/ Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 13. März 2018 - L 5 KR 504/15

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 13. März 2018 - L 5 KR 504/15

published on 13/03/2018 00:00

Urteilsbesprechung zu {{shorttitle}}

Referenzen - Gesetze

Referenzen - Urteile

Previous court decisions

Sozialgericht München, S 2 KR 1501/13, 01/10/2015

Gericht

There are no judges assigned to this case currently.

addJudgesHint

Tenor

I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 01.10.2015 wird zurückgewiesen.

II. Die Beklagte trägt die Kosten auch der Berufung.

III. Der Streitwert der Berufung wird auf 9.150,41 € festgesetzt.

IV. Die Revision wird zugelassen

Tatbestand

Streitig ist ein Anspruch auf weitere Vergütung von Krankenhausleistungen iHv 9.150,41 € für die Behandlung des bei der Beklagten familienversicherten frühgeborenen M. C. in der Zeit vom 27.12.2009 bis 1.3.2010.

1. Die Klägerin ist als Universitätsklinikum in A-Stadt in der Rechtsform einer Anstalt öffentlichen Rechts ein als Leistungserbringer zugelassenes Krankenhaus. Dort wurde die gesetzlich bei der Beklagten krankenversicherte, 1979 geborene I. C. 2009 in der 33. Schwangerschaftswoche von ihrem Sohn C. (im Folgenden:C.) entbunden. Dieser hatte ein Geburtsgewicht von 1.335 Gramm.

C. musste künstlich beatmet werden wegen Frühgeburtlichkeit. Zur künstlichen Beatmung setzte die Klägerin ein Beatmungsgerät ein, welches angereichertes, angewärmtes und angefeuchtete Atemgas erzeugt und dieses unter Beatmungsdruck setzt. Zur Atmung selbst wurde zunächst im Wege eines Tubus an das Beatmungsgerät angekoppelt, also mit Hilfe eines Beatmungsendschlauches, welcher in seinen Rachen (nicht in seine Luftröhre) eingebracht war. Sodann kam zur Ankoppelung vom 28.12.2009 0:15 Uhr bis 30.12.2009 23:59 Uhr (71,2 h) eine Atemmaske zum Einsatz. Anschließend wurde bis 1.1.2010, 9:00 Uhr (33,5 h) mit Hilfe einer High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) über Brille angekoppelt. Die nachfolgende Low-Flow-Beatmung vom 1.1.2010 bis 3.1.2010 ist nicht streitgegenständlich. wurde bis 26.1.2010 auf der Neugeborenen-Intensivstation, ab 26.1.2010 auf der Neugeborenen-Station und ab 25.2.2010 auf der Kinderstation behandelt.

2. Für die notwendige Behandlung stellte die Klägerin nach erfolglos versuchter konsensualer Abrechnung am 13.9.2012 insgesamt 39.951,85 € in Rechnung. Hieraus ist allein strittig, ob die Klägerin über die Beatmungszeit von bis 30.12.2009 von 71,2 h hinaus auch die Beatmung in Ankoppelung über HFNC vom 30.12.2009, 23:59 Uhr bis 1.1.2010, 9:00 Uhr, also über weitere 33,5 h, als künstliche Beatmung qualifizieren darf. Denn dann ist die Klägerin zum Ansatz und zur Abrechnung der DRG P03B berechtigt, welche eine Beatmungsdauer von mehr als 95 Stunden mit schweren Problemen voraussetzt. Dadurch würde die strittige weitere Vergütung iHv 9.150,41 € begründet.

Die Beklagte hielt allein die Zeit bis 30.12.2009 23:59 Uhr über 71,2 h als künstliche Beatmung ansetzbar und damit den Ansatz der um die Streitsumme niedriger zu vergütenden DRG P64Z für zutreffend. Sie berief sich dazu auf eingeholte Stellungnahmen des MDK. Die nasale Gabe von Atemgas über eine Nasenbrille mit hohem Fluss entspreche nicht der Definition der „maschinellen Beatmung“, die in der Kodierrichtlinie DKR 1001 niedergelegt ist. Dem widersprach die Klägerin. Bei dem frühgeborenen sei während der streitauslösenden Beatmung bis 1.1.2010, 9:00 Uhr mit Hilfe der bereits vorher eingesetzten Beatmungsmaschine über 33,5 h hinweg ein messbarer Druck von 4,5 bis 4,8 cm Wassersäule aufgebaut gewesen. Dieser Druck habe sich über die Ankoppelung per HFNC bis zu den unteren Atemwegen fortgepflanzt und habe dort zu einem positiven ausdehnenden Druck geführt (positive endexpiratoric pressure - PEEP). Zugleich habe die kontrollierte Erwärmung und Anfeuchtung des Atemgases die Schleimhäute des geschützt, wobei zugleich ein Wärmeverlust des Frühgeborenen habe verhindert werden können. Die Beklagte schloss sich dem nicht an und vergütete für die erbrachten Behandlungen 30.801,44 €.

3. Mit beim Sozialgericht München am 27.12.2013 eingegangener Klage hat die Klägerin Zahlung des Differenzbetrages von 9.150,41 € beantragt. Auch die 33,5 h der Überdruckbeatmung per HFNC-Brille sei der maschinellen Beatmung zuzuordnen, so dass die DRG P03B zutreffend sei. Die Beklagte hat eingewandt, dass die DKR zur künstlichen Beatmung streng nach dem Wortlaut auszulegen seien. Erst 2013 seien die DKR wegen eines Urteils (LSG Saarbrücken, 14.12.2011 - L KR 76/10), welches eine maschinenwirksame Einflussnahme auf den Körper verlangt hatte, geändert worden. Frühestens mit dieser, zeitlich später gelegenen Änderung, sei das HFNC-System als maschinelle Beatmung anzusehen sowie ansetz-, kodier- und abrechenbar Das Sozialgericht hat nach Beiziehung der Patientenakten ein Sachverständigengutachten des Neonatologen Dr. C. M., F. eingeholt. Dieser hat auch für den Behandlungszeitraum die HFNC-Beatmung als vergütungsrelevante Zeit der maschinellen Beatmung angesehen. Die Klägerin habe für durchgehend das identische, spezielle Frühgeborenen-Beatmungsgerät benutzt, Überwachung und Pflegeintensität seien jeweils identisch gewesen. Mit dem auch durch die HFNC aufgebauten dauerhaften positiven Beatmungsdruck sei verlorene Gasaustauschfläche rekrutiert und die Atemarbeit erleichtert worden. Auch wenn zunächst der durch HFNC erzeugte Atemwegsdruck variabel und unreguliert zu sein scheine, sei die Atemdruckwirkung wissenschaftlich anerkannt.

Die Beklagte hat sich dem gegenüber auf eine Stellungnahme des MDK Bayern vom 30.7.2015 bezogen. Danach würden bei der HFNC offene Nasenkanülen eingesetzt und wegen dieser Offenheit sei nur ein variabler und unregulierter Atemdruck zu erzeugen. Künstliche, maschinelle Beatmung im Sinne der DKR und zur Abrechnung nach DRG P03B liege beim nur Einblasen von Atemgemisch nicht vor.

Mit Urteil vom 1.10.2015 hat das Sozialgericht die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Unstreitig habe der stationären umfangreichen Behandlung bedurft, so dass auch die medizinische Notwendigkeit Form der der Behandlungsform nicht in Frage stehe. Streitgegenstand sei allein die zutreffende Abrechnung und Vergütung. Zwar sei der medizinischen Regelung zur nichtinvasiven Beatmung von Früh- und Neugeborenen im Jahre 2011 Rechnung getragen worden durch Einfügung weiterer OPS - Operationen- und Prozeduren - Schlüssel zur Rubrik 8-711 „maschinelle Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen“. Aber diese eingefügte Position 8-711.4 Atmungsunterstützung durch Anwendung von HighFlow Nasenkanülen (HFNCSystem) könne erst ab 2011 Anwendung finden. Der weitere Vergütungsanspruch ergebe sich aber aus den überzeugenden und wissenschaftlich begründeten Ausführungen des Dr. M.. Für das Gericht stehe deshalb durch Sachverständigenbeweis fest, dass eine Beatmungszeit von über 95 h und damit die DRG P03B im vorliegenden Fall korrekt sei.

4. Dagegen hat die Beklagte Berufung eingelegt. Nicht die zugesprochene DRG P03B, sondern die DRG P64Z entspreche nach den DKR der ansetzbaren Beatmungszeit. Die medizinischen Begriffe im Operationen- und Prozedurenschlüssel - OPS, die DKR und die Fallpauschalenvereinbarung (FPV) einschließlich des Diagnoseschlüssels ICD-10-GM seien wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems stets eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Hier sei DKR 1001h („Maschinelle Beatmung“) aus dem Jahre 2009 anzuwenden, welche die spätere Erweiterung um die HFNC (noch) nicht beinhaltet habe. Weiter habe das Sozialgericht die Stellungnahme des MDK (Dr. C. A.) übergangen. Diese habe dargelegt, dass es am wissenschaftlichen Nachweis für einen dauerhaften Atemdruck durch HFNC entsprechend dem Druck mit CPAP-Beatmungsverfahren (Abkürzung: „continuous positive, airway pressure“) mit Maske fehle. Auch unterscheide das OPS 8-71 erst seit 2011 zwischen CPAP in der Ziffer 8-711.0 und HFNC in der Ziffer 8-771.4. Die Kodierrichtlinie DKR 1001h sei 2013 im Letzten Abschnitt zur CPAP überarbeitet worden. Jedoch beziehe sich CPAP ausschließlich weiterhin auf die Codes 8-711.0, nicht aber auf die Codes 8-771.4. Dies begründe die Nichtberücksichtigung der HFNC-Beatmungszeit und entspreche auch der Entscheidung des LSG Hamburg zu Neugeborenenbeatmung vom 27.3.2014 - L 1 KR 119/12.

Der Senat hat ein weiteres Sachverständigen-Gutachten des Dr. T. eingeholt, der die Beatmung mit HFNC als nicht maschinelle Beatmung angesehen hat, weil der Beatmungsdruck nicht kontinuierlich sicher gehalten werden könne. Es liege insoweit Atemunterstützung nicht vor, sondern eine modifizierte Form der Sauerstoffgabe.

Dagegen hat die Klägerin unter Bezugnahme auf eine Stellungnahme des Leiters der Neonatologie der Klägerin, Prof. F., vom 21.2.2017 eingewandt, Dr. T. sei Anästhesist und Notfallmediziner ohne neonatologische Expertise. Studien belegten den Druckaufbau durch HFNC bei kleinen Frühgeborenen, zT sei es sogar zu Lungenrissen und Magenrupturen gekommen. Über HFNC sei abhängig vom Gewicht der Neugeborenen der Druck einzustellen. Dazu sei die folgende Tabelle entwickelt worden:

Dr. T. hat hierzu repliziert, die Druckerzeugung durch HFNC sei eine nicht erwiesene Hypothese. Eine Sauerstoffinsufflation über Sonden sei eben keine künstliche Beatmung. Die Klägerin hat ein in einem vergleichbaren Rechtsstreit erstelltes Gutachten des Dr. L. vorgelegt. Die Beklagte hat ihren Standpunkt weiter erläutert und ergänzend auf ergangene Rechtsprechung, insbesondere den Beschluss des BSG, 10.3.2017 - B 1 KR 82/14 B zur HFNC-Beatmung von Erwachsenen verwiesen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 01.10.2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Beklagtenakten. Darauf sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen.

Gründe

Die form- und fristgerecht eingelegte, statthafte Berufung ist zulässig (§§ 143, 151 SGG), aber unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht der Klägerin einen weiteren Vergütungsanspruch iHv 9.150,41 € nebst Zinsen zugesprochen, weil aus der Behandlung des frühgeborenen auch die Zeit bis 1.1.2010, 9:00 Uhr, also weitere 33,5 h als Beatmungszeit anzuerkennen sind.

1. Rechtsgrundlage des strittigen weiteren Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V iVm den weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Normen zur Vergütungshöhe (st. Rspr., vgl. BSG, 19.2.2017 - B 1 KR 18/17 R, Rn. 12). Das setzt voraus, dass die Behandlung des mit der Geburt bei der Beklagten familienversicherten (§ 10 SGB V) iSd § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich war. Dies ist vorliegend der Fall, was die Beklagtenakten sowie die gesamte medizinische Dokumentation belegen. Zwischen den Beteiligten ist zudem nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen Anspruch auf die in Anwendung der einschlägigen DRG zutreffend festzusetzende Vergütung hat. Damit erübrigten sich insoweit nähere Rechtsgrundlagenlistungen, Prüfungen und Sachaufklärungsmaßnahmen (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens z.B. BSG, Urt. vom 21.4.2015 - B 1 KR 8/15 R; BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 7 Rn. 10; BSG SozR 4-2500 § 130 Nr. 2 Rn. 15; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 4 Rn. 8 - zitiert jeweils nach Juris); zudem ist dieses bündige Vorgehen geboten gem. §§ 128 Abs. 1 S. 2, 202 SGG iVm 313 Abs. 3 ZPO, § 202 SGG (BSG, 10.8.1995 - 11 RAr 91/94, BeckRS 1995, 30756157 und 3.5.2010 - B 8 SO 50/09 B, BeckRS BeckRS 2010, 69617, Rn. 6 unter Zitat von BVerfGE 83, 24, 35; 86, 133, 145 f; 96, 205, 216 f sowie mwN).

2. Streitentscheidend ist die Qualifizierung und DRG-Zuordnung der Kodierung der HFNC-Beatmung des vom 30.12.2009, 23:59 Uhr bis 1.1.2010, 9:00 Uhr über infolge Überschreitens einer vollen Stundenzahl eine Zeitdauer von 33,5 h (zur Vorgehensweise bei der Vergütungsbemessung und DRG-Zuordnung ausführlich BSG, 26.9.2017 - B 1 KR 9717 R). Dazu ist in Auswertung der medizinischen Dokumentation festzustellen was folgt:

C. ist vorzeitig in der 33. Schwangerschaftswoche zur Welt gekommen. Sein Geburtsgewicht von 1.335 Gramm hatte in seinen ersten Lebenstagen nicht wesentlich zugenommen. Er bedurfte der Behandlung und Pflege in einer Intensivstation für Frühgeborene. wies eine (noch) nicht entwickelte Lunge auf und bedurfte der Atemunterstützung mittels Beatmungsmaschine/-gerät.

Kurz nach der Geburt wurde deshalb an ein Beatmungsgerät angeschlossen. Dieses erzeugte ein für Frühgeborene spezifisch angereichertes sowie angewärmtes und angefeuchtete Atemgas. Zugleich produzierte dieses Gerät einen spezifisch für eingestellten Beatmungsdruck. Dieses Gerät wurde sowohl in der unstreitig vergüteten Zeit, als auch im hier strittigen Zeitraum eingesetzt. Der auf dieses Gerät bezogene pflegerische Aufwand unterschied sich in der vergüteten Zeit nicht von der strittigen Zeit.

An dieses Beatmungsgerät wurde zunächst im Wege eines Tubus angeschlossen. Dieser Beatmungsendschlauch wurde in seinen Rachen eingebracht, nicht aber in seine Luftröhre. Sodann kam zur gebotenen Minimierung der intubationsspezifischen Infektionsgefahr als Anschluss an die Beatmungsmaschine vom 28.12.2009 0:15 Uhr bis 30.12.2009 23:59 Uhr eine Atemmaske zum Einsatz. Daran anschließend wurde bis 1.1.2010, 9:00 Uhr mit Hilfe einer HFNC-Nasenkanüle über Brille angeschlossen. In Anwendung der oben erwähnten Tabelle wurde dazu für ausgehend von seinem Gewicht ein Beatmungsdruck von 4,5 bis 4,8 cm Wassersäule angewandt.

Sodann folgte eine Low-Flow-Beatmung vom 1.1.2010 bis 3.1.2010. wurde bis 26.1.2010 auf der Neugeborenen-Intensivstation, ab 26.1.2010 auf der Neugeborenen-Station und ab 25.2.2010 auf der Kinderstation behandelt.

Auf diese gesamte, erforderliche, wirtschaftliche, notwendige Behandlung durch die Klägerin hatte einen Sachleistungsanspruch, die tatbestandlichen Voraussetzungen gem. §§ 27 Abs. 1 S. 1 Nr. 5, 39, 109, 12 Abs. 1, 2 Abs. 1 SGB V sind erfüllt, was auch zwischen den Beteiligten nicht strittig ist.

3. Die Beatmung des ist zutreffend im Fallpauschalen-Katalog der anzuwendenden Version 2009 der DRG P03B zuzuordnen - „Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1000 bis 1499 g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, ..“. Unzutreffend ist die Zuordnung zur DRG P64Z „Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1250 -bis1499 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden“. Denn zur unstrittigen Beatmungszeit von 77 h sind die weiteren 33,5 h HFNC-Beatmung hinzuzurechnen.

Der hier einschlägigen Begriff der „Beatmung“ richtet sich nach der folgenden Definition der DKR (2009) 1001h - Maschinelle Beatmung:

¹Maschinelle Beatmung („künstliche Beatmung”) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. ²Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. ³Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. ⁴Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden.

Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt:

a) Vorliegend wurden Atemgase zugeführt, welche in der Beatmungsmaschine aufbereitet waren.

b) Diese Atemgase wurden maschinell auf Druck gebracht, zur Vermeidung von Austrocknung der Frühgeborenenlunge maschinell angefeuchtet und um einer Auskühlung über die Lungen zuvorzukommen maschinell angewärmt sowie im Sauerstoffgehalt geregelt.

c) Die so maschinell aufbereiteten Atemgase wurden zuerst per Tubus, sodann per Atemmaske und daran anschließend per HFNC-Nasenkanülen-Brille als jeweilige Anschlussvorrichtung dem zur Atmung zugeführt, zu welcher er mangels Entwicklung in der Schwangerschaft nicht in der Lage war. Der Vorhaltungsaufwand, der pflegerische und der Überwachungsaufwand für waren bei allen drei Formen des Beatmungs-Anschlusses im Wesentlichen gleich.

d) In der HFNC-Phase erhielt die Atemgase mit einem Überdruck, welcher nach dem Körpergewicht und dem Flow entsprechend der hierzu entwickelten Tabelle - enthalten in der Stellungnahme des Prof. F. - spezifisch mit 4,5 bis 4, 8 cm Wassersäule berechnet und eingestellt worden ist.

e) Dies hat zu einem positiven ausdehnenden Druck geführt (PEEP) und damit die Gasaustauschfläche der Frühgeborenenlunge des erweitert sowie dessen Atemzugvolumen und Atemarbeit mit dem gleichen Effekt versehen, wie zuvor mit der Beatmung durch Rachentubus und Atemmaske.

Der Senat folgt insoweit ist dem überzeugenden erstinstanzlich eingeholten Sachverständigen des Neonatologen Dr. C. M. sowie der in der Berufung vorgelegten ebenfalls überzeugenden Stellungnahme des Prof. F. Beide sind auf die hier relevante neonatologische Intensivbehandlung von Frühgeborenen spezialisierte Experten mit jahrelanger, umfangreicher praktischer klinischer Erfahrung sowie in der entsprechenden Forschung anerkannte Fachleute. Ihrer Einschätzung zur Beurteilung des Druckaufbaues bei besonders früh Geborenen mit geringem Geburtsgewicht, welche sie detailreich und spezifisch dargelegt haben, kommt deshalb besonderer Wert zu. Beide widerlegen die Behauptung, dass über nicht geschlossene Nasenkanülen kein Druckaufbau in der Lunge erfolgen kann durch das Aufführen von Bläheffekten, welche bei Überdruck zu Verletzungen, zu Rupturen der Lunge und des Magens, geführt hatten. Die Druckeinstellung und Kalibrierung nach dem dokumentierten Tabellenwerk in Abhängigkeit vom speziellen Gewicht der Frühgeborenen ist als weiteres Indiz für die Beatmungswirkung im HFNC-Verfahren zu werten.

Nicht gefolgt kann hingegen den Einschätzungen des MDK sowie des in der Berufung vom Senat beauftragen Dr. T. Namentlich Dr. C. A., aber auch Dr. T. lassen in ihren Ausführungen die Expertise zu neonatologischen Intensivbehandlung von Frühgeborenen vermissen. Ihre Überlegungen, dass Nasenkanülen in offener Anwendung zur Atemdruckgenerierung ungeeignet sind, entbehren nicht einer gewissen Folgerichtigkeit, sind aber nicht auf die Spezifka der Beatmung von Frühgeborenen mit einem Gewicht unter 1.500 Gramm anwendbar. Außer Betracht wird nämlich gelassen, dass deren Lungen und Atemfähigkeit (noch) nicht entwickelt sind, dass Nasen-, Rachen und Atemwege winzig sind und dass Atemzüge nur in minimalem Ausmaß für den kleinen, unterentwickelten Neugeborenen erforderlich und durchführbar sind.

Aus der gebotenen Wortlautsubsumtion ergibt sich somit, dass Gase dem mittels einer mechanischen Vorrichtung - aus dem Beatmungsgerät über Schlauch und Nasenkanüle - in die Lunge bewegt worden sind DRK (2009) 1001h (Satz 1). Mittels des spezifischen Atemdruckes wurde die eigene Atemleistung des zumindest unterstützend verstärkt DRK (2009) 1001h (Satz 2). Satz 3 enthält zur Intubation nur eine Regelfallbestimmung und setzt eine Intubation oder Tracheotomierung nur in der Regel voraus, sodass Ausnahmen wie vorliegend nicht ausgeschlossen sind. Die fortlaufende Beatmung ist erfolgt. Der weitere Satz 4 konkretisiert erläuternd den in Satz 3 aufgeführten Regelfall und schließt damit die Sonderbehandlung in Fällen Frühgeborener mit besonders geringem Geburtsgewicht bis 1.500 Gramm nicht aus. Damit ist die Definition der künstlichen, maschinellen Beatmung erfüllt.

Die weitergehenden Ausführungen, welche im Laufe des Verfahrens zur DKR 1001 - Maschinelle Beatmung) sowie zum OPS 8-711 und zu deren Änderungen nach 2009 erfolgt sind, führen zu keinem anderen Ergebnis. Denn die Kodierrichtlinien sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines Vergütungssystems stets eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG, 10.3.2017 - B 1 KR 82/14 B, BeckRS 2015, 67247, Rn.7). Wenn eine Beatmungsmaßnahme bereits der Definition in DKR 1001 unterfällt, dann dürfen die weiteren Ausführungen zur Kodierung keine Einschränkung enthalten, was die DKR 1001 unter „Kodierung“ selbst belegt mit den Worten: „Wenn eine maschinelle Beatmung die obige Definition erfüllt, ist …“. Das Nämliche gilt für die weiteren Darlegungen unter Berechnung der Dauer, Beginn, Ende, Verlegte Patienten, Intubation sowie unter Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck.

4. Der Senat lässt vorliegend weder die Entscheidung des LSG Saarbrücken, 14.12.2011 - L KR 76/10, noch die des BSG, 10.3.2015 - B 1 KR 82/14 B unbeachtet.

Beide Entscheidungen kann entnommen werden, dass die jeweilige Wortlautauslegung vom Leitbild der Eisernen Lunge als Prototyp der maschinellen Beatmung beeinflusst ist. Die Entscheidungen schließen die vorliegende Beurteilung nicht aus, weil sie einen anderen Sachverhalt betreffen. Dort war die intensivmedizinische Behandlung Erwachsener zu beurteilen. Hier aber geht es um beatmungsmedizinische Spezifika der neonatologischen Intensivbehandlung Frühgeborener mit geringem Geburtsgewicht und mit in der Folge nicht ausgeprägtem Lungen und Atemvermögen.

Zusammenfassend ist zu bestätigen, dass maschinelle Beatmung iSd DKR (2009) 1001h vorliegt, wenn Frühgeborene mit einem Gewicht unter 1.500 Gramm im Wege des HFNC-Systems über Nasensonden beatmet werden.

5. Darüber hinaus begründet sich der Zahlungsanspruch der Klägerin auch daraus, dass die Beatmungsbehandlung in der Zeit ab 30.12.2009, 23:59 Uhr bis 3.1.2010 wenn nicht als künstliche Beatmung, so zumindest als Entwöhnung von der Beatmung anzusehen und der vergütungsrelevanten Beatmungsdauer des hinzuzuzählen ist (BSG, B 1 KR 18/17 R, BeckRS 2017, 142709, Rn. 15). Denn war mittels Beatmungsmaschine und Tubus gleich nach seiner Geburt sowie anschließend mittels Beatmungsmaschine und Maske bis 30.12.2009, 23:59 Uhr beatmet worden. Ohne Beatmungsgshilfe ist erst ab 3.1.2010 geblieben. Die Zeit vom 30.12.2009, 23:59 Uhr bis 3.1.2010 ist damit als Zeit der Beatmung - Entwöhnung zu qualifizieren, da wegen der gleichsam von Geburt ab nicht möglichen Eigenatmung an die künstliche Beatmung gewöhnt war und von dieser hinweg zur eigenen Atmung geführt werden musste (BSG aaO, Rn. 16).

Der Berufung der Beklagten bleibt somit vollumfänglich der Erfolg versagt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Zinsentscheidung folgt aus der tatbestandlichen Erfüllung von Verzug iVm den einschlägigen Pflegesatzbestimmungen und ist zwischen den Beteiligten auch dem Umfang und der Höhe nach nicht strittig.

Der Streitwert entspricht sowohl der erstinstanzlichen Festsetzung als auch der strittigen Forderungshöhe, §§ 47 Abs. 2 S. 1, 52 Abs. 3 GKG.

Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen, § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG.

Urteilsbesprechung zu {{shorttitle}}

{{count_recursive}} Urteilsbesprechungen zu {{shorttitle}}

moreResultsText

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

(1) Im Rechtsmittelverfahren bestimmt sich der Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers. Endet das Verfahren, ohne dass solche Anträge eingereicht werden, oder werden, wenn eine Frist für die Rechtsmittelbegründung vorgeschrieben ist, inn

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bu

{{title}} zitiert {{count_recursive}} §§.

3 Referenzen - Urteile

{{Doctitle}} zitiert oder wird zitiert von {{count_recursive}} Urteil(en).

published on 19/12/2017 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 15. November 2016 aufgehoben. Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Lan

SubjectsVergütungsrecht, Vertragsarztrecht, Krankenhausfinanzierung, Krankenhausrecht, andere

published on 21/04/2015 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 25. Juni 2013 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Vertragsarztrecht, Krankenhausfinanzierung, Krankenhausrecht, Sozialrecht

published on 03/05/2010 00:00

Bundessozialgericht

Tatbestand 1 Im Streit sind höhere Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG), insbesondere ein Mehrbedarf nach § 23 BSHG (Bescheid vom 17.10.2003; Widerspruchsb

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

{{Doctitle}} zitiert {{count_recursive}} Urteil(e) aus unserer Datenbank.

Annotations

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 143

Gegen die Urteile der Sozialgerichte findet die Berufung an das Landessozialgericht statt, soweit sich aus den Vorschriften dieses Unterabschnitts nichts anderes ergibt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 151

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.

(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 10 Familienversicherung

(1) Versichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, wenn diese Familienangehörigen

1.: ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben,
2.: nicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1, 2, 2a, 3 bis 8, 11 bis 12 oder nicht freiwillig versichert sind,
3.: nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht befreit sind; dabei bleibt die Versicherungsfreiheit nach § 7 außer Betracht,
4.: nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und
5.: kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches überschreitet; bei Abfindungen, Entschädigungen oder ähnlichen Leistungen (Entlassungsentschädigungen), die wegen der Beendigung eines Arbeitsverhältnisses in Form nicht monatlich wiederkehrender Leistungen gezahlt werden, wird das zuletzt erzielte monatliche Arbeitsentgelt für die der Auszahlung der Entlassungsentschädigung folgenden Monate bis zu dem Monat berücksichtigt, in dem im Fall der Fortzahlung des Arbeitsentgelts die Höhe der gezahlten Entlassungsentschädigung erreicht worden wäre; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; für Familienangehörige, die eine geringfügige Beschäftigung nach § 8 Absatz 1 Nummer 1 oder § 8a des Vierten Buches in Verbindung mit § 8 Absatz 1 Nummer 1 des Vierten Buches ausüben, ist ein regelmäßiges monatliches Gesamteinkommen bis zur Geringfügigkeitsgrenze zulässig.

Eine hauptberufliche selbständige Tätigkeit im Sinne des Satzes 1 Nr. 4 ist nicht deshalb anzunehmen, weil eine Versicherung nach § 1 Abs. 3 des Gesetzes über die Alterssicherung der Landwirte vom 29. Juli 1994 (BGBl. I S. 1890, 1891) besteht. Ehegatten und Lebenspartner sind für die Dauer der Schutzfristen nach § 3 des Mutterschutzgesetzes sowie der Elternzeit nicht versichert, wenn sie zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren.

(2) Kinder sind versichert

1.: bis zur Vollendung des achtzehnten Lebensjahres,
2.: bis zur Vollendung des dreiundzwanzigsten Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind,
3.: bis zur Vollendung des fünfundzwanzigsten Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes leisten; wird die Schul- oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, besteht die Versicherung auch für einen der Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum über das fünfundzwanzigste Lebensjahr hinaus; dies gilt auch bei einer Unterbrechung oder Verzögerung durch den freiwilligen Wehrdienst nach § 58b des Soldatengesetzes, einen Freiwilligendienst nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz, dem Jugendfreiwilligendienstegesetz oder einen vergleichbaren anerkannten Freiwilligendienst oder durch eine Tätigkeit als Entwicklungshelfer im Sinne des § 1 Absatz 1 des Entwicklungshelfer-Gesetzes für die Dauer von höchstens zwölf Monaten; wird als Berufsausbildung ein Studium an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule abgeschlossen, besteht die Versicherung bis zum Ablauf des Semesters fort, längstens bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres; § 186 Absatz 7 Satz 2 und 3 gilt entsprechend,
4.: ohne Altersgrenze, wenn sie als Menschen mit Behinderungen (§ 2 Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches) außerstande sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, daß die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind innerhalb der Altersgrenzen nach den Nummern 1, 2 oder 3 familienversichert war oder die Familienversicherung nur wegen einer Vorrangversicherung nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 ausgeschlossen war.

(3) Kinder sind nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt.

(4) Als Kinder im Sinne der Absätze 1 bis 3 gelten auch Stiefkinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält oder in seinen Haushalt aufgenommen hat, sowie Pflegekinder (§ 56 Abs. 2 Nr. 2 des Ersten Buches). Kinder, die mit dem Ziel der Annahme als Kind in die Obhut des Annehmenden aufgenommen sind und für die die zur Annahme erforderliche Einwilligung der Eltern erteilt ist, gelten als Kinder des Annehmenden und nicht mehr als Kinder der leiblichen Eltern. Stiefkinder im Sinne des Satzes 1 sind auch die Kinder des Lebenspartners eines Mitglieds.

(5) Sind die Voraussetzungen der Absätze 1 bis 4 mehrfach erfüllt, wählt das Mitglied die Krankenkasse.

(6) Das Mitglied hat die nach den Absätzen 1 bis 4 Versicherten mit den für die Durchführung der Familienversicherung notwendigen Angaben sowie die Änderung dieser Angaben an die zuständige Krankenkasse zu melden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt für die Meldung nach Satz 1 ein einheitliches Verfahren und einheitliche Meldevordrucke fest.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 128

(1) Das Gericht entscheidet nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung. In dem Urteil sind die Gründe anzugeben, die für die richterliche Überzeugung leitend gewesen sind.

(2) Das Urteil darf nur auf Tatsachen und Beweisergebnisse gestützt werden, zu denen sich die Beteiligten äußern konnten.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 202

Soweit dieses Gesetz keine Bestimmungen über das Verfahren enthält, sind das Gerichtsverfassungsgesetz und die Zivilprozeßordnung einschließlich § 278 Absatz 5 und § 278a entsprechend anzuwenden, wenn die grundsätzlichen Unterschiede der beiden Verfahrensarten dies nicht ausschließen; Buch 6 der Zivilprozessordnung ist nicht anzuwenden. Die Vorschriften des Siebzehnten Titels des Gerichtsverfassungsgesetzes sind mit der Maßgabe entsprechend anzuwenden, dass an die Stelle des Oberlandesgerichts das Landessozialgericht, an die Stelle des Bundesgerichtshofs das Bundessozialgericht und an die Stelle der Zivilprozessordnung das Sozialgerichtsgesetz tritt. In Streitigkeiten über Entscheidungen des Bundeskartellamts, die die freiwillige Vereinigung von Krankenkassen nach § 172a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch betreffen, sind die §§ 63 bis 80 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen mit der Maßgabe entsprechend anzuwenden, dass an die Stelle des Oberlandesgerichts das Landessozialgericht, an die Stelle des Bundesgerichtshofs das Bundessozialgericht und an die Stelle der Zivilprozessordnung das Sozialgerichtsgesetz tritt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt

1.: Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.: Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.: häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.: Krankenhausbehandlung,
6.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.: asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.: Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 47 Rechtsmittelverfahren

(2) Der Streitwert ist durch den Wert des Streitgegenstands des ersten Rechtszugs begrenzt. Das gilt nicht, soweit der Streitgegenstand erweitert wird.

(3) Im Verfahren über den Antrag auf Zulassung des Rechtsmittels und im Verfahren über die Beschwerde gegen die Nichtzulassung des Rechtsmittels ist Streitwert der für das Rechtsmittelverfahren maßgebende Wert.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.