Sozialgericht München Gerichtsbescheid, 28. Okt. 2014 - S 9 VJ 1/10

I. Die Klage gegen den Bescheid vom 28.10.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.08.2010 wird abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten des Rechtstreits sind nicht zu erstatten.

Die Klägerin, geboren am ... 2001, macht Beschädigtenversorgung nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) im Zusammenhang mit der am 27.03.2002 verabreichten Impfung gegen Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Hib, Hepatitis B, Poliomyelitis, mit dem Impfstoff Hexavac, vgl. Auszug aus dem Impfbuch, Blatt 26 IfSG-Akte, geltend. Es erfolgte Antragstellung, bei dem Beklagten eingegangen am 25. Mai 2009.

Die Klägerin wurde im Rahmen der stattgehabten Frühgeburt zunächst vom ...2001 bis ...2002 im Klinikum C-Stadt behandelt. Es erfolgte sodann weitere stationäre Behandlung vom ...2002 bis ...2002. Im Rahmen dieses stationären Aufenthalts erfolgte Aufnahme eines als pathologisch bezeichneten EEG. Im Arztbrief vom 21.05.2002 über Behandlung vom 14.04.2002 bis 03.05.2002 erfolgt Bericht über Trinkschwierigkeiten nach erstem stationären Aufenthalt und jetzt Schilderung von vermehrter Unruhe, unstillbarem Schreien auch außerhalb der Fütterungszeit. Die Impfung wird im Rahmen des geschilderten Impfstatus erwähnt. Im Aufnahmebefund wird unter anderem generalisierte Tonussteigerung beschrieben, Anfälle werden nicht geschildert. Im Bericht des Klinikum C-Stadt vom 17.06.2002 über Behandlung vom 13.06.2002 wird angegeben, dass keine Anfälle objektiv gesehen würden, subtile Anfälle auftreten könnten. Im Arztbericht der D-Klinik vom 06.12.2002 wird geschildert, dass die Klägerin im Mai 2002 wegen Nahrungsverweigerung im Zentralklinikum C-Stadt stationär vorgestellt worden sei. Den Eltern seien bis dahin keine epileptischen Anfälle aufgefallen. Weiter wird u.a. aktuelles Anfallgeschehen geschildert.

Im Bericht des Behandlungszentrums E. vom 12.08.2003 über Behandlung vom 17.06.2003 bis 17.07.2003 wird in der Anamnese berichtet, dass die Klägerin sich 14 Tage nach Impfung erstmalig für die Eltern auffällig gezeigt habe, initial habe sich lediglich eine Blickdeviation nach rechts gezeigt, schließlich mehrfach BNS-artige Anfälle. Die Anfallsanamnese wird sodann beginnend mit Juli 2002 geschildert und auf ein erstes Anfallereignis im Juli 2002 Bezug genommen.

Im Verwaltungsverfahren erfolgte Vorlage des Berichts von Prof. Dr. v. F., Kinderzentrum D-Stadt vom 31.05.2007. Dort berichtet Herr Prof. Dr. v. F., dass den Eltern zunächst mitgeteilt worden sei, ihr Kind werde sich normal entwickeln. Erst mit etwa 5 bis 6 Monaten sei es dann zunehmend zu der Ausbildung des Bildes einer Tetraspastik gekommen. Eine Mehrfachimpfung, die zeitgerecht durchgeführt worden sei, habe Anlass zur Frage gegeben, ob die Entwicklungsstörung auf die Impfung zurückgeführt werden könne. Prof. Dr. v. F. spricht sich gegen einen Zusammenhang dieser Mehrfachimpfung mit der Tetraspastik und der Epilepsie aus.

Im Verwaltungsverfahren wurde weiter von den Eltern der Klägerin eine Stellungnahme des Dr. G., Arzt für Allgemeinmedizin und Naturheilkunde, vorgelegt. Dr. G. verweist auf 18 Tage nach der Impfung erstmals diagnostizierte Befundveränderung im Sinn einer dramatischen Verschlechterung. Trinkschwierigkeiten und Schreiphasen seien von der Mutter beschrieben worden. Weiter verweist er auf eine am 02.02.2002 unter Vollnarkose stattgehabte Operation einer Leistenhernie und Hämangiom. Die Impfung am 27.03.2002 sei zu kurz nach dieser Vollnarkose erfolgt, außerdem sei die Klägerin als Frühgeburt zu früh geimpft worden.

Im vom Beklagten eingeholten Gutachten nach Aktenlage des Prof. Dr. H. vom 22.05.2010 schildert dieser, dass bereits vor der streitgegenständlichen Impfung Gesundheitsstörungen bestanden hätten und verweist auf Nachweis von Leukomalazie, d.h. periventrikulär nachgewiesenem Hirngewebsuntergang. Hypsarrhythmie wie zugehöriges Anfallsleiden, sofern mit einem (nicht dokumentierten) Fieberkrampf zusammenhängend, könnten allenfalls als gelegenheitsursächlich impfverknüpft eingeordnet werden. Hypsarrhythmie sei im April 2002 in der Kinderklinik aufgedeckt worden ausschließlich weil angesichts des gesamten Schadensbildes quasi komplettierend auch ein EEG abgeleitet worden sei. Niemand habe bis dahin Krampfanfälle gesehen, wobei solche Anfälle bei BNS-Leiden anfänglich oft übersehen würden.

Mit Bescheid vom 28.10.2009 und sodann Widerspruchsbescheid vom 16.08.2010 wurde seitens des Beklagten Impfschadensversorgung abgelehnt.

Im hiergegen erhobenen Klageverfahren wurden ergänzend seitens des Gerichts Arztunterlagen eingeholt. Im Bericht der Frau Dr. I. wird geschildert, dass bei der Vorsorgeuntersuchung 4 am 27.03.2002 erstmalig ein deutlich erhöhter Muskeltonus aller vier Extremitäten aufgefallen sei mit vermehrter Streckstellung der Beine. Wegen Verdachts auf eine beginnende zerebrale Bewegungsstörung sei Krankengymnastik verordnet worden. Bei sonst regelrechtem Untersuchungsbefund mit Ausnahme eines kleinen Nabelbruchs sei sodann die 6-fach-Impfung durchgeführt worden.

Mit Schreiben vom 15.12.2011, Erinnerungsschreiben vom 13.06.2012 wurde um Stellungnahme der Klägerseite zur gesundheitlichen Situation der Klägerin im Anschluss an die Impfung vom 27.03.2002 gebeten.

Mit Beweisanordnung vom 08.04.2013 erging Einholung eines Gutachtens nach § 106 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Es wurde Prof. Dr. G. beauftragt. Dieser teilte mit Schreiben vom 11.04.2013 mit, dass die zusätzliche Einholung eines neuroradiologischen Gutachtens erforderlich sei. Es erfolgte entsprechende Erweiterung der Beweisanordnung.

Frau Dr. J. schildert in dem neuroradiologischen Fachgutachten vom 19.12.2013 nach § 106 SGG die Befundung eines MRT vom 09.12.2003. Die Gutachterin weist bezüglich der Vorbefunde darauf hin, dass sich am 09.01.2002 das Bild einer periventrikulären Leukomalazie ergeben habe. Im Arztbrief des Klinikum C-Stadt vom 01.05.2002 sei sodann ein hochpathologisches EEG mit Hypsarrhythmie-ähnlichem Bild beschrieben worden. Die Gutachterin schildert in ihrer abschließenden Beurteilung, dass bei der Klägerin anhand MRT vom 09.12.2003 eine deutliche Schädigung der periventrikulären weißen Substanz vorliege, wie sie nur im noch unreifen Gehirn, also vor der 37. Gestationswoche, auftrete. Dieses Schädigungsmuster werde auch als periventrikuläre Leukomalazie, White Matter Injury of Prematurity, bezeichnet. Das vorgefundene Bild sei sehr gut vereinbar mit der Anamnese der Frühgeburt in der 31. Schwangerschaftswoche. Die Gutachterin schildert weiter, dass sie Residuen von typischen mit einer Impfung assoziierten Schädigungen nicht sehe.

Prof. Dr. G. schildert in seinem aufgrund ambulanter Untersuchung der Klägerin erstellten Gutachten vom 17.01.2014 die Anamneseerhebung. Die Mutter berichte von stattgehabter Frühgeburt mit Entlassung nach Hause zum errechneten Termin am 17.01.2002. Zunächst habe sich unauffällige Entwicklung insbesondere bezüglich Trinkverhalten und Schlafverhalten gezeigt. Bei der routinemäßig durchgeführten Sechsfach- Impfung am 27.03.2002 habe sich am Folgetag deutliche Unruhe, welche sich im Verlauf der folgenden Woche dramatisch gesteigert habe, gezeigt, sodass erneut stationäre Aufnahme mit Fixation und Sedierung im Krankenhaus C-Stadt erfolgt sei, seither werde schwerer Hirnschaden mit den Eltern kommuniziert.

Der Gutachter Prof. Dr. G. schildert im körperlichen Untersuchungsbefund eine spastisch-dyskinetische bilaterale Cerebralparese mit Level IV und gibt als Komorbiditäten unter anderem eine symptomatische aktive Epilepsie an.

Bezüglich der Ursache verweist der Gutachter auf die im Gutachten der Frau Prof. Dr. J. beschriebene periventrikuläre Leukomalazie (PVL), die gesichert im Zeitpunkt vor der Impfung bereits bestanden habe.

Der Gutachter schildert sodann die sich in den Folgemonaten nach Entlassung aus der stationären Betreuung im Januar 2002 sich entwickelnden Gesundheitsstörungen mit entstehender Cerebralparese. Ebenso typisch hätten sich in dieser Zeit die EEG-Veränderungen mit dann zunehmend aktiver Epilepsie (symptomatisches Westsyndrom) und den globalen Entwicklungsstörungen herausgebildet. Es handele sich hier um einen typischen Verlauf für Cerebralparese, Frühgeburtlichkeit und hierzu gehörende Komplikationen. Insbesondere auch die in den ersten Lebensmonaten wenig eindrucksvollen klinischen Veränderungen würden diesem Bild entsprechen.

Es sei in diesem Gutachten zu untersuchen, ob es darüber hinaus noch irgendwelche anderen pathologischen Hirnveränderungen gebe, die mit der Impfung am 27.03.2002 in eine zeitliche oder ursächliche Beziehung gesetzt werden könnten. Unter akribischer Auswertung der zu Verfügung stehenden Unterlagen finde sich hier jedoch keinerlei Hinweis. Es gebe auch keinen Hinweis, dass durch die Impfung der Gesamtverlauf geändert oder die Schwere beeinflusst worden sei. Es sei auf den MRT- Befund zu verweisen. Daraus ergebe sich, dass die Schädigung der periventrikulären Leukomalazie als typische Komplikation der Frühgeburtlichkeit nicht auf einen späteren Schädigungszeitpunkt nach ... 2001 bezogen werden könne.

Im Ergebnis sei ein Zusammenhang der jetzt bestehenden Gesundheitsstörungen mit der am 27.03.2002 verabreichten Impfung abzulehnen.

Mit gerichtlichem Schreiben vom 20.05.2014 erging Anhörung zum beabsichtigten Erlass eines klageabweisenden Gerichtsbescheides.

Die Klägerbevollmächtigte stellt Antrag aus dem Schriftsatz vom 09.12.2011.

Der Beklagte beantragt Klageabweisung.

Die zulässige Klage erweist sich als unbegründet.

Nach § 60 Abs. 1 S. 1 IfSG erhält derjenige, der durch eine öffentlich empfohlene Schutzimpfung eine gesundheitliche Schädigung erlitten hat, wegen des Impfschadens auf Antrag Versorgung in entsprechender Anwendung der Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes (BVG). Voraussetzung hierfür ist, dass die empfohlene Impfung die Gesundheitsstörungen wahrscheinlich verursacht hat, § 61 S. 1 IfSG. Wahrscheinlich in diesem Sinne ist die Kausalität dann, wenn wenigstens mehr für als gegen sie spricht, d.h. die für den Zusammenhang sprechenden Umstände mindestens deutlich überwiegen. Die Impfung als schädigende Einwirkung, der Impfschaden - das ist ein über die übliche Impfreaktion hinausgehender Gesundheitsschaden - und die Schädigungsfolge (Dauerleiden) müssen nachgewiesen, nicht nur wahrscheinlich sein, vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 19.03.1986, Az.: 9 a RV 2/84 und 26.06.1985, 9 a RVi 3/83 = BSG, SozR 3850 Nr. 9 und 8.

§ 61 S. 2 IfSG sieht die Regelung der sogenannten Kannversorgung vor. Danach kann ein Gesundheitsschaden als Folge einer Schädigung im Sinne des § 60 Abs. 1 S. 1 IfSG anerkannt werden, wenn die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs nur deshalb nicht gegeben ist, weil über die Ursache des festgestellten Leidens in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht. Die hierzu in der Rechtssprechung entwickelten Grundsätze, vgl. Bundessozialgericht, Urt. v. 12.12.1995, Az.: 9 RV 17/94, sowie u. a. auch Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urt. vom 19.05.2006, Az. L 8 VJ 2378/04, Hessisches Landessozialgericht, Urt. vom 27.06.2007, L 4 VJ 3/04, Bayerisches Landessozialgericht, Urt. vom 10.07.2007, Az. L 15 VJ 2/04, Urteil vom 28.07.2011, Az. L 15 VJ 8/09, Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urt. vom 16.12.2008, Az. L 6 (7) VJ 15/07, finden sich sowohl in den Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit als auch in der Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung vom 10. Dezember 2008, Teil C, 4., wieder. Dort wird zu den medizinischen Voraussetzungen ausgeführt, dass auf der Grundlage einer nicht gesicherten Ätiologie des Leidens die ursächliche Bedeutung von Schädigungstatbeständen oder Schädigungsfolgen für die Entstehung und den Verlauf des Leidens nicht mit Wahrscheinlichkeit beurteilt werden können dürfe. Ein ursächlicher Einfluss der im Einzelfall vorliegenden Umstände müsse jedoch in den wissenschaftlichen Arbeitshypothesen als theoretisch begründet in Erwägung gezogen werden. Zudem sei eine zeitliche Verbindung zwischen der Einwirkung der wissenschaftlichen, in ihrer ursächlichen Bedeutung umstrittenen Umstände und der Manifestation des Leidens zu fordern, die mit den allgemeinen Erfahrungen über biologische Verläufe und den in den wissenschaftlichen Theorien vertretenen Auffassungen über Art und Wesen des Leidens in Einklang stehe. Weiter wird darauf hingewiesen, dass Ungewissheiten im Sachverhalt, die von der Ungewissheit in der medizinischen Wissenschaft über die Ursachen des Leidens unabhängig sind, die Anwendung der Kannvorschrift nicht rechtfertigen.

Die am 27.03.2002 verabreichte Impfung gegen Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Hib, Hepatitis B, Poliomyelitis, mit dem Impfstoff Hexavac ist lt. Impfausweis nachgewiesen. Es handelt sich hierbei um eine öffentlich empfohlene Impfung.

Ein Anspruch auf Beschädigtenversorgung nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht jedoch zur Überzeugung des Gerichts nicht. Vorliegend ist aus Sicht des Gerichts ein über die übliche Impfreaktion hinausgehender Gesundheits- (Erst-) Schaden im Gefolge der Impfung vom 27.03.2002 nicht nachgewiesen. Damit scheidet eine Impfschadensanerkennung nach § 60 Abs. 1 S. 1 IfSG aus. Auch eine Kann-Versorgung, § 61 S. 2 IfSG, scheidet aus, weil auch da ein Gesundheits- (Erst-) Schaden nachgewiesen sein muss, es greifen dort lediglich die oben skizzierten Erleichterungen bezüglich Ungewissheit der medizinischen Wissenschaft über die Ursache des festgestellten Leidens.

Prof. Dr. G. hatte unter Bezugnahme auf die Ausführungen der Frau Prof. Dr. J. überzeugend geschildert, dass bei der Klägerin im Zusammenhang mit Frühgeburt eine sogenannte PVL vorliege. Die im MRT vom 09.12.2003 zu erkennenden Veränderungen sind dergestalt, dass sie bereits vor dem Impfzeitpunkt entstanden sein müssen. Frau Prof. Dr. J. hatte insbesondere auch geschildert, dass weitere Residuen, die gegebenenfalls auf eine impfbedingte Enzephalopathie hinweisen würden, nicht festzustellen seien. Bei der Klägerin liegt somit mit der Krankheit PVL eine auch zur Überzeugung des Gerichtes nicht im Impfzusammenhang stehende Erkrankung vor.

Bezüglich des BNS- Anfallsleidens ist ebenfalls ein Impfzusammenhang nicht gegeben. Prof. Dr. G. hatte hier von ebenfalls mit der Erkrankung PVL einhergehenden weiteren Komplikationen gesprochen. Der Gutachter hatte auch eine Verschlimmerung von Leiden durch Auswirkungen der stattgehabten Impfung abgelehnt. Zutreffend auch aus Sicht des Gerichtes hat er in seinem Gutachten untersucht, ob weitere Anhaltspunkte für eine zusätzliche Schädigung der Klägerin vorliegen könnten. Er hatte somit zutreffend untersucht, ob unabhängig von der bereits bestehenden Gesundheitsstörung etwa durch die Impfung weitere Störungen provoziert oder ausgelöst worden waren. In diesem Sinne hatte auch Prof. Dr. H. in seinem im Verwaltungsverfahren erstellten Gutachten im Einzelnen untersucht, ob etwa durch Einwirkungen eines, hier allerdings nicht dokumentierten, Fieberkrampfes hier das bei der Klägerin bestehende BNS- Anfallsleiden ausgelöst oder beeinflusst worden sein könnte.

Im Bereich der Impfschadensversorgung ist nach der sogenannten Theorie der wesentlichen Bedingung zu entscheiden. Danach ist auch Mitursächlichkeit in Betracht zu ziehen. Sämtliche Umstände des Einzelfalls sind zu berücksichtigen. Allein ein zeitlicher Zusammenhang des Auftretens eines BNS- Anfallsleidens mit einer Impfung ist nicht ausreichend, da auch sämtliche anderen exogenen Faktoren zu würdigen sind, die zu dem Anfallsleiden nach wissenschaftlicher Ansicht beitragen, vgl. Urteil des Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen vom 01.02.2011, Az. L 6 (7) VJ 42/03, sowie auch Urteil des Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen vom 28.11.2012, Az. L 10 (6) VJ 18/08, dort auch zu PVL.

Im Urteil des Landessozialgericht Nordrhein- Westfalen vom 24.02.2010, Az. L 10 VJ 15/06, war im Zusammenhang mit BNS-Anfallsleiden Impfschaden befürwortet worden. Ausschlaggebend war dort gewesen, dass bei festgestelltem engen zeitlichen Zusammenhang erster Erscheinungen wie Zuckungen binnen Stunden nach einer Impfung und Fehlens jeglicher anderer differentialdiagnostischer und ätiologischer Hinweise davon ausgegangen wurde, dass ein zwar genetisch bestehender prädisponierender Faktor hier ohne Impfung womöglich nicht zur Auswirkung gekommen wäre. Aus Sicht des hier erkennenden Gerichts kommt bei sehr engem zeitlichem Zusammenhang von Impfreaktionen wie beispielsweise auch schrillem Schreien und Ausbildung erster Anfallsanzeichen binnen Stunden bis wenige Tage nach der Impfung bei fehlenden anderen differentialdiagnostischen und ätiologischen Hinweisen Impfschadensanerkennung in Betracht.

Solche Anhaltspunkte vermag das Gericht jedoch im vorliegenden Fall nicht zu erkennen. Wie auch von Prof. H. herausgearbeitet ist vorliegend im Gefolge der Impfung vom 27.03.2002 keine fieberhafte Reaktion und auch kein Fieberkrampf dokumentiert. Auch für die neuerliche stationäre Aufnahme im Klinikum C-Stadt vom 14.04.2002 bis 03.05.2002 wird im Arztbericht nicht auf solche Reaktionen hingewiesen. Es wird in der aktuellen Anamnese ein problematisches Trinkverhalten berichtet mit zuletzt vermehrter Unruhe und unstillbarem Schreien auch außerhalb der Fütterungszeiten sowie Aufsuchen der Notfallambulanz am 30.04.2002. Nachdem dieses Datum innerhalb des stationären Aufenthalts liegt wird hier von fehlerhafter Übermittlung und Bezug zu Beginn der Behandlung am 14.04.2002 ausgegangen.

Auf Schreiphasen hatte auch Dr. G. in seinem Bericht hingewiesen. Die Mutter der Klägerin hatte bei der Anamneseerhebung durch Prof. Dr. G. deutliche Unruhe am Tag nach der Impfung, welche sich im Verlauf der folgenden Woche dramatisch gesteigert habe, geschildert. Das Gericht vermag bei sodann erst am 14.04.2002 einsetzender Behandlung im Klinikum C-Stadt und auch dort auf das Trinkverhalten bezogener Anamneseschilderungen hier keinen fassbaren Zusammenhang von etwa nach der Impfung auftretendem Unruhezustand im Zusammenhang mit der Impfung und sodann einsetzenden BNS- Anfällen zu erkennen. Ein Anfallsgeschehen wird in diesem Bericht ebenso wie in dem folgenden Bericht des Klinikum C-Stadt vom 17.06.2002 gerade nicht geschildert. Im letztgenannten Bericht wird hierzu ausdrücklich angeführt, dass objektiv keine Anfälle vorlägen, subtile Anfälle könnten auftreten. Erst mit ca. Jahresabstand wird im Bericht des Behandlungszentrums E. vom 12.08.2003 geschildert, dass die Klägerin sich 14 Tage nach Impfung erstmalig für die Eltern auffällig gezeigt habe, initial habe sich lediglich eine Blickdeviation nach rechts gezeigt, schließlich mehrfach BNS-artige Anfälle. Eine im nötigen Vollbeweis nachgewiesene Impfkomplikation im Gefolge der Impfung vom 27.03.2002 liegt nach Auffassung des Gerichts damit nicht vor. Es mangelt zum einen an einer nachgewiesenen Reaktion auf die Impfung, insbesondere hatte auch keine fieberhafte Reaktion vorgelegen. Zum anderen ist auch ein naher zeitlicher Zusammenhang des Anfallsleidens mit dem Impfzeitpunkt nicht belegt. In den am zeitnächsten erstellten Arztberichten des Klinikum C-Stadt vom 21.05.2002 und 17.06.2002 wird explizit kein Anfallsgeschehen aufgeführt. Außerdem liegt bei der Klägerin mit der von Prof. Dr. G. und Prof. Dr. D. beschriebenen Erkrankung einer sogenannten PVL eine schwerwiegende, nachweisbar nicht im Impfzusammenhang stehende Erkrankung vor.

Damit verbleibt es bei der auch für das Gericht nachvollziehbaren Bewertung des Prof. Dr. G., wonach die bei der Klägerin vorliegenden Gesundheitsstörungen insgesamt nicht in ursächlichem Zusammenhang mit der Impfung vom 27.03.2002 stehen.

Eine Versorgung nach dem Infektionsschutzgesetz wegen Impfschadens ist deshalb abzulehnen.

Die Klage ist nach alledem abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG