Verwaltungsgericht München Urteil, 23. Sept. 2014 - M 5 K 13.3939

I.

Der Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides des Landesamts für Finanzen vom ... Mai 2011 und dessen Widerspruchsbescheides vom ... September 2011 verpflichtet, dem Kläger weitere Kosten für die Heilbehandlung des Dienstunfalles vom ... August 2010 in Höhe von 467,21 EUR zu gewähren und diesen Betrag mit 5% Punkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu verzinsen.

II.

Der Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

III.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar.

Der Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Kläger vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

IV.

Die Berufung wird zugelassen.

Der Kläger steht als Polizeibeamter im Dienst des Beklagten. Er zog sich am ... August 2010 beim Dienstsport (Basketball) am rechten Kniegelenk eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes sowie eine Innenbandteilruptur zu, die der Beklagte als Folge eines Dienstunfalls anerkannte.

Nach Operation des Klägers in der O.-Klinik am ... Oktober 2010 stellte diese dem Kläger hierfür im Rahmen einer Privatliquidation der vorgenommenen Leistungen 1.525,63 EUR in Rechnung, von denen das Landesamt für Finanzen lediglich 1.058,42 EUR erstattete. Dabei sah es abgerechnete Leistungen nach Nr. 2083 der Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen der Gebührenordnung für Ärzte GOÄ („freie Sehnentransplantation“, je 1 x angesetzt für die Entnahme und Präparation der Semitendinosussehne sowie der Gracilissehne) und nach Nr. 2257 der Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen („Knochenaufmeißelung an einem großen Röhrenknochen“, hier an der Fossa intercondylaris) als nicht erstattungsfähig an. Insoweit wurde mit Bescheid des Landesamts für Finanzen vom ... Mai 2011 eine Erstattungsminderung um 467,21 EUR (2 x 221,20 EUR für die Nr. 2083 der Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen und 1 x 107,25 EUR für die Nr. 2257 der Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen abzüglich einer Minderung gemäß § 6 a Abs. 1 S. 2 GOÄ um 15%) vorgenommen.

Den hiergegen eingelegten Widerspruch des Klägers vom ... Mai 2011 wies das Landesamt für Finanzen mit Widerspruchsbescheid vom ... September 2009 zurück. Am 11. Oktober 2011 hat der Kläger Klage erhoben (M 5 K 11.4884) und zuletzt beantragt,

den Beklagten unter Aufhebung des Bescheides des Landesamts für Finanzen vom ... Mai 2011 und dessen Widerspruchsbescheides vom ... September 2011 zu verpflichten, dem Kläger weitere Kosten für die Heilbehandlung des Dienstunfalles vom ... August 2010 in Höhe von 467,21 EUR zu gewähren und diesen Betrag mit 5% Punkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu verzinsen.

Bei typisierender Betrachtung stelle die freie Sehnentransplantation gemäß der Nr. 2083 der Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen, wie auch die vorgenommene Knochenaufmeißelung nach Nr. 2257 der Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen eine jeweils eigenständige Leistung dar. Diese Leistungen seien zwar Maßnahmen im Zusammenhang mit der ebenfalls vorgenommenen Kreuzbandplastik, nicht jedoch ein methodisch notwendiger Einzelschritt derselben. Beide Leistungen stellten daher selbstständig abrechenbare Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte dar, wovon auch die Träger der Unfallversicherung ausgingen.

Demgegenüber hat das Landesamt für Finanzen für den Beklagten beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die gemäß der Nr. 2191 der Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen zu erbringende Zielleistung „vordere Kreuzbandplastik“ sei begrifflich und inhaltlich umfassend zu verstehen und schließe die Gewinnung des Transplantats ein. Ebenso seien begleitende Maßnahmen zur Sicherstellung des Operationserfolgs, wie hier die vorgenommene Knochenaufmeißelung, von der genannten Zielleistung miterfasst. Eine zusätzliche Abrechnung von Einzelschritten dieser Zielleistung sei nicht möglich.

Am 17. Juli 2012 hat das Gericht Dr. med. G. als Chefarzt der Abteilung für Unfallchirurgie und Orthopädie des Krankenhauses L. mit der Erstellung eines Gutachtens dazu beauftragt, ob bei der Operation des Klägers am ... Oktober 2010

1. eine hierbei zweifach vorgenommene, freie Sehnentransplantation (abgerechnet nach GOÄ Nr. 2083) jeweils ein methodisch notwendiger Bestandteil einer arthroskopischen Operation mit primärer Naht, Reinsertion, Rekonstruktion oder plastischem Ersatz eines Kreuz- oder Seitenbandes an einem Kniegelenk - einschließlich Kapselnaht - (GOÄ Nr. 2191) und weiteren Eingriffen an Strukturen am Kniegelenk (abgerechnet nach GOÄ Nrn. 2195 und 2196) war,

2. eine knöcherne Notch-Plastik/Erweiterung der Fossa intercondylaris, um eine physiologische Weite zu erreichen (abgerechnet nach GOÄ Nr. 2257) ein methodisch notwendiger Bestandteil einer arthroskopischen Operation mit primärer Naht, Reinsertion, Rekonstruktion oder plastischem Ersatz eines Kreuz- oder Seitenbandes an einem Kniegelenk - einschließlich Kapselnaht - (GOÄ Nr. 2191) und weiteren Eingriffen an den Strukturen am Kniegelenk (abgerechnet nach GOÄ Nrn. 2195 und 2196) war.

Im fachchirurgischen Gutachten vom ... Juli 2013 kommt der Gutachter Dr. G. zum Ergebnis, dass im vorliegenden Fall neben der GOÄ Nr. 2191 eine separate Abrechnungsfähigkeit nach GOÄ Nr. 2083 bestehe. Die Gewinnung einer Gracilis- bzw. Semitendinosussehne stelle einen selbstständigen Eingriff dar, der auch ein zusätzliches Komplikationspotential mit sich bringe. Zudem könne die Gewinnung von körpereigenem Sehnenmaterial auch deshalb nicht von der Abrechnungsnummer 2191 GOÄ erfasst sein, weil dieses zum Zeitpunkt des Erlasses der Gebührenordnung nicht benötigt worden sei, da seinerzeit die Verwendung von körperfremdem Gewebe üblich gewesen sei.

Gleichermaßen bestehe eine separate Abrechnungsfähigkeit der GOÄ Nr. 2257 neben der GOÄ Nr. 2191, da die Knochenaufmeißelung an einem großen Röhrenknochen eine eigenständige Operationsleistung darstelle. Es sei die individuelle Entscheidung des Operateurs, je nach Einengung der knöchernden Verhältnisse in diesem Bereich, eine zusätzliche Knochenoperation durchzuführen oder nicht. Diese zusätzliche Knochenmeißelung zeige auch ein eigenständiges Komplikationspotential und werde in jedem Einzelfall vom Operateur bei Notwendigkeit durchgeführt oder nicht.

In der mündlichen Verhandlung vom 23. September 2014 hat der Sachverständige Dr. G. das Gutachten vom ... Juli 2013 erläutert.

Wegen der Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Parteien wird auf den Akteninhalt sowie auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung verwiesen.

Die zulässige Klage ist begründet.

Die seitens des Beklagten erfolgte Ablehnung der Erstattung der dem Kläger in Rechnung gestellten ärztlichen Leistungen der Operation vom ... Oktober 2010 in Höhe von € 467,21 ist rechtswidrig. Der Kläger hat im Rahmen der Dienstunfallfürsorge - entgegen dem Bescheid des Landesamts für Finanzen vom ... Mai 2011 und dessen Widerspruchsbescheid vom ... September 2011 - auch insoweit einen Erstattungsanspruch gegenüber dem Beklagten, der dementsprechend zu verpflichten war, § 113 Abs. 5 S. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

1. Rechtsgrundlage für die Erstattung der Aufwendungen des Klägers für die ärztliche Behandlung sind die Vorschriften über die Dienstunfallfürsorge, vorliegend Art. 45 ff. des Bayerischen Beamtenversorgungsgesetzes (BayBeamtVG). Die Unfallfürsorge umfasst nach Art. 45 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 BayBeamtVG das Heilverfahren (Art. 50, 51 BayBeamtVG). Gemäß Art. 50 Abs. 1 Nr. 1 BayBeamtVG beinhaltet das Heilverfahren die notwendige ärztliche Behandlung. Der Kläger hat Anspruch auf Erstattung der notwendigen und angemessenen Kosten gemäß § 1 Bayerische Heilverfahrensverordnung (BayHeilvfV), der auf Art. 50 Abs. 4 BayBeamtVG beruht.

Der Umfang der Dienstunfallfürsorgeleistungen bestimmt sich nach § 4 BayHeilvfV. Nach § 4 Abs. 1 BayHeilvfV werden die angemessenen Kosten medizinisch notwendiger Maßnahmen in vollem Umfang erstattet. § 4 Abs. 1 S. 2 BayHeilvfV verweist auf die Abschnitte III - V und auf § 45 der Bayerischen Beihilfeverordnung (BayBhV) mit den zugehörigen Anlagen. Nach § 7 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 BayBhV richtet sich die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die sich danach stellenden Rechtsfragen der Abrechnungsfähigkeit bestimmter ärztlicher Leistungen stellen für die Beihilfegewährung vorgreifliche zivilrechtliche Rechtsfragen des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dar (VG Ansbach, U.v. 22.10.2013 - AN 1 K 13.00010 - juris, Rn. 45 unter Hinweis auf BVerwG, U.v. 28.10.2004 - 2 C 34/03 - juris).

2. Der den Kläger behandelnde Arzt kann für die am ... Oktober 2010 bei ihm durchgeführte Operation neben der Vergütung nach GOÄ Nr. 2191 zusätzlich eine solche nach GOÄ Nr. 2083 abrechnen.

a) GOÄ Nr. 2191 vergütet die arthroskopische Operation mit primärer Naht, Reinsertion, Rekonstruktion oder plastischem Ersatz eines Kreuz- oder Seitenbands an einem Kniegelenk - einschließlich Kapselnaht. GOÄ Nr. 2083 vergütet die freie Sehnentransplantation. Gemäß § 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ kann der Arzt Gebühren nur für selbstständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet (§ 4 Abs. 2 a S. 1 GOÄ). Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte (§ 4 Abs. 2 a S. 2 GOÄ). Stellt sich die Frage, ob eine bestimmte Leistung methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen - umfassenderen - Leistung (sog. „Zielleistung“) ist, ist zunächst der jeweilige Leistungsumfang und dann anhand eines abstrakt-generellen Maßstabs der systematische Zusammenhang der in Rede stehenden Gebührenpositionen zu bestimmen. Dabei ist zu ermitteln, welches typische Bild einer Zielleistung der Verordnungsgeber vor Augen hatte, zu dem nach den Kenntnissen medizinischer Wissenschaft und Praxis („Methode“) ein bestimmter Umfang von Einzelverrichtungen gehört (BGH, U.v. 5.6.2008 - III ZR 239/07 - juris, NJW-RR 2008, 1278/1281).

b) Wie der Sachverständige G. in der mündlichen Verhandlung erläutert hat, ist zentraler Begriff der in GOÄ Nr. 2191 umschriebenen ärztlichen Leistung die Rekonstruktion bzw. der plastische Ersatz eines Kreuzbandes. Nach Erläuterung des Gutachters bedeuten diese Begriffe, dass das gerissene Kreuzband ganz oder teilweise entfernt und mit einem anderen Material ersetzt wird, wobei als anderes Material eine körpereigene andere Sehne, eine Sehne eines Verstorbenen oder eine künstliche Sehne in Betracht kommt.

Dabei konnte der Verordnungsgeber der Gebührenordnung für Ärzte schon deshalb nicht vor Augen gehabt haben, dass zur Zielleistung der Rekonstruktion bzw. des plastischen Ersatzes eines Kreuzbandes typischerweise die Entnahme einer körpereigenen anderen Sehne gehört, weil - wie der Gutachter Dr. G. auch auf Seite 6 des erstellten Gutachtens ausführt - im Zeitpunkt des Verordnungserlasses die Gewinnung des Ersatzmaterials durch körperfremdes Gewebe üblich war. Hinzu kommt nach Erläuterung des Gutachters, dass die Gewinnung einer Gracilis- bzw. Semitendinosussehne einen selbstständigen Eingriff darstelle, der jeweils ein zusätzliches Komplikationspotential mit sich bringe. Der Zeitaufwand für die Entnahme und Aufbereitung dieses Sehnenmaterials als Ersatz für das gerissene Kreuzband betrage ca. 20 - 30 Minuten und bedinge damit einen großen zeitlichen und technischen Mehraufwand. Diesen kann der Verordnungsgeber aus den genannten Gründen nicht als typischen Bestandteil der Rekonstruktion bzw. des plastischen Ersatzes eines Kreuzbandes vor Augen gehabt haben (so auch Brück/Klakow-Franck, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), 3. Aufl., Stand: 1.6. 2014, zu GOÄ Nr. 2192, S. 766.15, wo die Herstellung eines autologen Kreuzbandersatzes ohne weiteres als selbstständige Leistung nach Nr. 2083 neben Nr. 2191 als berechnungsfähig angesehen wird).

Den dargelegten sachlichen Leistungsinhalt und seinen systematischen Zusammenhang verkennt das Verwaltungsgericht Ansbach, wenn es im Wege einer weiten Auslegung unter Hinweis auf das Zielleistungsprinzip die gegenteilige Auffassung vertritt (vgl. VG Ansbach a. a. O.). Hinzu kommt, dass das Zielleistungsprinzip allein nicht dafür in Anspruch genommen werden kann, vom Verordnungsgeber als selbstständig angesehene Leistungen zum Bestandteil einer anderen Leistung zu machen (BGH, U.v. 5.6.2008 a. a. O., Rn. 9 a. E.).

3. Der den Kläger behandelnde Arzt kann für die am ... Oktober 2010 bei ihm durchgeführte Operation neben der Vergütung nach GOÄ Nr. 2191 zusätzlich eine solche nach GOÄ Nr. 2257 abrechnen.

Wie bereits ausgeführt vergütet GOÄ Nr. 2191 die arthroskopische Operation mit primärer Naht, Reinsertion, Rekonstruktion oder plastischem Ersatz eines Kreuz- oder Seitenbandes an einem Kniegelenk - einschließlich Kapselnaht. GOÄ Nr. 2257 vergütet die Knochenaufmeißelung oder Nekrotomie an einem großen Röhrenknochen.

Auch hier stellt sich die vorgenommene Knochenaufmeißelung des Raumes, in dem das Kreuzband am Oberschenkelknochen läuft („Notch-Plastik“) nicht nach abstrakt-genereller Betrachtung als methodisch notwendiger Bestandteil der Zielleistung Rekonstruktion bzw. plastischer Ersatz eines Kreuzbandes dar. Schon die Notwendigkeit einer solchen Knochenaufweitung ist nicht regelmäßig beim Ersetzen eines Kreuzbandes gegeben. Vielmehr werde - wie der Gutachter erläutert hat - nach Einsetzen des Kreuzbandes geprüft, ob das Implantat bei Abwinkelung des Kniegelenks an der Aussparung des Oberschenkelknochens anschlägt. Nur wenn dies der Fall ist - beispielsweise weil diese Aussparung aufgrund der individuellen Veranlagung eines Patienten verkleinert ist - werde eine solche Ausfräsung erforderlich. Es handle sich auch hierbei um eine zusätzliche Knochenoperation mit einem eigenständigen Komplikationspotential (Gutachten S. 7). Dabei werde auch ein besonderes Gerät verwendet, das im Einmaleinsatz gebraucht werde und ca. 60,-- EUR bis 80,-- EUR koste.

Diese gut nachvollziehbaren Umstände belegen, dass es sich auch hier bei der fraglichen Knochenaufmeißelung um eine inhaltlich und systematisch selbstständige ärztliche Leistung gegenüber der Rekonstruktion bzw. der Erstellung einer Plastik des Kreuzbandes handelt (so ebenfalls Brück/Klakow-Franck, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), 3. Aufl., Stand: 1.6.2014, zu GOÄ Nr. 2192, S.760.15).

Im Hinblick auf die vom Beklagten vertretene Gegenposition wird auf das vorstehend unter Nr. 2. Ausgeführte verwiesen. Soweit der Beklagte darauf verweist, dass es im Rahmen der ärztlichen Sorgfaltspflicht geboten ist, die vorstehende Prüfung und erforderlichenfalls die Knochenaufmeißelung vorzunehmen, trifft dies zwar zu, sagt aber nichts dazu aus, wie die hierzu notwendigen ärztlichen Leistungen gebührenrechtlich zu behandeln sind.

4. Der Klage war daher mit der Kostenfolge des § 154 Abs. 1 VwGO stattzugeben. Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit im Kostenpunkt beruht auf § 167 Abs. 1 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 Zivilprozessordnung (ZPO).

5. Die Berufung wird gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache zugelassen. Die entscheidungserheblichen Rechtsfragen der Erstattungsfähigkeit in Rechnung gestellter Operationskosten bei Kreuzbandersatz wurden - soweit ersichtlich - bislang obergerichtlich nicht entschieden und werden von den Instanzgerichten divergierend beurteilt.