/ Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 08. Juli 2015 - L 12 KA 9/14

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 08. Juli 2015 - L 12 KA 9/14

published on 08/07/2015 00:00

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Tenor

Die Berufungen der Klägerin gegen die Urteile des Sozialgerichts München vom 08.11.2013 (S 49 KA 405/10 und S 49 KA 399/12) werden zurückgewiesen.

II.

Die Klägerin trägt auch die Kosten der Berufungsverfahren.

III.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen die von der Beklagten vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen in den Quartalen 2/2007 und 2/2009.

Die Beklagte hat im Quartal 2/2007 mit Richtigstellungsbescheid vom 10.10.2007 u. a. die anästhesiologischen Gebührenordnungsziffern 05310, 05330, 05340, 05350 EMB 2000 plus sowie in 133 Fällen die augenärztlichen Gebührenordnungspositionen 06220, 06330, 06331, 06333, 06352, 33001 EBM 2000 plus in Zusammenhang mit ambulanten Operationen abgesetzt, weil in einem Zeitraum von drei Tagen beginnend mit dem Operationstag neben der ambulanten Operation nur die in der Präambel 31.2.1 Nr. 8 EBM genannten Leistungen abgerechnet werden können (Prüfregel 4206). Des Weiteren wurden in zwei Fällen (M. B. und M. M.) die strukturvertraglichen Leistungen 97146, 97147 und 97148 aufgrund fehlender Hauptleistung gestrichen.

Hiergegen richtet sich der Widerspruch der Klägerin vom 29.10.2007. Es sei grundsätzlich richtig, dass in einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, neben der ambulanten oder belegärztlichen Operation nur die in der Präambel 31.2.1 Nr. 8 EBM genannten Leistungen berechnet werden können. Allerdings gelte diese Beschränkung, wie sich aus dem Zweck der Vorschrift ergebe, nur für das operierte Auge. Linkes und rechtes Auge seien getrennte Behandlungsgebiete. Die Abrechnung augenärztlicher Leistungsziffern für das nicht operierte Auge bleibe wie vorliegend geschehen möglich. Daher seien in 133 Fällen die augenärztlichen Ziffern zu Unrecht abgesetzt worden und seien entsprechend nachzuvergüten. Die Absetzung der anästhesistischen Ziffern sei bereits deshalb zu Unrecht erfolgt, da die Präambel 31.2.1 Nr. 8 EBM nur die Abrechnung gewisser Leistungsziffern erlaube, welche vom Operateur in einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend am Operationstag abgerechnet würden. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass es sich bei den Widerspruchsführern um ein MVZ handle, in welchem neben Augenärzten auch Anästhesisten tätig seien. Die abgesetzten Anästhesie-Ziffern seien vorliegend nicht von den Operateuren, sondern von den Anästhesisten erbracht worden. Wären in dem MVZ keine Anästhesisten tätig, so wären die Anästhesieleistungen durch einen externen Anästhesisten erbracht worden. Dieser hätte die Anästhesieziffern unstreitig abrechnen können. Nichts anderes könne gelten, wenn die Anästhesieleistungen nicht durch externe Anästhesisten, sondern durch MVZ-interne Anästhesisten erbracht würden. Die Streichung der Ziffern 97146, 97147 und 97148 EBM in 2 Fällen sei durch einen Eingabefehler der Klägerin bedingt. Vorliegend seien bei zwei Patienten jeweils eine ambulante vitro-retinale Operation durchgeführt worden, die korrekterweise mit den Ziffern 97145, 97147 und 97148 EBM abzurechnen gewesen wäre. Versehentlich sei die Ziffer 97146 anstatt der Ziffer 97145 eingegeben worden und daher im Richtigstellungsbescheid der gesamte Komplex (97146, 97147, 97148 EBM) gestrichen worden. Richtigerweise sei die Leistung jedoch vollständig und korrekt erbracht worden. Daher sei die Ziffer 97146 in die Ziffer 97145 EBM umzusetzen und zusammen mit den ebenfalls gestrichenen Ziffern 97147, 97148 nachzuvergüten.

Die Beklagte hat den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 09.06.2010 zurückgewiesen. Zu der Absetzung der Nrn. 05310, 05330, 05340, 05350, 06220, 06330, 06331, 06333, 06352, 33001 sei auf die Präambel zu Kapitel 31.3.1 Abs. 8 EBM hinzuweisen, wonach in einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, vom Operateur neben der ambulanten Operation nur die dort aufgeführten Abrechnungsziffern abgerechnet werden könnten. Die Klägerin habe hierzu ausgeführt, dass dieser Abrechnungsausschluss nur für die Leistungen des Operateurs und nicht der Anästhesisten gelte. Die abgesetzten Leistungen seien nicht vom Operateur, sondern von den Anästhesisten erbracht worden. Hierbei sei festzustellen, dass in der Präambel 31.2 Nr. 8 EBM alle Leistungen abschließend ausgeführt seien, die zusätzlich zur Operation berechenbar seien. Andere Leistungen seien in der Operation einkalkuliert und damit daneben ausgeschlossen. Diese Regelung gelte gleichermaßen für Gemeinschaftspraxen. Auch eine Behandlung des anderen Auges setze diese Regelung nicht außer Kraft. Eine Ausnahme stelle lediglich die in Gemeinschaftspraxen bzw. Medizinischen Versorgungszentren zulässige Nebeneinanderberechnung von Narkose und Operationsleistungen nach den allgemeinen Bestimmungen I.5.4 EBM dar. Danach würden sich die Nebeneinanderberechnungsausschlüsse der Leistungen nach den Nrn. 02300 bis 02302 neben den Leistungen nach den Nr. 05330 und 05331 sowie der Leistungen des Abschnitts 31.2 neben den Leistungen des Abschnitts 31.5.3 nur auf die Erbringung der operativen Leistungen und der Anästhesie durch denselben Arzt beziehen. Bei Erbringung der Leistung durch Ärzte verschiedener Fachgruppen finde dieser Ausschluss, auch in Gemeinschaftspraxen bzw. Medizinischen Versorgungszentren von Anästhesiologen mit operativ tätigen Vertragsärzten keine Anwendung. Hinsichtlich der Absetzung der Nrn. 97146, 97147 und 97148 in zwei Fällen sei darauf hinzuweisen, dass nach dem Honorarverteilungsvertrag die nachträgliche Berichtigung oder Ergänzung von fehlerhaft oder unvollständig durchgeführten Leistungen für bereits zur Abrechnung eingereichte Behandlungsfälle durch den Arzt ausgeschlossen sei. Nach § 3 der Abrechnungsbestimmungen, gültig ab 1. April 2007 seien die Abrechnungen unter Beachtung der dafür geltenden Regelungen innerhalb der von der Beklagten festgesetzten Frist einzureichen. Eine Fristverlängerung vor Fristablauf in begründeten Ausnahmefällen sei auf Antrag möglich. Nach Einreichung eines Behandlungsfalles zur Abrechnung bei der KVB sei eine Ergänzung dieser Abrechnung um noch nicht angesetzte Leistungspositionen oder ein Austausch angesetzter Leistungspositionen durch den Vertragsarzt ausgeschlossen. Die Ausnahmebestimmungen nach § 3 der Abrechnungsbestimmungen seien auf den Fall der Nachreichung bzw. Umsetzung einzelner Gebührenordnungspositionen in bereits abgerechneten Fällen nicht anwendbar. Eine nachträgliche Abrechnung bzw. Umsetzung von einzelnen Leistungen sei nach dem Honorarverteilungsvertrag und den Abrechnungsbestimmungen der KVB nicht möglich (vgl. Urteil des BayLSG vom 06.12.2006, Az.: L 12 KA 272/05).

Hiergegen richtet sich die Klage der Klägerin vom 17.06.2010 zum Sozialgericht München.

Die Beklagte hat sich zu der Klage mit Schriftsatz vom 05.11.2010 geäußert. Mit der Klage werde allein der Widerspruchsbescheid vom 09.06.2010 angefochten, so dass die Klage bereits unzulässig sei. Die Absetzung der Nrn. 01600, 05310, 05330, 05340, 05350, 06220, 06330, 06331, 06333, 06352 und 33001 EBM 2000 plus sei in Hinblick auf die Nr. 8 der Präambel zur Kapitel 31.2 EBM 2000 plus zu Recht erfolgt, weil die abgesetzten Leistungen nicht unter die dort abschließend aufgeführten abrechenbaren Leistungen fallen. Unter „Operateur“ im Sinne der Nr. 8 der Präambel sei auch laut der Interpretation der Kassenärztlichen Bundesvereinigung die jeweilige (Gemeinschafts-) Praxis zu verstehen, welcher das gesamte Leistungsspektrum zugerechnet werde. Ebenso habe das Sozialgericht Marburg (vgl. Urteil vom 17.06.2009, Az.: S 12 KA 171708) entschieden. Soweit die Klägerin auf die Abrechnung augenärztlicher Leistungen an dem nicht operierten Auge hinweise, sei festzustellen, dass von der Klägerin unterstellt werde, dass in den relevanten Fällen medizinische Behandlungen regelmäßig in Bezug auf beide Augen durchgeführt worden seien. Vorliegend sei es allein zu Richtigstellungen von Leistungen gekommen, die jeweils anlässlich der betreffenden Operation erbracht worden seien und infolge dessen von dem hier maßgeblichen Abrechnungsausschluss erfasst würden, was sich bereits aus den einschlägigen Behandlungsausweisen ergebe. Dort sei in Verbindung mit dem betreffenden Operationsschlüssel (OPS) nach Anhang 2 zu den Leistungen des Kapitels 31 EBM 2000 plus durch die Kürzel „R“ bzw. „L“ präzise vermerkt, ob eine Operation am rechten oder am linken Auge vorgenommen worden sei. Die abgesetzten Leistungen seien regelmäßig in Zusammenhang mit der betreffenden Operation an einem Auge erfolgt. Dies wird anhand der Fotokopien von drei Behandlungsausweisen näher dargelegt. Im Übrigen sei an die materielle Beweislast zu erinnern. Die Zuschläge nach den Nrn. 97146, 97147 und 97148 seien nur im Zusammenhang mit der von der Nr. 97145 erfassten Grundpauschale für das Anästhesieverfahren einer ambulanten Operation abrechnungsfähig. Soweit die Klägerin die nachträgliche Umsetzung der Nr. 97146 in die Nr. 97145 begehre, stehe dem bereits § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der Beklagten in der Fassung vom 01.04.2007 entgegen, wonach nach Einreichung eines Behandlungsfalles zur Abrechnung bei der KVB eine Ergänzung der Abrechnung um noch nicht angesetzte Leistungspositionen oder ein Austausch angesetzter Leistungspositionen durch den Vertragsarzt ausgeschlossen sei.

Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 21.05.2013 die Klage begründet. Die Klagebegründung entspricht voll inhaltlich der Begründung im Widerspruchsverfahren.

Mit Schriftsatz vom 10.07.2013 hat sich die Beigeladene zu 2) (KBV) geäußert. Zwar gebiete die Entstehung des EBM als Ergebnis eines Verhandlungsprozesses nach der ständigen Rechtsprechung des BSG in erster Linie eine wortwörtliche Auslegung des EBM, allerdings könne und müsse es dort Raum für Auslegung geben, wo eine Leistungslegende mehrdeutig sei bzw. die Regelungssystematik nicht abschließend aus der Norm selbst erschließbar sei. Unter Anwendung dieser eng begrenzten Auslegungsmöglichkeiten ergebe sich vorliegend, dass als Operateur die Praxis, in der die ambulante Operation erbracht werde, zu verstehen sei. Gestärkt werde die Argumentation der Beigeladenen durch den Vergleich zur Nr. 31.4.3 EBM, wo der Begriff des „Operateurs“ ebenfalls eine Rolle spiele. Nach Nr. 31601 EBM könnten bestimmte Leistungen auf „Überweisung“ durch den „Operateur“ erbracht werden. Da eine Überweisung nicht von Ärzten innerhalb einer Praxis, sondern nur zwischen zwei Vertragsarztsitzen bzw. Praxen mit eigener Abrechnungsnummer erfolgen könne, sei hier nur der „Vorgang“ zwischen zwei Vertragsarztsitzen bzw. Praxen gemeint. Hieraus folge, dass in der EBM-Systematik unter dem überweisenden „Operateur“ immer eine Vertragsarztpraxis mit einer Abrechnungsnummer zu verstehen sei, da der Arzt, der die Operation durchgeführt habe, die Überweisung nur über die Praxis durchführen könne, in der er tätig sei. Hierfür spreche auch, dass postoperative Gebührenordnungspositionen für dieselbe Operation, wie z. B. die Ziffer 31602, im Umkehrschluss sonst in einer Gemeinschaftspraxis/MVZ nur von dem Arzt abgerechnet werden könnten, der auch die Operation durchgeführt habe. Dies sei aber nicht der Fall.

Die Klägerin hat hierzu mit Schriftsatz vom 28.08.2013 Stellung genommen. In Anbetracht des klaren Wortlauts der Präambel 31.2.1 EBM liege schon keine unklare Regelung vor. Aus dem Wortlaut der Präambel 31.2.1 Ziffern 4 und 6 EBM sei deutlich ersichtlich, dass der EBM insbesondere zwischen Operateur und Anästhesist unterscheide. Hier sei die Rede von „der Operateur und der ggf. beteiligte Anästhesist“. Auch in der Nr. 36.1 EBM finde sich derselbe Wortlaut. Aufgrund der klaren Differenzierung könne mit „Operateur“ nicht auch der Anästhesist gemeint sein. Vorliegend seien die abgesetzten Anästhesieziffern nicht von dem Operateur, sondern von dem MVZ-internen Anästhesisten erbracht worden. Da der EBM gerade zwischen Operateur und Anästhesist unterscheide, könnten die Anästhesieleistungen auch entsprechend abgerechnet werden. Zwar seien die Anästhesisten wie der Operateur Teil des MVZ, aber dies könne aufgrund der Unterscheidung im EBM explizit zwischen Anästhesist und Operateur dahinstehen. Es komme nicht darauf an, ob unter einer oder zwei Abrechnungsnummern abgerechnet werde.

Die Beklagte hat zur Untermauerung ihrer Ansicht auf ein bestandskräftiges Urteil des Sozialgerichts München vom 25.11.2011 (Az.: S 43 KA 1323/08) hingewiesen.

Mit weiterem Schriftsatz vom 06.11.2013 wurde nochmals vorgetragen, dass von der Beklagten aufgrund der Nr. 8 der Präambel zu Abschnitt 31.2.1 des EBM nur Leistungen abgesetzt worden seien, die in der Nr. 8 nicht genannt seien und in einem Zeitraum von drei Tagen beginnend mit dem Operationstag vom Operateur neben der ambulanten oder belegärztlichen Operation abgerechnet worden seien.

Das Sozialgericht München hat mit Urteil vom 08.11.2013 die Klage abgewiesen. Die Absetzung der von der Klägerin im Zusammenhang mit ambulanten Operationen erbrachten anästhesistischen Leistungen erweise sich als rechtmäßig. Anästhesien im Zusammenhang mit der Erbringung von ambulanten Operationen seien im EBM in der für das Quartal 2/2007 geltenden Fassung im Kapitel 31.5 geregelt. In der Präambel zu Kapitel 31.5 sei in der Nr. 1 geregelt, dass die Leistungen des Abschnitts 31.5.2 nur durch den Operateur erbracht werden könnten, die Leistungen nach Kapitel 31.5.3 nur von Fachärzten für Anästhesie. In der Präambel zu 31.5.3 sei dann in Satz 2 ausgeführt, dass im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen des Abschnitts 31.2 (ambulante und belegärztliche Operationen) durch einen anderen Vertragsarzt nur Anästhesien des Abschnitts 31.5.3, keine Anästhesien aus dem Kapitel 5 erbracht werden könnten. Anästhesien aus dem Kapitel 5 und damit die in den GOP 05330, 05340 und 05350 vorgesehenen Leistungen könnten somit im Zusammenhang mit ambulanten Operationen schon unabhängig davon, wer die Leistung erbringe, nicht abgerechnet werden. Die abgerechneten Ziffern hätten deshalb schon aufgrund der Sperrwirkung der Präambel zu 31.5.3 abgesetzt werden können. Auch die Absetzung der GOP 05310, mit der eine „präanästhesiologische Untersuchung bei einer ambulanten oder belegärztlichen Operation des Abschnitts 31.2“ vergütet werde, sei rechtmäßig. Diese Gebührenordnungsposition, die zwar keine Anästhesie aus dem Kapitel 5 darstelle und deren Abrechnung damit nicht schon nach der Präambel zu Kapitel 31.5.3 ausgeschlossen sei, sei aufgrund der von der Beklagten zitierten Nr. 8 der Präambel zu Kapitel 31.2.1 sachlich-rechnerisch richtig zu stellen. Nach dieser Vorschrift könnten in einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, vom Operateur neben der ambulanten oder belegärztlichen Operation nur die dort aufgeführten Leistungen abgerechnet werden. Die GOP 05310 sei in dieser Aufzählung nicht enthalten. Streitig zwischen den Beteiligten sei allein die Frage, ob die von den im klägerischen MVZ beschäftigten Anästhesisten erbrachten Leistungen nach der GOP 05310 als solche des „Operateurs“ im Sinne dieser Vorschrift gelten und damit abgesetzt werden könnten, mithin die Frage, wie der Begriff „Operateur“ auszulegen sei. Auch wenn der Wortlaut der Präambel 31.2.1 Nr. 8 EBM für sich allein gesehen auf den ersten Blick nicht eindeutig erscheine, lasse der Regelungsgehalt sowohl der Präambel zu 31.2.1 als auch des EBM im Gesamten nur die Auslegung zu, dass unter Operateur die abrechnende (Gemeinschafts-) Praxis oder auch das abrechnende MVZ gemeint sei. Entscheidend sei hier, dass in den allgemeinen Bestimmungen des EBM in I.5.4 u. a. geregelt sei, dass der Nebeneinanderberechnungsausschluss des Abschnitts 31.2 neben den Leistungen des Abschnitts 31.5.3 sich nur auf die Erbringung der operativen Leistungen und der Anästhesie durch denselben Arzt beziehe. Aus dieser Regelung sei ersichtlich, dass unter „Operateur“ im Sinne der Nr. 8 der Präambel 31.2.1 die abrechnende Praxis bzw. das abrechnende MVZ einschließlich der dort tätigen Anästhesisten zu verstehen sei, da davon ausgegangen werde, dass ein Nebeneinanderberechnungsausschluss zwischen den Leistungen des Abschnitts 31.2.1 und z. B. des Abschnitts 31.5.3 bestehe, der aber aufgehoben werde. Würde dagegen allein auf den behandelnden Arzt und nicht die Praxis abgestellt, bestünde schon kein Nebeneinanderberechnungsausschluss. Für die GOP 05310, die im vorliegenden Fall ebenfalls von den Anästhesisten des MVZ erbracht worden sei, werde in den allgemeinen Bestimmungen I.5.4 aber gerade keine Ausnahmeregelung getroffen. Eine Auslegung des Begriffs „Operateur“ in Nr. 8 der Präambel zu 31.2.1 würde somit eine erweiternde Auslegung der allgemeinen Bestimmungen I.5.4 des EBM bedeuten, die gerade nicht möglich sei. Dies bestätige auch die Regelung in Nr. 5 der Präambel 31.2.1, wo geregelt sei, dass die Leistungen dieses Abschnitts sämtliche durch den Operateur erbrachten ärztlichen Leistungen, Untersuchungen am Operationstag, Verbände, ärztliche Abschlussuntersuchungen, einen postoperativen Arzt-Patienten-Kontakt ab dem ersten Tag nach der Operation, Dokumentationen und Beratungen einschließlich des Abschlussberichts an den Hausarzt umfassen. Auch daraus ergebe sich, dass, wenn von Operateur die Rede sei, auf die abrechnende Praxis bzw. das abrechnende MVZ als Ganzes abgestellt werde. Zutreffend sei, dass in den Nrn. 4 und 6 der Präambel zu 31.2.1 vom „Operateur und/der ggf. beteiligte Anästhesist“ die Rede sei und insofern eine Unterscheidung getroffen werde. Diese Ziffern der Präambel würden aber Verpflichtungen der Ärzte bezüglich der Durchführung der zu erbringenden Leistungen (z. B. Dokumentationspflichten) betreffen und sich nicht wie Nr. 8 und Nr. 5 auf die Abrechnungsmodalitäten beziehen und könnten daher zur Auslegung der Nr. 8 nicht herangezogen werden. Auch die Absetzung der augenärztlichen Leistungsziffern durch die Beklagte sei rechtmäßig. Die Absetzung dieser Leistungen, die innerhalb von drei Tagen nach der ambulanten Operation erbracht worden seien, habe ebenfalls auf der Rechtsgrundlage der Nr. 8 der Präambel zu 31.2.1 EBM vorgenommen werden dürfen. Die Argumentation der Klägerseite, es habe sich dabei um Eingriffe am nicht operierten Auge gehandelt, führe unabhängig davon, ob dies zutreffend sei, nicht weiter. Der Wortlaut der Nr. 8 sei eindeutig. Es würden abschließend alle Leistungen aufgezählt, die vom Operateur und damit dem abrechnenden MVZ in einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag abgerechnet werden könnten. Die von der Beklagten abgesetzten GOPs seien dort nicht aufgeführt. Der EBM mache keine Einschränkung oder Differenzierung dahingehend, an welchem Körperteil diese Leistungen erbracht worden seien oder ob die Leistungen im Zusammenhang mit der Operation stehen, es würden kategorisch alle Leistungen, die dort nicht aufgezählt würden, ausgeschlossen. Zu Recht habe die Beklagte in zwei Fällen die abgerechneten Gebührenordnungsziffern GOP 97146, 97147 und 97148 abgesetzt. Die Ziffer 97145 sei die Grundpauschale für das Anästhesieverfahren einer ambulanten Operation, bei den übrigen Ziffern handle es sich um Zuschläge. Da der Kläger die Grundpauschale nicht abgerechnet habe, habe die Beklagte die Zuschläge zu Recht abgesetzt. Der Kläger habe auch keinen Anspruch auf eine nachträgliche Umsetzung der GOP 97146 in die GOP 97145. Es bestehe keine Rechtspflicht der Beklagten, diese Umsetzung vorzunehmen. In den Abrechnungsbestimmungen der Beklagten sei in § 3 Abs. 3 geregelt, dass nach Einreichung eines Behandlungsfalles zur Abrechnung bei der Beklagten eine Ergänzung dieser Abrechnung um noch nicht angesetzte Leistungspositionen oder ein Austausch angesetzter Leistungspositionen durch den Vertragsarzt ausgeschlossen sei. Diese Regelung schließe somit einen Anspruch des Klägers auf Umsetzung aus. Der Umfang des betroffenen Honorarvolumens sei nicht so groß, dass es unvereinbar mit dem nach Art. 12 GG geschützten Recht der Vertragsärzte auf Honorierung ihrer Leistungen wäre, die Leistungen von der Vergütung auszuschließen. Es sei hier um nur zwei Patienten gegangen, das abgesetzte Honorar betrage nach Mitteilung der Beklagten 530,50 €. Im Verhältnis zum Gesamthonorar der Klägerin, das laut Honorarbescheid im Quartal 2/2007 1.472.361,- € betragen habe, sei der Eingriff nicht unverhältnismäßig, es handle sich um ca. 0,4% des Gesamthonorarvolumens.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 16.01.2014, die mit Schriftsatz vom 20.02.2014 näher begründet wurde. Die Absetzungen unter dem Berichtigungskürzel UR 4206, insbesondere der GOP 05310 in insgesamt 150 Fällen sowie die Absetzung der augenärztlichen Leistungsziffern in 133 Fällen seien nicht rechtmäßig. Es sei zu berücksichtigen, dass die Leistungen nach der GOP 05310 EBM nicht vom Operateur, sondern von den Anästhesisten erbracht worden seien. Grundsätzlich habe die Auslegung der vertragsärztlichen Gebührenordnung nach gefestigter höchstrichterlicher Rechtsprechung in erster Linie anhand des Wortlauts der Leistungslegende zu erfolgen. Unabhängig davon, ob man den Wortlaut der Nr. 8 der Präambel 31.2.1 EBM als eindeutig oder auf den ersten Blick nicht als eindeutig ansehe, lasse der Regelungsgehalt zu der Präambel zu 31.2.1 als auch der EBM im Gesamten nur die Auslegung zu, dass unter „Operateur“ nicht auch der Anästhesist zu verstehen sei. Zum einen spreche der Wortlaut der gesamten Präambel 31.2.1 für eine derartige Auslegung, da aus 31.2.1 Ziffern 4 und 6 EBM deutlich hervor gehe, dass wörtlich von „der Operateur und der ggf. beteiligte Anästhesist“ die Rede sei und demzufolge ganz offensichtlich zwischen diesen beiden unterschieden werde. Es möge durchaus zutreffend sein, dass sich die Ziffern 4 und 6 anders als die Ziffern 5 und 8 nicht auf die Abrechnungsmodalitäten beziehen, sondern nur die Verpflichtungen der Ärzte bezüglich der Durchführung der zu erbringenden Leistungen betreffen. Es sei dennoch möglich, diese Ziffern zur Auslegung heran zu ziehen. Es würde dem Sinn der einführenden Präambel widersprechen, wenn innerhalb dieser ein Begriff unterschiedlich auszulegen wäre. Sinn und Zweck des Nebeneinanderabrechnungsausschlusses von Nr. 8 Präambel 31.2.1 sei die Vermeidung von Doppelabrechnungen. So besage die allgemeine Bestimmung Nr. I.5.4 EBM, dass sich die im EBM bestehenden Nebeneinanderabrechnungsausschlüsse nur auf die Erbringung der operativen Leistungen und der Anästhesie durch denselben an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt beziehen. Dabei sei „denselben“ Arzt hervorzuheben. Hieraus sei eindeutig zu entnehmen, dass es vermieden werden solle, dass der operierende Arzt, wenn er die Anästhesie zusätzlich übernehme, diese noch zusätzlich zu den operativen Leistungen abrechnen könne. Die operativen Leistungen stellten an sich ein Mehr gegenüber der Anästhesie dar, so dass diese in solchen Fällen dadurch mitabgegolten würde. Der Ausschluss könne auch nicht damit begründet werden, dass die Auslegung des EBM dazu führe, dass unter „Operateur“ im Sinne der Nr. 8 der Präambel 31.2.1 die abrechnende Praxis bzw. das abrechnende MVZ einschließlich der Anästhesisten zu verstehen sei. Eine derartige Interpretation schlage bei Zusammenschau beider Sätze des I.5.4 EBM der allgemeinen Bestimmungen völlig fehl. Wäre pauschal unter der „Operateur“ auch die Gemeinschaftspraxis oder das MVZ zu verstehen, bräuchte es nicht die Erläuterungen des Satzes 2. Satz 2 der allgemeinen Bestimmungen I.5.4 EBM stelle klar, dass es insbesondere darauf ankomme, dass die Gebührenordnungspositionen durch Vertragsärzte verschiedener Fachgruppen erbracht würden. Sei dies der Fall, dann werde der Nebeneinanderabrechnungsausschluss aufgehoben. Dies bedeute im Umkehrschluss letztendlich, dass es zwar zutreffend sei, dass mit „demselben Arzt“ auch die Gemeinschaftspraxis gemeint sei. Dies aber nur dann, wenn die Gemeinschaftspraxis zwischen Ärzten gleicher Fachgruppen bestehe. Würden die operativen Leistungen und die Anästhesie durch Vertragsärzte verschiedener Fachrichtungen erbracht, dann besage Satz 2 der allgemeinen Bestimmungen I.5.4 EBM, dass ein Nebeneinanderabrechnungsausschluss auch in Teil-Berufsausübungsgemeinschaften, Arztpraxen mit angestellten Ärzten und MVZs von Anästhesisten und operativ tätigen Vertragsärzten keine Anwendung finde. Letztendlich könne die Diskussion um die Auslegung auch dahinstehen, da die GOP 05310 nicht in den Abrechnungsausschluss der Nr. 8 der Präambel 31.2.1 falle. Auch die Absetzungen der augenärztlichen Leistungsziffern seien zu Unrecht erfolgt, der Abrechnungsausschluss Nr. 8 Präambel 31.2.1 EBM beziehe sich nur auf Leistungen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der Operation an sich stehen würden. Würde wie vorliegend das linke Auge operiert, stehe die Behandlung des rechten Auges nicht in unmittelbarem Zusammenhang zu der Operation des linken Auges. Die Beklagte habe weiter zu Unrecht die Umsetzung der Ziffern 97146, 97147, 97148 in die Ziffern 97145, 97147 und 97148 EBM 2000 plus verweigert. Ein Anspruch auf Umsetzung dieser Ziffern bestehe aufgrund der gängigen Verwaltungspraxis der Beklagten.

Die Beklagte hat mit Schriftsatz vom 06.06.2014 hinsichtlich der Absetzung der GOP 05330, 05340 und 05350 ausgeführt, diese sei schon deshalb rechtmäßig, weil in der Präambel des Abschnitts 31.5.3 geregelt sei, dass im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen des Abschnitts 31.2 keine Anästhesien aus dem Kapitel 5 erbracht werden könnten. Auch die sachlich-rechnerische Richtigstellung der GOP 05310 sei in Hinblick auf die Nr. 8 der Präambel zu Kapitel 31.2.1 rechtmäßig erfolgt. Das Sozialgericht habe zu Recht ausgeführt, dass der Regelungsgehalt sowohl der Präambel zu 31.2.1 als auch des EBM im Gesamten nur die Auslegung zulasse, dass unter Operateur die abrechnende Gemeinschaftspraxis oder auch das abrechnende MVZ gemeint sei. Das Sozialgericht München habe zutreffend zur Untermauerung der Argumentation, dass mit Operateur im Sinne der Nr. 8 nur die abrechnende Praxis bzw. das abrechnende MVZ und nicht der einzelne Arzt gemeint sein könne, zunächst die Nr. 5.4 des Abschnitts I allgemeine Bestimmungen des EBM herangezogen, der gewisse Ausnahmen vom Abrechnungsausschluss nach Nr. 8 der Präambel zu Kapitel 31.2 vorsehe. Aus dieser Regelung werde nochmals deutlich, dass mit Operateur nur die abrechnende Praxis bzw. das abrechnende MVZ gemeint sein könne und nicht der einzelne innerhalb des MVZ tätige Arzt.

Wäre dem nicht so, sondern würde hier auf den behandelnden Arzt abgestellt, so wäre eine Aufhebung in Satz 2 des zunächst auch für ein MVZ geltenden Abrechnungsausschlusses nicht erforderlich. Zu Recht seien somit die von dem im klägerischen MVZ beschäftigten Anästhesisten erbrachten Leistungen als solche des Operateurs angesehen worden. Die allgemeine Systematik des EBM beziehe sich im Übrigen auch bei Abrechnungsausschlüssen immer auf die abrechnende Einheit mit eigener Abrechnungsnummer. Das zugelassene MVZ nehme gemäß § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Es rechne mit einer eigenen Abrechnungsnummer gegenüber der Beklagten ab. Sei die präanästheologische Leistung nach GOP 05310 am Tag oder einige Tage vor der Operation durchgeführt und abgerechnet worden, erfolge keine Absetzung wegen Überschreitens der Drei-Tages-Frist. Auch die Richtigstellung der GOP 06220, 06330, 06331, 06333, 06352 sei vom Sozialgericht München zu Recht bestätigt worden. Nach dem Wortlaut des EBM gebe es keine Einschränkung oder Differenzierung, an welchem Körperteil diese Leistungen erbracht worden seien oder ob die Leistungen im Zusammenhang mit der Operation stehen. Es seien nach dem Wortlaut kategorisch alle Leistungen ausgeschlossen, die dort nicht aufgezählt seien. Auch die sachlich-rechnerische Korrektur der strukturvertraglichen Leistungsziffern 97146, 97147 und 97148 in zwei Fällen sei nicht zu beanstanden. Das Bayer. Landessozialgericht (Az.: L 12 KA 139/12) habe bestätigt, dass aufgrund der rechtmäßigen Abrechnungsbestimmungen grundsätzlich kein Anspruch auf Umsetzung bestehe. Ein unverhältnismäßiger Eingriff durch den Abrechnungsausschluss könne in Hinblick darauf, dass das abgesetzte Honorar im Verhältnis zum Gesamthonorar nur ca. 0,4% betrage, nicht angenommen werden. Die Beklagte hat mit Schreiben vom 23.06.2015 noch vorgetragen, dass ein Vorab-Regelwerk innerhalb der Praxissoftware lediglich ein Service für den Abrechner sei, ihn aber nicht davon entbinde, dafür Sorge zu tragen, die jeweils gültigen Rechtsnormen einzuhalten.

II.

Die Beklagte hat mit Richtigstellungsbescheid vom 17.02.2010 im Quartal 2/2009 unter anderem sachlich-rechnerische Richtigstellungen bei den GOP 05310 und 05340 EBM 2000plus im Zusammenhang mit ambulanten Operationen sowie bei der GOP 36831 EBM 2000plus vorgenommen.

Hiergegen richtet sich der Widerspruch der Klägerin vom 02.03.2010. Zu den noch streitigen Richtigstellungen hat der Kläger hinsichtlich der GOP 05310 EBM ausgeführt, dass es grundsätzlich richtig sei, dass bei einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, neben der ambulanten oder belegärztlichen Operation nur die in der Präambel 31.2.1 Nr. 8 EBM genannten Leistungen berechnet werden könnten. Die Absetzung der anästhesistischen Ziffern sei zu Unrecht erfolgt, da die Präambel 31.2.1 Nr. 8 EBM nur die Abrechnung gewisser Leistungsziffern ausschließe, welche vom Operateur in einem Zeitraum von drei Tagen beginnend am Operationstag abgerechnet würden. Hier sei zu berücksichtigen, dass der Kläger ein MVZ sei, in welchem neben Augenärzten auch Anästhesisten tätig seien. Die abgesetzten Anästhesie-Ziffern seien vorliegend nicht von den Operateuren, sondern von den Anästhesisten erbracht worden. Die KV Bayern sei bundesweit die einzige Kassenärztliche Vereinigung, welche die Rechtsauffassung vertrete, die Ziffer 05310 EBM 2000plus sei insoweit nicht abrechenbar. Die sachlich-rechnerischen Richtigstellungen bezüglich der GOP 36831 EBM 2000plus bei den Dres. K., U. und R. wegen Fachfremdheit seien insoweit zu beanstanden, als diese Kürzungen nicht hätten ersatzlos erfolgen dürfen, sondern insoweit eine Umsetzung in die GOP 36801 EBM 2000plus hätte erfolgen müssen.

Die Beklagte hat dem Widerspruch der Klägerin mit Teilabhilfebescheid vom 19.12.2012 zum Teil entsprochen. Bezüglich der noch offenen Punkte (GOP 33000, 33001, 05310 und 05340 sowie 36831) erfolgte eine Weiterleitung an die Widerspruchsstelle.

Die Beklagte hat mit Widerspruchsbescheid vom 14.03.2012 den Widerspruch der Klägerin, soweit ihm nicht mit Bescheid vom 19.12.2011 abgeholfen wurde, zurückgewiesen. Zu den abgesetzten GOP 05310 und 05340 EBM neben ambulanten Operationsleistungen werde auf die Ziffer 8 der Präambel zum Abschnitt 31.2 „Ambulante und belegärztliche Operationen“ hingewiesen, wonach neben der ambulanten Operation nur die dort ausdrücklich aufgeführten Gebührenordnungspositionen abgerechnet werden könnten und die GOP 05310 und 05340 in dieser Aufzählung nicht enthalten seien. Eine Ausnahme stelle lediglich die in den Gemeinschaftspraxen bzw. medizinischen Versorgungszentren zulässige Nebeneinanderberechnung von Narkose und Operationsleistungen nach den Allgemeinen Bestimmungen I.5.3 EBM dar. Nach den Allgemeinen Bestimmungen A I 5.3 EBM würden sich die Nebeneinanderberechnungsausschlüsse der Gebührenordnungspositionen 02300 bis 02302 neben den GOPs 05330 und 05331 sowie der Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 31.2 neben den Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 31.5.3 nur auf die Erbringung der operativen Leistungen und der Anästhesie durch denselben an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt beziehen. Bei Erbringung der Gebührenordnungsposition durch Vertragsärzte verschiedener Fachgruppen finde dieser Ausschluss, auch in (Teil-)Berufsausübungsgemeinschaften, Arztpraxen mit angestellten Ärzten und medizinischen Versorgungszentren von Anästhesiologen mit operativ tätigen Vertragsärzten, keine Anwendung. Daher sei die Absetzung der GOP 05310 und 05540 im Zusammenhang mit Leistungen des Abschnitts 31.2 in den betreffenden Fällen zu Recht erfolgt. Eine nachträgliche Umsetzung der falsch abgerechneten GOP 36831 in die richtige GOP 36801 sei ausgeschlossen. Nach der Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns und den Krankenkassen über die Vergütung und Honorierung vertragsärztlicher Leistungen sei die nachträgliche Berichtigung oder Ergänzung von fehlerhaft oder unvollständig durchgeführten Leistungen für bereits zur Abrechnung eingereichte Behandlungsfälle durch den Arzt ausgeschlossen. Nach § 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB seien die Abrechnungen unter Beachtung der dafür geltenden Regelungen innerhalb der von der KVB festgesetzten Fristen einzureichen. Eine Fristverlängerung sei vor Fristablauf in begründeten Ausnahmefällen auf Antrag möglich. Nach Einreichung eines Behandlungsfalles zur Abrechnung bei der KVB sei eine Ergänzung dieser Abrechnung um noch nicht angesetzte Leistungspositionen oder ein Austausch angesetzter Leistungspositionen durch den Vertragsarzt ausgeschlossen.

Hiergegen richtet sich die Klage der Klägerin vom 02.04.2012 zum Sozialgericht München. Zur Absetzung der GOP 05310 sei zu berücksichtigen, dass es sich bei der Klägerin um ein MVZ handle, in welchem neben Augenärzten auch Anästhesisten tätig seien. Die abgesetzten Anästhesie-Ziffern seien vorliegend nicht von den Operateuren, sondern von den Anästhesisten erbracht worden. Die Absetzung der anästhesistischen Ziffern sei deshalb zu Unrecht erfolgt, da die Präambel 31.2.1 Nr. 8 EBM nur die Abrechnung gewisser Leistungsziffern ausschließe, welche vom Operateur in einem Zeitraum von drei Tagen beginnend ab dem Operationstag abgerechnet würden. Da es sich bei den abgerechneten Leistungen gerade um Leistungen von Anästhesisten und nicht von Operateuren handle, seien die Anästhesieleistungen zu Unrecht abgesetzt worden und entsprechend nachzuvergüten. Zur abgelehnten Umsetzung der GOP 36831 in die GOP 36801 hat der Kläger ausgeführt, dass zwar nach dem Honorarverteilungsvertrag die Nachberichtigung und Ergänzung von fehlerhaft und unvollständig durchgeführten Leistungen für bereits zur Abrechnung eingereichte Behandlungsfälle durch den Arzt ausgeschlossen sei, dies aber nicht den hier streitgegenständlichen Fall treffe, weil der Kläger nicht nachträglich die Berichtigung oder Ergänzung von fehlerhaft oder unvollständig durchgeführten Leistungen für bereits zur Abrechnung eingereichte Behandlungsfälle begehre. Eine nachträgliche Berichtigung sei insoweit durchaus möglich und werde in gängiger Praxis von der Beklagten jedes Quartal in einer Vielzahl von Fällen durchgeführt. Vorliegend habe der Kläger die geltend gemachten Leistungen mit der Quartalsabrechnung fristgerecht eingereicht und lediglich die GOP 36831 versehentlich falsch angesetzt, da diese nur für Anästhesisten gelte, richtigerweise habe der Kläger die GOP 36801 ansetzen wollen.

Hierzu hat die Beklagte mit Schriftsatz vom 23.10.2013 Stellung genommen. Die Richtigstellung der unter den GOP 05310, 05340 EBM 2000plus geltend gemachten medizinischen Leistungen sei zu Recht erfolgt, da es sich bei den vorliegend streitigen Leistungen um keine abrechnungsfähigen Maßnahmen handle. Die Abrechnungsbestimmungen der Beklagten in der Fassung vom 01.04.2009, anwendbar auf Abrechnungsfälle ab Quartal 2/2009 würden keine Regelung vorsehen, die eine Änderung der bereits eingereichten Abrechnungsfälle zulasse. Die nachträgliche Korrektur von bereits eingereichten Abrechnungsscheinen sei nach diesen Vorschriften ausgeschlossen.

Das Sozialgericht München hat mit Urteil vom 08.11.2013 die Klage abgewiesen. Die von der Beklagten vorgenommene Absetzung der vom Kläger im Zusammenhang mit ambulanten Operationen erbrachten anästhesistischen Leistungen erweise sich als rechtmäßig. Anästhesien im Zusammenhang mit der Erbringung von ambulanten Operationen seien im EBM in der für das Quartal 2/09 geltenden Fassung in Kapitel 31.5 geregelt. In der Präambel zu Kapitel 31.5 sei in der Nr. 1 geregelt, dass die Leistungen des Abschnitts 31.5.2 nur durch den Operateur erbracht werden könnten, die Leistungen nach Kapitel 31.5.3 nur von Fachärzten für Anästhesie. In der Präambel zu 31.5.3 sei in Satz 2 ausgeführt, dass im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen des Abschnitts 31.2 (ambulante Operationen) durch einen anderen Vertragsarzt nur Anästhesien des Abschnitts 31.5.3, keine Anästhesien aus dem Kapitel 5 oder dem Abschnitt 36.5 erbracht werden könnten. Die mit der GOP 05340 vergütete „Überwachung der Vitalfunktionen“ falle damit als Teil der Anästhesien aus dem Kapitel 5 unter die Sperrwirkung der Präambel zu 31.5.3 und könne somit im Zusammenhang mit ambulanten Operationen, unabhängig davon, wer die Leistung erbringe, nicht abgerechnet werden. Auch die Absetzung der GOP 05310 sei rechtmäßig. Diese GOP sei zwar keine Anästhesie aus dem Kapitel 5 und damit nicht schon nach der Präambel zu Kapitel 31.5.3 ausgeschlossen, sei aber aufgrund der von der Beklagten zitierten Nr. 8 der Präambel zu Kapitel 31.2 sachlich-rechnerisch richtig zu stellen. Nach dieser Vorschrift könnten in einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, vom Operateur neben der ambulanten oder belegärztlichen Operation nur die dort aufgeführten Leistungen berechnet werden. Die GOP 05310 sei in dieser Aufzählung nicht enthalten. Zwischen den Beteiligten sei die Frage streitig, ob die von den im MVZ beschäftigten Anästhesisten erbrachten Leistungen nach der GOP 05310 als solche des „Operateurs“ im Sinne dieser Vorschrift gelten, also die Frage, wie der Begriff „Operateur“ auszulegen sei. Auch wenn der Wortlaut der Präambel 31.2.1 Nr. 8 für sich allein gesehen auf den ersten Blick nicht eindeutig erscheine, lasse der Regelungsgehalt sowohl der Präambel zu 31.2.1 als auch des EBM im Gesamten nur die Auslegung zu, dass unter Operateur die abrechnende (Gemeinschafts)Praxis oder auch das abrechnende MVZ gemeint sei. Entscheidend sei hier, dass in den Allgemeinen Bestimmungen des EBM in I.5.3 unter anderem geregelt sei, dass der Nebeneinanderberechnungsausschluss der Leistungen des Abschnitts 31.2 neben den Leistungen des Abschnitts 31.5.3 sich nur auf die Erbringung der operativen Leistungen und der Anästhesie durch denselben Arzt beziehe. „Bei Erbringung der Leistung durch Ärzte verschiedener Fachrichtungen finde dieser Ausschluss auch in Gemeinschaftspraxen bzw. medizinischen Versorgungszentren von Anästhesiologen mit operativ tätigen Vertragsärzten keine Anwendung“. Aus dieser Regelung sei ersichtlich, dass unter „Operateur“ im Sinne der Nr. 8 der Präambel 31.2.1 die abrechnende Praxis bzw. das abrechnende MVZ einschließlich der dort tätigen Anästhesisten zu verstehen sei, da davon ausgegangen werde, dass ein Nebeneinanderabrechnungsausschluss zwischen den Leistungen des Abschnitts 31.2 und zum Beispiel des Abschnitts 31.5.3 bestehe, der aber aufgehoben werde. Würde nur auf den behandelnden Arzt abgestellt, bestünde schon kein Nebeneinanderabrechnungsausschluss. Für die GOP 05310, die im vorliegenden Fall ebenfalls von den Anästhesisten des MVZ erbracht worden sei, werde in den Allgemeinen Bestimmungen des EBM I.5.3 aber gerade keine Ausnahmeregelung getroffen. Eine Auslegung des Begriffs „Operateur“ in Nr. 8 der Präambel zu 31.2.1 würde somit eine erweiternde Auslegung der Allgemeinen Bestimmungen I.5.3 des EBM bedeuten, die gerade nicht möglich sei. Die von der Beklagten vorgenommene zutreffende Auslegung werde auch durch die Regelung in Nr. 5 der Präambel 31.2.1 der Präambel bestätigt, wo geregelt sei, dass die Leistungen dieses Abschnitts sämtliche durch den Operateur erbrachten ärztlichen Leistungen, Untersuchungen am Operationstag, Verbände, ärztliche Abschlussuntersuchungen, einen postoperativen Arzt-Patienten-Kontakt ab dem ersten Tag nach der Operation, Dokumentationen und Beratungen einschließlich des Abschlussberichts an den Hausarzt umfassen. Auch daraus ergebe sich, dass, wenn vom Operateur die Rede sei, auf die abrechnende Praxis bzw. das abrechnende MVZ als Ganzes abgestellt werde. Zutreffend sei, dass in den Nrn. 4 und 6 der Präambel zu 31.2.1 von „Operateur und/oder der gegebenenfalls beteiligte Anästhesist“ die Rede sei und insofern eine Unterscheidung getroffen werde. Diese Ziffern der Präambel würden aber Verpflichtungen der Ärzte betreffend die Durchführung der zu erbringenden Leistungen, zum Beispiel Dokumentationspflichten regeln und sich nicht wie die Nr. 8 und die Nr. 5 auf die Abrechnungsmodalitäten beziehen und könnten daher zur Auslegung der Nr. 8 nicht herangezogen werden. Zwischen den Beteiligten sei unstreitig, dass die Beklagte die abgerechneten Leistungen der GOP 36831 zu Recht wegen fehlender Voraussetzung abgesetzt habe. Es bestehe keine Rechtspflicht der Beklagten, diese Umsetzung vorzunehmen. In den Abrechnungsbestimmungen der Beklagten in der im streitgegenständlichen Quartal geltenden Fassung sei in § 3 Abs. 3 geregelt, dass nach Einreichung eines Behandlungsfalles zur Abrechnung bei der Beklagten eine Ergänzung dieser Abrechnung um noch nicht angesetzte Leistungspositionen oder ein Austausch angesetzter Leistungspositionen durch den Vertragsarzt ausgeschlossen sei. Der Ausschluss stelle auch keinen unverhältnismäßigen Eingriff in die Rechte der Klägerin dar. Weder sei ersichtlich, dass es sich um einen offensichtlichen Fehler im Sinne der Rechtsprechung handle noch lägen Anhaltspunkte dafür vor, dass der Umfang des betroffenen Honorarvolumens so groß sei, dass es unvereinbar mit dem nach Art. 12 GG geschützten Recht der Vertragsärzte auf Honorierung ihrer Leistungen wäre, die Leistungen von der Vergütung auszuschließen.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 27.01.2014, die mit Schriftsatz vom 20.02.2014 näher begründet wurde. Die Absetzung der anästhesistischen Ziffer 05310 EBM sei zu Unrecht erfolgt, da die Präambel 31.2.1. Nr. 8 EBM nur die Abrechnung gewisser Leistungsziffern erlaube, welche vom Operateur in einem Zeitraum von drei Tagen beginnend am Operationstag abgerechnet werden könnten. Zentrale Streitfrage sei, ob die von den im klägerischen MVZ beschäftigten Anästhesisten erbrachten Leistungen nach der GOP 05310 als solche des „Operateurs“ im Sinne dieser Vorschrift gelten und damit abgesetzt werden könnten. Unabhängig davon, ob man den Wortlaut der Nr. 8 Präambel 31.2.1 EBM als eindeutig oder auf den ersten Blick als nicht eindeutig ansehe, lasse der Regelungsgehalt sowohl der Präambel zu 31.2.1 als auch der EBM im Gesamten nur die Auslegung zu, dass unter „Operateur“ nicht auch der Anästhesist zu verstehen sei. Zum einen spreche der Wortlaut der gesamten Präambel 31.2.1 für eine derartige Auslegung, da aus 31.2.1 Ziffern 4 und 6 EBM deutlich hervorgehe, dass wörtlich von „der Operateur und der gegebenenfalls beteiligte Anästhesist“ die Rede sei und demzufolge ganz offensichtlich zwischen diesen beiden unterschieden werde. Es sei zwar zutreffend, dass sich diese Ziffern nicht auf Abrechnungsmodalitäten beziehen, sondern nur auf Verpflichtungen der Ärzte bezüglich der Durchführung der zu erbringenden Leistungen. Dennoch könnten diese Ziffern zur Auslegung herangezogen werden. Sinn und Zweck des Nebeneinanderabrechnungsausschlusses der Nr. 8 Präambel 31.2.1 sei die Vermeidung von Doppelabrechnungen. So besage die Allgemeine Bestimmung Nr. I.5.4 EBM, dass sich die im EBM bestehenden Nebeneinanderabrechnungsausschlüsse nur auf die Erbringung der operativen Leistungen und der Anästhesie durch denselben an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt beziehen. Hieraus sei eindeutig zu entnehmen, dass es vermieden werden solle, dass der operierende Arzt, wenn er die Anästhesie zusätzlich übernehme, diese noch zusätzlich zu den operativen Leistungen abrechnen könne. Die operativen Leistungen würden an sich ein Mehr gegenüber der Anästhesie darstellen, so dass dann diese in solchen Fällen mit abgegolten würden. Für die Meinung der Beklagten spreche auch nicht die Nr. I.5.4 EBM. Satz 2 der Allgemeinen Bestimmungen I.5.4 EBM stelle klar, dass es insbesondere darauf ankomme, dass die Gebührenordnungspositionen durch Vertragsärzte verschiedener Fachgruppen erbracht würden. Sei dies der Fall, dann werde der Nebeneinanderabrechnungsausschluss aufgehoben. Dies bedeute im Umkehrschluss letztendlich, dass es zwar zutreffend sei, dass mit „demselben Arzt“ auch die Gemeinschaftspraxis gemeint sei. Dies aber nur dann, wenn die Gemeinschaftspraxis zwischen Ärzten gleicher Fachgruppen bestehe. Demnach komme es entscheidend darauf an, ob die operativen Leistungen und die Anästhesie durch denselben Arzt oder durch Vertragsärzte verschiedener Fachrichtungen erbracht würden. Letztlich könne die Diskussion um die Auslegung auch dahinstehen, da die GOP 05310 nicht in den Zeitraum der Nr. 8 der Präambel 31.2.1 falle. In den überwiegenden Fällen würden diese präanästhesiologischen Untersuchungen nicht nur vor der Operation, sondern ein paar Tage vor dem Operationstag vorgenommen. Die Klägerin habe auch einen Anspruch auf Umsetzung der GOP 36831 in die GOP 36801 aufgrund der gängigen Verwaltungspraxis der KVB. Insbesondere bei derartigen offensichtlichen Fehlern erfolge automatisch eine telefonische oder schriftliche Rücksprache mit den Ärzten bzw. eine automatische Umsetzung in die richtigen Ziffern.

Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin stellt den Antrag,

die Urteile des Sozialgerichts München vom 08.11.2013 mit den Az.: S 49 KA 405/10 und S 49 KA 399/12 und die Bescheide vom 10.10.2007 und 17.02.2010 in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 09.06.2010 und 14.03.2012 aufzuheben, soweit bezüglich Quartal 2/07 die GOPs 05310, 05330, 05340, 05350 EBM sowie 06220, 06330, 06331, 06333, 06352 und 33001 EBM und die strukturvertraglichen Leistungen 97146, 97147 und 97148 abgesetzt wurden, insoweit ist eine Umsetzung der Ziffer 97146 in die Ziffer 97145 vorzunehmen und der gesamte Komplex zu vergüten und weiter die Absetzungen im Quartal 2/09 bezüglich der GOPs 05310 und 05340 EBM 2000 aufzuheben und die GOP 36831 EBM in die GOP 36801 EBM umzusetzen.

Die Beklagte stellt den Antrag,

die Berufungen der Klägerin zurückzuweisen.

Die Beklagte hat mit Schriftsatz vom 06.06.2014 vorgetragen, dass die Absetzung der GOP 05340 schon deshalb rechtmäßig erfolgt sei, weil in der Präambel des Abschnitts 31.5.3 geregelt sei, dass im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen des Abschnitts 31.2 keine Anästhesien aus dem Kapitel 5 abgerechnet werden könnten. Hinsichtlich der Absetzung der GOP 05310 werde auf die Ausführungen im Verfahren L 12 KA 9/14 verwiesen. Einer Umsetzung der GOP 36831 in die GOP 36801 stehe die Vorschrift des § 3 Abs. 3 der im Quartal 2/09 gültigen Abrechnungsbestimmungen der Beklagten entgegen.

Die Streitsachen L 12 KA 9/14 KA und L 12 KA 14/14 wurden zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung unter dem führenden Az.: L 12 KA 9/14 verbunden.

Dem Senat liegen die Verwaltungsakten der Beklagten, die SG-Akten S 49 KA 399/12, S 49 KA 405/10 und die LSG-Akten L 12 KA 9/14 und L 12 KA 14/14 zur Entscheidung vor, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf deren weiteren Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.

Gründe

Die Berufungen der Klägerin sind zulässig, aber nicht begründet.

Das Sozialgericht München hat mit den angegriffenen Urteilen vom 08.11.2013 zu Recht die Klagen der Klägerin abgewiesen.

Die Beklagte hat mit den Richtigstellungsbescheiden vom 10.10.2007 (Quartal 2/2007) und 17.02.2010 (Quartal 2/2009) in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 09.06.2010 und 14.03.2012 zu Recht die nach den zuletzt gestellten Anträgen noch streitigen GOP 05310, 05330, 05340, 05350 EBM sowie die sonstigen augenärztlichen GOP 06220, 06330, 06331, 06333, 06352 und 33001 EBM und die strukturvertraglichen Leistungen 97146, 97147 und 97148 in Quartal 2/07 abgesetzt bzw. im Quartal 2/2009 die GOP 05310 und 05340 abgesetzt und die Umsetzung der GOP 36831 in die GOP 36801 abgelehnt.

1. Absetzungen im Quartal 2/07 (L 12 KA 9/14)

a) Absetzung der anästhesiologischen GOP 05310, 05330, 05340 und 05350 in Zusammenhang mit ambulanten Operationen.

Der Abrechnung der GOP 05330, 05340 und 05350 EBM stehen bereits die Abrechnungsausschlüsse des Kapitels 31.5 (Anästhesien im Zusammenhang mit Eingriffen des Abschnitts 31.2 - ambulante Operationen) entgegen. In dessen Satz 1 heißt es zunächst, dass die Berechnung von Anästhesien des Abschnitts 31.5.3 voraussetzt, dass ein anderer Vertragsarzt in diesem Zusammenhang eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 erbringt und berechnet. Sodann heißt es einschränkend in Satz 2, dass „im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen entsprechend einer Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 durch einen anderen Vertragsarzt nur Anästhesien des Abschnitts 31.5.3, aber keine Anästhesien aus dem Kapitel 5 oder dem Abschnitt 36.5 erbracht werden können. Auf der Grundlage dieses Ausschlusses hat die Beklagte die Leistungen der GOP 05330, 05340 und 05350 EBM zu Recht abgesetzt. Der Ausschluss des Satzes 2 der Nr. 31.5.3 gilt allerdings nicht für die GOP 05310. Diese steht zwar ebenfalls im Kapitel 5, ist aber vom Leistungsinhalt her keine Anästhesieleistung, sondern eine präanästhesiologische Untersuchung bei einer ambulanten Operation der Abschnitte 31.2 bzw. 36.2. Der Abrechnung der GOP 05310 EBM steht aber die Nr. 8 der Präambel zu Kapitel 31.2.1 - ambulante Operationen - entgegen, dies gilt zusätzlich auch hinsichtlich der abgerechneten GOP 05330, 05340 und 05350 EBM. Danach können vom Operateur in einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, neben der ambulanten Operation nur die dort aufgeführten GOP abgerechnet werden. Unter diesen abrechnungsfähigen Nummern findet sich nicht die streitgegenständliche GOP 05310, wie im Übrigen auch nicht die GOP 05330, 05340 und 05350.

Fraglich ist allein, ob die Nr. 8 auf die vorliegende Fallgestaltung anwendbar ist, bei der die anästhesiologischen Leistungen nicht vom operierenden Arzt, sondern von einem Anästhesisten des MVZ erbracht worden sind. Die entscheidende Frage besteht darin, wer „Operateur“ im Sinne der Nr. 8 ist.

Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist in erster Linie der Wortlaut der Regelung maßgeblich. Dies gründet zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - also des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum Anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse oder Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände besteht nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (vgl. zum Ganzen Urteil des Bundessozialgerichts vom 11.02.2015, B 6 KA 10/14 R, juris Rdnr. 20, ebenso Urteil vom gleichen Tage, B 6 KA 15/14 R, juris Rdnr. 21).

Ausgehend vom Wortlaut ist eine Auslegung des Begriffes Operateur sowohl im Sinne der konkret handelnden natürlichen Person als auch der abrechnenden GP oder des abrechnenden MVZ möglich. Entscheidend für die Auslegung des Begriffs Operateur in der Nr. 8 der Präambel zum Kapitel 31.2 - ambulante Operationen - ist die Zusammenschau mit den Allgemeinen Bestimmungen I.5.4 (bezüglich Quartal 2/2007) bzw. I.5.3 (bezüglich Quartal 2/2009), wo es um die Aufhebung von Nebeneinanderberechnungsausschlüssen innerhalb des Kapitels 5 der Allgemeinen Bestimmungen für Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinische Versorgungszentren und angestellte Ärzte geht. In dessen Satz 1 ist ausgeführt, dass die Nebeneinanderberechnungsausschlüsse der Gebührenordnungspositionen 02300 bis 02302 neben den Gebührenordnungspositionen 05330 und 05331 sowie der Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 31.2 neben den Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 31.5.3 bzw. der Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 36.2 neben den Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 36.5.3 sich nur auf die Erbringung der operativen Leistungen und der Anästhesie durch denselben an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt beziehen. Gemäß dessen Satz 2 findet dieser Ausschluss bei Erbringung der Gebührenordnungsposition durch Vertragsärzte verschiedener Fachgruppen auch in (Teil-)Berufsausübungsgemeinschaften, Arztpraxen mit angestellten Ärzten und Medizinischen Versorgungszentren von Anästhesiologen mit operativ tätigen Vertragsärzten keine Anwendung. Bei Zusammenschau der genannten Vorschriften ergibt sich, dass nach dem Grundsatz der Nr. 8 zur Präambel 31.2 - ambulante Operationen der Begriff Operateur sich nicht auf den einzelnen Arzt bezieht, sondern auf die abrechnende Stelle, also die Berufsausübungsgemeinschaft bzw. das MVZ. Bei einer anderen Auslegung hätte es der Allgemeinen Bestimmung I 5.3 (Quartal 2/09) bzw. 5.4 (Quartal 2/07) nicht bedurft, weil ein Nebeneinanderabrechnungsausschluss etwa zwischen den Leistungen des Abschnitts 31.2.1 und z. B. des Abschnitts 31.5.3, der aufgehoben werden soll, gar nicht bestehen würde. Auch die zusätzliche Bestimmung in Satz 2 der Nr. I.5.3 bzw. 5.4, die die teilweise Aufhebung von Nebeneinanderabrechnungsausschlüssen ausdrücklich auch auf MVZ erstreckt, zeigt, dass im Grundsatz Operateur in der Nr. 8 der Präambel zu 31.2.1 bei Leistungserbringung von Ärzten eines MVZ das MVZ selbst ist. Für die hier streitigen GOP 05310, 05330, 05340 und 05350 wird in den Allgemeinen Bestimmungen I.5.3 bzw. I.5.4 keine Ausnahmeregelung getroffen. Eine Auslegung des Begriffs „Operateur“ im Sinne der Klägerin in der Nr. 8 der Präambel zu 31.2 würde somit eine erweiternde Auslegung der Allgemeinen Bestimmungen I.5.3 bzw. I.5.4 des EBM bedeuten, was aber nach den allgemeinen Auslegungsregeln gerade nicht möglich ist. Die Auslegung des Begriffs „Operateur“ im Sinne der abrechnenden Stelle in der Nr. 8 zu Kapitel 32.1 entspricht auch der allgemeinen Systematik des EBM, wonach sich Abrechnungsausschlüsse grundsätzlich immer auf die abrechnende Einheit mit eigener Abrechnungsnummer beziehen. Das zugelassene MVZ nimmt gemäß § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung mit eigener Abrechnungsnummer teil. Diesem Grundsatz entspricht auch die Regelung in der Nr. 5 der Präambel 31.2.1, wonach die Leistungen dieses Abschnitts sämtliche durch den Operateur erbrachten ärztlichen Leistungen, Untersuchungen am Operationstag, Verbände, ärztliche Abschlussuntersuchungen, einen postoperativen Arzt-Patienten-Kontakt ab dem ersten Tag nach der Operation, Dokumentationen und Beratungen einschließlich des Abschlussberichtes an den Hausarzt umfassen. Auch hier meint „Operateur“ die abrechnende Praxis bzw. das abrechnende MVZ als Ganzes. Soweit von Klägerseite darauf hingewiesen wird, dass der Begriff „Operateur“ in der Nr. 8 zu Kapitel 31.2 sich auf den einzelnen Arzt beziehe und nicht auf die abrechnende Stelle und sich dabei auf die in Nrn. 4 und 6 der Präambel zu Kapitel 31.2 enthaltenen Formulierungen „der Operateur und der gegebenenfalls beteiligte Anästhesist“ bezieht, spricht dies gerade nicht gegen die vorliegend vorgenommene Bestimmung des Begriffs „Operateur“ in der Nr. 8 der Präambel. Denn während in der Nr. 8 wie auch in der Nr. 5 der Präambel zu Kapitel 31.2 es sich um Abrechnungsbestimmungen handelt, geht es in den Nrn. 4 und 6 der Präambel um persönliche Pflichten (insbesondere Aufklärungs- und Dokumentationspflichten), die naturgemäß an den einzelnen Arzt anknüpfen. Auch an anderer Stelle des Kapitels 31 (Gebührenordnungspositionen für ambulante Operationen, Anästhesien, präoperative, postoperative und orthopädisch-chirurgisch konservative Leistungen) wird der Begriff „Operateur“ im Sinne der Berufsausübungsgemeinschaft bzw. des MVZ verwendet. So spricht die GOP 31601 von der „Überweisung durch den Operateur“. Da eine Überweisung nicht von Ärzten innerhalb einer Praxis, sondern nur zwischen zwei Vertragsarztsitzen bzw. Praxen mit eigener Abrechnungsnummer erfolgen kann, ist hier unter „Operateur“ zwingend die Praxis bzw. das MVZ mit eigener Abrechnungsnummer gemeint. Für die hier vorgenommene Auslegung spricht schließlich auch, dass anderenfalls die Abrechnungsausschlüsse bei entsprechendem arbeitsteiligen Vorgehen ins Leere laufen würden (vgl. hierzu SG Marburg, Urteil vom 17.06.2009, Az.: S 12 KA 171/08).

b) Absetzung weiterer augenärztlicher GOP neben einer ambulanten Operation (GOP 06220, 06330, 06331, 06333, 06352, 33001).

Die Rechtmäßigkeit des Abrechnungsausschusses der GOP 06220, 06330, 06331, 06333, 06352 und 33001 neben einer ambulanten Operation ist ebenfalls auf der Grundlage von Kapitel 31.2.1 Nr. 8 zu Recht erfolgt. Die abgesetzten Ziffern gehören nicht zu dem in der Nr. 8 aufgeführten Ziffernkatalog, die neben einer ambulanten Operation abgerechnet werden können. Der Abrechnungsausschluss in der Nr. 8 enthält auch keine Einschränkung oder Differenzierung danach, ob die Operation am rechten oder linken Auge erbracht worden ist und ob die Leistungen im Zusammenhang mit der Operation stehen. Darüber hinaus hat die Klägerin ihren Vortrag, die abgesetzten Leistungen seien jeweils am nicht operierten Auge erbracht worden, nicht näher substantiiert. Demgegenüber hat die Beklagte anhand von Beispielen dargelegt, dass es allein zu Richtigstellungen von Leistungen gekommen sei, die jeweils anlässlich der betreffenden Operation erbracht worden seien. In den beispielhaft vorgelegten Behandlungsausweisen ist in Verbindung mit dem Operationsschlüssel (OPS) nach Anhang 2 zu den Leistungen des Kapitels 31 EBM 2000 plus durch die Kürzel „R“ bzw. „L“ präzise vermerkt, ob eine Operation am rechten oder am linken Auge vorgenommen worden ist. Die abgesetzten Leistungen sind danach in Zusammenhang mit der betreffenden Operation an einem Auge erfolgt.

c) Absetzung der Strukturvertragsleistungen Nrn. 97146, 97147 und 97148.

Die Absetzung der Strukturvertragsleistungen Nrn. 97146, 971947 und 97148 wegen Fehlens der Grundpauschale der Nr. 97145 in zwei Behandlungsfällen ist ebenfalls nicht zu beanstanden. Die Zuschläge nach den Strukturvertragsleistungen 97146, 97147 und 97148 sind gemäß den zwischen der Beklagten und einzelnen Krankenkassen geschlossenen „Vereinbarung nach § 73c SGB V über die strukturelle und finanzielle Förderung ambulant durchgeführter Netzhaut- und glaskörperchirurgischer Eingriffe (vitreoretinale Chirurgie)“ in Nr. 1 der Anlage 3 nur in Zusammenhang mit der von der Nr. 97145 erfassten Grundpauschale für das Anästhesieverfahren einer ambulanten Operation abrechnungsfähig. In den beiden streitgegenständlichen Fällen wurde anstelle der Grundpauschale der Nr. 97145 versehentlich die Nr. 97146 angegeben. Der von der Klägerin vor diesem Hintergrund begehrten nachträglichen Umsetzung der Nr. 97146 in die Nr. 97145 und in der Folge die Anerkennung der unter den Nrn. 97147 und 97148 geltend gemachten Zuschlagsziffern als abrechnungsfähig steht § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der Beklagten in der Fassung vom 01.04.2007 entgegen, der vorsieht, dass nach Einreichung eines Behandlungsfalles zur Abrechnung bei der Beklagten eine Ergänzung dieser Abrechnung um noch nicht angesetzte Leistungspositionen oder ein Austausch angesetzter Leistungspositionen durch den Vertragsarzt ausgeschlossen ist. Vorliegend begehrt die Klägerin gerade die Umsetzung der Nr. 97146 in die Nr. 97145 in zwei Fällen im Quartal 2/2007, so dass es sich gerade um einen nach § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der Beklagten nicht zulässigen Austausch einer angesetzten Leistungsposition durch eine andere neue Leistungsposition handelt. Die im Quartal 2/2007 einschlägigen Abrechnungsvorschriften verstoßen nicht gegen höherrangiges Recht (vgl. hierzu bereits Urteil des Bayer. Landessozialgerichts vom 04.12.2013, L 12 KA 139/12 sowie Urteil des Bayer. Landessozialgerichts vom 09.05.2012 L 12 KA 79/11). Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. Urteil vom 29.08.2007, B 6 KA 29/06 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 37) sind Abrechnungsfristen und die Sanktionierung von Fristüberschreitungen durch Honorarabzüge rechtmäßig und von der Rechtsgrundlage des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V gedeckt. Diese Regelungen sind deshalb gerechtfertigt, weil die Honorierung der in einem Quartal erbrachten Leistungen möglichst aus dem für dieses Quartal zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumen zu erfolgen hat, nachträgliche Honorierungen dem Ziel zügiger und zeitgerechter Honorierung zuwider laufen sowie zusätzlichen Verwaltungsaufwand erfordern. Daher ist der mit dem Abrechnungsausschluss verbundene Eingriff grundsätzlich verhältnismäßig und stellt eine rechtmäßige Berufsausübungsregelung im Sinne des Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG dar, es sei denn, der Eingriff wiegt so schwer, dass er außer Verhältnis zu dem der Regelung innewohnenden Zweck steht. Davon kann vorliegend nicht die Rede sein. Das abgesetzte Honorar bei den streitgegenständlichen zwei Patienten beträgt nach Mitteilung der Beklagten 530,50 EUR. Dem steht ein Gesamthonorar der Klägerin laut Honorarbescheid im Quartal 2/2007 in Höhe von 1.472.361,00 EUR gegenüber, was einen Prozentsatz der insoweit abgesetzten Leistungen von 0,4% des Gesamthonorarvolumens ausmacht, so dass der Eingriff nicht als unverhältnismäßig angesehen werden kann.

2. Absetzungen im Quartal 2/2009

a) Absetzung der GOP 05310 und 05340 neben ambulanten Operationsleistungen.

Die Absetzung der GOP 05310 und 05340 EBM 2000 plus ist rechtlich nicht zu beanstanden. Der Abrechnung dieser GOP steht die Nr. 8 der Präambel zu Kapitel 31.2.1 entgegen, der Abrechnung der GOP 05340 stehen zudem noch die Abrechnungsausschlüsse des Kapitels 31.5 (Anästhesien im Zusammenhang mit Eingriffen des Abschnitts 31.2 - ambulante Operationen) entgegen. Zur Begründung wird auf die diesbezüglichen Ausführungen unter 1 a) verwiesen.

b) Absetzung der GOP 36831 wegen fehlender Voraussetzung.

Die Absetzung der GOP 36831 EBM 2000 plus und die Verweigerung der Umsetzung in die GOP 36801 EBM 2000 plus ist ebenfalls nicht zu beanstanden. Zwischen den Beteiligten ist zunächst nicht streitig, dass die GOP 36831 EBM 2000 plus in den streitgegenständlichen Fällen nicht angesetzt werden konnte, denn aus der Präambel zum Kapitel 36.3 ist unter 36.5.1 Nr. 2 ausgeführt, dass diese Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 36.5.3 und damit auch die GOP 36831 EBM 2000 plus nur von Fachärzten für Anästhesie erbracht werden können, in den streitgegenständlichen Fällen die Anästhesien aber von den Dres. K., U. und R. erbracht worden sind, die jeweils Fachärzte für Augenheilkunde sind. Richtig wäre daher die Ansetzung der GOP 36801 EBM 2000 plus (retrobulbäre Anästhesie durch den Operateur bei einem belegärztlichen Eingriff der Kategorie U, V, W oder X entsprechend Anhang 2 des EBM) gewesen. Der Umsetzung steht aber § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der Beklagten in der ab 01.04.2007 (bis 30.06.2011) geltenden Fassung entgegen, der vorsieht, dass nach Einreichung eines Behandlungsfalles zur Abrechnung bei der Beklagten eine Ergänzung dieser Abrechnung um noch nicht eingesetzte Leistungspositionen oder ein Austausch angesetzter Leistungspositionen durch den Vertragsarzt ausgeschlossen ist. Vorliegend ist die Absetzung bzw. die Verweigerung der Umsetzung der GOP 36831 in die GOP 36801 EBM 2000 plus auch verhältnismäßig, da ein erheblicher Eingriff in den Vergütungsanspruch der Klägerin vorliegend nicht zu besorgen ist.

Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung bezüglich der Auslegung des Begriffs „Operateur“ in der Nr. 8 der Präambel zum Kapitel 31.2 - ambulante Operationen - zugelassen.

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Soldatengesetz - SG

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden. (2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im

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Soldatengesetz - SG

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published on 08/07/2015 00:00

Bayerisches Landessozialgericht

Tenor I. Die Berufungen der Klägerin gegen die Urteile des Sozialgerichts München vom 08.11.2013 (S 49 KA 405/10 und S 49 KA 399/12) werden zurückgewiesen. II. Die Klägerin trägt auch die Kosten der Berufungsverfahren.

published on 11/02/2015 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 19. Februar 2014 aufgehoben.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Sozialrecht, Steuerrecht, Versicherungsrecht, Wirtschaftsrecht

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Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 26. Februar 2014 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Steuerrecht, Versicherungsrecht

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Bayerisches Landessozialgericht

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Annotations

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

(1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Sind in einem medizinischen Versorgungszentrum Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz).

(1a) Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach § 87b Absatz 2 Satz 3, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen gegründet werden. Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 sind jedoch nur zur Gründung fachbezogener medizinischer Versorgungszentren berechtigt; ein Fachbezug besteht auch für die mit Dialyseleistungen zusammenhängenden ärztlichen Leistungen im Rahmen einer umfassenden Versorgung der Dialysepatienten. Die Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums ist nur in der Rechtsform der Personengesellschaft, der eingetragenen Genossenschaft oder der Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. Die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die am 1. Januar 2012 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von der Trägerschaft und der Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums unverändert fort; die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 gegründet wurden und am 10. Mai 2019 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von ihrem Versorgungsangebot unverändert fort. Für die Gründung von medizinischen Versorgungszentren durch Kommunen findet § 105 Absatz 5 Satz 1 bis 4 keine Anwendung.

(1b) Ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum kann von einem Krankenhaus nur gegründet werden, soweit der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in dem Planungsbereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, in dem die Gründung des zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentrums beabsichtigt ist, 10 Prozent nicht überschreitet. In Planungsbereichen, in denen der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um bis zu 50 Prozent unterschritten ist, umfasst die Gründungsbefugnis des Krankenhauses für zahnärztliche medizinische Versorgungszentren mindestens fünf Vertragszahnarztsitze oder Anstellungen. Abweichend von Satz 1 kann ein Krankenhaus ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum unter den folgenden Voraussetzungen gründen:

1.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet,
2.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.

Der Zulassungsausschuss ermittelt den jeweils geltenden Versorgungsanteil auf Grundlage des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades und des Standes der vertragszahnärztlichen Versorgung. Hierzu haben die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen umfassende und vergleichbare Übersichten zum allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad und zum Stand der vertragszahnärztlichen Versorgung am 31. Dezember eines jeden Jahres zu erstellen. Die Übersichten sind bis zum 30. Juni des jeweils folgenden Jahres zu erstellen und in geeigneter Weise in den amtlichen Mitteilungsblättern der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen zu veröffentlichen. Die Sätze 1 bis 6 gelten auch für die Erweiterung bestehender zahnärztlicher medizinischer Versorgungszentren eines Krankenhauses.

(2) Um die Zulassung als Vertragsarzt kann sich jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Die Arztregister werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen für jeden Zulassungsbezirk geführt. Die Eintragung in ein Arztregister erfolgt auf Antrag

1.: nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten,
2.: nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte.

Das Nähere regeln die Zulassungsverordnungen. Um die Zulassung kann sich ein medizinisches Versorgungszentrum bewerben, dessen Ärzte in das Arztregister nach Satz 3 eingetragen sind. Für die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung ist außerdem Voraussetzung, dass die Gesellschafter entweder selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen oder andere Sicherheitsleistungen nach § 232 des Bürgerlichen Gesetzbuchs für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das medizinische Versorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des medizinischen Versorgungszentrums fällig werden. Die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn die Voraussetzungen des Satzes 5 erfüllt sind; Absatz 9b gilt entsprechend. Anträge auf Zulassung eines Arztes und auf Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums sowie auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum sind abzulehnen, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 Satz 2 angeordnet sind oder der Zulassung oder der Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen. Abweichend von Satz 9 ist einem Antrag trotz einer nach § 103 Absatz 1 Satz 2 angeordneten Zulassungsbeschränkung stattzugeben, wenn mit der Zulassung oder Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Für die in den medizinischen Versorgungszentren angestellten Ärzte gilt § 135 entsprechend.

(2a) (weggefallen)

(3) Die Zulassung bewirkt, daß der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist. Die Zulassung des medizinischen Versorgungszentrums bewirkt, dass die in dem Versorgungszentrum angestellten Ärzte Mitglieder der für den Vertragsarztsitz des Versorgungszentrums zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung sind und dass das zugelassene medizinische Versorgungszentrum insoweit zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind verbindlich. Die Einhaltung der sich aus den Sätzen 1 und 2 ergebenden Versorgungsaufträge sind von der Kassenärztlichen Vereinigung bundeseinheitlich, insbesondere anhand der abgerechneten Fälle und anhand der Gebührenordnungspositionen mit den Angaben für den zur ärztlichen Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand nach § 87 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz, zu prüfen. Die Ergebnisse sowie eine Übersicht über die gegebenenfalls getroffenen Maßnahmen sind den Landes- und Zulassungsausschüssen sowie der für die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehörde jeweils zum 30. Juni des Jahres zu übermitteln.

(4) Die Ermächtigung bewirkt, daß der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind für sie verbindlich. Die Absätze 5 bis 7, § 75 Abs. 2 und § 81 Abs. 5 gelten entsprechend.

(5) Die Zulassung ruht auf Beschluß des Zulassungsausschusses, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht ausübt, ihre Aufnahme aber in angemessener Frist zu erwarten ist, oder auf Antrag eines Vertragsarztes, der in den hauptamtlichen Vorstand nach § 79 Abs. 1 gewählt worden ist. Unter den gleichen Voraussetzungen kann bei vollem Versorgungsauftrag das Ruhen der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung beschlossen werden; bei einem drei Viertel Versorgungsauftrag kann das Ruhen eines Viertels der Zulassung beschlossen werden.

(6) Die Zulassung ist zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Der Zulassungsausschuss kann in diesen Fällen statt einer vollständigen auch die Entziehung derHälfteoder eines Viertels der Zulassung beschließen. Einem medizinischen Versorgungszentrum ist die Zulassung auch dann zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1a Satz 1 bis 3 länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen. Die Gründereigenschaft nach Absatz 1a Satz 1 bleibt auch für die angestellten Ärzte bestehen, die auf ihre Zulassung zugunsten der Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum verzichtet haben, solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind und Gesellschafter des medizinischen Versorgungszentrums sind. Die Gründungsvoraussetzung nach Absatz 1a Satz 1 liegt weiterhin vor, sofern angestellte Ärzte die Gesellschafteranteile der Ärzte nach Absatz 1a Satz 1 oder der Ärzte nach Satz 4 übernehmen und solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind; die Übernahme von Gesellschafteranteilen durch angestellte Ärzte ist jederzeit möglich. Medizinischen Versorgungszentren, die unter den in Absatz 1a Satz 4 erster Halbsatz geregelten Bestandsschutz fallen, ist die Zulassung zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1 Satz 6 zweiter Halbsatz in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung seit mehr als sechs Monaten nicht mehr vorliegen oder das medizinische Versorgungszentrum gegenüber dem Zulassungsausschuss nicht bis zum 30. Juni 2012 nachweist, dass die ärztliche Leitung den Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 3 entspricht.

(7) Die Zulassung endet, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen wird, mit dem Tod, mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, mit dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk seines Kassenarztsitzes. Die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums endet mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, der Auflösung, dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des zugelassenen medizinischen Versorgungszentrums aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes.

(8) (weggefallen)

(9) Der Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind und der Anstellung keine Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen; hiervon abweichend ist eine Anstellungsgenehmigung trotz einer angeordneten Zulassungsbeschränkung zu erteilen, wenn mit der Anstellung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Sind Zulassungsbeschränkungen angeordnet, gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass die Voraussetzungen des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 erfüllt sein müssen. Das Nähere zu der Anstellung von Ärzten bei Vertragsärzten bestimmen die Zulassungsverordnungen. Absatz 5 gilt entsprechend.

(9a) Der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die von einer Hochschule mindestens halbtags als angestellte oder beamtete Hochschullehrer für Allgemeinmedizin oder als deren wissenschaftliche Mitarbeiter beschäftigt werden und in das Arztregister eingetragen sind, unabhängig von Zulassungsbeschränkungen anstellen. Bei der Ermittlung des Versorgungsgrades in einem Planungsbereich sind diese angestellten Ärzte nicht mitzurechnen.

(9b) Eine genehmigte Anstellung nach Absatz 9 Satz 1 ist auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes vom Zulassungsausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen, einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entspricht; beantragt der anstellende Vertragsarzt nicht zugleich bei der Kassenärztlichen Vereinigung die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Absatz 3a, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber der Zulassung.

(10) (weggefallen)

(11) (weggefallen)

(11a) (weggefallen)

(11b) (weggefallen)

(12) (weggefallen)

(13) In Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 3 Satz 1) treten abweichend von § 96 Abs. 2 Satz 1 und § 97 Abs. 2 Satz 1 an die Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und der Ärzte in gleicher Zahl; unter den Vertretern der Psychotherapeuten muß mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein. Für die erstmalige Besetzung der Zulassungsausschüsse und der Berufungsausschüsse nach Satz 1 werden die Vertreter der Psychotherapeuten von der zuständigen Aufsichtsbehörde auf Vorschlag der für die beruflichen Interessen maßgeblichen Organisationen der Psychotherapeuten auf Landesebene berufen.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen, im ärztlichen Bereich einschließlich der Sachkosten. In den Bundesmantelverträgen sind auch die Regelungen, die zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sind, insbesondere Vordrucke und Nachweise, zu vereinbaren. Bei der Gestaltung der Arzneiverordnungsblätter ist § 73 Abs. 5 zu beachten. Die Arzneiverordnungsblätter sind so zu gestalten, daß bis zu drei Verordnungen je Verordnungsblatt möglich sind. Dabei ist für jede Verordnung ein Feld für die Auftragung des Kennzeichens nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 sowie ein weiteres Feld vorzusehen, in dem der Arzt seine Entscheidung nach § 73 Abs. 5 durch Ankreuzen kenntlich machen kann. Die für eine Verordnung nach § 37 Absatz 8 zu verwendenden Vordrucke und Nachweise sind so zu gestalten, dass sie von den übrigen Verordnungen nach § 37 zu unterscheiden sind. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen prüfen, inwieweit bislang papiergebundene Verfahren zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung durch elektronische Kommunikationsverfahren ersetzt werden können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regeln in dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte bis zum 31. Dezember 2019 das Nähere zu einem elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für bewilligungspflichtige zahnärztliche Leistungen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer durch Regelungen im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte dazu verpflichten, die für die Beantragung von bewilligungspflichtigen Leistungen notwendigen Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse im Wege elektronischer Datenübertragung zu übermitteln. Zur Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren sind die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer befugt, die hierfür erforderlichen versichertenbezogene Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse zu übermitteln. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, die für die Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren erforderlichen versicherungsbezogenen übermittelten Angaben zu verarbeiten. Für die Übermittlung digitaler Vordrucke und Nachweise sind die Dienste der Telematikinfrastruktur zu nutzen, sobald diese zur Verfügung stehen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist vorzusehen, dass Leistungen im aktuellen Behandlungskontext zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 sowie Leistungen zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zusätzlich vergütet werden.

(1a) In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang XIII Abschnitt 1 der Verordnung (EU) 2017/745 in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.

(1b) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag erstmals bis spätestens zum 30. Juni 2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung. Im Bundesmantelvertrag sind insbesondere zu vereinbaren:

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

Der Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer sowie den in § 92 Absatz 7b genannten Organisationen ist vor Abschluss der Vereinbarung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in den Entscheidungsprozess einzubeziehen. Auf der Grundlage der Vereinbarung hat der Bewertungsausschuss den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen nach Absatz 2 Satz 2 zu überprüfen und innerhalb von sechs Monaten nach dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt anzupassen. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit alle drei Jahre beginnend zum 31. Dezember 2023 über die Entwicklung der abgerechneten palliativ-medizinischen Leistungen auch in Kombination mit anderen vertragsärztlichen Leistungen, über die Zahl und Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer, über die Versorgungsqualität sowie über die Auswirkungen auf die Verordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu berichten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts und zu den dafür erforderlichen Auswertungen bestimmen.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

abweichend von § 275 Absatz 1, 2 und 3 statt einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes eine gutachterliche Stellungnahme im Wege des nach Satz 2 im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterverfahrens einholen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag das Nähere zu einem Gutachterverfahren für Zahnärzte insbesondere zur Bestellung der Gutachter, zur Einleitung des Gutachterverfahrens und zur Begutachtung sowie die Maßnahmen und Behandlungen die Gegenstand des Gutachtenverfahrens sein können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen sowie für ihren regionalen Zuständigkeitsbereich die Partner der Gesamtverträge können vereinbaren, dass die Krankenkassen einheitlich für die im Bundesmantelvertrag näher bestimmten Maßnahmen und Behandlungen ausschließlich das nach Satz 2 vorgesehene Gutachterverfahren anwenden oder ausschließlich die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst vornehmen lassen. Der behandelnde Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von der Krankenkasse benannten vertragszahnärztlichen Gutachter die für die gutachterliche Stellungnahme erforderlichen Daten zu übermitteln. Der vertragszahnärztliche Gutachter darf die vom Vertragszahnarzt übermittelten Daten nur zur Erstellung der in Satz 1 genannten gutachterlichen Stellungnahme verarbeiten. Im Übrigen gelten § 275 Absatz 5, § 276 Absatz 1, 2 Satz 2 und Absatz 3 und § 277 Absatz 1 Satz 1 bis 3 für das im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterwesen entsprechend.

(2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen, wobei in die Überprüfung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen auch die Regelung nach § 33 Absatz 9 erstmalig bis spätestens zum 31. Oktober 2012 einzubeziehen ist; bei der Bewertung der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind die Bewertung der Leistungen nach Satz 1 und die Überprüfung der wirtschaftlichen Aspekte nach Satz 2, insbesondere bei medizinisch-technischen Geräten, unter Berücksichtigung der Besonderheiten der betroffenen Arztgruppen auf in bestimmten Zeitabständen zu aktualisierender betriebswirtschaftlicher Basis durchzuführen. Grundlage der Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen bilden grundsätzlich die vom Statistischen Bundesamt nach dem Gesetz über die Kostenstrukturstatistik bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie bei Praxen von psychologischen Psychotherapeuten erhobenen Daten der Kostenstruktur; ergänzend können sachgerechte Stichproben bei vertragsärztlichen Leistungserbringern verwendet werden. Der Bewertungsausschuss hat die nächste Überprüfung gemäß Satz 3 und die anschließende Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen spätestens bis zum 29. Februar 2020 mit der Maßgabe durchzuführen, insbesondere die Angemessenheit der Bewertung von Leistungen zu aktualisieren, die einen hohen technischen Leistungsanteil aufweisen. Hierzu legt der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens bis zum 31. August 2019 ein Konzept vor, wie er die verschiedenen Leistungsbereiche im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten anpassen wird. Dabei soll die Bewertung der Leistungen mit einem hohen technischen Leistungsanteil, die in einem bestimmten Zeitraum erbracht werden, insgesamt so festgelegt werden, dass die Punkte, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für diese Leistungen vergeben werden, ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinken. Die Bewertung der Sachkosten kann abweichend von Satz 1 in Eurobeträgen bestimmt werden.

(2a) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden. Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 1 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugrunde zu legen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung zu enthalten, nach der ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie einschließlich elektronischer Dokumentation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) vergütet werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit quartalsbezogen über Auswertungsergebnisse der Regelung nach Satz 3. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts nach Satz 4 sowie zur Auswertung der anonymisierten Dokumentationen zum Zwecke der Versorgungsforschung und zur Förderung der Qualität bestimmen; es kann auch den Bewertungsausschuss mit der Vorlage des Berichts beauftragen. Im Übrigen gilt die Veröffentlichungspflicht gemäß § 135b Absatz 1 Satz 2. Bei der Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 prüfen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können; auf dieser Grundlage beschließen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, inwieweit der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen ist. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang die Durchführung von insbesondere telemedizinischen Fallbesprechungen im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zum Kinder- und Jugendschutz nach § 73c angemessen vergütet werden kann; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen zu beschließen. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang delegationsfähige Leistungen durch Personen nach § 28 Absatz 1 Satz 2 qualifiziert erbracht und angemessen vergütet werden können; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen bis zum 23. Januar 2016 zu beschließen. Nach Inkrafttreten der Bestimmungen nach § 27b Absatz 2 Satz 2 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen durch den Bewertungsausschuss gemäß Absatz 5a eine Regelung zu treffen, nach der Leistungen und Kosten im Rahmen der Einholung der Zweitmeinungen nach § 27b abgerechnet werden können. Sofern drei Monate nach Inkrafttreten der Bestimmungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 27b Absatz 2 keine Regelung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen getroffen wurde, können Versicherte die Leistungen nach § 27b bei den dafür berechtigten Leistungserbringern im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 in Anspruch nehmen. Die Kosten sind von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald die Regelung nach Satz 9 in Kraft getreten ist. Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist durch den Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragsärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistung abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a legen dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren, erstmals zum 31. Oktober 2022, einen gemeinsamen Bericht über den Stand der Beratungen und Beschlussfassungen nach Satz 7 sowie zur Erbringung von ambulanten telemedizinischen Leistungen und zu der Teilnahme der Leistungserbringer an der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Videosprechstunde vor. Das Bundesministerium für Gesundheit leitet den Bericht an den Deutschen Bundestag weiter. In dem Beschluss nach Satz 7 sind durch den Bewertungsausschuss Regelungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu treffen, nach denen telemedizinische Leistungen, insbesondere Videosprechstunden, in einem weiten Umfang ermöglicht werden. Die im Hinblick auf Videosprechstunden bisher enthaltene Vorgabe von Krankheitsbildern im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen entfällt. Bei den Regelungen nach Satz 18 sind die Besonderheiten in der Versorgung von Pflegebedürftigen durch Zuschläge und die Besonderheiten in der psychotherapeutischen Versorgung einschließlich der Versorgung mit gruppentherapeutischen Leistungen und Leistungen der psychotherapeutischen Akutbehandlung zu berücksichtigen. Die Regelungen nach Satz 18 erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 365 Absatz 1 Satz 1. Bis zum 30. Juni 2016 ist mit Wirkung zum 1. Oktober 2016 eine Regelung zu treffen, nach der ärztliche Leistungen nach § 31a vergütet werden. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung über die Vergütung von ärztlichen Leistungen zur Erstellung und Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zu enthalten; die Vergütung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 ist in dem Zeitraum vom 20. Oktober 2020 bis zum 20. Oktober 2021 auf das Zweifache der sich nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab ergebenden Vergütung zu erhöhen; die Vergütungsregelung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 ist bis zum 1. Januar 2024 zu vereinbaren. Der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a beschließt im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die nach dem Schweregrad zu differenzierenden Regelungen für die Versorgung im Notfall und im Notdienst sowie bis zum 31. März 2022 Regelungen für die Versorgung im Notdienst mit telemedizinischen Leistungen. Zwei Jahre nach Inkrafttreten dieser Regelungen hat der Bewertungsausschuss nach Absatz 5a die Entwicklung der Leistungen zu evaluieren und hierüber dem Bundesministerium für Gesundheit zu berichten; Absatz 3a gilt entsprechend. Der Bewertungsausschuss überprüft, in welchem Umfang Diagnostika zur schnellen und zur qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie eingesetzt werden können, und beschließt auf dieser Grundlage erstmals bis spätestens zum 1. Dezember 2017 entsprechende Anpassungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b vom Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a anzupassen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen vorzusehen, dass ärztliche Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Der Bewertungsausschuss hat im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Leistungen, die durch Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent der jeweiligen Leistungen im Quartal des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Zudem hat der Bewertungsausschuss im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Anzahl der Behandlungsfälle im Quartal, in denen ausschließlich Leistungen im Rahmen einer Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent aller Behandlungsfälle des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Von der Begrenzung auf 30 Prozent nach den Sätzen 30 und 31 kann der Bewertungsausschuss in besonderen Ausnahmesituationen, wie etwa nach Feststellung einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite, für einen befristeten Zeitraum abweichen. Der Bewertungsausschuss legt bis zum 30. September 2021 fest, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang unter Berücksichtigung der Sätze 30 und 31 die psychotherapeutische Akutbehandlung im Rahmen der Videosprechstunde erbracht werden kann.

(2b) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung sollen als Versichertenpauschalen abgebildet werden; für Leistungen, die besonders gefördert werden sollen oder nach Absatz 2a Satz 7 und 8 telemedizinisch oder im Wege der Delegation erbracht werden können, sind Einzelleistungen oder Leistungskomplexe vorzusehen. Mit den Pauschalen nach Satz 1 sollen die gesamten im Abrechnungszeitraum regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand im Rahmen der hausärztlichen Versorgung eines Versicherten erbrachten Leistungen einschließlich der anfallenden Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Versichertenpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

Zudem können Qualitätszuschläge vorgesehen werden, mit denen die in besonderen Behandlungsfällen erforderliche Qualität vergütet wird. Der Bewertungsausschuss beschließt spätestens bis zum 31. Dezember 2021 mit Wirkung zum 1. März 2022 eine Anpassung der im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung zur Vergütung der regelmäßigen zeitgebundenen ärztlichen Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung über die Organ- und Gewebespende sowie über die Möglichkeit, eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende im Register nach § 2a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung abgeben, ändern und widerrufen zu können. Der Vergütungsanspruch besteht je Patient alle zwei Jahre.

(2c) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der fachärztlichen Versorgung sollen arztgruppenspezifisch und unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen als Grund- und Zusatzpauschalen abgebildet werden; Einzelleistungen sollen vorgesehen werden, soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung, einschließlich der Möglichkeit telemedizinischer Erbringung gemäß Absatz 2a Satz 7 oder der Erbringung im Wege der Delegation nach Absatz 2a Satz 8, erforderlich ist. Mit den Grundpauschalen nach Satz 1 sollen die regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Grundpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

Die in Satz 3 Nummer 2 bis 4 genannten Zuschläge gelten bei der Behandlung aufgrund einer erfolgten Vermittlung nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 entsprechend. Mit den Zusatzpauschalen nach Satz 1 wird der besondere Leistungsaufwand vergütet, der sich aus den Leistungs-, Struktur- und Qualitätsmerkmalen des Leistungserbringers und, soweit dazu Veranlassung besteht, in bestimmten Behandlungsfällen ergibt. Abweichend von den Sätzen 1 und 2 kann die Behandlung von Versichertengruppen, die mit einem erheblichen therapeutischen Leistungsaufwand und überproportionalen Kosten verbunden ist, mit arztgruppenspezifischen diagnosebezogenen Fallpauschalen vergütet werden. Für die Versorgung im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen sind spezifische Fallpauschalen festzulegen, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen. Die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen haben eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten. Bis zum 29. Februar 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ein Zuschlag in Höhe von 15 Prozent auf diejenigen psychotherapeutischen Leistungen vorzusehen, die im Rahmen des ersten Therapieblocks einer neuen Kurzzeittherapie erbracht werden. Der Zuschlag ist auf die ersten zehn Stunden dieser Leistungen zu begrenzen und für Psychotherapeuten vorzusehen, die für die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden für gesetzlich Versicherte tatsächlich zur Verfügung stehen.

(2d) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind Regelungen einschließlich Prüfkriterien vorzusehen, die sicherstellen, dass der Leistungsinhalt der in den Absätzen 2a bis 2c genannten Leistungen und Pauschalen jeweils vollständig erbracht wird, die jeweiligen notwendigen Qualitätsstandards eingehalten, die abgerechneten Leistungen auf den medizinisch notwendigen Umfang begrenzt sowie bei Abrechnung der Fallpauschalen nach Absatz 2c die Mindestanforderungen zu der institutionellen Ausgestaltung der Kooperation der beteiligten Ärzte eingehalten werden; dazu kann die Abrechenbarkeit der Leistungen an die Einhaltung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss und in den Bundesmantelverträgen beschlossenen Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen sowie an die Einhaltung der gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu erbringenden Dokumentationsverpflichtungen geknüpft werden. Zudem können Regelungen vorgesehen werden, die darauf abzielen, dass die Abrechnung der Versichertenpauschalen nach Absatz 2b Satz 1 sowie der Grundpauschalen nach Absatz 2c Satz 1 für einen Versicherten nur durch einen Arzt im Abrechnungszeitraum erfolgt, oder es können Regelungen zur Kürzung der Pauschalen für den Fall eines Arztwechsels des Versicherten innerhalb des Abrechnungszeitraums vorgesehen werden.

(2e) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist jährlich bis zum 31. August ein bundeseinheitlicher Punktwert als Orientierungswert in Euro zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen festzulegen.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(2h) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen.

(2i) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist eine zusätzliche Leistung vorzusehen für das erforderliche Aufsuchen von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind, in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2j) Für Leistungen, die im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden, ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen eine zusätzliche, in der Bewertung über Absatz 2i Satz 1 hinausgehende Leistung vorzusehen. Voraussetzung für die Abrechnung dieser zusätzlichen Leistung ist die Einhaltung der in der Vereinbarung nach § 119b Absatz 2 festgelegten Anforderungen. Die Leistung nach Absatz 2i Satz 1 ist in diesen Fällen nicht berechnungsfähig. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2k) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen sind Videosprechstundenleistungen vorzusehen für die Untersuchung und Behandlung von den in Absatz 2i genannten Versicherten und von Versicherten, an denen zahnärztliche Leistungen im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden. Die Videosprechstundenleistungen nach Satz 1 können auch Fallkonferenzen mit dem Pflegepersonal zum Gegenstand haben. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Anpassung erfolgt auf Grundlage der Vereinbarung nach § 366 Absatz 1 Satz 1.

(2l) Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragszahnärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistungen abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss legt dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren jeweils einen Bericht über die als telemedizinische Leistungen abrechenbaren Konsilien vor.

(2m) Der Bewertungsausschuss hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten daraufhin zu überprüfen, wie der Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne von § 2 Nummer 5 Buchstabe b und d des Implantateregistergesetzes in der vertragsärztlichen Versorgung auf Grund ihrer Verpflichtungen nach den §§ 16, 17 Absatz 1 sowie den §§ 18, 20, 24, 25 und 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht, angemessen abgebildet werden kann. Auf der Grundlage des Ergebnisses der Prüfung hat der Bewertungsausschuss eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen bis zum 30. September 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2021 zu beschließen.

(3) Der Bewertungsausschuß besteht aus drei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertretern sowie drei vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertreter. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen. Die Beratungen des Bewertungsausschusses einschließlich der Beratungsunterlagen und Niederschriften sind vertraulich. Die Vertraulichkeit gilt auch für die zur Vorbereitung und Durchführung der Beratungen im Bewertungsausschuss dienenden Unterlagen der Trägerorganisationen und des Instituts des Bewertungsausschusses.

(3a) Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen seiner Beschlüsse insbesondere auf die Versorgung der Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen, auf die vertragsärztlichen Honorare sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt der Analysen bestimmen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3b) Der Bewertungsausschuss wird bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben von einem Institut unterstützt, das gemäß der vom Bewertungsausschuss nach Absatz 3e zu vereinbarenden Geschäftsordnung die Beschlüsse nach den §§ 87, 87a und 116b Absatz 6 sowie die Analysen nach Absatz 3a vorbereitet. Träger des Instituts sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Erfüllt das Institut seine Aufgaben nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den geltenden Vorgaben oder wird es aufgelöst, kann das Bundesministerium für Gesundheit eine oder mehrere der in Satz 2 genannten Organisationen oder einen Dritten mit den Aufgaben nach Satz 1 beauftragen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3c) Die Finanzierung des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b erfolgt durch die Erhebung eines Zuschlags auf jeden ambulant-kurativen Behandlungsfall in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Zuschlag ist von den Krankenkassen außerhalb der Gesamtvergütung nach § 85 oder der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach § 87a zu finanzieren. Das Nähere bestimmt der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss nach Absatz 3e Satz 1 Nr. 3.

(3d) Über die Ausstattung des Instituts nach Absatz 3b mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmittel und über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f durch das Institut entscheidet der Bewertungsausschuss. Die innere Organisation des Instituts ist jeweils so zu gestalten, dass sie den besonderen Anforderungen des Datenschutzes nach den Artikeln 24, 25 und 32 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung) (ABl. L 119 vom 4.5.2016, S. 1; L 314 vom 22.11.2016, S. 72; L 127 vom 23.5.2018, S. 2) in der jeweils geltenden Fassung gerecht wird. Absatz 6 gilt entsprechend. Über die Ausstattung des beauftragten Dritten nach Absatz 3b Satz 3 mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmitteln sowie über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f entscheidet das Bundesministerium für Gesundheit.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

Die Verfahrensordnung, die Geschäftsordnung und die Finanzierungsregelung bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Verfahrensordnung und die Geschäftsordnung sind im Internet zu veröffentlichen. Der Bewertungsausschuss ist verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Absatz 1 Satz 1 zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf. Eine Auskunft können pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten, Hersteller von Diagnostikleistungen und deren jeweilige Verbände, einschlägige Berufsverbände, medizinische Fachgesellschaften und die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f verlangen. Das Nähere regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung.

(3f) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen erfassen jeweils nach Maßgabe der vom Bewertungsausschuss zu bestimmenden inhaltlichen und verfahrensmäßigen Vorgaben die für die Aufgaben des Bewertungsausschusses nach diesem Gesetz erforderlichen Daten, einschließlich der Daten nach § 73b Absatz 7 Satz 5 und § 140a Absatz 6, arzt- und versichertenbezogen in einheitlicher pseudonymisierter Form. Die Daten nach Satz 1 werden jeweils unentgeltlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung und von den Krankenkassen an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen übermittelt, die diese Daten jeweils zusammenführen und sie unentgeltlich dem Institut oder dem beauftragten Dritten gemäß Absatz 3b übermitteln. Soweit erforderlich hat der Bewertungsausschuss darüber hinaus Erhebungen und Auswertungen nicht personenbezogener Daten durchzuführen oder in Auftrag zu geben oder Sachverständigengutachten einzuholen. Für die Verarbeitung der Daten nach den Sätzen 2 und 3 kann der Bewertungsausschuss eine Datenstelle errichten oder eine externe Datenstelle beauftragen; für die Finanzierung der Datenstelle gelten die Absätze 3c und 3e entsprechend. Das Verfahren der Pseudonymisierung nach Satz 1 ist vom Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zu bestimmen.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(4) Kommt im Bewertungsausschuß durch übereinstimmenden Beschluß aller Mitglieder eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, wird der Bewertungsausschuß auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert. Für die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden gilt § 89 Absatz 6 entsprechend. Von den weiteren unparteiischen Mitgliedern wird ein Mitglied von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie ein Mitglied vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannt.

(5) Der erweiterte Bewertungsausschuß setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder die Vereinbarung fest. Die Festsetzung hat die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung im Sinne des § 82 Abs. 1. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 1 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte nach Absatz 3b dem zuständigen erweiterten Bewertungsausschuss unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Absatz 3 Satz 3 und 4 gilt entsprechend; auch für die Unterlagen der unparteiischen Mitglieder gilt Vertraulichkeit.

(5a) Bei Beschlüssen zur Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes zur Vergütung der Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen nach Absatz 3 um drei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu ergänzen. Kommt durch übereinstimmenden Beschluss aller Mitglieder eine Vereinbarung des ergänzten Bewertungsausschusses nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, wird der ergänzte Bewertungsausschuss auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und ein weiteres unparteiisches Mitglied erweitert. Die Benennung der beiden unparteiischen Mitglieder durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft soll bis spätestens zum 30. Juni 2019 erfolgen; § 89a Absatz 6 gilt entsprechend. Im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss sind nur jeweils zwei Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie die beiden unparteiischen Mitglieder stimmberechtigt. Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss setzt den Beschluss mit einer Mehrheit von zwei Dritteln seiner stimmberechtigten Mitglieder innerhalb von drei Monaten fest. Wird eine Mehrheit von zwei Dritteln nicht erreicht, setzen die beiden unparteiischen Mitglieder den Beschluss fest. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.

(5b) Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 in Verbindung mit § 135 Absatz 1 anzupassen. Satz 1 gilt entsprechend für weitere Richtlinienbeschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich machen. In diesem Zusammenhang notwendige Vereinbarungen nach § 135 Absatz 2 sind zeitgleich zu treffen. Für Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die vor dem 23. Juli 2015 in Kraft getreten sind, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Frist nach Satz 1 mit dem 23. Juli 2015 beginnt. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist zeitgleich mit dem Beschluss nach § 35a Absatz 3 Satz 1 anzupassen, sofern die Fachinformation des Arzneimittels zu seiner Anwendung eine zwingend erforderliche Leistung vorsieht, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich macht. Das Nähere zu ihrer Zusammenarbeit regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung. Für Beschlüsse nach § 35a Absatz 3 Satz 1, die vor dem 13. Mai 2017 getroffen worden sind, gilt Satz 5 entsprechend mit der Maßgabe, dass der Bewertungsausschuss spätestens bis 13. November 2017 den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen hat.

(5c) Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 3 dauerhaft in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so sind entweder der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen oder der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen innerhalb von drei Monaten nach der Aufnahme anzupassen, soweit ärztliche Leistungen für die Versorgung mit der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind. Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 4 vorläufig in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so vereinbaren die Partner der Bundesmantelverträge innerhalb von drei Monaten nach der vorläufigen Aufnahme eine Vergütung für ärztliche Leistungen, die während der Erprobungszeit nach Festlegung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 zur Versorgung mit und zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind; die Vereinbarung berücksichtigt die Nachweispflichten für positive Versorgungseffekte, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 festgelegt worden sind. Solange keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, hat der Leistungserbringer Anspruch auf die nach Satz 2 vereinbarte Vergütung. Soweit und solange keine Vereinbarung nach Satz 2 getroffen ist oder sofern eine Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e ohne Erprobung erfolgt und keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, können Versicherte die ärztlichen Leistungen, die für die Versorgung mit oder zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind, im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 bei Leistungserbringern in Anspruch nehmen; Absatz 2a Satz 12 gilt entsprechend. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald eine Entscheidung über die Anpassung nach Satz 1 getroffen ist.

(6) Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Bewertungsausschüsse, des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b sowie der von diesen jeweils gebildeten Unterausschüssen und Arbeitsgruppen teilnehmen; ihm sind die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse zusammen mit den den Beschlüssen zugrunde liegenden Beratungsunterlagen und den für die Beschlüsse jeweils entscheidungserheblichen Gründen vorzulegen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden; es kann im Rahmen der Prüfung eines Beschlusses vom Bewertungsausschuss zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen dazu anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist unterbrochen. Die Nichtbeanstandung eines Beschlusses kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden; das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Erfüllung einer Auflage eine angemessene Frist setzen. Kommen Beschlüsse der Bewertungsausschüsse ganz oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Vereinbarungen festsetzen; es kann dazu Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte oder die vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragte Organisation gemäß Absatz 3b dem Bundesministerium für Gesundheit unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 bereits vor Fristablauf das Institut nach Satz 5 beauftragen, Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen, sofern die Bewertungsausschüsse die Beratungen sowie die Beschlussfassungen nicht oder nicht in einem angemessenen Umfang vorbereiten oder durchführen. Die mit den Maßnahmen nach Satz 4 verbundenen Kosten sind von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung jeweils zur Hälfte zu tragen; das Nähere bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit. Abweichend von Satz 4 kann das Bundesministerium für Gesundheit für den Fall, dass Beschlüsse der Bewertungsausschüsse nicht oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande kommen, den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragspartner anrufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist die Vereinbarung fest; Satz 1 bis 7 gilt entsprechend. Die Beschlüsse und die entscheidungserheblichen Gründe sind im Deutschen Ärzteblatt oder im Internet bekannt zu machen; falls die Bekanntmachung im Internet erfolgt, muss im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

1.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet,
2.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.

1.: nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten,
2.: nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte.

(2a) (weggefallen)

(8) (weggefallen)

(10) (weggefallen)

(11) (weggefallen)

(11a) (weggefallen)

(11b) (weggefallen)

(12) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 73c Kooperationsvereinbarungen zum Kinder- und Jugendschutz

Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den kommunalen Spitzenverbänden auf Landesebene eine Vereinbarung über die Zusammenarbeit von Vertragsärzten mit den Jugendämtern schließen, um die vertragsärztliche Versorgung von Kindern und Jugendlichen zu verbessern, bei denen Vertragsärzte im Rahmen von Früherkennungsuntersuchungen nach § 26 oder im Rahmen ihrer oder der ärztlichen Behandlung ihrer Familienangehörigen nach § 28 Anhaltspunkte für eine Gefährdung ihres Wohls feststellen. Satz 1 gilt nicht für Kassenzahnärztliche Vereinigungen und Zahnärzte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.