Bayerisches Landessozialgericht Beschluss, 04. Sept. 2018 - L 20 KR 374/18 ER

published on 04/09/2018 00:00
Bayerisches Landessozialgericht Beschluss, 04. Sept. 2018 - L 20 KR 374/18 ER
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Sozialgericht Würzburg, S 11 KR 8/16, 04/07/2016

Gericht

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Tenor

I. Die Vollstreckung aus dem Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 4. Juli 2016, Az.: S 11 KR 8/16, wird bis zur Erledigung des Rechtsstreits in der Berufungsinstanz ausgesetzt.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

In der Hauptsache ist zwischen den Beteiligten streitig, ob der Kläger und Antragsgegner (im Folgenden: Antragsgegner) mit einem RHEO KNEE, einem elektronisch gesteuerten Prothesenkniegelenk, für die vorhandene Oberschenkelprothese zu versorgen ist.

Der Antragsgegner ist bei der Beklagten und Antragstellerin (im Folgenden: Antragstellerin) krankenversichert. Er ist rechtsseitig oberschenkelamputiert und benutzt daher eine Prothese.

Mit Eingang bei der Antragstellerin am 23.02.2015 und unter Vorlage eines Kostenvoranschlags eines Sanitätshauses über rund 26.500,- € sowie einer ärztlichen Verordnung beantragte er die Versorgung mit einem RHEO KNEE.

Mit Schreiben vom 26.02.2015 bestätigte die Antragstellerin den Antragseingang und teilte dem Antragsgegner mit, dass noch Rückfragen beim verordnenden Arzt erforderlich seien. Eine solche Nachfrage ist in der Akte der Antragstellerin nicht dokumentiert, aber ein Gedankenprotokoll über einen Ortstermin zweier Mitarbeiter der Antragstellerin beim Antragsgegner am 17.03.2015, der nach Beschimpfungen durch den Antragsgegner beendet worden sei.

Die Antragstellerin lehnte den Antrag des Antragsgegners mit Bescheid vom 18.03.2015 ab. Der dagegen erhobene Widerspruch blieb nach Einholung eines sozialmedizinischen Gutachtens vom 15.07.2015 erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 03.12.2015).

Mit Urteil des Sozialgerichts (SG) Würzburg vom 04.07.2016 ist die Antragstellerin unter Aufhebung des Bescheides vom 18.03.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.12.2015 verurteilt worden, den Antragsgegner mit der Leistung „RHEO Knie für die vorhandene Oberschenkelprothese am rechten Bein“ gemäß dem Kostenvoranschlag Nr. 263171 vom 17.03.2015 des Sanitätshauses K. zu versorgen. Das SG hat die Entscheidung damit begründet, dass der Antrag des Antragsgegners vom 23.02.2015 gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) als genehmigt gelte. Ermittlungen dazu, ob eine Versorgung des Antragsgegners mit dem beantragten RHEO KNEE nach den Maßgaben des § 33 SGB V erforderlich sei, hatte das SG nicht angestellt.

Gegen das ihr am 25.07.2016 zugestellte Urteil hat die Antragstellerin am 24.08.2016 Berufung eingelegt.

Nachdem der Antragsgegner mit Schreiben seiner Bevollmächtigten vom 19.07.2018 die vorläufige Vollziehung des Urteils des SG sowie die vorläufige Ausstattung mit dem beantragten Hilfsmittel bis zum Abschluss des gerichtlichen Verfahrens bei der Antragstellerin begehrt hatte, hat diese mit Schriftsatz vom 06.08.2018 beantragt, die Vollstreckung des Urteils des SG Würzburg vom 04.07.2016 nach § 199 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auszusetzen, hilfsweise die Vollstreckung von einer Sicherheitsleistung abhängig zu machen. Es bestehe für die Antragstellerin die Gefahr, dass sie bei Obsiegen in der Hauptsache den Rückforderungsanspruch gegen den Antragsgegner nicht werde durchsetzen können. Der Antragsgegner sei bei ihr pflichtversichert und beziehe eine monatliche Rente von 558,42 € brutto. Dies spreche dafür, dass eine Rückforderung in Höhe von 26.103,08 € (aktueller Kostenvoranschlag), wenn er sich die Leistung beschaffen dürfte, die finanzielle Leistungsfähigkeit des Antragsgegners überschreiten würde. Weiter hat sie darauf hingewiesen, dass ein Prothesenschaft nach den individuellen Maßen des Versicherten angefertigt werde und die Prothese inklusive der Passteile grundsätzlich vom Hersteller nicht für den Wiedereinsatz zugelassen sei. Aus diesem Grund habe eine gebrauchte Prothese für die Antragstellerin keinen wirtschaftlichen Wert. Zu den Erfolgsaussichten der Berufung hat die Antragstellerin vorgetragen, dass sie davon ausgehe, dass die Berufung Erfolg haben werde. Das SG habe dem Antragsgegner die beantragte Leistung ausschließlich auf der Grundlage einer vermeintlich eingetretenen Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zugesprochen. Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion würden im Berufungsverfahren mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht bejaht werden, da nach der jüngsten Rechtsprechung des BSG (u.a. Urteil vom 15.03.2018, B 3 KR 18/17 R) der Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht eröffnet sei. Im Übrigen seien auch die Anspruchsvoraussetzungen des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht nachgewiesen; das SG habe keine Feststellungen zu der medizinischen Notwendigkeit des beantragten mikroprozessorgesteuerten Kniegelenks getroffen. Auch habe die Antragstellerin dem Antragsgegner auf der Grundlage eines Kostenvoranschlags vom 19.10.2015 ein den Behinderungsausgleich vollständig erfüllendes Hilfsmittel (Prothesenkniegelenk 3R60 mit Prothesenfuß) zur Verfügung gestellt, welches der Antragsgegner auch angenommen habe. Ein zweites Kniegelenk mit vergleichbaren Funktionalitäten einer anderen Technik sei nicht mehr erforderlich. Zudem habe nicht jeder beinamputierte Versicherter einen Anspruch auf ein mikroprozessorgesteuertes Kniegelenk. Im Übrigen könne der Antragsgegner keinen Gebrauchsvorteil aus dem beantragten Hilfsmittel gegenüber der bestehenden Versorgung ziehen, was von der Antragstellerin eingehend erläutert worden ist. Ein überwiegendes Vollzugsinteresse des Antragsgegners sei nicht zu bejahen. Entgegen der gesetzlichen Wertung, dass das Rechtsmittel der Berufung keine aufschiebende Wirkung entfalten solle, sei aufgrund der vorliegenden Umstände vom Grundsatz abzuweichen.

Die Bevollmächtigten des Antragsgegners haben sich mit Schriftsatz vom 29.08.2018 wie folgt geäußert: Sofern die Antragstellerin mit einer fehlenden Durchsetzbarkeit des Rückforderungsanspruchs bei Obsiegen der Antragstellerin in der Hauptsache argumentiere, gehe dies fehl. Denn eine Herausgabe der Prothese sei zweifelsfrei möglich; eine Schadensersatzpflicht habe der Gesetzgeber nicht normiert. Fraglich sei aus Sicht des Antragsgegners, ob der Kaufpreis der streitgegenständlichen Prothese derart hoch und die Erfolgsaussichten im Hauptsacheverfahren derart niedrig seien, dass vom gesetzlich vorgesehenen Regelfall abgewichen werden müsse. Die verordnete Prothese liege preislich im mittleren Segment. Zu berücksichtigen sei zudem, dass die vorhandene Beinprothese nun drei Jahre alt sei und sich bereits dem austauschfähigen Alter nähere, wobei die zuletzt erfolgte Versorgung nach dem Vortrag der Antragstellerin immerhin 9.544,49 € gekostet habe. Die Erfolgsaussichten im Hauptsacheverfahren seien nach Auffassung des Antragsgegners als gut einzuschätzen. Die Antragstellerin berufe sich auf die medizinischen Befunde im Pflegegutachten von 2015, das noch vor Ausstattung mit der derzeit genutzten Prothese datiere. Die damalige Versorgung sei unstreitig völlig unzureichend gewesen. Das Pflegegutachten lasse keinen Rückschluss auf die Gehfähigkeit und das Potenzial des Antragsgegners zu. Die Auffassung der Antragstellerin, dass geringe Gebrauchsvorteile einen Mehrpreis von 16.000,- € nicht rechtfertigen könnten, stehe nicht in Einklang mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG). Denn dieser Preissprung bestehe in der Regel in den Fällen, in denen von einem mechanischen Kniegelenk auf ein mit Mikroprozessortechnik gesteuertes Kniegelenk gewechselt werde. Mit dem Gehen und Stehen sei ein Grundbedürfnis sicherzustellen. Lediglich dann, wenn die Gebrauchsvorteile in Randbereichen des täglichen Lebens zu verzeichnen seien oder die Bequemlichkeit bzw. der Komfort betroffen sei, wären diese nicht leistungsrelevant. Auf die Darlegungen im Schreiben des Sanitätshauses K. vom 19.02.2015 haben sie verwiesen. Der Grund, warum der Vollzug der Entscheidung des SG nicht sofort beantragt worden sei, liege darin, dass der Antragsgegner nicht davon ausgegangen sei, dass sich die zweite Instanz derart in die Länge ziehen werde. Es könne dem Antragsgegner auch nicht angelastet werden, dass der Sachverhalt in medizinischer Hinsicht in der ersten Instanz nicht ausermittelt worden sei; eine Indizwirkung dahingehend, dass die Versorgung dem Kläger nicht zustehe, ergebe sich daraus nicht.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird zur Ergänzung des Sachverhalts auf den Inhalt der beigezogenen Akten der Antragstellerin, der Gerichtsakten des SG sowie des LSG im Berufungsverfahren und im Verfahren nach § 199 Abs. 2 SGG Bezug genommen.

Gründe

Dem Antrag der Antragstellerin auf Aussetzung der Vollstreckung des Urteils des SG Würzburg vom 04.07.2016 ist stattzugeben; eine Aussetzung der Vollstreckung durch einstweilige Anordnung gemäß § 199 Abs. 2 Satz 1 SGG ist angezeigt.

Gemäß § 199 Abs. 2 Satz 1 SGG kann der Vorsitzende des Gerichts, das über das Rechtsmittel zu entscheiden hat, die Vollstreckung durch einstweilige Anordnung aussetzen, wenn ein Rechtsmittel keine aufschiebende Wirkung hat. Gemäß § 199 Abs. 2 Satz 1 SGG kann der Vorsitzende die Aussetzung und Vollstreckung von einer Sicherheitsleistung abhängig machen; §§ 108, 109, 113 Zivilprozessordnung (ZPO) gelten entsprechend.

Die von der Antragstellerin eingelegte Berufung hat von Gesetzes wegen keine aufschiebende Wirkung, weil die Vollstreckbarkeit von Urteilen der gesetzlichen Regelung entspricht (§ 199 Abs. 1 Nr. 1 SGG) und gesetzliche Ausnahmen hier nicht vorliegen. Eine aufschiebende Wirkung der Berufung kann sich aus § 154 Abs. 1 i.V.m. § 86 a SGG bzw. § 154 Abs. 2 SGG ergeben. Beide Konstellationen sind für den Fall einer - wie hier - Leistungsklage nicht einschlägig.

Der Antrag, die Vollstreckung aus dem mit der Berufung angegriffenen vollstreckungsfähigen Urteil des SG vom 04.07.2016 auszusetzen, war nach einer Abwägung der beiderseitigen Interessen erfolgreich, da das Aussetzungsinteresse der Antragstellerin eindeutig höher zu bewerten ist als das Vollstreckungsinteresse des Antragsgegners.

Im Rahmen der Aussetzungsentscheidung nach § 199 Abs. 2 SGG muss eine Abwägung des Interesses des Vollstreckungsgläubigers an der Vollziehung gegenüber dem Interesse des Vollstreckungsschuldners daran, nicht vor der endgültigen gerichtlichen Entscheidung leisten zu müssen, unter Einbeziehung der Erfolgsaussicht des Rechtsmittels erfolgen (vgl. BSG, Beschluss vom 05.09.2001, B 3 KR 47/01 R; Schmidt, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/ders., SGG, 12. Aufl. 2017, § 199, Rdnr. 8). Ob bei der zu treffenden Entscheidung ein Ermessen auszuüben ist, wird in der Rechtsprechung des BSG kontrovers diskutiert (vgl. dazu BSG, Beschlüsse vom 06.08.1999, B 4 RA 25/98 B, vom 05.09.2001, B 3 KR 47/01 R, und vom 08.12.2009, B 8 SO 17/09 R), wobei jedenfalls nach der Gesetzesbegründung von einer Ermessensentscheidung auszugehen sein dürfte (vgl. die Gesetzesbegründung zum Entwurf eines Gesetzes über das Verfahren in der Sozialgerichtsbarkeit [Sozialgerichtsordnung - SGO] - Bundestags-Drucksache Nr. 4357, S. 34 - zu § 146: „Dem Richter in der Sozialgerichtsbarkeit wird weitgehende Freiheit gelassen. Sofern die spätere Vollstreckung nicht gefährdet ist, kann sie ausgesetzt werden.“).

