/ Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern Beschluss, 26. Juli 2018 - L 1 KA 3/17 B ER

Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern Beschluss, 26. Juli 2018 - L 1 KA 3/17 B ER

published on 26/07/2018 00:00

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Tenor

: Auf die Beschwerde des Antragstellers wird der Beschluss des Sozialgerichts Schwerin vom 07. März 2017 abgeändert und die aufschiebende Wirkung der Klage S 3 KA 58/15 hinsichtlich eines Kürzungs- und Erstattungsbetrages in Höhe von 31.131,42 € angeordnet.

: Im Übrigen wird die Beschwerde zurückgewiesen.

: Der Antragsteller trägt die Kosten des Verfahrens beider Rechtszüge zu 2/5, die Antragsgegnerin zu 3/5.

: Der Streitwert wird für beide Rechtszüge auf 12.863,52 € festgesetzt.

Gründe

: I.

1: Umstritten ist eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honoraranforderungen des Antragstellers (AS) für konservierend-chirurgische Leistungen in den Quartalen IV/2010 bis III/2011 um insgesamt 51.454,06 €.

2: Durch Bescheid vom 23. Februar 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. November 2015 nahm die Antragsgegnerin (AG) eine entsprechende Richtigstellung vor, weil sie von grob fahrlässigen Falschabrechnungen des AS in den einzelnen Quartalen ausging, indem er nicht erbrachte Leistungen abrechnete, da die Patienten entweder nicht in der Praxis gewesen seien oder Leistungen in der Patientenkartei nicht dokumentiert seien. Die Garantiefunktion der Bestätigung der ordnungsgemäßen Abrechnung durch den AS sei bereits dann insgesamt nicht mehr erfüllt, wenn nur ein mit ihr erfasster Abrechnungsschein eine unrichtige Angabe über erbrachte Leistungen enthalte. Damit entfalle für sie die Verpflichtung, mehr als eine unrichtige Abrechnung pro Quartal nachzuweisen. Damit liege das Honorarrisiko auf Seiten des Vertragszahnarztes.

3: Hiergegen hat der AS am 14. Dezember 2015 Klage vor dem Sozialgericht Schwerin (SG) erhoben (S 3 KA 58/15) und zugleich einen Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung seiner Klage gestellt. Zur Begründung seines Eilantrages hat er vorgetragen, die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 17. September 1997 (6 RKa 86/95) sei nicht mehr einschlägig und könne nicht mehr zum Maßstab für sachlich-rechnerische Berichtigungsverfahren gemacht werden. Die AG habe sich schon nicht festgelegt, auf welcher Rechtsgrundlage sie sachlich-rechnerisch berichtigend tätig werde. Spätestens für Zeiträume seit dem 1. Juli 2008 könnten sich sachlich-rechnerische Berichtigungsverfahren allein noch nach den Bestimmungen des § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V und der nach § 106a Abs. 5 Satz 1 SGB V dazu vereinbarten „Plausi-Vereinbarung“ richten. Die alten bundesmantelvertraglichen Bestimmungen zum sachlich-rechnerischen Berichtigungsverfahren seien spätestens für Abrechnungszeiträume ab 1. Juli 2008 hinfällig geworden. Dazu gehöre insbesondere auch die auf diesen alten Bestimmungen beruhende Bedeutung der Abrechnungs-Sammelerklärung. Dabei nenne die AG in ihrem Widerspruchsbescheid vom 16. November 2015 insoweit ohnehin nur die Bestimmung des § 16 Abs. 2 EKV-Z und keine dementsprechende Bestimmung im Primärkassenbereich. Schon gar nicht könne die AG damit gehört werden, der „Gesamteindruck“ habe ihre Verwaltungsentscheidung geprägt, eine durchgehende Einzelfallprüfung sei „unzumutbar“ und die Neufestsetzung des Honorars im Wege der Schätzung sei die einzig „praktikable“ Möglichkeit. Eine derart belastende Verwaltungsentscheidung könne rechtsstaatlich korrekt nur auf der Grundlage einer gesetzlichen und einer darauf beruhenden untergesetzlichen Rechtsgrundlage und durch Subsumtion des von der Behörde zu ermittelnden Sachverhalts unter die einschlägigen Normentatbestände ergehen. Die AG nehme ohne jedes weitere Begründungselement einfach an, er – der AS - habe grob fahrlässig gehandelt. Dabei bleibe insbesondere unklar, worauf sich die Fahrlässigkeit bezogen haben solle. Richtigerweise stellten sich nach der neuen Gesetzes- und Vertragslage diese Fragen nur noch in Bezug auf seine Verpflichtung, seine Abrechnung in elektronischer Form zu übermitteln und deren Prüfung durch das BEMA-Modul zu ermöglichen. Insoweit sei ihm keinerlei Schuldvorwurf zu machen. Schließlich sei auch die im Wege der Schätzung vorgenommene Neufestsetzung des Honorars rechtswidrig. Die AG umschreibe nicht ansatzweise die tatsächliche Grundlage, auf der ihre Honorarschätzung erfolge. Die Voraussetzungen für die Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage seien hier schon allein deshalb gegeben, weil die angefochtenen Bescheide wegen Verkennung der einschlägigen Rechtsgrundlagen durch die AG offensichtlich rechtswidrig seien. Auf die Frage, ob der kurzfristige sofortige Vollzug der geltend gemachten Honorarrückforderung in Höhe von über 50.000 € für ihn existenzgefährdend sei, komme es somit nicht an.

4: Die AG hat darauf hingewiesen, dass die Prüfung Falschabrechnungen in einem Ausmaß ergeben habe, dem mit einer Einzelfallprüfung und Korrektur der einzelnen Gebührenpositionen nicht Rechenschaft getragen werden könne. Es sei ihr nicht zuzumuten, die gesamte Abrechnung zu prüfen und auf Abrechnungsfehler zu durchforsten. Vielmehr sei gerade für solche Fälle eine Aufhebung des Honorarbescheids möglich, wenn die entsprechenden Voraussetzungen vorliegen würden. Vorliegend habe auch der Gesamteindruck zu der Entscheidung geführt, den Honorarbescheid insgesamt aufzuheben. Hierzu hätten die Äußerungen des AS gegenüber ihren Mitarbeiterinnen beigetragen, welche zusammengefasst dahingehend lauteten, dass einige Gebührenpositionen nicht ausreichend vergütet seien und daher kompensiert werden müssten. Aus diesen Äußerungen habe gefolgert werden können, dass möglicherweise Leistungen abgerechnet worden seien, die nicht oder nicht in der vorgeschriebenen Form erbracht seien. Die Prüfung habe diesen Eindruck zunächst bereits statistisch bestätigt. Aus ihrer Sicht handele es sich trotz der Auswertung der Statistiken aber nicht um ein Problem der Wirtschaftlichkeit, da die Leistungen nach dem Ergebnis der Prüfungen teilweise nicht bzw. nicht richtlinienkonform erbracht worden seien. Die Durchsicht der eingereichten Behandlungskarteien habe diesen Eindruck bestätigt.

5: Durch den verstärkten Einzug der EDV in die Zahnarztpraxen und damit die Verlagerung von schriftlichen Erklärungen zu einer computergestützten Erstellung und Übermittlung der Abrechnung an die jeweiligen KZV hätten sich zwar die Datenwege geändert, die formellen Grundsätze jedoch nicht. Auch im digitalen Zeitalter habe der Vertragszahnarzt die Abrechnung nicht nur korrekt anhand der tatsächlich erbrachten und dokumentierten Leistungen zu erstellen und zu übermitteln. Er garantiere auch jetzt noch die Richtigkeit und Vollständigkeit der Abrechnung. Anders könne ein Abrechnungssystem, welches auf Vertrauen basiere, nicht funktionieren. Der Logik des Antragstellers folgend, könnten am vertragszahnärztlichen System teilnehmende Vertragszahnärzte grob fahrlässig falsch abrechnen und müssten aufgrund der praktischen Grenzen, die den sachlich-rechnerischen bzw. Plausibilitätsprüfungen naturgemäß innewohnten, nur einen marginalen Malus befürchten. Die Vertragszahnärzte bestätigten bei der Übermittlung ihrer Abrechnung weiterhin die Richtigkeit und Vollständigkeit der Abrechnung, allerdings weit überwiegend nicht mehr mittels Unterschrift, sondern elektronisch. Entsprechend sei das Herleiten der Garantiefunktion, die die Erklärung der Richtigkeit der Abrechnung seitens des Vertragszahnarztes bestätige, an die aktuellen Gegebenheiten anzupassen. Die Versicherung der Richtigkeit und Vollständigkeit der Quartalsabrechnung erfolge elektronisch. Die Abrechnung der Vertragszahnärzte lasse sich im online-Portal nur hochladen, wenn der Haken für folgenden Text gesetzt werde:

6: „Bitte bestätigen Sie die nachfolgende Erklärung, bevor sie WEITER klicken.“

7: Dann folgten die Checkbox und ein Link namens „Erklärung“. Werde auf Erklärung geklickt, erscheine u.a. folgende Erklärung:

8: „Erklärung zur Abrechnung

9: Primärkassen, Bundesknappschaft und Sozialhilfeträger

10: Ich erkläre hiermit, die beiliegende Abrechnung nach den Bestimmungen des BMV-Z, ins-besondere § 4 Abs. 1-4 BMV-Z, erbracht zu haben.

11: Ersatzkassen (VdAK- und AEV-Kassen)

12: Ich erkläre hiermit, die beiliegende Abrechnung nach den Bestimmungen des zwischen dem VdAK/AEV und der KZBV gültigen Vertrages, insbesondere §§ 8,16 VdAK/AEV-Vertrag, erstellt zu haben.“

13: Der Nutzer müsse die Erklärung abgeben, andernfalls könne er seine Abrechnung nicht übermitteln.

14: Auf Nachfrage des SG hat die AG mitgeteilt, dass auf die Ersatzkassen ein Kürzungsbetrag in Höhe von insgesamt 20.322,64 € entfällt, auf die Primär- und sonstigen Kassen ein Betrag in Höhe von 31.131,42 €.

15: Das SG hat mit Beschluss vom 07. März 2017 den Eilantrag abgelehnt und zur Begründung ausgeführt, dass die Anordnung der aufschiebenden Wirkung im vorliegenden Fall unterbleibe, weil der angefochtene Richtigstellungsbescheid nicht offenbar rechtswidrig sei und die Klage kaum Erfolgsaussichten habe. Den Interessen des AS am Erhalt seiner Zahnarztpraxis könne im Rahmen des Pfändungsschutzes Rechnung getragen werden.

16: Die AG sei befugt, die Honorarforderungen des AS für konservierend-chirurgische Leistungen sachlich-rechnerisch richtigzustellen.

17: Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2 Satz 2 1. Halbsatz haben die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen die Erfüllung der den Vertrags(zahn)ärzten obliegenden Pflichten zu überwachen. Zu den Pflichten der Vertrags(zahn)ärzte gehöre unter anderem auch eine ordnungsgemäße Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen. Die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung stelle die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertrags(zahn)ärzte fest; dazu gehöre auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V, ab 01.01.2017 § 106d, Art 2 Nr. 9 GKV-VSG v. 16.07.2015, BGBl I S. 1211).

18: Damit liege – seit 01.01.2004 – eine gesetzliche Kodifizierung des Berichtigungsrechts der KZV vor. Es schade nicht, wenn die AG im angefochtenen Bescheid zusätzlich die bundesmantelvertraglichen Bestimmungen in § 19 BMV-Z/§ 17 EKV-Z aufführe (zur Richtigstellungsbefugnis der KZV: BSG v. 19.10.2011 – B 6 KA 30/10 R -, juris Rn. 13; BSG v. 05.11.2008 – B 6 KA 1/08 R -, juris Rn. 9). Hieraus sei kein Begründungsdefizit herzuleiten. Die Voraussetzungen für eine Richtigstellung würden zutreffend genannt. Der AS sei durch die Ausführlichkeit des Bescheides im Übrigen hinreichend in die Lage versetzt worden, sich gegenüber dem Vorwurf der Falschabrechnung zu verteidigen. Es seien auch keine entscheidungserheblichen Abweichungen zwischen gesetzlichen und vertraglichen Regelungen aufgezeigt worden noch sonst ersichtlich.

19: Die vom AS in diesem Zusammenhang angeführte Richtlinie nach § 106d Abs. 5 SGB V betreffe den Inhalt und die Durchführung der „Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4“, regele aber selbst nicht die Abrechnung vertragszahnärztlicher Leistungen durch den Vertragszahnarzt (dazu § 295 Abs. 1, 3 SGB V). Daher verwundere es nicht, wenn die Richtlinie keine Regelungen über eine Abrechnungs-Sammelerklärung enthalte.

20: In materiell-rechtlicher Hinsicht erstrecke sich die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung auf die Frage, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß - also ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht worden seien. Solche Verstöße könnten zum Beispiel darin liegen, dass die Leistungen überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungserbringung erforderliche spezielle Genehmigung oder unter Überschreitung des Fachgebietes erbracht worden seien (Clemens in jurisPK-SGB V, 106a Rn. 77, 97ff; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, § 106a Rn. 26).

21: Eine KZV dürfe im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung vom Vertragszahnarzt in Ansatz gebrachte Leistungen in vollem Umfang streichen, wenn deren Voraussetzungen erweislich nicht vorlägen oder ihr Vorliegen sich im Einzelfall nicht nachweisen lasse. Die Regelungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung implizierten neben der Befugnis zur Änderung bereits bestandskräftiger Honorarbescheide auch die Berechtigung zur Rückforderung von Honorar. Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Aufhebung des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löse nach § 50 Abs. 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG v. 22.03.2006 – B 6 KA 76/04 R -, juris Rn. 11).

22: Eine KÄV sei weitergehend nicht auf die Richtigstellung einzelner nachgewiesener Fehlansätze beschränkt, sondern berechtigt, den gesamten Honorarbescheid für ein Quartal allein wegen der Unrichtigkeit der Abrechnungssammelerklärung aufzuheben, falls unrichtige Angaben in den Behandlungsausweisen zumindest grob fahrlässig erfolgt seien (BSG v. 22.03.2006 – B 6 KA 76/04 R – juris Rn. 28; LSG Niedersachen-Bremen v. 28.01.2013 – L 3 KA 34/12 B ER-, juris Rn. 28; LSG D-Stadt-Brandenburg v. 25.03.2011 – L 7 KA 13/11 B ER – juris Rn. 3). Wesentliche Rechtsfolge sei, dass die KÄV in diesem Fall nicht gehalten sei, in allen Behandlungsfällen den Nachweis der Unrichtigkeit zu führen, sondern ihr stehe bei der Neufestsetzung des Honorars ein Schätzungsermessen zu.

23: Diese Rechtsprechung gelte auch für den vertragszahnärztlichen Bereich.

24: Die an sich für jede einzelne Leistungsabrechnung gebotene Erklärung des Arztes über die ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung der Leistung werde aufgrund der den Vertragszahnarzt bindenden Bestimmungen untergesetzlichen Rechts durch eine sog. Abrechnungs-Sammelerklärung ersetzt (eingehend zu § 45 Abs. 1 BMV-Ä: LSG Nordrhein-Westfalen v. 27.06.2016 – L 11 KA 7/16 B ER -, juris Rn. 29). Die Abgabe einer ordnungsgemäßen Abrechnungssammelerklärung als eigenständige Voraussetzung für die Entstehung des Anspruchs auf Vergütung erbrachter Leistungen ergebe sich für den Ersatzkassenbereich aus § 16 Abs. 2 EKV-Z: „Mit der Abrechnung der BEMA-Teile 1 bis 5 bestätigt der Vertragszahnarzt, dass die abgerechneten Leistungen persönlich erbracht worden sind (§ 8 dieses Vertrages) und dass die Abrechnung sachlich richtig ist“ (vgl. § 45 Abs. 1 BMV-Ä; § 42 Abs. 3 BMV-Ä 95).

25: Für den Primärkassenbereich habe die AG in den streitbefangenen Quartalen eine entsprechende Erklärung zur Voraussetzung der Honorarabrechnung gemacht, deren Verbindlichkeit im Nachhinein nicht angezweifelt werden könne, ohne dass sich der Vertragszahnarzt dem Vorwurf widersprüchlichen Verhaltens aussetzen würde. Es bestünden aufgrund summarischer Prüfung auch keine Bedenken, dass die AG im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages und der Gewähr einer den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entsprechenden Versorgung (§ 75 Abs. 1 SGB V) befugt sei, eine derartige generelle Erklärung vom Vertragsarzt zur Einhaltung der gesetzlichen und vertraglichen Regelungen im Zusammenhang mit der Leistungserbringung und –abrechnung abzufordern. Die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen durch die Vertragszahnärzte mittels EDV bedürfe nach § 14 Abs. 4 BMV-Z der Genehmigung durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung nach Maßgabe der Anlage 2. Nach Ziff. 1 der „Bestimmungen über die Gestaltung und die Ausfüllung der Planungsvordrucke und die edv-mäßige Erstellung der Abrechnung“ (Anlage 2) erfolge mit der Umsetzung des DTA-Vertrages zum 01.01.2012 die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen grundsätzlich im Wege elektronischer Datenübermittlung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern. Die Verwendung eines Datenverarbeitungssystems, mit dem der Vertragszahnarzt Leistungen zum Zwecke der Abrechnung erfasse, speichere und verarbeite, bedürfe der Genehmigung durch die zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung. Das von der AG vorgesehene (genehmigte) Abrechnungssystem habe insoweit die Versicherung der Richtigkeit und Vollständigkeit durch den Vertragszahnarzt auf elektronischem Wege vorgesehen.

26: Die nach der Rechtsprechung des BSG für die besondere Funktion der Sammelerklärung bei der Überprüfung der Abrechnung von Vertragsärzten angeführten Gründe (vgl. BSG v. 17.09.1997 – 6 RKa 86/95 -, juris Rn. 19) träfen im Übrigen auch auf den Vertragszahnarzt in Bezug auf die konservierend-chirurgischen Leistungen in gleicher Weise zu und seien nicht überholt, weil der Gesetzgeber seit 2004 eine gesetzliche Konzeption der Richtigstellung in Anknüpfung an die entsprechenden bundesmantelvertraglich vereinbarten Regelungen vorsehe oder der Abrechnungsverkehr auf elektronischem Wege erfolge. Die Garantiefunktion sei weiterhin wegen der aufgrund des Sachleistungsprinzips auseinanderfallenden Beziehungen bei der Leistungserbringung (Verhältnis Vertragszahnarzt zum Patienten) und der Vergütung (Verhältnis Vertragszahnarzt zur KZV) und den damit verbundenen Kontrolldefiziten unverzichtbar (so auch für die Angaben in den Heil- und Kostenplänen: SG Marburg 23.03.2005 – S 12 KA 15/05 ER -, juris 23; dem folgend: Hessisches LSG v. 14.07.2005 – L 4 KA 18/05 ER -, juris).

27: Es sei auch unwidersprochen geblieben, dass der AS entsprechende Abrechnungs-Sammelerklärungen für die streitbefangenen Quartale abgegeben habe. Insoweit habe die AG insbesondere darauf hingewiesen, dass der AS im Wege der elektronischen Abrechnung in Bezug auf die Primärkassen/Bundesknappschaft und Sozialhilfeträger erklärt habe, die „beiliegende Abrechnung nach den Bestimmungen des BMV-Z, insbesondere § 4 Abs. 1-4 BMV-Z, erbracht zu haben“ und in Bezug auf die Ersatzkassen „die beiliegende Abrechnung nach den Bestimmungen des zwischen dem VdAK/AEV und der KZBV gültigen Vertrages, insbesondere §§ 8, 16 VdAK/AEV-Vertrag, erstellt zu haben“.

28: Die AG habe (zumindest) einen fehlerhaften Honoraransatz in jedem Quartal – nach der im Eilverfahren gebotenen Prüfungstiefe - ausreichend dargelegt und begründet.

29: Das Sozialgericht Marburg habe sich in zahlreichen Entscheidungen mit der Nachweispflicht hinsichtlich der vollständigen Leistungserbringung im Rahmen sachlich-rechnerischer Richtigstellungsverfahren auseinandergesetzt. Die Kammer mache sich zur weiteren Begründung die Ausführungen des SG Marburg (v. 07.07.2010 – S 12 KA 325/09, juris Rn. 34ff.; v. 07.07.2010 – S 12 KA 633/09, juris; v. 03.06.2009 – S 12 KA 520/08, juris; v. 25.09.2013 _ S 12 KA 106/13 -, juris; Hessisches LSG v. 20.03.2013 – L 4 KA 60/10 -, juris Rn. 34) zu eigen, die sie für zutreffend halte: Grundsätzlich sei für die Erbringung einer zahnärztlichen Leistung der Vertragszahnarzt als Leistungserbringer nachweispflichtig. Im vertragszahnärztlichen Leistungssystem reiche hierfür im Regelfall der Nachweis durch die Angaben des Vertragszahnarztes auf dem Behandlungsausweis aus. Bestünden allerdings Zweifel an der ordnungsgemäßen und/oder vollständigen Erbringung der Leistung, so sei der Vertragszahnarzt wiederum nachweispflichtig. Ein Mittel für den Nachweis der Leistungserbringung seien seine Aufzeichnungen in der Karteikarte, die auch elektronisch geführt werden könne, oder die angefertigten technischen Aufzeichnungen wie z. B. Röntgenbilder.

30: Zunächst würden 27 vom AS abgerechnete Leistungen in Anlage 1 zum Ausgangsbescheid aufgelistet, in denen für den abgerechneten Behandlungstag sich kein Eintrag über Leistungen in der Patientendokumentation findet. Dies seien zB:

31


Name	Datum	Abgerechnete GOP	Zahn
A. D.	17.03.2011	8, 12, 13b, 25, 41a	47
L. D.	25.02.2011	01
P. S.	09.06.2011	10
D. S.	04.07.2011	106
I. P.	18.10.2010	12 25 2 x 13d 25	12 12 21, 12 21
T. S.	07.07.2011 11.07.2011	Ä1 Ä1

32: Weitere Fälle beträfen Abrechnungspositionen, für die sich eine passende Leistungs-beschreibung in der Behandlungsdokumentation des entsprechenden Tages nicht finde, bzw. Abrechnungen ohne konkrete Abdeckung durch Karteikarteneintragungen. In Einzelfällen seien in der Dokumentation des AS die GOP sogar durchgestrichen.

33


Name	Datum	Abgerechnete GOP	Zahn
G. G. G.	11.10.2010	5 x 25	51, 61, 62, 75, 85 „keine Cp´s!“
P. S.	07.04.2011	5 x 40, 2 x 12	16, 13, 11, 22, 40 16, 24
S. S.	28.02.2011	2 x 25	15, 14 gestrichen
F. M.	15.02.2011	4 x 25	13, 11, 23, 24 gestrichen
S. M.	18.01.2011	3 x 25	13, 33, 44 gestrichen
M. S.	01.04.2011	4 x 25	21, 22, 23, 25 gestrichen
A. D.	21.12.2010	13c, 12, 25, 41a	34
K. S.	12.11.2010	7 x Ä161	24, 37, 36, 35, 34, 33

34: Bei der Versicherten P. S. sei für den 07.04.2011 an Zahn 12 die GOP 25 und 13b abgerechnet worden, obgleich der Zahn nach der Dokumentation bereits am 10.03.2011 extrahiert worden sei.

35: Das von der AG zusammengetragene Ermittlungsergebnis reiche nach einer im Eilverfahren gebotenen summarischen Prüfung auch für die Annahme, der AS habe zumindest grob fahrlässig gehandelt, d.h. nicht erbrachte Leistungen zur Abrechnung gebracht.

36: Grobe Fahrlässigkeit liege nach der Legaldefinition in § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 2 Hs. 2 SGB X vor, wenn die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt worden sei. Schlichtes Versehen etwa würde nur zur Richtigstellung hinsichtlich der einzelnen, konkret nachgewiesenen Abrechnungsfehler berechtigen.

37: Die Abrechnung nicht dokumentierter Leistungen, ohne dass der AS einzelfallbezogene Erklärungen hierfür liefere, lasse derzeit unter Berücksichtigung der Vielzahl der Fälle aber nur den Schluss auf zumindest grob fahrlässige Falschabrechnungen vor. Der AS hätte anhand der von der AG konkret benannten Fälle ggf. darlegen müssen, inwieweit hier Schreibfehler vorgelegen hätten oder aber sich die Leistungserbringung wie selbstverständlich aus der Dokumentation ergebe. Ohne dies fehlten schlichtweg stichhaltige Anhaltspunkte für ein noch entschuldbares Handeln des AS.

38: Die Aufhebung der Honorarbescheide und eine Neufeststellung des Honoraranspruches aufgrund einer Schätzung, wobei die AG dem AS (nur) den durchschnittlichen Fallwert nach dem Landesgruppendurchschnitt zugebilligt habe, sei ebenfalls aufgrund einer summarischen Prüfung nicht zu beanstanden. Nach der Rechtsprechung komme der KZV hierbei ein „weites Schätzungsermessen“ zu, ein Honorar nur in Höhe des Fachgruppendurchschnitts zuzuerkennen. In aller Regel sei es nicht zu beanstanden, wenn die KÄV in den Fällen, in denen die vom Arzt geltend gemachte Quartalsvergütung bezogen auf den Fallwert wesentlich über dem Durchschnitt seiner Fachgruppe liege, deutliche Abschläge gegenüber der ursprünglich geltend gemachten Honorarforderung vornehme und sich im Wege pauschalierender Schätzung damit begnüge, ihm ein Honorar zB in Höhe des Fachgruppendurchschnitts - oder in KV-Bezirken mit hohen Fallwerten evtl. niedriger - zuzuerkennen (BSG v. 17.09.1997 – 6 RKa 86/95 -, juris Rn. 23, 28). Der AS habe bislang keine triftigen Gründe vorgetragen, warum die Orientierung am Fachgruppendurchschnitt, etwa im Hinblick auf anzuerkennende Praxisbesonderheiten, ermessensfehlerhaft sein sollte. Die für die AG tragenden Gründe seien im Widerspruchsbescheid aufgeführt. Sachliche Gründe für die erheblichen Überschreitungen des Landesdurchschnitts bei einer Vielzahl von Gebührenpositionen seien derzeit nicht erkennbar.

39: Gerade die ganz erhebliche Höhe der Rückforderung gebiete es im Sinne der Realisierbarkeit der Rückforderung vor einer Bestandskraft des angefochtenen Bescheides mit der Einziehung zu beginnen. Bei einer Aufrechnung der Rückforderung gegenüber aktuellen Honorarforderungen wären die in den Pfändungsfreigrenzen liegenden Beschränkungen zu beachten, die sich aus der Anwendung der §§ 394 S. 1 BGB, 850c ZPO ergäben (dazu: LSG Niedersachsen-Bremen v. 08.10.2009 – L 3 KA 60/09 B ER-, juris, ggfs. auch aus § 850f Abs. 1 ZPO).

40: Gegen den am 09. März 2017 zugestellten Beschluss hat der AS am 04. April 2017 Beschwerde eingelegt. Er macht geltend, bereits anhand einer Gegenüberstellung von § 16 Abs. 2 EKV -Z und dem von der AG ihren Mitgliedern mit der Einreichung der Ersatzkassenabrechnung abverlangten Erklärung werde deutlich, dass es sich inhaltlich um zwei ganz verschiedene Erklärungen handele: die in § 16 Abs. 2 EKV-Z vorgesehene Form beziehe sich in ihrem ersten Teil auf die Leistungserbringung als solche (persönliche Leistungserbringung), die von der Antragsgegnerin ihren Mitgliedern abverlangte Erklärung hingegen auf die Abrechnung der erbrachten Leistungen. Darüber hinaus beziehe sich die in § 16 Abs. 2 EKV -Z vorgesehene Erklärung allein auf die sachliche Richtigkeit der Abrechnung, die von der Antragsgegnerin von ihren Mitgliedern abverlangte Erklärung hingegen auf deren vollständige Vertragsgemäßheit (d.h. die sachliche Richtigkeit und die rechtliche Bewertung anhand des Vertrages). Dementsprechend könnten die Rechtsfolgen, die das BSG in seiner Entscheidung vom 17.09.1997 (6 RKa 86/95) an die dort vorliegende Abrechnungssammelerklärung geknüpft habe, nicht - jedenfalls nicht mit der Begründung des BSG - an die hinsichtlich Wortlaut und Inhalt völlig andere, durch die AG von ihren Mitgliedern abverlangte Erklärung geknüpft werden.

41: Zudem beschränke sich die Bedeutung der Erklärung nach § 16 Abs. 2 EKV-Z auf die Identifizierung des Vertragszahnarztes als denjenigen, der die abgerechneten Leistungen persönlich erbracht habe, sowie auf die Bestätigung der sachlichen Richtigkeit der eingereichten Abrechnung. Der Zahnarzt müsse daher zum Zeitpunkt der Einreichung der Abrechnung nicht bereits die Subsumtion der von ihm lediglich zu beschreibenden Leistung unter die einschlägige BEMA-Norm vollzogen haben. Sache des Zahnarztes ist es nur, die von ihm zur Abrechnung eingereichten Leistungen so gut es geht möglichst weitgehend in den Begrifflichkeiten des BEMA auszudrücken und zu beschreiben. Das führe zur sachlichen Richtigkeit der Abrechnung. Die abschließende Festlegung der rechtlichen Subsumtion unter den BEMA oder gar die Garantie von deren Richtigkeit sei, zumindest abschließend, nicht Aufgabe des Zahnarztes.

42: Das SG habe zudem nunmehr die KZBV um Auskunft gebeten, warum der BMV-Z für den Primärkassenbereich die Abgabe einer Abrechnungssammelerklärung nicht vorsehe. Die Erklärung hierfür sei einfach: Mit der Ablösung der Krankenscheine alten Musters durch den einheitlichen chronologischen Krankenschein zum 01. Januar 1997 sei es schlichtweg versäumt worden, eine entsprechende bundesmantelvertragliche Regelung zu einer Sammelerklärung auch im Primärkassenbereich zu schaffen. Dies decke sich mit den Ausführungen der KZBV in ihrem Antwortschreiben vom 24. April 2017. Nicht zu folgen hingegen sei den dortigen Ausführungen der KZBV insoweit, als sie meine, § 16 Abs. 2 EKV-Z gelte ohne weiteres auch im Primärkassenbereich. Dort sei allein der BMV-Z einschlägig. Dass es zukünftig einmal einen einheitlichen BMV nach dem Muster des EKV-Z geben könnte, wirke normativ nicht in die Gegenwart hinein.

43: Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts sei die AG aber nicht befugt, außerhalb der Bundesmantelverträge Regelungen für eine verpflichtende Abrechnungssammelerklärung auch im Primärkassenbereich zu treffen. Insbesondere sei § 75 SGB V eine Aufgabenzuweisungs- und keine Befugnisnorm. Die Annahme des SG, innerhalb des gesetzlich zugewiesenen Aufgabenbereichs könne eine Behörde wie die KZV ohne ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung hoheitlich tun und lassen was sie wolle, sei rechtsstaatlich nicht haltbar. Die richtige Befugnisnorm für die Schaffung von Sammelerklärungen sei § 295 Abs. 3 SGB V: Danach vereinbaren die Bundesmantelvertragspartner das Nähere über das Abrechnungsverfahren im Verhältnis des Zahnarztes zur KZV; eine (zudem noch formfreie) Befugnis der KZV werde hierin nicht normiert.

44: Die Antragsgegnerin weist darauf hin, dass die vorgesehene Formulierung für die Abrechnungssammelerklärung im Ersatzkassenbereich die Bestätigung enthalte, dass die Abrechnung in Übereinstimmung mit den Vorgaben des für die Ersatzkassen vereinbarten Bundesmantelvertrags erstellt worden sei. Der Ersatzkassenvertrag sehe das Gebot der persönlichen Leistungserbringung sowie der sachlich richtigen Abrechnung (§§ 8, 16 EKV-Z) vor. Die von § 16 Abs. 2 EKV-Z normierte erforderliche Bestätigung sei somit in der tatsächlich abzugebenden Erklärung als" Minus" enthalten.

45: Bei der Verpflichtung des Vertragszahnarztes zur Abgabe einer Abrechnungssammelerklärung handele es sich an sich noch nicht um einen belastenden Eingriff der Verwaltung, für den es einer ausdrücklichen Rechtsgrundlage bedürfte. Auch aus der historischen Betrachtung mute die Abrechnungssammelerklärung vielmehr wie ein Instrument zur reinen Verbesserung der Praktikabilität bei Anfertigen und Einreichen der Abrechnungsunterlagen an. Erst die Rechtsprechung habe die Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung unterstrichen, folgere diese Garantiefunktion aber im Wesentlichen aus dem System der Vergütung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (Sachleistungsprinzip) selbst. Die dieser Rechtsprechung zugrunde liegenden Erwägungen träfen weiterhin auf alle Versorgungsbereiche (vertragsärztlich und vertragszahnärztlich) - auch nach 2004 – zu. Zudem sehe § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2, Abs. 4 SGB V ausdrücklich vor, dass die an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte (sowie Zahnärzte) verpflichtet seien, die von ihnen erbrachten Leistungen zum Zweck der Abrechnung an die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen zu übermitteln. Die Verantwortung für die Richtigkeit der Abrechnung liege nach der Ratio des Gesetzes bei den an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilnehmenden (Zahn)Ärzten. Insoweit sei die Verpflichtung zur korrekten Abrechnung unabdingbar. Einer Abrechnungssammelerklärung bedürfe es daher systemimmanent in dem Moment, in dem der Vertrags(zahn)arzt seine Abrechnungsunterlagen einreiche. Insoweit lägen auch unproblematisch die Voraussetzungen für eine Analogiebildung zu § 16 Abs. 2 EKV-Z, § 45 Abs. 1 BMV-Ä für den Primärkassenbereich vor. Neben der vergleichbaren Interessenlage sei auch eine planwidrige Regelungslücke gegeben. Nicht anzunehmen sei vor dem Hintergrund der Systemimmanenz der Abrechnungserklärung, dass die Vertragspartner des Bundesmantelvertrags durch die fehlende Regelung zum Ausdruck hätten bringen wollen, dass eine Abrechnungssammelerklärung mit Garantiefunktion für den Primärkassenbereich entbehrlich sei. Dieser Umkehrschluss hätte zur Folge, dass die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen nur das Honorar der Abrechnungen zurückfordern könnten, bei denen sie die fehlerhafte Abrechnung nachweislich feststellen könnten. Angesichts der Menge der Abrechnungsinformationen sei eine derartige Überprüfung der Abrechnung jedes Vertragszahnarztes schlicht nicht möglich.

46: Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie den beigezogenen Verwaltungsvorgang der AG Bezug genommen.

: II.

47: Die zulässige Beschwerde ist teilweise begründet.

48: Das Sozialgericht hat den Eilantrag, soweit der angefochtene Bescheid die sachlich-rechnerische Richtigstellung wegen der Unrichtigkeit der Abrechnungssammelerklärung für den Ersatzkassenbereich betrifft, zu Recht und mit zutreffender Begründung, auf die der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug nimmt (§ 142 Abs. 2 Satz 3 SGG), abgelehnt. Ergänzend sei insoweit lediglich auf Folgendes hingewiesen:

49: Der EKV-Z normiert in § 8 das Gebot der persönlichen Leistungserbringung. Nach § 16 Abs. 2 S. 1 EKV-Z bestätigt der Vertragszahnarzt mit der Abrechnung, dass die abgerechneten Leistungen persönlich erbracht worden sind (§ 8 dieses Vertrages) und dass die Abrechnung sachlich richtig ist. Es kann kein Zweifel daran bestehen, dass die von der AG für den Ersatzkassenbereich vorgegebene Formulierung für die Abrechnungssammelerklärung, mit der bestätigt wird, dass die Abrechnung nach den Bestimmungen des für die Ersatzkassen vereinbarten Bundesmantelvertrages, insbesondere §§ 8,16, die nach § 16 Abs. 2 EKV-Z erforderliche Bestätigung enthält.

50: Zum anderen ist angesichts von Art und Umfang der fehlerhaften Abrechnung und fehlender nachvollziehbarer Erklärungen des AS hierzu das Vorliegen grob fahrlässiger Falschabrechnungen offenkundig.

51: Allerdings bestehen ernstliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Bescheides, soweit dieser die sachlich-rechnerische Richtigstellung wegen der Unrichtigkeit der Abrechnungssammelerklärung für den Primärkassenbereich (und sonstige Kassen) betrifft, weshalb insoweit die aufschiebende Wirkung der Klage anzuordnen war.

52: Die AG hat die Aufhebung des Honorarbescheides insgesamt unter Berufung auf die Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 17.09.1997 – 6 RKa 86/95) mit dessen Rechtswidrigkeit begründet, da die Abrechnungssammelerklärung des AS, mit der er die ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung der geltend gemachten Leistungen bestätigt habe, falsch gewesen sei und damit die Honorarabrechnung unrichtig erstellt.

53: Das BSG hat in der vorgenannten Entscheidung Folgendes ausgeführt:

54: „Die an sich für jeden einzelnen Behandlungsausweis gebotene Erklärung des Arztes über die ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung der Leistungen wird aufgrund der den Kassen-/Vertragsarzt bindenden Bestimmungen untergesetzlichen Rechts durch eine sog Abrechnungs-Sammelerklärung ersetzt (vgl für den früheren RVO-Kassenbereich: § 31 Abs 3 Satz 2 BMV-Ä 78). Für den Ersatzkassen-Bereich bestimmte § 12 Abs 2 EKV-Ä 63, daß der Vertragsarzt zu bestätigen hatte, daß er die abgerechneten Leistungen persönlich erbracht hat und die von ihm eingereichte Abrechnung sachlich richtig ist (nunmehr entsprechend: § 34 Abs 1, § 35 Abs 3 EKV-Ä 94 bzw § 35 Abs 2 Satz 3, § 42 Abs 3 BMV-Ä 95). Nach diesen Regelungen des EKV-Ä bzw des BMV-Ä, denen nach der Rechtsprechung des Senats normative Wirkung zukommt (vgl hierzu BSGE 71, 42, 48 = SozR 3-2500 § 87 Nr 4; BSGE 78, 70, 75 = SozR 3-2500 § 92 Nr 6), ist die Abgabe einer - ordnungsgemäßen - Abrechnungs-Sammelerklärung eine eigenständige Voraussetzung für die Entstehung des Anspruchs eines Kassen- bzw Vertragsarztes auf Vergütung der von ihm erbrachten Leistungen. Mit ihr garantiert der Kassen-/Vertragsarzt, daß die Angaben auf den von ihm eingereichten Behandlungsausweisen (bzw - heute -: Datenträgern) zutreffen. Diese Garantiefunktion ist gerade wegen der aufgrund des Sachleistungsprinzips im Vertragsarztrecht auseinanderfallenden Beziehungen bei der Leistungserbringung (Verhältnis Arzt zum Patienten) und der Vergütung (Verhältnis Arzt zur KÄV) und den damit verbundenen Kontrolldefiziten unverzichtbar. Die Richtigkeit der Angaben auf den Behandlungsausweisen kann nur in engen Grenzen überprüft werden, und Kontrollen sind mit erheblichem Aufwand und unsicheren Ergebnissen verbunden. Das System der Abrechnung beruht deshalb in weitem Maße auf dem Vertrauen, daß der Arzt die Behandlungsausweise zutreffend ausfüllt bzw durch sein Personal ausfüllen läßt. Insoweit kommt der Abrechnungs-Sammelerklärung als Korrelat für das Recht des Arztes, allein aufgrund eigener Erklärungen über Inhalt und Umfang der von ihm erbrachten Leistungen einen Honoraranspruch zu erwerben, eine entscheidende Funktion bei der Überprüfung der Abrechnung zu. Es ist deshalb nicht zu beanstanden, wenn in den Bundesmantelverträgen die ordnungsgemäß - dh jedenfalls aus der subjektiven Perspektive eines redlichen Teilnehmers am Rechtsverkehr, also nach bestem Wissen und Gewissen - erstellte Abrechnungs-Sammelerklärung als eigenständige Voraussetzung für das Entstehen des Honoraranspruchs bestimmt worden ist.

55: Aus dieser Funktion der Abrechnungs-Sammelerklärung als Voraussetzung der Vergütung der von dem Kassen-/Vertragsarzt abgerechneten Leistungen folgt zugleich, daß die Erklärung in den Fällen, in denen sie sich wegen abgerechneter, aber nicht oder nicht ordnungsgemäß erbrachter Leistungen als falsch erweist, ihre Garantiewirkung nicht mehr erfüllt, es sei denn, es läge - worauf unten noch eingegangen wird - lediglich ein Fall schlichten Versehens vor. Wenn die Garantiefunktion der Abrechnungs-Sammelerklärung entfällt und damit eine Voraussetzung für die Festsetzung des Honoraranspruches des Arztes fehlt, ist der auf der Honorarabrechnung des Vertragsarztes in Verbindung mit seiner Bestätigung der ordnungsgemäßen Abrechnung beruhende Honorarbescheid rechtswidrig. Die KÄV ist zumindest berechtigt, wenn nicht verpflichtet, den entsprechenden Honorarbescheid aufzuheben und das Honorar neu festzusetzen.

56: Die Abrechnungs-Sammelerklärung als Ganzes ist bereits dann unrichtig, wenn nur ein mit ihr erfaßter Behandlungsausweis eine unrichtige Angabe über erbrachte Leistungen enthält. Damit entfällt für die KÄV grundsätzlich die Verpflichtung, als Voraussetzung der Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides dem Arzt mehr als eine unrichtige Abrechnung pro Quartal nachzuweisen. Sie ist rechtlich nicht gehalten, in allen Behandlungsfällen, in denen sie unrichtige Abrechnungen vermutet, den Nachweis der Unrichtigkeit zu führen. Im Ergebnis liegt somit das Honorar-Risiko auf der Seite des Arztes, der in seiner Honorarabrechnung unrichtige Angaben gemacht hat.“

57: Der Senat hat erhebliche Bedenken, vorliegend eine Garantiefunktion der vom Kläger für den Primärkassenbereich abgegebenen Abrechnungssammelerklärung im Sinne der o. g. Rechtsprechung des BSG anzunehmen. Es dürfte insoweit an einer Bestimmung in den Bundesmantelverträgen für den Primärkassenbereich fehlen, wonach die ordnungsgemäß erstellte Abrechnungs-Sammelerklärung als eigenständige Voraussetzung für das Entstehen des Honoraranspruchs normiert ist. Angesichts der weitreichenden Folgen, die nach der Rechtsprechung des BSG (a. a. O.) mit der Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung verknüpft sind, bedarf es für die Abforderung einer solchen Erklärung als Voraussetzung für den Honoraranspruch einer Rechtsgrundlage. Eine solche ist hier nicht ersichtlich.

58: Eine dem § 16 Abs. 2 EKV-Z entsprechende Regelung enthält der BMV-Z in der hier maßgeblichen Fassung gerade nicht; eine solche ist erst mit dem BMV-Z in der Fassung vom 25. April 2018 zum 01. Juli 2018 eingeführt worden. Der Senat neigt dazu, auch eine entsprechende Anwendung dieser Vorschrift für den Primärkassenbereich für nicht zulässig zu erachten. Der AG ist zuzugeben, dass grundsätzlich schon aus Gründen der Praktikabilität beim Anfertigen und Einreichen der Abrechnungsunterlagen ein Bedürfnis für eine Abrechnungssammelerklärung besteht. Dies allein rechtfertigt es jedoch noch nicht, eine Regelungslücke im BMV-Z anzunehmen und diese unter Heranziehung einer entsprechenden Regelung aus dem EKV-Z zu schließen. Es ist schon nicht ersichtlich, dass eine Abrechnung vertragszahnärztlicher Leistungen nicht auch auf der Grundlage von Einzelerklärung des Arztes über die ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung der Leistungen möglich wäre. Selbst wenn dies wenig praktikabel erscheint, ist hiervon die weitere Frage zu unterscheiden, ob die Abgabe einer vor diesem Hintergrund von der AG angeforderten Sammelerklärung eine Voraussetzung für den Honoraranspruch ist und erst damit die Garantiefunktion i. S. d. Rechtsprechung des BSG entfaltet. Nach § 295 Abs. 3 SGB V ist es aber schlicht Aufgabe der Bundesmantelvertragspartner, das Nähere über das Abrechnungsverfahren zu regeln und damit auch über die Notwendigkeit der Abgabe einer Abrechnungssammelerklärung als eigenständige Voraussetzung für die Entstehung des Anspruchs eines Vertrags(zahn)arztes auf Vergütung der von ihm erbrachten Leistungen zu befinden. Davon haben die Bundesmantelvertragspartner vorliegend trotz der bereits seit 1997 bekannten Rechtsprechung des BSG zur Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung keinen Gebrauch gemacht, weshalb das Vorliegen einer unbewussten Regelungslücke im BMV-Z zweifelhaft ist.

59: Fehlt es aber an einer Bestimmung, wonach die ordnungsgemäß erstellte Abrechnungs-Sammelerklärung eine eigenständige Voraussetzung für das Entstehen des Honoraranspruchs ist, dürfte die vom AS dennoch abgegebene Erklärung jedenfalls nicht dazu führen, dass wegen der offenkundig fehlerhaften Abrechnung der gesamte Honorarbescheid – soweit er den Primärkassenbereich betrifft - rechtswidrig war. Ob und inwieweit die AG berechtigt ist, mit anderer Begründung den Honorarbescheid für die streitbefangenen Quartale wegen der offensichtlich fehlerhaften Abrechnungen abzuändern und zu viel gezahltes Honorar zurückzufordern, hatte der Senat nicht zu entscheiden.

60: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 155 Abs. 1 VwGO.

61: Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 S 1 SGG iVm §§ 47 Abs. 1 S 1, 52 Abs. 1, 53 Abs. 2 Nr. 4 Gerichtskostengesetz (GKG). Sie folgt dem Streitwertkatalogs für die Sozialgerichtsbarkeit (A II 10.2), wobei der Senat in den Fällen der vorliegenden Art von einem Viertel der streitbefangenen Regressforderung ausgeht (so auch BSG, Beschluss vom 29.8.2011 - B 6 KA 18/11 R; Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 18. April 2017 – L 3 KA 136/16 B ER –).

62: Dieser Beschluss ist unanfechtbar, § 177 SGG:

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GKG

Soldatengesetz - SG

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published on 19/10/2011 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. August 2010 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass festgestellt wird, dass der Bescheid der Beklagten

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.

(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, daß die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nach, können die Krankenkassen die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 87a vereinbarten Vergütungen teilweise zurückbehalten. Die Einzelheiten regeln die Partner der Bundesmantelverträge.

(1a) Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Hierzu informieren die Kassenärztlichen Vereinigungen die Versicherten im Internet in geeigneter Weise bundesweit einheitlich über die Sprechstundenzeiten der Vertragsärzte und über die Zugangsmöglichkeiten von Menschen mit Behinderungen zur Versorgung (Barrierefreiheit) und richten Terminservicestellen ein, die spätestens zum 1. Januar 2020 für 24 Stunden täglich an sieben Tagen in der Woche unter einer bundesweit einheitlichen Telefonnummer erreichbar sein müssen; die Terminservicestellen können in Kooperation mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen betrieben werden und mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren. Die Terminservicestelle hat

1.: Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln,
2.: Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten,
3.: Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen und
4.: Versicherten in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene, in geeigneten Fällen auch in Form einer telefonischen ärztlichen Konsultation, zu vermitteln.

Für die Vermittlung von Behandlungsterminen bei einem Facharzt muss mit Ausnahme

1.: von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt,
2.: der Fälle, in denen bei einer zuvor erfolgten Inanspruchnahme eines Krankenhauses zur ambulanten Notfallbehandlung die Ersteinschätzung auf der Grundlage der nach § 120 Absatz 3b zu beschließenden Vorgaben einen ärztlichen Behandlungsbedarf, nicht jedoch eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit ergeben hat, und
3.: der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 4

eine Überweisung vorliegen; eine Überweisung muss auch in den Fällen des Satzes 11 Nummer 2 vorliegen. Die Wartezeit auf einen Behandlungstermin darf vier Wochen nicht überschreiten. Die Entfernung zwischen Wohnort des Versicherten und dem vermittelten Arzt muss zumutbar sein. Kann die Terminservicestelle keinen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 innerhalb der Frist nach Satz 5 vermitteln, hat sie einen ambulanten Behandlungstermin in einem zugelassenen Krankenhaus anzubieten; Satz 3 Nummer 1 und die Sätze 4, 5 und 6 gelten entsprechend. Satz 7 gilt nicht bei verschiebbaren Routineuntersuchungen, sofern es sich nicht um termingebundene Gesundheitsuntersuchungen für Kinder handelt, und in Fällen von Bagatellerkrankungen sowie bei weiteren vergleichbaren Fällen. Für die ambulante Behandlung im Krankenhaus gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung. In den Fällen von Satz 8 hat die Terminservicestelle einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 in einer angemessenen Frist zu vermitteln. Im Bundesmantelvertrag nach § 82 Absatz 1 sind insbesondere Regelungen zu treffen

1.: zum Nachweis des Vorliegens einer Überweisung,
2.: zu den Fällen, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf,
3.: zur zumutbaren Entfernung nach Satz 6, differenziert nach Arztgruppen,
4.: über das Nähere zu den Fällen nach Satz 8,
5.: zur Notwendigkeit weiterer Behandlungen nach § 76 Absatz 1a Satz 2.

Im Bundesmantelvertrag können zudem ergänzende Regelungen insbesondere zu weiteren Ausnahmen von der Notwendigkeit des Vorliegens einer Überweisung getroffen werden. Die Sätze 2 bis 12 gelten nicht für Behandlungen nach § 28 Absatz 2 und § 29. Für Behandlungen nach § 28 Absatz 3 gelten die Sätze 2 und 3 Nummer 1 sowie die Sätze 5 bis 12 hinsichtlich der Vermittlung eines Termins für ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunden und hinsichtlich der sich aus der Abklärung ergebenden zeitnah erforderlichen Behandlungstermine sowie hinsichtlich der Vermittlung eines Termins im Rahmen der Versorgung nach § 92 Absatz 6b; einer Überweisung bedarf es nicht. Die Wartezeit auf eine psychotherapeutische Akutbehandlung darf zwei Wochen nicht überschreiten. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung unterstützt die Kassenärztlichen Vereinigungen durch das Angebot einer Struktur für ein elektronisch gestütztes Wartezeitenmanagement und für ein elektronisch gestütztes Dispositionsmanagement bei der Terminvermittlung; sie hat ein elektronisches Programm zur Verfügung zu stellen, mit dem die Versicherten auf die Internetseite der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung geleitet werden, um sich über die Sprechstundenzeiten der Ärzte informieren zu können. Die Kassenärztlichen Vereinigungen können darüber hinaus zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Satz 3 auch eigene digitale Angebote bereitstellen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung evaluiert die Auswirkungen der Tätigkeit der Terminservicestellen insbesondere im Hinblick auf die Erreichung der fristgemäßen Vermittlung von Arztterminen, auf die Häufigkeit der Inanspruchnahme und auf die Vermittlungsquote. Über die Ergebnisse hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung dem Bundesministerium für Gesundheit jährlich, erstmals zum 30. Juni 2017, zu berichten. Die Vertragsärzte sind verpflichtet, der Terminservicestelle freie Termine zu melden. Soweit Vertragsärzte Leistungen in Form von Videosprechstunden anbieten, können die Vertragsärzte den Terminservicestellen freie Termine, zu denen Leistungen in Form der Videosprechstunde angeboten werden, freiwillig melden.

(1b) Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt. Im Rahmen des Notdienstes sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen spätestens ab dem 31. März 2022 ergänzend auch telemedizinische Leistungen zur Verfügung stellen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen den Notdienst auch durch Kooperation und eine organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern sicherstellen; hierzu sollen sie entweder Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden. Im Rahmen einer Kooperation nach Satz 3 zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhäusern kann auch die Nutzung der technischen Ausstattung der Krankenhäuser zur Erbringung telemedizinischer Leistungen durch Notdienstpraxen oder die Erbringung telemedizinischer Leistungen durch die Notfallambulanzen der Krankenhäuser vereinbart werden. Nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende zugelassene Krankenhäuser und Ärzte, die aufgrund einer Kooperationsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung in den Notdienst einbezogen sind, sind zur Leistungserbringung im Rahmen des Notdienstes berechtigt und nehmen zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Satz 5 gilt entsprechend für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte im Rahmen der notärztlichen Versorgung des Rettungsdienstes, soweit entsprechend Satz 1 durch Landesrecht bestimmt ist, dass auch diese Versorgung vom Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung umfasst ist. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Landesapothekerkammern in einen Informationsaustausch über die Organisation des Notdienstes treten, um die Versorgung der Versicherten im Notdienst zu verbessern; die Ergebnisse aus diesem Informationsaustausch sind in die Kooperationen nach Satz 3 einzubeziehen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren.

(2) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen. Sie haben die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen und die Vertragsärzte, soweit notwendig, unter Anwendung der in § 81 Abs. 5 vorgesehenen Maßnahmen zur Erfüllung dieser Pflichten anzuhalten.

(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung von Personen sicherzustellen, die auf Grund dienstrechtlicher Vorschriften über die Gewährung von Heilfürsorge einen Anspruch auf unentgeltliche ärztliche Versorgung haben, soweit die Erfüllung dieses Anspruchs nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Die ärztlichen Leistungen sind so zu vergüten, wie die Ersatzkassen die vertragsärztlichen Leistungen vergüten. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für ärztliche Untersuchungen zur Durchführung der allgemeinen Wehrpflicht sowie Untersuchungen zur Vorbereitung von Personalentscheidungen und betriebs- und fürsorgeärztliche Untersuchungen, die von öffentlich-rechtlichen Kostenträgern veranlaßt werden.

(3a) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung der in den brancheneinheitlichen Standardtarifen nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 403 und nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 404 sowie dem brancheneinheitlichen Basistarif nach § 152 Absatz 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und dem Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes Versicherten mit den in diesen Tarifen versicherten ärztlichen Leistungen sicherzustellen. Solange und soweit nach Absatz 3b nichts Abweichendes vereinbart oder festgesetzt wird, sind die in Satz 1 genannten Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen nach § 121 nach der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte mit der Maßgabe zu vergüten, dass Gebühren für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen sowie für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,16fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen nur bis zum 1,38fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die übrigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte und Gebühren für die Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte nur bis zum 2fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte berechnet werden dürfen. Für die Vergütung von in den §§ 115b und 116b bis 119 genannten Leistungen gilt Satz 2 entsprechend, wenn diese für die in Satz 1 genannten Versicherten im Rahmen der dort genannten Tarife erbracht werden.

(3b) Die Vergütung für die in Absatz 3a Satz 2 genannten Leistungen kann in Verträgen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung und im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften mit den Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise abweichend von den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 geregelt werden. Für den Verband der privaten Krankenversicherung gilt § 158 Absatz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes entsprechend. Wird zwischen den Beteiligten nach Satz 1 keine Einigung über eine von Absatz 3a Satz 2 abweichende Vergütungsregelung erzielt, kann der Beteiligte, der die Abweichung verlangt, die Schiedsstelle nach Absatz 3c anrufen. Diese hat innerhalb von drei Monaten über die Gegenstände, über die keine Einigung erzielt werden konnte, zu entscheiden und den Vertragsinhalt festzusetzen. Die Schiedsstelle hat ihre Entscheidung so zu treffen, dass der Vertragsinhalt

1.: den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten entspricht,
2.: die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt und
3.: die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt.

Wird nach Ablauf einer von den Vertragsparteien nach Satz 1 vereinbarten oder von der Schiedsstelle festgesetzten Vertragslaufzeit keine Einigung über die Vergütung erzielt, gilt der bisherige Vertrag bis zu der Entscheidung der Schiedsstelle weiter. Für die in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten und Tarife kann die Vergütung für die in den §§ 115b und 116b bis 119 genannten Leistungen in Verträgen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung und im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften mit den entsprechenden Leistungserbringern oder den sie vertretenden Verbänden ganz oder teilweise abweichend von den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 und 3 geregelt werden; Satz 2 gilt entsprechend. Wird nach Ablauf einer von den Vertragsparteien nach Satz 7 vereinbarten Vertragslaufzeit keine Einigung über die Vergütung erzielt, gilt der bisherige Vertrag weiter.

(3c) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen bilden mit dem Verband der privaten Krankenversicherung je eine gemeinsame Schiedsstelle. Sie besteht aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung oder der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung einerseits und Vertretern des Verbandes der privaten Krankenversicherung und der Träger der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften andererseits in gleicher Zahl, einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern sowie je einem Vertreter des Bundesministeriums der Finanzen und des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Amtsdauer beträgt vier Jahre. Über den Vorsitzenden und die weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die Vertragsparteien einigen. Kommt eine Einigung nicht zu Stande, gilt § 134a Absatz 4 Satz 5 und 6 entsprechend. Im Übrigen gilt § 129 Abs. 9 entsprechend. Die Aufsicht über die Geschäftsführung der Schiedsstelle führt das Bundesministerium der Finanzen; § 129 Abs. 10 Satz 2 gilt entsprechend.

(4) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Behandlung von Gefangenen in Justizvollzugsanstalten in Notfällen außerhalb der Dienstzeiten der Anstaltsärzte und Anstaltszahnärzte sicherzustellen, soweit die Behandlung nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Absatz 3 Satz 2 gilt entsprechend.

(5) Soweit die ärztliche Versorgung in der knappschaftlichen Krankenversicherung nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend.

(6) Mit Zustimmung der Aufsichtsbehörden können die Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen weitere Aufgaben der ärztlichen Versorgung insbesondere für andere Träger der Sozialversicherung übernehmen.

(7) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben

1.: die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen,
2.: in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind,
3.: Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsführung der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
3a.: bis zum 31. Dezember 2021 Richtlinien zur Gewährleistung einer bundesweit einheitlichen und vollständigen Bereitstellung von Informationen nach Absatz 1a Satz 2 auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
4.: Richtlinien für die Umsetzung einer bundeseinheitlichen Telefonnummer nach Absatz 1a Satz 2 aufzustellen,
5.: Richtlinien für ein digitales Angebot zur Vermittlung von Behandlungsterminen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 sowie zur Vermittlung einer unmittelbaren ärztlichen Versorgung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 und für ein Angebot eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements aufzustellen und
6.: Richtlinien für ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren aufzustellen, auf dessen Grundlage die Vermittlung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 erfolgt.

Die Richtlinie nach Satz 1 Nr. 2 muss sicherstellen, dass die für die erbrachte Leistung zur Verfügung stehende Vergütung die Kassenärztliche Vereinigung erreicht, in deren Bezirk die Leistung erbracht wurde; eine Vergütung auf der Basis bundesdurchschnittlicher Verrechnungspunktwerte ist zulässig. Die Richtlinie nach Satz 1 Nr. 2 kann auch Regelungen über die Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung sowie über Verfahren bei Disziplinarangelegenheiten bei überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften, die Mitglieder in mehreren Kassenärztlichen Vereinigungen haben, treffen, soweit hierzu nicht in den Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind. Bei der Erarbeitung der Richtlinien nach Satz 1 Nummer 3a sind die Bundesfachstelle Barrierefreiheit sowie die maßgeblichen Interessenvertretungen der Patientinnen und Patienten nach § 140f zu beteiligen. Die Richtlinien nach Satz 1 Nummer 4 und 5 müssen auch sicherstellen, dass die von Vertragsärzten in Umsetzung der Richtlinienvorgaben genutzten elektronischen Programme von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zugelassen sind.

(7a) Abweichend von Absatz 7 Satz 2 muss die für die ärztliche Versorgung geltende Richtlinie nach Absatz 7 Satz 1 Nr. 2 sicherstellen, dass die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk die Leistungen erbracht wurden (Leistungserbringer-KV), von der Kassenärztlichen Vereinigung, in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnort hat (Wohnort-KV), für die erbrachten Leistungen jeweils die entsprechenden Vergütungen der in der Leistungserbringer-KV geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 erhält. Dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen.

(8) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben durch geeignete Maßnahmen darauf hinzuwirken, daß die zur Ableistung der Vorbereitungszeiten von Ärzten sowie die zur allgemeinmedizinischen Weiterbildung in den Praxen niedergelassener Vertragsärzte benötigten Plätze zur Verfügung stehen.

(9) Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, mit Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes auf deren Verlangen Verträge über die ambulante Erbringung der in § 24b aufgeführten ärztlichen Leistungen zu schließen und die Leistungen außerhalb des Verteilungsmaßstabes nach den zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes oder deren Verbänden vereinbarten Sätzen zu vergüten.

(10) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.

(2) Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität, auf Einhaltung der Vorgaben nach § 295 Absatz 4 Satz 3 sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes; Vertragsärzte und angestellte Ärzte sind entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrages gleich zu behandeln. Bei der Prüfung nach Satz 2 ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zu Grunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zu Grunde gelegt werden. Soweit Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Abs. 2 Satz 1 zweiter Halbsatz bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungen nach Satz 2 zu Grunde zu legen. Satz 2 bis 4 gilt nicht für die vertragszahnärztliche Versorgung. Bei den Prüfungen ist von dem jeweils angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen. Soweit es für den jeweiligen Prüfungsgegenstand erforderlich ist, sind die Abrechnungen vorangegangener Abrechnungszeiträume in die Prüfung einzubeziehen. Die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die in Absatz 5 genannten Verbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse. Satz 2 gilt auch für Verfahren, die am 31. Dezember 2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossen waren.

(3) Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich

1.: des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht,
2.: der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde,
3.: der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.

Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse.

(4) Die Krankenkassen oder ihre Verbände können, sofern dazu Veranlassung besteht, gezielte Prüfungen durch die Kassenärztliche Vereinigung nach Absatz 2 beantragen. Die Kassenärztliche Vereinigung kann, sofern dazu Veranlassung besteht, Prüfungen durch die Krankenkassen nach Absatz 3 beantragen. Bei festgestellter Unplausibilität nach Absatz 3 Satz 1 Nr. 2 oder 3 kann die Krankenkasse oder ihr Verband eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen beantragen; dies gilt für die Kassenärztliche Vereinigung bei festgestellter Unplausibilität nach Absatz 2 entsprechend. Wird ein Antrag nach Satz 1 von der Kassenärztlichen Vereinigung nicht innerhalb von sechs Monaten bearbeitet, kann die Krankenkasse einen Betrag in Höhe der sich unter Zugrundelegung des Antrags ergebenden Honorarberichtigung auf die zu zahlende Gesamtvergütung anrechnen.

(5) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren Inhalt und Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4. In den Vereinbarungen sind auch Maßnahmen für den Fall von Verstößen gegen Abrechnungsbestimmungen, einer Überschreitung der Zeitrahmen nach Absatz 2 Satz 3 sowie des Nichtbestehens einer Leistungspflicht der Krankenkassen, soweit dies dem Leistungserbringer bekannt sein musste, vorzusehen. Die Maßnahmen, die aus den Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4 folgen, müssen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides festgesetzt werden; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Der Inhalt der Richtlinien nach Absatz 6 ist Bestandteil der Vereinbarungen.

(6) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 und 3 einschließlich der Voraussetzungen für die Einhaltung der Ausschlussfrist nach Absatz 5 Satz 3 und des Einsatzes eines elektronisch gestützten Regelwerks; die Richtlinien enthalten insbesondere Vorgaben zu den Kriterien nach Absatz 2 Satz 2 und 3. Die Richtlinien sind dem Bundesministerium für Gesundheit vorzulegen. Es kann sie innerhalb von zwei Monaten beanstanden. Kommen die Richtlinien nicht zu Stande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Richtlinien erlassen.

(7) § 106 Absatz 4 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 295 Übermittlungspflichten und Abrechnung bei ärztlichen Leistungen

(1) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind verpflichtet,

1.: die von ihnen festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten,
2.: in den Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten Leistungen einschließlich des Tages und, soweit für die Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung erforderlich, der Uhrzeit der Behandlung, bei ärztlicher Behandlung mit Diagnosen, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden,
3.: in den Abrechnungsunterlagen sowie auf den Vordrucken für die vertragsärztliche Versorgung ihre Arztnummer, in Überweisungsfällen die Arztnummer des überweisenden Arztes und bei der Abrechnung von Leistungen nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 die Arztnummer des Arztes, bei dem der Termin vermittelt wurde, sowie die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 maschinenlesbar

aufzuzeichnen und zu übermitteln. Die Diagnosen nach Satz 1 Nr. 1 und 2 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte beauftragen, den in Satz 2 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels zu ergänzen. Von Vertragsärzten durchgeführte Operationen und sonstige Prozeduren sind nach dem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln. In dem Schlüssel nach Satz 4 können durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auch Voraussetzungen für die Abrechnung der Operationen und sonstigen Prozeduren festgelegt werden. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt des Inkrafttretens der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 2 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 4 im Bundesanzeiger bekannt. Von dem in Satz 6 genannten Zeitpunkt an sind der Diagnoseschlüssel nach Satz 2 sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 4 verbindlich und für die Abrechnung der erbrachten Leistungen zu verwenden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte kann bei Auslegungsfragen zu den Diagnosenschlüsseln nach Satz 2 und den Prozedurenschlüsseln nach Satz 4 Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. Für das Verfahren der Festlegung des Diagnoseschlüssels nach Satz 2 sowie des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach Satz 4 gibt sich das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine Verfahrensordnung, die der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf und die auf der Internetseite des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu veröffentlichen ist. Die Angaben nach Satz 1 Nummer 1 sind unter Angabe der Diagnosen sowie unter Nutzung des sicheren Übermittlungsverfahrens nach § 311 Absatz 6 über die Telematikinfrastruktur unmittelbar elektronisch an die Krankenkasse zu übermitteln; dies gilt nicht für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, die nicht an die Telematikinfrastruktur angeschlossen sind.

(1a) Für die Erfüllung der Aufgaben nach § 106d sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte verpflichtet und befugt, auf Verlangen der Kassenärztlichen Vereinigungen die für die Prüfung erforderlichen Befunde vorzulegen.

(1b) Ärzte, Einrichtungen und medizinische Versorgungszentren, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge über Modellvorhaben nach § 64e, zu besonderen Versorgungsformen (§ 140a) oder zur Versorgung nach den §§ 73b, 132e oder 132f abgeschlossen haben, psychiatrische Institutsambulanzen sowie Leistungserbringer, die gemäß § 116b Abs. 2 an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen, übermitteln die in Absatz 1 genannten Angaben, bei Krankenhäusern einschließlich ihres Institutionskennzeichens, an die jeweiligen Krankenkassen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern; vertragsärztliche Leistungserbringer können in den Fällen des § 116b die Angaben über die Kassenärztliche Vereinigung übermitteln. Das Nähere regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit Ausnahme der Datenübermittlung der Leistungserbringer, die gemäß § 116b Absatz 2 an der ambulanten spezialärztlichen Versorgung teilnehmen, sowie der psychiatrischen Institutsambulanzen. Die psychiatrischen Institutsambulanzen übermitteln die Angaben nach Satz 1 zusätzlich an die Datenstelle nach § 21 Absatz 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes. Die Selbstverwaltungspartner nach § 17b Absatz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren für die Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen nach Satz 1 sowie für die Durchführung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 101 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2b zu beschließenden Bestimmungen bis spätestens zum 1. Januar 2018 einen bundeseinheitlichen Katalog, der nach Art und Umfang der Leistung sowie der zur Leistungserbringung eingesetzten personellen Kapazitäten getrennt nach Berufsgruppen und Fachgebieten differenziert, sowie das Nähere zur Datenübermittlung nach Satz 3; für die Umsetzung des Prüfauftrags nach § 17d Absatz 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren sie dabei auch, ob und wie der Prüfauftrag auf der Grundlage der Daten einer Vollerhebung oder einer repräsentativen Stichprobe der Leistungen psychiatrischer Institutsambulanzen sachgerecht zu erfüllen ist. § 21 Absatz 4, Absatz 5 Satz 1 und 2 sowie Absatz 6 des Krankenhausentgeltgesetzes ist für die Vereinbarung zur Datenübermittlung entsprechend anzuwenden. Für die Vereinbarung einer bundeseinheitlichen Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen gilt § 21 Absatz 4 und 6 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend mit der Maßgabe, dass die Schiedsstelle innerhalb von sechs Wochen entscheidet. Die Schiedsstelle entscheidet innerhalb von sechs Wochen nach Antrag einer Vertragspartei auch über die Tatbestände nach Satz 4 zweiter Halbsatz, zu denen keine Einigung zustande gekommen ist. In Fällen der Verträge nach den §§ 73b und 140a sind als zusätzliche Angabe je Diagnose auch die Vertragsnummern nach § 293a Absatz 1 Satz 4 zu übermitteln; Satz 1 gilt entsprechend.

(2) Für die Abrechnung der Vergütung übermitteln die Kassenärztlichen Vereinigungen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern den Krankenkassen für jedes Quartal für jeden Behandlungsfall folgende Daten:

1.: Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1, 6 und 7,
2.: Arzt- oder Zahnarztnummer, in Überweisungsfällen die Arzt- oder Zahnarztnummer des überweisenden Arztes und bei der Abrechnung von Leistungen nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 die Arztnummer des Arztes, bei dem der Termin vermittelt wurde,
3.: Art der Inanspruchnahme,
4.: Art der Behandlung,
5.: Tag und, soweit für die Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung erforderlich, die Uhrzeit der Behandlung,
6.: abgerechnete Gebührenpositionen mit den Schlüsseln nach Absatz 1 Satz 5, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden,
7.: Kosten der Behandlung,
8.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes,
9.: bei der Abrechnung von Leistungen im Rahmen von Verträgen nach den §§ 73b und 140a, an denen eine Kassenärztliche Vereinigung beteiligt ist, je Diagnose die Angabe der jeweiligen Vertragsnummer nach § 293a Absatz 1 Satz 4.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln für die Durchführung der Programme nach § 137g die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f festgelegten Angaben versichertenbezogen an die Krankenkassen, soweit sie an der Durchführung dieser Programme beteiligt sind. Die Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln den Krankenkassen die Angaben nach Satz 1 für Versicherte, die an den Programmen nach § 137f teilnehmen, versichertenbezogen. § 137f Abs. 3 Satz 2 bleibt unberührt.

(2a) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sowie Leistungserbringer, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge zu besonderen Versorgungsformen (§ 140a) oder zur Versorgung nach § 73b abgeschlossen haben, sowie Leistungserbringer, die gemäß § 116b Abs. 2 an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen, sind verpflichtet, die Angaben gemäß § 292 aufzuzeichnen und den Krankenkassen zu übermitteln; vertragsärztliche Leistungserbringer können in den Fällen des § 116b die Angaben über die Kassenärztliche Vereinigung übermitteln.

(3) Die Vertragsparteien der Verträge nach § 82 Abs. 1 und § 87 Abs. 1 vereinbaren als Bestandteil dieser Verträge das Nähere über

1.: Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen,
2.: Form und Inhalt der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Vordrucke,
3.: die Erfüllung der Pflichten der Vertragsärzte nach Absatz 1,
4.: die Erfüllung der Pflichten der Kassenärztlichen Vereinigungen nach Absatz 2, insbesondere auch Form, Frist und Umfang der Übermittlung der Abrechnungsunterlagen an die Krankenkassen oder deren Verbände,
5.: Einzelheiten der Datenübermittlung einschließlich einer einheitlichen Datensatzstruktur und der Aufbereitung von Abrechnungsunterlagen nach den §§ 296 und 297.

Die Vertragsparteien nach Satz 1 vereinbaren bis zum 30. September 2021 eine Verkürzung der Frist der Übermittlung der Abrechnungsunterlagen nach Satz 1 Nummer 4.

(4) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen und medizinischen Versorgungszentren haben die für die Abrechnung der Leistungen notwendigen Angaben der Kassenärztlichen Vereinigung im Wege elektronischer Datenübertragung, die unter Anwendung des sicheren Übermittlungsverfahrens nach § 311 Absatz 6 über die Telematikinfrastruktur erfolgen kann, oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln. Das Nähere regelt die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Dies umfasst im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte für die Abrechnung und Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen die Vorgabe von verbindlichen Regelungen zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach Absatz 1 Satz 6 sowie von Prüfmaßstäben erstmals bis zum 30. Juni 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2022. Die Regelungen und die Prüfmaßstäbe nach Satz 3 sind danach jährlich zu aktualisieren; die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat gegenüber den nach Satz 3 zu Beteiligenden das Verfahren nachvollziehbar und transparent zu begründen, Anforderungen für die Zertifizierung von Software, Softwareteilen und Komponenten nach Satz 6 darzulegen und die Erläuterungen auf ihrer Internetseite zu veröffentlichen. Die Regelungen und die Prüfmaßstäbe nach Satz 3 gelten auch für Leistungserbringer nach § 27b Absatz 3, den §§ 73b, 76 Absatz 1a, den §§ 116, 116a, 116b Absatz 2, den §§ 117 bis 119, 119c, 120 Absatz 1a, den §§ 121a, 137f und 140a sowie für die Leistungserbringung nach § 115b. Die Regelungen und die Prüfmaßstäbe nach Satz 3 sind auch Gegenstand der durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung durchzuführenden Zertifizierung von Software, Softwareteilen und Komponenten, soweit diese außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung zur Anwendung kommen sollen; das Zertifizierungsverfahren hat zudem die Einhaltung der ärztlichen Pflicht zur Übermittlung der Vertragsnummer nach Absatz 1b Satz 8 in Verträgen nach den §§ 73b und 140a zu gewährleisten. Die Vorgabe von verbindlichen Regelungen zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel sowie von Prüfmaßstäben nach Satz 3 und die jährliche Aktualisierung nach Satz 4 sind im Einvernehmen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu beschließen, sofern Schlüssel nach Absatz 1 Satz 6 wesentlich von Leistungserbringern nach Satz 5, mit Ausnahme von Leistungserbringern nach den §§ 73b und 140a, vergeben werden.

(5) (weggefallen)

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 50 Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen

(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.

(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.

(2a) Der zu erstattende Betrag ist vom Eintritt der Unwirksamkeit eines Verwaltungsaktes, auf Grund dessen Leistungen zur Förderung von Einrichtungen oder ähnliche Leistungen erbracht worden sind, mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich zu verzinsen. Von der Geltendmachung des Zinsanspruchs kann insbesondere dann abgesehen werden, wenn der Begünstigte die Umstände, die zur Rücknahme, zum Widerruf oder zur Unwirksamkeit des Verwaltungsaktes geführt haben, nicht zu vertreten hat und den zu erstattenden Betrag innerhalb der von der Behörde festgesetzten Frist leistet. Wird eine Leistung nicht alsbald nach der Auszahlung für den bestimmten Zweck verwendet, können für die Zeit bis zur zweckentsprechenden Verwendung Zinsen nach Satz 1 verlangt werden; Entsprechendes gilt, soweit eine Leistung in Anspruch genommen wird, obwohl andere Mittel anteilig oder vorrangig einzusetzen sind; § 47 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bleibt unberührt.

(3) Die zu erstattende Leistung ist durch schriftlichen Verwaltungsakt festzusetzen. Die Festsetzung soll, sofern die Leistung auf Grund eines Verwaltungsakts erbracht worden ist, mit der Aufhebung des Verwaltungsaktes verbunden werden.

(4) Der Erstattungsanspruch verjährt in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Verwaltungsakt nach Absatz 3 unanfechtbar geworden ist. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß. § 52 bleibt unberührt.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung

1.: Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln,
2.: Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten,
3.: Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen und
4.: Versicherten in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene, in geeigneten Fällen auch in Form einer telefonischen ärztlichen Konsultation, zu vermitteln.

Für die Vermittlung von Behandlungsterminen bei einem Facharzt muss mit Ausnahme

1.: von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt,
2.: der Fälle, in denen bei einer zuvor erfolgten Inanspruchnahme eines Krankenhauses zur ambulanten Notfallbehandlung die Ersteinschätzung auf der Grundlage der nach § 120 Absatz 3b zu beschließenden Vorgaben einen ärztlichen Behandlungsbedarf, nicht jedoch eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit ergeben hat, und
3.: der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 4

1.: zum Nachweis des Vorliegens einer Überweisung,
2.: zu den Fällen, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf,
3.: zur zumutbaren Entfernung nach Satz 6, differenziert nach Arztgruppen,
4.: über das Nähere zu den Fällen nach Satz 8,
5.: zur Notwendigkeit weiterer Behandlungen nach § 76 Absatz 1a Satz 2.

1.: den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten entspricht,
2.: die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt und
3.: die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt.

(5) Soweit die ärztliche Versorgung in der knappschaftlichen Krankenversicherung nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend.

(7) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben

1.: die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen,
2.: in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind,
3.: Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsführung der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
3a.: bis zum 31. Dezember 2021 Richtlinien zur Gewährleistung einer bundesweit einheitlichen und vollständigen Bereitstellung von Informationen nach Absatz 1a Satz 2 auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
4.: Richtlinien für die Umsetzung einer bundeseinheitlichen Telefonnummer nach Absatz 1a Satz 2 aufzustellen,
5.: Richtlinien für ein digitales Angebot zur Vermittlung von Behandlungsterminen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 sowie zur Vermittlung einer unmittelbaren ärztlichen Versorgung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 und für ein Angebot eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements aufzustellen und
6.: Richtlinien für ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren aufzustellen, auf dessen Grundlage die Vermittlung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 erfolgt.

(10) (weggefallen)

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 394 Keine Aufrechnung gegen unpfändbare Forderung

Soweit eine Forderung der Pfändung nicht unterworfen ist, findet die Aufrechnung gegen die Forderung nicht statt. Gegen die aus Kranken-, Hilfs- oder Sterbekassen, insbesondere aus Knappschaftskassen und Kassen der Knappschaftsvereine, zu beziehenden Hebungen können jedoch geschuldete Beiträge aufgerechnet werden.

Zivilprozessordnung - ZPO | § 850f Änderung des unpfändbaren Betrages

(1) Das Vollstreckungsgericht kann dem Schuldner auf Antrag von dem nach den Bestimmungen der §§ 850c, 850d und 850i pfändbaren Teil seines Arbeitseinkommens einen Teil belassen, wenn

1.: der Schuldner nachweist, dass bei Anwendung der Pfändungsfreigrenzen entsprechend § 850c der notwendige Lebensunterhalt im Sinne des Dritten und Vierten Kapitels des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch oder nach Kapitel 3 Abschnitt 2 des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch für sich und für die Personen, denen er gesetzlich zum Unterhalt verpflichtet ist, nicht gedeckt ist,
2.: besondere Bedürfnisse des Schuldners aus persönlichen oder beruflichen Gründen oder
3.: der besondere Umfang der gesetzlichen Unterhaltspflichten des Schuldners, insbesondere die Zahl der Unterhaltsberechtigten, dies erfordern

und überwiegende Belange des Gläubigers nicht entgegenstehen.

(2) Wird die Zwangsvollstreckung wegen einer Forderung aus einer vorsätzlich begangenen unerlaubten Handlung betrieben, so kann das Vollstreckungsgericht auf Antrag des Gläubigers den pfändbaren Teil des Arbeitseinkommens ohne Rücksicht auf die in § 850c vorgesehenen Beschränkungen bestimmen; dem Schuldner ist jedoch so viel zu belassen, wie er für seinen notwendigen Unterhalt und zur Erfüllung seiner laufenden gesetzlichen Unterhaltspflichten bedarf.

(3) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung

1.: Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln,
2.: Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten,
3.: Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen und
4.: Versicherten in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene, in geeigneten Fällen auch in Form einer telefonischen ärztlichen Konsultation, zu vermitteln.

Für die Vermittlung von Behandlungsterminen bei einem Facharzt muss mit Ausnahme

1.: von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt,
2.: der Fälle, in denen bei einer zuvor erfolgten Inanspruchnahme eines Krankenhauses zur ambulanten Notfallbehandlung die Ersteinschätzung auf der Grundlage der nach § 120 Absatz 3b zu beschließenden Vorgaben einen ärztlichen Behandlungsbedarf, nicht jedoch eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit ergeben hat, und
3.: der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 4

1.: zum Nachweis des Vorliegens einer Überweisung,
2.: zu den Fällen, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf,
3.: zur zumutbaren Entfernung nach Satz 6, differenziert nach Arztgruppen,
4.: über das Nähere zu den Fällen nach Satz 8,
5.: zur Notwendigkeit weiterer Behandlungen nach § 76 Absatz 1a Satz 2.

1.: den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten entspricht,
2.: die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt und
3.: die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt.

(5) Soweit die ärztliche Versorgung in der knappschaftlichen Krankenversicherung nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend.

(7) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben

1.: die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen,
2.: in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind,
3.: Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsführung der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
3a.: bis zum 31. Dezember 2021 Richtlinien zur Gewährleistung einer bundesweit einheitlichen und vollständigen Bereitstellung von Informationen nach Absatz 1a Satz 2 auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
4.: Richtlinien für die Umsetzung einer bundeseinheitlichen Telefonnummer nach Absatz 1a Satz 2 aufzustellen,
5.: Richtlinien für ein digitales Angebot zur Vermittlung von Behandlungsterminen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 sowie zur Vermittlung einer unmittelbaren ärztlichen Versorgung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 und für ein Angebot eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements aufzustellen und
6.: Richtlinien für ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren aufzustellen, auf dessen Grundlage die Vermittlung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 erfolgt.

(10) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 295 Übermittlungspflichten und Abrechnung bei ärztlichen Leistungen

(1) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind verpflichtet,

1.: die von ihnen festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten,
2.: in den Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten Leistungen einschließlich des Tages und, soweit für die Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung erforderlich, der Uhrzeit der Behandlung, bei ärztlicher Behandlung mit Diagnosen, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden,
3.: in den Abrechnungsunterlagen sowie auf den Vordrucken für die vertragsärztliche Versorgung ihre Arztnummer, in Überweisungsfällen die Arztnummer des überweisenden Arztes und bei der Abrechnung von Leistungen nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 die Arztnummer des Arztes, bei dem der Termin vermittelt wurde, sowie die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 maschinenlesbar

1.: Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1, 6 und 7,
2.: Arzt- oder Zahnarztnummer, in Überweisungsfällen die Arzt- oder Zahnarztnummer des überweisenden Arztes und bei der Abrechnung von Leistungen nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 die Arztnummer des Arztes, bei dem der Termin vermittelt wurde,
3.: Art der Inanspruchnahme,
4.: Art der Behandlung,
5.: Tag und, soweit für die Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung erforderlich, die Uhrzeit der Behandlung,
6.: abgerechnete Gebührenpositionen mit den Schlüsseln nach Absatz 1 Satz 5, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden,
7.: Kosten der Behandlung,
8.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes,
9.: bei der Abrechnung von Leistungen im Rahmen von Verträgen nach den §§ 73b und 140a, an denen eine Kassenärztliche Vereinigung beteiligt ist, je Diagnose die Angabe der jeweiligen Vertragsnummer nach § 293a Absatz 1 Satz 4.

(3) Die Vertragsparteien der Verträge nach § 82 Abs. 1 und § 87 Abs. 1 vereinbaren als Bestandteil dieser Verträge das Nähere über

1.: Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen,
2.: Form und Inhalt der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Vordrucke,
3.: die Erfüllung der Pflichten der Vertragsärzte nach Absatz 1,
4.: die Erfüllung der Pflichten der Kassenärztlichen Vereinigungen nach Absatz 2, insbesondere auch Form, Frist und Umfang der Übermittlung der Abrechnungsunterlagen an die Krankenkassen oder deren Verbände,
5.: Einzelheiten der Datenübermittlung einschließlich einer einheitlichen Datensatzstruktur und der Aufbereitung von Abrechnungsunterlagen nach den §§ 296 und 297.

Die Vertragsparteien nach Satz 1 vereinbaren bis zum 30. September 2021 eine Verkürzung der Frist der Übermittlung der Abrechnungsunterlagen nach Satz 1 Nummer 4.

(5) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 142

(1) Für Beschlüsse gelten § 128 Abs. 1 Satz 1, die §§ 134 und 138, nach mündlicher Verhandlung auch die §§ 129, 132, 135 und 136 entsprechend.

(2) Beschlüsse sind zu begründen, wenn sie durch Rechtsmittel angefochten werden können oder über einen Rechtsbehelf entscheiden. Beschlüsse über die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung und über einstweilige Anordnungen (§ 86b) sowie Beschlüsse nach Erledigung des Rechtsstreits in der Hauptsache sind stets zu begründen. Beschlüsse, die über ein Rechtsmittel entscheiden, bedürfen keiner weiteren Begründung, soweit das Gericht das Rechtsmittel aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.

(3) Ausfertigungen der Beschlüsse sind von dem Urkundsbeamten der Geschäftsstelle zu unterschreiben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 295 Übermittlungspflichten und Abrechnung bei ärztlichen Leistungen

(1) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind verpflichtet,

1.: die von ihnen festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten,
2.: in den Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten Leistungen einschließlich des Tages und, soweit für die Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung erforderlich, der Uhrzeit der Behandlung, bei ärztlicher Behandlung mit Diagnosen, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden,
3.: in den Abrechnungsunterlagen sowie auf den Vordrucken für die vertragsärztliche Versorgung ihre Arztnummer, in Überweisungsfällen die Arztnummer des überweisenden Arztes und bei der Abrechnung von Leistungen nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 die Arztnummer des Arztes, bei dem der Termin vermittelt wurde, sowie die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 maschinenlesbar

1.: Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1, 6 und 7,
2.: Arzt- oder Zahnarztnummer, in Überweisungsfällen die Arzt- oder Zahnarztnummer des überweisenden Arztes und bei der Abrechnung von Leistungen nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 die Arztnummer des Arztes, bei dem der Termin vermittelt wurde,
3.: Art der Inanspruchnahme,
4.: Art der Behandlung,
5.: Tag und, soweit für die Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung erforderlich, die Uhrzeit der Behandlung,
6.: abgerechnete Gebührenpositionen mit den Schlüsseln nach Absatz 1 Satz 5, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden,
7.: Kosten der Behandlung,
8.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes,
9.: bei der Abrechnung von Leistungen im Rahmen von Verträgen nach den §§ 73b und 140a, an denen eine Kassenärztliche Vereinigung beteiligt ist, je Diagnose die Angabe der jeweiligen Vertragsnummer nach § 293a Absatz 1 Satz 4.

(3) Die Vertragsparteien der Verträge nach § 82 Abs. 1 und § 87 Abs. 1 vereinbaren als Bestandteil dieser Verträge das Nähere über

1.: Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen,
2.: Form und Inhalt der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Vordrucke,
3.: die Erfüllung der Pflichten der Vertragsärzte nach Absatz 1,
4.: die Erfüllung der Pflichten der Kassenärztlichen Vereinigungen nach Absatz 2, insbesondere auch Form, Frist und Umfang der Übermittlung der Abrechnungsunterlagen an die Krankenkassen oder deren Verbände,
5.: Einzelheiten der Datenübermittlung einschließlich einer einheitlichen Datensatzstruktur und der Aufbereitung von Abrechnungsunterlagen nach den §§ 296 und 297.

Die Vertragsparteien nach Satz 1 vereinbaren bis zum 30. September 2021 eine Verkürzung der Frist der Übermittlung der Abrechnungsunterlagen nach Satz 1 Nummer 4.

(5) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 155

(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.

(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.

(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.

(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 47

Die ehrenamtlichen Richter am Bundessozialgericht müssen das fünfunddreißigste Lebensjahr vollendet haben; sie sollen mindestens fünf Jahre ehrenamtliche Richter an einem Sozialgericht oder Landessozialgericht gewesen sein. Im übrigen gelten die §§ 16 bis 23 entsprechend mit der Maßgabe, daß in den Fällen des § 18 Abs. 4, der §§ 21 und 22 Abs. 2 der vom Präsidium für jedes Geschäftsjahr im voraus bestimmte Senat des Bundessozialgerichts entscheidet.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 177

Entscheidungen des Landessozialgerichts, seines Vorsitzenden oder des Berichterstatters können vorbehaltlich des § 160a Abs. 1 dieses Gesetzes und des § 17a Abs. 4 Satz 4 des Gerichtsverfassungsgesetzes nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden.