/ Bundessozialgericht Urteil, 19. Okt. 2011 - B 6 KA 30/10 R

Bundessozialgericht Urteil, 19. Okt. 2011 - B 6 KA 30/10 R

published on 19/10/2011 00:00

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Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. August 2010 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass festgestellt wird, dass der Bescheid der Beklagten vom 20. August 2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 5. Oktober 2007, soweit er vom Sozialgericht aufgehoben worden ist, rechtmäßig war.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten im Revisionsverfahren noch über die Berechtigung der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV), über Anträge der klagenden Ersatzkasse auf Berichtigung vertragszahnärztlicher Abrechnungen auch der Klägerin gegenüber durch Verwaltungsakt zu entscheiden.

2: Die Klägerin beantragte bei der Beklagten, in 56 Behandlungsfällen des Quartals IV/2006 Richtigstellungen vorzunehmen. Die Beklagte entsprach dem teilweise, lehnte im Übrigen mit Bescheid vom 20.8.2007 weitergehende Berichtigungen ab; den Widerspruch der Klägerin wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 5.10.2007 zurück. Das SG hat die angefochtenen Bescheide mit der Begründung aufgehoben, die Beklagte könne gegenüber der Klägerin nicht durch Verwaltungsakt handeln, und die Klage im Übrigen - wegen weitergehender Berichtigungsansprüche der Klägerin - abgewiesen (Urteil vom 30.9.2009).

3: Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG die Klage in vollem Umfang abgewiesen (Urteil vom 11.8.2010). Es hat diese Entscheidung damit begründet, auf der Grundlage des § 106a SGB V iVm den Regelungen in §§ 17, 21 Bundesmantelvertrag Zahnärzte/Ersatzkassen (EKV-Z) entscheide die KZÄV über Berichtigungsanträge von Ersatzkassen einheitlich ihrem Mitglied und der antragsstellenden Krankenkasse gegenüber durch Verwaltungsakt. Das sei in der Rechtsprechung des BSG in der Vergangenheit stets so gesehen worden; die gesetzliche Regelung der Berichtigungsverpflichtung der KZÄV in § 106a SGB V zum 1.1.2004 habe daran nichts geändert.

4: Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 106a SGB V sowie der §§ 17, 21 EKV-Z. Krankenkassen und Kassenzahnärztliche Vereinigungen stünden sich im Gleichordnungsverhältnis gegenüber. Das schließe es grundsätzlich aus, dass die eine Körperschaft gegenüber der anderen in der Rechtsform des Verwaltungsaktes handele. Eine ausdrückliche Zulassung einer Entscheidung durch Verwaltungsakt sei dem Gesetz nicht zu entnehmen. Soweit das Berufungsgericht darauf abgehoben habe, über den Berichtigungsantrag einer Krankenkasse könne ihr und dem betroffenen Vertragszahnarzt gegenüber in der Sache nur einheitlich entschieden werden, sei das in der Sache richtig, habe aber nicht zur Folge, dass die Entscheidung auch in derselben Handlungsform zu ergehen habe. Selbstverständlich führe die KZÄV eine Honorarberichtigung ihrem Mitglied gegenüber per Verwaltungsakt durch. Der Krankenkasse gegenüber treffe sie eine Entscheidung, ob sie eine Berichtigung vornehmen wolle oder nicht. Wenn die Krankenkasse mit dieser Entscheidung nicht einverstanden sei, bleibe es ihr unbenommen, Leistungsklage zu erheben. Die vom LSG hervorgehobenen Divergenzen - einerseits der Eintritt der Bestandskraft einer Berichtigungsentscheidung gegenüber dem betroffenen Vertragszahnarzt und andererseits ein Schwebezustand im Rechtsverhältnis zwischen Kassenzahnärztlicher Vereinigung und Krankenkasse - seien nicht so problematisch, dass der KZÄV das Recht zugebilligt werden müsse, ihren Vertragspartnern gegenüber hoheitlich handeln zu können.

5: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. August 2010 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 30. September 2009 zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. August 2010 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.

6: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

7: Sie verweist auf die bisherige Rechtsprechung des BSG. Danach sei allgemein anerkannt, dass das Gleichordnungsverhältnis zwischen zwei Körperschaften des öffentlichen Rechts die Handlungsform des Verwaltungsaktes im Rechtsverkehr zwischen beiden insoweit nicht ausschließe, wie sich eine entsprechende Befugnis aus Rechtsvorschriften ergebe. Das sei für Entscheidungen der Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragsärztlichen wie im vertragszahnärztlichen Bereich seit Jahrzehnten selbstverständlich und von der Rechtsprechung des BSG auch für den Schadensregress anerkannt, den die KZÄV auf Antrag einer Krankenkasse gegenüber einem Vertragszahnarzt zu Gunsten der jeweiligen Krankenkasse festsetze. Für die Honorarberichtigung, die die KZÄV auf Antrag der Krankenkasse zu Lasten eines Mitglieds vornehme, gelte nichts anderes. Es führe notwendig zu praktisch schwer lösbaren Friktionen, wenn eine inhaltlich einheitliche Entscheidung der KZÄV über einen Berichtigungsantrag einer Ersatzkasse der antragstellenden Kasse gegenüber in anderer rechtlicher Gestalt als gegenüber dem betroffenen Zahnarzt erfolge. Das gelte insbesondere, wenn dem Berichtigungsantrag teilweise stattgegeben und im Übrigen nicht entsprochen werde. Dem Regelungszusammenhang der §§ 17 und 21 EKV-Z in der ab 1.1.2005 geltenden Fassung sei zu entnehmen, dass im Bereich der Schadensfestsetzung und der Honorarberichtigungen die KZÄV nach wie vor als allgemeine Vertragsinstanz tätig werde. Das schließe die Befugnis ein, über Berichtigungsanträge durch Verwaltungsakt (auch) gegenüber der Krankenkasse zu handeln.

8: Die Beteiligten sind auf Bedenken hinsichtlich des Rechtsschutzbedürfnisses der Klägerin hingewiesen worden, die sich im sozialgerichtlichen Verfahren auf einen Anfechtungsantrag beschränkt und das für sie teilweise negative Urteil des SG nicht mit der Berufung angefochten hat.

Entscheidungsgründe

9: Die Revision der Klägerin hat im Ergebnis keinen Erfolg.

10: Der Senat entscheidet - anders als das LSG - in der sich aus § 40 Satz 1, § 33 Satz 2, § 12 Abs 3 Satz 1 SGG ergebenden Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragszahnärzte (so genannte paritätische Besetzung), weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragszahnarztrechts iS des § 12 Abs 3 Satz 1 SGG und nicht der Vertragszahnärzte iS des § 12 Abs 3 Satz 2 SGG handelt. Das hat der Senat im Urteil vom 28.4.2004 (SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 4) im vergleichbar gelagerten Rechtsstreit einer Krankenkasse gegen eine KZÄV auf Durchführung von Honorarberichtigungen bei individual-prophylaktischen Leistungen näher ausgeführt. Der in der "falschen" Besetzung des zuständigen Senats des Berufungsgerichts liegende Verfahrensmangel wird jedoch nur auf Rüge und nicht von Amts wegen vom Revisionsgericht berücksichtigt. Da keiner der Beteiligten diese Besetzung gerügt hat, ist eine Zurückverweisung an das LSG wegen eines Verfahrensmangels nicht geboten.

11: Ihr ursprüngliches Anfechtungsbegehren kann die Klägerin wegen des zwischenzeitlichen Wegfalls des Rechtsschutzbedürfnisses nicht mehr weiter verfolgen. Die Klägerin hat den Bescheid der Beklagten, mit dem diese die Durchführung von bestimmten Honorarberichtigungen abgelehnt hat, lediglich mit der Anfechtungsklage angegriffen und gegen die Abweisung der weitergehenden Klage ihrerseits keine Rechtsmittel ergriffen. Damit stünden nach - hypothetischem - Eintritt der Rechtskraft des sozialgerichtlichen Urteils und der Aufhebung des angefochtenen Bescheides noch unbeschiedene Berichtigungsanträge im Raum, an deren Verfolgung die Klägerin aber offenbar kein Interesse mehr hat. Spätestens damit ist das Rechtsschutzinteresse der Klägerin für eine isolierte Anfechtung des Bescheides der Beklagten, mit dem diese die Vornahme von Honorarberichtigungen abgelehnt hat, entfallen. Die Klägerin kann aber nach § 131 Abs 1 Satz 3 SGG die Feststellung der Rechtswidrigkeit der ursprünglich angefochtenen Entscheidung verlangen, weil sie ein berechtigtes Interesse an der Klärung hat, ob die Beklagte ihr gegenüber Honorarberichtigungen durch Verwaltungsakt vornehmen darf. Diese Frage ist zwischen den Beteiligten seit Jahren streitig, und es ist zu erwarten, dass die Beklagte auch weiterhin Berichtigungsanträge der Klägerin gegenüber durch Verwaltungsakt bescheiden wird. Die Beklagte ist im Übrigen der Annahme eines Feststellungsinteresses der Klägerin nicht entgegengetreten.

12: Der Senat entscheidet deshalb über den im Revisionsbegehren enthaltenen Antrag der Klägerin, das berufungsgerichtliche Urteil aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das sozialgerichtliche Urteil mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass festgestellt wird, dass der angefochtene Bescheid der Beklagten in der Fassung des Widerspruchsbescheides rechtswidrig gewesen ist. Mit diesem Antrag hat die Revision keinen Erfolg, weil die Beklagte der Klägerin gegenüber über Honorarberichtigungen durch Verwaltungsakt entscheiden kann, auch soweit dem Antrag der Klägerin nicht entsprochen wird. Das hat das Berufungsgericht zutreffend und mit zutreffender Begründung entschieden.

13: Nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V stellt die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung der Vertrags(zahn)ärzte fest. Über die Durchführung von Prüfungen nach § 106a Abs 2 SGB V vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen jeweils Richtlinien zu Inhalt und Durchführung der Prüfungen(§ 106a Abs 6 Satz 1 SGB V in der ab dem 1.7.2008 geltenden Fassung des GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378). Die gesetzliche Kodifizierung des Berichtigungsrechts bzw der Berichtigungsverpflichtung der KZÄV knüpft an die entsprechenden bundesmantelvertraglich vereinbarten Regelungen insbesondere im EKV-Z an, auf deren Grundlage in der Vergangenheit und auch in dem hier streitbefangenen Quartal IV/2006 Honorarberichtigungsverfahren im vertragszahnärztlichen Bereich durchgeführt worden sind (näher BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 10).

14: Die KZÄV hat die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung ihrer Mitglieder nach dem 1.1.2004 auf der Grundlage des § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V von Amts wegen zu prüfen. Das schließt nicht aus, dass eine Ersatzkasse Prüfungen bei der KZÄV beantragt, wie sich mittelbar aus § 17 Abs 1 Satz 4 und 5 des EKV-Z in der ab 1.1.2005 geltenden Fassung ergibt. Für den hier betroffenen Zeitraum des Jahres 2006 ist der EKV-Z in dieser Fassung maßgeblich. Nach dem 1.7.2008 sind die Bundesmantelverträge auf der Seite der Krankenkassen vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen abzuschließen. Ein einheitlicher Bundesmantelvertrag für den zahnärztlichen Bereich ist noch nicht abgeschlossen; deshalb gelten nach § 217 f Abs 5 SGB V die (ua) von den Verbänden der Ersatzkassen mit der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung geschlossenen Verträge fort.

15: Nach § 17 Abs 1 Satz 4 EKV-Z sind Berichtigungen von Fehlern bei der Anwendung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z), von Rechtsfehlern und sonstigen offenbaren Unrichtigkeiten binnen sechs Monaten nach Eingang der Rechnung bei der Ersatzkasse von dieser bei der KZÄV geltend zu machen. Satz 5 regelt dann, was mit "Berichtigungsanträgen" einer Ersatzkasse geschieht, wenn die KZÄV darüber nicht binnen bestimmter Fristen entschieden hat. Hält die KZÄV einen Berichtigungsantrag der Krankenkasse für gerechtfertigt oder führt sie von Amts wegen eine Honorarberichtigung gegenüber ihrem Mitglied durch, handelt sie in Form eines Verwaltungsaktes. Die Berechtigung dazu ergibt sich aus § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V; die Wendung "stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest", impliziert in Übereinstimmung mit der jahrzehntelangen Rechtspraxis die Handlungsform des "Honorarberichtigungsbescheides". Das stellen die Beteiligten auch nicht in Frage.

16: Dieselbe Handlungsform steht der KZÄV zur Verfügung, wenn sie den Berichtigungsantrag einer Ersatzkasse ganz oder teilweise abweist, weil sie die dem Antrag zugrunde liegende Auffassung zur Auslegung des Bema-Z nicht teilt. Dass die KZÄV trotz des prinzipiellen Gleichordnungsverhältnisses zu den Ersatzkassen bei der Feststellung von Schadensregressen und der Durchführung von sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigungen einer antragstellenden Ersatzkasse gegenüber durch Verwaltungsakt entscheidet, entspricht langjähriger Rechtsprechung des Senats. Zu den Schadensregressen ist dies mehrfach explizit entschieden worden. Maßgeblich ist insoweit, dass die KZÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertragszahnärzte ihre vertragszahnärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 3 S 14 zum Regress gegenüber einer Zahnärztin). Die entsprechende Handlungsbefugnis der KZÄV beim Streit um sachlich-rechnerische Honorarberichtigungen ist in der Rechtsprechung des Senats stets vorausgesetzt worden, ohne dass dies im Einzelnen näher begründet worden ist. Im letzten einschlägigen Urteil vom 28.4.2004, das im Rechtsstreit einer Ersatzkasse gegen eine KZÄV auf Durchführung von Honorarberichtigungen bei individual-prophylaktischen Leistungen ergangen ist (SozR 4-2500 § 87 Nr 5), hatte die KZÄV durch Verwaltungsakt gehandelt. Das LSG hatte den entsprechenden Bescheid, mit dem weitergehende Berichtigungen abgelehnt worden waren, aufgehoben, und auf die Berufung der klagenden Krankenkasse die beklagte KZÄV zur Vornahme von Berichtigungen verpflichtet. Die Befugnis der dort beklagten KZÄV zur Entscheidung über Berichtigungsanträge der klagenden Ersatzkasse durch Verwaltungsakt war nicht umstritten.

