Landgericht Duisburg Urteil, 29. Feb. 2016 - 3 O 426/14

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 115% des jeweils zu vollstreckenden Betrages.

Der Streitwert beträgt 9.440 €.

Tatbestand:

Die Klägerin ist mit der Beklagten über einen Krankenversicherungsvertrag mit der Versicherungsnummer ########## nach dem Tarif C verbunden. Dabei handelt es sich um eine private Krankenversicherung für Beihilfeberechtigte, bei der ein Erstattungssatz von 50% vereinbart ist.

Die Klägerin leidet seit mehreren Jahren unter einem chronifizierten Schmerzsyndrom im Sinne einer Fibromyalgie und befindet sich seit 2003 fortlaufend in Behandlung.

Die Parteien streiten im Wesentlichen um den Umfang der Eintrittspflicht der Beklagten, nämlich einerseits dahingehend, ob die Beklagte verpflichtet ist, Aufwendungen für physiotherapeutische Behandlungen über die beihilfefähigen Höchstsätze hinaus zu erstatten. Andererseits streiten die Parteien darum, ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin Aufwendungen für zwei physiotherapeutische Behandlungseinheiten pro Woche zu erstatten.

Der Klägerin wurden durch ihren behandelnden Arzt mehrfach Rezepte für Krankengymnastik verschrieben. Auf Grund dieser Rezepte nahm die Klägerin physiotherapeutische Behandlungen bei der Praxis für Physiotherapie S in Anspruch. Diese Praxis stellte ihr für zwei Behandlungseinheiten (2 x 25min. = 50min.) jeweils 44 € in Rechnung. Die Klägerin reichte jeweils Rechnungen der Physiotherapiepraxis in Höhe von 440 € (10 Doppelbehandlungseinheiten) bei der Beklagten ein. Diese erkannte einen Satz von 390 € an und berechnete unter Anwendung des 50%igen Erstattungssatzes eine Erstattung in Höhe von 195 €, die sie jeweils an die Klägerin auszahlte. Daraus ergibt sich je 10 Doppelbehandlungseinheiten eine Differenz von 25 €. Die Differenz ist letzlich darauf zurückzuführen, dass die Beklagte sich bei der Höhe der Erstattungen an den Höchstsätzen der Beihilfe orientiert und das darüber hinausgehende Entgelt nicht als „übliche“ Vergütung für die Dienste eines Physiotherapeuten ansieht.

Die Klägerin verlangt die Erstattung des Differenzbetrages für insgesamt 80 Doppelbehandlungseinheiten, die sie unter Bezugnahme auf acht Rechnungen der Physiotherapiepraxis aus den Jahren 2011 und 2012 ersetzt verlangt. Wegen der einzelnen Rechnungen wird auf S. 4 und 5 der Klageschrift und die dort in Bezug genommene Anlage verwiesen.

Im Jahr 2013 prüfte die Beklagte die medizinische Notwendigkeit der zuvor zweimal wöchentlich durchgeführten Behandlung und kam auf Grund des durch sie eingeholten Gutachtens zu dem Ergebnis, dass eine Weiterführung der Krankengymnastik im Umfang von zwei Einheiten pro Woche nicht erforderlich sei. Die Ergebnisse des Gutachtens teilte sie der Klägerin mit und bat diese Ende 2014 zur Durchführung einer erneuten Begutachtung um Übersendung aktueller orthopädischer Befunde inklusive aktueller Röntgenbilder. Derartige Unterlagen wurden der Beklagten nicht übersandt.

Unbestritten durch die Klägerin hat die Beklagte vorgetragen, dass von den gesamten Krankenversicherten 90% gesetzlich versichert seien. Die durch die gesetzliche Krankenversicherung gezahlten Sätze lägen unter den durch die Beklagte angesetzten beihilfefähigen Höchstsätzen. Es könne daher maximal der beihilfefähige Höchstsatz als ortsüblich angesehen werden.

Die Klägerin beantragte zunächst,

1.       die Beklagte zu verurteilen, an sie 200 € zu zahlen nebst Zinsen ab Rechtshängigkeit, sowie,

2.       die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.064,81 € zu zahlen nebst Zinsen seit Rechtshängigkeit, sowie,

3.       festzustellen, dass die Beklagte entsprechend dem Versicherungsvertrag der Klägerin mit der Beklagten zu der Versicherungsnummer ########## der privaten Krankenversicherung für ambulante Behandlungen nach dem Tarif C verpflichtet ist, die Kosten der Physiotherapie nach ärztlicher Verordnung, z.B. durch Herrn E. C2, zu zahlen, und zwar mindestens 2 Anwendungen Physiotherapie pro Woche, und zwar zur Erhaltung der Schmerzfreiheit und Arbeitsfähigkeit, sofern diese medizinisch notwendig und nicht übermäßig sind, wegen eines chronifizierten Schmerzsyndroms im Sinne einer Fibromyalgie.

Unter Änderung ihrer Anträge in der Sitzung am 18.01.2016 beantragt die Klägerin nunmehr,

die Beklagte zu verurteilen

1.       an die Klägerin 200 € nebst Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen, sowie,

2.       an die Klägerin 1.064,81 € nebst Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen, sowie,

3.       festzustellen, dass die Beklagte entsprechend dem Versicherungsvertrag der Klägerin mit der Beklagten zu der Versicherungsnummer ########## der privaten Krankenversicherung für ambulante Behandlungen nach dem Tarif C verpflichtet ist, der Klägerin die Kosten der Physiotherapie, mindestens sechs physiotherapeutische Sitzungen pro Quartal zu Einzelpreisen von je 44 €, monatlich also 440 €, bis Dezember 2016 nach ärztlicher Verordnung, z.B. durch Herrn E. C2, zu zahlen, und zwar zur Erhaltung der Schmerzfreiheit und Arbeitsfähigkeit wegen eines chronifizierten Schmerzsyndroms im Sinne einer Fibromyalgie,

hilfsweise,festzustellen, dass die Beklagte entsprechend dem Versicherungsvertrag der Klägerin mit der Beklagten zu der Versicherungsnummer ########## der privaten Krankenversicherung für ambulante Behandlungen nach dem Tarif C verpflichtet ist, die Kosten der Physiotherapie nach ärztlicher Verordnung, z.B. durch Herrn E. C2, zu zahlen, und zwar mindestens 2 Anwendungen Physiotherapie pro Woche, und zwar zur Erhaltung der Schmerzfreiheit und Arbeitsfähigkeit, sofern diese medizinisch notwendig und nicht übermäßig sind, wegen eines chronifizierten Schmerzsyndroms im Sinne einer Fibromyalgie.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen, wobei sie sich in der Sitzung am 18.01.2016 zu dem geänderten Klageantrag in der Sache nicht eingelassen hat, sondern insoweit Schriftsatznachlass beantragt hat, der antragsgemäß bis zum 08.02.2016 gewährt wurde.

Die Beklagte bestreitet, dass die aufgewendeten 44 € pro Doppelbehandlungseinheit der angemessene und ortsübliche Preis für die durchgeführte Krankengymnastik gewesen seien. Vielmehr sei in den Jahren 2011 und 2012 ein Preis in Höhe von 39 € angemessen und ortsüblich gewesen. Sie begründet dies damit, dass ein Preis in Höhe von 39 € einer Abrechnung auf Grundlage der beihilfefähigen Höchstsätze entsprochen habe (was an sich unstreitig ist). Im Zusammenspiel mit der Tatsache, dass der weitaus größte Teil der Krankenversicherten gesetzlich versichert sei, ergebe sich, dass lediglich ein ganz geringer Teil der Krankenversicherten privat versichert sei. Von diesen privat Versicherten sei ein überwiegender Anteil beihilfeberechtigt. Daraus lasse sich entnehmen, dass – insbesondere, wenn gesetzlich und privat Versicherte gemeinsam betrachtet werden – eine Ortsüblichkeit über die beihilfefähigen Höchstsätze nicht eintreten könne.

Wegen der näheren Einzelheiten des Vorbringens der Parteien wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst deren Anlagen Bezug genommen.

Das Gericht wies die Klägerin mit Beschluss vom 12.06.2015 auf Bedenken hinsichtlich des Feststellungsantrags, insbesondere zur Zulässigkeit, hin.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist nur hinsichtlich des Zahlungsantrags zulässig, aber unbegründet, hinsichtlich der Feststellungsanträge bereits unzulässig.

I.                     Zahlungsantrag 200 €

Der Zahlungsantrag ist unbegründet, da der Klägerin aus keinem denkbaren rechtlichen Gesichtspunkt unter Zugrundelegung der vorgetragenen Tatsachen ein Anspruch auf Zahlung von 200 € gegen die Beklagte zusteht.

Die Klägerin hat gegen die Beklagte zwar grundsätzlich einen Anspruch auf Erstattung der ihr entstandenen Aufwendungen für Heilbehandlungen gegen die Beklagte, der aus § 1 Abs. 1 lit. a) der AVB und § 192 Abs. 1 VVG folgt.

Bei den hier geltend gemachten Kosten für physiotherapeutische Leistungen handelt es sich jedoch nicht um „Aufwendungen“ in diesem Sinne, soweit sie die beihilfefähigen Höchstsätze überschreiten. Denn zu einer konkreten Vergütungsvereinbarung zwischen der Klägerin und dem Physiotherapeuten ist nichts vorgetragen. Damit greift die Regelung des § 612 Abs. 2 Var. 2 BGB ein, da für die Leistungen von frei praktizierenden Physiotherapeuten keine taxmäßigen Regelungen bestehen. Es ist daher auf die übliche Vergütung abzustellen. Maßgebend ist hierfür, welche Vergütung für gleiche oder ähnliche Dienstleistungen an dem betreffenden Ort nach einer festen Übung gewöhnlich gewährt zu werden pflegt (vgl. BGH, Urteile vom 13.11.2012 – XI ZR 145/12, 24.10.1989 - X ZR 58/88 und vom 04.04.2006 - X ZR 80/05).

Grundlage für die Ermittlung der Üblichkeit ist der Kreis aller Versicherten, also auch der gesetzlich Versicherten. Denn für die übliche Vergütung im Sinne des § 612 Abs. 2 BGB kommt es darauf an, was die gewöhnlich gewährte Vergütung für vergleichbare Dienste ist. Dabei geht es also um eine Verknüpfung von Vergütungshöhen und Dienstleistungsarten, weshalb für eine Differenzierung zwischen gesetzlich und privat Versicherten kein nachvollziehbarer Grund erkennbar ist. Denn der einzige Unterschied zwischen diesen beiden Patientengruppen besteht in der rechtlichen Ausgestaltung ihrer Versicherungsverhältnisse und der daraus folgenden vertraglichen Beziehung zwischen dem Dienstleister und der Krankenkasse bzw. dem Patienten selbst. Unterschiede in dem zu erbringenden Leistungsumfang, die eine gesonderte Betrachtung einer Vergleichsgruppe begründen könnten, bestehen nicht. (vgl. LG Berlin, Urt. v. 05.10.1999 – 7 S 25/99; LG Nürnberg-Fürth, Beschl. v. 25.11.2009 – 2 S 8270/09;

Unter Zugrundelegung dieser einheitlichen Vergleichsgruppe kann es aufgrund des geringen Anteils der privat versicherten Personen (10%) nicht dazu kommen, dass die gebotene Betrachtung der Durchschnittsvergütung einen Betrag ergibt, der oberhalb der beihilfefähigen Höchstsätze angesiedelt wäre. Deshalb bedarf es vorliegend keiner näheren Feststellung des ortsüblichen Entgelts, da feststeht, dass dieses jedenfalls nicht über die Sätze hinausgehen würde, die die Beklagte der Klägerin bereits erstattet hat.

Selbst wenn – etwa aufgrund der durch die gesetzlichen Krankenkassen geschlossenen Vereinbarungen gemäß §§ 124ff. SGB V – die Feststellbarkeit einer „üblichen“ Vergütung verneint würde, ergäbe sich hieraus nichts anderes: Denn dann würde der Dienstleistungserbringer gemäß den §§ 315 Abs. 1, 316 BGB zur Bestimmung der Leistung nach billigem Ermessen berechtigt gewesen sein. Von einer Billigkeit kann – auch unter Einräumung eines gewissen Ermessensspielraums – aber nicht mehr die Rede sein, wenn ohne erkennbaren sachlichen Grund sogar die beihilfefähigen Höchstsätze überschritten werden. Denn diese beihilfefähigen Höchstsätze liegen bereits erheblich über den Beträgen, die der Dienstverpflichtete bei 90 % der versicherten Personen erlangen könnte.

Die Frage, ob § 192 Abs. 2 VVG einer Reduzierung der Versicherungsleistung auf das übliche Maß entgegensteht, stellt sich vorliegend nicht, weil hierfür Voraussetzung wäre, dass der Dienstleistungserbringer tatsächlich einen Zahlungsanspruch gegen die Versicherungsnehmerin in der Höhe, für die Erstattung beansprucht wird, hätte. Ein solcher Anspruch besteht aufgrund der vorangehend dargelegten Erwägungen vorliegend bereits nicht.

Mangels eines bestehenden Anspruchs auf Zahlung von 200 € besteht auch der geltend gemachte Zinsanspruch nicht.

II.                  Geänderter/Ursprünglicher Feststellungsantrag

Die durch den Klägervertreter in der Sitzung durch Stellung des neugefassten Feststellungsantrags vorgenommene Klageänderung, ist unzulässig. Die vorliegende Klageänderung ist nicht durch § 264 ZPO privilegiert. Die Beklagte hat der Klageänderung nicht zugestimmt, sondern sich hinsichtlich des geänderten Klageantrags nicht zur Sache eingelassen, sondern hierzu Schriftsatzfrist beantragt. Die Klageänderung ist auch nicht sachdienlich, weil der Rechtsstreit bereits entscheidungsreif ist. Die Frage, ob der geänderte Feststellungsantrag nunmehr ebenfalls unzulässig ist, kann daher dahinstehen.

Der mangels zulässiger Klageänderung verbleibende, ursprüngliche Feststellungsantrag, der nunmehr als Hilfsantrag gestellt wurde, ist ebenfalls unzulässig.

Die Klägerin hat keine Tatsachen vorgetragen, die ein Feststellungsinteresse im Sinne des § 256 Abs. 1 ZPO für die begehrte Feststellung begründen könnten. Ausweislich S. 6 Abs. 1 der Klageschrift will die Klägerin mit dem Feststellungsantrag erreichen, dass die medizinische Notwendigkeit der vorgeschlagenen Behandlungsmethode und die daran anknüpfende grundsätzliche Leistungsverpflichtung festgestellt werden. Ein Feststellungsinteresse besteht aber nur dann, wenn dem subjektiven Recht der Klägerin eine gegenwärtige Gefahr der Unsicherheit dadurch drohen würde, dass die Beklagte es ernstlich bestreiten würde und wenn das erstrebte Urteil infolge seiner Rechtskraft geeignet wäre, diese Gefahr zu beseitigen (Zöller/Greger, ZPO, 31. Aufl. 2016, § 256 Rn. 7 m.w.N.).

Das Rechtsverhältnis, dessen Feststellung die Klägerin mittels ihres Antrags begehrt, wird aber durch die Beklagte bereits nicht infrage gestellt. Denn die Parteien streiten gerade nicht darüber, ob die Beklagte zur Erstattung von Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen verpflichtet ist. Streit bestand allenfalls darüber, in welchem Umfang die physiotherapeutischen Behandlungen erforderlich sind. Hinsichtlich dieser Frage wird durch die Formulierung des Feststellungsantrags (ursprünglich zu Ziff. 3) darüber hinaus auch keine Beseitigung einer Gefahr der Unsicherheit erreicht. Denn bei Ausurteilung des betreffenden Feststellungsantrags wäre für die Klägerin hinsichtlich des geschilderten Begehrens nichts gewonnen. Denn ausweislich der darin enthaltenen Bedingung („sofern diese medizinisch notwendig […] sind“) stünde dann die Leistungspflicht der Beklagten wiederum unter der Bedingung, dass die Behandlung medizinisch notwendig ist. Das aber ist gerade die Ausgangsunsicherheit, der durch den Feststellungsantrag begegnet werden sollte. Folglich würde der begehrte Feststellungsausspruch nur das feststellen, was ohnehin zwischen den Parteien nicht im Streit ist.

III.                Zahlungsantrag vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten / Zinsansprüche

Mangels Bestehens eines Hauptanspruchs besteht kein Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten oder auf Zinszahlungen auf diese.

Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91, 709 ZPO.