Bayerisches Landessozialgericht Beschluss, 27. Jan. 2016 - L 15 VK 14/15 B ER
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Principles
Tenor
I.
Die Beschwerde gegen den Beschluss des Sozialgerichts München
II.
Im Übrigen wird auf die Beschwerde hin der Antrag auf Verpflichtung des Beschwerdegegners zur Lieferung der verordneten Inkontinenzvorlagen im Weg des einstweiligen Rechtsschutzes abgelehnt.
III.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Gründe
I.
Der Antragsteller und jetzige Beschwerdeführer (im Folgenden: Beschwerdeführer) begehrt im Weg des einstweiligen Rechtsschutzes die Verpflichtung des Beschwerdegegners zur Versorgung mit Inkontinenzartikeln als (zuzahlungsfreie) Sachleistung im Rahmen der Heil- und Krankenbehandlung nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG).
Der Beschwerdeführer hat als Schwerbeschädigter im Sinn des § 31 Abs. 2 BVG Anspruch auf umfassende Heil- und Krankenbehandlung durch den Beschwerdegegner. Diese umfasst, vom Beschwerdegegner unbestritten, bei Vorliegen einer ärztlichen Verordnung und der medizinischen Voraussetzungen auch die Versorgung mit Inkontinenzvorlagen als Sachleistung, wobei der Beschwerdeführer darauf hingewiesen worden ist, dass bei einer Versorgung mit einem Festbetragshilfsmittel anders als bei einem gesetzlich Versicherten eine Eigenbeteiligung (Zuzahlung) nicht erforderlich sei (vgl. Schreiben des Beschwerdegegners an den Beschwerdeführer vom 27.04.2012).
Am
An den Beschwerdegegner wandte er sich wegen der Versorgung mit Inkontinenzartikeln in diesem Zusammenhang nicht.
Mit Schreiben vom
„1. Den Antragsgegner zu verpflichten, ersatzweise zu verurteilen, dem Antragsteller die Versorgung nach § 11, Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 in Verbindung nach § 18 Abs. 1 Satz 1 und 2 BVG, als kostenfreie Sachleistung zu gewähren.
...
3. Der Eilantrag nach § 86 b; Abs: 2 Satz 2 SGG auf Erlass einer einstweiligen Anordnung, wird zur Abwendung gesundheitlicher Nachteile des Antragstellers gestellt.“
In seinem Schreiben hat der Beschwerdeführer darauf hingewiesen, dass sich der Lieferant der Inkontinenzvorlagen mit der Lieferung für den Monat Juli 2015 in Verzug befinde und die Lieferung der verordneten Inkontinenzvorlagen von einer Zuzahlung in Höhe von 42,- € für 84 Stück abhängig gemacht habe. Er sei daher gezwungen gewesen, sich der Verordnung vergleichbare Inkontinenzvorlagen selbst zu beschaffen und habe dafür 41,94 € aufgewendet. „Die Beklagten“ seien mit Schreiben vom 08. und 27.07.2015 aufgefordert worden, die Lieferung für den Monat Juli bis zum 15.08.2015 nachzuholen und den verauslagten Betrag für die selbstbeschafften Inkontinenzvorlagen in Höhe von 41,94 € zuzüglich der Schreib- und Portokosten in Höhe von 15,50 € auf sein Konto zu erstatten. Eine Reaktion sei nicht erfolgt.
Mit Beschluss vom 24.09.2015
Dagegen hat der Beschwerdeführer mit Schreiben vom
Beigezogen worden sind die Akten des SG zum Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes und der Klage sowie die Akten des Beschwerdegegners, zudem die Beschwerdeakte des Verfahrens des Beschwerdeführers vor dem erkennenden Senat mit dem Aktenzeichen L 15 VK 2/13 B ER, dem ein weitgehend gleicher Sachverhalt wie im aktuellen Verfahren zugrunde gelegen hatte.
II.
Soweit der Beschwerdeführer mit der Beschwerde die Aufhebung des Beschlusses des SG München
1. Auslegung der Antragstellung des Beschwerdeführers im Beschwerdeverfahren
Auf Seite 2 des Beschwerdeschriftsatzes vom 23.10.2015 hat der Beschwerdeführer seine Anträge (in der Sache) eindeutig formuliert; er begehrt,
* den Beschluss des SG vom 24.09.2015 aufzuheben und
* den Beschwerdegegner im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes zu verpflichten, ihm eine Versorgung mit den verordneten Inkontinenzvorlagen als Sachleistung ohne Zuzahlung zu gewähren.
Sofern sich der Beschwerdeführer in Ziff. 2. seiner Antragstellung im Beschwerdeschriftsatz vom 23.10.2015 (und genauso zuvor bei seinem Antragsschriftsatz an das SG vom 29.08.2015 in Ziff. 1.) auf die Nr. 4 des § 11 Abs. 1 Satz 1 BVG und nicht auf Nr. 3 dieser Vorschrift gestützt hat, handelt es sich dabei um einen offenkundigen Schreibfehler; an keiner Stelle seines umfänglichen schriftsätzlichen Vorbringens wird eine Versorgung mit Zahnersatz thematisiert (vgl. dazu auch unten Ziff. 3.1.1. und 3.1.3.).
2. Zum Antrag auf Aufhebung des Beschlusses des SG vom 24.09.2015
Die auf Aufhebung des Beschlusses des SG vom 24.09.2015, mit dem das SG den „Antrag auf Erlass einer Anordnung, mit der der Antragsgegner im Vorgriff auf den Abschluss des parallelen Hauptsacheverfahrens zu einer Erstattung von EUR 41,94 zuzüglich Schreib- und Portokosten in Höhe von EUR 15,50 verpflichtet wird, ... abgelehnt“ hat, gerichtete Beschwerde ist gemäß §§ 172 Abs. 1 SGG nicht zulässig. Sie ist gemäß § 172 Abs. 3 Nr. 1 SGG unstatthaft, weil in der Hauptsache die Berufung der Zulassung bedürfte.
Ausgehend von dem der Entscheidung des SG zugrunde gelegten und vom Beschwerdeführer eingeforderten Erstattungsbetrag von 41,94 € für selbstbeschaffte Inkontinenzvorlagen zuzüglich Schreib- und Portokosten in Höhe von 15,50 €, der sich so auch im Klage- und Antragsschriftsatz vom 29.08.2015 wiederfindet, beträgt der Streitwert 57,44 €. Eine Berufung gegen eine Entscheidung über diesen Erstattungsbetrag im Klageverfahren bedürfte, da die Klage eine Geldleistung und keine wiederkehrenden oder laufenden Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft, gemäß § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, Satz 2 SGG der Zulassung, da der Wert des Beschwerdegegenstandes keinesfalls mehr als 750,- € betragen kann. In derartigen Fällen ist eine Beschwerde im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes gemäß § 172 Abs. 3 Nr. 1 SGG von Gesetzes wegen nicht vorgesehen.
Eine Zulassung der Beschwerde im einstweiligen Rechtsschutz gibt es nicht. Daran ändert auch die vom SG im angefochtenen Beschluss gegebene fehlerhafte Rechtsmittelbelehrung nichts, die im Übrigen auch keine Zulassungsentscheidung darstellen würde (ständige Rspr., vgl. z. B. Bundessozialgericht - BSG -
Die Beschwerde ist damit bereits unstatthaft. Der Umstand, dass das SG fälschlicherweise von einem Antrag des Beschwerdeführers gemäß § 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG betreffend die Geltendmachung des Erstattungsbetrags ausgegangen ist (vgl. dazu näher unten Ziff. 3.1.2.) und daher der angegriffene Beschluss vom 24.09.2015 wegen eines fehlenden Antrags nichtig ist (vgl. Bayer. LSG, Beschluss vom 23.06.2015, Az.: L 11 AS 303/15 B ER; Beschluss des Senats
3. Zum Antrag auf Verpflichtung des Beschwerdegegners zur Versorgung mit den verordneten Inkontinenzvorlagen als Sachleistung (ohne Zuzahlung) im Weg des einstweiligen Rechtsschutzes
Der Weg zum LSG mittels der Beschwerde ist insofern zwar zulässig. Insbesondere ist die Beschwerde statthaft, weil in der Hauptsache die Berufung nicht der Zulassung bedürfte (§ 144 Abs. 1 Satz 2 SGG). Der Senat hat auch über die grundsätzliche Frage der Versorgung mit Inkontinenzvorlagen als Sachleistung zu entscheiden, auch wenn das SG über den bei ihm gestellten Antrag des Beschwerdeführers auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes wegen einer falschen Auslegung dieses Antrags nicht entschieden hat. Diese fehlende Entscheidung des SG hat vorliegend zur Konsequenz, dass die Zuständigkeit des Senats zur Entscheidung über die vom Beschwerdeführer beantragte einstweilige Anordnung eröffnet ist. In der Sache hat der Antrag des Beschwerdeführers, den Beschwerdegegner im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes dazu zu verpflichten, ihm eine Versorgung mit den verordneten Inkontinenzartikeln als Sachleistung (ohne Zuzahlung) zu gewähren, aber keinen Erfolg.
3.1. Auslegung der Antragstellung des Beschwerdeführers vor dem SG
Das SG hat den Antrag des Beschwerdeführers im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes fälschlicherweise dahingehend ausgelegt, dass der Beschwerdeführer eine Verpflichtung des Beschwerdegegners zu einer Erstattung von 41,94 € für selbstbeschaffte Inkontinenzvorlagen zuzüglich Schreib- und Portokosten in Höhe von 15,50 € im Vorgriff auf den Abschluss eines parallelen Klageverfahrens anstreben würde. Tatsächlich hat der Beschwerdeführer nicht den Erlass einer einstweiligen Anordnung hinsichtlich der Kosten für die selbstbeschafften Inkontinenzvorlagen begehrt, sondern die Versorgung mit den ihm ärztlicherseits verordneten Inkontinenzvorlagen im Weg der Sachleistung für die Zukunft sicherstellen wollen.
Maßstab der Auslegung von Prozesserklärungen und Anträgen bei Gericht ist der Empfängerhorizont eines verständigen Beteiligten (vgl. BSG, Urteil vom 12.12.2013, Az.: B 4 AS 17/13), wobei der Grundsatz einer rechtsschutzgewährenden Auslegung zu berücksichtigen ist (vgl. Bundesfinanzhof, Beschluss vom 29.11.1995, Az.: X B 328/94). Verbleiben Zweifel, ist nach der Rspr. von einem umfassenden Rechtsschutzbegehren auszugehen (vgl. BSG, Urteil vom 01.03.2011, Az.: B 1 KR 10/10 R), um dem Grundrecht des Art. 19 Abs. 4 Satz 1 Grundgesetz auf wirksamen und möglichst lückenlosen richterlichen Rechtsschutz gegen Akte der öffentlichen Gewalt sowie dem damit verbundenen Gebot der Effektivität des Rechtsschutzes gerecht zu werden (vgl. Bundesverfassungsgericht, Beschlüsse vom 30.04.2003, Az.: 1 PBvU 1/02, und vom 03.03.2004
Bei Berücksichtigung vorgenannter Vorgaben konnte das Schreiben des Beschwerdeführers vom 29.08.2015 nicht so ausgelegt werden, wie dies das SG seiner Entscheidung zugrunde gelegt hat. Dies ergibt sich aus einer Gesamtschau der in diesem Schreiben gestellten Anträge und der dazu abgegebenen Begründung.
3.1.1. Versorgung mit Inkontinenzartikeln als kostenfreie Sachleistung
Antragsgegenstand ist die Versorgung mit Inkontinenzartikeln als Sachleistung durch den Beschwerdegegner.
Im Schreiben vom 29.08.2015 (dort Seite 1) hat der Beschwerdeführer unter Ziff. 1 beantragt,
„den Antragsgegner zu verpflichten, ersatzweise zu verurteilen, dem Antragsteller die Versorgung nach § 11, Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 in Verbindung nach § 18 Abs. 1 Satz 1 und 2 BVG, als kostenfreie Sachleistung zu gewähren“.
Sofern der Beschwerdeführer in diesem Antrag ausdrücklich die Rechtsnorm des „§ 11, Abs. 1 Satz 1 Nr. 4“ BVG angeführt hat, handelt es sich dabei offenkundig um einen Schreibfehler. Wie sich aus der im Folgenden gegebenen Begründung und den beigelegten Schreiben vom 08.07.2015 und 27.07.2015 ergibt, strebt der Beschwerdeführer eine Versorgung mit Inkontinenzartikeln als Sachleistung an, was auf die Rechtsnorm des § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 (nicht Nr. 4) BVG zu stützen ist.
Unter Ziff. 3 seiner auf Seite 1 des Schreibens vom 29.08.2015 gestellten Anträge hat der Beschwerdeführer diesen Antrag damit begründet, dass der Erlass einer einstweiligen Anordnung zur Abwendung gesundheitlicher Nachteile bei ihm erforderlich sei. Dies belegt, dass es dem Beschwerdeführer um die Sicherstellung der Versorgung mit Inkontinenzartikeln in der Zukunft geht, die wegen einer bei ihm vorliegenden Gesundheitsstörung erforderlich sind.
Es ist damit für einen objektiven Betrachter unschwer zu erkennen, dass es Ziel des Beschwerdeführers im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes ist, dass ihm die Inkontinenzartikel, wie sie in der seinem Schreiben vom 08.07.2015 beigelegten Verordnung bezeichnet sind, im Weg der Sachleistung zur Verfügung gestellt werden.
3.1.2. Erstattung der Kosten für selbstbeschaffte Inkontinenzartikel sowie damit verbundene Schreib- und Portokosten.
Antragsgegenstand ist nicht die Erstattung der Kosten für selbstbeschaffte Inkontinenzartikel sowie damit verbundener Schreib- und Portokosten.
Sofern das SG den mit Schreiben vom 29.08.2015 gestellten „Eilantrag nach § 86 b SGG“ dahingehend interpretiert hat, dass der Beschwerdeführer damit ausschließlich die Erstattung der von ihm für die Beschaffung von Inkontinenzartikeln aufgewendeten 41,94 € zuzüglich Schreib- und Portokosten in Höhe von 15,50 € begehre, ist diese Auslegung nicht haltbar. Nichts im Schreiben des Beschwerdeführers vom 29.08.2015 deutet darauf hin, dass er im Weg des einstweiligen Rechtsschutzes eine Erstattung dieser Kosten anstrebt. Ein Antrag bezüglich einer Kostenerstattung ist nicht in den zweifelsfrei dem Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes zuzurechnenden Anträgen auf Seite 1 des Schriftsatzes vom 29.08.2015 enthalten. Sofern der Beschwerdeführer auf Seite 3 seines Schreibens erkennen lässt, dass er auch eine Erstattung der von ihm selbst beschafften Inkontinenzartikel begehrt, spricht er in diesem Zusammenhang ausdrücklich von den „Beklagten“ und einer „Klage“, wohingegen im Zusammenhang mit dem Antrag im einstweiligen Rechtsschutz ausdrücklich die Formulierung des „Antragsgegners“ verwendet wird. Dass es dem Beschwerdeführer im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes nicht um die Erstattung von Kosten von etwas über 55,- € geht, ist im Übrigen auch daraus ersichtlich, dass der Beschwerdeführer den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ausdrücklich mit der „Abwendung gesundheitlicher Nachteile“ (Seite 1 seines Schreibens vom 29.08.2015) begründet.
3.1.3. Zuzahlungsfreie Versorgung mit Zahnersatz als kostenfreie Sachleistung
Eine Versorgung mit Zahnersatz als kostenfreie Sachleistung ist nicht Antragsgegenstand.
Sofern der Beschwerdeführer beantragt hat, „den Antragsgegner zu verpflichten, ersatzweise zu verurteilen, dem Antragsteller die Versorgung nach § 11, Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 in Verbindung nach §18 Abs. 1 Satz 1 und 2 BVG, als kostenfreie Sachleistung zu gewähren“, findet sich dieser auf eine Versorgung mit Zahnersatz (= § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 BVG) gerichtete Antrag an keiner Stelle der sich anschließenden Begründung wieder. Auch aus den Akten des Beschwerdegegners ist nicht zu entnehmen, dass im zeitlichen Zusammenhang mit der Stellung des Antrags im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes Kosten einer Zahnbehandlung streitig gewesen sein könnten. Offenkundig liegt bei der vom Beschwerdeführer angeführten Rechtsnorm ein Schreibfehler vor.
3.2. Zur Entscheidung in der Sache
Der infolge der Beschwerde zu prüfende Antrag des Beschwerdeführers auf Verpflichtung des Beschwerdegegners zu einer Versorgung des Beschwerdeführers mit den verordneten Inkontinenzartikeln als (kostenfreie) Sachleistung ist abzulehnen, da diesem Antrag das Rechtsschutzbedürfnis fehlt.
3.2.1. Entscheidungskompetenz des Senats
Über den vom Beschwerdeführer geltend gemachten Anspruch auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zur Sicherstellung einer Versorgung mit den verordneten Inkontinenzartikeln als Sachleistung hat der Senat in der Sache zu befinden, obwohl das SG im angefochtenen Beschluss vom 24.09.2015 diesen Anspruch völlig übergangen hat, also keine erstinstanzliche Entscheidung dazu ergangen ist.
Der Beschwerdeführer kann wegen der bislang nicht erfolgten Entscheidung des SG zu seinem Begehren im einstweiligen Rechtsschutz nicht auf einen Antrag auf Ergänzung des Beschlusses vom 24.09.2015 durch das SG gemäß § 140 SGG verwiesen werden. Vielmehr ist die Entscheidungskompetenz insofern mit der Beschwerde gegen den vorgenannten Beschluss auf den Senat als Beschwerdegericht übergegangen, auch ohne dass eine erstinstanzliche Entscheidung in der Sache vorliegen würde.
Eine Ergänzung des Beschlusses gemäß § 140 SGG - diese Regelung gilt auch für Beschlüsse im einstweiligen Rechtsschutz (vgl. Keller, a. a. O., § 140, Rdnr. 2) -, die gegenüber der Beschwerde zum LSG einen spezielleren und damit vorrangigen Rechtsbehelf und daher den einfacheren und vorrangig zu beschreitenden Weg darstellen würde und daher einer Beschwerde das Rechtsschutzbedürfnis nehmen würde (vgl. BSG, Beschlüsse
Im vorliegenden Fall hat das SG im Beschluss vom 24.09.2015 nicht versehentlich ein Begehren des Beschwerdeführers übergangen, sondern dessen Ziel im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes rechtsirrtümlich ausgelegt. Dies hat zur Folge, dass die Entscheidungskompetenz im Rahmen des Beschwerdeverfahrens auf den Senat übergegangen ist. Eine Ergänzung des Beschlusses vom 24.09.2015 durch das SG gemäß § 140 SGG scheidet aus.
3.2.2. Kein Erlass einer einstweiligen Anordnung
Eine einstweilige Anordnung zur Versorgung des Beschwerdeführers mit den verordneten Inkontinenzvorlagen als Sachleistung hat nicht zu ergehen.
Der Beschwerdeführer begehrt den Erlass einer einstweiligen Anordnung gemäß § 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG, da er eine Erweiterung seiner Rechtsposition anstrebt. Er begehrt die (zuzahlungsfreie) Lieferung der verordneten Inkontinenzwindeln als Sachleistung des Beschwerdegegners.
Nach § 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG kann das Gericht der Hauptsache eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis erlassen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (sog. Regelungsanordnung). Eine solche Regelungsanordnung setzt neben dem allgemeinen Rechtsschutzbedürfnis sowohl einen Anordnungsgrund (Notwendigkeit einer vorläufigen Regelung) als auch einen Anordnungsanspruch (materielles Recht, für das der einstweilige Rechtsschutz geltend gemacht wird) voraus. Sowohl der Anordnungsgrund als auch der Anordnungsanspruch sind glaubhaft zu machen (§ 86 b Abs. 2 Satz 2 und 4 SGG i. V. m. §§ 920 Abs. 2, 294 Zivilprozessordnung; vgl. Keller, a.a.O, § 86 b, Rdnr. 41).
Es fehlt bereits das allgemeine Rechtsschutzbedürfnis für die begehrte einstweilige Anordnung.
Grundsätzlich besteht ein Rechtsschutzbedürfnis für die Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes nur dann, wenn sich der Antragsteller zuvor an die zuständige Behörde gewandt hat und dieser die Möglichkeit offen gestanden ist, sich als Leistungsträger mit dem Begehren des Antragstellers zu befassen (ständige, verfassungsgerichtlich bestätigte Rspr., vgl. z. B. BVerfG, Beschluss vom 30.10.2009, Az.: 1 BvR 2442/09; Oberverwaltungsgericht - OVG - für das Land Nordrhein-Westfalen,
Das Erfordernis einer vorherigen Antragstellung beim Beschwerdegegner ist im vorliegenden Fall nicht erfüllt. Der Beschwerdeführer hat beim SG einstweiligen Rechtsschutz beantragt, ohne die Versorgung mit Inkontinenzartikeln als Sachleistung zuvor beim Beschwerdegegner beantragt zu haben. Vielmehr hat er sich mit Schreiben vom 08.07.2015 und 27.07.2015 wegen der Versorgung mit Inkontinenzartikeln an die Krankenkasse, der er zugewiesen ist, gewandt. Diese ist aber für diese Versorgung gemäß § 18 c Abs. 1 Satz 2 BVG nicht zuständig. Diese Unzuständigkeit der Krankenkasse war dem Beschwerdeführer auch seit langem bekannt. Bereits in den Jahren 2012 und 2013 war die Versorgung mit Inkontinenzartikeln Gegenstand eines Verwaltungs- und eines gerichtlichen Verfahrens des einstweiligen Rechtsschutzes. Damals war dem Beschwerdeführer mit Schreiben des Beschwerdegegners vom 27.04.2012 - durch Fettdruck besonders hervorgehoben - mitgeteilt worden, dass es sich bei der Inkontinenzversorgung um eine Sachleistung handle, die in den Zuständigkeitsbereich des Beschwerdegegners falle. Ihm war erläutert worden, dass die Lieferung der Inkontinenzartikel bei Vorlage einer ärztlichen Verordnung und Vorliegen der medizinischen Voraussetzungen durch eine vom Beschwerdegegner beauftragte Firma erfolgen werde. Zudem war der Beschwerdeführer gebeten worden, das Rezept des verordnenden Arztes an den Beschwerdegegner zu übersenden. Dass dem Beschwerdeführer die Zuständigkeit des Beschwerdegegners - und nicht der Krankenkasse - für die Versorgung mit Inkontinenzartikeln bewusst war, ergibt sich auch aus seinem Schreiben vom 29.05.2012, in dem der Beschwerdeführer ausdrücklich darauf hingewiesen hat, dass die Versorgung mit Inkontinenzvorlagen in den Zuständigkeitsbereich des Beschwerdegegners falle.
Wenn sich der Beschwerdeführer, obwohl ihm die Unzuständigkeit der Krankenkasse offensichtlich bewusst gewesen ist bzw. sein muss, mit Schreiben vom 08.07.2015 und vom 29.07.2015 nicht an den Beschwerdegegner, sondern an die Krankenkasse wendet und daran zeitnah anschließend mit Schreiben vom 29.08.2015 vom SG begehrt, den Beschwerdegegner zu verpflichten, ihm Versorgung mit Inkontinenzvorlagen als kostenfreie Sachleistung im Weg des einstweiligen Rechtsschutzes zu gewähren, fehlt diesem Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung das Rechtsschutzbedürfnis.
Es gibt auch keinerlei Grund, ausnahmsweise vom Erfordernis eines vorherigen Antrags beim zuständigen Leistungsträger abzusehen. Denn dem Beschwerdeführer muss bewusst gewesen sein, dass der Beschwerdegegner keinerlei Einwendungen dagegen erhebt, dem Beschwerdeführer Versorgung mit Inkontinenzartikeln im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben zu gewähren. Dies ergibt sich ohne den geringsten Zweifel aus dem Schriftwechsel der Beteiligten im Jahr 2012.
Die Beschwerde des Beschwerdeführers scheitert daher schon am fehlenden Rechtsschutzbedürfnis.
Der Vollständigkeit halber weist der Senat darauf hin, dass auch ein Anordnungsgrund nicht gegeben wäre. Der Senat verweist insofern auf seine Ausführungen im
„Ein Anordnungsgrund wäre nur dann gegeben, wenn der Beschwerdeführer glaubhaft machen könnte, dass ihm ein Abwarten bis zur Entscheidung in der Hauptsache nicht zumutbar wäre. Dies ist vorliegend nicht der Fall. Eine besondere Eilbedürftigkeit bezüglich der Gewährung einer zuzahlungsfreien Versorgung mit Inkontinenzwindeln im Rahmen der Versorgung nach dem BVG ist nicht erkennbar; es ist nicht ersichtlich, welche schwerwiegenden Nachteile dem Beschwerdeführer drohen sollten, wenn seinem Begehren nicht sofort entsprochen wird. Vor diesem Hintergrund ist es dem Beschwerdeführer zuzumuten, dass die Klärung seiner Ansprüche dem gerichtlichen Hauptsacheverfahren vorbehalten bleibt (vgl. Beschluss des Senats
Wenn der Beschwerdeführer der Ansicht zu sein scheint, dass das Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes ein Instrument zur Beschleunigung des Hauptsacheverfahrens sei, so verkennt er Sinn und Zweck des einstweiligen Rechtsschutzes (ständige Rechtsprechung, vgl. z. B. Bayer. LSG, Beschlüsse
Dass der Beschwerdeführer ohne den Erlass einer einstweiligen Anordnung einen schwerwiegenden Nachteil im Hinblick auf die Sicherung seines Lebensunterhalts erleiden würde, hat er weder vorgetragen noch ist dies auch nur ansatzweise ersichtlich. Der Beschwerdeführer bezieht, wie den Akten zu entnehmen ist, Leistungen der Deutschen Rentenversicherung, so dass sein Lebensunterhalt durch die vergleichweise niedrigen Zuzahlungen (lt. Angaben des Beschwerdeführers im Schreiben vom 20.07.2012 je Lieferung 11,76 €) nicht gefährdet sein dürfte.“
Der vorliegend zu bewertende Fall liegt ganz ähnlich. Ergänzend ist zum Gesichtspunkt des Anordnungsgrunds noch darauf hinzuweisen, dass sich aus dem Vortrag des Beschwerdegegners im vorliegenden Verfahren lediglich ergibt, dass er im Monat Juli 2015 Schwierigkeiten gehabt hat, Inkontinenzartikel im Weg der Sachleistung von seiner Krankenkasse, nicht vom Beschwerdegegner, der zu diesem Zeitpunkt überhaupt keine Kenntnis vom Verlangen des Beschwerdeführers hatte, zu erhalten. Dass sich diese Schwierigkeit in der Folgezeit fortgesetzt hätte und heute noch vorliegen würde, hat der Beschwerdeführer nicht vorgetragen. Insofern wäre auch nicht von einer behaupteten, geschweige denn nachgewiesenen Notlage hinsichtlich der Versorgung mit Inkontinenzartikeln zum heutigen Zeitpunkt auszugehen, wie sie als Mindestvoraussetzung für den Erlass einer einstweiligen Anordnung zu verlangen wäre.
Zudem liegt es nahe, dass im vorliegenden Fall im Rahmen der Belieferung durch die Krankenkasse - nicht durch den Beschwerdegegner - eine Eigenbeteiligung nach den Vorgaben der Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) i. V. m. § 61 SGB V in Höhe von 10 v. H. des Festbetrags verlangt worden ist. Eine derartige Eigenbeteiligung gibt es im Rahmen der Versorgung nach dem BVG nicht, was dem Beschwerdeführer bereits im Urteil des Senats
„Der Umfang der Heilbehandlung nach dem BVG folgt gemäß § 11 Abs. 1 Satz 2 BVG („Die Vorschriften für die Leistungen, zu denen die Krankenkasse [§ 18c Abs. 2 Satz 1] ihren Mitgliedern verpflichtet ist, gelten für die Leistungen nach Satz 1 entsprechend, soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt.“) den Vorgaben des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung, soweit nicht im BVG Abweichendes geregelt ist. Im SGB V gilt für Arzneimittel die Festbetragsregelung des § 35 SGB V. Dies rechtfertigt den Schluss, dass mit der Versorgung mit Festbetragsarzneimitteln auch im Geltungsbereich des BVG eine den gesetzlichen Vorgaben gerecht werdende Versorgung sichergestellt ist.
Dies steht nicht im Widerspruch dazu, dass der Gesetzgeber in § 18 Abs. 1 Satz 1 BVG das Sachleistungsprinzip vorgegeben hat und dies ausdrücklich in § 18 Abs. 1 Satz 2 BVG mit der Maßgabe verbunden hat, dass die Sachleistung dem Berechtigten ohne eine Kostenbeteiligung zu gewähren ist. Mit § 18 Abs. 1 Satz 2 BVG wird lediglich klargestellt, dass in Abweichung vom Recht des SGB V, das weitreichende Eigenbeteiligungen kennt, bei den Sachleistungen des § 18 BVG derartige krankenversicherungsrechtliche Eigenbeteiligungen ausgeschlossen sind (vgl. Fehl, in: Wilke, Soziales Entschädigungsrecht, 7. Aufl. 1992, § 18 BVG, Rdnr. 1).“
Es besteht auch kein Anlass für den Senat, die Besorgnis zu haben, dass der Beschwerdegegner bei einer Versorgung mit Festbetragsinkontinenzartikeln entgegen den gesetzlichen Vorgaben dem Beschwerdeführer einen Eigenbeitrag in Form von Zuzahlungen abverlangen würde.
Sollte es sich aber bei den verordneten Inkontinenzartikeln um solche handeln, die teurer als Festbetragsartikel sind, würden es die gesetzlichen Regelungen grundsätzlich vorsehen, dass der Beschwerdegegner die den Festbetrag übersteigenden Mehrkosten selbst zu tragen hätte. Auch insofern verweist der Senat den Beschwerdeführer auf sein
„Der Senat weist den Kläger darauf hin, dass die Frage der Tragung von Mehrkosten über den Festbetrag hinaus nicht mit der Frage der Zuzahlung verwechselt werden darf. Im Rahmen des Sachleistungsprinzips im BVG sind Zuzahlungen gemäß § 18 Abs. 1 Satz 2 BVG ausgeschlossen. Von einer „Beteiligung an den Kosten“ im Sinn des § 18 Abs. 1 Satz 2 BVG kann aber nicht gesprochen werden, wenn es um die Übernahme von Kosten über einen Festbetrag hinaus geht. Denn der Ausschluss von Zuzahlungen geht nur so weit, als sich die Leistung im Rahmen des dafür vorgegebenen Festbetrags bewegt, nicht aber bei „teureren“ Leistungen, die nicht im Rahmen des Sachleistungsprinzips zu erbringen sind.“
Folge wäre, dass es auch an einem Anordnungsanspruch fehlen würde, wenn der Beschwerdeführer eine von ihm wegen der Überschreitung des Festbetrags verlangte (wirtschaftliche) Aufzahlung erbringen müsste.
Eine Beiladung der Bundesrepublik Deutschland gemäß § 75 Abs. 1 Satz 2 SGG hatte nicht zu erfolgen, da dies die Bundesrepublik Deutschland selbst beantragen hätte müssen (ständige Rspr., vgl. z. B. Urteile des Senats
Eine Beiladung der Krankenkasse, der der Beschwerdeführer gemäß § 18 c Abs. 2 Satz 1 BVG zugewiesen ist, hatte gemäß § 75 SGG nicht zu erfolgen, da für die Versorgung mit Hilfsmitteln, zu denen auch Inkontinenzvorlagen gehören, gemäß § 18 c Abs. 1 Satz 2 BVG der Beschwerdegegner zuständig ist, nicht aber die Krankenkasse, der der Beschwerdeführer zugewiesen ist.
Gemäß § 124 Abs. 3 SGG bedurfte es nicht der vom Beschwerdeführer beantragten mündlichen Verhandlung.
Die Kostenentscheidung beruht auf der entsprechenden Anwendung des § 193 SGG. Die Frage, ob wegen der Unstatthaftigkeit der Beschwerde (siehe Ziff. I. des Tenors, Ziff. 2. der Gründe) eine Kostenentscheidung gemäß § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung in Betracht gezogen werden könnte, bedarf vorliegend keiner näheren Erörterung (vgl. Beschluss des Senats
Dieser Beschluss ist gemäß § 177 SGG unanfechtbar.
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(1) Beschädigte erhalten eine monatliche Grundrente bei einem Grad der Schädigungsfolgen
- 1.
von 30 in Höhe von 171 Euro, - 2.
von 40 in Höhe von 233 Euro, - 3.
von 50 in Höhe von 311 Euro, - 4.
von 60 in Höhe von 396 Euro, - 5.
von 70 in Höhe von 549 Euro, - 6.
von 80 in Höhe von 663 Euro, - 7.
von 90 in Höhe von 797 Euro, - 8.
von 100 in Höhe von 891 Euro.
Die monatliche Grundrente erhöht sich für Schwerbeschädigte, die das 65. Lebensjahr vollendet haben, bei einem Grad der Schädigungsfolgen
| von 50 und 60 | um 35 Euro, |
| von 70 und 80 | um 43 Euro, |
| von mindestens 90 | um 53 Euro. |
(2) Schwerbeschädigung liegt vor, wenn ein Grad der Schädigungsfolgen von mindestens 50 festgestellt ist.
(3) Beschädigte, bei denen Blindheit als Folge einer Schädigung anerkannt ist, erhalten stets die Rente nach einem Grad der Schädigungsfolgen von 100. Beschädigte mit Anspruch auf eine Pflegezulage gelten stets als Schwerbeschädigte. Sie erhalten mindestens eine Versorgung nach einem Grad der Schädigungsfolgen von 50.
(4) Beschädigte mit einem Grad der Schädigungsfolgen von 100, die durch die anerkannten Schädigungsfolgen gesundheitlich außergewöhnlich betroffen sind, erhalten eine monatliche Schwerstbeschädigtenzulage, die in folgenden Stufen gewährt wird:
| Stufe I | 103 Euro, |
| Stufe II | 212 Euro, |
| Stufe III | 316 Euro, |
| Stufe IV | 424 Euro, |
| Stufe V | 527 Euro, |
| Stufe VI | 636 Euro. |
Die Bundesregierung wird ermächtigt, mit Zustimmung des Bundesrates durch Rechtsverordnung den Personenkreis, der durch seine Schädigungsfolgen außergewöhnlich betroffen ist, sowie seine Einordnung in die Stufen I bis VI näher zu bestimmen.
(1) Die Leistungen nach den §§ 10 bis 24a werden als Sachleistungen erbracht, soweit sich aus diesem Gesetz oder dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch nichts anderes ergibt. Sachleistungen sind Berechtigten und Leistungsempfängern ohne Beteiligung an den Kosten zu gewähren. Dasselbe gilt für den Ersatz der Fahrkosten im Rahmen der Heil- und Krankenbehandlung durch die Krankenkassen.
(2) Bei der Versorgung mit Zahnersatz (§ 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4) oder mit Hilfsmitteln (§ 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8, § 12 Abs. 1 Satz 1) dürfen Sachleistungen auf Antrag in Umfang, Material oder Ausführung über das Maß des Notwendigen hinaus erbracht werden, wenn auch dadurch der Versorgungszweck erreicht wird und der Berechtigte oder Leistungsempfänger die Mehrkosten übernimmt. Das Gleiche gilt für Zahnfüllungen. Führt eine Mehrleistung nach Satz 1 oder 2 bei Folgeleistungen zu Mehrkosten, hat diese der Berechtigte oder Leistungsempfänger zu übernehmen.
(3) Hat der Berechtigte eine Heilbehandlung, Krankenbehandlung oder Badekur vor der Anerkennung selbst durchgeführt, so sind die Kosten für die notwendige Behandlung in angemessenem Umfang zu erstatten. Dies gilt auch, wenn eine Anerkennung nicht möglich ist, weil nach Abschluß der Heilbehandlung keine Gesundheitsstörung zurückgeblieben ist, oder wenn ein Beschädigter die Heilbehandlung vor der Anmeldung des Versorgungsanspruchs in dem Zeitraum durchgeführt hat, für den ihm Beschädigtenversorgung gewährt werden kann oder wenn ein Beschädigter durch Umstände, die außerhalb seines Willens lagen, an der Anmeldung vor Beginn der Behandlung gehindert war.
(4) Hat der Berechtigte eine Heil- oder Krankenbehandlung nach der Anerkennung selbst durchgeführt, so sind die Kosten in angemessenem Umfang zu erstatten, wenn unvermeidbare Umstände die Inanspruchnahme der Krankenkasse (§ 18c Abs. 2 Satz 1) oder der Verwaltungsbehörde (§ 18c Abs. 1 Satz 2) unmöglich machten. Das gilt für Versorgungsberechtigte, die Mitglied einer Krankenkasse sind, jedoch nur, wenn die Kasse nicht zur Leistung verpflichtet ist, sowie hinsichtlich der Leistungen, die nach § 18c Abs. 1 Satz 2 von der Verwaltungsbehörde zu gewähren sind. Hat der Berechtigte oder Leistungsempfänger nach Wegfall des Anspruchs auf Heil- oder Krankenbehandlung eine Krankenversicherung abgeschlossen oder ist er einer Krankenkasse beigetreten, so werden ihm die Aufwendungen für die Versicherung in angemessenem Umfang ersetzt, wenn der Anspruch auf Heil- oder Krankenbehandlung im Vorverfahren oder im gerichtlichen Verfahren rechtsverbindlich rückwirkend wieder zuerkannt wird. Kosten für eine selbst durchgeführte Badekur werden nicht erstattet.
(5) Wird dem Berechtigten Kostenersatz nach Absatz 3 oder 4 gewährt, besteht auch Anspruch auf Versorgungskrankengeld.
(6) Anstelle der Leistung nach § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 kann dem Beschädigten für die Beschaffung eines Zahnersatzes wegen Schädigungsfolgen ein Zuschuß in angemessener Höhe gewährt werden, wenn er wegen des Verlustes weiterer Zähne, für den kein Anspruch auf Heilbehandlung nach diesem Gesetz besteht, einen erweiterten Zahnersatz anfertigen läßt. Die Verwaltungsbehörde kann den Zuschuß unmittelbar an den Zahnarzt zahlen.
(7) In besonderen Fällen können bei der stationären Behandlung eines Beschädigten auch die Kosten für Leistungen übernommen werden, die über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehen, wenn es nach den Umständen, insbesondere im Hinblick auf die anerkannten Schädigungsfolgen erforderlich erscheint.
(8) Stirbt der Berechtigte, so können den Erben die Kosten der letzten Krankheit in angemessenem Umfang erstattet werden.
(1) Die Heilbehandlung umfaßt
- 1.
ambulante ärztliche und zahnärztliche Behandlung, - 2.
Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln, - 3.
Versorgung mit Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie und Beschäftigungstherapie sowie mit Brillengläsern und Kontaktlinsen - 4.
Versorgung mit Zahnersatz, - 5.
Behandlung in einem Krankenhaus (Krankenhausbehandlung), - 6.
Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung, - 7.
häusliche Krankenpflege, - 8.
Versorgung mit Hilfsmitteln, - 9.
Belastungserprobung und Arbeitstherapie, - 10.
nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, - 11.
Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung und Soziotherapie.
(2) Stationäre Behandlung in einer Kureinrichtung (Badekur) kann Beschädigten unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1, 2, 7 und 8 gewährt werden, wenn sie notwendig ist, um den Heilerfolg zu sichern oder um einer in absehbarer Zeit zu erwartenden Verschlechterung des Gesundheitszustands, einer Pflegebedürftigkeit oder einer Arbeitsunfähigkeit vorzubeugen. Die Leistung wird abweichend von § 10 Abs. 7 Buchstabe d nicht dadurch ausgeschlossen, daß eine Krankenkasse zu einer entsprechenden Leistung verpflichtet ist. Eine Badekur soll nicht vor Ablauf von drei Jahren nach Durchführung einer solchen Maßnahme oder einer Kurmaßnahme, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschußt worden sind, gewährt werden, es sei denn, daß eine vorzeitige Gewährung aus dringenden gesundheitlichen Gründen erforderlich ist. Wird die Badekur unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1 gewährt, so sollen Gesundheitsstörungen, die den Erfolg der Badekur beeinträchtigen können, mitbehandelt werden.
(3) Zur Ergänzung der Versorgung mit Hilfsmitteln können Beschädigte unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1, 2, 7 und 8 als Ersatzleistung Zuschüsse erhalten
- 1.
zur Beschaffung, Instandhaltung und Änderung von Motorfahrzeugen oder Fahrrädern anstelle bestimmter Hilfsmittel und deren Instandsetzung, - 2.
für Abstellmöglichkeiten für Rollstühle und für Motorfahrzeuge, zu deren Beschaffung der Beschädigte einen Zuschuß erhalten hat oder hätte erhalten können, - 3.
zur Unterbringung von Blindenführhunden, - 4.
zur Beschaffung und Änderung bestimmter Geräte sowie - 5.
zu den Kosten bestimmter Dienst- und Werkleistungen.
(4) Beschädigte erhalten unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1, 2, 7 und 8 Haushaltshilfe sowie einen Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen in entsprechender Anwendung der Vorschriften, die für die Krankenkasse (§ 18c Abs. 2 Satz 1) gelten.
(5) Die Heilbehandlung umfaßt auch ergänzende Leistungen zur Rehabilitation, die nicht zu den Leistungen nach den §§ 11a, 26 und 27d gehören; für diese ergänzenden Leistungen gelten die Vorschriften für die entsprechenden Leistungen der Krankenkasse (§ 18c Abs. 2 Satz 1).
(6) Die Heil- und Krankenbehandlung umfasst die Versorgung mit Brillengläsern und Kontaktlinsen; in Fällen des § 10 Abs. 2, 4 und 5 jedoch nur, wenn kein Versicherungsverhältnis zu einer gesetzlichen Krankenversicherung besteht. Der Anspruch auf Brillengläser umfasst auch die Ausstattung mit dem notwendigen Brillengestell, wenn die Brille zur Behandlung einer Gesundheitsstörung nach § 10 Abs. 1 oder wenn bei nichtschädigungsbedingt notwendigen Brillen wegen anerkannter Schädigungsfolgen eine aufwändigere Versorgung erforderlich ist.
(1) Gegen die Entscheidungen der Sozialgerichte mit Ausnahme der Urteile und gegen Entscheidungen der Vorsitzenden dieser Gerichte findet die Beschwerde an das Landessozialgericht statt, soweit nicht in diesem Gesetz anderes bestimmt ist.
(2) Prozeßleitende Verfügungen, Aufklärungsanordnungen, Vertagungsbeschlüsse, Fristbestimmungen, Beweisbeschlüsse, Beschlüsse über Ablehnung von Beweisanträgen, über Verbindung und Trennung von Verfahren und Ansprüchen und über die Ablehnung von Gerichtspersonen und Sachverständigen können nicht mit der Beschwerde angefochten werden.
(3) Die Beschwerde ist ausgeschlossen
- 1.
in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes, wenn in der Hauptsache die Berufung der Zulassung bedürfte, - 2.
gegen die Ablehnung von Prozesskostenhilfe, wenn - a)
das Gericht die persönlichen oder wirtschaftlichen Voraussetzungen für die Prozesskostenhilfe verneint, - b)
in der Hauptsache die Berufung der Zulassung bedürfte oder - c)
das Gericht in der Sache durch Beschluss entscheidet, gegen den die Beschwerde ausgeschlossen ist,
- 3.
gegen Kostengrundentscheidungen nach § 193, - 4.
gegen Entscheidungen nach § 192 Abs. 4, wenn in der Hauptsache kein Rechtsmittel gegeben ist und der Wert des Beschwerdegegenstandes 200 Euro nicht übersteigt.
(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes
- 1.
bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder - 2.
bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro
(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.
(1) Gegen die Entscheidungen der Sozialgerichte mit Ausnahme der Urteile und gegen Entscheidungen der Vorsitzenden dieser Gerichte findet die Beschwerde an das Landessozialgericht statt, soweit nicht in diesem Gesetz anderes bestimmt ist.
(2) Prozeßleitende Verfügungen, Aufklärungsanordnungen, Vertagungsbeschlüsse, Fristbestimmungen, Beweisbeschlüsse, Beschlüsse über Ablehnung von Beweisanträgen, über Verbindung und Trennung von Verfahren und Ansprüchen und über die Ablehnung von Gerichtspersonen und Sachverständigen können nicht mit der Beschwerde angefochten werden.
(3) Die Beschwerde ist ausgeschlossen
- 1.
in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes, wenn in der Hauptsache die Berufung der Zulassung bedürfte, - 2.
gegen die Ablehnung von Prozesskostenhilfe, wenn - a)
das Gericht die persönlichen oder wirtschaftlichen Voraussetzungen für die Prozesskostenhilfe verneint, - b)
in der Hauptsache die Berufung der Zulassung bedürfte oder - c)
das Gericht in der Sache durch Beschluss entscheidet, gegen den die Beschwerde ausgeschlossen ist,
- 3.
gegen Kostengrundentscheidungen nach § 193, - 4.
gegen Entscheidungen nach § 192 Abs. 4, wenn in der Hauptsache kein Rechtsmittel gegeben ist und der Wert des Beschwerdegegenstandes 200 Euro nicht übersteigt.
(1) Die Nichtzulassung der Berufung durch das Sozialgericht kann durch Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerde ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten einzulegen.
(2) Die Beschwerde soll das angefochtene Urteil bezeichnen und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
(3) Die Einlegung der Beschwerde hemmt die Rechtskraft des Urteils.
(4) Das Landessozialgericht entscheidet durch Beschluss. Die Zulassung der Berufung bedarf keiner Begründung. Der Ablehnung der Beschwerde soll eine kurze Begründung beigefügt werden. Mit der Ablehnung der Beschwerde wird das Urteil rechtskräftig.
(5) Läßt das Landessozialgericht die Berufung zu, wird das Beschwerdeverfahren als Berufungsverfahren fortgesetzt; der Einlegung einer Berufung durch den Beschwerdeführer bedarf es nicht. Darauf ist in dem Beschluß hinzuweisen.
(1) Gegen die Entscheidungen der Sozialgerichte mit Ausnahme der Urteile und gegen Entscheidungen der Vorsitzenden dieser Gerichte findet die Beschwerde an das Landessozialgericht statt, soweit nicht in diesem Gesetz anderes bestimmt ist.
(2) Prozeßleitende Verfügungen, Aufklärungsanordnungen, Vertagungsbeschlüsse, Fristbestimmungen, Beweisbeschlüsse, Beschlüsse über Ablehnung von Beweisanträgen, über Verbindung und Trennung von Verfahren und Ansprüchen und über die Ablehnung von Gerichtspersonen und Sachverständigen können nicht mit der Beschwerde angefochten werden.
(3) Die Beschwerde ist ausgeschlossen
- 1.
in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes, wenn in der Hauptsache die Berufung der Zulassung bedürfte, - 2.
gegen die Ablehnung von Prozesskostenhilfe, wenn - a)
das Gericht die persönlichen oder wirtschaftlichen Voraussetzungen für die Prozesskostenhilfe verneint, - b)
in der Hauptsache die Berufung der Zulassung bedürfte oder - c)
das Gericht in der Sache durch Beschluss entscheidet, gegen den die Beschwerde ausgeschlossen ist,
- 3.
gegen Kostengrundentscheidungen nach § 193, - 4.
gegen Entscheidungen nach § 192 Abs. 4, wenn in der Hauptsache kein Rechtsmittel gegeben ist und der Wert des Beschwerdegegenstandes 200 Euro nicht übersteigt.
(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes
- 1.
bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder - 2.
bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro
(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.
(1) Die Leistungen nach den §§ 10 bis 24a werden als Sachleistungen erbracht, soweit sich aus diesem Gesetz oder dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch nichts anderes ergibt. Sachleistungen sind Berechtigten und Leistungsempfängern ohne Beteiligung an den Kosten zu gewähren. Dasselbe gilt für den Ersatz der Fahrkosten im Rahmen der Heil- und Krankenbehandlung durch die Krankenkassen.
(2) Bei der Versorgung mit Zahnersatz (§ 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4) oder mit Hilfsmitteln (§ 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8, § 12 Abs. 1 Satz 1) dürfen Sachleistungen auf Antrag in Umfang, Material oder Ausführung über das Maß des Notwendigen hinaus erbracht werden, wenn auch dadurch der Versorgungszweck erreicht wird und der Berechtigte oder Leistungsempfänger die Mehrkosten übernimmt. Das Gleiche gilt für Zahnfüllungen. Führt eine Mehrleistung nach Satz 1 oder 2 bei Folgeleistungen zu Mehrkosten, hat diese der Berechtigte oder Leistungsempfänger zu übernehmen.
(3) Hat der Berechtigte eine Heilbehandlung, Krankenbehandlung oder Badekur vor der Anerkennung selbst durchgeführt, so sind die Kosten für die notwendige Behandlung in angemessenem Umfang zu erstatten. Dies gilt auch, wenn eine Anerkennung nicht möglich ist, weil nach Abschluß der Heilbehandlung keine Gesundheitsstörung zurückgeblieben ist, oder wenn ein Beschädigter die Heilbehandlung vor der Anmeldung des Versorgungsanspruchs in dem Zeitraum durchgeführt hat, für den ihm Beschädigtenversorgung gewährt werden kann oder wenn ein Beschädigter durch Umstände, die außerhalb seines Willens lagen, an der Anmeldung vor Beginn der Behandlung gehindert war.
(4) Hat der Berechtigte eine Heil- oder Krankenbehandlung nach der Anerkennung selbst durchgeführt, so sind die Kosten in angemessenem Umfang zu erstatten, wenn unvermeidbare Umstände die Inanspruchnahme der Krankenkasse (§ 18c Abs. 2 Satz 1) oder der Verwaltungsbehörde (§ 18c Abs. 1 Satz 2) unmöglich machten. Das gilt für Versorgungsberechtigte, die Mitglied einer Krankenkasse sind, jedoch nur, wenn die Kasse nicht zur Leistung verpflichtet ist, sowie hinsichtlich der Leistungen, die nach § 18c Abs. 1 Satz 2 von der Verwaltungsbehörde zu gewähren sind. Hat der Berechtigte oder Leistungsempfänger nach Wegfall des Anspruchs auf Heil- oder Krankenbehandlung eine Krankenversicherung abgeschlossen oder ist er einer Krankenkasse beigetreten, so werden ihm die Aufwendungen für die Versicherung in angemessenem Umfang ersetzt, wenn der Anspruch auf Heil- oder Krankenbehandlung im Vorverfahren oder im gerichtlichen Verfahren rechtsverbindlich rückwirkend wieder zuerkannt wird. Kosten für eine selbst durchgeführte Badekur werden nicht erstattet.
(5) Wird dem Berechtigten Kostenersatz nach Absatz 3 oder 4 gewährt, besteht auch Anspruch auf Versorgungskrankengeld.
(6) Anstelle der Leistung nach § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 kann dem Beschädigten für die Beschaffung eines Zahnersatzes wegen Schädigungsfolgen ein Zuschuß in angemessener Höhe gewährt werden, wenn er wegen des Verlustes weiterer Zähne, für den kein Anspruch auf Heilbehandlung nach diesem Gesetz besteht, einen erweiterten Zahnersatz anfertigen läßt. Die Verwaltungsbehörde kann den Zuschuß unmittelbar an den Zahnarzt zahlen.
(7) In besonderen Fällen können bei der stationären Behandlung eines Beschädigten auch die Kosten für Leistungen übernommen werden, die über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehen, wenn es nach den Umständen, insbesondere im Hinblick auf die anerkannten Schädigungsfolgen erforderlich erscheint.
(8) Stirbt der Berechtigte, so können den Erben die Kosten der letzten Krankheit in angemessenem Umfang erstattet werden.
(1) Die Heilbehandlung umfaßt
- 1.
ambulante ärztliche und zahnärztliche Behandlung, - 2.
Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln, - 3.
Versorgung mit Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie und Beschäftigungstherapie sowie mit Brillengläsern und Kontaktlinsen - 4.
Versorgung mit Zahnersatz, - 5.
Behandlung in einem Krankenhaus (Krankenhausbehandlung), - 6.
Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung, - 7.
häusliche Krankenpflege, - 8.
Versorgung mit Hilfsmitteln, - 9.
Belastungserprobung und Arbeitstherapie, - 10.
nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, - 11.
Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung und Soziotherapie.
(2) Stationäre Behandlung in einer Kureinrichtung (Badekur) kann Beschädigten unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1, 2, 7 und 8 gewährt werden, wenn sie notwendig ist, um den Heilerfolg zu sichern oder um einer in absehbarer Zeit zu erwartenden Verschlechterung des Gesundheitszustands, einer Pflegebedürftigkeit oder einer Arbeitsunfähigkeit vorzubeugen. Die Leistung wird abweichend von § 10 Abs. 7 Buchstabe d nicht dadurch ausgeschlossen, daß eine Krankenkasse zu einer entsprechenden Leistung verpflichtet ist. Eine Badekur soll nicht vor Ablauf von drei Jahren nach Durchführung einer solchen Maßnahme oder einer Kurmaßnahme, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschußt worden sind, gewährt werden, es sei denn, daß eine vorzeitige Gewährung aus dringenden gesundheitlichen Gründen erforderlich ist. Wird die Badekur unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1 gewährt, so sollen Gesundheitsstörungen, die den Erfolg der Badekur beeinträchtigen können, mitbehandelt werden.
(3) Zur Ergänzung der Versorgung mit Hilfsmitteln können Beschädigte unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1, 2, 7 und 8 als Ersatzleistung Zuschüsse erhalten
- 1.
zur Beschaffung, Instandhaltung und Änderung von Motorfahrzeugen oder Fahrrädern anstelle bestimmter Hilfsmittel und deren Instandsetzung, - 2.
für Abstellmöglichkeiten für Rollstühle und für Motorfahrzeuge, zu deren Beschaffung der Beschädigte einen Zuschuß erhalten hat oder hätte erhalten können, - 3.
zur Unterbringung von Blindenführhunden, - 4.
zur Beschaffung und Änderung bestimmter Geräte sowie - 5.
zu den Kosten bestimmter Dienst- und Werkleistungen.
(4) Beschädigte erhalten unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1, 2, 7 und 8 Haushaltshilfe sowie einen Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen in entsprechender Anwendung der Vorschriften, die für die Krankenkasse (§ 18c Abs. 2 Satz 1) gelten.
(5) Die Heilbehandlung umfaßt auch ergänzende Leistungen zur Rehabilitation, die nicht zu den Leistungen nach den §§ 11a, 26 und 27d gehören; für diese ergänzenden Leistungen gelten die Vorschriften für die entsprechenden Leistungen der Krankenkasse (§ 18c Abs. 2 Satz 1).
(6) Die Heil- und Krankenbehandlung umfasst die Versorgung mit Brillengläsern und Kontaktlinsen; in Fällen des § 10 Abs. 2, 4 und 5 jedoch nur, wenn kein Versicherungsverhältnis zu einer gesetzlichen Krankenversicherung besteht. Der Anspruch auf Brillengläser umfasst auch die Ausstattung mit dem notwendigen Brillengestell, wenn die Brille zur Behandlung einer Gesundheitsstörung nach § 10 Abs. 1 oder wenn bei nichtschädigungsbedingt notwendigen Brillen wegen anerkannter Schädigungsfolgen eine aufwändigere Versorgung erforderlich ist.
(1) Hat das Urteil einen von einem Beteiligten erhobenen Anspruch oder den Kostenpunkt ganz oder teilweise übergangen, so wird es auf Antrag nachträglich ergänzt. Die Entscheidung muß binnen eines Monats nach Zustellung des Urteils beantragt werden.
(2) Über den Antrag wird in einem besonderen Verfahren entschieden. Die Entscheidung ergeht, wenn es sich nur um den Kostenpunkt handelt, durch Beschluß, der lediglich mit der Entscheidung in der Hauptsache angefochten werden kann, im übrigen durch Urteil, das mit dem bei dem übergangenen Anspruch zulässigen Rechtsmittel angefochten werden kann.
(3) Die mündliche Verhandlung hat nur den nicht erledigten Teil des Rechtsstreits zum Gegenstand.
(4) Die ergänzende Entscheidung wird auf der Urschrift des Urteils und den Ausfertigungen vermerkt. Liegt das Urteil als elektronisches Dokument mit einer qualifizierten elektronischen Signatur (§ 65a Absatz 3) vor, bedarf auch die ergänzende Entscheidung dieser Form und ist mit dem Urteil untrennbar zu verbinden.
Schreibfehler, Rechenfehler und ähnliche offenbare Unrichtigkeiten im Urteil sind jederzeit von Amts wegen zu berichtigen. Der Vorsitzende entscheidet hierüber durch Beschluß. Der Berichtigungsbeschluß wird auf dem Urteil und den Ausfertigungen vermerkt. Werden die Akten elektronisch geführt, hat der Urkundsbeamte der Geschäftsstelle den Vermerk in einem gesonderten Dokument festzuhalten. Das Dokument ist mit dem Urteil untrennbar zu verbinden.
(1) Hat das Urteil einen von einem Beteiligten erhobenen Anspruch oder den Kostenpunkt ganz oder teilweise übergangen, so wird es auf Antrag nachträglich ergänzt. Die Entscheidung muß binnen eines Monats nach Zustellung des Urteils beantragt werden.
(2) Über den Antrag wird in einem besonderen Verfahren entschieden. Die Entscheidung ergeht, wenn es sich nur um den Kostenpunkt handelt, durch Beschluß, der lediglich mit der Entscheidung in der Hauptsache angefochten werden kann, im übrigen durch Urteil, das mit dem bei dem übergangenen Anspruch zulässigen Rechtsmittel angefochten werden kann.
(3) Die mündliche Verhandlung hat nur den nicht erledigten Teil des Rechtsstreits zum Gegenstand.
(4) Die ergänzende Entscheidung wird auf der Urschrift des Urteils und den Ausfertigungen vermerkt. Liegt das Urteil als elektronisches Dokument mit einer qualifizierten elektronischen Signatur (§ 65a Absatz 3) vor, bedarf auch die ergänzende Entscheidung dieser Form und ist mit dem Urteil untrennbar zu verbinden.
Das Gericht entscheidet über die vom Kläger erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein.
(1) Hat das Urteil einen von einem Beteiligten erhobenen Anspruch oder den Kostenpunkt ganz oder teilweise übergangen, so wird es auf Antrag nachträglich ergänzt. Die Entscheidung muß binnen eines Monats nach Zustellung des Urteils beantragt werden.
(2) Über den Antrag wird in einem besonderen Verfahren entschieden. Die Entscheidung ergeht, wenn es sich nur um den Kostenpunkt handelt, durch Beschluß, der lediglich mit der Entscheidung in der Hauptsache angefochten werden kann, im übrigen durch Urteil, das mit dem bei dem übergangenen Anspruch zulässigen Rechtsmittel angefochten werden kann.
(3) Die mündliche Verhandlung hat nur den nicht erledigten Teil des Rechtsstreits zum Gegenstand.
(4) Die ergänzende Entscheidung wird auf der Urschrift des Urteils und den Ausfertigungen vermerkt. Liegt das Urteil als elektronisches Dokument mit einer qualifizierten elektronischen Signatur (§ 65a Absatz 3) vor, bedarf auch die ergänzende Entscheidung dieser Form und ist mit dem Urteil untrennbar zu verbinden.
Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Als Zuzahlungen zu stationären Maßnahmen und zur außerklinischen Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen, in Einrichtungen oder Räumlichkeiten im Sinne des § 43a des Elften Buches in Verbindung mit § 71 Absatz 4 des Elften Buches sowie in Wohneinheiten nach § 132l Absatz 5 Nummer 1 werden je Kalendertag 10 Euro erhoben. Bei Heilmitteln, häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege an den in § 37c Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 genannten Orten beträgt die Zuzahlung 10 vom Hundert der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung. Geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Einzug Verpflichteten gegenüber dem Versicherten zu quittieren; ein Vergütungsanspruch hierfür besteht nicht.
(1) Die Heilbehandlung umfaßt
- 1.
ambulante ärztliche und zahnärztliche Behandlung, - 2.
Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln, - 3.
Versorgung mit Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie und Beschäftigungstherapie sowie mit Brillengläsern und Kontaktlinsen - 4.
Versorgung mit Zahnersatz, - 5.
Behandlung in einem Krankenhaus (Krankenhausbehandlung), - 6.
Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung, - 7.
häusliche Krankenpflege, - 8.
Versorgung mit Hilfsmitteln, - 9.
Belastungserprobung und Arbeitstherapie, - 10.
nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, - 11.
Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung und Soziotherapie.
(2) Stationäre Behandlung in einer Kureinrichtung (Badekur) kann Beschädigten unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1, 2, 7 und 8 gewährt werden, wenn sie notwendig ist, um den Heilerfolg zu sichern oder um einer in absehbarer Zeit zu erwartenden Verschlechterung des Gesundheitszustands, einer Pflegebedürftigkeit oder einer Arbeitsunfähigkeit vorzubeugen. Die Leistung wird abweichend von § 10 Abs. 7 Buchstabe d nicht dadurch ausgeschlossen, daß eine Krankenkasse zu einer entsprechenden Leistung verpflichtet ist. Eine Badekur soll nicht vor Ablauf von drei Jahren nach Durchführung einer solchen Maßnahme oder einer Kurmaßnahme, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschußt worden sind, gewährt werden, es sei denn, daß eine vorzeitige Gewährung aus dringenden gesundheitlichen Gründen erforderlich ist. Wird die Badekur unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1 gewährt, so sollen Gesundheitsstörungen, die den Erfolg der Badekur beeinträchtigen können, mitbehandelt werden.
(3) Zur Ergänzung der Versorgung mit Hilfsmitteln können Beschädigte unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1, 2, 7 und 8 als Ersatzleistung Zuschüsse erhalten
- 1.
zur Beschaffung, Instandhaltung und Änderung von Motorfahrzeugen oder Fahrrädern anstelle bestimmter Hilfsmittel und deren Instandsetzung, - 2.
für Abstellmöglichkeiten für Rollstühle und für Motorfahrzeuge, zu deren Beschaffung der Beschädigte einen Zuschuß erhalten hat oder hätte erhalten können, - 3.
zur Unterbringung von Blindenführhunden, - 4.
zur Beschaffung und Änderung bestimmter Geräte sowie - 5.
zu den Kosten bestimmter Dienst- und Werkleistungen.
(4) Beschädigte erhalten unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1, 2, 7 und 8 Haushaltshilfe sowie einen Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen in entsprechender Anwendung der Vorschriften, die für die Krankenkasse (§ 18c Abs. 2 Satz 1) gelten.
(5) Die Heilbehandlung umfaßt auch ergänzende Leistungen zur Rehabilitation, die nicht zu den Leistungen nach den §§ 11a, 26 und 27d gehören; für diese ergänzenden Leistungen gelten die Vorschriften für die entsprechenden Leistungen der Krankenkasse (§ 18c Abs. 2 Satz 1).
(6) Die Heil- und Krankenbehandlung umfasst die Versorgung mit Brillengläsern und Kontaktlinsen; in Fällen des § 10 Abs. 2, 4 und 5 jedoch nur, wenn kein Versicherungsverhältnis zu einer gesetzlichen Krankenversicherung besteht. Der Anspruch auf Brillengläser umfasst auch die Ausstattung mit dem notwendigen Brillengestell, wenn die Brille zur Behandlung einer Gesundheitsstörung nach § 10 Abs. 1 oder wenn bei nichtschädigungsbedingt notwendigen Brillen wegen anerkannter Schädigungsfolgen eine aufwändigere Versorgung erforderlich ist.
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, für welche Gruppen von Arzneimitteln Festbeträge festgesetzt werden können. In den Gruppen sollen Arzneimittel mit
- 1.
denselben Wirkstoffen, - 2.
pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen, - 3.
therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen,
(1a) Bei der Bildung von Gruppen nach Absatz 1 Satz 2 bleiben Arzneimittel mit altersgerechten Darreichungsformen und Wirkstärken für Kinder unberücksichtigt. Der Gemeinsame Bundesausschuss nimmt für Arzneimittel mit altersgerechten Darreichungsformen und Wirkstärken für Kinder, die nach der erstmaligen Bekanntmachung der nach Absatz 5a Satz 1 erstellten Liste in Verkehr gebracht werden und für die kein Erstattungsbetrag nach § 130b vereinbart oder festgesetzt worden ist, eine fiktive Eingruppierung in eine Festbetragsgruppe vor. Das Nähere hierzu regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung. Für die in Satz 2 genannten Arzneimittel setzt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen einen fiktiven Festbetrag fest, der bei einer Eingruppierung in eine Festbetragsgruppe entsprechend der fiktiven Eingruppierung nach Satz 2 auf Grundlage der Abgabepreise der pharmazeutischen Unternehmer gelten würde. Die Absätze 7 und 8 sind auf die Festsetzung des fiktiven Festbetrags entsprechend anzuwenden.
(1b) Eine therapeutische Verbesserung nach Absatz 1 Satz 6 liegt vor, wenn das Arzneimittel einen therapierelevanten höheren Nutzen als andere Arzneimittel dieser Wirkstoffgruppe hat und deshalb als zweckmäßige Therapie regelmäßig oder auch für relevante Patientengruppen oder Indikationsbereiche den anderen Arzneimitteln dieser Gruppe vorzuziehen ist. Bewertungen nach Satz 1 erfolgen für gemeinsame Anwendungsgebiete der Arzneimittel der Wirkstoffgruppe. Ein höherer Nutzen nach Satz 1 kann auch eine Verringerung der Häufigkeit oder des Schweregrads therapierelevanter Nebenwirkungen sein. Der Nachweis einer therapeutischen Verbesserung erfolgt aufgrund der Fachinformationen und durch Bewertung von klinischen Studien nach methodischen Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin, soweit diese Studien allgemein verfügbar sind oder gemacht werden und ihre Methodik internationalen Standards entspricht. Vorrangig sind klinische Studien, insbesondere direkte Vergleichsstudien mit anderen Arzneimitteln dieser Wirkstoffgruppe mit patientenrelevanten Endpunkten, insbesondere Mortalität, Morbidität und Lebensqualität, zu berücksichtigen. Die Ergebnisse der Bewertung sind in der Begründung zu dem Beschluss nach Absatz 1 Satz 1 fachlich und methodisch aufzubereiten, sodass die tragenden Gründe des Beschlusses nachvollziehbar sind. Vor der Entscheidung sind die Sachverständigen nach Absatz 2 auch mündlich anzuhören. Vorbehaltlich einer abweichenden Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses aus wichtigem Grund ist die Begründung des Beschlusses bekannt zu machen, sobald die Vorlage nach § 94 Abs. 1 erfolgt, spätestens jedoch mit Bekanntgabe des Beschlusses im Bundesanzeiger. Ein Arzneimittel, das von einer Festbetragsgruppe freigestellt ist, weil es einen therapierelevanten höheren Nutzen nur für einen Teil der Patienten oder Indikationsbereiche des gemeinsamen Anwendungsgebietes nach Satz 1 hat, ist nur für diese Anwendungen wirtschaftlich; das Nähere ist in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 zu regeln.
(2) Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie der Arzneimittelhersteller und der Berufsvertretungen der Apotheker ist vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen sind auch Stellungnahmen von Sachverständigen dieser Therapierichtungen einzuholen. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(3) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen setzt den jeweiligen Festbetrag auf der Grundlage von rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder anderen geeigneten Vergleichsgrößen fest. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann einheitliche Festbeträge für Verbandmittel festsetzen. Für die Stellungnahmen der Sachverständigen gilt Absatz 2 entsprechend.
(4) (weggefallen)
(5) Die Festbeträge sind so festzusetzen, daß sie im allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten. Sie haben Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen, sollen einen wirksamen Preiswettbewerb auslösen und haben sich deshalb an möglichst preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten auszurichten; soweit wie möglich ist eine für die Therapie hinreichende Arzneimittelauswahl sicherzustellen. Die Festbeträge sind mindestens einmal im Jahr zu überprüfen; sie sind in geeigneten Zeitabständen an eine veränderte Marktlage anzupassen. Der Festbetrag für die Arzneimittel in einer Festbetragsgruppe nach Absatz 1 Satz 2 soll den höchsten Abgabepreis des unteren Drittels des Intervalls zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Preis einer Standardpackung nicht übersteigen. Dabei müssen mindestens ein Fünftel aller Verordnungen und mindestens ein Fünftel aller Packungen zum Festbetrag verfügbar sein; zugleich darf die Summe der jeweiligen Vomhundertsätze der Verordnungen und Packungen, die nicht zum Festbetrag erhältlich sind, den Wert von 160 nicht überschreiten. Bei der Berechnung nach Satz 4 sind hochpreisige Packungen mit einem Anteil von weniger als 1 vom Hundert an den verordneten Packungen in der Festbetragsgruppe nicht zu berücksichtigen. Für die Zahl der Verordnungen sind die zum Zeitpunkt des Berechnungsstichtages zuletzt verfügbaren Jahresdaten nach § 84 Abs. 5 zu Grunde zu legen. Hebt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen einen Festbetrag auf und findet anschließend § 130a Absatz 3a Anwendung, gilt § 130a Absatz 3d Satz 2.
(5a) Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte erstellt nach Anhörung des nach § 52b Absatz 3b des Arzneimittelgesetzes eingerichteten Beirats erstmals bis zum 27. Juli 2023 eine aktuelle Liste von Arzneimitteln, die auf Grund der zugelassenen Darreichungsformen und Wirkstärken zur Behandlung von Kindern notwendig sind. Die nach Satz 1 erstellte Liste sowie die Änderungen dieser Liste sind vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Bundesanzeiger bekannt zu machen. Sofern Arzneimittel im Zuständigkeitsbereich des Paul-Ehrlich-Instituts betroffen sind, erfolgt die Bekanntmachung im Einvernehmen mit dem Paul-Ehrlich-Institut. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hebt innerhalb von vier Monaten nach der Bekanntmachung der nach Satz 1 erstellten Liste oder einer Änderung dieser Liste die für die in der Liste aufgeführten Arzneimittel festgesetzten Festbeträge auf. Abweichend von Satz 4 hebt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen die für die in der nach Satz 1 erstellten Liste aufgeführten Arzneimittel festgesetzten Festbeträge erstmals ab dem 1. Februar 2024 auf.
(5b) Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte kann nach Anhörung des nach § 52b Absatz 3b des Arzneimittelgesetzes eingerichteten Beirats für Arzneimittel mit einem versorgungskritischen Wirkstoff erstmals ab dem 1. Oktober 2023 die Anhebung des Festbetrags auf Grundlage der Abgabepreise der pharmazeutischen Unternehmer um 50 Prozent oder des für die Anwendung maßgeblichen Preisstands nach § 130a Absatz 3a um 50 Prozent empfehlen. Die Empfehlung ist unter Angabe des Wirkstoffs und der betroffenen Darreichungsformen schriftlich zu begründen. Auf der Grundlage der Empfehlung kann das Bundesministerium für Gesundheit nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen für die betroffenen Arzneimittel einmalig eine Anhebung des Festbetrags auf Grundlage der Abgabepreise der pharmazeutischen Unternehmer oder des für die Anwendung maßgeblichen Preisstands nach § 130a Absatz 3a um 50 Prozent bestimmen. Die Bestimmung nach Satz 3 ist im Bundesanzeiger bekanntzumachen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen setzt innerhalb von vier Monaten nach der Bekanntmachung nach Satz 4 einen neuen Festbetrag auf Grundlage der Abgabepreise der pharmazeutischen Unternehmer für die betroffenen Arzneimittel fest, der um 50 Prozent höher als der bisher festgesetzte Festbetrag ist. Der neue Festbetrag gilt bis zur nächsten Anpassung des Festbetrags nach Absatz 5 Satz 3 zweiter Halbsatz, mindestens jedoch für einen Zeitraum von zwei Jahren ab der Bekanntmachung seiner Festsetzung durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen.
(6) Sofern zum Zeitpunkt der Anpassung des Festbetrags ein gültiger Beschluss nach § 31 Absatz 3 Satz 4 vorliegt und tatsächlich Arzneimittel auf Grund dieses Beschlusses von der Zuzahlung freigestellt sind, soll der Festbetrag so angepasst werden, dass auch nach der Anpassung eine hinreichende Versorgung mit Arzneimitteln ohne Zuzahlung gewährleistet werden kann. In diesem Fall darf die Summe nach Absatz 5 Satz 5 den Wert von 100 nicht überschreiten, wenn zu erwarten ist, dass anderenfalls keine hinreichende Anzahl zuvor auf Grund von § 31 Absatz 3 Satz 4 von der Zuzahlung freigestellter Arzneimittel weiterhin freigestellt wird.
(7) Die Festbeträge sind im Bundesanzeiger bekanntzumachen. Klagen gegen die Festsetzung der Festbeträge haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vorverfahren findet nicht statt. Eine gesonderte Klage gegen die Gruppeneinteilung nach Absatz 1 Satz 1 bis 6, gegen die rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder anderen geeigneten Vergleichsgrößen nach Absatz 1 Satz 8 oder gegen sonstige Bestandteile der Festsetzung der Festbeträge ist unzulässig.
(8) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt und veröffentlicht Übersichten über sämtliche Festbeträge und die betroffenen Arzneimittel und übermittelt diese im Wege der Datenübertragung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte zur abruffähigen Veröffentlichung im Internet. Die Übersichten sind vierteljährlich zu aktualisieren.
(9) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen rechnet die nach Absatz 7 Satz 1 bekannt gemachten Festbeträge für verschreibungspflichtige Arzneimittel entsprechend den Handelszuschlägen der Arzneimittelpreisverordnung in der ab dem 1. Januar 2012 geltenden Fassung um und macht die umgerechneten Festbeträge bis zum 30. Juni 2011 bekannt. Für die Umrechnung ist die Einholung von Stellungnahmen Sachverständiger nicht erforderlich. Die umgerechneten Festbeträge finden ab dem 1. Januar 2012 Anwendung.
(1) Die Leistungen nach den §§ 10 bis 24a werden als Sachleistungen erbracht, soweit sich aus diesem Gesetz oder dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch nichts anderes ergibt. Sachleistungen sind Berechtigten und Leistungsempfängern ohne Beteiligung an den Kosten zu gewähren. Dasselbe gilt für den Ersatz der Fahrkosten im Rahmen der Heil- und Krankenbehandlung durch die Krankenkassen.
(2) Bei der Versorgung mit Zahnersatz (§ 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4) oder mit Hilfsmitteln (§ 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8, § 12 Abs. 1 Satz 1) dürfen Sachleistungen auf Antrag in Umfang, Material oder Ausführung über das Maß des Notwendigen hinaus erbracht werden, wenn auch dadurch der Versorgungszweck erreicht wird und der Berechtigte oder Leistungsempfänger die Mehrkosten übernimmt. Das Gleiche gilt für Zahnfüllungen. Führt eine Mehrleistung nach Satz 1 oder 2 bei Folgeleistungen zu Mehrkosten, hat diese der Berechtigte oder Leistungsempfänger zu übernehmen.
(3) Hat der Berechtigte eine Heilbehandlung, Krankenbehandlung oder Badekur vor der Anerkennung selbst durchgeführt, so sind die Kosten für die notwendige Behandlung in angemessenem Umfang zu erstatten. Dies gilt auch, wenn eine Anerkennung nicht möglich ist, weil nach Abschluß der Heilbehandlung keine Gesundheitsstörung zurückgeblieben ist, oder wenn ein Beschädigter die Heilbehandlung vor der Anmeldung des Versorgungsanspruchs in dem Zeitraum durchgeführt hat, für den ihm Beschädigtenversorgung gewährt werden kann oder wenn ein Beschädigter durch Umstände, die außerhalb seines Willens lagen, an der Anmeldung vor Beginn der Behandlung gehindert war.
(4) Hat der Berechtigte eine Heil- oder Krankenbehandlung nach der Anerkennung selbst durchgeführt, so sind die Kosten in angemessenem Umfang zu erstatten, wenn unvermeidbare Umstände die Inanspruchnahme der Krankenkasse (§ 18c Abs. 2 Satz 1) oder der Verwaltungsbehörde (§ 18c Abs. 1 Satz 2) unmöglich machten. Das gilt für Versorgungsberechtigte, die Mitglied einer Krankenkasse sind, jedoch nur, wenn die Kasse nicht zur Leistung verpflichtet ist, sowie hinsichtlich der Leistungen, die nach § 18c Abs. 1 Satz 2 von der Verwaltungsbehörde zu gewähren sind. Hat der Berechtigte oder Leistungsempfänger nach Wegfall des Anspruchs auf Heil- oder Krankenbehandlung eine Krankenversicherung abgeschlossen oder ist er einer Krankenkasse beigetreten, so werden ihm die Aufwendungen für die Versicherung in angemessenem Umfang ersetzt, wenn der Anspruch auf Heil- oder Krankenbehandlung im Vorverfahren oder im gerichtlichen Verfahren rechtsverbindlich rückwirkend wieder zuerkannt wird. Kosten für eine selbst durchgeführte Badekur werden nicht erstattet.
(5) Wird dem Berechtigten Kostenersatz nach Absatz 3 oder 4 gewährt, besteht auch Anspruch auf Versorgungskrankengeld.
(6) Anstelle der Leistung nach § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 kann dem Beschädigten für die Beschaffung eines Zahnersatzes wegen Schädigungsfolgen ein Zuschuß in angemessener Höhe gewährt werden, wenn er wegen des Verlustes weiterer Zähne, für den kein Anspruch auf Heilbehandlung nach diesem Gesetz besteht, einen erweiterten Zahnersatz anfertigen läßt. Die Verwaltungsbehörde kann den Zuschuß unmittelbar an den Zahnarzt zahlen.
(7) In besonderen Fällen können bei der stationären Behandlung eines Beschädigten auch die Kosten für Leistungen übernommen werden, die über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehen, wenn es nach den Umständen, insbesondere im Hinblick auf die anerkannten Schädigungsfolgen erforderlich erscheint.
(8) Stirbt der Berechtigte, so können den Erben die Kosten der letzten Krankheit in angemessenem Umfang erstattet werden.
(1) Das Gericht kann von Amts wegen oder auf Antrag andere, deren berechtigte Interessen durch die Entscheidung berührt werden, beiladen. In Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ist die Bundesrepublik Deutschland auf Antrag beizuladen.
(2) Sind an dem streitigen Rechtsverhältnis Dritte derart beteiligt, daß die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann oder ergibt sich im Verfahren, daß bei der Ablehnung des Anspruchs ein anderer Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, ein Träger der Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land als leistungspflichtig in Betracht kommt, so sind sie beizuladen.
(2a) Kommt nach Absatz 2 erste Alternative die Beiladung von mehr als 20 Personen in Betracht, kann das Gericht durch Beschluss anordnen, dass nur solche Personen beigeladen werden, die dies innerhalb einer bestimmten Frist beantragen. Der Beschluss ist unanfechtbar. Er ist im Bundesanzeiger bekannt zu machen. Er muss außerdem in im gesamten Bundesgebiet verbreiteten Tageszeitungen veröffentlicht werden. Die Bekanntmachung kann zusätzlich in einem von dem Gericht für Bekanntmachungen bestimmten Informations- und Kommunikationssystem erfolgen. Die Frist muss mindestens drei Monate seit der Bekanntgabe betragen. Es ist jeweils anzugeben, an welchem Tag die Antragsfrist abläuft. Für die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen Fristversäumnis gilt § 67 entsprechend. Das Gericht soll Personen, die von der Entscheidung erkennbar in besonderem Maße betroffen werden, auch ohne Antrag beiladen.
(2b) In Verfahren gegen Entscheidungen nach § 7a Absatz 1 Satz 3, § 28h Absatz 2 und § 28p Absatz 1 Satz 5 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch sind andere Versicherungsträger abweichend von Absatz 2 nur auf deren Antrag beizuladen. Das Gericht benachrichtigt die anderen Versicherungsträger über die Erhebung einer entsprechenden Klage und über die Möglichkeit der Beiladung auf Antrag. Das Gericht setzt den anderen Versicherungsträgern für die Antragstellung eine angemessene Frist. Für die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen Fristversäumnis gilt § 67 entsprechend. Das Gericht kann Versicherungsträger auch von Amts wegen beiladen.
(3) Der Beiladungsbeschluß ist allen Beteiligten zuzustellen. Dabei sollen der Stand der Sache und der Grund der Beiladung angegeben werden. Der Beschluß, den Dritten beizuladen, ist unanfechtbar.
(4) Der Beigeladene kann innerhalb der Anträge der anderen Beteiligten selbständig Angriffs- und Verteidigungsmittel geltend machen und alle Verfahrenshandlungen wirksam vornehmen. Abweichende Sachanträge kann er nur dann stellen, wenn eine Beiladung nach Absatz 2 vorliegt.
(5) Ein Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, ein Träger der Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land kann nach Beiladung verurteilt werden.
(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung.
(2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden.
(3) Entscheidungen des Gerichts, die nicht Urteile sind, können ohne mündliche Verhandlung ergehen, soweit nichts anderes bestimmt ist.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
Entscheidungen des Landessozialgerichts, seines Vorsitzenden oder des Berichterstatters können vorbehaltlich des § 160a Abs. 1 dieses Gesetzes und des § 17a Abs. 4 Satz 4 des Gerichtsverfassungsgesetzes nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden.