/ Sozialgericht Schwerin Urteil, 21. Jan. 2015 - S 8 KR 101/10

Sozialgericht Schwerin Urteil, 21. Jan. 2015 - S 8 KR 101/10

published on 21/01/2015 00:00

Urteilsbesprechung zu {{shorttitle}}

Referenzen - Gesetze

Referenzen - Urteile

Gericht

There are no judges assigned to this case currently.

addJudgesHint

AoLs

Gewerberaummietrecht

Mietminderung wegen Mängeln

Sonstige Rechte und Pflichten der Mietvertragsparteien

andere

Verwaltungsrecht

Tenor

: Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.442,72 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz auf einen Betrag in Höhe von 8.428,52 Euro für die Zeit vom 04. März 2010 bis 26. September 2010 und auf einen Betrag in Höhe von 1.442,72 Euro ab dem 27. September 2010 zu zahlen.

Tatbestand

1: Umstritten ist ein Anspruch des klagenden Krankenhausträgers auf restliche Vergütung eines vollstationären Krankenhausaufenthaltes eines bei der beklagten Krankenkasse Versicherten, insbesondere ob der Vergütungsanspruch verwirkt ist.

2: Die vollstationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten S. B. vom 20.07.2009 bis 05.08.2009 war von der Klägerin gegenüber der Beklagten unter dem 11.08.2009 mit der Fallpauschale DRG F62.3 i. H. v. 8.428,52 € abgerechnet und von dieser auch ausgeglichen worden.

3: In dem von der Beklagten eingeleiteten Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V gelangte der MDK MV in seinem Gutachten v. 02.02.2010 zu dem Ergebnis, dass vom Krankenhaus die Nebendiagnosen R54 und F10.1 fehlerhaft kodiert worden seien. Es ergab sich hiernach - unstreitig - die Fallpauschale DRG I47B mit einem Vergütungsanspruch lediglich i. H. v. 6.985,80 €.

4: Am 11.02.2010 vollzog die Beklagte die Rückerstattung des gesamten Zahlbetrages im Wege der „Verrechnung“.

5: Das Krankenhaus „widersprach“ gegenüber dem MDK mit Schreiben vom 08.02.2010 dem Ergebnis der Prüfung. Es entfernte zwar die Nebendiagnosen F10.1 und R54 aus dem Datensatz, teilte aber gleichzeitig mit, dass nunmehr aufgefallen sei, dass J96.0 als weitere CCL-relevante Nebendiagnose nicht im Datensatz berücksichtigt worden sei und fügte die Dokumentation der Beeinflussung des Patientenmanagements hinsichtlich des diagnostischen (BGA) und therapeutischen (O²-Nasensonde) Aufwandes bei. Unter dem 11.02.2010 erstellte das Krankenhaus eine entsprechend korrigierte Abrechnung mit unveränderter Fallpauschale (DRG F62.3 ).

6: Der MDK befasste sich mit dem Widerspruch in einer weiteren gutachtlichen Stellungnahme vom 15.04.2010. Die Gutachterin führte aus, die Prüfung der Nebendiagnosen erfolge auf der Grundlage der zum damaligen Zeitpunkt vorliegenden Krankenhausabrechnung, ein sozialmedizinisches Gutachten sei dazu erstellt worden. Eine erneute Prüfung bedinge eine Rechnungsänderung und einen erneuten Prüfauftrag durch die Krankenkasse. Dieser liege nicht vor. Die von der Klinik gewünschte nachträgliche Kodierung der Nebendiagnose J 96.0 sei daher zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht möglich.

7: Die Beklagte lehnte eine Berücksichtigung als verspätet ab. Die korrigierte Schlussrechnung wies sie zurück. Eine Zahlung der unstreitigen Vergütung erfolgte erst am 27.09.2010. Erst nach einer weiteren Prüfung des MDK (vom 25.11.2011) wurde unstreitig gestellt, dass nach Maßgabe der Kodierrichtlinien die ergänzte Nebendiagnose hätte in Ansatz gebracht werden können und zur Fallpauschale DRG F62.3 führt.

8: Zur Begründung ihrer bereits am 01.07.2010 erhobenen Klage trägt die Klägerin im Wesentlichen vor: Das Prüfungsverfahren hätte die Beklagte selbst eingeleitet. Sich hieraus ergebende Änderungen und Ergänzungen seien zeitnah zu berücksichtigen. Die Beklagte könne sich insoweit nicht auf den Treue- und Glaubensschutz einer Rechnung berufen, da diese Rechnung durch sie selbst in Frage gestellt worden sei. Die Klägerin verweist auf die Entscheidung des BSG vom 22. November 2012 (B 3 KR 1/12 R). Das BSG sehe unter dem Prinzip der Waffengleichheit eine Korrektur einer Schlussrechnung im Rahmen eines MDK-Prüfverfahrens immer als möglich an. Die Berechnung sei bis zum Ablauf der Verjährungsfrist denkbar. Das Prüfungsverfahren sei keinesfalls abgeschlossen gewesen. Sie habe zeitnah ihren Widerspruch eingelegt und aufgrund dieses Widerspruches ebenfalls zeitnah unter Berücksichtigung geänderter Nebendiagnosen die Abrechnung erneut an die Beklagte, datierend auf den selben Rechnungsbetrag und dieselbe DRG, gestellt. Der MDK habe eine weitere Prüfung vorgenommen. Vorliegend sei keine korrigierte Nachberechnung erfolgt, sondern im Rahmen des anhängigen Prüfungsverfahrens eine Nachmeldung von Nebendiagnosen und eine Rücknahme einer bisherigen Nebendiagnose. Hierbei habe es sich auch nicht um eine nachträgliche Optimierung gehandelt.

9: Die Klägerin beantragt,

10: die Beklagte zu verurteilen, an sie eine restliche Vergütung in Höhe von 1442,72 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz auf einen Betrag in Höhe von 8428,52 € für die Zeit vom 4. März 2007 bis 26. September 2010 und auf einen Betrag von 1442,72 € ab dem 27. September 2010 zu zahlen.

11: Die Beklagte beantragt,

12: die Klage abzuweisen

13: Sie vertritt die Auffassung, das Prüfungsverfahren habe mit dem Gutachten vom 02. 02.2010 geendet und komme zu dem Ergebnis, dass die Nebendiagnose R54 nicht anzusetzen gewesen sei und dass die Nebendiagnose F10.1 bereits in der angesetzten Nebendiagnose F10.4 enthalten sei. Danach ergebe sich nicht die in der Schlussrechnung enthaltene DRG, sondern die DRG I47B. Die erstmals in einem „Widerspruchsverfahren“ im Februar 2010, mehr als ein halbes Jahr nach der Krankenhausbehandlung und auch erst nach Abschluss der MDK-Prüfung vorgebrachte Darstellung der Nebendiagnose J96.0 sei zu spät. Die Rechnungskorrektur verstoße gegen Treu und Glauben. Der hierdurch erhöhte Vergütungsanspruch sei verwirkt. Insoweit verweist die Beklagte auf Urteile des BSG vom 08.09.2009 (B1 KR 11/09 R) und 17.12.2009 (B 3 KR 12/08 R). Man könne aus dem Urteil vom 17.12.2009 nicht den Schluss ziehen, immer dann, wenn die Nachforderung über 300 € liege und zudem mindestens 5 % des Ausgangswertes erreiche, sei einschränkungslos eine Rechnungskorrektur möglich. Mehrere Umstände ließen die Korrektur der Schlussrechnung durch erneute Schlussrechnung vom 11.02.2010 als illoyal verspätet erscheinen: Die Rechnungskorrektur sei später als sechs Wochen, mehr als ein halbes Jahr nach Erstellung der ersten Schlussrechnung erfolgt. Die erste Schlussrechnung sei nicht unter Vorbehalt gestellt worden. Sie hätte Vertrauen in die Vollständigkeit der Datensätze und Berechnung zur ersten Schlussrechnung begründet. Die Klägerin hätte auf das Anschreiben des MDK MV vom 19.08.2009 sämtliche aussagefähigen Unterlagen zur Prüfung der Kodierung beibringen müssen. Unterlagen zu der dann erst im Folgejahr geltend gemachten Nebendiagnose J96.0 hätte sie jedoch nicht vorgelegt. Sie habe deshalb darauf vertrauen dürfen, dass es keine weiteren Sachverhaltsbesonderheiten gebe, die Ressourcen verbrauchende Nebendiagnosen begründeten. Die Schlussrechnungskorrektur sei erst nach Abschluss der MDK-Prüfung erfolgt und erst im neuen Haushaltsjahr 2010, was, wenn derartiges häufiger vorkommen, die Beitragssatzstabilität gefährde und deshalb ebenfalls (nur) bei besonderer Rechtfertigung denkbar wäre. Eine solche Rechtfertigung sei vorliegend nicht erkennbar. Offenbar sei es der Klägerin nur darum gegangen, im Anschluss an die berechtigte Schlussrechnungskorrektur des MDK weitere Argumente zu finden, um den ursprünglichen Rechnungsbetrag zu „halten“. Eine solche Vorgehensweise führe im Extremfall dazu, dass, wenn die neu eingeführten Nebendiagnosen nicht zuträfen, ein Krankenhaus womöglich sogar zum dritten und zum vierten etc. Male seine Rechnungen korrigieren könnte, nur um den ursprünglichen Forderungsbetrag zu „halten“. Die Beklagte weist auf die weitere Entscheidung des BSG vom 13.11.2012 (B 1 KR 6/12 R) hin: Da den Krankenhäusern bekannt sei, dass die Krankenkassen aufgrund des laufenden Ausgabenvolumens die Höhe ihrer Beiträge grundsätzlich bezogen auf das Kalenderjahr kalkulierenden müssten, und da Krankenhäuser regelmäßig in der Lage seien, in rechtlicher Hinsicht professionell korrekt abzurechnen, seien Rechnungskorrekturen bei vorbehaltlosen Schlussrechnungen nach Treu und Glauben ausgeschlossen, wenn ein gewisser Zeitraum zwischen Schlussrechnung und Nachforderung bestanden habe. Lasse sich ein Krankenhaus länger als ein ganzes Rechnungsjahr Zeit, um eine ohne rechtsbedeutsamen Vorbehalt erteilte Schlussrechnung im Wege der Nachforderung mit Blick auf deren Grundlagen zu korrigieren, die dem eigenen Verantwortungsbereich entstammten, sei es in der Regel nach Treu und Glauben mit einer Nachforderung ausgeschlossen. Es sei gerade die zutreffende Rechtsauffassung des ersten Senates des BSG, die ihre Rechtsauffassung stütze. Der erste Senat stelle klar, dass auch in anderen Fällen, als vom dritten Senat des BSG beschrieben, Verwirkung eintreten könne. Das müsse nach den allgemeinen Anforderungen an den Anwendungsbereich des Rechtsgrundsatzes von Treu und Glauben auch so sein. Es könne sich bei den vom dritten Senat genannten Fällen allenfalls um Fallgruppen handeln. Vorliegend kämen besondere Umstände des Einzelfalles hinzu. Es erscheine treuwidrig, trotz von Beginn an bekannter und ständig standardisierter Leistungen erst nach Abschluss von MDK-Prüfungen nachzukorrigieren, nur um den ursprünglichen Rechnungsbetrag zu „halten“. Wenn ein Krankenhaus meine, es habe fehlerhaft abgerechnet, könne es dies frühzeitig jederzeit tun, nicht aber erst nach MDK-Prüfungen. Ein solches Prozedere liefe darauf hinaus, dass die dann nachkorrigierten Rechnungen dann gegebenenfalls erst wieder vom MDK überprüft werden müssten, es würde wieder ein Prüfverfahren laufen, im Extremfall vielleicht mit einer dritten etc. korrigierten Rechnung. Derartige Prozeduren würden nicht nur haushaltsrechtlich unüberschaubar werden, sondern auch unnütz Verwaltungsressourcen in Anspruch nehmen.

14: Wegen der weiteren Einzelheiten des Rechtsstreits wird auf den Inhalt der Gerichtsakte Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe

15: Die zulässige allgemeine Leistungsklage ist begründet.

16: Nach einer Teilzahlung der Beklagten nach Klageerhebung auf die streitige Forderung der Klägerin in Höhe von 6.985,80 € ist zuletzt noch ein restlicher Vergütungsanspruch in Höhe von 1.442,72 € streitig.

17: Unter Zugrundelegung der korrigierten Abrechnung vom 11.02.2010, d. h. mit der weiteren Nebendiagnose ICD-10 J96.0, ist die Höhe des Zahlungsanspruches nach Maßgabe der Fallpauschale DRG F62.3 nicht streitig, nachdem der MDK zuletzt festgestellt hatte, dass die vorgenannten Nebendiagnosen nach den DKR zutreffend kodiert worden sind.

18: Allgemeine Ausführungen zu den Anspruchsgrundlagen des Vergütungsanspruches der Klägerin als Krankenhausträger für eine vollstationäre Behandlung eines Versicherten sind daher entbehrlich. Dem geltend gemachten Zahlungsanspruch steht auch nicht entgegen, dass ein Krankenhaus an die in der ersten Abrechnung angegebenen Nebendiagnosen gebunden ist. Der Fallpauschalenkatalog gewährt kein Bestimmungsrecht, dessen Ausübung das Krankenhaus abschließend binden und den Zahlungsanspruch auf den zunächst geforderten Betrag beschränken würde (BSG v. 22.11.2012 – B 3 KR 1/12 R -, juris Rn. 11, für den Fall ursprünglich versehentlich nicht kodierter Nebendiagnosen).

19: Entgegen der Auffassung der Beklagten ist der Zahlungsanspruch nicht verwirkt.

20: Die Nachforderung eines restlichen Vergütungsanspruchs steht - ebenso wie die Einzelfallkorrektur einer bereits bezahlten Krankenhausrechnung durch die Krankenkasse - unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben, der über § 69 SGB V gemäß dem Rechtsgedanken des § 242 BGB auf die Rechtsbeziehungen der Beteiligten einwirkt (BSG v. 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R, juris Rn. 12).

21: Die - so das BSG - Nachberechnung ist damit prinzipiell bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist denkbar; auf das Kriterium "laufendes Rechnungsjahr" kommt es nicht mehr entscheidend an. Allerdings darf die Nachberechnung nicht gegen den Grundsatz von Treu und Glauben verstoßen; dies wäre zB der Fall bei einer regelmäßigen, systematischen Rechnungsoptimierung (zB mehr als 10 % des Erlösbudgets) oder wenn dem Anspruch des Krankenhauses das Rechtsinstitut der Verwirkung entgegenstehen würde. Ob eine die Bagatellgrenzen überschreitende restliche Vergütungsforderung in solchen Fällen regelmäßig und ohne Ausnahme verwirkt ist, wenn die den Fehler korrigierende Schlussrechnung nicht bis spätestens zum Ende des auf die unrichtige erste Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres erstellt und der Krankenkasse zugeleitet wird, konnte der Senat im Ergebnis offenlassen, weil es darauf in dem entschiedenen Fall nicht ankam (BSG a.a.O. juris Rn. 18, 19).

22: Das BSG hat weiter ausgeführt: Vom Grundsatz her stimmt der erkennende - dritte - Senat aber mit dem ersten Senat des BSG überein, den zeitlichen Rahmen für zulässige Nachberechnungen bereits abgerechneter Behandlungsfälle nicht anhand des laufenden Haushaltsjahres (so noch BSG v. 08.09.2009 – B 1 KR 11/09 R -, juris Rn. 21) zu bestimmen, sondern generell das Ende des auf die unrichtige erste Abrechnung folgenden Kalenderjahres als äußersten Zeitpunkt für Korrekturmöglichkeiten festzulegen. Wird diese Frist nicht eingehalten, ist der Anspruch auf die noch offene restliche Vergütung in der Regel nach Treu und Glauben verwirkt. Den Krankenhäusern ist zuzumuten, die Kontrollen der abgerechneten Behandlungsfälle innerhalb dieser Frist durchzuführen, und die Krankenkassen müssen sich darauf verlassen können, dass alle abgerechneten Behandlungsfälle nach dem Ende des jeweiligen Folgejahres nicht wieder aufgerollt werden - soweit es nicht um offensichtliche Schreib- und Rechenfehler oder um Schlussrechnungen mit zulässigem Nachforderungsvorbehalt geht (zum nach der Rechtsprechung des ersten Senats maßgeblichen „vollen Geschäftsjahr“ nach der Schlussrechnung: BSG v. 13.11.2012 – B 1 KR 6/12 R -, juris; die Rspr. zusammenfassend: BSG v. 18.07.2013 – B 3 KR 22/12 R -, juris 25; und deren Berechnung: BSG v. 22.11.2012 – B 3 KR 1/12 R -, juris Rn. 17).

23: Den Tatbestand einer Rechnungskorrektur auch dann annehmend, wenn (nur) Nebendiagnosen abgeändert kodiert werden, die abgerechnete Fallpauschale und mithin der Vergütungsbetrag aber gleich bleiben, bedeutet dies für den vorliegenden Fall, dass die korrigierte Abrechnung durch die Klägerin im Februar 2010 in jedem Fall noch zeitgerecht erfolgt ist. Ein Verwirkungstatbestand liegt nicht vor, weil die Korrektur der Ausgangsrechnung vom 11.08.2009 noch innerhalb des Folgejahres erfolgte. Vorrangige vertragliche Fristen sind weder vorgetragen noch ersichtlich.

24: Besondere Umstände können auch nicht in dem – nach Auffassung der Beklagten – „abgeschlossenen“ Überprüfungsverfahren durch den MDK erblickt werden. Zum einen ist schon fraglich, wann von einem abgeschlossenen Prüfverfahren auszugehen ist. Eindeutige Regelungen darüber, wann ein Prüfverfahren des MDK „abgeschlossen“ ist, bestehen nicht. Weder trifft § 275 SGB V hierzu eine eindeutige Regelung noch sind vertragliche Bestimmungen hierzu ersichtlich. Soweit nach § 275 Abs. 1 SGB V die Krankenkasse in dort bestimmten Fällen verpflichtet ist, „eine“ gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen, ist fraglich, ob darin eine mengenmäßige Beschränkung zum Ausdruck kommen soll. Dies widerspricht der ständigen Verwaltungspraxis, wonach bis ins Klageverfahren hinein der MDK von den Krankenkassen um Stellungnahmen im selben „Krankenhausfall“ ersucht wird. Im Übrigen stünde vorliegend die Annahme eines „abgeschlossenen“ Prüfverfahrens mit der gutachtlichen Stellungnahme vom 02.02.2010 auch die erneute Befassung des MDK MV mit dem Fall und weitere Stellungnahme vom 15.04.2010 entgegen.

25: Jedenfalls sprechen Rechnungskorrekturen – wie hier – im nahen zeitlichen Zusammenhang mit einer Fallprüfung durch den MDK nicht für, sondern gerade gegen einen Vertrauenstatbestand auf Seiten der Krankenkasse, auch wenn die Prüfung von der Krankenkasse mit „einer“ Stellungnahme des MDK als „abgeschlossen“ bewertet worden sein mag. Denn nach Auffassung des BSG, dem sich die Kammer anschließt, soll ein Krankenhaus ausnahmsweise auch nach Ablauf der Sechs-Wochen-Frist sogar eine Nachforderung unabhängig von ihrem Wert geltend machen können, wenn die Krankenkasse den MDK mit der Überprüfung der Schlussrechnung beauftragt hat und sich während des laufenden Prüfverfahrens herausstellt, dass die Rechnung entgegen der Erwartung der Krankenkasse nicht zu kürzen, sondern die Behandlung sogar mit einem höheren Betrag zu vergüten ist. In einem solchen Fall dürfe das Krankenhaus die erteilte Schlussrechnung kurzerhand durch eine korrigierte Rechnung ersetzen, die dann Gegenstand des Prüfverfahrens werde (BSG v. 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R, juris Rn. 15). Dies steht mit den allgemeinen Grundsätzen für die Verwirkung eines Rechts in Einklang. Im Falle einer - wie hier - Rechnungsprüfung durch die Krankenkasse bzw. Überprüfung durch den MDK und einer zeitnahen Reaktion des Krankenhauses im Wege der Erstellung einer korrigierten Abrechnung fehlt es gerade an einer Untätigkeit – als eine der drei Voraussetzungen für eine Verwirkung (vgl. BSG v. 18.07.2013 – B 3 KR 22/12 R, juris Rn. 27) - des Krankenhauses als Gläubiger des Vergütungsanspruches. Damit hat das Krankenhaus zu keinem Zeitpunkt bei der Beklagten den begründeten Eindruck erweckt, es werde sein Vergütungsbegehren nicht weiterverfolgen. Ein Vertrauen der Beklagten in den endgültigen Abschluss des Krankenhausfalles hätte nur dann entstehen können, wenn von ihr die Rechnung des Krankenhauses (endgültig) vollständig bezahlt worden wäre, nur dann hätte sie uU einen Anlass gehabt, mit Korrekturen durch das Krankenhaus nicht mehr zu rechnen (vgl. LSG Hamburg v. 20.02.2014 – L 1 KR 34/12 -, juris). Der durch das Verhalten der Klägerin verursachte Verwaltungsaufwand ist eher eine Frage der Aufwandsentschädigung, berührt aber nicht die Rechtmäßigkeit des Vergütungsanspruches.

26: Soweit die Beklagte auch auf eine Entscheidung des BSG vom 17.12.2009 (B 3 KR 12/08 R) hinweist, wonach das Recht zur Rechnungskorrektur nur innerhalb von sechs Wochen nach Erstellung der Schlussrechnung möglich sei, trifft diese Entscheidung wegen der Höhe der Nachforderung auf diesen Fall nicht zu. Das BSG hatte in dieser Entscheidung einen Verstoß gegen Treu und Glauben angenommen, wenn eine Frist von sechs Wochen verstrichen ist und die nachgeforderte Summe entweder den Betrag der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V (hier idF des GKV-WSG und ab dem 25.3.2009 idF von Art 3 Nr 8a des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes - KHRG - vom 17.3.2009, BGBl I 534) oder 5 % des Ausgangsrechnungswertes nicht erreicht. Es handelt sich vorliegend auch nicht deshalb um einen sog. Bagatellfall, weil vom Krankenhaus überhaupt keine Vergütung nachgefordert worden sei. In Ansehung der ersten gutachtlichen Stellungnahme des MDK MV handelt es sich gerade auch aus Sicht der Beklagten, die sich auf das MDK-Gutachten beruft, um einen Nachforderungsfall, weil der Klägerin danach nur ein geringerer, die Bagatellgrenze übersteigender Vergütungsbetrag zugestanden hätte. Sie selbst hat den ursprünglichen Rechnungsausgleich im Wege der Aufrechnung mit einer anderen unstreitigen Krankenhausforderung rückgängig gemacht. Wenn die Klägerin zum damaligen Zeitpunkt nach Maßgabe der dargestellten Fristen ggfs. sogar eine höhere Vergütung noch hätte beanspruchen können, ohne berechtigterweise dem Einwand der Verwirkung ausgesetzt zu sein, dann muss die Beklagte erst Recht eine bloße Nachkodierung von Nebendiagnosen gegen sich gelten lassen und beachten.

27: Der Zinsanspruch beruht auf § 17 Abs. 3 des Vertrages gem. § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft MV und den Krankenkassenverbänden.

28: Hinsichtlich der versehentlich unterbliebenen Kostenregelung werden die Beteiligten auf § 140 SGG (Ergänzung des Urteils) hingewiesen. Die Kosten des Verfahrens wären von der Beklagten zu tragen, da die Klage erfolgreich ist.

Urteilsbesprechung zu {{shorttitle}}

{{count_recursive}} Urteilsbesprechungen zu {{shorttitle}}

moreResultsText

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Mitteilungsverordnung - MV

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,1.bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfu

WSG

{{title}} zitiert {{count_recursive}} §§.

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Mitteilungsverordnung - MV

WSG

3 Referenzen - Urteile

{{Doctitle}} zitiert oder wird zitiert von {{count_recursive}} Urteil(en).

published on 18/07/2013 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 18. April 2012 wird zurückgewiesen.

SubjectsHandels- und Gesellschaftsrecht, Vertragsarztrecht, Krankenhausfinanzierung, Krankenhausrecht, andere

published on 22/11/2012 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 10. November 2011 wird zurückgewiesen.

SubjectsHandels- und Gesellschaftsrecht, Vertragsarztrecht, Krankenhausfinanzierung, Krankenhausrecht, andere

published on 13/11/2012 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 10. November 2011 aufgehoben. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Sozialrecht, andere, Versicherungsrecht

{{Doctitle}} zitiert {{count_recursive}} Urteil(e) aus unserer Datenbank.

Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 275 Begutachtung und Beratung

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1.

bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,

2.

zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,

3.

bei Arbeitsunfähigkeit

a): zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
b): zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Die Regelungen des § 87 Absatz 1c zu dem im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenen Gutachterverfahren bleiben unberührt.

(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

a): Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
b): die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.

(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:

1.: Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und
2.: Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.

Die Krankenkassen dürfen die Angaben nach Satz 2 bei den Versicherten grundsätzlich nur schriftlich oder elektronisch erheben. Abweichend von Satz 3 ist eine telefonische Erhebung zulässig, wenn die Versicherten in die telefonische Erhebung zuvor schriftlich oder elektronisch eingewilligt haben. Die Krankenkassen haben jede telefonische Erhebung beim Versicherten zu protokollieren; die Versicherten sind hierauf sowie insbesondere auf das Auskunftsrecht nach Artikel 15 der Verordnung (EU) 2016/679 hinzuweisen. Versichertenanfragen der Krankenkassen im Rahmen der Durchführung der individuellen Beratung und Hilfestellung nach § 44 Absatz 4 bleiben unberührt. Abweichend von Satz 1 dürfen die Krankenkassen zu dem in Satz 1 bezeichneten Zweck im Rahmen einer Anfrage bei dem die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausstellenden Leistungserbringer weitere Angaben erheben und verarbeiten. Den Umfang der Datenerhebung nach Satz 7 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 unter der Voraussetzung, dass diese Angaben erforderlich sind

1.: zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen,
2.: zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind,
3.: zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder
4.: bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.

Die nach diesem Absatz erhobenen und verarbeiteten versichertenbezogenen Daten dürfen von den Krankenkassen nicht mit anderen Daten zu einem anderen Zweck zusammengeführt werden und sind zu löschen, sobald sie nicht mehr für die Entscheidung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, benötigt werden.

(1c) (weggefallen)

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

1.: die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung),
2.: bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),
3.: ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),
4.: ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2),
5.: den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

1.: vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,
2.: bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
3.: die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
4.: ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).

Der Medizinische Dienst hat den Krankenkassen das Ergebnis seiner Prüfung nach Satz 1 Nummer 4 durch eine gutachterliche Stellungnahme mitzuteilen, die auch in den Fällen nachvollziehbar zu begründen ist, in denen gutachterlich kein Behandlungsfehler festgestellt wird, wenn dies zur angemessenen Unterrichtung des Versicherten im Einzelfall erforderlich ist.

(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.

(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.

(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.

(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.

(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.

(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.

(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.

(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(1) Dieses Kapitel sowie die §§ 63 und 64 regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94. Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden werden abschließend in diesem Kapitel, in den §§ 63, 64 und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Für die Rechtsbeziehungen nach den Sätzen 1 und 2 gelten im Übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehungen Rechte Dritter betroffen sind.

(2) Die §§ 1 bis 3 Absatz 1, die §§ 19 bis 21, 32 bis 34a, 48 bis 81 Absatz 2 Nummer 1, 2 Buchstabe a und Nummer 6 bis 11, Absatz 3 Nummer 1 und 2 sowie die §§ 81a bis 95 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen gelten für die in Absatz 1 genannten Rechtsbeziehungen entsprechend. Satz 1 gilt nicht für Verträge und sonstige Vereinbarungen von Krankenkassen oder deren Verbänden mit Leistungserbringern oder deren Verbänden, zu deren Abschluss die Krankenkassen oder deren Verbände gesetzlich verpflichtet sind. Satz 1 gilt auch nicht für Beschlüsse, Empfehlungen, Richtlinien oder sonstige Entscheidungen der Krankenkassen oder deren Verbände, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind, sowie für Beschlüsse, Richtlinien und sonstige Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, zu denen er gesetzlich verpflichtet ist.

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

(4) Bei der Vergabe öffentlicher Dienstleistungsaufträge nach den §§ 63 und 140a über soziale und andere besondere Dienstleistungen im Sinne des Anhangs XIV der Richtlinie 2014/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Februar 2014, die im Rahmen einer heilberuflichen Tätigkeit erbracht werden, kann der öffentliche Auftraggeber abweichend von § 119 Absatz 1 und § 130 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen sowie von § 14 Absatz 1 bis 3 der Vergabeverordnung andere Verfahren vorsehen, die die Grundsätze der Transparenz und der Gleichbehandlung gewährleisten. Ein Verfahren ohne Teilnahmewettbewerb und ohne vorherige Veröffentlichung nach § 66 der Vergabeverordnung darf der öffentliche Auftraggeber nur in den Fällen des § 14 Absatz 4 und 6 der Vergabeverordnung vorsehen. Von den Vorgaben der §§ 15 bis 36 und 42 bis 65 der Vergabeverordnung, mit Ausnahme der §§ 53, 58, 60 und 63, kann abgewichen werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 17. April 2019 über die Anwendung dieses Absatzes durch seine Mitglieder.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 242 Leistung nach Treu und Glauben

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 275 Begutachtung und Beratung

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1.

bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,

2.

zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,

3.

bei Arbeitsunfähigkeit

a): zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
b): zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

a): Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
b): die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

1.: Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und
2.: Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.

1.: zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen,
2.: zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind,
3.: zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder
4.: bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.

(1c) (weggefallen)

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

1.: die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung),
2.: bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),
3.: ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),
4.: ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2),
5.: den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

1.: vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,
2.: bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
3.: die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
4.: ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.

die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der

a): Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b): Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,

2.

die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,

3.

Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,

4.

die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,

5.

den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,

6.

das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.

Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.

(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.

(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.

(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 140

(1) Hat das Urteil einen von einem Beteiligten erhobenen Anspruch oder den Kostenpunkt ganz oder teilweise übergangen, so wird es auf Antrag nachträglich ergänzt. Die Entscheidung muß binnen eines Monats nach Zustellung des Urteils beantragt werden.

(2) Über den Antrag wird in einem besonderen Verfahren entschieden. Die Entscheidung ergeht, wenn es sich nur um den Kostenpunkt handelt, durch Beschluß, der lediglich mit der Entscheidung in der Hauptsache angefochten werden kann, im übrigen durch Urteil, das mit dem bei dem übergangenen Anspruch zulässigen Rechtsmittel angefochten werden kann.

(3) Die mündliche Verhandlung hat nur den nicht erledigten Teil des Rechtsstreits zum Gegenstand.

(4) Die ergänzende Entscheidung wird auf der Urschrift des Urteils und den Ausfertigungen vermerkt. Liegt das Urteil als elektronisches Dokument mit einer qualifizierten elektronischen Signatur (§ 65a Absatz 3) vor, bedarf auch die ergänzende Entscheidung dieser Form und ist mit dem Urteil untrennbar zu verbinden.