17: Das beruht darauf, dass der Senat mehrfach unter Geltung des § 12 Nr 6 EKV-Z in der bis zum 31.12.2004 geltenden Fassung entschieden hatte, dass der KZÄV die Befugnis zusteht, bei fehlerhaften oder unzulässigen Abrechnungen eines Vertragsarztes darüber sowohl gegenüber dem Zahnarzt wie gegenüber der betroffenen Ersatzkasse eine verbindliche Feststellung zu treffen (vgl BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 9 mwN). In § 12 Nr 6 EKV-Z aF war von "anerkannte(n) Forderungen einer Vertragskasse" die Rede. Daraus hatte der Senat abgeleitet, dass ein förmliches Verwaltungsverfahren bei Schadensregressen wie bei Honorarberichtigungen durchzuführen ist, an dem sowohl der betroffene Vertragszahnarzt wie die Ersatzkasse je nach Interessenlage zu beteiligen sind. Erst wenn in den jeweils betroffenen Rechtsverhältnissen verbindliche Klarheit über das Bestehen einer "Forderung" besteht, war die Ersatzkasse berechtigt, einen entsprechenden Betrag von der Gesamtvergütungsforderung der KZÄV abzusetzen.

18: Danach könnte die Berechtigung der KZÄV, über Berichtigungsanträge von Ersatzkassen in ihrer Funktion als allgemeine Vertragsinstanz durch Verwaltungsakt zu entscheiden, nur durch die Neufassung des EKV-Z zum 1.1.2005 auf der Grundlage des § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V entfallen sein. Dafür spricht nichts. Die Partner des EKV-Z haben den ursprünglich aus dem Jahre 1963 stammenden Vertrag den neuen normativen Vorgaben hinsichtlich der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der Honorarberichtigung angepasst, ohne dass Anhaltspunkte dafür bestünden, dass die Rechtsbeziehungen in anderer Weise ausgestaltet werden sollten. Die verwaltungspraktischen und prozessökonomischen Erwägungen, die den Senat zu seiner Rechtsprechung hinsichtlich der Einheitlichkeit der Entscheidung der KZÄV in Berichtigungsverfahren gegenüber ihrem Mitglied und der antragstellenden Krankenkasse geführt haben, sind durch die gesetzliche Festschreibung der Honorarprüfungs- und Berichtigungskompetenz der KZÄV eher verstärkt als geschwächt worden. Der Gesetzgeber misst der sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigung einen erheblichen Stellenwert zu und hat bewusst die bisher nur bundesmantelvertraglich geregelten Berichtigungskompetenzen der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen kodifiziert (vgl Entwurf der Fraktionen SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 119). Dass in dem Zusammenhang praktisch bewährte Strukturen des Verwaltungsrechtsverhältnisses der beteiligten Personen und Institutionen in Frage gestellt werden sollten, ist nicht ersichtlich. Auch der Umstand, dass in § 106 Abs 5 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung die öffentlich-rechtlichen Handlungsformen ausdrücklich geregelt sind, und § 106a SGB V keine vergleichbaren Vorgaben enthält, legt das entgegen der Auffassung der Klägerin nicht nahe.

19: Im Zusammenhang mit der Honorarberichtigung ist nach wie vor von zentraler Bedeutung, dass nach § 21 Abs 1 Satz 1 EKV-Z Forderungen aus diesem Vertrag von Ersatzkassen gegen einen Vertragszahnarzt, die durch die KZÄV oder die Prüfungseinrichtungen "anerkannt" worden sind, bei der nächsten Abrechnung von der KZÄV gegenüber dem Vertragszahnarzt und der Ersatzkasse gegenüber der KZÄV abgesetzt werden. Der Begriff der "anerkannten" Forderungen dieser Vorschrift stammt wörtlich aus der Vorgängerfassung des § 12 Nr 6 EKV-Z, zu der die oben wiedergegebene Rechtsprechung des Senats ergangen ist. Dem EKV-Z in der alten wie in der neuen Fassung liegt die Erwägung zugrunde, dass der Abrechnungsverkehr zwischen der KZÄV und ihrem Mitglied einerseits und der KZÄV und den Ersatzkassen andererseits nicht durch Streitigkeiten über die Berechtigung von Kürzungsmaßnahmen und Honorarberichtigungsmaßnahmen belastet werden soll. Die Partner der vertragszahnärztlichen Versorgung sollen die Richtigkeit von Berichtigungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfungsmaßnahmen in den dafür vorgesehenen Verfahren klären und nicht den quartals- bzw jahresbezogenen Abrechnungsverkehr damit belasten. Das setzt im öffentlich-rechtlichen System voraus, dass bestandskräftig festgestellt ist, ob eine sachlich-rechnerische Abrechnungsberichtigung im Verhältnis von Zahnarzt und KZÄV berechtigt ist bzw ob die KZÄV verpflichtet ist, auf Antrag einer Ersatzkasse entgegen ihrer ursprünglichen Überzeugung Honorarberichtigungen gegenüber einem Vertragszahnarzt vorzunehmen.

20: Die Rechtsbeziehungen zwischen Ersatzkassen und KZÄV einerseits und KZÄV und Vertragszahnarzt andererseits sind grundsätzlich getrennt. Gleichwohl geht es bei Berichtigungsanträgen der Ersatzkasse und bei Berichtigungsbescheiden der KZÄV der Sache nach um dieselbe Frage, ob die zahnärztliche Abrechnung nämlich ua "Fehler bei der Anwendung des BEMA" (§ 17 Abs 1 Satz 4 EKV-Z) aufweist. Diese Frage kann in beiden Rechtsbeziehungen nur einheitlich beantwortet werden, und Auslegung und Anwendung der Berichtigungsvorschriften sind deshalb an dem Zweck auszurichten, eine solche einheitliche Entscheidung zu ermöglichen. Das wird verlässlich und rechtssicher dadurch erreicht, dass die KZÄV auf einen Berichtigungsantrag einer Ersatzkasse der antragstellenden Ersatzkasse wie dem Vertragsarzt gegenüber durch Verwaltungsakt entscheidet. Der durch diese Entscheidung Beschwerte kann sie anfechten, bei einer Teilanerkennung eines Berichtigungsbegehrens kommen auch beidseitige Anfechtungen in Frage. Wird die Entscheidung der KZÄV nicht angefochten, erwächst sie in Bestandskraft; wird sie angefochten, ist im Klageverfahren der begünstigte Beteiligte beizuladen und damit über § 141 Abs 1 SGG durch ein Urteil gebunden. Der Zweck einer einheitlichen Entscheidung würde nicht erreicht, wenn nur der Zahnarzt binnen eines Monats gegen einen Berichtigungsbescheid der KZÄV vorgehen müsste, die Ersatzkasse dagegen bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist (vgl § 45 Abs 1 SGB I in entsprechender Anwendung) von der KZÄV im Wege der Leistungsklage die Durchführung einer Berichtigung bzw die "Anerkennung" einer entsprechenden Forderung iS des § 21 Abs 1 Satz 1 EKV-Z verlangen könnte.

21: Die Annahme der Klägerin, ihre gegenüber der Beklagten gleichrangige und gleichwertige Funktion im Rahmen der Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung (§ 72 Abs 1 SGB V) werde durch die Berechtigung der Beklagten, ihr gegenüber durch Verwaltungsakt handeln zu können, in Frage gestellt, ist nicht gerechtfertigt. Die Gleichrangigkeit von Krankenkassen und K(Z)ÄVen beim Zusammenwirken im Rahmen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung ist gesetzlich vorgegeben und im Übrigen selbstverständlich. Sie wird durch die eher rechtstechnische Frage, wie eine einheitliche Entscheidung über Honorarberichtigungsanträge herbeigeführt werden kann, nicht ansatzweise in Frage gestellt. Den Regelungen der §§ 17, 21 EKV-Z liegt die Konzeption zu Grunde, dass der KZÄV als Vertragsinstanz eine Entscheidungskompetenz für die Berichtigung von vertragszahnärztlichen Abrechnungen und deren verwaltungsmäßigen Umsetzung zugewiesen wird(vgl BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 9). Die gleichberechtigte Mitwirkung der Ersatzkassen auch an der Kontrolle des Abrechnungsverhaltens der Vertragszahnärzte ist damit nicht tangiert. Im Übrigen sind auch die Zulassungsgremien (§§ 96, 97 SGB V) und der Beschwerdeausschuss nach § 106 Abs 4 SGB V den Krankenkassenverbänden, die sie mittragen, nicht allein deshalb übergeordnet, weil sie auch über Anträge von Krankenkassen durch Verwaltungsakt entscheiden müssen.

22: Danach hat das SG die angefochtenen Bescheide zu Unrecht allein deshalb aufgehoben, weil die Beklagte der Klägerin gegenüber nicht in der Rechtsform des Verwaltungsaktes handeln durfte. Dem Antrag der Klägerin, die Rechtswidrigkeit dieser Form des Verwaltungshandelns festzustellen, kann deshalb nicht entsprochen werden.

23: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

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published on 26/07/2018 00:00

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.

(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 17 Leistungen bei Beschäftigung im Ausland

(1) Mitglieder, die im Ausland beschäftigt sind und während dieser Beschäftigung erkranken oder bei denen Leistungen bei Schwangerschaft oder Mutterschaft erforderlich sind, erhalten die ihnen nach diesem Kapitel zustehenden Leistungen von ihrem Arbeitgeber. Satz 1 gilt entsprechend für

1.: die nach § 10 versicherten Familienangehörigen und
2.: Familienangehörige in Elternzeit, wenn sie wegen § 10 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 nicht familienversichert sind,

soweit die Familienangehörigen das Mitglied für die Zeit dieser Beschäftigung begleiten oder besuchen.

(2) Die Krankenkasse des Versicherten hat dem Arbeitgeber die ihm nach Absatz 1 entstandenen Kosten bis zu der Höhe zu erstatten, in der sie ihr im Inland entstanden wären.

(3) Die zuständige Krankenkasse hat dem Reeder die Aufwendungen zu erstatten, die ihm nach § 104 Absatz 2 des Seearbeitsgesetzes entstanden sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 21 Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe)

(1) Die Krankenkassen haben im Zusammenwirken mit den Zahnärzten und den für die Zahngesundheitspflege in den Ländern zuständigen Stellen unbeschadet der Aufgaben anderer gemeinsam und einheitlich Maßnahmen zur Erkennung und Verhütung von Zahnerkrankungen ihrer Versicherten, die das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet haben, zu fördern und sich an den Kosten der Durchführung zu beteiligen. Sie haben auf flächendeckende Maßnahmen hinzuwirken. In Schulen und Behinderteneinrichtungen, in denen das durchschnittliche Kariesrisiko der Schüler überproportional hoch ist, werden die Maßnahmen bis zum 16. Lebensjahr durchgeführt. Die Maßnahmen sollen vorrangig in Gruppen, insbesondere in Kindergärten und Schulen, durchgeführt werden; sie sollen sich insbesondere auf die Untersuchung der Mundhöhle, Erhebung des Zahnstatus, Zahnschmelzhärtung, Ernährungsberatung und Mundhygiene erstrecken. Für Kinder mit besonders hohem Kariesrisiko sind spezifische Programme zu entwickeln.

(2) Zur Durchführung der Maßnahmen nach Absatz 1 schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit den zuständigen Stellen nach Absatz 1 Satz 1 gemeinsame Rahmenvereinbarungen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat bundeseinheitliche Rahmenempfehlungen insbesondere über Inhalt, Finanzierung, nicht versichertenbezogene Dokumentation und Kontrolle zu beschließen.

(3) Kommt eine gemeinsame Rahmenvereinbarung nach Absatz 2 Satz 1 nicht zustande, werden Inhalt, Finanzierung, nicht versichertenbezogene Dokumentation und Kontrolle unter Berücksichtigung der bundeseinheitlichen Rahmenempfehlungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen durch Rechtsverordnung der Landesregierung bestimmt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 40

Für die Bildung und Besetzung der Senate gelten § 31 Abs. 1 und § 33 entsprechend. Für Angelegenheiten des Vertragsarztrechts ist mindestens ein Senat zu bilden. In den Senaten für Angelegenheiten des § 51 Abs. 1 Nr. 6a wirken ehrenamtliche Richter aus der Vorschlagsliste der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände mit.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 33

(1) Jeder Senat wird in der Besetzung mit einem Vorsitzenden, zwei weiteren Berufsrichtern und zwei ehrenamtlichen Richtern tätig. § 12 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2 bis 5 gilt entsprechend.

(2) In Senaten, die in Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2) entscheiden, wirken die für Angelegenheiten der Sozialversicherung berufenen ehrenamtlichen Richter mit.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 12

(1) Jede Kammer des Sozialgerichts wird in der Besetzung mit einem Vorsitzenden und zwei ehrenamtlichen Richtern als Beisitzern tätig. Bei Beschlüssen außerhalb der mündlichen Verhandlung und bei Gerichtsbescheiden wirken die ehrenamtlichen Richter nicht mit.

(2) In den Kammern für Angelegenheiten der Sozialversicherung, der Grundsicherung für Arbeitsuchende einschließlich der Streitigkeiten auf Grund des § 6a des Bundeskindergeldgesetzes und der Arbeitsförderung gehört je ein ehrenamtlicher Richter dem Kreis der Versicherten und der Arbeitgeber an. Sind für Angelegenheiten einzelner Zweige der Sozialversicherung eigene Kammern gebildet, so sollen die ehrenamtlichen Richter dieser Kammern an dem jeweiligen Versicherungszweig beteiligt sein.

(3) In den Kammern für Angelegenheiten des Vertragsarztrechts wirken je ein ehrenamtlicher Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten mit. In Angelegenheiten der Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten wirken als ehrenamtliche Richter nur Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten mit. Als Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Psychotherapeuten gelten auch bei diesen oder in medizinischen Versorgungszentren angestellte Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten, die Mitglied der Kassenärztlichen oder Kassenzahnärztlichen Vereinigung sind.

(4) In den Kammern für Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts und des Schwerbehindertenrechts wirken je ein ehrenamtlicher Richter aus dem Kreis der mit dem sozialen Entschädigungsrecht oder dem Recht der Teilhabe behinderter Menschen vertrauten Personen und dem Kreis der Versorgungsberechtigten, der behinderten Menschen im Sinne des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und der Versicherten mit; dabei sollen Hinterbliebene von Versorgungsberechtigten in angemessener Zahl beteiligt werden.

(5) In den Kammern für Angelegenheiten der Sozialhilfe einschließlich der Angelegenheiten nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und des Asylbewerberleistungsgesetzes wirken ehrenamtliche Richter aus den Vorschlagslisten der Kreise und der kreisfreien Städte mit.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 131

(1) Wird ein Verwaltungsakt oder ein Widerspruchsbescheid, der bereits vollzogen ist, aufgehoben, so kann das Gericht aussprechen, daß und in welcher Weise die Vollziehung des Verwaltungsakts rückgängig zu machen ist. Dies ist nur zulässig, wenn die Verwaltungsstelle rechtlich dazu in der Lage und diese Frage ohne weiteres in jeder Beziehung spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Hält das Gericht die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten Verwaltungsakts für begründet und diese Frage in jeder Beziehung für spruchreif, so ist im Urteil die Verpflichtung auszusprechen, den beantragten Verwaltungsakt zu erlassen. Im Übrigen gilt Absatz 3 entsprechend.

(3) Hält das Gericht die Unterlassung eines Verwaltungsakts für rechtswidrig, so ist im Urteil die Verpflichtung auszusprechen, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

(4) Hält das Gericht eine Wahl im Sinne des § 57b oder eine Wahl zu den Selbstverwaltungsorganen der Kassenärztlichen Vereinigungen oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise oder eine Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane für ungültig, so spricht es dies im Urteil aus und bestimmt die Folgerungen, die sich aus der Ungültigkeit ergeben.

(5) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Satz 1 gilt auch bei Klagen auf Verurteilung zum Erlass eines Verwaltungsakts und bei Klagen nach § 54 Abs. 4; Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlass des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, dass Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluss kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen und tragen die Kosten. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend.

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

Die Prüfungen werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die der Prüfungsstelle nach § 106c gemäß § 296 Absatz 1, 2 und 4 sowie § 297 Absatz 2 übermittelt werden. Hat die Prüfungsstelle Zweifel an der Richtigkeit der übermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen für die Prüfung aus einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des Arztes und rechnet die so ermittelten Teildaten nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch.

(3) Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Eine Maßnahme kann insbesondere auch die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung sein. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines Antrags erfolgen, ist der Antrag für die Prüfung ärztlicher Leistungen spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides und für die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle nach § 106c einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate nach Ablauf der in Satz 4 genannten Frist erfolgen; die Regelung des § 45 Absatz 2 des Ersten Buches findet keine entsprechende Anwendung. Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. Die Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung.

(4) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 141

(1) Rechtskräftige Urteile binden, soweit über den Streitgegenstand entschieden worden ist,

1.: die Beteiligten und ihre Rechtsnachfolger,
2.: im Falle des § 75 Absatz 2a die Personen und im Falle des § 75 Absatz 2b die Versicherungsträger, die einen Antrag auf Beiladung nicht oder nicht fristgemäß gestellt haben.

(2) Hat der Beklagte die Aufrechnung einer Gegenforderung geltend gemacht, so ist die Entscheidung, daß die Gegenforderung nicht besteht, bis zur Höhe des Betrags der Rechtskraft fähig, für den die Aufrechnung geltend gemacht worden ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 45 Verjährung

(1) Ansprüche auf Sozialleistungen verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind.

(2) Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß.

(3) Die Verjährung wird auch durch schriftlichen Antrag auf die Sozialleistung oder durch Erhebung eines Widerspruchs gehemmt. Die Hemmung endet sechs Monate nach Bekanntgabe der Entscheidung über den Antrag oder den Widerspruch.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung

(1) Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen wirken zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen. Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels auf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Zahnärzte, Psychotherapeuten und medizinische Versorgungszentren, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist.

(2) Die vertragsärztliche Versorgung ist im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch schriftliche Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, daß eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden.

(3) Für die knappschaftliche Krankenversicherung gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend, soweit das Verhältnis zu den Ärzten nicht durch die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See nach den örtlichen Verhältnissen geregelt ist.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 96 Zulassungsausschüsse

(1) Zur Beschlußfassung und Entscheidung in Zulassungssachen errichten die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen für den Bezirk jeder Kassenärztlichen Vereinigung oder für Teile dieses Bezirks (Zulassungsbezirk) einen Zulassungsausschuß für Ärzte und einen Zulassungsausschuß für Zahnärzte.

(2) Die Zulassungsausschüsse bestehen aus Vertretern der Ärzte und der Krankenkassen in gleicher Zahl. Die Vertreter der Ärzte und ihre Stellvertreter werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen, die Vertreter der Krankenkassen und ihre Stellvertreter von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen bestellt. Die Mitglieder der Zulassungsausschüsse führen ihr Amt als Ehrenamt. Sie sind an Weisungen nicht gebunden. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen. Die Zulassungsausschüsse beschließen mit einfacher Stimmenmehrheit, bei Stimmengleichheit gilt ein Antrag als abgelehnt.

(2a) Die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden haben in den Verfahren, in denen der Zulassungsausschuss für Ärzte eine der folgenden Entscheidungen trifft, ein Mitberatungsrecht:

1.: ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze nach § 101 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3,
2.: Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Absatz 3a,
3.: Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze auf Grundlage der Entscheidungen der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden nach § 103 Absatz 2 Satz 4,
4.: Ablehnung einer Nachbesetzung nach § 103 Absatz 4 Satz 10,
5.: Ermächtigung von Ärzten und Einrichtungen,
6.: Befristung einer Zulassung nach § 19 Absatz 4 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und
7.: Verlegung eines Vertragsarztsitzes oder einer genehmigten Anstellung nach § 24 Absatz 7 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte.

Das Mitberatungsrecht umfasst auch das Recht auf frühzeitige Information über die Verfahrensgegenstände, das Recht zur Teilnahme an den Sitzungen einschließlich des Rechts zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung sowie das Recht zur Stellung verfahrensleitender Anträge.

(3) Die Geschäfte der Zulassungsausschüsse werden bei den Kassenärztlichen Vereinigungen geführt. Die Kosten der Zulassungsausschüsse werden, soweit sie nicht durch Gebühren gedeckt sind, je zur Hälfte von den Kassenärztlichen Vereinigungen einerseits und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen andererseits getragen.

(4) Gegen die Entscheidungen der Zulassungsausschüsse können die am Verfahren beteiligten Ärzte und Einrichtungen, die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen den Berufungsausschuß anrufen. Die Anrufung hat aufschiebende Wirkung.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 97 Berufungsausschüsse

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen errichten für den Bezirk jeder Kassenärztlichen Vereinigung einen Berufungsausschuß für Ärzte und einen Berufungsausschuß für Zahnärzte. Sie können nach Bedarf mehrere Berufungsausschüsse für den Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung oder einen gemeinsamen Berufungsausschuß für die Bezirke mehrerer Kassenärztlicher Vereinigungen errichten.

(2) Die Berufungsausschüsse bestehen aus einem Vorsitzenden mit der Befähigung zum Richteramt und aus Vertretern der Ärzte einerseits und der Landesverbände der Krankenkassen sowie der Ersatzkassen andererseits in gleicher Zahl als Beisitzern. Über den Vorsitzenden sollen sich die Beisitzer einigen. Kommt eine Einigung nicht zustande, beruft ihn die für die Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungsbehörde im Benehmen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen. § 96 Abs. 2 Satz 2 bis 5 und 7 und Abs. 3 gilt entsprechend.

(3) Für das Verfahren sind § 84 Abs. 1 und § 85 Abs. 3 des Sozialgerichtsgesetzes anzuwenden. Das Verfahren vor dem Berufungsausschuß gilt als Vorverfahren (§ 78 des Sozialgerichtsgesetzes).

(4) Der Berufungsausschuß kann die sofortige Vollziehung seiner Entscheidung im öffentlichen Interesse anordnen.

(5) Die Aufsicht über die Geschäftsführung der Zulassungsausschüsse und der Berufungsausschüsse führen die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder. Sie berufen die Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen, wenn und solange die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Landesverbände der Krankenkassen oder die Ersatzkassen diese nicht bestellen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.