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| | Der Kläger ist B1-Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 30 %. Er begehrt Kassenleistungen für eine bei seiner Ehefrau durchgeführte Operation, bei der die Brüste verkleinert und zwei Hauttumore an Hals und Gesicht entfernt wurden. |
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| | Am 29.7.2005 bat die Ehefrau des Klägers die Beklagte um die Kostenübernahme für eine Brustverkleinerungsoperation (Mammareduktionsplastik). Nach einem von ihr vorgelegten vorläufigen Arztbrief des Klinikums Neustadt vom 4.5.2004 klage sie seit Jahren über bestehende Rückenschmerzen, Kopfschmerzen und submammäre Ekzeme in den Sommermonaten infolge übergroßer Brüste. Es lägen deutliche Einschnürungen der BH-Träger an den Schultern und ekzemartig veränderte Haut submammär vor. Im Laufe des Verwaltungsverfahrens legte sie des Weiteren die ärztliche Bescheinigung eines Facharztes für Orthopädie vom 7.12.2005 vor, in der ausgeführt wird: Aufgrund der anhaltenden Beschwerden im Bereich der gesamten Wirbelsäule verbunden mit Cephalgien werde aus orthopädischer Sicht dringend eine Brustverkleinerung beidseits empfohlen. Die erheblich vergrößerten Brüste zwängen die Ehefrau des Klägers in eine Zwangshaltung, durch die erhebliche Schmerzen und Verspannungen hervorgerufen würden. Falls eine Verkleinerung abgelehnt werde, sei mit einer dauerhaften Behandlungsbedürftigkeit im Bereich der Brustwirbelsäule zu rechnen. Der Erfolg einer konservativen Therapie sei aufgrund der großen Brüste fraglich. |
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| | Die Beklagte holte mehrere Privatgutachten bei der Gesellschaft für Medizinische Gutachten - IMB Consult - ein. In dem Gutachten vom 7.9.2005 heißt es zusammenfassend: Die vorgelegten fotografischen Abbildungen zeigten zwar eine große Brustform beidseits, jedoch keine Anhaltspunkte für das Vorliegen entzündlicher Veränderungen. Eine Entstellung liege nicht vor. Intertriginalekzembildungen könnten ausweislich des vorliegenden Bildmaterials nicht nachvollzogen werden. Das kritische Studium der vorgelegten fotografischen Abbildungen zeige im Bereich der Auflageflächen der BH-Träger allenfalls geringfügige Ausmuldungen, jedoch nicht die zur Beurteilung erforderlichen messerrückenscharfen Schnürfurchenbildungen. Das Argument, eine Gewichtsbelastung durch große Brustentwicklung belastete die Wirbelsäule und löse damit ursächlich eine Schmerzhaftigkeit oder Fehlstellung aus, sei nachgewiesenermaßen falsch. |
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| | Am 22.3.2006 ließ die Ehefrau des Klägers die Brustverkleinerungsoperation durchführen. Dabei wurden auch zwei Hauttumore an Gesicht und Hals entfernt. |
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| | Am 21.9.2006 beantragte der Kläger bei der Beklagten Kassenleistungen für die aufgrund der Rechnungen der Klinikums Neustadt vom 3.4.2006, 15.5.2006 und 17.7.2006 über insgesamt 3.329,94 EUR und der Rechnung einer Arztpraxis über 48,20 EUR getätigten Aufwendungen. Von der durch das Klinikum Neustadt geltend gemachten Rechnungssumme entfielen 346,68 EUR auf die Entfernung der zwei Hauttumore; im Übrigen bezog sie sich auf die Brustverkleinerungsoperation. |
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| | Mit Bescheid vom 29.9.2006 lehnte die Beklagte die Gewährung von Kassenleistungen für die geltend gemachten Aufwendungen ab. Den Widerspruch des Klägers wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 8.2.2007 zurück. |
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| | Die am 19.2.2007 erhobene Klage des Klägers hat das Verwaltungsgericht Stuttgart mit Urteil vom 25.10.2010 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Die Ehefrau des Klägers habe nicht an einer Erkrankung der Brüste gelitten. Die diagnostizierte Makromastie sei als solche keine Krankheit. Die Brustgröße oder -schwere als solche könne nicht als Krankheit eingestuft werden; ein „Normalgewicht“ der weiblichen Brust gebe es nicht. Eine Krankheit liege aber im Hinblick auf die diagnostizierten orthopädischen Leiden vor. Darüber hinaus seien vereinzelt intertriginöse Veränderungen submammär und BH-Schnürfurchen diagnostiziert worden. Die durchgeführte Operation habe mittelbar der Bekämpfung dieser Krankheiten dienen sollen. Eine solche mittelbare Behandlung bedürfe jedoch einer besonderen Rechtfertigung. Werde in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen, seien besonders strenge Anforderungen zu stellen. Darüber hinaus müssten alle anderen Behandlungsalternativen ausgeschöpft sein. Erforderlich hierfür seien grundsätzlich konzentriert durchgeführte und ärztlich begleitete umfassende Bemühungen, die zeitnah zur Operation erfolgten. Hierzu gehöre von Krankengymnasten durchgeführte und ärztlich begleitete Krankengymnastik, die über einen längeren Zeitraum durchgeführt werde. Solche ausreichenden Bemühungen seien bei der Ehefrau des Klägers nicht festzustellen. In zeitlicher Nähe zur durchgeführten Operation seien lediglich leichte Wirbelsäulengymnastik, Schulter-Arm-Gymnastik, Wirbelsäulengymnastik und Schulter-Arm-Gymnastik im Bewegungsbad während des Aufenthalts in der Paracelsius-Harz-Klinikum vom 14.2. bis zum 7.3.2005, einzelne krankengymnastische Teilbehandlungen am 30.9., 27.10. und 7.12.2005, die Teilnahme an der Mammakarzinomgymnastik und Einzelkrankengymnastik für die Wirbelsäule im Rahmen medizinischer Rehabilitation während des Aufenthalts in der Klinik Tecklenburger Land vom 14.2.2006 und 17.3.2006 nachgewiesen. Darüber hinaus habe es Massagen, Drainagen, Reizstrombehandlung, Extensionsbehandlung, Mikrowellenbehandlung und weitere ähnliche Behandlungen gegeben. Diese Behandlungen beträfen aber nur die Symptome und nicht die Ursachen der Beschwerden. |
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| | Die Schnürfurchen, die vereinzelt festgestellt worden seien, rechtfertigten keine andere Entscheidung. Auch insoweit seien andere Maßnahmen vorrangig, insbesondere das Tragen von BHs mit breiten Trägern. Dem von der Beklagten eingeholten Privatgutachten vom 9.8.2005 zufolge zeigten die dort vorgelegten fotografischen Abbildungen, dass die Auflageflächen der BH-Träger im Schulterbereich nur flach ausgemuldet seien. Auch die intertrigrinösen Veränderungen und das reizlose Ekzem submammär rechtfertigten keine andere Entscheidung. Da diese Ekzeme nur in den Sommermonaten bestünden bzw. reizlos seien, liege keine Erkrankung vor, die nach ihrer Art und Schwere einen Eingriff in die funktionell intakten Brüste rechtfertige. Dies gelte umso mehr, als nach den von der Beklagten eingeholten Privatgutachten keine Ekzeme festgestellt und Intertriginalekzembildungen ausweislich des Bildmaterials nicht nachvollzogen werden könnten. |
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| | Soweit orthopädische Beschwerden vorhanden seien, sei das Gericht darüber hinaus nicht zur Überzeugung gekommen, dass zwischen Größe und Gewicht der Brüste und den von der Ehefrau des Klägers beklagten Beschwerden ein Ursachenzusammenhang bestehe. Zur Begründung werde auf die Ausführungen im Urteil der Kammer vom 22.9.2010 - 12 K 3008/07 - verwiesen, das den Beteiligten bekannt sei. In diesem Urteil wird ausgeführt: Zwar komme der im vorliegenden Fall vom Gericht herangezogene Gutachter Prof. Dr. B. in seinem fachärztlichen Gutachten vom 28.7.2009 zum Ergebnis, es gebe eine Vielzahl von Studien, die die Korrelation zwischen Größe bzw. Schwere der Brust und orthopädischen Beschwerden bejahten und belegten. Diese Gutachten beruhten jedoch in beträchtlichem Umfang auf den subjektiven Einschätzungen der betroffenen Frauen. Darüber hinaus seien die Befragungen häufig retrospektiv, also nach Durchführung der Brustverkleinerung, durchgeführt worden. Alle diese Studien seien damit für die Annahme eines Ursachenzusammenhangs zwischen Größe bzw. Schwere der Brüste und orthopädischen Beschwerden nur von begrenzter Überzeugungskraft. |
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| | Gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts richtet sich die vom Senat mit Beschluss vom 26.1.2011 zugelassene Berufung des Klägers. |
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| | Der Senat hat ein Gutachten des Oberarztes der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des Universitätsklinikums Heidelberg Dr. W. - Leiter der Sektion Wirbelsäulenchirurgie, spezielle orthopädische Chirurgie, Chirotherapie und Kinderorthopädie - eingeholt, das unter dem 10.10.2012 erstattet worden ist. Darin heißt es zusammenfassend: Die zum Zeitpunkt der Operation bekannte Literatur ergebe keine direkt messbaren ursächlichen Zusammenhänge zwischen Größe und Gewicht der Brust und dem Auftreten orthopädischer Leiden, insbesondere im Bereich der Wirbelsäule. In der Literatur fänden sich keine spezifischen Gewichte oder Größenangaben, die statistisch signifikant korrelierbar seien mit dem Auftreten von degenerativen Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule. Zwar seien statische Überlegungen genauso wie biomechanische Fragen des Gewichts in ihrer Auswirkung auf die genannten anatomischen Strukturen nachvollziehbar; eine eindeutige biomechanische Verbindung sei aber nicht ableitbar. Es gebe multiple Beeinflussungsgrößen des Rückenschmerzes, die nicht restlos morphologisch-anatomisch fassbar seien. Relevante Belastungen im Sinne psychosozialer Stressoren wie z.B. eine massive Belastung durch das empfundene Stigma einer großen Brust, aber auch die im Falle der Ehefrau des Klägers im Entlassungsbericht der Rehabilitationsklinik dargestellten Rezidivängste seien relevante, einen Rückenschmerz potenziell mitverursachende Fakten. |
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| | Die bei der Ehefrau des Klägers festgestellte Pathologie der Wirbelsäule sei keinesfalls sicher mit der Größe der Brüste zu korrelieren. Eine entsprechende degenerative Pathologie trete unabhängig von der Größe des Brustvolumens regelmäßig im Alter der Ehefrau des Klägers auf. Die Ehefrau des Klägers habe sich nach Aktenlage zumindest im Jahre 2005 in kontinuierlicher orthopädischer konservativer Behandlung befunden. Das Behandlungsjournal gebe jedoch keinen Hinweis darauf, dass es sich bei einer der vorliegenden Behandlungsdiagnosen um eine spezifische Wirbelsäulenpathologie im Sinne eines Bandscheibenvorfalls oder einer Rückenmarkskanalenge oder einer Entzündung im Bereich der Wirbelsäule handle. Daraus ergebe sich, dass die Beschwerden eher unspezifischer Natur gewesen seien, die nicht eindeutig mit der Brustgröße korreliert werden könnten. Eine behandlungsbedürftige orthopädische Erkrankung habe jedoch vorgelegen. Es müsse davon ausgegangen werden, dass im konkreten Fall die Mammareduktionsplastik zu einer relevanten Beschwerdelinderung bei der Ehefrau des Klägers geführt habe. |
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| | Die recht großen Brüste seien als Faktoren der Verschiebung des Körperschwerpunkts nach vorne wahrscheinlich. Die von Prof. Dr. B. dargestellten Studien könnten den guten Erfolg des Verfahrens der Mammareduktionsplas- tik auf das Schmerzempfinden und die funktionellen Fähigkeiten der Patientinnen darstellen. Daraus ergebe sich, dass gemäß der vorliegenden Literaturdatenlage eine Brustverkleinerungsoperation i.S.d. Mammareduktionsplas- tik in der Lage sei, Rückenschmerzen als orthopädisches Leiden suffizient zu therapieren. Daraus ergebe sich jedoch nicht grundsätzlich eine Kontraindikation zur Durchführung von konservativen Therapien. Das Problem der Beurteilung konservativer Therapien in der wissenschaftlichen Literatur liege in ihrer extrem heterogenen Anwendung. Es sei bereits schwierig, bestimmte konservative Therapien untereinander zu vergleichen. Nicht weniger schwierig sei es, in Studien konservative Therapien mit operativen Therapien zu vergleichen. Die multimodale Schmerztherapie sei in ihrer Effizienz als ein sehr erfolgreiches Therapieinstrument anzusehen und als alternative Behandlung denkbar. Bei der multimodalen Schmerztherapie handle es sich um ein etabliertes und auch erfolgversprechendes konservatives Therapieinstrument. Eine spezifische Multimodalschmerztherapie mit Fokus auf den Rückenschmerzen sei nicht durchgeführt worden. |
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| | Der Kläger trägt zur Begründung seiner Berufung vor: Seine Ehefrau habe auch an Schnürfurchen und Hautekzemen gelitten. Das Verwaltungsgericht gehe zu Unrecht davon aus, dass die Schnürfurchen auf andere Weise als die Brustverkleinerungsoperation hätten verhindert werden können. Sie habe selbstverständlich BHs mit breitem Träger getragen. Selbst die breiten Träger hätten die entsprechenden Schnürfurchen verursacht. Die Einschnürungen der BH-Träger an den Schultern seien durch konservative Maßnahmen nicht dauerhaft zu behandeln gewesen. |
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| | Das vom Senat eingeholte Sachverständigengutachten sei in seinen wissenschaftlichen Grundlagen zu Unrecht auf den Wissensstand des Jahres 2005/2006 beschränkt. Bei einer Verpflichtungsklage sei der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung maßgeblich. Daher gehe das Gutachten von teilweise veralteten, jedenfalls aber unvollständigen wissenschaftlichen Grundlagen aus. Inhaltlich behaupte der Sachverständige zwar, dass es keine direkt messbaren ursächlichen Zusammenhänge zwischen Größe und Gewicht der Brust und dem Auftreten orthopädischer Leiden gebe. Er schließe Ursachenzusammenhänge jedoch auch nicht aus, sondern halte statische Überlegungen genauso wie biomechanische Fragen des Gewichts in ihrer Auswirkung für nachvollziehbar. Er habe ausgeführt, dass es statisch-anatomisch durch die vermehrte Last zu einer Verschiebung des Körperschwerpunktes, des sog. „sagittalen Profils“ nach vorne komme. Im Falle der Ehefrau des Klägers benenne der Sachverständige keine alternativen Ursachen, die für das festgestellte orthopädische Leiden verantwortlich sein könnten. Gehe man von einer Beschwerdelinderung durch die Brustverkleinerungsoperation aus, folge daraus denknotwendigerweise, dass die Brust in ihrer ursprünglichen Größe und ihrem Volumen für die Beschwerden zumindest mitverantwortlich gewesen sei. Die Nichtdurchführung der multimodalen Schmerztherapie könne nicht zu Lasten der Ehefrau des Klägers gehen. Die Ehefrau des Klägers habe sämtliche ihr angebotenen konservativen Behandlungsmöglichkeiten wahrgenommen und durchgeführt. Die multimodale Schmerztherapie sei ihr nicht angeboten worden. |
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| | Soweit sich der Sachverständige mit dem Gutachten von Prof. Dr. B. auseinandersetze, gehe er anscheinend fälschlicherweise davon aus, dass es sich um ein Gutachten handle, das die Ehefrau des Klägers betreffe. Tatsächlich sei dieses Gutachten in einem Parallelverfahren eingeholt worden. Die Ausführungen des Gutachters zu psychosozialen Stressoren, wonach eine große Brust als Stigma empfunden werde, gingen am Sachverhalt vorbei. Die Ehefrau des Klägers habe über einen längeren Zeitraum orthopädische Beschwerden im gesamten Bereich der Wirbelsäule gehabt, die nach der Brustverkleinerungsoperation nicht wieder aufgetreten seien. Die Überlegungen des Sachverständigen zur psychosomatischen Ursache für den Wunsch einer Brustverkleinerung seien möglicherweise bei jüngeren Patientinnen nachvollziehbar. Die Ehefrau des Klägers habe jedoch Jahrzehnte mit ihren großen Brüsten gelebt, bis die orthopädischen Beschwerden sie veranlasst hätten, die Brustverkleinerungsoperation durchzuführen. Sie habe sich in psychischer Hinsicht von ihrer Brustgröße nicht beeinträchtigt gesehen. |
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| | das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 25.10.2010 - 12 K 527/09 - zu ändern und ihm für die mit Antrag vom 21.9.2006 geltend gemachten Aufwendungen weitere Kassenleistungen i.H.v. 998,44 EUR zu bewilligen sowie den Bescheid der Beklagten vom 29.9.2006 und deren Widerspruchsbescheid vom 8.2.2007 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen. |
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| | die Berufung zurückzuweisen. |
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| | Bezüglich der geltend gemachten Aufwendungen für die bei der Ehefrau des Klägers durchgeführte Brustverkleinerungsoperation beruft sich die Beklagte auf das eingeholte Sachverständigengutachten. Für die Exzision der Hauttumore sei der Gebührenansatz des behandelnden Arztes überhöht. Es seien nur kleinere und keine größeren Geschwülste entfernt worden, zudem habe es sich nur um einfache und nicht um schwierige Hautlappenplastiken gehandelt. Daher ergebe sich unter Berücksichtigung des 25%-igen Pauschalabzugs nach „§ 6 GOÄ“ (gemeint ist wohl § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ) ein erstattungsfähiger Betrag von 101,15 EUR, unter Zugrundelegung des Bemessungssatzes von 30 % also ein möglicher Abhilfebetrag i.H.v. 30,35 EUR. |
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| | Der Kläger räumt (mittlerweile) ein, dass die Auffassung der Beklagten bezüglich der Berechnung des für die Entfernung der beiden Hauttumore in Rechnung gestellten Betrags zutrifft. |
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| | Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die im Verfahren gewechselten Schriftsätze sowie die dem Senat vorliegenden Verwaltungs- und Gerichtsakten ergänzend Bezug genommen. |
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