Entscheidung des Berufungsgerichts ist weder zur Fortbildung des Rechts noch zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erforderlich. Auch aus sonstigen Gründen ist eine mündliche Verhandlung nicht geboten.

I.

Der Kläger nimmt die Beklagte aus einer für sich und seine Ehefrau seit 1987 bestehenden Krankheitskostenvollversicherung auf Erstattung von Rechnungen des Zahnarztes Dr. N aus K in Anspruch.

In den Tarifbedingungen der Beklagten heißt es zum vereinbarten Tarif ZM 3 zu Ziffer 2.1:

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen.

Unter Ziffer 2.2 ist ausgeführt:

„Die Aufwendungen werden ersetzt

(…)

c) nach ZM 3

              bei Zahnersatz (z. B. Prothesen, Brücken), Zahnkronen

              und Kieferorthopädie                                                        75%.

Als Zahnersatz gelten auch vorbereitende Maßnahmen.“

Wegen des weiteren Inhalts der Tarifbedingungen wird auf die Anlage K 2 zur Klageschrift verwiesen.

Das Landgericht hat nach teilweiser Klagerücknahme und übereinstimmender Erledigung des Rechtsstreits infolge Nacherstattungen der Beklagten der noch iHv 1.124,98 Euro rechtshängigen Klage nur zu einem Betrag von 4,02 Euro stattgegeben und sie im Übrigen abgewiesen.

Die noch offenen Rechnungsbeträge seien entgegen der vom Kläger vertretenen Ansicht mit Ausnahme eines Konsiliums sämtlich dem Bereich Zahnersatz zuzuordnen, der nur zu 75 % zu erstatten sei.

Wegen der weiteren Begründung des Landgerichts wird auf die Entscheidungsgründe des Urteils Bezug genommen.

Mit seiner Berufung verfolgt der Kläger die vom Landgericht verneinten Erstattungsansprüche weiter.

Er meint, die Leistungskürzungen der Beklagten seien nicht durch die Klausel zu Ziffer 2.2 lit c) der Tarifbedingungen gerechtfertigt, weil diese Klausel unwirksam sei.

Die Regelung sei iSd § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB intransparent, weil der durchschnittliche Versicherungsnehmer die Abgrenzung von Zahnersatz, Zahnkronen und Kieferorthopädie von sonstigen zahnärztlichen Leistungen nicht vornehmen und insbesondere nicht erkennen könne, welche Leistungen zu den insoweit „vorbereitenden Maßnahmen“ gehören. Auf die Systematik der GOZ dürfe bei der Auslegung nicht abgestellt werden, weil auf diese in den AVB nicht Bezug genommen werde. Als Risikobegrenzungsregelung sei die Klausel eng auszulegen.

Zumindest gingen Zweifel bei der Auslegung der Klausel gem. § 305 c Abs. 2 BGB zu Lasten der Beklagten. Maßgeblich sei insoweit die kundenfeindlichste Auslegung.

Im Hinblick auf die im einzelnen noch streitigen Rechnungen trägt der Kläger wie folgt vor:

Rechnung K 7, Ziffer 232 GOZ:

Das abgerechnete „Wiederherstellen einer Krone“ unterfalle nicht dem in Ziffer 2.2 genannten Zahnersatz, weil dort nur von „Zahnkronen“ die Rede sei. Ebenso wenig seien die abgerechneten Auslagen des Zahnarztes für zahntechnische Leistungen in der Klausel genannt. Die Begrenzung der Erstattung auf 75 % sei eine Risikobegrenzung, die eine enge Auslegung erfordere.

Rechnung K 12, Fremdlaborkosten:

Dazu gelte entsprechendes, der Erstattungssatz von 75 % greife nicht, weil Laborkosten in der Klausel nicht genannt seien.

Rechnung K 14, Zahn 36:

Es gehe um vorbereitende Maßnahmen für die Eingliederung einer Zahnkrone. Eine Erstattung zu nur 75 % komme nicht in Betracht. Einerseits sei die Klausel intransparent, weil sich nicht abgrenzen lasse, welche Leistungen zur Vorbereitung gehörten, und dem Versicherer so die Möglichkeit eröffne, sämtliche einem Zahnersatz zeitlich vorangehenden Behandlungsschritte nur zu 75 % zu erstatten. Im Übrigen sei der Zahn 36 mit einer Krone versorgt worden, so dass es nicht um vorbereitende Maßnahmen zum Zahnersatz iSd Klausel gehen könne. Vorbereitende Maßnahmen für Zahnkronen seien in der Klausel nicht genannt. Entsprechendes gelte für die insoweit abgerechneten Eigenlaborkosten.

Rechnung K 16:

Auch hier gehe es um vorbereitende Maßnahmen für eine Zahnkrone und nicht um Zahnersatz. Nur insoweit greife aber für vorbereitende Maßnahmen der Erstattungssatz von nur 75 %. Ein Langzeitprovisorium ersetze keinen Zahn, sondern schütze ihn oder das Implantat.

Rechnung K 17:

Es handele sich wiederum um Fremdlabor- und Materialkosten, die in der Klausel Ziffer 2.2 nicht genannt und deshalb zu 100 % zu erstatten seien. Zudem stünden diese Kosten im Zusammenhang mit einem Implantat, das nicht als Zahnersatz gelte.

Rechnung K 23:

Auch insoweit gehe es um vorbereitende Maßnahmen für eine Zahnkrone und nicht für Zahnersatz, so dass der begrenzte Erstattungssatz nach dem Wortlaut der Klausel nicht greife. Auch eine Implantation sei entgegen der vom Landgericht vertretenen Ansicht kein Zahnersatz.

Rechnung K 24:

Die abgerechneten zahntechnischen Leistungen seien in der Klausel nicht erwähnt und deshalb voll zu erstatten.

Wegen des weiteren Vorbringens wird auf die Berufungsbegründung verwiesen.

Der Kläger beantragt – abändernd -,

die Beklagte zu verurteilen, an ihn weitere 1.120,96 Euro nebst Zinsen iHv 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 39,22 Euro seit dem 13.07.2011, aus 490,38 Euro seit dem 19.06.2012, aus 40,09 Euro seit dem 26.09.2012 und aus 703,56 Euro seit dem 22.11.2012 zu zahlen.

II.

Die zulässige Berufung hat keinen Erfolg. Das Landgericht hat die Klage im Hinblick auf die mit der Berufung geltend gemachten weiteren Erstattungsansprüche zu Recht abgewiesen.

Die in der Berufung noch streitgegenständlichen Rechnungsbeträge betreffen sämtlich  Aufwendungen, die nach Ziffer 2.2 lit c der Tarifbedingungen nur zu 75 % zu erstatten sind.

Diese Klausel ist weder intransparent iSd § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB noch unklar iSd § 305 c Abs. 2 BGB.

Nach dem Transparenzgebot aus § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB ist der Verwender allgemeiner Versicherungsbedingungen gehalten, Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen. Dabei kommt es nicht nur darauf an, dass die Klausel in ihrer Formulierung für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer verständlich ist. Vielmehr gebieten Treu und Glauben, dass die Klausel die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen soweit erkennen lässt, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann (BGH, Urteil vom 11. September 2013 – IV ZR 303/12 –, Rn. 12, juris).

Diesen Anforderungen wird die Klausel gerecht.

Maßgeblich ist insoweit der Regelungsgehalt der Klausel, wie er aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs zu verstehen ist (BGH, Urteil vom 23. Juni 1993 – IV ZR 135/92 –, BGHZ 123, 83-92, Rn. 14; Urteil vom 11. September 2013 – IV ZR 303/12 –, Rn. 13, juris).

Gemessen daran kann der durchschnittliche Versicherungsnehmer die Begrenzung der Erstattungspflicht der Beklagten hinreichend klar erkennen.

Dem Wortlaut der Klausel zu Ziffer 2.1 kann der Versicherungsnehmer unmissverständlich entnehmen, dass seine Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen erstattungsfähig sind, wobei ihm im Tarif ZM3 gem. Ziffer 2.2 lit c für Zahnersatz, Zahnkronen und Kieferorthopädie eine Erstattung nur zu 75 % zusteht. Der Klammerzusatz „(z. B. Prothesen, Brücken)“ erklärt dabei hinreichend deutlich, welche Leistungen unter anderem zum Bereich Zahnersatz zu zählen sind, wobei die Aufzählung angesichts des Vorsatzes „z. B.“ ersichtlich nicht abschließend ist. „Zahnersatz“ meint so alle Behandlungen, die dem Ersatz von fehlenden oder kranken Zähnen dienen.

Entgegen der vom Kläger vertretenen Ansicht beschränkt sich die Begrenzung der Erstattungspflicht dabei nicht auf die – regelmäßig erst zum Ende eines Behandlungsschrittes zu erbringende – Eingliederung des Zahnersatzes oder einer Zahnkrone, sondern erfasst sämtliche Leistungen, die mit der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen oder auch mit der kieferorthopädischen Versorgung einhergehen.

Dies ergibt sich nicht nur aus dem Zusatz „Als Zahnersatz gelten auch vorbereitende Maßnahmen“. Vielmehr ist ein solches Verständnis vom Wortlaut der Klausel vorgegeben und entspricht der verständigen Würdigung des Sinnzusammenhangs:

Ziffer 2.2 lit c der Tarifbedingungen beschränkt den Erstattungsanspruch schließlich nicht im Hinblick auf einzelne Maßnahmen im Bereich Zahnersatz, Zahnkronen und Kieferorthopädie auf 75 %, sondern spricht ausdrücklich davon, dass „Aufwendungen (...) ersetzt“ werden „bei“ Zahnersatz, Zahnkronen und Kieferorthopädie. Damit nimmt die Klausel wörtlich nicht einzelne Maßnahmen oder gegenständlich beschränkte Produkte, sondern das gesamte Leistungsspektrum der zahnärztlichen Versorgung in den Blick, das im Zusammenhang mit einer der genannten Behandlungen aufgewandt wird. Aufwendungen „bei“ Zahnersatz etc. sind damit nicht nur die Kosten für den jeweiligen Zahnersatz sowie die Zahnkrone und die für die entsprechende Eingliederung, sondern die Kosten sämtlicher Maßnahmen, die mit der  Eingliederung des Zahnersatzes einhergehen, d. h. von der Vorbereitung der konkret ins Auge gefassten Maßnahme über die Eingliederung bis zur Nachsorge.

Dieses Verständnis wird mit dem Zusatz „Als Zahnersatz gelten auch die vorbereitenden Maßnahmen“ bestätigt und bezieht sich bei verständiger Würdigung so auch auf die Versorgung mit Zahnkronen und auf kieferorthopädische Maßnahmen.

Aus Sicht eines durchschnittlichen und verständigen Versicherungsnehmers stellt die Klausel zu Ziffer 2.2 der Tarifbestimmungen eine Bestimmung von Art und Höhe der Versicherungsleistungen iSd § 6 Abs. 1 AVB-G dar. Es handelt sich so nicht um eine – ggf. eng auszulegende – Ausschlussklausel, sondern um eine genuine Leistungsbeschreibung. Damit erkennt der durchschnittliche Versicherungsnehmer, dass die Klausel darauf abzielt, den Umfang der Erstattungspflicht für besonders kostenaufwändige Maßnahmen der zahnärztlichen Versorgung zu begrenzen. Kostenaufwändig sind im Bereich der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen allerdings nicht nur die Maßnahmen zur Eingliederung derselben, sondern typischerweise auch die vorbereitenden Behandlungsschritte, die eine Eingliederung von Zahnersatz und Zahnkronen erst ermöglichen sowie auch die Maßnahmen, die nach Eingliederung zum Funktionserhalt notwendig werden. Das offenbar verfolgte Ziel einer Kostenbegrenzung erreicht die Klausel nur, wenn sie alle Aufwendungen erfasst, die zur Erreichung des Behandlungsziels – hier Eingliederung von Zahnersatz oder Zahnkrone – erforderlich sind (vgl. OLG Düsseldorf, Urteil vom 04.04.2000 – 4 U 71/99 – Rn. 6, juris). Der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird Ziffer 2.2 der Tarifbedingungen daher dahin auslegen, dass sie die sämtliche Maßnahmen zur Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen erfasst.

Eine Intransparenz oder Unklarheit der Klausel ist bei einem solchen Verständnis der Klausel nicht anzunehmen. Insbesondere ist es mit der Einbeziehung vorbereitender Maßnahmen offenbar nicht gerechtfertigt, sämtliche der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen nur zeitlich vorgelagerte Behandlungsschritte nach dem begrenzten Erstattungssatz abzurechnen. „Bei“ Zahnersatz und Zahnkronen beschränkt sich die Erstattung zu 75 % auf die mit der konkreten Zahnersatz- oder Zahnkronenversorgung einhergehenden Maßnahmen, also die Behandlungsschritte, die einer konkret ins Auge gefassten Eingliederung von Zahnersatz oder Zahnkronen dienen. Allgemeine Untersuchungen und zahnärztlichen Behandlungen, die nicht auf eine solche –später durchgeführte - Maßnahme abzielen, sind gem. Ziffer 2.2 lit c der Tarifbedingungen zu 100 % abzurechnen.

Vor diesem Hintergrund kann der Kläger weder damit durchdringen, dass vorbereitende Maßnahmen für Zahnkronen von der Begrenzung der Erstattungspflicht nicht erfasst würden noch dass diese sich nicht auf die Material- und Laborkosten bzw. die zahntechnischen Leistungen bezögen. Insbesondere ist eine Implantatversorgung, die der Eingliederung einer Vollkrone für einen fehlenden Zahn dient, nicht von der Begrenzung der Erstattungspflicht ausgenommen. Maßgeblich ist insoweit nicht, dass die Maßnahmen zur Implantatversorgung keine prothetischen Leistungen darstellen und in der GOZ nicht den Zahnersatzmaßnahmen (Abschnitt F) zugeordnet, sondern in einem eigenständigen Abschnitt (K) geregelt sind.

Ausschlaggebend ist vielmehr, dass die implantatgestützte Versorgung mit einer Vollkrone nach allgemeinem Sprachgebrauch ebenso als (wenn auch hochwertigerer)  Zahnersatz fungiert wie eine Prothese oder Brücke (vgl. dazu nur OLG Oldenburg, Beschluss vom 02.05.2012 – 5 U 37/12 – Rn. 7, juris: „Zahnersatz mittels Implantat“; OLG Köln, Urteil vom 13.07.1995 – 5 U 94/93 – Rn. 9, juris: „implantatgestützter Zahnersatz“). Dieser Sprachgebrauch und nicht die Differenzierungen der in der Klausel nicht in Bezug genommenen GOZ ist maßgeblich für die Auslegung vom Verständnishorizont eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers. Zudem sind nach dem Sinn und Zweck der Klausel, die eine Begrenzung der Erstattungspflicht für kostenaufwändige Maßnahmen anstrebt, solche Aufwendungen zur Implantatversorgung im Wege eines „erst-recht“-Schlusses dem Zahnersatz zuzuordnen.

Im einzelnen gilt deshalb Folgendes:

Im Hinblick auf den zur Rechnung K 7 vom 09.11.2010 noch geltend gemachten Erstattungsanspruch für die Wiederherstellung einer Krone ergibt sich die Begrenzung der Erstattung auf 75 % der Aufwendungen daraus, dass es um Aufwendungen „bei“ der Versorgung mit einer Zahnkrone geht. Zu Recht hat das Landgericht darauf hingewiesen, dass die von der Klausel erfassten Aufwendungen nicht nur den erstmaligen Einsatz der Krone erfassen, sondern auch nachfolgende Kosten bei Reparatur und Wiedereingliederung.

Ebenso kann der Kläger für die Rechnung K 12 vom 16.02.2012 nur eine Erstattung zu 75 % beanspruchen, weil die Auslagen für das Fremdlabor unstreitig bei der Fertigung von Implantatteilen bzw. entsprechender Provisorien entstanden sind. Es handelt sich dabei um Aufwendungen iSd Klausel. Maßgeblich ist, dass die Implantatversorgung mit dem Ziel erfolgte, für den entfernten Zahn 36 (vgl. Anlage K ) eine Kronenversorgung zu ermöglichen. Die Aufwendungen dienten damit im Ergebnis dem Zahnersatz im Wege der implantatgestützten Versorgung mit einer Zahnkrone.

Entsprechendes gilt für die mit den Rechnungen K 14 vom 05.04.2012 und K 16 vom 27.06.2012 abgerechneten Leistungen für den Zahn 36 sowie für die mit Rechnung K 17 vom 25.07.2012 abgerechneten Fremdlaborkosten, die ebenfalls Implantate bzw. Provisorien betrafen.

Aus denselben Erwägungen kann der Kläger schließlich auch nicht damit durchdringen, dass die mit Rechnung K 23 vom 09.10.2012 abgerechneten Leistungen betreffend den Zahn 36 nicht der Begrenzung der Erstattungspflicht unterfielen. Das Landgericht hat zu Recht darauf abgestellt, dass sämtliche abgerechneten Behandlungsschritte und Aufwendungen, insbesondere die Fertigung und Eingliederung von Implantaten, unstreitig der Versorgung des fehlenden Zahns 36 mit einer Vollkrone dienten.

Die Berufung hat damit insgesamt keine Aussicht auf Erfolg.

III.

Auf die Gebührenreduzierung im Falle der Berufungsrücknahme wird hingewiesen (KV-Nr. 1222).