Bei der Abwägung fungiert die Erfolgsaussicht des Rechtsmittels als ein Abwägungsbelang, der dann entscheidend ins Gewicht fallen kann, wenn die Erfolgsaussicht des Rechtsmittels „offensichtlich“ ist (vgl. BSG, Beschlüsse vom 06.05.1960, 11 RV 92/60, und vom 05.09.2001, B 3 KR 47/01 R). Sofern der Vorsitzende des 4. Senats des BSG in seinem Beschluss vom 06.08.1999, B 4 RA 25/98 B, die Erfolgsaussichten als einen bei der Abwägung irrelevanten Gesichtspunkt bezeichnet und ausgeführt hat, „insoweit kommt es im übrigen auf „Erfolgsaussicht“ nur in dem Sinn an, ob überhaupt die Gefahr einer unrechtmäßigen Zwangsvollstreckung besteht“, kann sich dem der Vorsitzende des erkennenden Senats nicht anschließen (so auch BSG, Beschluss vom 08.12.2009, B 8 SO 17/09 R; Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 04.08.2016, 1 BvR 380/16), zumal auch nicht nachvollziehbar ist, inwiefern es einer Aussetzung der Vollstreckung aus einem Urteil bedürfen könnte, um „die Gefahr einer unrechtmäßigen Zwangsvollstreckung“ abzuwenden, wie dies der Vorsitzende des 4. Senats des BSG in der vorgenannten Entscheidung ausgeführt hat. Denn die Vollstreckung aus einem nach den gesetzlichen Vorschriften vorläufig vollstreckbaren Urteil kann per se nicht rechtswidrig sein.

Auch wenn - wie aufgezeigt - regelmäßig nur offensichtliche Erfolgsaussichten der Berufung ein geeignetes Kriterium im Rahmen der Gesamtabwägung sein können, kann im besonders gelagerten Einzelfall auch der offensichtlich offene Ausgang des Berufungsverfahrens ein Kriterium sein, das im Rahmen der Abwägungsentscheidung für eine Aussetzung der Vollstreckung spricht. Dies gilt jedenfalls dann, wenn die Tatsachenfeststellungen im erstinstanzlichen Verfahren das Urteil, aus dem die Vollstreckung droht, offensichtlich nicht tragen. Der Vorsitzende des 15. Senats des Bayer. LSG hat unter diesem Gesichtspunkt im Beschluss vom 10.04.2014, L 15 BL 1/14 ER, Folgendes ausgeführt:

„Nach der Auffassung des Senats ist daher auf der Basis der bislang vorliegenden Erkenntnisse der Ausgang des Berufungsverfahrens völlig offen; die Frage der spezifischen Sehstörung bedarf weiterer Aufklärung. … Deshalb und wegen des vom Antragsteller vorgetragenen Gesichtspunkts der erschwerten Rückforderbarkeit der Leistungen erscheint es nach einer Gesamtabwägung angemessen, die Vollziehung des erstinstanzlichen Urteils in Gänze auszusetzen. Es würde dem Senat nicht adäquat erscheinen, wenn der Antragsteller die Leistungen bereits jetzt auszahlen müsste.

Berücksichtigt worden ist dabei auch, dass die gesetzliche Wertung des § 154 Abs. 2 SGG es nahelegt, eine Aussetzung nur in Ausnahmefällen zuzulassen (vgl. Bundessozialgericht - BSG -, Beschluss vom 08.12.2009, Az.: B 8 SO 17/09 R; a.A. Zeihe, Zum Ermessen des Vorsitzenden nach § 199 Abs. 2 SGG, SGb 1994, S. 505). Dies kann damit begründet werden, dass vom Gesetzgeber im Regelfall eben gerade keine aufschiebende Wirkung gewünscht ist. Dabei liegt es nahe, dass es der Gesetzgeber bewusst in Kauf genommen hat, dass in mehr oder weniger Einzelfällen eine Rückforderung nach endgültigem Abschluss des Verfahrens erfahrungsgemäß erhebliche Schwierigkeiten bereiten kann. Daraus aber zu folgern, dass nur dann, wenn das Rechtsmittel offensichtlich Aussicht auf Erfolg hat, die Aussetzung anzuordnen sei, geht in dieser Pauschalität, zumindest wenn nicht existenzsichernde Maßnahmen betroffen sind, wie es in dem der Entscheidung des BSG vom 08.12.2009 zugrunde liegenden Sachverhalt der Fall war, dem Senat zu weit. Jedenfalls dann, wenn - wie hier - eine Einschätzung, ob das Rechtsmittel „offenkundig“ erfolgversprechend ist, aus dem Grund nicht möglich ist, weil die Tatsachenfeststellungen im erstinstanzlichen Verfahren nach der Rechtsansicht des Berufungsgerichts nicht ausreichen, kann die Entscheidung über die Aussetzung der Vollstreckung nicht automatisch negativ für den Antragsteller ausfallen. Denn es wäre für den Senat auch unter Gleichbehandlungsgesichtspunkten nicht nachvollziehbar, warum ein Kläger nur deshalb besser gestellt werden sollte, weil das erstinstanzliche Gericht die aus Sicht des Berufungsgerichts unzureichende Aufklärung zu seinen Gunsten, nicht aber zu seinem Nachteil berücksichtigt hat. Der Senat geht daher dann, wenn die völlige Offenheit des Verfahrensausgangs auf einer nicht ausreichenden Sachaufklärung beruht, von einem Ausnahmefall aus, in dem die Aussetzung der Vollstreckung nach Abwägung aller Gesichtspunkte angeordnet werden kann.“

Dem kann sich der Vorsitzende des erkennenden Senats nur umfassend anschließen.

Ferner sind insbesondere die Nachteile gegeneinander abzuwägen, die bei Vollstreckung bzw. Nichtvollstreckung des Urteils eintreten würden, wobei die diesbezügliche gesetzliche Wertung des § 154 Abs. 2 SGG in die Abwägung einzubeziehen ist. Diese legt es nahe, eine Aussetzung nur in Ausnahmefällen zuzulassen (vgl. BSG, Beschluss vom 08.12.2009, B 8 SO 17/09 R; Schmidt, a.a.O., § 199, Rdnr. 8a; a.A. Zeihe, Zum Ermessen des Vorsitzenden nach § 199 Abs. 2 SGG, SGb 1994, S. 505). Dies ist damit zu begründen, dass vom Gesetzgeber im Regelfall eben gerade keine aufschiebende Wirkung gewünscht ist. Es spricht viel dafür, dass es der Gesetzgeber bewusst in Kauf genommen hat, dass in mehr oder weniger Einzelfällen eine Rückforderung nach endgültigem Abschluss des Verfahrens erfahrungsgemäß erhebliche Schwierigkeiten bereiten kann (vgl. Bayer. LSG, Beschlüsse vom 10.04.2014, L 15 BL 1/14 ER, vom 17.02.2017, L 20 KR 66/17 ER, und vom 06.04.2018, L 20 VG 6/18 ER). Diese Wertung findet ihre Bestätigung auch in § 198 Abs. 1 SGG und der sich daraus ergebenden Heranziehung der Vorschriften der ZPO betreffend die Vollstreckung, insbesondere § 719 Abs. 1 i.V.m. § 707 ZPO. Danach ordnet das Gericht die Einstellung der Zwangsvollstreckung an, wenn die Vollstreckung dem Schuldner einen nicht zu ersetzenden Nachteil bringen würde. Dieser Rechtsgedanke ist im sozialgerichtlichen Verfahren entsprechend anzuwenden, weil § 199 Abs. 2 SGG keine weiteren Voraussetzungen nennt und keine widersprechenden Grundsätze enthält. Es muss von Seiten dessen, der die Aussetzung der Vollstreckung beantragt, glaubhaft dargetan werden, dass ein nicht zu ersetzender Nachteil droht, wenn der Antragsteller und Beklagte vor rechtskräftigem Abschluss des Rechtsstreits leisten muss (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 09.10.2008, L 3 U 593/08 ER; Bayer. LSG, Beschlüsse vom 02.07.2009, L 19 R 518/09 ER, vom 02.06.2016, L 18 VG 23/16 ER, und vom 06.07.2016, L 15 BL 10/16 ER).

Bei Beachtung der aufgezeigten Vorgaben fällt die Abwägung vorliegend zugunsten der Antragstellerin aus. Dem liegen folgende Erwägungen zu Grunde:

* Das SG hat seine Entscheidung, aus der jetzt die Vollstreckung im Raum steht, allein mit der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V begründet. Dieser Begründung ist seit den Entscheidungen des BSG vom 15.03.2018, B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R und B 3 KR 12/17 R, unzweifelhaft der Boden entzogen. Dort hat das BSG ausdrücklich festgestellt, dass der sachliche Anwendungsbereich der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht erfasst, „wenn das Hilfsmittel dem Ausgleich oder der Vorbeugung einer Behinderung dienen soll (§ 33 Abs. 1 S. 1 Var. 2 und 3 SGB V)“ (BSG, Urteil vom 15.03.2018, B 3 KR 12/17 R). Für das hier streitgegenständliche Prothesenkniegelenk kommt daher eine Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht in Betracht. Damit ist jedenfalls die Begründung der erstinstanzlichen Entscheidung offensichtlich nicht haltbar.

Dem Vorsitzenden ist bewusst, dass daraus nicht auch automatisch offensichtliche Erfolgsaussichten für die Berufung der Antragstellerin resultieren. Denn die Erfolgsaussichten der Berufung hängen davon ab, ob die Voraussetzungen des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V erfüllt sind, wozu das SG - unter Zugrundelegung seiner, durch die Entscheidungen des BSG vom 15.03.2018 überholten Rechtsansicht konsequent - keine Sachermittlungen angestellt hat. Insofern kann auch nicht von einer (eingeschränkten) Indizwirkung der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung ausgegangen werden, was ein Gesichtspunkt für die gesetzgeberische Wertung gewesen sein dürfte, grundsätzlich von einer Vollstreckbarkeit erstinstanzlicher Entscheidungen auszugehen. Vielmehr ist der Ausgang des Berufungsverfahrens in gleicher Art und Weise offen, wie der Ausgang des Klageverfahrens zum Zeitpunkt der Klageerhebung offen war. Sofern die Bevollmächtigten des Antragsgegners im Schriftsatz vom 29.08.2018 die Erfolgsaussichten für den Antragsgegner „als gut“ einschätzen, kann der Vorsitzende dieser Einschätzung jedenfalls dann nicht folgen, wenn die Bevollmächtigten damit überwiegende Aussichten für einen für den Antragsgegner positiven Ausgang des Verfahrens gemeint haben sollten. Ausreichende Anhaltspunkte für eine derartige Wertung liegen aufgrund der bisherigen (fehlenden) Erkenntnisse und Feststellungen nicht vor.

Dass eine derartige Offenheit des Ausgangs des gerichtlichen Verfahrens nicht für eine Vollstreckbarkeit der erstinstanzlichen Entscheidung spricht, liegt auf der Hand. Vielmehr ähnelt die Situation der, wenn ein Kläger parallel zur Klageeinreichung einstweiligen Rechtsschutz mit dem Ziel einer vorläufigen Versorgung in Anspruch nimmt. Auch dann wird in vergleichbaren Konstellationen wie hier regelmäßig eine vorläufige Verpflichtung zur Leistung im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes nicht erfolgen können.

* Die Antragstellerin hat glaubhaft gemacht, dass ihr ohne Aussetzung der Vollstreckung ein nicht zu ersetzender Nachteil drohen würde.

Sofern die Antragstellerin unter Darlegung der Einkommensverhältnisse des Antragsgegners (monatliche Rente in Höhe von 558,42 € brutto) dargestellt hat, dass im Falle eines Erfolgs der Berufung mit einer erfolgreichen Geltendmachung einer Rückforderung in Höhe von etwas über 26.000,- € für das beantragte RHEO KNEE nicht gerechnet werden könne, haben dem die Bevollmächtigten des Antragsgegners - zutreffend - entgegengehalten, dass einer Rückgabe des RHEO KNEE nach einem für den Antragsgegner negativen Ausgang des Berufungsverfahrens nichts entgegen stehe - denn der Antragsgegner kann das RHEO KNEE natürlich an die Antragstellerin zurückgeben. Richtig ist weiter, wenn die Bevollmächtigten des Antragsgegners darauf hinweisen, dass die gesetzlichen Regelungen keinen Schadensersatzanspruch in dem Sinne vorsehen, dass der Antragsgegner der Antragstellerin die von dieser aufgewendeten Kosten für das RHEO KNEE zu erstatten hätte. Dies ändert aber nichts an der Wertung, dass der Antragstellerin ohne die Aussetzung ein nicht zu ersetzender Nachteil entstehen würde. Vielmehr belegt dieser Umstand sogar, dass im Falle eines Obsiegens der Antragstellerin dieser ein nicht zu ersetzender Nachteil entstehen würde - einen Geldersatz sehen die gesetzlichen Regelungen, wie die Bevollmächtigten des Antragsgegners zutreffend angemerkt haben, nicht vor und mit einem zurückgegebenen RHEO KNEE könnte sie mangels weiterer Verwendbarkeit bei einem anderen Versicherten nichts anfangen. Mit der Vollstreckung der erstinstanzlichen Entscheidung würden somit - finanziell betrachtet - Fakten geschaffen, die - zumindest was die Antragstellerin betrifft - nicht mehr rückgängig gemacht werden könnten. Die begehrte Versorgung würde individuell auf den Antragsgegner abgestimmt und die Prothese samt Gelenk wäre nach den Vorschriften des Herstellers daher nicht mehr für einen Einsatz bei einem weiteren Versorgungsbedürftigen zugelassen. Dies bedeutet, dass nach einer Anpassung beim Antragsgegner ein anderweitiger Einsatz des Hilfsmittels und damit eine (wirtschaftliche) Verwertung durch die Antragstellerin ausgeschlossen wäre. Eine Rückgabe des RHEO KNEE an die Antragstellerin nach einem für den Antragsgegner negativen Ausgang des Verfahrens würde daher nichts daran ändern, dass für diese ein nicht zu ersetzender wirtschaftlicher Nachteil entstanden ist. Insofern ist die vorliegende Situation, bei der zwar eine Rückabwicklung der Vollstreckung tatsächlich möglich wäre, dies aber keine auch finanzielle Rückabwicklung in der Form, dass nach der Rückabwicklung wieder der Zustand hergestellt wäre, der vor der Vollstreckung vorgelegen hat, mit der Konstellation vergleichbar, dass auch eine tatsächliche Rückabwicklung, wie z.B. nach Durchführung einer Operation, nicht mehr möglich ist.

Unter diesem Gesichtspunkt wäre es auch nicht angezeigt, die Vollstreckung von einer Sicherheitsleistung abhängig zu machen. Denn eine Rechtsgrundlage für eine Sicherheitsleistung zur Kompensation der Ausgaben der Antragstellerin für ein RHEO KNEE, wenn das Berufungsverfahren für den Antragsteller einen negativen Ausgang nehmen würde, ist nicht ersichtlich. Ob eine andere Entscheidung möglich wäre, wenn der Antragsgegner eine Sicherheitsleistung verbunden mit der verbindlichen Erklärung, dass die Sicherheitsleistung der Antragstellerin zustehen solle, wenn deren Berufung erfolgreich wäre, kann dahingestellt bleiben; der Antragsgegner hat eine derartige Lösung, die nur mit seinem Mitwirken möglich wäre, nicht vorgeschlagen.

* Es ist auch nicht ersichtlich, dass beim Antragsgegner ein dringendes und unaufschiebbares Bedürfnis für eine Vollstreckung der erstinstanzlichen Entscheidung gegeben wäre. Der Antragsgegner ist, wie von der Antragstellerin unbestritten vorgetragen worden ist, aufgrund eines weiteren Kostenvoranschlags vom 19.10.2015 mit einem Prothesenkniegelenk mit Prothesenfuß versorgt worden. Insofern ist davon auszugehen, dass der Antragsgegner aktuell mit einem Hilfsmittel versorgt ist, das einen Beitrag zu einem adäquaten Behinderungsausgleich liefert.

Ob und ggf. wann der Antragsgegner vor Ausgang des Berufungsverfahrens wegen Ablaufs der Nutzungsdauer seines bisherigen künstlichen Kniegelenks ein neues Kniegelenk benötigt, ist für die Abwägung ohne Bedeutung, Anderenfalls wäre es so, dass umso mehr für eine Vollstreckung sprechen würde, umso näher das Ende der Nutzungsdauer der bisherigen Versorgung liegt. Dies bei der Abwägung zu berücksichtigten, wäre sachfremd. Im Übrigen würde damit auch der Gesichtspunkt der Sowieso-Kosten in die Abwägung einbezogen, für den im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. BSG, Beschluss vom 26.07.2004, B 1 KR 30/04 B, und Urteil vom 04.04.2006, B 1 KR 5/05 R) genauso wie bei der Abwägungsentscheidung hinsichtlich der Aussetzung der Vollstreckung kein Raum ist.

Zudem legen es die im Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit, das der MDK am 05.05.2015 erstellt und das der Senat im Berufungsverfahren beigezogen hat, getroffenen Feststellungen nahe, dass der Antragsgegner von der besseren Funktion eines elektronisch gesteuerten Kniegelenks möglicherweise wenig individuellen Nutzen ziehen könnte. So ist dort zum Gesundheitszustand des Antragsgegners angegeben worden, dass rechts ein Händedruck nicht möglich sei, die Feinmotorik der rechten Hand gestört sei, der Antragsgegner die Prothese nur mit Hilfe der Pflegeperson anlegen könne und sowohl das Aufstehen also auch das Gehen von wenigen Schritten und Stehen nur mit Hilfe möglich sei. Der Antragsgegner sitze tagsüber im Roll- oder Toilettenstuhl, wobei der Antragsteller diese nicht selbstständig fortbewegen könne. Sofern sich die Bevollmächtigten des Antragsgegners auf den Standpunkt stellen, dass das Pflegegutachten vom Mai 2015 keinen Rückschluss auf die Gehfähigkeit und das Potential des Antragsgegners zulasse, da die damals genutzte Prothese (, die nicht mehr der aktuellen Versorgung entspreche,) völlig unzureichend gewesen sei, ist dies nicht überzeugend. So hat das Sanitätshaus K. in seinem Schreiben vom 19.02.2015 - also vor der Pflegebegutachtung - berichtet, dass sich der Antragsteller mit der damaligen - jetzt von den Bevollmächtigten als „völlig unzureichend“ beschriebenen - Versorgung „sehr sicher“ gefühlt und „sehr zufrieden“ (S. 1 des genannten Schreibens) gewesen sei. Die vom Sanitätshaus wiedergegebene Einschätzung des Antragsgegners lässt daher nicht auf eine völlig unzureichende Versorgung schließen, die es verbieten würde, das Pflegegutachten zu verwerten. Zudem besteht kein Anlass, die Richtigkeit der Ausführungen im Pflegegutachten zur Einsetzbarkeit der oberen Extremitäten in Zweifel zu ziehen.

Dass der Antragsgegner aus der Versorgung mit dem begehrten RHEO KNEE eine so wesentliche Verbesserung seiner Fortbewegungsfähigkeit erlangen könnte, dass ihm ein Abwarten bis zur Entscheidung im Hauptsacheverfahren nicht mehr zumutbar wäre, ist nicht ersichtlich. Dass die begehrte Versorgung für den Antragsgegner „deutliche Gebrauchsvorteile und erhebliche Zugewinne beim Gehen in der Ebene, welches in seinem Alltag sehr wichtig“ (Schreiben des Sanitätshauses vom 19.02.2015) sei, bieten würde, liegt jedenfalls nicht offensichtlich auf der Hand, zumal der Antragsgegner - wie sich aus dem Pflegegutachten ergibt - offenbar nicht selbstständig aufstehen kann und bei der Fortbewegung auf die Benutzung von zwei Krücken angewiesen ist, wobei in der rechten oberen Extremitäten zudem erhebliche funktionelle Einschränkungen gegeben sind. Auch hat sich der Antragsgegner im Jahr 2015 mit seiner damaligen Versorgung „sehr sicher“ und „sehr zufrieden“ gefühlt, wie das Sanitätshaus ebenfalls im Schreiben vom 19.02.2015 berichtet hat. Auch dies belegt, dass dem Antragsgegner ein Abwarten bis zur Entscheidung in der Hauptsache durchaus zumutbar ist, zumal - wie dem Schreiben der Bevollmächtigten des Antragsgegners vom 29.08.2018 zu entnehmen ist - die derzeitige Versorgung besser ist als zum Zeitpunkt der Pflegebegutachtung. Darauf, dass sich in den gesundheitlichen Verhältnissen, was das Gehen und die Verwendung der Prothese und von Krücken betrifft, seit 2015 eine wesentliche Änderung eingestellt hätte, gibt es keine Hinweise.

* Warum der Antragsgegner mit seinem Begehren auf Vollstreckung aus der erstinstanzlichen Entscheidung annähernd zwei Jahre gewartet und sich nicht bereits umgehend nach der für ihn positiven erstinstanzlichen Entscheidung um eine entsprechende Versorgung gekümmert hat, wenn er denn - so ist sein Vortrag zu deuten - darauf angewiesen wäre, ist für den Senat nicht ersichtlich. Die Erklärung, er habe mit einem schnelleren Berufungsverfahren gerechnet, ist wenig überzeugend, wenn bedacht wird, dass sich der Antragsgegner nach seinem jetzigen Vorbringen erhebliche Gebrauchsvorteile verspricht und von einem für ihn positiven Ausgang des Berufungsverfahrens überzeugt ist. Denn dann wäre zu erwarten gewesen, dass er unmittelbar nach der erstinstanzlichen Entscheidung die Versorgung begehrt hätte. Jedenfalls liegt der Rückschluss nicht ganz fern, dass diese lange Zeit des Abwartens als Beleg dafür gedeutet werden kann, dass der Versorgungsbedarf in der Person des Antragsgegners nicht so dringlich ist, dass ihm ein weiteres Abwarten nicht noch zumutbar wäre. Auffällig ist insofern auch, dass der Antragsgegner mit seinem Begehren auf Versorgung entsprechend der erstinstanzlichen Entscheidung erst dann an die Antragstellerin herangetreten ist, als infolge der Entscheidungen des BSG vom 15.03.2018 erkennbar geworden war, dass die vom SG gegebene Begründung für die erstinstanzliche Entscheidung so nicht haltbar ist. Dass der Antragsgegner mit einer Vollstreckung aus dem Urteil die Absicht haben könnte, damit endgültige Fakten zu schaffen, weil eine Rückabwicklung aus Gründen der fehlenden anderweitigen Verwendbarkeit des RHEO KNEE möglicherweise kaum zu befürchten ist, ist nicht ausgeschlossen.

* Der Umstand, dass in überschaubarer Zukunft die Nutzungsdauer der dem Antragsgegner jetzt zur Verfügung stehenden Prothese ihrem Ende zugehen wird, rechtfertigt nicht nur unter dem Gesichtspunkt der Sowieso-Kosten (vgl. oben) eine Vollstreckung zu Gunsten des Antragsgegners nicht. Zwar wird damit das Argument der Antragstellerin, beim Antragsgegner läge eine Doppelversorgung vor, wenn jetzt aus dem Urteil des SG vollstreckt würde, jedenfalls ab dem Zeitpunkt der Boden entzogen, dass die Nutzungsdauer der jetzt verwendeten Prothese tatsächlich beendet ist. Nach dem eigenen Vortrag des Antragsgegners ist aber derzeit noch keine zwingende neue Versorgung erforderlich, so dass dieser Gesichtspunkt schon unter zeitlichen Aspekten nicht ins Gewicht fällt. Im Übrigen wäre zwar der potentielle finanzielle Nachteil der Antragstellerin aus einer jetzt erfolgten Vollstreckung aus der erstinstanzlichen Entscheidung um die Kosten einer Neuversorgung auf niedrigerem Standard vermindert, was aber nichts daran ändert, dass damit Fakten geschaffen würden, weil zwar eine Rückgabe der Prothese bei einem Erfolg der Berufung der Antragstellerin, nicht aber ein Ausgleich des bei der Antragstellerin entstandenen finanziellen Nachteils möglich wäre.

Die Abwägung fällt daher zu Gunsten der Antragstellerin aus.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG analog (vgl. Schmidt, a.a.O., § 199, Rdnr. 7c - m.w.N.).

Diese Entscheidung ist unanfechtbar (§ 177 SGG); sie kann aber jederzeit aufgehoben werden (§ 199 Abs. 2 Satz 3 SGG).

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(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha
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(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha
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published on 10/04/2014 00:00

Gründe Die Beteiligten streiten wegen der Gewährung von Blindengeld nach dem Bayerischen Blindengeldgesetz. Das Sozialgericht München hat den Antragsteller nach Einholung eines neuropädiatrischen Gutachtens von Dr. L. mit Urteil
published on 15/03/2018 00:00

Tenor Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 31. Januar 2017 aufgehoben.
published on 15/03/2018 00:00

Tenor Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 10. Dezember 2015 aufgehoben.
published on 15/03/2018 00:00

Tenor Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 5. Januar 2017 aufgehoben.
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Annotations

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

(1) Vollstreckt wird

1.
aus gerichtlichen Entscheidungen, soweit nach den Vorschriften dieses Gesetzes kein Aufschub eintritt,
2.
aus einstweiligen Anordnungen,
3.
aus Anerkenntnissen und gerichtlichen Vergleichen,
4.
aus Kostenfestsetzungsbeschlüssen,
5.
aus Vollstreckungsbescheiden.

(2) Hat ein Rechtsmittel keine aufschiebende Wirkung, so kann der Vorsitzende des Gerichts, das über das Rechtsmittel zu entscheiden hat, die Vollstreckung durch einstweilige Anordnung aussetzen. Er kann die Aussetzung und Vollstreckung von einer Sicherheitsleistung abhängig machen; die §§ 108, 109, 113 der Zivilprozeßordnung gelten entsprechend. Die Anordnung ist unanfechtbar; sie kann jederzeit aufgehoben werden.

(3) Absatz 2 Satz 1 gilt entsprechend, wenn ein Urteil nach § 131 Abs. 4 bestimmt hat, daß eine Wahl oder eine Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane zu wiederholen ist. Die einstweilige Anordnung ergeht dahin, daß die Wiederholungswahl oder die Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane für die Dauer des Rechtsmittelverfahrens unterbleibt.

(4) Für die Vollstreckung können den Beteiligten auf ihren Antrag Ausfertigungen des Urteils ohne Tatbestand und ohne Entscheidungsgründe erteilt werden, deren Zustellung in den Wirkungen der Zustellung eines vollständigen Urteils gleichsteht.

(1) In den Fällen der Bestellung einer prozessualen Sicherheit kann das Gericht nach freiem Ermessen bestimmen, in welcher Art und Höhe die Sicherheit zu leisten ist. Soweit das Gericht eine Bestimmung nicht getroffen hat und die Parteien ein anderes nicht vereinbart haben, ist die Sicherheitsleistung durch die schriftliche, unwiderrufliche, unbedingte und unbefristete Bürgschaft eines im Inland zum Geschäftsbetrieb befugten Kreditinstituts oder durch Hinterlegung von Geld oder solchen Wertpapieren zu bewirken, die nach § 234 Abs. 1 und 3 des Bürgerlichen Gesetzbuchs zur Sicherheitsleistung geeignet sind.

(2) Die Vorschriften des § 234 Abs. 2 und des § 235 des Bürgerlichen Gesetzbuchs sind entsprechend anzuwenden.

(1) Ist die Veranlassung für eine Sicherheitsleistung weggefallen, so hat auf Antrag das Gericht, das die Bestellung der Sicherheit angeordnet oder zugelassen hat, eine Frist zu bestimmen, binnen der ihm die Partei, zu deren Gunsten die Sicherheit geleistet ist, die Einwilligung in die Rückgabe der Sicherheit zu erklären oder die Erhebung der Klage wegen ihrer Ansprüche nachzuweisen hat.

(2) Nach Ablauf der Frist hat das Gericht auf Antrag die Rückgabe der Sicherheit anzuordnen, wenn nicht inzwischen die Erhebung der Klage nachgewiesen ist; ist die Sicherheit durch eine Bürgschaft bewirkt worden, so ordnet das Gericht das Erlöschen der Bürgschaft an. Die Anordnung wird erst mit der Rechtskraft wirksam.

(3) Die Anträge und die Einwilligung in die Rückgabe der Sicherheit können vor der Geschäftsstelle zu Protokoll erklärt werden. Die Entscheidungen ergehen durch Beschluss.

(4) Gegen den Beschluss, durch den der im Absatz 1 vorgesehene Antrag abgelehnt wird, steht dem Antragsteller, gegen die im Absatz 2 bezeichnete Entscheidung steht beiden Teilen die sofortige Beschwerde zu.

Das Gericht hat dem Kläger bei Anordnung der Sicherheitsleistung eine Frist zu bestimmen, binnen der die Sicherheit zu leisten ist. Nach Ablauf der Frist ist auf Antrag des Beklagten, wenn die Sicherheit bis zur Entscheidung nicht geleistet ist, die Klage für zurückgenommen zu erklären oder, wenn über ein Rechtsmittel des Klägers zu verhandeln ist, dieses zu verwerfen.

(1) Vollstreckt wird

1.
aus gerichtlichen Entscheidungen, soweit nach den Vorschriften dieses Gesetzes kein Aufschub eintritt,
2.
aus einstweiligen Anordnungen,
3.
aus Anerkenntnissen und gerichtlichen Vergleichen,
4.
aus Kostenfestsetzungsbeschlüssen,
5.
aus Vollstreckungsbescheiden.

(2) Hat ein Rechtsmittel keine aufschiebende Wirkung, so kann der Vorsitzende des Gerichts, das über das Rechtsmittel zu entscheiden hat, die Vollstreckung durch einstweilige Anordnung aussetzen. Er kann die Aussetzung und Vollstreckung von einer Sicherheitsleistung abhängig machen; die §§ 108, 109, 113 der Zivilprozeßordnung gelten entsprechend. Die Anordnung ist unanfechtbar; sie kann jederzeit aufgehoben werden.

(3) Absatz 2 Satz 1 gilt entsprechend, wenn ein Urteil nach § 131 Abs. 4 bestimmt hat, daß eine Wahl oder eine Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane zu wiederholen ist. Die einstweilige Anordnung ergeht dahin, daß die Wiederholungswahl oder die Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane für die Dauer des Rechtsmittelverfahrens unterbleibt.

(4) Für die Vollstreckung können den Beteiligten auf ihren Antrag Ausfertigungen des Urteils ohne Tatbestand und ohne Entscheidungsgründe erteilt werden, deren Zustellung in den Wirkungen der Zustellung eines vollständigen Urteils gleichsteht.

(1) Die Berufung und die Beschwerde nach § 144 Abs. 1 haben aufschiebende Wirkung, soweit die Klage nach § 86a Aufschub bewirkt.

(2) Die Berufung und die Beschwerde nach § 144 Abs. 1 eines Versicherungsträgers oder in der Kriegsopferversorgung eines Landes bewirken Aufschub, soweit es sich um Beträge handelt, die für die Zeit vor Erlaß des angefochtenen Urteils nachgezahlt werden sollen.

(1) Vollstreckt wird

1.
aus gerichtlichen Entscheidungen, soweit nach den Vorschriften dieses Gesetzes kein Aufschub eintritt,
2.
aus einstweiligen Anordnungen,
3.
aus Anerkenntnissen und gerichtlichen Vergleichen,
4.
aus Kostenfestsetzungsbeschlüssen,
5.
aus Vollstreckungsbescheiden.

(2) Hat ein Rechtsmittel keine aufschiebende Wirkung, so kann der Vorsitzende des Gerichts, das über das Rechtsmittel zu entscheiden hat, die Vollstreckung durch einstweilige Anordnung aussetzen. Er kann die Aussetzung und Vollstreckung von einer Sicherheitsleistung abhängig machen; die §§ 108, 109, 113 der Zivilprozeßordnung gelten entsprechend. Die Anordnung ist unanfechtbar; sie kann jederzeit aufgehoben werden.

(3) Absatz 2 Satz 1 gilt entsprechend, wenn ein Urteil nach § 131 Abs. 4 bestimmt hat, daß eine Wahl oder eine Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane zu wiederholen ist. Die einstweilige Anordnung ergeht dahin, daß die Wiederholungswahl oder die Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane für die Dauer des Rechtsmittelverfahrens unterbleibt.

(4) Für die Vollstreckung können den Beteiligten auf ihren Antrag Ausfertigungen des Urteils ohne Tatbestand und ohne Entscheidungsgründe erteilt werden, deren Zustellung in den Wirkungen der Zustellung eines vollständigen Urteils gleichsteht.

(1) Die Berufung und die Beschwerde nach § 144 Abs. 1 haben aufschiebende Wirkung, soweit die Klage nach § 86a Aufschub bewirkt.

(2) Die Berufung und die Beschwerde nach § 144 Abs. 1 eines Versicherungsträgers oder in der Kriegsopferversorgung eines Landes bewirken Aufschub, soweit es sich um Beträge handelt, die für die Zeit vor Erlaß des angefochtenen Urteils nachgezahlt werden sollen.

(1) Vollstreckt wird

1.
aus gerichtlichen Entscheidungen, soweit nach den Vorschriften dieses Gesetzes kein Aufschub eintritt,
2.
aus einstweiligen Anordnungen,
3.
aus Anerkenntnissen und gerichtlichen Vergleichen,
4.
aus Kostenfestsetzungsbeschlüssen,
5.
aus Vollstreckungsbescheiden.

(2) Hat ein Rechtsmittel keine aufschiebende Wirkung, so kann der Vorsitzende des Gerichts, das über das Rechtsmittel zu entscheiden hat, die Vollstreckung durch einstweilige Anordnung aussetzen. Er kann die Aussetzung und Vollstreckung von einer Sicherheitsleistung abhängig machen; die §§ 108, 109, 113 der Zivilprozeßordnung gelten entsprechend. Die Anordnung ist unanfechtbar; sie kann jederzeit aufgehoben werden.

(3) Absatz 2 Satz 1 gilt entsprechend, wenn ein Urteil nach § 131 Abs. 4 bestimmt hat, daß eine Wahl oder eine Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane zu wiederholen ist. Die einstweilige Anordnung ergeht dahin, daß die Wiederholungswahl oder die Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane für die Dauer des Rechtsmittelverfahrens unterbleibt.

(4) Für die Vollstreckung können den Beteiligten auf ihren Antrag Ausfertigungen des Urteils ohne Tatbestand und ohne Entscheidungsgründe erteilt werden, deren Zustellung in den Wirkungen der Zustellung eines vollständigen Urteils gleichsteht.

(1) Die Berufung und die Beschwerde nach § 144 Abs. 1 haben aufschiebende Wirkung, soweit die Klage nach § 86a Aufschub bewirkt.

(2) Die Berufung und die Beschwerde nach § 144 Abs. 1 eines Versicherungsträgers oder in der Kriegsopferversorgung eines Landes bewirken Aufschub, soweit es sich um Beträge handelt, die für die Zeit vor Erlaß des angefochtenen Urteils nachgezahlt werden sollen.

(1) Vollstreckt wird

1.
aus gerichtlichen Entscheidungen, soweit nach den Vorschriften dieses Gesetzes kein Aufschub eintritt,
2.
aus einstweiligen Anordnungen,
3.
aus Anerkenntnissen und gerichtlichen Vergleichen,
4.
aus Kostenfestsetzungsbeschlüssen,
5.
aus Vollstreckungsbescheiden.

(2) Hat ein Rechtsmittel keine aufschiebende Wirkung, so kann der Vorsitzende des Gerichts, das über das Rechtsmittel zu entscheiden hat, die Vollstreckung durch einstweilige Anordnung aussetzen. Er kann die Aussetzung und Vollstreckung von einer Sicherheitsleistung abhängig machen; die §§ 108, 109, 113 der Zivilprozeßordnung gelten entsprechend. Die Anordnung ist unanfechtbar; sie kann jederzeit aufgehoben werden.

(3) Absatz 2 Satz 1 gilt entsprechend, wenn ein Urteil nach § 131 Abs. 4 bestimmt hat, daß eine Wahl oder eine Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane zu wiederholen ist. Die einstweilige Anordnung ergeht dahin, daß die Wiederholungswahl oder die Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane für die Dauer des Rechtsmittelverfahrens unterbleibt.

(4) Für die Vollstreckung können den Beteiligten auf ihren Antrag Ausfertigungen des Urteils ohne Tatbestand und ohne Entscheidungsgründe erteilt werden, deren Zustellung in den Wirkungen der Zustellung eines vollständigen Urteils gleichsteht.

(1) Für die Vollstreckung gilt das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend, soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt.

(2) Die Vorschriften über die vorläufige Vollstreckbarkeit sind nicht anzuwenden.

(3) An die Stelle der sofortigen Beschwerde tritt die Beschwerde (§§ 172 bis 177).

(1) Wird die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand oder eine Wiederaufnahme des Verfahrens beantragt oder die Rüge nach § 321a erhoben oder wird der Rechtsstreit nach der Verkündung eines Vorbehaltsurteils fortgesetzt, so kann das Gericht auf Antrag anordnen, dass die Zwangsvollstreckung gegen oder ohne Sicherheitsleistung einstweilen eingestellt werde oder nur gegen Sicherheitsleistung stattfinde und dass die Vollstreckungsmaßregeln gegen Sicherheitsleistung aufzuheben seien. Die Einstellung der Zwangsvollstreckung ohne Sicherheitsleistung ist nur zulässig, wenn glaubhaft gemacht wird, dass der Schuldner zur Sicherheitsleistung nicht in der Lage ist und die Vollstreckung einen nicht zu ersetzenden Nachteil bringen würde.

(2) Die Entscheidung ergeht durch Beschluss. Eine Anfechtung des Beschlusses findet nicht statt.

(1) Vollstreckt wird

1.
aus gerichtlichen Entscheidungen, soweit nach den Vorschriften dieses Gesetzes kein Aufschub eintritt,
2.
aus einstweiligen Anordnungen,
3.
aus Anerkenntnissen und gerichtlichen Vergleichen,
4.
aus Kostenfestsetzungsbeschlüssen,
5.
aus Vollstreckungsbescheiden.

(2) Hat ein Rechtsmittel keine aufschiebende Wirkung, so kann der Vorsitzende des Gerichts, das über das Rechtsmittel zu entscheiden hat, die Vollstreckung durch einstweilige Anordnung aussetzen. Er kann die Aussetzung und Vollstreckung von einer Sicherheitsleistung abhängig machen; die §§ 108, 109, 113 der Zivilprozeßordnung gelten entsprechend. Die Anordnung ist unanfechtbar; sie kann jederzeit aufgehoben werden.

(3) Absatz 2 Satz 1 gilt entsprechend, wenn ein Urteil nach § 131 Abs. 4 bestimmt hat, daß eine Wahl oder eine Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane zu wiederholen ist. Die einstweilige Anordnung ergeht dahin, daß die Wiederholungswahl oder die Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane für die Dauer des Rechtsmittelverfahrens unterbleibt.

(4) Für die Vollstreckung können den Beteiligten auf ihren Antrag Ausfertigungen des Urteils ohne Tatbestand und ohne Entscheidungsgründe erteilt werden, deren Zustellung in den Wirkungen der Zustellung eines vollständigen Urteils gleichsteht.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Entscheidungen des Landessozialgerichts, seines Vorsitzenden oder des Berichterstatters können vorbehaltlich des § 160a Abs. 1 dieses Gesetzes und des § 17a Abs. 4 Satz 4 des Gerichtsverfassungsgesetzes nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden.

(1) Vollstreckt wird

1.
aus gerichtlichen Entscheidungen, soweit nach den Vorschriften dieses Gesetzes kein Aufschub eintritt,
2.
aus einstweiligen Anordnungen,
3.
aus Anerkenntnissen und gerichtlichen Vergleichen,
4.
aus Kostenfestsetzungsbeschlüssen,
5.
aus Vollstreckungsbescheiden.

(2) Hat ein Rechtsmittel keine aufschiebende Wirkung, so kann der Vorsitzende des Gerichts, das über das Rechtsmittel zu entscheiden hat, die Vollstreckung durch einstweilige Anordnung aussetzen. Er kann die Aussetzung und Vollstreckung von einer Sicherheitsleistung abhängig machen; die §§ 108, 109, 113 der Zivilprozeßordnung gelten entsprechend. Die Anordnung ist unanfechtbar; sie kann jederzeit aufgehoben werden.

(3) Absatz 2 Satz 1 gilt entsprechend, wenn ein Urteil nach § 131 Abs. 4 bestimmt hat, daß eine Wahl oder eine Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane zu wiederholen ist. Die einstweilige Anordnung ergeht dahin, daß die Wiederholungswahl oder die Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane für die Dauer des Rechtsmittelverfahrens unterbleibt.

(4) Für die Vollstreckung können den Beteiligten auf ihren Antrag Ausfertigungen des Urteils ohne Tatbestand und ohne Entscheidungsgründe erteilt werden, deren Zustellung in den Wirkungen der Zustellung eines vollständigen Urteils gleichsteht.