Verwaltungsgericht Neustadt an der Weinstraße Urteil, 19. Apr. 2016 - 1 K 1124/15.NW

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Die Beteiligten streiten über die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen des Klägers für eine Chefarztbehandlung in der Fachklinik B....

Dort unterzog sich der Kläger nach vorheriger amtsärztlicher Untersuchung und entsprechender beihilferechtlicher Anerkennung durch den Beklagten mit Schreiben vom 29. Juli 2014 in der Zeit vom 14. Oktober bis zum 18. November 2014 einer stationären Sanatoriumshandlung. Mit Beihilfeantrag vom 19. Januar 2015 reichte er zwei Rechnungen über den Klinikaufenthalt zur Beihilfebewilligung ein. Die Rechnung der Klinik vom 18. November 2014 über den Gesamtbetrag von 3.928,05 € enthielt Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Sachkosten in Höhe eines Tagessatzes von 49,38 €, Kosten für Heilbehandlungen in Höhe eines Tagessatzes von 32,55 € sowie Kosten für ärztliche Leistungen in Höhe eines Tagessatzes von 30,30 €, woraus sich der Tagessatz von insgesamt 112,23 € ergab. Daneben wurde dem Kläger ebenfalls unter dem 18. November 2014 von PD Dr. med. habil S. M. ein Betrag von 1.833,25 € in Rechnung gestellt über Leistungen nach GOÄ (u.a. Beratungen, Untersuchungen, Inhalationstherapien, Großmassagen, Krankengymnastik, Verhaltenstherapie, Atmungsbehandlungen). Dem lag ein vom Kläger zuvor unterschriebener Vertrag über stationäre Heilmaßnahmen für Selbstzahler mit Chefarztbehandlung zugrunde, in dem der Kläger den „Basispflegesatz stationäre Heilmaßnahme mit Chefarztbehandlung“ zum Tagespflegesatz von 112,23 € gewählt hatte. In dem Vertrag war weiter ausgeführt, die erforderlichen Leistungen des Herrn PD Dr. M. sowie diagnostische und therapeutische Maßnahmen würden nach Aufwand zusätzlich abgerechnet.

Mit Beihilfebescheid vom 23. Januar 2015 erstattete der Beklagte antragsgemäß Beihilfe zu der Rechnung der Klinik und lehnte eine Beihilfe zur Chefarztrechnung ab mit der Begründung, die Aufwendungen des Sanatoriumsaufenthaltes seien pauschal berechnet worden und wegen der bestehenden Preisvereinbarung mit einem Träger der Sozialversicherung nur in Höhe dieser Pauschale beihilfefähig. Zusätzlich in Rechnung gestellte Arztkosten seien nicht beihilfefähig.

Hiergegen erhob der Kläger am 2. April 2015 Widerspruch und berief sich darauf, es bestehe für ihn die Möglichkeit, Wahlleistungen in Anspruch zu nehmen, was er in Form des Behandlungsvertrages getan habe. Wie aus der Rechnung des Dr. M. ersichtlich sei, erfolge darin weder eine Abrechnung nach Tagespauschale noch nach einer umfassenden Behandlungspauschale. Das Widerspruchsverfahren ruhte bis zur Entscheidung des OVG Rheinland-Pfalz im Verfahren 2 A 11181/14.OVG. Im anschließenden Schriftverkehr verwies der Beklagte darauf, Wahlleistungen im Sinne von §§ 24 Abs. 3, 25 Beihilfenverordnung (BVO) seien im Rahmen einer Sanatoriumsbehandlung nicht beihilfefähig, wohingegen der Kläger die Begrenzung der Wahlleistungen auf Krankenhausleistungen für unzulässig hielt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 20. November 2015 wies der Beklagte den Widerspruch zurück: Bei der vom Kläger aufgesuchten Fachklinik B... handle es sich um eine sog. gemischte Krankenanstalt, die sowohl stationäre Rehabilitationsmaßnahmen als auch akute Krankenhausbehandlungen durchführe. Der Kläger habe den Beihilfeanspruch auf Wahlleistungen für sich und seine Angehörigen sichergestellt, er habe sich aber in der Zeit vom 14. Oktober 2014 bis 18. November 2014 keiner Krankenhausbehandlung, sondern einer medizinisch notwendigen Sanatoriumsbehandlung unterzogen, die auf der Grundlage des Anerkennungsbescheids vom 29. Juli 2014 dem Grunde nach beihilfefähig sei. Hinsichtlich der beihilfefähigen Aufwendungen werde der Begriff der Angemessenheit in § 45 BVO konkretisiert. Danach seien, wenn das Sanatorium – wie hier – die Leistungen nicht einzeln, sondern mit einer Tagespauschale oder einer umfassenden Behandlungspauschale berechne und hierfür eine Preisvereinbarung mit einer gesetzlichen Krankenkasse oder einem Rentenversicherungsträger bestehe, die Aufwendungen nur bis zur Höhe dieser Vergütungen beihilfefähig. Dies habe das OVG Rheinland-Pfalz mit Urteil vom 23. Juni 2015 (2 A 11181/14) bestätigt. Die von der Klinik in Rechnung gestellte Tagespauschale von 112,23 € entspreche den Vergütungen der gesetzlichen Kranken- und Rechtenversicherungsträger und sei mithin beihilferechtlich angemessen. Daneben könnten nur die Aufwendungen für Kurtaxe und Fahrtkosten als beihilfefähig anerkannt werden, nicht aber wahlärztliche Leistungen.

Der Widerspruchsbescheid wurde dem Kläger am 25. November 2015 zugestellt.

Am 10. Dezember 2015 hat er Klage erhoben. Er trägt vor: Wahlleistungen, für die er die monatliche Pauschale von 26,00 € zahle, umfassten Aufwendungen für Behandlungen in Krankenhäusern gemäß § 24 Abs. 3 BVO. Per Legaldefinition handle es sich gemäß § 45 Abs. 4 BVO bei einem Sanatorium um ein Krankenhaus. Aus der streitgegenständlichen Rechnung gehe eindeutig hervor, dass hier eine ärztliche Behandlung zusätzlich berechnet worden sei, entsprechend dem Behandlungsvertrag. Die vom Beklagten herangezogene Entscheidung des OVG Rheinland-Pfalz beziehe sich auf eine andere Rechtsfrage.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid vom 23. Januar 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20. November 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Aufwendungen des Klägers für die ärztliche Behandlung (Rechnung des Chefarztes Dr. med. habil S. M. vom 18. November 2014 über 1.833,25 €) als beihilfefähig anzuerkennen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er verweist auf die von ihm getroffenen Entscheidungen und trägt vor: § 45 BVO regele abschließend die beihilferechtliche Abrechnung bei Sanatoriumsbehandlungen, ein Rückgriff auf §§ 24 bis 26 BVO sei nicht möglich. Die Rechnung des Chefarztes enthalte Leistungen für eine Mehrzahl von Heilbehandlungen, wie Massage und Inhalationen, die bereits in der Fallpauschale enthalten seien. Die Klinik könne zwischen einer Pauschal- oder Einzelabrechnung wählen, die gleichzeitige Abrechnung der Pauschale und von Einzelleistungen führe dagegen zu einer unzulässigen Doppelabrechnung.

Die Beteiligten haben übereinstimmend auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf ihre Schriftsätze und die vom Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen, deren Inhalt Gegenstand der Beratung gewesen ist.

Die zulässige Klage, über die das Gericht gemäß § 101 Abs. 2 VwGO ohne mündliche Verhandlung entscheidet, ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Bewilligung weiterer Beihilfeleistungen zu seinen Aufwendungen für die stationäre Sanatoriumsbehandlung in der Fachklinik B... vom 14. Oktober bis zum 18. November 2014. Der Beklagte hat die Bewilligung von Beihilfeleistungen zu der Rechnung des PD Dr. med. habil. S. M. in Höhe von 1.833,25 € zu Recht abgelehnt, § 113 Abs. 1, Abs. 5 VwGO.

Für den in sachgerechter Auslegung seines Klageantrags geltend gemachten Anspruch, den Beklagten unter Abänderung des Beihilfebescheides vom 23. Januar 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. November 2015 zu verpflichten, dem Kläger eine Beihilfe zu dieser Arztrechnung über eine chefärztliche Behandlung zu bewilligen, gibt es keine Rechtsgrundlage.

Gemäß § 45 Beihilfenverordnung – BVO –, der die beihilferechtliche Erstattung bei einer Sanatoriumsbehandlung, die der Kläger unstreitig in der Fachklinik B... durchgeführt hat, abschließend regelt, sind lediglich die in Absatz 1 der Norm genannten Aufwendungen beihilfefähig. Wahlärztliche Leistungen im Sinne der § 24 Abs. 3 Nr. 1, § 25 BVO, um die es sich bei der streitgegenständlichen Rechnung handelt, gehören nicht zum Katalog dieser Aufwendungen.

Aufwendungen für wahlärztliche Leistungen sind auch nach den in § 24 Abs. 3 Nr. 1 BVO und § 25 BVO normierten Tatbestandsvoraussetzungen im Fall einer Sanatoriumsbehandlung nicht beihilfefähig. § 24 BVO betrifft nach seiner Überschrift, der Stellung in Teil 2 der BVO und dem eindeutigen Wortlaut ausschließlich den Fall von Krankenhausleistungen in zugelassenen Krankenhäusern, der Anwendungsbereich der Norm ist mithin auf Krankenhausbehandlungen beschränkt. Die hier beihilfefähigen Aufwendungen sind speziell in § 24 Abs. 2 BVO geregelt und beschränkt auf vor- und nachstationäre Behandlungen, allgemeine Krankenhausleistungen sowie belegärztliche Leistungen. Nur „neben Leistungen nach Absatz 2“ sind gesondert berechnete wahlärztliche Leistungen gemäß § 24 Abs. 3 BVO i.V.m. § 25 BVO beihilfefähig. Neben den Leistungen in einem Sanatorium, die in Teil 5 der BVO speziell geregelt sind, sind solche wahlärztlichen Leistungen danach nicht erstattungsfähig.

Aufgrund der Systematik der Beihilfenverordnung, die ausdrücklich zwischen Krankenhausbehandlung und Sanatoriumsbehandlung trennt, kommt eine (entsprechende) Anwendung der speziell für Krankenhausleistungen getroffenen Regelungen auf den Fall von Sanatoriumsbehandlungen nicht in Betracht. Insbesondere ist dies nicht über § 45 Abs. 4 BVO möglich, auf den der Kläger sich beruft. Danach ist Sanatorium im Sinne der Beihilfenverordnung ein Krankenhaus, das unter ärztlicher Leitung besondere Therapien durchführt und in der die dafür erforderlichen Einrichtungen und das dafür erforderliche Pflegepersonal vorhanden sind. Damit setzt die Beihilfenverordnung gerade nicht die Behandlung in einem Sanatorium mit der Krankenhausbehandlung gemäß § 24 BVO gleich, sondern definiert lediglich das Sanatorium über das dortige besondere Therapieangebot und grenzt es so über den Charakter der Einrichtung von den allgemeinen Krankenhäusern ab (vgl. dazu auch OVG RP, Urteil vom 7. April 2000 – 2 A 12320/99.OVG – mit Hinweis auf BVerwG, Urteil vom 2. September 1999 – 2 C 14.99 -, DÖV 2000, 201). Die Beihilfefähigkeit von Wahlleistungen knüpft demgegenüber an den Krankenhausleistungen, mithin an der Art der Behandlung an. Die vom Kläger für sich und seine Angehörigen gemäß § 25 BVO gesicherte Beihilfebewilligung zu Wahlleistungen erfasst nach alledem nicht die Chefarztbehandlung im Rahmen einer Sanatoriumsbehandlung.

Der Beklagte verweist ferner zu Recht darauf, dass die Rechnung der Fachklinik B... vom 18. November 2014 bereits einen pauschalierten Anteil für die ärztliche Behandlung des Klägers enthält. Gemäß § 45 Abs. 3 BVO hat das Sanatorium die Wahl, ob es die Leistungen nach § 45 Abs. 1 (ärztliche Leistungen, Unterkunft und Verpflegung, Heil- und Arzneimittel) einzeln oder mit einer Tagespauschale bzw. einer umfassenden Behandlungspauschale abrechnet. Berechnet das Sanatorium diese Leistungen in Form einer Tagespauschale, ist die Höhe der Aufwendungen in entsprechender Anwendung des § 23 Abs. 1 BVO begrenzt auf die Vergütungen, die von gesetzlichen Krankenkassen oder Rentenversicherungsträgern aufgrund entsprechender Vereinbarungen auf Bundes- oder Landesebene für medizinische Leistungen festgelegt ist (vgl. OVG RP, Urteil vom 23. Juni 2015 – 2 A 11181/14.OVG). So liegt der Fall hier, denn die Klinik hat dem Kläger unzweifelhaft eine Rechnung unter Ansatz der Tagespauschale von 112,23 € für die vollstationäre Behandlung erteilt, in der auch ärztliche Leistungen gemäß § 45 Abs. 1 Nr. 1 BVO enthalten sind. Die zusätzliche Anerkennung der chefärztlichen Wahlleistung würde deshalb grundsätzlich zu einer Doppelabrechnung von ärztlichen Leistungen – einmal über die Tagespauschale und ein weiteres Mal über die wahlärztliche Behandlung – führen. Darüber hinaus bestehen vergleichbare Bedenken hier im Hinblick darauf, dass in der Rechnung des PD Dr. M. vom 18. November 2014 nahezu täglich Leistungen wie eine Inhalationstherapie, Atmungsbehandlungen, Massagen, Verhaltenstherapien und Krankengymnastik abgerechnet werden, die typische Heilbehandlungen gemäß § 22 BVO darstellen. Die von der Klinik abgerechnete Tagespauschale enthält indessen einen Anteil für Heilbehandlungen, so dass sich auch insoweit die Problematik einer unzulässigen Doppelabrechnung stellt (vgl. VG Köln, Urteile vom 21. August 2013 – 19 K 102/13 und 19 K 1550/13 -, juris, zu gesondert berechneten Unterkunftskosten bei anteiliger Berechnung im Tagespflegesatz).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit des Urteils wegen der Kosten folgt aus § 167 Abs. 2 VwGO.

Beschluss

Der Wert des Streitgegenstandes wird auf 1.283,27 € festgesetzt (§§ 52, 63 Abs. 2 GKG).