/ Bundessozialgericht Urteil, 02. Aug. 2017 - B 6 KA 16/16 R

Bundessozialgericht Urteil, 02. Aug. 2017 - B 6 KA 16/16 R

ECLI: ECLI:DE:BSG:2017:020817UB6KA1616R0

published on 02/08/2017 00:00

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Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Tenor

: Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 26. April 2016 (S 2 KA 223/14) wird zurückgewiesen.

: Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten um die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Quartal IV/2013.

2: Der Kläger ist Facharzt für Urologie und betreibt eine Praxis in K. Der Planungsbereich ist wegen Überversorgung für Neuzulassungen gesperrt. Im Quartal IV/2013 verteilte die beklagte KÄV das Honorar erstmals nach einer neu beschlossenen Systematik, die sich deutlich von den zuvor praktizierten Verteilungsregelungen unterschied. Jedem Arzt wurde auf der Basis der Abrechnungswerte des Quartals IV/2012 ein "Punktzahlvolumen (PZV)" zugewiesen, das mit 10 Cent je Punkt vergütet wird. Die darüber hinaus abgerechneten Leistungen wurden lediglich mit einem Restpunktwert honoriert, der im streitbefangenen Quartal bei 3,2147 Cent lag.

3: Die Fallzahl in der Praxis des Klägers liegt seit Jahren unter dem Durchschnitt der Arztgruppe. Unter Geltung der Vergütung nach Regelleistungsvolumina (RLV) betrug die RLV-relevante Fallzahl des Klägers im Quartal IV/2012 599, der Durchschnitt der Fachgruppe bewegte sich um 900 Fälle. Der Kläger sieht sich durch die Verteilung des Honorars unter Anwendung der PZV - wie auch schon in den Jahren 2009 und 2010 durch die RLV (dazu Senatsurteile vom 2.8.2017 - B 6 KA 3/17 R und 7/17 R) - gleichheitswidrig benachteiligt, weil kleinere Praxen keine Chance hätten, den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen.

4: Mit Schreiben vom 27.9.2013, korrigiert mit Schreiben vom 2.10.2013, wies die Beklagte dem Kläger das PZV für das Quartal IV/2013 zu. Aufgrund einer PZV-relevanten Punktzahlmenge des Quartals IV/2012 in Höhe von 215 864 wurde ihm unter Anwendung der arztgruppenspezifischen Quote zur Dämpfung der Auswirkungen zwischen den Arztgruppen und eines arztindividuellen Anpassungsfaktors ein PZV in Höhe von 151 366,8 Punkten zugewiesen. Die Schreiben enthielten keine Rechtsbehelfsbelehrung. Das durchschnittliche PZV der Fachgruppe der Urologen betrug für das Quartal IV/2013 240 746,4 Punkte. Der Kläger erhob gegen die Mitteilung Widerspruch, der mit Widerspruchsbescheid vom 7.5.2014 zurückgewiesen wurde.

5: Mit Honorarbescheid vom 14.4.2014 bewilligte die Beklagte dem Kläger für das Quartal IV/2013 ein Honorar in Höhe 16 819,42 Euro für erbrachte PZV-relevante Leistungen in einem Umfang von 203 712 Punkten bei 560 Fällen. Dabei vergütete sie die das PZV übersteigende restliche Forderung in Höhe von 52 345,2 Punkten zu einem Restpunktwert in Höhe von 3,2147 Cent in Höhe von insgesamt 1682,74 Euro. Auch gegen den Honorarbescheid erhob der Kläger Widerspruch. Die Regelungen für die Bildung der PZV würden ein Mindestmaß an Transparenz und Nachvollziehbarkeit vermissen lassen. Auch genüge die Regelung den Vorgaben des BSG zu den Wachstumsmöglichkeiten kleiner Praxen nicht.

6: Das HVM-Team der Beklagten erläuterte die Honorarverteilungssystematik mit Schreiben vom 23.6.2014. Darin ist unter anderem ausgeführt, es sei vorsorglich eine Prüfung durchgeführt worden, ob der Kläger das Aufgreifkriterium von 15 % Honorarverlust im Bereich des PZV erfülle. Der Kläger habe gegenüber dem Quartal IV/2012 im Bereich des PZV jedoch nur einen Honorarverlust von 0,3 % zu verzeichnen, sodass das Aufgreifkriterium nicht erfüllt werde.

7: Mit Widerspruchsbescheid vom 13.8.2014 wies die Beklagte den Widerspruch gegen die Honorarabrechnung zurück. Sie erläuterte die Honorarverteilungssystematik unter Verweis auf das Schreiben des HVM-Teams vom 23.6.2014. Wenn das PZV eines Arztes unter 50 % des Durchschnitts-PZV der Arztgruppe liege, werde diesem von Amts wegen ein Mindest-PZV in Höhe von 50 % des Durchschnitts-PZV zugewiesen. Diese Grenze (50 % von 240 746) habe der Kläger überschritten.

8: Das SG hat die gegen die PZV-Mitteilung und gegen den Honorarbescheid - jeweils in Gestalt der Widerspruchsbescheide - erhobenen Klagen verbunden und abgewiesen. Die PZV-Mitteilung und der Honorarbescheid seien formell rechtmäßig und wiesen gemessen an den durch die höchstrichterliche Rechtsprechung entwickelten Anforderungen eine hinreichende Begründung auf. Es sei ausreichend, wenn die Beklagte in der PZV-Mitteilung und im Honorarbescheid jeweils die Daten und Zahlen darstelle, die konkret den jeweiligen Arzt beträfen. Die Honorarverteilungsregelungen selbst seien veröffentlicht und in einer Broschüre verständlich aufbereitet worden. Die Mitteilung des Durchschnitts-PZV der Arztgruppe sei nicht erforderlich, da diese Information für die Berechnung des PZV des Arztes nicht relevant sei.

9: Das anzuwendende System der Honorarverteilung beruhe auf § 87b SGB V in der im Quartal IV/2013 gültigen Fassung. Bei der Ausgestaltung habe die Beklagte Gestaltungsfreiheit, die seitens der Gerichte zu respektieren sei. Es sei unter keinem Gesichtspunkt ersichtlich, dass die Beweggründe der Beklagten, unerwünschte Effekte der Honorarverteilungssystematik auf der Grundlage eines PZV zu beseitigen, sachfremd seien. Das fallzahlabhängige System der Budgetzuweisung und -berechnung im RLV/QZV-Bereich habe in der Vergangenheit zu Fallzahlsteigerungen geführt, von denen die Ärzte im Folgejahresquartal nur dann hätten profitieren können, wenn in der Fachgruppe nicht zugleich andere Mitglieder die Leistungsfälle steigerten; dieser Mechanismus habe zu einem niedrigeren RLV/QZV-Fallwert geführt.

10: Von diesem System habe sich die Beklagte nach dem Auslaufen der gesetzlichen Vorgaben für die Vergütung nach RLV lösen und tendenziell zu der bis Ende 2003 praktizierten Verteilungssystematik nach praxisindividuellen PZV zurückkehren dürfen. Die dazu im HVM enthaltenen Vorgaben zur Überleitung der Vergütungen aus der Zeit des RLV seien nicht zu beanstanden. Die Regelungen ermöglichten unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen, innerhalb von fünf Jahren den Umsatzdurchschnitt der Arztgruppe im PZV-relevanten Bereich zu erreichen. Weitergehende Zuwachsmöglichkeiten unabhängig von Fallzahl- und Punktzahlzuwächsen seien nicht geboten. Besonderen Konstellationen könne durch Honorarausgleichsmaßnahmen Rechnung getragen werden; dahingehende Anträge habe der Kläger nicht gestellt und wären auch erfolglos geblieben (Urteil vom 26.4.2016).

11: Mit seiner Sprungrevision macht der Kläger geltend, bereits in formeller Hinsicht sei die PZV-Mitteilung IV/2013 insoweit rechtswidrig, als das Durchschnitts-PZV der Gruppe nicht mitgeteilt werde, obwohl es sich um eine für die Berechnung des PZV des Arztes erforderliche Größe handele. Ob der einzelne Arzt der Gruppe der unterdurchschnittlich abrechnenden Ärzte zuzuordnen sei, ob ihm ein Mindest-PZV zuzuweisen sei und in welcher Weise und in welchem Umfang er bei Überschreitung seines eigenen unterdurchschnittlichen PZVs an der Zugewinnregelung für unterdurchschnittlich abrechnende Ärzte partizipiere, ergebe sich allein aus einem Vergleich mit dem Durchschnitts-PZV der Gruppe. Aus den Angaben der Beklagten im Widerspruchsbescheid, der PZV-Mitteilung IV/2014 und den im Klageverfahren übermittelten Übersichten über das Durchschnittshonorar der Arztgruppe ergäben sich im Übrigen nicht erklärbare Diskrepanzen.

12: Im PZV-relevanten Leistungsbereich werde ein Mehr an Leistungen am Patienten nicht vergütet, sondern führe nur zu einer arztindividuellen höheren Auslastung im PZV, die die Zugewinnregelung nach HVM Teil C Ziffer 3 bei der Fortentwicklung der PZV ab dem Quartal IV/2014 auslöse. Hierbei handele es sich indessen nicht um eine Regelung, die speziell die Belange unterdurchschnittlicher Praxen berücksichtige. Da Zugewinnanteile in die Durchschnitts-PZV mit einflössen, entferne sich das Durchschnitts-PZV der Gruppe bei unverändert gebliebenem PZV weiter von diesem und das Maß der Unterdurchschnittlichkeit werde erhöht; ein Aufschluss könne nicht gelingen. Eine Steigerung der Fälle mit PZV-relevanten Leistungen erweise sich im überversorgten Planungsbereich der Stadt K. als nahezu unmöglich. Die Steigerungsrate von 10 % des Durchschnitts-PZV sei zu eng, zumal die Wachstumsregelung erst ab dem Quartal IV/2014 einsetze und bei maximalen jährlichen Zuwachsraten von 10 % des Durchschnitts-PZVs der Gruppe in den sich an das Moratorium im ersten Jahr anschließenden vier Jahren ein Wachstum auf maximal 90 % des Durchschnitts-PZVs ermögliche. Derartige Steigerungsraten seien durchgängig pro Quartal gar nicht erreichbar. Zudem sei das Durchschnitts-PZV keine konstante Größe und das Ausmaß der Weiterentwicklung hänge nicht primär vom eigenen Leistungsverhalten des Arztes, sondern von den übrigen Ärzten der Fachgruppe ab. Da die für Zuwächse der PZV zur Verfügung stehende Punktzahlmenge gedeckelt und begrenzt sei, führe eine Ausschöpfung der für Zuwächse der PZV insgesamt zur Verfügung stehenden Punktzahlmengen zudem zu einer Absenkung des Orientierungspunktwertes bzw zu einer Reduzierung des Restpunktwertes für abgestaffelte Vergütung. Die Regelung knüpfe auch an das bisherige Abrechnungsvolumen und die bisherige Honorarentwicklung des Arztes an, die durch die RLV/QZV in rechtswidriger Weise beschränkt gewesen sei.

13: Durch die zum 1.10.2013 vor Ablauf eines Fünf-Jahreszeitraumes eingeführte PZV-Vergütungsregelung werde erneut ein wachstumsbegrenzendes Moratorium von einem Jahr verordnet, nachdem ein solches bereits zu Beginn der RLV-Reform bestanden habe. Bereits bei Bildung der PZV würden die Belange unterdurchschnittlicher Praxen nicht berücksichtigt. Die Berechnung der PZV-relevanten Leistungsmenge erschließe sich bereits nicht, zudem führe die Multiplikation mit der arztgruppenspezifischen Quote und dem arztindividuellen Anpassungsfaktor zu einer Kürzung der Honorarforderung in einem überproportionalen Verhältnis von 25,70 %. Der für den Kläger nachteilige arztindividuelle Anpassungsfaktor unter 1,0 verstoße gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, da er überdurchschnittlich abrechnenden Praxen, die den arztgruppenspezifischen Durchschnittspunktwert deutlich überschritten, ungleich bessere Startchancen und Honorarsteigerungsmöglichkeiten verschaffe. Auch die Multiplikation mit dem arztgruppenspezifischen Korrekturfaktor dürfe der Arztgruppe der Urologen, die zu den Verlierern gehöre, nicht aufgebürdet werden.

14: Die Beklagte sei gehalten, in einem erheblich überversorgten Gebiet für die Belange der überwiegend unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen Sonderregelungen zu schaffen. In K. liege der Versorgungsgrad bei 187,1 % mit sechs Ärzten oberhalb der Sperrgrenze und erhöhe sich im Laufe des Jahres 2016 weiter auf dann sieben Ärzte oberhalb der Sperrgrenze. Nach den vorgelegten Abrechnungsstatistiken habe sich gleichwohl rein rechnerisch die Arztzahl der Fachgruppe der Urologen geringfügig verringert, da Job-Sharern kein eigenes arztindividuelles PZV mehr zugewiesen werde. Dies erhöhe - ebenfalls rechnerisch - das Durchschnitts-PZV der Arztgruppe und suggeriere Leistungssteigerungen innerhalb der Gruppe und eine rückläufige Leistungsentwicklung bei unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen.

15: Geboten sei eine Regelung, die es unterdurchschnittlich abrechnenden Ärzten gestatte, die von ihnen im PZV-relevanten Leistungsbereich erbrachten unterhalb des Durchschnitts-PZV liegenden Leistungsmengen zum Orientierungspunktwert zu erbringen. Mit einer PZV-Regelung, die Wachstumsmöglichkeiten im budgetierten Bereich nicht mehr an Fallzahlsteigerungen, sondern an Leistungsmengenerhöhungen ankoppele, werde den Belangen unterdurchschnittlich abrechnender Praxen in einem überversorgten Gebiet nicht entsprochen.

16: Die von der Beklagten vorgelegte prospektive Simulation der Honorarentwicklung gehe von einem statischen Durchschnitts-PZV der Arztgruppe aus, das für das Startquartal mit einem falschen Ausgangswert von 240 746,4 Punkten (statt 235 455 Punkten) fingiert werde. Die Simulation unterstelle durchschnittliche jährliche Zuwachsraten von 10 % ab IV/2013; die Sonderzugewinnregelung setze indes erst ab IV/2014 ein. In den Quartalen IV/2013 bis III/2014 sei ein Wachstum jedoch ausgeschlossen und die Leistungsmenge aus den Vorjahresquartalen werde zudem gekürzt. Es werde durch Darstellung jeweils des Quartals IV eines jeden Jahres verfälschend suggeriert, dass der Kläger erst im Quartal IV/2015 singulär einen Sonderzugewinn von 7471,8 Punkten erreicht habe. Wenn auf jährliche Steigerungsraten von 10 % des Durchschnitts-PZV abgestellt werde, so sei in einer Simulation nach Abrechnungsjahren auch der jährliche Durchschnitts-Zuwachs auszuweisen. Im Jahresdurchschnitt könne sich eine 10 %-ige Wachstumsrate nicht ergeben, da eine quartalsweise Überschreitung nicht verrechenbar sei mit quartalsweisen Unterschreitungen der Wachstumsgrenze. Auch die retrospektive Betrachtung leide an den aufgezeigten Mängeln. Eine kontinuierliche Verringerung des Grades der Unterdurchschnittlichkeit ergebe sich nur, wenn in jedem Quartal ab Beginn der Weiterentwicklungsphase gleichbleibend und unverändert Steigerungsraten in maximaler Höhe von jeweils 10 % vom jeweiligen schwankenden Durchschnitts-PZV der Gruppe erreicht würden. Die kontinuierliche Erhöhung des Anteils unterdurchschnittlicher Praxen an der Gesamtzahl der niedergelassenen Urologen beweise, dass dieses Problem der Systematik innewohne. Aufgrund des zunehmenden Aufwärtstrends des die Wachstumsgrenze fixierenden Durchschnitts-PZV erfordere der jährlich 10%-ige Zugewinn immer höhere absolute Sonderzugewinnraten, die vor dem Hintergrund der bestehenden Überversorgung nicht realistisch seien. Die Darstellung der Entwicklung der Leistungsmengen und Honorare des Klägers seitens der Beklagten sei nicht aussagekräftig. Soweit die Beklagte Simulationsberechnungen vorgelegt habe, nach denen das Durchschnitts-PZV erreichbar sei, habe sie die Kürzung der Basisforderung im Quartal IV/2013 - in Relation zum Vorjahresquartal - und den Wachstumsausschluss bis zum Quartal III/2014 nicht berücksichtigt. Die Berechnung des Mindest-PZV im Basisquartal und der Basisforderung in IV/2013 sowie die Berechnung der Basisforderungen der Folgequartale seien nicht nachvollziehbar. Das PZV des Klägers habe in IV/2013 bei 61,17 %, in IV/2014 bei 61,69 %, in IV/2015 bei 65,28 % und in IV/2016 bei 66,33 % des Durchschnitts-PZV gelegen. Da mittlerweile konkrete Vergleichszahlen hinsichtlich der tatsächlichen Entwicklung des PZV-Gruppendurchschnitts im Vergleich zur PZV-Entwicklung des Klägers über 15 Quartale vorgelegt werden könnten, führten die Simulationen in die Irre. Eine Gegenüberstellung würde belegen, dass eine kontinuierliche Entwicklung Steigerungsraten von 10 % im Jahresdurchschnitt voraussetze, die jedoch bei der bestehenden Überversorgung und dem allgemeinen Fallzahlrückgang nicht gewährleistet seien.

17: Da ein nicht unerheblicher Anteil der unterdurchschnittlich abrechnenden Urologen in den nächsten drei Jahren die Altersgrenze erreichen werde, sei die neue PZV-Regelung extrem problematisch. Honorarverluste könnten nicht mehr ausgeglichen werden. Nachbesetzungen seien in einem überversorgten Gebiet nur noch unter engen Ausnahmen möglich. Bei einem Aufkauf der Praxis durch die Beklagte werde der drastisch heruntergefahrene Wert der Praxis nicht abgegolten. Die Praxis stelle einen wesentlichen Teil der Altersversorgung des Klägers dar.

18: Der Kläger habe zugunsten der Hinzugewinnung und Erhöhung des Behandlungsaufwandes seine OP-Tätigkeit eingeschränkt und seine Schwerpunkttätigkeit im Bereich der Haus- und Heimbesuche von Patienten in- und außerhalb der Regelsprechstundenzeiten deutlich ausgeweitet, auch um seinen Fallwert zu steigern. Er trage in entscheidender Weise zur Sicherstellung der urologischen Versorgung bei. Dies zeige sich in der höheren Ansatzhäufigkeit der Ziffer 01410 Einheitlicher Bewertungsmaßstab - EBM - (Ansatzhäufigkeit 11,6 % Kläger, 3,2 % Erbringerpraxen der Fachgruppe), Ziffer 01413 EBM (7,3 % Kläger, 4,4 % Erbringerpraxen der Fachgruppe) und Ziffer 01415 EBM (2,7 % Kläger, 1,1 % Erbringerpraxen der Fachgruppe). Er habe zudem einen überdurchschnittlichen Anteil der Versorgung von Patienten mit Kathetern nach Ziffer 02322 EBM (5,9 % Kläger, 5,1 % Erbringerpraxen der Fachgruppe), Ziffer 02323 EBM (24,3 % Kläger, 6,2 % Erbringerpraxen der Fachgruppe). Zudem bestehe ein Schwerpunkt bei der Abklärung von Fertilitätsstörungen. Sein Anteil an sonographischen Untersuchungen bezogen auf die Uro-Genital-Organe nach Ziffer 33043 EBM sei infolge einer gründlichen und zeitaufwändigen Untersuchung in diesem budgetierten Leistungsbereich gegenüber der Gruppe deutlich erhöht (96,4 % Kläger, 50 % Erbringerpraxen der Fachgruppe). Die Zahl junger Versicherter ab Beginn des 6. bis zum vollendeten 59. Lebensjahr, erkennbar an der Ansatzhäufigkeit der Ziffer 26211 EBM im budgetierten Bereich, überwiege beim Kläger deutlich (42,3 % Kläger, 28,1 % Erbringerpraxen der Fachgruppe). Richtigerweise könne es nur auf die Sicherstellung im Planungsbereich K. ankommen; bei entsprechender Verfeinerung der Vergleichsgruppe falle der Vergleich der Ansatzfrequenz noch deutlich höher zugunsten des Klägers aus. Der überproportionale Anstieg der Betriebskosten bei gleichzeitiger degressiver Entwicklung der Erlössituation sorge dafür, dass dem Kläger keine Mittel zum Ausbau seiner Praxis zur Verfügung stünden.

19: Der Kläger sei überdies durch den Widerruf von qualitätsgebundenen Genehmigungen wie der Onkologie-Genehmigung zur Teilnahme an einer qualifizierten ambulanten Versorgung durch die Festsetzung von Mindestpatientenzahlen erheblich belastet. Folge sei, dass eine Neuaufnahme von Patienten im Rahmen der Onkologie-Vereinbarung nicht mehr möglich sei und die Abrechnung im budgetierten Bereich erfolgen müsse. Der Widerruf der Genehmigung schlage sich als eine ungerechtfertigte Honorarbegrenzung der Praxis nieder.

20: Der Kläger beantragt,
das Urteil des SG Kiel vom 26.4.2016 und die PZV-Mitteilung vom 27.9.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7.5.2014 sowie die Honorarabrechnung vom 14.4.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.8.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über das PZV und das Honorar des Klägers für das Quartal IV/2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

21: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

22: Sie verweist darauf, die Regelungen zur Honorarverteilung im HVM entsprächen der Vorgabe des BSG, wonach umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die reale Chance haben müssten, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen. Dies sei auf der Grundlage der im HVM vorgesehenen Regelungen möglich. Entgegen der Auffassung des Klägers seien bei Anwendung der Wachstumsregelung nicht lediglich 90 % des Durchschnittsvolumens erreichbar. Auch greife die Regelung nicht erst ab dem Folgejahresquartal IV/2014. Das BSG habe im Hinblick auf die mit der Einführung individueller Leistungsbudgets verfolgten Ziele der Punktwertstabilisierung und der Gewährleistung von Kalkulationssicherheit klargestellt, dass es auch unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen zumutbar sei, dass ihr pro Jahr mögliches Honorarwachstum beschränkt werde, solange ein Erreichen des Durchschnittsumsatzes innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren ermöglicht werde. Bereits mit Einführung der PZV erhielten unterdurchschnittliche Praxen zumindest ein PZV in Höhe von 50 % des Durchschnitts-PZV. Praxen mit einem faktisch unter dem halben Durchschnitt liegenden PZV hätten deshalb bereits ab dem Startquartal IV/2013 die Möglichkeit, ihr PZV bis zu dieser Grenze zu steigern. Insofern seien nur Ärzte mit einem PZV oberhalb 50 % des Durchschnitts für ein Jahr am Wachstum gehindert. In der Folgezeit könnten diese bis zu einer Höhe von 10 % des Durchschnitts-PZV der Arztgruppe hinzugewinnen, sodass diese innerhalb des vom BSG statuierten Fünf-Jahreszeitraumes den Durchschnitt der Arztgruppe erreichen könnten.

23: Retrospektive und prospektive Simulationen hätten ergeben, dass sämtliche unterdurchschnittlichen Praxen und auch der Kläger bei entsprechender Leistungssteigerung die Möglichkeit gehabt hätten, innerhalb von fünf Jahren zum Fachgruppendurchschnitt aufzuschließen. Bei der prospektiven Simulation sei von einem konstanten Fachgruppendurchschnitt ausgegangen worden, weil nicht bekannt sei, wie dieser sich tatsächlich entwickle. Die unterschiedlichen Wachstumsgrenzen von 240 746 Punkten und 235 455 Punkten beruhten darauf, dass nachträglich ermächtigte Ärzte ungeachtet ihres tatsächlichen Abrechnungsumfangs pauschal mit dem Faktor 0,5 berücksichtigt worden seien. Die Aussage des Klägers, dass bereits in IV/2013 von einem Zugewinn ausgegangen worden sei, sei nicht richtig; ein Zugewinn sei erstmals für IV/2014 ermöglicht worden. Das 4. Quartal eines jeden Jahres sei als Basisquartal ausgewählt worden.

24: Die vom Kläger geforderte Berücksichtigung bedarfsplanerischer Überlegungen im Rahmen der Honorarverteilung ergebe sich weder aus den gesetzlichen Vorgaben noch aus der Rechtsprechung des BSG. Das BSG habe betont, dass dem Vertragsarzt die Chance bleiben müsse, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch bessere Praxisorganisation neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimer Weise seine Position im Wettbewerb zu verbessern; auf die Versorgungslage komme es insoweit nicht an. Die Überversorgung sei durch die bis 1993 bestehende Niederlassungsfreiheit und die zum Schutz des Eigentums bestehende Nachbesetzungsmöglichkeit für Vertragsarztsitze bedingt und sei für die Beklagte nicht beeinflussbar. Auch gebe es keine Honorargarantie; der Vertragsarzt trage das unternehmerische Risiko. Der Kläger habe seine Leistungsmenge gegenüber dem Quartal IV/2012 nicht gesteigert, sondern reduziert.

Entscheidungsgründe

25: Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Die angefochtenen Bescheide über die Mitteilung des PZV und die Honorarabrechnung des Klägers im Quartal IV/2013 sind rechtmäßig.

26: 1. Gesetzliche Grundlage der vom Kläger beanstandeten Verteilungsregelungen ist § 87b Abs 1 SGB V in der Fassung des GKV-VStG vom 22.12.2011 (BGBl I 2983). Nach dieser Vorschrift verteilt die KÄV die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Sie wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen RLV, gelten nach § 87b Abs 1 Satz 3 SGB V bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort. Nach § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V hat der Verteilungsmaßstab Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Abs 3 SGB V oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden.

27: Mit der Neufassung des § 87b SGB V durch das GKV-VStG ist der Gesetzgeber zur Verteilungssystematik aus der Zeit vor Inkrafttreten des GMG (1.1.2004) zurückgekehrt und hat die bundesgesetzlichen Vorgaben, insbesondere die Implementation von RLV weitgehend zurückgenommen (Wasem in Halbe/Orlowski/Preusker/Schiller/Wasem, Versorgungsstrukturgesetz, 2012, S 111). Die KÄVen dürfen - in Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen - seit 2012 die Honorarverteilung wieder nach eigenen Präferenzen gestalten. Bis sie von dieser Befugnis Gebrauch gemacht hatten, galten die Vorschriften über arzt- und praxisbezogene RLV fort (§ 87b Abs 1 Satz 3 SGB V),im Bereich der Beklagten bis zum Ende des Quartals III/2013.

28: Der Zeitpunkt des Inkrafttretens der neuen Verteilungsregelungen der Beklagten (1.10.2013) beruht darauf, dass auch nach der Neufassung des § 87b SGB V durch das GKV-VStG nach Abs 4 dieser Vorschrift gewisse Vorgaben der KÄBV zu beachten waren, die erst im Herbst 2013 getroffen worden waren. Die Vorgaben nach § 87b Abs 4 Satz 1 SGB V bezogen sich auf die Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Abs 1 Satz 1 sowie auf Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Abs 2 Satz 2 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der KÄVen insbesondere zu Versorgungszielen; sie waren im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die KÄBV Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Abs 2 Satz 1 bis 3 zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die KÄBV hat am 2.9.2013 mit Wirkung zum 1.10.2013 Vorgaben nach § 87b Abs 4 SGB V erlassen und dabei die Beschlüsse zur Ausführung des § 87b Abs 2 SGB V in der bis Ende 2011 geltenden Fassung des GKV-WSG teilweise fortgeschrieben.

29: 2. Die Beklagte hat im HVM vom 28.8.2013 mit Wirkung vom 1.10.2013 in Teil A die grundsätzliche Untergliederung und Trennung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) geregelt. Die MGV untergliedert sich nach Teil B in die Vergütungsvolumina unter anderem für den hausärztlichen Versorgungsbereich und den fachärztlichen Versorgungsbereich. Teil B regelt die Durchführung der Verteilung, insbesondere die Leistungsvergütung vor der Trennung der Versorgungsbereiche und jeweils für den haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich nach der Trennung. Die übrigen Leistungen werden nach Teil B Ziffer 3 Abs 6 im Rahmen arztindividuell ermittelter PZV vergütet. Innerhalb dieser PZV werden Leistungen mit dem Orientierungspunktwert vergütet, oberhalb mit dem Restpunktwert, der sich im Moment der Abrechnung rechnerisch aus der Gegenüberstellung der nicht vergüteten Leistungsmenge und den nicht verbrauchten Mitteln des Vergütungsvolumens des fachärztlichen Grundbetrages ergibt. Die Berechnung der PZV ist in Teil C des HVM geregelt.

30: a. Für die ersten vier Quartale der PZV-Systematik, also für die Quartale IV/2013 bis III/2014, wird nach Teil C Ziffer 2 Abs 1 für die Berechnung des arztindividuellen PZV auf die anerkannte Leistungsmenge aus dem jeweiligen Vorjahresquartal zurückgegriffen. Diese Leistungsmenge wird unter Berücksichtigung der ab dem Quartal IV/2013 geltenden Punktzahlen im EBM umgerechnet und ergibt so die PZV-relevante Leistungsmenge.

31: Auf die anerkannte PZV-relevante Leistungsmenge werden zwei Faktoren angewendet, eine arztgruppenspezifische Quote und ein arztindividueller Anpassungsfaktor. Die arztgruppenspezifische Quote dient der Dämpfung der Auswirkungen zwischen den Arztgruppen. Es handelt sich - vereinfacht ausgedrückt - um den Anteil der Leistungsmenge einer Arztgruppe, der zum Orientierungspunktwert vergütet werden kann. Damit sollte erreicht werden, dass die Umverteilung zwischen den Arztgruppen in einem Versorgungsbereich so gering wie möglich ist. Zunächst wird eine versorgungsbereichsspezifische Quote gebildet, bei der rechnerisch die entsprechend quotierte Leistungsmenge mit dem Orientierungspunktwert und die darüber hinaus gehende Leistungsmenge mit dem Punktwert 4 Cent vergütet werden könnte. Sodann wird ein arztgruppenspezifischer Korrekturfaktor gebildet, der die "verlierenden" Gruppen auf einen einheitlichen maximalen Verlust justiert. Vor Bildung der versorgungsbereichsspezifischen Quote wird ein Vorwegabzug von 2 % zur Dämpfung der Auswirkungen zwischen den Arztgruppen gebildet. Dieser Anteil steht zur Finanzierung eines einheitlichen maximalen Verlustes von 0,25 % zur Verfügung. Die arztgruppenspezifische Quote ist das Produkt der versorgungsbereichsspezifischen Quote nach Teil C Ziffer 2 Abs 2 des HVM mit dem arztgruppenspezifischen Korrekturwert nach Teil C Ziffer 2 Abs 3 des HVM.

32: Zur Ermittlung des arztindividuellen Anpassungsfaktors wird gemäß Teil C Ziffer 2 Abs 4 der Durchschnittsvergütungspunktwert des Arztes durch den Durchschnittsvergütungspunktwert der Arztgruppe dividiert. Dieser Wert soll das individuelle Mehrleistungsverhältnis des Arztes im Basisquartal abbilden. Mit "Mehrleistungen" ist dabei gemeint, dass der Arzt im Basisquartal sein RLV übersteigende Leistungen erbracht hat, die außerhalb des RLV (mit reduziertem Punktwert) vergütet worden sind. Der Durchschnittsvergütungspunktwert ergibt sich aus der gesamten Vergütung des Arztes im PZV-Bereich im Vorjahresquartal, dividiert durch die in diesem Bereich anerkannte Punktzahlanforderung nach Umstellung auf die neue EBM-Bewertung. Der Durchschnittsvergütungspunktwert der Arztgruppe ergibt sich aus der gesamten Vergütung der Arztgruppe im PZV-Bereich des Vorjahresquartals, dividiert durch die im PZV-Bereich anerkannte Punktzahlanforderung der Arztgruppe nach Umstellung auf die neue EBM-Systematik. Dabei wird verglichen, wie sich der Durchschnittspunktwert der Arztgruppe im Sinne einer Zusammenrechnung der innerhalb und außerhalb der RLV abgerechneten Leistungen zum Durchschnittspunktwert der einzelnen Praxis verhält. Hat eine Praxis genau denselben Durchschnittswert wie die Gruppe, beträgt der Anpassungsfaktor 1. Hat der Arzt einen geringen individuellen Punktwert, weil er im Basisquartal überdurchschnittlich mehr Leistungen außerhalb der RLV erbracht hat, sinkt der Anpassungsfaktor und damit das PZV.

33: Die arztindividuellen PZV in der Folgezeit beginnend mit dem Quartal IV/2014 ergeben sich gemäß Teil C Ziffer 3 des HVM bei PZV-Überschreitungen aus dem bisherigen PZV zuzüglich eines etwaigen Zugewinnvolumens. Bei Unterschreitung des bisherigen PZV wird dieses ggf reduziert. Nach Ziffer 3 Abs 3 steht für das Wachstum von PZV die Veränderungsrate der MGV zur Verfügung. Diese Rate wird auf die Summe aller PZV des Versorgungsbereichs angewendet und ergibt das zu verteilende PZV (Zugewinnmenge). Die Zugewinnmenge wird nach Teil C Ziffer 3 Abs 4 nach dem proportionalen Anteil der Überschreitungsmengen arztindividuell verteilt und ergibt das arztindividuelle Zugewinnvolumen. Dieses ist durch die doppelte Veränderungsrate der MGV nach oben begrenzt.

34: b. Für Ärzte mit unterdurchschnittlichem PZV (ohne Neupraxen, Wachstumspraxen, deren Vorjahresquartal innerhalb der ersten 16 Quartale nach Niederlassung liegt, Ermächtigte und Institutionen oder Einrichtungen) gilt gemäß Teil C Ziffer 4 Abs 1 des HVM ein Mindest-PZV je Arzt in Höhe von 50 % des Durchschnitts-PZV der Arztgruppe. Überschreitungen eines unterdurchschnittlichen PZVs werden bis zu einer Höhe von 10 % des Durchschnitts-PZV der Arztgruppe unmittelbar als Zugewinn des PZV für das Folgejahresquartal wirksam (Teil C Ziffer 4 Abs 1 Satz 2 HVM).

35: c. Die anerkannte PZV-relevante Leistungsmenge des Klägers aus dem Vorjahresquartal IV/2012, auf den zum 1.10.2013 gültigen EBM angepasst, betrug 215 864 Punkte. Diese wurde mit der arztgruppenspezifischen Quote zur Dämpfung der Auswirkungen zwischen den Arztgruppen von 0,765685 sowie seinem arztindividuellen Anpassungsfaktor von 0,915799 multipliziert. Der für die Berechnung des arztindividuellen Anpassungsfaktors heranzuziehende Durchschnittsvergütungspunktwert des Klägers betrug auf Basis des Quartals IV/2012 7,815032 Cent, der Durchschnittsvergütungspunktwert der Arztgruppe betrug auf Basis des Quartals IV/2012 8,533567 Cent. Es ergab sich das zugewiesene PZV von 151 366,8 Punkten. Innerhalb des PZV wurden die Leistungen nach der Euro-Gebührenordnung vergütet. Darüber hinausgehende Leistungen wurden im Quartal IV/2013 mit einem sich zum Zeitpunkt der Honorarabrechnung rechnerisch ergebenden Restpunktwert in Höhe von 3,2147 Cent vergütet.

36: Das Durchschnitts-PZV der Arztgruppe "Fachärzte für Urologie" belief sich für das Quartal IV/2013 auf 240 746,4 Punkte, das Mindest-PZV in Höhe von 50 % des Durchschnitts-PZV betrug 120 373,2 Punkte. Der Kläger lag mit 151 366,8 Punkten zwar unterhalb des Fachgruppendurchschnitts, aber nicht unterhalb von 50 % des Durchschnitts-PZV der Fachgruppe. Ein Mindest-PZV wurde dem Kläger daher nicht zugewiesen.

37: 3. Diese Verteilungsregelungen hat die KÄV mit den angeforderten Bescheiden gegenüber dem Kläger im Ergebnis so umgesetzt, dass dieser nicht iS des § 54 Abs 2 Satz 1 SGG beschwert ist (a). Sie stehen - soweit sie in diesem Verfahren zu prüfen sind - mit Bundesrecht im Einklang (b).

38: a. Die Beklagte hat über die Zuweisung des PZV im streitbefangenen Quartal durch einen gegenüber dem endgültigen Honorarbescheid eigenständigen Verwaltungsakt entschieden, ohne dies allerdings hinreichend transparent zu machen. Die PZV-Zuweisung wird als "Mitteilung" bezeichnet; eine Rechtsmittelbelehrung war ihr nicht beigefügt. Im letzten Abschnitt der Zuweisung wird diese dann als "Bescheid" gekennzeichnet, was auch der Rechtslage (§ 31 Abs 1 Satz 1 SGB X) entspricht. Ersichtlich hat sich die Beklagte insoweit an der Rechtsprechung des Senats zum Verwaltungsaktcharakter der Zuweisung von RLV nach der bis Ende 2011 geltenden Rechtslage orientiert (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 1 RdNr 10). Die Rechtsprechung beruhte vor allem auf § 87b Abs 5 Satz 2 SGB V aF iVm § 85 Abs 4 Satz 9 SGB V, wonach Widerspruch und Klage keine aufschiebende Wirkung haben. Mit der Aufhebung der Regelungen über das RLV in § 87b SGB V aF durch das GKV-VStG ab dem 1.1.2012 ist auch die Verpflichtung der KÄV obsolet geworden, darüber durch Verwaltungsakt zu entscheiden. Wenn eine KÄV im Rahmen ihrer Gestaltungsfreiheit nach § 87b Abs 1 SGB V RLV fortführt oder zu einer anderen Systematik der Verteilung greift, gebietet Bundesrecht nicht, dass die KÄV über bestimmte Rechengrößen der Verteilung - wie etwa das PZV im HVM der Beklagten - vorab durch Verwaltungsakt entscheidet. Bundesrecht verlangt nur, dass für die Vertragsärzte zu jedem Zeitpunkt klar ist, ob eine "Mitteilung" über honorarrelevante Umstände eine Regelung iS des § 31 Abs 1 SGB X ist, deren Hinnahme dann zu den im Urteil vom 15.8.2012 (BSG SozR aaO, RdNr 11) beschriebenen Konsequenzen für die richterliche Kontrolle in nachfolgenden Honorarstreitverfahren führt. Die KÄV ist jedoch auch nach Außerkrafttreten des § 87b Abs 5 SGB V idF des GKV-WSG nicht gehindert, vor Erlass des endgültigen Honorarbescheides über zentrale Grundlagen der Honorarverteilung durch gesonderten Verwaltungsakt zu entscheiden. Das hat die Beklagte hier getan und konsequent über den Widerspruch des Klägers, den sie zutreffend als fristgerecht erhoben beurteilt hat, durch Widerspruchsbescheid entschieden. Diesen hat der Kläger mit der zulässigen Klage angegriffen, sodass seine Verfahrensrechte gewahrt sind.

39: Soweit der Kläger unter Verfahrensgesichtspunkten die Transparenz und Verständlichkeit der angefochtenen Bescheide rügt, führt das nicht zu deren Rechtswidrigkeit. Die Bescheide der Beklagten und deren Erläuterungen (auch) im gerichtlichen Verfahren richten sich an einen fachkundigen Personenkreis, der über die grundlegenden Fragestellungen der Honorarverteilung informiert ist. Dieser Kenntnisstand des Adressatenkreises prägt die Anforderungen an die Begründung von Bescheiden gemäß § 35 Abs 1 SGB X, wie der Senat mehrfach zur Wirtschaftlichkeitsprüfung entschieden hat(zuletzt BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - RdNr 29 mwN). Für Honorarbescheide oder solche die Honorarverteilung umsetzenden Bescheide gilt dasselbe. Unter Berücksichtigung dieses Maßstabs lässt sich kein Begründungsdefizit feststellen. Die von dem Kläger immer wieder aufgegriffenen (vermeintlich oder tatsächlich) widersprüchlichen Angaben der Beklagten etwa zu Fallzahlen, Punktwerten, Durchschnittsgrößen und ähnliches hat die Beklagte jedenfalls soweit klären können, dass dem SG und dem Senat die Position der Beklagten deutlich geworden ist.

40: b. Die Regelungen im HVM der Beklagten über die Ermittlung des PZV und die Honorarverteilung im Übrigen stehen mit höherrangigem Recht in Einklang. Sie beachten die Grundsätze der Rechtsprechung des Senats zu den Wachstumsmöglichkeiten kleiner Praxen (aa) und bedürfen keiner Modifikation im Hinblick auf die tatsächlich in K. bestehende Überversorgung (bb).

41: aa. Der Kläger beanstandet die Regelung des HVM vor allem deshalb, weil sie ihm unter den tatsächlichen Gegebenheiten seiner Praxis und ihres Standortes keine Chance geben, zumindest den durchschnittlichen Honorarumsatz seiner Arztgruppe zu erreichen. Damit dringt er nicht durch, weil die maßgeblichen Bestimmungen des HVM den Grundsätzen der Rechtsprechung des Senats zu den Wachstumschancen unterdurchschnittlich abrechnender Praxen genügen und der Kläger die tatsächlichen Voraussetzungen für ein Wachstum seines Umsatzes - nämlich eine Erhöhung von Fallzahlen und Leistungsmenge - nicht geschaffen hat.

42: (1) Nach der Rechtsprechung des Senats müssen umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (stRspr, zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 23 bis 33 und Nr 50 RdNr 14 bis 16, jeweils mwN; vgl auch BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 49; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 2 RdNr 17). Dem Vertragsarzt muss die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimer Weise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 49; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 2 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 85 RdNr 34). Dieser Anspruch besteht grundsätzlich unabhängig von den Regelungen und Konzeptionen, denen die Honorarverteilung folgt. Das ergibt sich schon daraus, dass die Rechtsprechung ursprünglich zu praxisbezogenen Bemessungsgrenzen im vertragszahnärztlichen Vergütungssystem entwickelt worden war (BSGE 83, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 206 ff) und später auf Individualbudgets im vertragsärztlichen Bereich übertragen worden ist (BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 19). An dem Grundsatz hat der Senat auch für die Zeit der gesetzlich vorgeschriebenen Anwendung von RLV festgehalten (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 2), und er muss auch dann beachtet werden, wenn eine KÄV nach Auslaufen der RLV-Phase wieder zu einem System praxisindividuellen Budgets zurückkehrt.

43: Ausdrücklich hat der Senat klargestellt, dass die einzuräumende Chance auf Wachstum sich nicht auf Praxen in der Aufbauphase beschränken darf, sondern auch auf "alte" Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz zu beziehen ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 25 mwN). Während Praxen in der Aufbauphase ein sofortiges Wachstum auf den Fachgruppendurchschnitt möglich sein muss, unterliegt der Anspruch sonstiger unterdurchschnittlich abrechnender Praxen auf Honorarsteigerung bis zum Fachgruppendurchschnitt dem Vorbehalt, dass sie binnen fünf Jahren möglich sein muss; dabei darf ein Moratorium von einem Jahr für Fallzahlerhöhungen festgelegt werden, wie dies nach den RLV-Regelungen der Fall war (vgl BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 2 RdNr 39).

44: Nach der Rechtsprechung des Senats bezieht sich die Wachstumsmöglichkeit grundsätzlich allein auf eine Erhöhung der Zahl der von den Vertragsärzten behandelten Fälle bzw Patienten (BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28, S 200, 207 f; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 189, 195; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48, S 405, 411; BSGE 92, 10, 16 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, S 35, 42 f; BSGE 92, 233, 238 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, S 77, 83 f; BSGE 94, 50, 69 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, S 2, 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 32, S 238, 242; BSG Beschluss vom 28.11.2007 - B 6 KA 45/07 B - RdNr 8; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 2, RdNr 19; siehe auch BSG Beschluss vom 19.7.2006 - B 6 KA 1/06 B - Juris; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB, 10/16, § 85 SGB V, RdNr 256 f).

45: In einer Entscheidung vom 28.1.2009 hat der Senat offengelassen, ob eine Steigerungsmöglichkeit auch in der Form gewährt werden kann oder muss, dass anstelle eines Fallzahlzuwachses auch Fallwertsteigerungen zu berücksichtigen sind, die etwa auf einer Veränderung in der Morbidität des behandelten Patientenstammes oder einer Veränderung der Behandlungsausrichtung beruhen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 27; vgl auch Clemens in Wenzel, Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 3. Aufl 2013, Kap 13 RdNr 268; gegen eine solche Öffnung Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Januar 2016, K § 85 RdNr 256g). In seiner Entscheidung vom 17.2.2016 hat der Senat klargestellt, dass eine solche Verpflichtung nur in besonderen Fallkonstellationen in Betracht kommt, etwa bei einer wesentlichen Änderung der Praxisausrichtung (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 85 RdNr 35). Im Beschluss vom 28.6.2017 hat der Senat das dahin präzisiert, dass eine solche Konstellation nicht in Frage steht, wenn diesen Umständen, die typischerweise mit höheren Fallwerten verbunden sind, bereits durch die Möglichkeit zur Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten und/oder durch qualifikationsgebundene Zusatzvolumina Rechnung getragen wird (vgl BSG Beschluss vom 28.6.2017 - B 6 KA 89/16 B).

46: (2) Diesen Anforderungen werden die HVM-Regelungen gerecht. Eine Steigerung der Behandlungsfallzahlen und des Leistungsumfangs wirkt sich - zeitversetzt - auch in einer Erhöhung des PZV aus. Dass der Kläger eine solche in dem von ihm für erforderlich gehaltenen Umfang nicht erreicht hat, beruht darauf, dass er seine Fallzahlen oder Fallwerte nicht nachhaltig steigern konnte. Die Zahl der Behandlungsfälle in seiner Praxis schwankt seit Jahren zwischen ca 500 und maximal 626 (Quartal I/2015). Der Wechsel im Vergütungssystem von RLV zu PZV hat daran nichts geändert: die Fallzahl im Quartal II/2010 stimmt nahezu exakt mit derjenigen im Quartal II/2014 überein, und die Grenze von 600 Fällen überschreitet der Kläger sowohl unter Geltung von RLV (IV/2009, IV/2012) wie unter Geltung von PZV (I/2014, I/2015). Die um 900 schwankenden Durchschnittsfallzahlen der Arztgruppe unterschreitet der Kläger konstant um ca 1/3.

47: Der HVM der Beklagten enthält eine Regelung für besonders kleine Praxen, denen immer ein Mindest-PZV in Höhe von 50 % des Durchschnitts-PZV zugewiesen wird. Davon konnte der Kläger nicht profitieren, weil sein PZV regelmäßig in der Nähe oder oberhalb von 60 % des Durchschnitts-PZV lag.

48: Betroffen war der Kläger vor allem durch die Heranziehung des Quartals IV/2012 als Referenzquartal für die Bildung des PZV. Die von ihm vom Quartal IV/2011 zum Quartal IV/2012 erreichte Steigerung der RLV-relevanten Fallzahl von 533 auf 589 hat sich nach der Umstellung des Vergütungssystems zum Quartal IV/2013 nicht zugunsten des Klägers auswirken können; wäre auch im Quartal IV/2013 ein RLV nach dem bis Ende 2012 praktizierten System ermittelt worden, hätte der Kläger davon profitiert. Zusätzlich ist der Kläger dadurch beschwert, dass der zwischen dem Quartal IV/2012 und dem Quartal IV/2013 erreichte Patientenzugewinn dazu geführt hat, dass der Kläger im Basisquartal IV/2012 deutlich mehr Leistungen außerhalb der RLV abgerechnet hat als die Arztgruppe und folglich einen niedrigeren Durchschnittspunktwert als diese hatte. Nach dem oben (2.a. am Ende, RdNr 32) erläuterten Berechnungsmodell hat das zur Anwendung eines reduzierten Anpassungsfaktors bei der Ermittlung des PZV des Klägers geführt; auch insoweit kam dem Kläger die bei (hypothetischer) Fortsetzung des alten Vergütungssystems zwangsläufige Erhöhung der RLV im Quartal IV/2013 nicht mehr zu Gute. Insoweit kann die Regelung des HVM für die Quartale IV/2013 bis IV/2014 als "Moratorium" im Sinne der Rechtsprechung des Senats angesehen werden, in dem ausnahmsweise kleine Praxen, die keine Neupraxen sind, an dem erreichten Umsatzniveau festgehalten werden. Diese Regelung ist indessen zulässig, weil den kleinen Praxen insgesamt nach Teil C Ziff 3 Abs 4 des HVM hinreichende Zuwachsmöglichkeiten eingeräumt wurden. Nach Abschluss der ein Jahr umfassenden Umstellungsphase kann eine Praxis ihr PZV um maximal 10 % des Durchschnitts-PZV der Arztgruppe pro Jahr steigern. Die Einbeziehung normativ vorgegebener Wachstumsmöglichkeiten in die Prüfung von zeitlich befristeten Moratorien hält der Senat für geboten, weil andernfalls nicht sicher beurteilt werden kann, ob der Durchschnittsumsatz effektiv binnen fünf Jahren erreichbar ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 32 ff). Ob die Regelung über die Wachstumsmöglichkeiten allen unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen innerhalb von fünf Jahren das Erreichen des Durchschnittswertes ermöglicht hat, kann der Senat offenlassen. Der Kläger ist jedenfalls nicht beschwert, weil für ihn normativ diese Möglichkeit bestand. Sein PZV lag im streitbefangenen Quartal bei 61,17 % des Durchschnitts; bei einem Anstieg um jeweils 10 % des Durchschnitts, der bei ca 240 000 im Quartal lag, pro Jahr hätte der Kläger den Durchschnitt innerhalb von fünf Jahren nach der Systemumstellung im streitbefangenen Quartal erreichen können. Tatsächlich ist das PZV des Klägers bis zum Quartal IV/2016 nur auf ca 66 % des Durchschnitts gestiegen. Es verhält sich im Übrigen fast exakt genauso zum Durchschnitts-PZV, wie sich die Fallzahlen des Klägers zum Durchschnitt der Arztgruppen verhalten. Der Umstand, dass infolge der Entscheidung der Beklagten für das Quartal IV/2012 als Referenzquartal das PZV des Klägers im Quartal IV/2013 niedriger ausgefallen ist, als wenn ein anderes Quartal mit geringerem Fallzahlzuwachs herangezogen worden wäre, rechtfertigt keine andere Beurteilung. Die Entscheidung der KÄV für ein Referenzquartal entfaltet wie jede Stichtagsregelung im Einzelfall Härten, die die Betroffenen grundsätzlich hinnehmen müssen.

49: (3) Von vornherein kein normativer Ansatzpunkt besteht für die Forderung des Klägers, kleineren Praxen müssten alle Leistungen mit dem Orientierungswert von 10 Cent vergütet werden, solange sie nicht das Durchschnitts-PZV der Arztgruppen erreichen. Das läuft auf die Forderung hinaus, kleinen Praxen alle abgerechneten Punkte ungeachtet der Zahl der in der Praxis versorgten Patienten mit dem Orientierungswert zu vergüten, und hätte eine gravierende Ungleichbehandlung von durchschnittlich oder überdurchschnittlich abrechnenden Praxen zur Folge. Die Vorstellung des Klägers, auf diese Weise würden kleine Praxen den großen Praxen hinsichtlich des PZV immer dann gleichgestellt, wenn und soweit sie bestrebt seien, Fallzahl und Behandlungstiefe auszuweiten, das aber aus Gründen nicht realisieren könnten, die außerhalb ihres Einflusses liegen, ist verfehlt. Grundlage für die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen können nur tatsächlich abgerechnete Fälle und erbrachte Leistungen sein, nicht Bereitschaft und Absicht des Arztes, diese auszuweiten.

50: bb. Im Übrigen macht der Kläger unter dem Aspekt einer Kompensationspflicht der Beklagten im Rahmen der Honorarverteilung nicht in erster Linie geltend, dass er an einem Wachstum gerade durch die Regelungen zur Honorarverteilung gehindert würde, sondern dass er den Umfang seiner Tätigkeit aufgrund einer zunehmenden Überversorgung mit Urologen in dem Planungsbereich, in dem er seinen Sitz hat, nicht wesentlich habe steigern können.

51: Zutreffend ist, dass der Kläger weder seine Fallzahlen noch seinen Fallwert nennenswert gesteigert hat. Soweit der Kläger dabei einen Zusammenhang mit - aus seiner Sicht - ungerechtfertigten Sonderbedarfszulassungen herstellt, ist schon nicht deutlich geworden, ob solche in den letzten Jahren in seinem Planungsbereich (Stadt K.) erteilt worden sind. Der Hinweis auf eine aktuelle Sonderbedarfszulassung eines Urologen in N. geht an der Sache vorbei. Wenn in dem Planungsbereich N./R.-E. trotz genereller Überversorgung für die Stadt N. ein Versorgungsdefizit bestehen sollte, läge auf der Hand, dass eine Sonderbedarfszulassung dort nicht mit der Begründung abgelehnt werden kann, in der 35 km entfernten Stadt K. stünden mehrere unterdurchschnittlich ausgelastete urologische Praxen zur Verfügung, die Patienten aus N. übernehmen könnten.

52: Feststellungen zu der Frage, ob sich der Grad der Überversorgung in dem Planungsbereich tatsächlich in den letzten Jahren erhöht hat, hat das SG nicht getroffen und auf der Grundlage der vom SG getroffenen Feststellungen kann auch nicht beurteilt werden, ob etwaige Entscheidungen der Zulassungsgremien rechtmäßig sind. Darauf kommt es für die vorliegende Entscheidung indes nicht an. Selbst wenn dem Kläger durch die Zulassung weiterer Vertragsärzte wirtschaftliche Nachteile entstanden sein sollten, wäre die Beklagte nicht verpflichtet, dies durch Gewährung zusätzlichen Honorars auszugleichen. Es existieren weder gesetzliche noch verfassungsrechtliche Bestimmungen, die es gebieten würden, die fehlende Auslastung einer Praxis aufgrund geringer Patientenzahlen und daraus folgende geringe Honorarforderungen - losgelöst von Fragen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung oder von einzelfallbezogenen Härten - durch Ausgleichsregelungen bei der Honorarverteilung dauerhaft zu kompensieren. Ein subjektives Recht auf Ausgleich der durch die Konkurrenz bedingten Einkommenseinbußen gibt es nicht, und auch Grundrechte gewähren kein Recht auf Fernhaltung von Konkurrenz (BSG Urteil vom 7.2.2007 - B 6 KA 8/06 R - BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, RdNr 23).

53: Wie das BSG bereits im Zusammenhang mit der Anfechtungsbefugnis bei Konkurrentenklagen entschieden hat, dienen die Vorschriften zur Bedarfsplanung nicht dem Schutz der wirtschaftlichen Interessen des bereits niedergelassenen Vertragsarztes, sondern der Sicherung der Leistungsfähigkeit und der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung als Gemeinwohlaufgabe (BSG Urteil vom 7.2.2007 - B 6 KA 8/06 R - BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10 RdNr 16, 21; vgl auch BVerfG Beschluss vom 27.4.2001 - 1 BvR 1282/99 - MedR 2001, 639 RdNr 9). Auch das Grundgesetz garantiert umfassenden Rechtsschutz nur unter der Voraussetzung, dass die Verletzung einer Rechtsposition geltend gemacht wird, die die Rechtsordnung im Interesse des Einzelnen gewährt. Welche Rechte der Einzelne danach geltend machen kann, bestimmt sich - abgesehen von Grundrechten und sonstigen verfassungsmäßigen Rechten - nach den Regelungen des einfachen Rechts (BVerfG Beschluss vom 23.5.2006 - 1 BvR 2530/04 - BVerfGE 116, 1, 11; BVerfG Beschluss vom 9.1.1991 - 1 BvR 207/87 - BVerfGE 83, 182 f, jeweils mwN).

54: Wenn die wirtschaftlichen Interessen des Klägers nicht durch die Erteilung regulärer Zulassungen, sondern durch Sonderbedarfszulassungen oder Ermächtigungen wesentlich beeinträchtigt worden sein sollten, hätte er wegen des Vorrangs seiner Zulassung grundsätzlich die Möglichkeit gehabt, mit Widerspruch und Klage gegen die Entscheidung der Zulassungsgremien vorzugehen, um rechtswidrige Entscheidungen zu verhindern (vgl BVerfG Beschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - SozR 4-1500 § 54 Nr 4). Die zur Verwirklichung des Grundrechts aus Art 12 Abs 1 GG erforderliche angemessene Verfahrensgestaltung ist damit gewährleistet. Soweit subjektive Rechte des Klägers durch Zulassungsentscheidungen nicht verletzt werden, er von der Möglichkeit, gegen rechtswidrige Zulassungsentscheidungen vorzugehen keinen Gebrauch macht oder sich die Entscheidung der Zulassungsgremien als rechtmäßig erweist, hat er keine rechtlichen Möglichkeiten, gegen die dadurch möglicherweise bedingten Einkommenseinbußen vorzugehen. Vielmehr muss er sich darum bemühen, die Auslastung seiner Praxis etwa durch ein besonders attraktives Angebot (bezogen auf Praxisausstattung, Praxisorganisation, Öffnungszeiten, ua) zu steigern und dadurch seine Position im Wettbewerb mit anderen zugelassenen Vertragsärzten zu verbessern. Zwar findet die Berufsausübung des Vertragsarztes in einem staatlichen regulierten Markt statt (BVerfG Beschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 24; BVerfG Beschluss vom 20.3.2001 - 1 BvR 491/96 - BVerfGE 103, 172, 185 ff = SozR 3-5520 § 25 Nr 4) und das System der Bedarfsplanung bedingt - auch wenn darin nicht das primäre Ziel liegt -, dass dieser nicht in gleichem Maße wie andere freiberuflich tätige Berufsgruppen der Konkurrenz ausgesetzt ist (vgl BVerfG Beschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 21). Andererseits ist auch die Tätigkeit des Vertragsarztes durch ein erhebliches Maß an Handlungsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht geprägt. Dementsprechend bestimmt § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV, dass der Vertragsarzt seine Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben hat(vgl BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 38/15 R - BSGE = SozR 4-2500 § 75 Nr 18, RdNr 102). Kennzeichnend für die freiberufliche Tätigkeit des Vertragsarztes ist, dass er das wirtschaftliche Risiko der Praxis trägt (BSG Urteil vom 23.6.2010 - B 6 KA 7/09 R - BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 37 f). Dies verkennt der Kläger, wenn er geltend macht, dass es ihm gerade wegen der unbefriedigenden Erlössituation nicht möglich sei, die Attraktivität seiner Praxis etwa durch weitere Investitionen in die Praxisausstattung zu steigern und dass die dadurch bedingten Einkommenseinbußen durch besondere Regelungen zum Honoraranspruch kleiner Praxen kompensiert werden müssten. Auch wenn es dem Kläger ohne eigenes Verschulden nicht gelingt, die Attraktivität seiner Praxis zu steigern und dadurch die Fallzahlen zu erhöhen, gibt es keine Verpflichtung der beklagten KÄV, dies durch eine entsprechende Ausgestaltung des Honorarsystems zu kompensieren. Der BewA sowie die Partner des HVV dürften nicht einmal berechtigt gewesen sein, Regelungen zu treffen, mit denen kleine Praxen mit niedrigen Patientenzahlen unabhängig von Sicherstellungserfordernissen dauerhaft gestützt werden, weil dies mit dem gesetzlich vorgegebenen System der RLV grundsätzlich nicht zu vereinbaren ist (für den hier maßgebenden Zeitraum des Jahres 2009 vgl BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 47/12 R; zu der für Abrechnungszeiträume bis zum 31.12.2008 maßgebenden Rechtslage vgl bereits BSG Urteil vom 18.8.2010 - B 6 KA 27/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 38 ff; BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73). Darauf kommt es hier indes nicht an; entscheidend ist, dass jedenfalls keine entsprechende Verpflichtung des Gesetzgebers oder der untergesetzlichen Normgeber bestand.

55: 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Der Kläger trägt die Kosten des von ihm ohne Erfolg geführten Rechtsmittels.

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Lastenausgleichsgesetz - LAG

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Lastenausgleichsgesetz - LAG

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published on 02/08/2017 00:00

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Tenor Die Revision des Klägers gegen die Urteile des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 8. November 2016 (L 4 KA 40/14, L 4 KA 41/14, L 4 KA 42/14 und L 4 KA 43/14) wird zurückgewies

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published on 24/01/2018 00:00

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

(1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Sind in einem medizinischen Versorgungszentrum Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz).

(1a) Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach § 87b Absatz 2 Satz 3, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen gegründet werden. Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 sind jedoch nur zur Gründung fachbezogener medizinischer Versorgungszentren berechtigt; ein Fachbezug besteht auch für die mit Dialyseleistungen zusammenhängenden ärztlichen Leistungen im Rahmen einer umfassenden Versorgung der Dialysepatienten. Die Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums ist nur in der Rechtsform der Personengesellschaft, der eingetragenen Genossenschaft oder der Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. Die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die am 1. Januar 2012 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von der Trägerschaft und der Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums unverändert fort; die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 gegründet wurden und am 10. Mai 2019 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von ihrem Versorgungsangebot unverändert fort. Für die Gründung von medizinischen Versorgungszentren durch Kommunen findet § 105 Absatz 5 Satz 1 bis 4 keine Anwendung.

(1b) Ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum kann von einem Krankenhaus nur gegründet werden, soweit der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in dem Planungsbereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, in dem die Gründung des zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentrums beabsichtigt ist, 10 Prozent nicht überschreitet. In Planungsbereichen, in denen der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um bis zu 50 Prozent unterschritten ist, umfasst die Gründungsbefugnis des Krankenhauses für zahnärztliche medizinische Versorgungszentren mindestens fünf Vertragszahnarztsitze oder Anstellungen. Abweichend von Satz 1 kann ein Krankenhaus ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum unter den folgenden Voraussetzungen gründen:

1.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet,
2.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.

Der Zulassungsausschuss ermittelt den jeweils geltenden Versorgungsanteil auf Grundlage des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades und des Standes der vertragszahnärztlichen Versorgung. Hierzu haben die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen umfassende und vergleichbare Übersichten zum allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad und zum Stand der vertragszahnärztlichen Versorgung am 31. Dezember eines jeden Jahres zu erstellen. Die Übersichten sind bis zum 30. Juni des jeweils folgenden Jahres zu erstellen und in geeigneter Weise in den amtlichen Mitteilungsblättern der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen zu veröffentlichen. Die Sätze 1 bis 6 gelten auch für die Erweiterung bestehender zahnärztlicher medizinischer Versorgungszentren eines Krankenhauses.

(2) Um die Zulassung als Vertragsarzt kann sich jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Die Arztregister werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen für jeden Zulassungsbezirk geführt. Die Eintragung in ein Arztregister erfolgt auf Antrag

1.: nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten,
2.: nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte.

Das Nähere regeln die Zulassungsverordnungen. Um die Zulassung kann sich ein medizinisches Versorgungszentrum bewerben, dessen Ärzte in das Arztregister nach Satz 3 eingetragen sind. Für die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung ist außerdem Voraussetzung, dass die Gesellschafter entweder selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen oder andere Sicherheitsleistungen nach § 232 des Bürgerlichen Gesetzbuchs für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das medizinische Versorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des medizinischen Versorgungszentrums fällig werden. Die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn die Voraussetzungen des Satzes 5 erfüllt sind; Absatz 9b gilt entsprechend. Anträge auf Zulassung eines Arztes und auf Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums sowie auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum sind abzulehnen, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 Satz 2 angeordnet sind oder der Zulassung oder der Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen. Abweichend von Satz 9 ist einem Antrag trotz einer nach § 103 Absatz 1 Satz 2 angeordneten Zulassungsbeschränkung stattzugeben, wenn mit der Zulassung oder Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Für die in den medizinischen Versorgungszentren angestellten Ärzte gilt § 135 entsprechend.

(2a) (weggefallen)

(3) Die Zulassung bewirkt, daß der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist. Die Zulassung des medizinischen Versorgungszentrums bewirkt, dass die in dem Versorgungszentrum angestellten Ärzte Mitglieder der für den Vertragsarztsitz des Versorgungszentrums zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung sind und dass das zugelassene medizinische Versorgungszentrum insoweit zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind verbindlich. Die Einhaltung der sich aus den Sätzen 1 und 2 ergebenden Versorgungsaufträge sind von der Kassenärztlichen Vereinigung bundeseinheitlich, insbesondere anhand der abgerechneten Fälle und anhand der Gebührenordnungspositionen mit den Angaben für den zur ärztlichen Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand nach § 87 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz, zu prüfen. Die Ergebnisse sowie eine Übersicht über die gegebenenfalls getroffenen Maßnahmen sind den Landes- und Zulassungsausschüssen sowie der für die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehörde jeweils zum 30. Juni des Jahres zu übermitteln.

(4) Die Ermächtigung bewirkt, daß der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind für sie verbindlich. Die Absätze 5 bis 7, § 75 Abs. 2 und § 81 Abs. 5 gelten entsprechend.

(5) Die Zulassung ruht auf Beschluß des Zulassungsausschusses, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht ausübt, ihre Aufnahme aber in angemessener Frist zu erwarten ist, oder auf Antrag eines Vertragsarztes, der in den hauptamtlichen Vorstand nach § 79 Abs. 1 gewählt worden ist. Unter den gleichen Voraussetzungen kann bei vollem Versorgungsauftrag das Ruhen der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung beschlossen werden; bei einem drei Viertel Versorgungsauftrag kann das Ruhen eines Viertels der Zulassung beschlossen werden.

(6) Die Zulassung ist zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Der Zulassungsausschuss kann in diesen Fällen statt einer vollständigen auch die Entziehung derHälfteoder eines Viertels der Zulassung beschließen. Einem medizinischen Versorgungszentrum ist die Zulassung auch dann zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1a Satz 1 bis 3 länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen. Die Gründereigenschaft nach Absatz 1a Satz 1 bleibt auch für die angestellten Ärzte bestehen, die auf ihre Zulassung zugunsten der Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum verzichtet haben, solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind und Gesellschafter des medizinischen Versorgungszentrums sind. Die Gründungsvoraussetzung nach Absatz 1a Satz 1 liegt weiterhin vor, sofern angestellte Ärzte die Gesellschafteranteile der Ärzte nach Absatz 1a Satz 1 oder der Ärzte nach Satz 4 übernehmen und solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind; die Übernahme von Gesellschafteranteilen durch angestellte Ärzte ist jederzeit möglich. Medizinischen Versorgungszentren, die unter den in Absatz 1a Satz 4 erster Halbsatz geregelten Bestandsschutz fallen, ist die Zulassung zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1 Satz 6 zweiter Halbsatz in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung seit mehr als sechs Monaten nicht mehr vorliegen oder das medizinische Versorgungszentrum gegenüber dem Zulassungsausschuss nicht bis zum 30. Juni 2012 nachweist, dass die ärztliche Leitung den Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 3 entspricht.

(7) Die Zulassung endet, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen wird, mit dem Tod, mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, mit dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk seines Kassenarztsitzes. Die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums endet mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, der Auflösung, dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des zugelassenen medizinischen Versorgungszentrums aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes.

(8) (weggefallen)

(9) Der Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind und der Anstellung keine Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen; hiervon abweichend ist eine Anstellungsgenehmigung trotz einer angeordneten Zulassungsbeschränkung zu erteilen, wenn mit der Anstellung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Sind Zulassungsbeschränkungen angeordnet, gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass die Voraussetzungen des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 erfüllt sein müssen. Das Nähere zu der Anstellung von Ärzten bei Vertragsärzten bestimmen die Zulassungsverordnungen. Absatz 5 gilt entsprechend.

(9a) Der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die von einer Hochschule mindestens halbtags als angestellte oder beamtete Hochschullehrer für Allgemeinmedizin oder als deren wissenschaftliche Mitarbeiter beschäftigt werden und in das Arztregister eingetragen sind, unabhängig von Zulassungsbeschränkungen anstellen. Bei der Ermittlung des Versorgungsgrades in einem Planungsbereich sind diese angestellten Ärzte nicht mitzurechnen.

(9b) Eine genehmigte Anstellung nach Absatz 9 Satz 1 ist auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes vom Zulassungsausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen, einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entspricht; beantragt der anstellende Vertragsarzt nicht zugleich bei der Kassenärztlichen Vereinigung die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Absatz 3a, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber der Zulassung.

(10) (weggefallen)

(11) (weggefallen)

(11a) (weggefallen)

(11b) (weggefallen)

(12) (weggefallen)

(13) In Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 3 Satz 1) treten abweichend von § 96 Abs. 2 Satz 1 und § 97 Abs. 2 Satz 1 an die Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und der Ärzte in gleicher Zahl; unter den Vertretern der Psychotherapeuten muß mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein. Für die erstmalige Besetzung der Zulassungsausschüsse und der Berufungsausschüsse nach Satz 1 werden die Vertreter der Psychotherapeuten von der zuständigen Aufsichtsbehörde auf Vorschlag der für die beruflichen Interessen maßgeblichen Organisationen der Psychotherapeuten auf Landesebene berufen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 31 Begriff des Verwaltungsaktes

Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der sich an einen nach allgemeinen Merkmalen bestimmten oder bestimmbaren Personenkreis richtet oder die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 31 Begriff des Verwaltungsaktes

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 35 Begründung des Verwaltungsaktes

(1) Ein schriftlicher oder elektronischer sowie ein schriftlich oder elektronisch bestätigter Verwaltungsakt ist mit einer Begründung zu versehen. In der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die Begründung von Ermessensentscheidungen muss auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist.

(2) Einer Begründung bedarf es nicht,

1.: soweit die Behörde einem Antrag entspricht oder einer Erklärung folgt und der Verwaltungsakt nicht in Rechte eines anderen eingreift,
2.: soweit demjenigen, für den der Verwaltungsakt bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, die Auffassung der Behörde über die Sach- und Rechtslage bereits bekannt oder auch ohne Begründung für ihn ohne weiteres erkennbar ist,
3.: wenn die Behörde gleichartige Verwaltungsakte in größerer Zahl oder Verwaltungsakte mit Hilfe automatischer Einrichtungen erlässt und die Begründung nach den Umständen des Einzelfalles nicht geboten ist,
4.: wenn sich dies aus einer Rechtsvorschrift ergibt,
5.: wenn eine Allgemeinverfügung öffentlich bekannt gegeben wird.

(3) In den Fällen des Absatzes 2 Nr. 1 bis 3 ist der Verwaltungsakt schriftlich oder elektronisch zu begründen, wenn der Beteiligte, dem der Verwaltungsakt bekannt gegeben ist, es innerhalb eines Jahres seit Bekanntgabe verlangt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - ZO-Ärzte | § 32

(1) Der Vertragsarzt hat die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben. Bei Krankheit, Urlaub oder Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung kann er sich innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen. Eine Vertragsärztin kann sich in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Entbindung bis zu einer Dauer von zwölf Monaten vertreten lassen. Dauert die Vertretung länger als eine Woche, so ist sie der Kassenärztlichen Vereinigung mitzuteilen. Der Vertragsarzt darf sich grundsätzlich nur durch einen anderen Vertragsarzt oder durch einen Arzt, der die Voraussetzungen des § 3 Abs. 2 erfüllt, vertreten lassen. Überschreitet innerhalb von zwölf Monaten die Dauer der Vertretung einen Monat, kann die Kassenärztliche Vereinigung beim Vertragsarzt oder beim Vertreter überprüfen, ob der Vertreter die Voraussetzungen nach Satz 5 erfüllt und keine Ungeeignetheit nach § 21 vorliegt.

(2) Die Beschäftigung von Assistenten gemäß § 3 Abs. 3 bedarf der Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung. Im Übrigen darf der Vertragsarzt einen Vertreter oder einen Assistenten nur beschäftigen,

1.: wenn dies im Rahmen der Aus- oder Weiterbildung oder aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt,
2.: während Zeiten der Erziehung von Kindern bis zu einer Dauer von 36 Monaten, wobei dieser Zeitraum nicht zusammenhängend genommen werden muss, und
3.: während der Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung bis zu einer Dauer von sechs Monaten.

Die Beschäftigung von Ärzten als Weiterbildungsassistenten nach Satz 2 Nummer 1 erste Alternative ist bei Antrag auf Teilnahme zur vertragsärztlichen Versorgung auch nach Abschluss der Weiterbildung zulässig für die Zeit bis zur Entscheidung über den Antrag. Die Kassenärztliche Vereinigung kann die in Satz 2 Nummer 2 und 3 genannten Zeiträume verlängern. Für die Beschäftigung eines Vertreters oder Assistenten ist die vorherige Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung erforderlich. Die Dauer der Beschäftigung ist zu befristen. Die Genehmigung ist zu widerrufen, wenn die Beschäftigung eines Vertreters oder Assistenten nicht mehr begründet ist; sie kann widerrufen werden, wenn in der Person des Vertreters oder Assistenten Gründe liegen, welche beim Vertragsarzt zur Entziehung der Zulassung führen können.

(3) Die Beschäftigung eines Assistenten darf nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen. In den Fällen der Beschäftigung eines Assistenten im Rahmen der Weiterbildung nach § 75a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch hat die Kassenärztliche Vereinigung im Verteilungsmaßstab nach § 87b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festzulegen, in welchem Umfang abweichend von Satz 1 und § 87b Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine Vergrößerung der Kassenpraxis zulässig ist; bei der Festlegung ist insbesondere der von der Praxis zu zahlende Anhebungsbetrag nach § 75a Absatz 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu berücksichtigen.

(4) Der Vertragsarzt hat Vertreter und Assistenten zur Erfüllung der vertragsärztlichen Pflichten anzuhalten.