/ Sozialgericht München Urteil, 04. Juni 2019 - S 38 KA 5001/17

Sozialgericht München Urteil, 04. Juni 2019 - S 38 KA 5001/17

published on 04/06/2019 00:00

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Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Gegenstand der zum Sozialgericht München eingelegten Klage war der Bescheid der Beklagten aus der Sitzung vom 09.11.2016. Darin wurde eine Rückerstattung der Behandlungskosten in Höhe von 1.594,20 € bei dem Patienten C. gefordert. Vorausgegangen war ein Heil- und Kostenplan vom 13.02.2014 über einen teleskopgetragenen Zahnersatz im Unterkiefer. Die Eingliederung der Prothetik fand laut Karteikarteneintrag am 11.03.2014 statt.

Der Gutachter Dr. F. wurde mit einem Gutachten beauftragt. Dieser kam in seinem Gutachten vom 08.10.2015 zu dem Ergebnis, der Randschluss der Unterkiefer-Innenteleskope sei mangelhaft. Eine Nachbesserung sei nicht möglich, weshalb eine vollständige Neuanfertigung erforderlich sei.

Schließlich befasste sich die Widerspruchsstelle der Beklagten mit der Angelegenheit. Nachdem keine Röntgenaufnahmen und Karteikarten von der Klägerin zur Verfügung gestellt wurden, bezog sich die Widerspruchsstelle auf das eingeholte Gutachten, das sie als aussagekräftig ansah.

Dagegen ließ die Klägerin Klage zum Sozialgericht München einlegen. Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin vertrat die Auffassung, die Voraussetzungen für einen Mängelanspruch lägen nicht vor. Denn es gebe keine Pflichtverletzung, die schuldhaft von der Klägerin herbeigeführt worden sei. Bei der Einprobe und dem Einsetzen seien im Übrigen ein Zahntechniker und eine Zahnarzthelferin anwesend gewesen. Diese hätten sich vom fachgerechten Sitz der Teleskopversorgung überzeugen können. Eine Mängelrüge könne nur dann durchgreifen, wenn die Mangelhaftigkeit bereits bei Eingliederung vorgelegen habe. Ein nachträglicher Eintritt von Mängeln könne multiple Ursachen haben. Im angefochtenen Bescheid fehle außerdem die Feststellung, dass der als fehlerhaft bemängelte Zustand auf einem schuldhaft vertragswidrigen Verhalten der Klägerin beruhe. Außerdem handle es sich nicht um ein Mängelgutachten, sondern um ein Planungsgutachten, betreffend eine Versorgung durch den Nachbehandler.

Die Beklagte wies darauf hin, die Mangelhaftigkeit der prothetischen Versorgung sei sowohl von dem Gutachter, als auch von den drei Zahnärzten der Widerspruchsstelle festgestellt worden. Die Mangelfreiheit sei von der Klägerin nachzuweisen. Eine weitere Aufklärung aufgrund der nicht vorgelegten Dokumentation sei nicht möglich gewesen.

Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin machte geltend (Schriftsatz vom 23.11.2017), eine Nachbesserung sei deshalb nicht möglich gewesen, weil der Patient nicht mitgewirkt habe. Die Klägerin sei nicht mehr vertragszahnärztlich tätig. Damit entfalle aber nicht das Nachbesserungsrecht. Außerdem sei darauf hinzuweisen, dass beim Patienten im Oktober 2017 ein Zungengrundtumor festgestellt worden sei. Der gutachterlich beanstandete Zahnersatz habe nicht mehr verwendet werden können. Der Patient sei jetzt mit einem Langzeitprovisorium versorgt.

In der mündlichen Verhandlung am 04.06.2019 übergab der Prozessbevollmächtigte der Klägerin eine „Praxisüberlassung und Vertretungsvereinbarung“ vom 01.04.2015 zwischen der Klägerin und der Zahnarztpraxis A. mit folgendem Wortlaut:

„Nach Verkauf Ihrer Praxis zum 31.03.2015 bat mich Frau Dr. Z., ihr die Möglichkeit von Nachbesserungen einzuräumen ferner im Verhinderungsfall für Sie die Vertretung zu übernehmen und in ihrem Namen die Versorgung von Patienten in meiner Praxis zu übernehmen. Die Versorgung bezieht sich auch auf gutachterlich geforderte Nachbesserungen.“

Ferner wurde klägerseits ein Schreiben der Zahnarztpraxis Dr. A. vom 20.05.2019, gerichtet an die Klägerin übergeben, wonach u.a. folgendes ausgeführt wurde:

„In diesem Schreiben darf ich Ihnen eine Zusammenfassung des Behandlungsablaufs zu einem Ihrer Patienten, mit dem sie wegen Nachbesserungen zu mir in die Praxis gekommen sind, geben.

Patient D. befindet sich seit 06.10.2016 durchgehend bei mir in Behandlung. Als Maßnahmen wurden eine Unterfütterung der Unterkiefer-Prothese, zusätzlich im Unterkiefer eine Parodontal-Therapie durchgeführt. Der Patient hat die im Gutachten genannten Mängel selber nicht nachvollziehen können und empfand es nicht als unzumutbar die vorhandene Versorgung ohne Änderung weiter zu verwenden. Die geforderten Nachbesserungen hätten bei mir, wie vereinbart in der Praxis durchgeführt werden können, nur verzichtete der Patient auf eine Nachbesserung der bestehenden Prothese bzw. Versorgung….“

Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin stellte den Antrag aus dem Schriftsatz vom 02.01.2017.

Die Vertreterin der Beklagten beantragte, die Klage abzuweisen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung war die Beklagtenakte. Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten, sowie die Sitzungsniederschrift vom 04.06.2019 verwiesen.

Gründe

Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage ist zulässig, jedoch unbegründet. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist zu Recht erfolgt. Vorauszusetzen für den Schadenersatz ist eine schuldhafte Pflichtverletzung durch den Behandler.

Für die fachkundig mit zwei Zahnärzten besetzte Kammer steht fest, dass die von der Klägerin eingegliederte Prothetik mangelhaft ist. Konkret zu beanstanden ist der Randschluss der Unterkiefer-Innenteleskope, nämlich bei Zähnen 36, 33, 43, 44, 45, 46 und 47. Nach der überzeugenden und nachvollziehbaren Feststellung des Gutachters Dr. F. bestehen Mängel in der technischen Ausführung. Eine Nachbesserung ist nicht möglich. Vielmehr ist eine vollständige Neuanfertigung des eingegliederten Zahnersatzes notwendig.

Die Einlassungen der Klägerseite, sowohl der Zahntechniker, als auch die Zahnarzthelferin seien bei der Einprobe und beim Einsetzen anwesend gewesen und hätten sich vom fachgerechten Sitz der Prothetik überzeugen können, sind unbehelflich. Denn Beobachtungen Dritter ohne die entsprechende Fachkunde sind nicht geeignet, eine gutachterliche Beurteilung zu widerlegen.

Rechtlich nicht zu beanstanden ist, dass sich die Widerspruchsstelle in ihrer Entscheidung auf das von Dr. F. erstellte Gutachten stützte. Weitere Ermittlungen waren weder durch den Gutachter, noch durch die Widerspruchsstelle möglich, zumal trotz mehrfacher Aufforderung die Klägerin keine Planungsröntgenaufnahmen und Karteikarten zur Verfügung stellte. Zur Herausgabe von Unterlagen, die Behandlung betreffend, wäre die Klägerin verpflichtet gewesen (vgl. allgemeine Mitwirkungspflicht des Vertragszahnarztes, aber auch § 295 Abs. 1a SGB V, § 8 Gesamtvertrag-Zahnärzte). Dies gilt auch für die Zeit nach der Beendigung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit. Denn zu den nachwirkenden Pflichten eines Vertragszahnarztes gehört auch, dass dieser nach seinem Ausscheiden aus der vertragszahnärztlichen Tätigkeit Unterlagen zur Verfügung stellt, die Vorgänge während seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit betreffen; so auch Vorgänge im Zusammenhang mit Prothetikmängelrügen (vgl. BSG, Urteil vom 20.03.2013, Az. B 6 KA 17/12 R). Es mag zwar sein, dass ein ausgeschiedener Arzt/Zahnarzt keinen oder einen erschwerten Zugang zu Unterlagen hat, wenn sich diese beim Praxisnachfolger befinden. An der nachwirkenden primären Pflicht des ehemaligen Vertragsarztes/Vertragszahnarztes, auf Anforderung Unterlagen zur Verfügung zu stellen, ändert dies aber nichts. Auch wenn die Beschaffung von Unterlagen durch den ehemaligen Vertragsarzt/Vertrags-zahnarzt erschwert sein sollte, erwächst daraus keine Pflicht der Beklagten, sich ihrerseits um die Beschaffung der Unterlagen zu kümmern. Abgesehen davon fehlt hierfür die rechtliche Grundlage.

In der mündlichen Verhandlung am 04.06.2019 hat der Prozessbevollmächtigte der Klägerin dem Gericht Originalkarteikarten ausgehändigt, von denen Kopien gefertigt wurden, die zum einen der Vertreterin der Beklagten ausgehändigt, zum anderen zur Klageakte genommen wurden. Es stellt sich die Frage, ob diese Eintragungen zu berücksichtigen sind, oder, ob die Klägerin damit ausgeschlossen ist. Für einen Ausschluss würde sprechen, dass die Mitwirkung der Klägerin und Vorlage der geforderten Unterlagen verspätet erfolgten und der Gutachter sowie die Zahnärzte der Widerspruchsstelle keine Möglichkeit hatten, Einsicht zu nehmen und diese im Rahmen ihrer Entscheidung mit zu berücksichtigen. Darauf kommt es aber letztendlich nicht an. Denn nach Durchsicht der Einträge in der Karteikarte, soweit sie überhaupt leserlich und nachvollziehbar sind, ergeben sich hieraus keine Anhaltspunkte, die im Sinne der Klägerseite entscheidungserheblich zu berücksichtigen wären.

Entgegen der Auffassung der Klägerseite kommt es auch nicht darauf an, ob der Mangel bereits zum Zeitpunkt der Eingliederung offensichtlich bestand. Denn der Vertragszahnarzt übernimmt für die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr (§ 137 Abs. 4 SGB V a.F.). Selbstverständlich hat der Vertragszahnarzt nur für solche Mängel die Gewähr zu übernehmen, die von ihm zu vertreten sind.

Im streitgegenständlichen Verfahren gibt es aber keine Anhaltspunkte dafür, dass der Mangel auf Ursachen beruht, die nicht der Sphäre der Klägerin zuzurechnen sind.

Es ist daher von der Mangelhaftigkeit der prothetischen Versorgung, angefertigt durch die Klägerin, die sie zu vertreten hat, auszugehen. Ferner steht für die fachkundig mit zwei Zahnärzten besetzte Kammer fest, dass eine Nachbesserung nicht möglich ist, sondern vielmehr eine Neuanfertigung veranlasst ist.

Das Recht des Vertragszahnarztes auf Nachbesserung schließt auch das Recht des Vertragszahnarztes auf Neuanfertigung mit ein. Als Korrelat zu den nachwirkenden Pflichten eines ehemaligen Vertragszahnarztes besteht auch das nachwirkende Recht des ehemaligen Vertragszahnarztes auf Nachbesserung bzw. auf Neuanfertigung. Dieses Recht auf Nachbesserung oder Neuanfertigung kann auch von einem anderen Vertragszahnarzt in Vertretung des ursprünglichen Behandlers oder durch den Behandler selbst wahrgenommen werden. Der Vertragszahnarzt wird sich nach der Beendigung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit zweckmäßigerweise für eine kurze Übergangszeit so organisieren müssen, dass Möglichkeiten zur Nachbesserung bzw. Neuanfertigung bestehen, möchte er sein Nachbesserungsrecht wahrnehmen und wegen Mängeln nicht in Regress genommen zu werden.

Wie sich aus der „Praxisüberlassung und Vertretungsvereinbarung“ vom 01.04.2015 zwischen der Klägerin und der Zahnarztpraxis A. und dem Schreiben der Zahnarztpraxis Dr. A. vom 20.05.2019 ergibt, hat die Klägerin solche Vorkehrungen getroffen, um im Falle, dass nach Beendigung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit Mängel zu beseitigen sind, diese entweder durch sie selbst oder durch die Zahnarztpraxis Dr. A. behoben werden. Aus dem Schreiben der Zahnarztpraxis Dr. A. vom 20.05.2019 geht im konkreten auch hervor, dass sich der Patient C. dort einfand. Dr. A. führte aus:

„Der Patient hat die im Gutachten genannten Mängel selber nicht nachvollziehen können und empfand es nicht als unzumutbar die vorhandene Versorgung ohne Änderung weiter zu verwenden. Die geforderten Nachbesserungen hätten bei mir, wie vereinbart, in der Praxis durchgeführt werden können, nur verzichtete der Patient auf eine Nachbesserung der bestehenden Prothese bzw. Versorgung.“

Somit kam es zu keiner Nachbesserung bzw. Neuanfertigung. Grundsätzlich ist ein Rückerstattungsanspruch von Behandlungskosten ausgeschlossen, wenn der Behandler von seinem Nachbesserungsrecht/Neuanfertigungsrecht aus Gründen, die nicht ihm zuzurechnen sind, nicht Gebrauch machen kann. Dies setzt aber nach Auffassung der Kammer voraus, dass der Behandler den Patienten nachhaltig zur Nachbesserung/Neuanfertigung aufgefordert und ihm zu verstehen gegeben hat, dass hierfür keine Kosten anfallen. Aus dem Vortrag der Beteiligten, auch aus den Einträgen in der Karteikarte geht nicht hervor, dass eine solche Aufforderung stattfand.

Aus den genannten Gründen war zu entscheiden, wie geschehen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

(1) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind verpflichtet,1.die von ihnen festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten,2.in den Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten

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published on 20/03/2013 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 15. Februar 2012 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Sozialrecht, Versicherungsrecht, Verwaltungsrecht, Wirtschaftsrecht

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 295 Übermittlungspflichten und Abrechnung bei ärztlichen Leistungen

(1) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind verpflichtet,

1.: die von ihnen festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten,
2.: in den Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten Leistungen einschließlich des Tages und, soweit für die Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung erforderlich, der Uhrzeit der Behandlung, bei ärztlicher Behandlung mit Diagnosen, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden,
3.: in den Abrechnungsunterlagen sowie auf den Vordrucken für die vertragsärztliche Versorgung ihre Arztnummer, in Überweisungsfällen die Arztnummer des überweisenden Arztes und bei der Abrechnung von Leistungen nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 die Arztnummer des Arztes, bei dem der Termin vermittelt wurde, sowie die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 maschinenlesbar

aufzuzeichnen und zu übermitteln. Die Diagnosen nach Satz 1 Nr. 1 und 2 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte beauftragen, den in Satz 2 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels zu ergänzen. Von Vertragsärzten durchgeführte Operationen und sonstige Prozeduren sind nach dem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln. In dem Schlüssel nach Satz 4 können durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auch Voraussetzungen für die Abrechnung der Operationen und sonstigen Prozeduren festgelegt werden. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt des Inkrafttretens der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 2 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 4 im Bundesanzeiger bekannt. Von dem in Satz 6 genannten Zeitpunkt an sind der Diagnoseschlüssel nach Satz 2 sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 4 verbindlich und für die Abrechnung der erbrachten Leistungen zu verwenden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte kann bei Auslegungsfragen zu den Diagnosenschlüsseln nach Satz 2 und den Prozedurenschlüsseln nach Satz 4 Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. Für das Verfahren der Festlegung des Diagnoseschlüssels nach Satz 2 sowie des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach Satz 4 gibt sich das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine Verfahrensordnung, die der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf und die auf der Internetseite des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu veröffentlichen ist. Die Angaben nach Satz 1 Nummer 1 sind unter Angabe der Diagnosen sowie unter Nutzung des sicheren Übermittlungsverfahrens nach § 311 Absatz 6 über die Telematikinfrastruktur unmittelbar elektronisch an die Krankenkasse zu übermitteln; dies gilt nicht für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, die nicht an die Telematikinfrastruktur angeschlossen sind.

(1a) Für die Erfüllung der Aufgaben nach § 106d sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte verpflichtet und befugt, auf Verlangen der Kassenärztlichen Vereinigungen die für die Prüfung erforderlichen Befunde vorzulegen.

(1b) Ärzte, Einrichtungen und medizinische Versorgungszentren, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge über Modellvorhaben nach § 64e, zu besonderen Versorgungsformen (§ 140a) oder zur Versorgung nach den §§ 73b, 132e oder 132f abgeschlossen haben, psychiatrische Institutsambulanzen sowie Leistungserbringer, die gemäß § 116b Abs. 2 an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen, übermitteln die in Absatz 1 genannten Angaben, bei Krankenhäusern einschließlich ihres Institutionskennzeichens, an die jeweiligen Krankenkassen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern; vertragsärztliche Leistungserbringer können in den Fällen des § 116b die Angaben über die Kassenärztliche Vereinigung übermitteln. Das Nähere regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit Ausnahme der Datenübermittlung der Leistungserbringer, die gemäß § 116b Absatz 2 an der ambulanten spezialärztlichen Versorgung teilnehmen, sowie der psychiatrischen Institutsambulanzen. Die psychiatrischen Institutsambulanzen übermitteln die Angaben nach Satz 1 zusätzlich an die Datenstelle nach § 21 Absatz 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes. Die Selbstverwaltungspartner nach § 17b Absatz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren für die Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen nach Satz 1 sowie für die Durchführung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 101 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2b zu beschließenden Bestimmungen bis spätestens zum 1. Januar 2018 einen bundeseinheitlichen Katalog, der nach Art und Umfang der Leistung sowie der zur Leistungserbringung eingesetzten personellen Kapazitäten getrennt nach Berufsgruppen und Fachgebieten differenziert, sowie das Nähere zur Datenübermittlung nach Satz 3; für die Umsetzung des Prüfauftrags nach § 17d Absatz 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren sie dabei auch, ob und wie der Prüfauftrag auf der Grundlage der Daten einer Vollerhebung oder einer repräsentativen Stichprobe der Leistungen psychiatrischer Institutsambulanzen sachgerecht zu erfüllen ist. § 21 Absatz 4, Absatz 5 Satz 1 und 2 sowie Absatz 6 des Krankenhausentgeltgesetzes ist für die Vereinbarung zur Datenübermittlung entsprechend anzuwenden. Für die Vereinbarung einer bundeseinheitlichen Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen gilt § 21 Absatz 4 und 6 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend mit der Maßgabe, dass die Schiedsstelle innerhalb von sechs Wochen entscheidet. Die Schiedsstelle entscheidet innerhalb von sechs Wochen nach Antrag einer Vertragspartei auch über die Tatbestände nach Satz 4 zweiter Halbsatz, zu denen keine Einigung zustande gekommen ist. In Fällen der Verträge nach den §§ 73b und 140a sind als zusätzliche Angabe je Diagnose auch die Vertragsnummern nach § 293a Absatz 1 Satz 4 zu übermitteln; Satz 1 gilt entsprechend.

(2) Für die Abrechnung der Vergütung übermitteln die Kassenärztlichen Vereinigungen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern den Krankenkassen für jedes Quartal für jeden Behandlungsfall folgende Daten:

1.: Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1, 6 und 7,
2.: Arzt- oder Zahnarztnummer, in Überweisungsfällen die Arzt- oder Zahnarztnummer des überweisenden Arztes und bei der Abrechnung von Leistungen nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 die Arztnummer des Arztes, bei dem der Termin vermittelt wurde,
3.: Art der Inanspruchnahme,
4.: Art der Behandlung,
5.: Tag und, soweit für die Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung erforderlich, die Uhrzeit der Behandlung,
6.: abgerechnete Gebührenpositionen mit den Schlüsseln nach Absatz 1 Satz 5, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden,
7.: Kosten der Behandlung,
8.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes,
9.: bei der Abrechnung von Leistungen im Rahmen von Verträgen nach den §§ 73b und 140a, an denen eine Kassenärztliche Vereinigung beteiligt ist, je Diagnose die Angabe der jeweiligen Vertragsnummer nach § 293a Absatz 1 Satz 4.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln für die Durchführung der Programme nach § 137g die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f festgelegten Angaben versichertenbezogen an die Krankenkassen, soweit sie an der Durchführung dieser Programme beteiligt sind. Die Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln den Krankenkassen die Angaben nach Satz 1 für Versicherte, die an den Programmen nach § 137f teilnehmen, versichertenbezogen. § 137f Abs. 3 Satz 2 bleibt unberührt.

(2a) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sowie Leistungserbringer, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge zu besonderen Versorgungsformen (§ 140a) oder zur Versorgung nach § 73b abgeschlossen haben, sowie Leistungserbringer, die gemäß § 116b Abs. 2 an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen, sind verpflichtet, die Angaben gemäß § 292 aufzuzeichnen und den Krankenkassen zu übermitteln; vertragsärztliche Leistungserbringer können in den Fällen des § 116b die Angaben über die Kassenärztliche Vereinigung übermitteln.

(3) Die Vertragsparteien der Verträge nach § 82 Abs. 1 und § 87 Abs. 1 vereinbaren als Bestandteil dieser Verträge das Nähere über

1.: Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen,
2.: Form und Inhalt der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Vordrucke,
3.: die Erfüllung der Pflichten der Vertragsärzte nach Absatz 1,
4.: die Erfüllung der Pflichten der Kassenärztlichen Vereinigungen nach Absatz 2, insbesondere auch Form, Frist und Umfang der Übermittlung der Abrechnungsunterlagen an die Krankenkassen oder deren Verbände,
5.: Einzelheiten der Datenübermittlung einschließlich einer einheitlichen Datensatzstruktur und der Aufbereitung von Abrechnungsunterlagen nach den §§ 296 und 297.

Die Vertragsparteien nach Satz 1 vereinbaren bis zum 30. September 2021 eine Verkürzung der Frist der Übermittlung der Abrechnungsunterlagen nach Satz 1 Nummer 4.

(4) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen und medizinischen Versorgungszentren haben die für die Abrechnung der Leistungen notwendigen Angaben der Kassenärztlichen Vereinigung im Wege elektronischer Datenübertragung, die unter Anwendung des sicheren Übermittlungsverfahrens nach § 311 Absatz 6 über die Telematikinfrastruktur erfolgen kann, oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln. Das Nähere regelt die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Dies umfasst im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte für die Abrechnung und Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen die Vorgabe von verbindlichen Regelungen zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach Absatz 1 Satz 6 sowie von Prüfmaßstäben erstmals bis zum 30. Juni 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2022. Die Regelungen und die Prüfmaßstäbe nach Satz 3 sind danach jährlich zu aktualisieren; die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat gegenüber den nach Satz 3 zu Beteiligenden das Verfahren nachvollziehbar und transparent zu begründen, Anforderungen für die Zertifizierung von Software, Softwareteilen und Komponenten nach Satz 6 darzulegen und die Erläuterungen auf ihrer Internetseite zu veröffentlichen. Die Regelungen und die Prüfmaßstäbe nach Satz 3 gelten auch für Leistungserbringer nach § 27b Absatz 3, den §§ 73b, 76 Absatz 1a, den §§ 116, 116a, 116b Absatz 2, den §§ 117 bis 119, 119c, 120 Absatz 1a, den §§ 121a, 137f und 140a sowie für die Leistungserbringung nach § 115b. Die Regelungen und die Prüfmaßstäbe nach Satz 3 sind auch Gegenstand der durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung durchzuführenden Zertifizierung von Software, Softwareteilen und Komponenten, soweit diese außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung zur Anwendung kommen sollen; das Zertifizierungsverfahren hat zudem die Einhaltung der ärztlichen Pflicht zur Übermittlung der Vertragsnummer nach Absatz 1b Satz 8 in Verträgen nach den §§ 73b und 140a zu gewährleisten. Die Vorgabe von verbindlichen Regelungen zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel sowie von Prüfmaßstäben nach Satz 3 und die jährliche Aktualisierung nach Satz 4 sind im Einvernehmen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu beschließen, sofern Schlüssel nach Absatz 1 Satz 6 wesentlich von Leistungserbringern nach Satz 5, mit Ausnahme von Leistungserbringern nach den §§ 73b und 140a, vergeben werden.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137 Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur Förderung der Qualität ein gestuftes System von Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen nach den §§ 136 bis 136c festzulegen. Er ist ermächtigt, neben Maßnahmen zur Beratung und Unterstützung bei der Qualitätsverbesserung je nach Art und Schwere von Verstößen gegen wesentliche Qualitätsanforderungen angemessene Durchsetzungsmaßnahmen vorzusehen. Solche Maßnahmen können insbesondere sein

1.: Vergütungsabschläge,
2.: der Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 nicht erfüllt sind,
3.: die Information Dritter über die Verstöße,
4.: die einrichtungsbezogene Veröffentlichung von Informationen zur Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen.

Die Maßnahmen sind verhältnismäßig zu gestalten und anzuwenden. Der Gemeinsame Bundesausschuss trifft die Festlegungen nach den Sätzen 1 bis 4 und zu den Stellen, denen die Durchsetzung der Maßnahmen obliegt, in grundsätzlicher Weise in einer Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 13. Die Festlegungen nach Satz 5 sind vom Gemeinsamen Bundesausschuss in einzelnen Richtlinien und Beschlüssen jeweils für die in ihnen geregelten Qualitätsanforderungen zu konkretisieren. Bei wiederholten oder besonders schwerwiegenden Verstößen kann er von dem nach Satz 1 vorgegebenen gestuften Verfahren abweichen.

(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien über Maßnahmen der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung eine Dokumentationsrate von 100 Prozent für dokumentationspflichtige Datensätze der Leistungserbringer fest. Er hat bei der Unterschreitung dieser Dokumentationsrate Vergütungsabschläge vorzusehen, es sei denn, der Leistungserbringer weist nach, dass die Unterschreitung unverschuldet ist.

(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in einer Richtlinie die Einzelheiten zu den Kontrollen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung nach § 275a, die durch Anhaltspunkte begründet sein müssen,, die die Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 oder § 136a Absatz 5 zum Gegenstand haben oder als Stichprobenprüfungen erforderlich sind. Er trifft insbesondere Festlegungen, welche Stellen die Kontrollen beauftragen, welche Anhaltspunkte Kontrollen auch unangemeldet rechtfertigen, zu Art, Umfang und zum Verfahren der Kontrollen sowie zum Umgang mit den Ergebnissen und zu deren Folgen. Die Krankenkassen und die die Kontrollen beauftragenden Stellen sind befugt und verpflichtet, die für das Verfahren zur Durchführung von Stichprobenprüfungen erforderlichen einrichtungsbezogenen Daten an die vom Gemeinsamen Bundesausschuss zur Auswahl der zu prüfenden Leistungserbringer bestimmte Stelle zu übermitteln, und diese Stelle ist befugt, die ihr übermittelten Daten zu diesem Zweck zu verarbeiten, soweit dies in der Richtlinie nach Satz 1 vorgesehen ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat bei den Festlegungen nach Satz 2 vorzusehen, dass die nach Absatz 1 Satz 5 für die Durchsetzung der Qualitätsanforderungen zuständigen Stellen zeitnah einrichtungsbezogen über die Prüfergebnisse informiert werden. Er legt fest, in welchen Fällen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung die Prüfergebnisse wegen erheblicher Verstöße gegen Qualitätsanforderungen unverzüglich einrichtungsbezogen an Dritte, insbesondere an jeweils zuständige Behörden der Länder zu übermitteln hat. Die Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach den Sätzen 1 und 2 sollen eine möglichst aufwandsarme Durchführung der Kontrollen nach § 275a unterstützen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.