Sozialgericht München Gerichtsbescheid, 09. März 2016 - S 21 KA 14/14

I. Der Bescheid der Beklagten vom 29.12.2010 (Quartal 3/2006), abgeändert durch Abhilfebescheid vom 13.12.2011, beide in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.12.2013, wird insoweit abgeändert, als die Rückforderungssumme auf 6.601,72 € reduziert wird.

II. Der Bescheid der Beklagten vom 8.3.2011 (Quartal 4/2006), abgeändert durch Abhilfebescheid vom 13.12.2011, beide in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.12.2013, wird insoweit abgeändert, als die Rückforderung auf 9.177,85 € reduziert wird.

III. Der Bescheid der Beklagten vom 10.6.2011 (Quartal 1/2007), abgeändert durch Abhilfebescheid vom 13.12.2011, beide in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.12.2013, wird insoweit abgeändert, als die Rückforderung auf 9.935,01 € reduziert wird.

IV. Der Bescheid der Beklagten vom 29.8.2011 (Quartale 2/2007 bis 3/2010) in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.12.2013, wird insoweit abgeändert, als die Rückforderung auf 147.334,10 € reduziert wird.

V. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

VI. Von den Kosten des Verfahrens tragen der Kläger ein Drittel und die Beklagte zwei Drittel.

Streitig ist die Aufhebung von Honorarbescheiden und die Neufestsetzung der Honorare im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung für die Quartale 3/2006 bis 3/2010 wegen missbräuchlicher Nutzung der Kooperationsform einer Praxisgemeinschaft und die damit verbundene Honorarrückforderung in Höhe von 485.252,36 €.

Die Klägerin ist ein zum 1.7.2004 zugelassenes Medizinisches Versorgungszentrum in A-Stadt, -Straße .2004 bis 30.4.2005 und ab 1.10.2010 bei der Klägerin angestellt. Vom 1.5.2005 bis 30.9.2010 war Frau Dr. St. als hausärztliche Internistin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und in eigener Praxis niedergelassen. Die Klägerin und die Praxis von Frau Dr. St. wurden in einer Praxisgemeinschaft unter der Anschrift A-Straße, A-Stadt betrieben.

Seit der Gründung waren bei der Klägerin u.a. die folgenden Ärzte tätig:

Die Honoraransprüche der Klägerin wurden mit den Bescheiden der Beklagten vom 10.1.2007 (Quartal 3/2006) auf 425.228,30 €, 11.4.2007 (Quartal 4/2006) auf 405,980,23 €, 10.7.207 (Quartal 1/2007) auf 451.824,34 €, 10.10.2007 (Quartal 2/2007) auf 387.302,69 €, 9.1.2008 (Quartal 3/2007) auf 361.535,05 €, 9.4.2008 (Quartal 4/2007) auf 383.160,81 €, 9.7.2008 (Quartal 1/2008) auf 395.444,54 €, 9.10.2008 (Quartal 2/2008) auf 405.111,85 €, 10.3.2009 (Quartal 3/2008) auf 381.517,58 €, 21.4.2009 (Quartal 4/2008) auf 457.833,43 €, 23.9.2009 (Quartal 1/2009) auf 468.597,93 €, 17.2.2010 (Quartal 2/2009) auf 471.416,79 €, 21.4.2010 (Quartal 3/2009) 434.719,47 €, 19.5.2010 (Quartal 4/2009) auf 456.079,00 €, 18.8.2010 (Quartal 1/2010) auf 530.701,59 €, 17.11.2010 (Quartal 2/2010) auf 474.745,32 € und 16.2.2011 (Quartal 3/2010) auf 409.888,90 € festgesetzt.

Die Beklagte leitete mit Schreiben vom 5.2.2010 eine Plausibilitätsprüfung wegen Auffälligkeiten in den Quartalen 2/2006 bis 2/2008 bei verschiedenen GOP ein, die später auf die Quartale 1/2006 bis 2/2009 ausgeweitet wurde. Diese Plausibilitätsprüfung wurde beendet durch die Rückzahlungsvereinbarung vom 14.5.2010 über 10.976,41 €.

Wegen einer auffällig hohen Zahl an Patienten, die sowohl bei Frau Dr. St. als auch bei der Klägerin behandelt wurden, bat die Beklagte mit Schreiben vom 30.7.2010 um das Einverständnis zur gegenseitigen Offenlegung der Abrechnungsdaten. Dieses Einverständnis wurde am 5.11.2010 erteilt. Der von der Beklagten eingeschaltete Fachexperte Herr Dr. H. kam im Prüfbericht vom 26.10.2010 zu dem Ergebnis, das Überweisungsverhalten zwischen den Praxen sei nicht plausibel. Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 18.11.2010 mit, die Plausibilitätsprüfung sei abgeschlossen und bot eine Rückzahlungsvereinbarung wegen gemeinsamer Patienten in den Quartalen 3/2006 bis 4/2008 an. Diese wurde von der Klägerin abgelehnt.

Mit einer gemeinsamen Stellungnahme vom 8.12.2010 schilderten Herr Dr. C., Frau Dr. K. und Frau Dr. St. den Ablauf in beiden Praxen und die Gründe für die Behandlung von Patienten durch die Klägerin und Frau Dr. St.

Die Beklagte hob mit Bescheid vom 29.12.2010 den Honorarbescheid für das Quartal 3/2006 auf, setzte das Honorar neu fest und forderte die Differenz in Höhe von 24.179,62 € von der Klägerin zurück. Die Klägerin erhob am 13.1.2011 fristwahrend Widerspruch.

In einem ersten Plausibilitätsgespräch vom 12.1.2011 kündigte die Beklagte an, auch die Abrechnungsdaten der Folgequartale zu überprüfen. Herr Dr. C. teilte nach der in den Akten der Beklagten vorhandenen Niederschrift mit, die Überweisungsscheine seien jedenfalls noch elektronisch vorhanden.

Die Beklagte forderte mit Schreiben vom 19.1.2011 und erneut mit Schreiben vom 1.3.2011 sämtliche Überweisungsscheine und Befundberichte für die gemeinsamen Patienten (lt. beigefügter Liste) in den Quartalen 3/2006 bis 2/2010 an. Diese wurden durch die Klägerin in der Folgezeit nicht vorgelegt.

Mit weiterem Bescheid vom 8.3.2011 hob die Beklagte den Honorarbescheid für das Quartal 4/2006 auf, setzte das Honorar neu fest und forderte die Differenz in Höhe von 26.154,06 € von der Klägerin zurück. Die Klägerin erhob am 7.4.2011 fristwahrend Widerspruch.

Mit Schreiben vom 21.3.2011 begründete die Bevollmächtigte des Klägers den Widerspruch für das Quartal 3/2006. Sie beanstandete eine mangelhafte Prüfung durch den Fachexperten der Klägerin, die fehlende Berücksichtigung entlastender Argumente der Klägerin sowie eine fehlerhafte Schadensberechnung. Die bisherige Rechtsprechung zur missbräuchlichen Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft passe nicht auf die Situation der Klägerin. Mit Schreiben vom 5.4.2011 wurde eine von Herrn Dr. C. angefertigte detaillierte Aufstellung aller berechtigten gemeinsamen Behandlungen vorgelegt. Danach würden sich etwa 58% aller gemeinsamen Behandlungen erklären lassen. Hinsichtlich des Quartals 4/2006 wird auf den Vortrag zum Quartal 3/2006 verwiesen und eine entsprechende Aufstellung zu den gemeinsamen Patienten vorgelegt. Auch danach würden sich etwa 58% der gemeinsamen Behandlungen erklären lassen.

In einem zweiten Plausibilitätsgespräch am 11.5.2011 wurde nach der Niederschrift der Beklagten vereinbart, die Quartale 3/2006, 4/2006 und 1/2008 als Referenzquartale zu prüfen. Zu einer von der Beklagten zu übersendenden Patientenliste könne die Klägerin bis 30.6.2011 Stellung nehmen und Dokumentationen vorlegen. Die angekündigte Patientenliste wurde durch die Beklagte mit Schreiben vom 12.5.2011 übersandt.

Mit Bescheid vom 10.6.2011 hob die Beklagte den Honorarbescheid für das Quartal 1/2007 auf, setzte das Honorar neu fest und forderte die Differenz in Höhe von 31.666,55 € zurück. Die Klägerin legte am 7.7.2011 fristwahrend Widerspruch ein. Die Begründung vom 28.7.2011 wiederholte im Wesentlichen die Argumente aus dem Schriftsatz vom 21.3.2011.

Am 18.7.2011 übersandte die Klägerin der Beklagten eine von der A-FIRMA GmbH erstellte fiktive Honorarberechnung für das Quartal 1/2010 auf der Basis der Abrechnungsdaten der Klägerin und von Frau Dr. St. unter Annahme einer Gemeinschaftspraxis. Den Erläuterungen der A-FIRMA GmbH zu dieser Berechnung ist zu entnehmen, dass die Berechnung anhand der Honorarbescheide beider Praxen und der RLV-Bescheide für beide Praxen durchgeführt wurde. Aufgabe sei gewesen, die Auswirkungen einer kalkulatorischen Berufsausübungsgemeinschaft zwischen dem MVZ und der Praxis Dr. St. zu berechnen. Von der Gesamtfallzahl sei die Anzahl der gleichen Patienten abgezogen worden. Mit dem Ergebnis sei eine Quote berechnet worden, die dann auf die Fallzahlen beider Praxen angewandt und so das RLV anhand der reduzierten Fallzahlen beider Praxen neu berechnet worden sei. Bei einer kalkulatorischen BAG sei zu berücksichtigen, dass ein Zuschlag von 5% auf das RLV wegen der weiteren Fachgruppe anfallen würde. Nach der Berechnung der A-FIRMA GmbH würde für das Quartal 1/2010 bei gemeinsamer Betrachtung des MVZ und der Praxis Dr. St. ein RLV von insgesamt 327.779,48 € zustehen, dem abgerechnete RLV-Leistungen von 338.170,48 € gegenüberstehen. Dadurch würde ein Honorarverlust von etwa 10.391,00 € eintreten.

Mit der Widerspruchsbegründung vom 3.11.2011 wurde eine weitere Stellungnahme der A-FIRMA GmbH zum Quartal 1/2008 vorgelegt. Der Stellungnahme vorausgeschickt wird, dass eine KV-Abrechnung aufgrund einer Vielzahl von Sonderregelungen nicht möglich gewesen sei. Dies sei aus Sicht der A-FIRMA GmbH aber auch nicht erforderlich, da die Auswirkungen der Trennung des MVZ und der Praxis Dr. St. einzeln betrachtet werden könnten. Nach der Berechnung der A-FIRMA GmbH habe die Trennung keinen Einfluss auf das Punktzahlvolumen gehabt, da dieses arztbezogen ermittelt werde. Allein aus der Minderung der Fallzahl wegen des Abzugs der gemeinsam behandelten Patienten ergebe sich ein geringeres Punktzahlvolumen, welches aber nicht auch nicht überschritten werde. Die Herausrechnung von doppelt erbrachten Leistungen ergebe einen Betrag von 1.281,11 €.

Mit Bescheid vom 29.8.2011 hob die Beklagte die Honorarbescheide für die Quartale 2/2007 bis 3/2010 auf, setzte die Honorare neu fest und forderte die Differenz in Höhe von 492.861,60 € zurück. Die Klägerin legte dagegen am 22.9.2011 Widerspruch ein, welchen sie mit Schreiben vom 3.11.2011 im Wesentlichen unter Wiederholung des bisherigen Vortrages begründete. Berechtigte Behandlungen durch die Praxisgemeinschafts-Partner würden nicht berücksichtigt und bei der Schadensberechnung sei eine Kürzung maximal bis auf das Niveau einer fiktiven Gemeinschaftspraxis zulässig.

Zur Begründung der Bescheide vom 29.12.2010, 8.3.2011, 10.6.2011 und 29.8.2011 führte die Beklagte aus, dass das MVZ und Frau Dr. St. faktisch eine Gemeinschaftspraxis gebildet hätten. Das Erbringen vertragsärztlicher Leistungen in der Form einer ungenehmigten Gemeinschaftspraxis verstoße gegen § 33 Abs. 3 Ärzte-ZV (Genehmigungspflicht), § 15 Abs. 1 BMV-Ä bzw. § 14 Abs. 1 EKV-Ä (Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung), § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV (Vertretungsregelung) und § 73 Abs. 1 S. 1 SGB V (Arztwechsel nur aus wichtigen Grund). Die Beklagte führte für ihre Feststellungen jeweils Beispielsfälle an und fügte den Bescheiden vom 29.12.2010, 8.3.2011, 10.6.2011 und 29.8.2011 jeweils eine Liste der gemeinsamen Patienten bei.

Die Beklagte habe die Quartale 3/2006, 4/2006 und 1/2008 als Referenzquartale einer eingehenden Prüfung unterzogen und dabei festgestellt, dass im Quartal 3/2006 79,62%, im Quartal 4/2006 91,30% und im Quartal 1/2008 85,48% der gemeinsamen Patienten implausibel seien. Daraus sei eine Mischquote von 85,48% gebildet worden, die auf die übrigen Quartale angewendet worden sei.

Zur Berechnung der Rückforderung erläuterte die Klägerin, es seien die gemeinsamen Fälle von Frau Dr. St. und dem MVZ ermittelt worden. Das Gesamthonorar beider Praxen wurde aus den Honoraren Regionalkassen und den Honoraren Ersatzkassen, jeweils abzüglich der integrierten Versorgung, beider Praxen errechnet. Von der Summe der Gesamtfallzahl beider Praxen seien die Zahl der gemeinsamen Patienten abgezogen worden. Der Fallwert sei aus dem Gesamthonorar beider Praxen, dividiert durch die Gesamtfallzahl abzüglich gemeinsamer Patienten ermittelt worden. Dieser Fallwert sei mit der Zahl der gemeinsamen Patienten multipliziert worden. Diese Gesamtrückforderung sei dann direkt proportional zu den Honoraranteilen von Frau Dr. St. und des MVZ verteilt worden. Wegen der Ungenauigkeiten bei der Schätzung sei ein Sicherheitsabschlag von 20% berücksichtigt worden.

Im Bescheid vom 29.8.2011 ist zusätzlich eine Richtigstellung bzg. der GOP 01436 in den Quartalen 1/2008 bis 3/2010 in Höhe von 10.142,72 € enthalten. Auch für die fehlerhafte Abrechnung der GOP 01436 wurden im Bescheid vom 29.8.2011 jeweils Beispielsfälle für alle Quartale 1/2008 bis 3/2010 benannt. Die Klage wurde insoweit im Termin zur mündlichen Verhandlung am 28.1.2016 zurückgenommen, so dass die Richtigstellung bzgl. der GOP 01436 nicht mehr S.gegenständlich ist.

Wegen der Einzelheiten wird auf die Bescheide vom 29.12.2010, 8.3.2011, 10.6.2011 und 29.8.2011 verwiesen.

Die Beklagte half den Widersprüchen bezüglich der Quartale 3/2006, 4/2006 und 1/2007 mit Bescheid vom 13.12.2011 teilweise ab. Nach Vorlage von Patientendokumentationen für die Quartale 3/2006, 4/2006 und 1/2008 würden gemeinsame Behandlungen teilweise als berechtigt anerkannt. Die Rückforderungssummen würden unter Berücksichtigung eines 20%igen Sicherheitsabschlages berechnet.

Mit Schriftsatz vom 31.12.2012 machte die Bevollmächtigte geltend, dass nach der Rechtsprechung des BayLSG Patienten mit fachärztlichen Leistungen bei der Klägerin bei der Schadensberechnung herauszunehmen wären. Vorgelegt werden als Anlage E3 und E4 Listen der gemeinsamen Patienten in den Quartalen 3/2006 und 4/2006 mit Anmerkungen der Klägerin sowie als Anlagen E7 bis E9 die Dokumentationen für die fachärztlichen Patienten in den Quartalen 3/2006, 4/2006 und 1/2007. Mit weiterem Schriftsatz vom 16.7.2013 wurde bemängelt, dass die fehlende Fachgebietsgleichheit trotz hausärztlicher Zulassung bei der Klägerin nicht berücksichtigt wurde. Für die Schadensberechnung sei eine patientengenaue Prüfung und medizinischer Sachverstand nötig. Erläutert wurde nochmals die Motivation für die Gründung der Praxisgemeinschaft.

Die Beklagte gab mit Widerspruchsbescheid vom 11.12.2013 den Widersprüchen teilweise insoweit statt, als die Rückforderungssummen niedriger festgesetzt wurden. Diese stellen sich nach dem Widerspruchsbescheid wie folgt dar:

Im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Die Begründung des Widerspruchsbescheides wiederholt im Wesentlichen die Begründung der Ausgangsbescheide und geht auf die in den Widersprüchen vorgetragenen Argumente der Klägerin ein. Nach erneuter Überprüfung der Referenzquartale 3/2006 und 4/2006 wurden weitere gemeinsame Behandlungen als plausibel anerkannt, woraus sich eine neue Berechnung der Mischquote ergab, die jetzt 80,97% beträgt. Die Berechnung der Rückforderung wurde im Wesentlichen beibehalten, nur der Sicherheitsabschlag wurde auf 25% erhöht. Wegen der Einzelheiten wird auf den Widerspruchsbescheid vom 11.12.2013 verwiesen.

Die Klägerin erhob am 10.1.2014 Klage zum Sozialgericht München. Ein Gestaltungsmissbrauch habe nicht vorgelegen. Die Praxis von Frau Dr. St. sei von der Klägerin vollständig getrennt gewesen und habe über einen eigenen Praxisstempel, eigene Rezeptformulare, eigene Privatabrechnung und eigene KV-Abrechnungsnummer verfügt. Die Buchung der Einnahmen sei auf unterschiedliche Bankkonten erfolgt. Frau Dr. St. habe ihr Einkommen nur über den eigenen Praxisumsatz ohne Beteiligung am Umsatz des MVZ erzielt. Sie sei auch unabhängig in Therapie und Diagnostik gewesen. Das konkrete Leistungsangebot der Klägerin sei nicht hausärztlich ausgerichtet gewesen, auch wenn hausärztlich zugelassene Ärzte tätig waren. Durch die Klägerin seien keine hausarzttypischen GOP wie etwa der Chronikerzuschlag abgerechnet worden.

Es habe nachvollziehbare Gründe für die Trennung in eine hausärztliche Einzelpraxis und das fachärztliche MVZ gegeben. Die Beklagte selbst habe auf Infoveranstaltungen den Hinweis gegeben, dass es innerhalb einer BAG nicht mehr gestattet sein solle, dass der hausärztlich zugelassene Arzt den fachärztlich zugelassenen Arzt vertritt und über dessen LANR Leistungen abrechnet. Dies sei vom BSG so bestätigt worden (BSG, Urteil vom 14.12.2011, Az. B 6 KA 31/10 R).

Die Aussagekraft des Prüfberichts werde angezweifelt.

Die Höhe der Rückforderung sei falsch. Eine Schätzung sei unzulässig, da eine genaue Schadensberechnung durch Zusammenführung der Abrechnungsdaten beider Praxen und Berechnung des Honorars für eine fiktive Gemeinschaftspraxis möglich gewesen wäre. Die Klägerin habe hierzu bereits im Widerspruchsverfahren eine entsprechende Berechnung der A-FIRMA GmbH eingereicht. Das der Beklagten zustehende Schätzungsermessen sei falsch ausgeübt worden. Anlass der Schätzung sei nur der unsubstantiierte Bericht des beauftragten medizinischen Fachexperten gewesen. Als Referenzquartale habe die Beklagte nur diejenigen Quartale zugrunde gelegt, in denen Herr Dr. von S. noch über eine Zulassung als hausärztlicher Internist verfügte. Die so ermittelte Quote sei auch für Quartale angewendet worden, in denen bereits eine fachärztliche Zulassung vorlag. Die Schadensberechnung sei auch deshalb nicht haltbar, weil der durchschnittliche Fallwert des MVZ inklusive der fachärztlichen Anteile berechnet worden sei. Im Übrigen sei die Fallwertberechnung auch nicht nachvollziehbar.

Mit Schriftsatz vom 10.9.2014 vertiefte die Klägerin ihren Vortrag und legte unter anderem dar, dass die Patientenkartei entsprechend den damaligen Anforderungen auf einem gemeinsamen Server durch Anlage zwei getrennter Praxen getrennt gewesen sei. Auch nach dieser Trennung sei der Zugriff auf die auf der Versichertenkarte gespeicherten Daten wechselseitig möglich gewesen. Die Patienten seien bei der Terminvergabe jeweils gefragt worden, in welcher Praxis ein Termin gewünscht sei.

Die Beklagte habe im Rahmen der Schadensberechnung völlig unberücksichtigt gelassen, dass die Klägerin die ihr zugewiesenen Budgets und Regelleistungsvolumina nie ausgeschöpft hat und daher Budgets bzw. Regelleistungsvolumina für die Schadensberechnung unerheblich sind.

Die Klägerin hat mit Schreiben vom 16.10.2015 eine Stellungnahme von Herrn Dr. C. zu den von der Beklagten als Beispiele genannten Fälle für implausibel gewertete gemeinsame Behandlungsfälle (Anlage 2 der Beklagten) vorgelegt. In der Mehrzahl der Fälle habe es sich um eindeutig indizierte Facharztüberweisungen gehandelt, zu einem geringen Teil um Vertretungen und in wenigen Fällen um reine Laborbestimmungen oder akute Notfälle. Wegen der Einzelheiten wird auf die mit Schriftsatz vom 16.10.2015 vorgelegte Stellungnahme verwiesen.

Die Klägerin beantragt gemäß Klageschrift,

die Bescheide der Beklagten vom 29.12.2010 (Quartal 3/2006), vom 8.3.2011 (Quartal 4/2006), vom 10.6.2011 (Quartal 1/2007), jeweils in Form des Abhilfebescheides vom 13.12.2011, und den Bescheid der KV Bayerns vom 29.8.2011 (Quartale 2/2007 bis 3/2010) – allesamt in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.12.2013 – aufzuheben;

hilfsweise:

die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 29.12.2010 (Quartal 3/2006), vom 8.3.2011 (Quartal 4/2006), vom 10.6.2011 (Quartal 1/2007), jeweils in Form des Abhilfebescheides vom 13.12.2011, und den Bescheid der KV Bayerns vom 29.8.2011 (Quartale 2/2007 bis 3/2010) – allesamt in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.12.2013 – zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Gerichts über die Widersprüche neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte wies mit ihrer Klageerwiderung vom 3.7.2014 darauf hin, dass für einen Gestaltungsmissbrauch hinreichend Anhaltspunkte vorliegen würden. Es habe eine klare Trennung der Praxen, insbesondere eine EDV-technische Trennung der Praxen gefehlt. Auch der von der Praxisgemeinschaft verwendete Briefkopf sei ein deutliches Indiz für eine nach außen hin sichtbare Trennung der Praxen. Die Rechtsprechung zur faktischen Gemeinschaftspraxis sei anwendbar. Nach den Abrechnungsdaten seien hausärztliche Leistungen auch bei der Klägerin erbracht worden. Die Rechtsprechung des BSG sei schon nach dem Wortlaut der Entscheidungen nicht auf die entschiedenen Konstellationen beschränkt. Die zwischen der Klägerin und Frau Dr. St. getätigten Überweisungen seien vielfach nicht nachvollziehbar. Es hätten etwa regelhaft Überweisungen zur Laboruntersuchung von Frau Dr. St. an das MVZ stattgefunden, wobei Frau Dr. St. häufig auch selbst Laborleistungen erbracht habe. Bei Überweisungen von dritten Ärzten an einen fachärztlichen Internisten habe häufig ein Erstkontakt bei Frau Dr. St. stattgefunden und sei von dort eine Weiterüberweisung an die Klägerin erfolgt. Ein Grund für die Zwischenschaltung von Frau Dr. St. sei nicht ersichtlich.

Die Schadensberechnung hätte aufgrund der vorliegenden Unterlagen stattgefunden. Die Klägerin sei im Verwaltungsverfahren mehrfach aufgefordert worden, vollständige Patientendokumentationen vorzulegen, die Anhaltspunkte für eine konkrete Berechnung hätten liefern können. Eine Vorlage sei aber nicht erfolgt. Die Berechnung eines fiktiven Honorars unter Annahme einer Gemeinschaftspraxis sei nicht möglich, weil die zusätzlich zu berücksichtigenden Problematiken wie Wirtschaftlichkeitsprüfung, Zuweisung von RLV, Abrechnungsausschlüsse nicht korrekt abgebildet werden könnten. Darauf weise auch die von der Klägerin eingeschaltete A-FIRMA GmbH in ihrer Berechnung zum Quartal 1/2008 hin. Grundlage der Schadensberechnung sei eine patientengenaue Auswertung der Quartale 3/2006 und 4/2006 unter Einbeziehung der im Widerspruchsverfahren vorgelegten Unterlagen gewesen. Die Einschätzung der medizinischen Fachexperten sei nur ergänzend herangezogen worden. Die Referenzquartale seien auch nicht ungeeignet, da Herr Dr. von S. nach Aussage der Klägerin nie hausärztlich tätig war und damit der Wechsel von der hausärztlichen zur fachärztlichen Versorgung ohne Einfluss auf die Abrechnung geblieben sein müsste. Die Einordnung der Praxisgemeinschaft als fachgebietsgleich oder fachgebietsübergreifend sei nicht maßgebend für die Beurteilung der missbräuchlichen Nutzung der Kooperationsform gewesen. Entscheidend sei, dass sich bei einem Missbrauch der Kooperationsform die Abrechnung der beteiligten Praxen insgesamt als fehlerhaft darstelle. Das von der Rechtsprechung zugestandene weite Schätzungsermessen rechtfertige die vorgenommene Berechnung.

Ergänzend wird mit Schriftsatz vom 19.1.2015 geltend gemacht, dass die von der Klägerin geltend gemachten berechtigten Vertretungen nicht nachgewiesen sind. Im Übrigen habe auch die Klägerin selbst im Verwaltungsverfahren die Einschaltung von Frau Dr. St. bei hohem Patientenaufkommen bei der Klägerin dargestellt.

Die Beklagte legte mit Schreiben vom 14.12.2015 eine Stellungnahme ihres medizinischen Fachexperten zu der mit Schriftsatz des Klägers vom 16.10.2015 übermittelten Aufstellung vor. Nach dieser Stellungnahme wurden eine Reihe der von der Beklagten benannten Beispielsfälle für implausible gemeinsame Behandlungsfälle nun als plausibel anerkannt. Wegen der Einzelheiten wird auf die vorgelegte Stellungnahme des medizinischen Fachexperten verwiesen.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 28.1.2016 schlossen die Klägerin und die Beklagte einen Vergleich, der durch die Klägerin innerhalb der Widerrufsfrist widerrufen wurde. Die Parteien hatten auf Anhörung in der mündlichen Verhandlung für den Fall des Widerrufs des Vergleichs ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid erklärt.

Die Klägerin trug in ihrem Schriftsatz vom 14.2.2016 vor, dass entgegen der in der bisherigen Rechtsprechung behandelten Fälle Grundpauschalen und Komplexleistungen nicht doppelt abgerechnet worden seien. Die wenigen parallel abgerechneten GOP seien mehrfach ansetzbar gewesen. Damit würde die wesentliche Grundlage für die Rückforderung fehlen. Im Weiteren wiederholte und vertiefte die Klägerin ihre bereits mit früheren Schriftsätzen und im Termin zur mündlichen Verhandlungen erhobenen Angriffe gegen die Bescheide und das Vorgehen der Beklagten.

Wegen der Einzelheiten wird im Übrigen auf die beigezogenen Akten der Beklagten (Ordner 1 bis 13), insbesondere die angefochtenen Bescheide und die klägerische Stellungnahme vom 8.12.2010, sowie die Gerichtsakte verwiesen.

I.

Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig, aber nur teilweise begründet. Die Bescheide der Beklagten vom 29.12.2010 (Quartal 3/2006), 8.3.2011 (Quartal 4/2006) und 10.6.2011 (Quartal 1/2007), diese abgeändert durch Abhilfebescheid vom 13.12.2011, sowie der Bescheid vom 29.8.2011 (Quartale 2/2007 bis 3/2010), alle jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.12.2013, sind zum Teil rechtswidrig und verletzen die Klägerin insoweit in ihren Rechten, als ein zu niedriges Honorar in den Streitgegenständlichen Quartalen festgesetzt und zu hohe Honorarrückzahlungen gefordert wurden.

1. Das Gericht konnte nach § 105 Abs. 1 SGG ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist, der Sachverhalt geklärt ist und die Beteiligten nach vorheriger Anhörung einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid zugestimmt haben.

2. Die von der Beklagten ausgesprochenen Aufhebungen der Honorarbescheide vom 10.1.2007 (Quartal 3/2006), 11.4.2007 (Quartal 4/2006), 10.7.207 (Quartal 1/2007), 10.10.2007 (Quartal 2/2007), 9.1.2008 (Quartal 3/2007), 9.7.2008 (Quartal 1/2008), 9.10.2008 (Quartal 2/2008), 10.3.2009 (Quartal 3/2008), 21.4.2009 (Quartal 4/2008), 23.9.2009 (Quartal 1/2009),17.2.2010 (Quartal 2/2009), 21.4.2010 (Quartal 3/2009), 19.5.2010 (Quartal 4/2009), 18.8.2010 (Quartal 1/2010), 17.11.2010 (Quartal 2/2010) und 16.2.2011 (Quartal 3/2010) sind rechtmäßig.

Die von der Beklagten ausgesprochene Aufhebung des Honorarbescheides vom 9.4.2008 (Quartal 4/2007) ist dagegen rechtswidrig, weil die Beklagte in diesem Quartal nicht mindestens eine grob fahrlässige Falschabrechnung nachgewiesen hat.

a) Rechtsgrundlage der angefochtenen Bescheide § 106a Abs. 1 und 2 S. 1 SGB V. Danach stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. Eine Richtigstellung hat demnach zu erfolgen, wenn ein Vertragsarzt bei seiner Quartalsabrechnung Gebührenordnungspositionen ansetzt, deren Tatbestand durch seine Leistungen nicht erfüllt ist oder die er aus anderen Gründen nicht in Ansatz bringen darf. Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honoraranforderung besteht nicht nur im Falle rechnerischer oder gebührenordnungsmäßiger Fehler, sondern erfasst auch Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat, etwa Leistungen innerhalb einer nicht der Zulassung entsprechenden Kooperationsform erbringt (BSG, Urteil vom 22.3.2006, Az. B 6 KA 76/04 R; Rn. 11, 13ff.).

Nach der Rechtsprechung des BSG kann über die Berichtigung einzelner Leistungspositionen hinausgehend der gesamte Honorarbescheid aufgehoben und das Quartalshonorar neu festgesetzt werden, wenn die Honorarabrechnung des Vertragsarztes erwiesenermaßen einen Fehlansatz aufweist, bei dem ihm - wie vorliegend - grobe Fahrlässigkeit vorzuwerfen ist. Denn in diesem Fall erfüllt die jeder Quartalsabrechnung beizufügende sogenannte Sammelerklärung nicht mehr ihre Garantiefunktion und gilt damit als nicht wirksam abgegeben, sodass die gesamte quartalsbezogene Honorarabrechnung zu Fall kommt (BSG, Urteil vom 17.9.1997, Az. 6 RKa 86/95). Die Aufhebung des gesamten Honorarbescheids hat zur Folge, dass das Honorar insgesamt neu festzusetzen ist, wobei eine Schätzung erfolgen kann.

b) Die Kooperationsform einer Praxisgemeinschaft wurde durch die Klägerin und Frau Dr. St. missbräuchlich genutzt und das Ausscheiden von Frau Dr. St. aus dem MVZ zum 1.5.2005 nicht tatsächlich umgesetzt.

Für die berufliche Kooperation im Status einer Gemeinschaftspraxis im Sinne des § 33 Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV ist kennzeichnend, dass sich mehrere Ärzte des gleichen Fachgebiets oder ähnlicher Fachgebiete zur gemeinsamen und gemeinschaftlichen Ausübung des ärztlichen Berufs in einer Praxis zusammenschließen, wobei – über die gemeinsame Nutzung der Praxiseinrichtungen sowie die gemeinsame Beschäftigung von Personal hinaus – die gemeinschaftliche Behandlung von Patienten und die gemeinschaftliche Karteiführung und Abrechnung in den Vordergrund treten (vgl. BSG, Urteil vom 22.3.2006, Az. B 6 KA 76/04 Rn. 14). Die Organisation der Behandlung von Patienten, der Karteiführung und der Abrechnung stellt sich bei einem MVZ ähnlich dar, auch hier findet eine gemeinschaftliche ärztliche Behandlung und gemeinsame Karteiführung statt. Bei der Praxisgemeinschaft handelt es sich dagegen um eine Organisationsgemeinschaft, die nicht der gemeinsamen, in der Regel jederzeit austauschbaren ärztlichen Behandlung an gemeinsamen Patienten dient. Inhalt ist vielmehr die gemeinsame Nutzung von Praxisräumen sowie die gemeinsame Beschäftigung von Personal durch mehrere Ärzte mit dem vorrangigen Zweck, bestimmte Kosten zur besseren Ausnutzung der persönlichen und sachlichen Mittel auf mehrere Ärzte umzulegen. Es verbleibt bei der selbständigen Praxisführung mit verschiedenem Patientenstamm und jeweils eigener Patientenkartei (BSG, a.a.O., Rn. 15).

aa) Nach der Rechtsprechung des BSG (begründet mit Urteil vom 22.3.2006, Az. B 6 KA 76/04 R (Rn. 20), fortgesetzt mit Beschluss vom 5.11.2008, Az. B 6 KA 17/07 B; Beschluss vom 11.5.2011, Az. B 6 KA 1/11 B; Beschluss vom 6.2.2013, Az. B 6 KA 43/12 B; Beschluss vom 2.7.2014, Az. B 6 KA 2/14 B; vgl. auch LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.5.2010, Az. L 3 KA 74/07; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 25.3.2015, Az. L 7 KA 5/12) ist die für eine Gemeinschaftspraxis kennzeichnende gemeinsame und gemeinschaftliche Ausübung der ärztlichen Tätigkeit durch Behandlung eines gemeinsamen Patientenstammes jedenfalls dann auch ohne weitere Ermittlungen anzunehmen, wenn zwei in der Rechtsform einer Praxisgemeinschaft kooperierende Vertragsärzte desselben Fachgebietes mehr als 50% der Patienten im Quartal gemeinsam behandeln. Bei einer derart hohen Patientenidentität müsse das Patientenaufkommen koordiniert werden, was die für eine Gemeinschaftspraxis typische einheitliche Praxisorganisation erfordert. Ein Gestaltungsmissbrauch liege insbesondere dann vor, wenn unter der Rechtsform der Praxisgemeinschaft eine vormals von diesen Vertragsärzten betriebene Gemeinschaftspraxis unter vergleichbaren Praxisbedingungen faktisch fortgeführt werde.

Diese Rechtsprechung ist auf den hier Streitgegenständlichen Sachverhalt übertragbar. Zwar handelte es sich, worauf die Klägerin zutreffend hinweist, um keine fachgebietsgleiche Praxisgemeinschaft. Zwischen der hausärztlich tätigen Internistin Frau Dr. St. und den in verschiedenen Schwerpunkten tätigen Internisten des MVZ gibt es im Behandlungsspektrum jedoch ausreichend große potentielle Überschneidungen, die eine Übertragung der Rechtsprechung zu den fachgebietsgleichen Praxisgemeinschaften rechtsfertigen. Nach den von der Beklagten vorgelegten Aufstellungen zu den jeweils in beiden Praxen behandelten Patienten und den gemeinsam behandelten Patienten auf Seiten 3549 und 3622 (Ordner 3) der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten, an denen zu zweifeln für das Gericht kein Anhaltspunkt bestand, wurden ausgehend von der kleineren Praxis der Frau Dr. St. zwischen 49,00% (Quartal 3/2006) und 88,36% (Quartal 3/2008) der Patienten gemeinsam behandelt. Besonders auffällig sind die Quartale 3/2008 bis 4/2009, 2/2010 und 3/2010 mit einem Anteil gemeinsam behandelter Patienten von deutlich über 70%, teilweise über 80% an den abgerechneten Behandlungsfällen von Frau Dr. St.

Die im MVZ vertretenen verschiedenen Schwerpunkte (Gastroenterologie, Kardiologie, Onkologie etc.) rechtfertigen nicht eine Aufteilung der gemeinsam behandelten Patienten auf die unterschiedlichen Schwerpunkte mit dem Ergebnis einer Quote gemeinsamer Patienten je Arzt des MVZ von unter 50%. Die Leistungen der angestellten Ärzte und der im MVZ tätigen Vertragsärzte werden dem MVZ zugerechnet und von diesem gegenüber der Beklagten abgerechnet. Nur dieses selbst tritt der Beklagten als Rechtssubjekt gegenüber (BSG, Urteil vom 11.12.2013, Az. B 6 KA 39/12 R, Rn. 27).

bb) Überdies sieht das Gericht den Missbrauch der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft nicht allein durch die auffällig hohe Quote gemeinsam behandelter Patienten, sondern auch durch weitere Tatsachen, die gegen eine Realisierung der zum 1.5.2005 in der Organisationsform eingetretenen Änderung im Praxisalltag sprechen, als erwiesen an.

(1) Bereits der von der Praxisgemeinschaft verwendete Briefkopf lässt nicht hinreichend deutlich erkennen, dass Frau Dr. St. organisatorisch getrennt vom MVZ ärztlich tätig wird. Beispielhaft wird hier auf die im Rahmen des Verfahrens bei der Beklagten vorgelegten Befundberichte für I. S-3 vom 25.7.2006 (Schilddrüsensonographie vom 25.7.2006), A. K. vom 5.9.2006 (Schilddrüsensonographie vom 5.9.2006) und C. F. vom 24.1.2008 (Abdomensonographie vom 24.1.2008) (alle vorgelegt durch die Beklagte als Blatt 1529, 1549 und 1365 in Ordner 9 von 13) sowie ein Schreiben von Herrn Dr. C. vom 12.3.2010 an die Beklagte (im Rahmen der vorangegangenen Plausibilitätsprüfung) verwiesen. Nach dem Briefkopf tritt eine aus Dr. med. J. C., Dr. med. T. St., Dr. med. K. S2, Dr. med. C. von S., Dr. med. A. K. und Dr. med. M. von S. bestehende „Kooperationsgemeinschaft von Fachärzten für Innere Medizin“ als Behandler auf. Weder für den Patienten noch für andere Außenstehende ist erkennbar, dass ein MVZ besteht, dass Frau Dr. St. und das MVZ getrennte Praxen sind und dass eben keine gemeinsame und gemeinschaftliche Behandlung von Patienten erfolgt. Belegt wird dies durch Entlassungsberichte der A-klinik in A-Stadt vom 7.7.2006, 11.8.2006 und 14.9.2006 im Behandlungsfall Hagn (Bl. 2720, 2748 und 2760 der Verwaltungsakte der Beklagten). Dieser ist adressiert an „Drs. med. von S., Spanl C., K., St.; A-Straße, A-Stadt“. Es wird deutlich, dass auch die Klinik nicht zwischen dem MVZ und der Praxis Dr. St. differenzierte.

Auch ist aus dem von der Praxisgemeinschaft verwendeten Briefkopf nicht ersichtlich, dass Frau Dr. St. über eine hausärztliche Zulassung verfügt. Unerheblich ist in diesem Zusammenhang, dass dieser Briefkopf vom Ärztlichen Bezirksverband genehmigt worden ist. Es mag sein, dass der Briefkopf den berufsrechtlichen Anforderungen genügt. Den vertragsarztrechtlichen Anforderungen in Bezug auf die Transparenz der gewählten und durch die Zulassungsgremien erteilten Zulassungsform genügt er jedenfalls nicht.

(2) Aus den vorliegenden Unterlagen ist ersichtlich, dass Leistungen, die von einer Praxis erbracht wurden, durch die andere Praxis abgerechnet wurden.

Im Behandlungsfall B. im Quartal 3/2006 wurde im MVZ eine duplexsonographische Untersuchung der Beinvenen am 21.7.2006 durchgeführt und laut Behandlungsausweis abgerechnet. Die Patientin war durch einen Facharzt für Allgemeinmedizin für diese konsiliarische Untersuchung überwiesen worden (Kopie Überweisungsschein als Blatt 2806 der Verwaltungsakte der Beklagten). Der Befundbericht wurde durch Frau Dr. K., MVZ, erstellt (Bl. 2807 der Verwaltungsakte der Beklagten). Die Abrechnung des Befundberichtes erfolgte ausweislich der Behandlungsausweise durch Frau Dr. St.

Im Behandlungsfall A1. wurde im Quartal 1/2008 am 10.1.2008 eine Impfung durch beide Praxen abgerechnet, die Notwendigkeit der Impfung aber nur in der Praxis Dr. St. als Diagnose verschlüsselt. Die Abrechnung wurde von der Klägerin als „Verwaltungsfehler“ eingestanden. Die von Frau Dr. St. erbrachte Impfleistung wurde somit offensichtlich durch die Klägerin abgerechnet.

(3) Aus den vorliegenden Behandlungsausweisen und der Stellungnahme der Klägerin ist ersichtlich, dass Verordnungen von Frau Dr. St. durch das MVZ ausgestellt oder jedenfalls abgerechnet worden sind. Beispielhaft sind hierzu die Behandlungsfälle C. im Quartal 3/2006 und F1. im Quartal 4/2006 zu nennen. Diese Sachverhalte wurden durch die Klägerin eingeräumt.

(4) Auch die Angaben von Herrn Dr. C., Frau Dr. St. und Frau Dr. K. im Schreiben vom 8.12.2010 (Bl. 3745-3749, Ordner 2 von 13) an die Beklagte im Rahmen des Plausibilitätsprüfungsverfahren enthalten deutliche Hinweise auf eine gemeinschaftliche Behandlung von Patienten und die fehlende transparente Trennung der Einzelpraxis Dr. St. und des MVZ. Das im Schreiben vom 8.12.2010 geschilderte Vorgehen, dass Frau Dr. St. bei Überlastung der Fachärzte im MVZ bei Patienten zunächst die körperliche Grunduntersuchung vorgenommen hat, so dass die fachärztlichen Kollegen im MVZ nur noch die gezielten Untersuchungen übernahmen, ist ein deutlicher Hinweis auf eine gemeinsame, arbeitsteilige Behandlung von Patienten, wie sie typisch für eine Gemeinschaftspraxis ist. Die Erläuterung des ärztlichen Leiters des MVZ in der mündlichen Verhandlung vom 28.1.2016, die Überweisung vom Hausarzt an den hausärztlich zugelassenen Internisten zur weiteren internistischen Abklärung und die anschließende Weiterüberweisung an den fachärztlichen Internisten sei in A-Stadt gängige Praxis, führt nicht zu einer anderen Beurteilung. Zum einen soll die Überweisung nach § 24 Abs. 4 BMV-Ä, § 27 Abs. 5 EKV-Ä nicht auf den Namen eines bestimmten Arztes, sondern auf eine Gebiets-, Schwerpunkt- oder Zusatzbezeichnung ausgestellt werden. Zum anderen ist die Überweisung an Vertragsärzte der gleichen Arztgruppe u.a. nur zulässig zur Inanspruchnahme besonderer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die vom behandelnden Vertragsarzt nicht erbracht werden (§ 24 Abs. 4 BMV-Ä, § 27 Abs. 4 EKV-Ä). Eine gezielte Überweisung von Dritten an Frau Dr. St. würde die Vorgaben des BMV-Ä und EKV-Ä verletzen. Nicht nachgewiesen ist, dass Frau Dr. St. besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen ihrer hausärztlichen Zulassung erbrachte, die von anderen hausärztlich zugelassenen Vertragsärzten in der Region nicht erbracht wurden und daher eine Überweisung innerhalb der gleichen Arztgruppe gerechtfertigt gewesen wäre. Eine Überprüfung der Überweisungen, auf die hin Frau Dr. St. und im Wege der Weiterüberweisung auch das MVZ tätig geworden ist, war nicht möglich, da die Klägerin die Überweisungen trotz mehrfacher Anforderung durch die Beklagte im Verwaltungs- und Vorverfahren nicht vorgelegt hat.

(5) Den vorliegenden Behandlungsausweisen ist zu entnehmen, dass durch Frau Dr. St. oft Überweisungen an das MVZ vorgenommen wurden, wobei im MVZ nur Laborbestimmungen und keine weiteren Leistungen erfolgten. Beispielhaft zu nennen sind hier die Behandlungsfälle B1. vom 4.8.2006, D. vom 13.9.2006, E. vom 28.7.2006, I. vom 20.7.2006, C. vom 31.1.2007, D2. vom 24.1.2007 und K. vom 19.1.2007. Die Klägerin hat hierzu erläutert, dass es sich wegen des relativ geringen Umfangs der Praxis von Frau Dr. St. nicht gelohnt habe, dass diese ein eigenes Labor und eine eigene Verbindung zu einem Großlabor unterhält. Diese Erläuterung vermochte das Gericht nicht zu überzeugen. Zum einen hätte gerade die Kooperationsform der Praxisgemeinschaft es ermöglicht, dass vorhandene Labor gemeinsam zu nutzen. Im Übrigen ist nicht ersichtlich, was einer eigenen Anbindung von Frau Dr. St. an ein Großlabor im Wege gestanden hätte. Rein wirtschaftliche Gründe rechtfertigen es nicht, Behandlungsfälle auf mehrere Praxen aufzuteilen.

(6) Auch die Erklärung der hohen Zahl gemeinsamer Patienten mit der Übernahme einer kollegialen Vertretung durch das MVZ bei Abwesenheit von Frau Dr. St. führt zu keiner anderen Beurteilung. Kollegiale Vertretungen mindern den Anteil gemeinsamer Patienten nicht (BSG, Beschluss vom 6.2.2013, Az. B 6 KA 43/12 B, Orientierungssatz: „Ein „Herausrechnen“ der Fälle „kollegialer Vertretung“ kommt nicht in Betracht.“). Nach den Angaben der Klägerin hat Frau Dr. St. regelmäßig nur an 3-4 Tagen pro Woche Sprechstunden angeboten und war insgesamt im Durchschnitt nur etwa 30 Stunden pro Woche (vertrags)ärztlich tätig. Mit diesen Arbeitszeiten konnte sie aber offenbar eine Versorgung ihrer Patienten nicht sicherstellen, wenn regelmäßig Ärzte des MVZ die Behandlung der Patienten während der Abwesenheit von Frau Dr. St. übernahmen. Die regelhafte Übernahme der Behandlung von Patienten von Frau Dr. St. durch das MVZ in Zeiten, in denen sie nicht in ihrer Praxis anwesend war, ist nach dem Beschluss des BSG vom 2.7.2014, Az. B 6 KA 2/14 B gerade ein Indiz für die gemeinsame Praxisführung. Aufeinander abgestimmte Sprechzeiten und Anwesenheitszeiten, die ein gegenseitiges „Einspringen“ bei der Behandlung ermöglichen, sind kennzeichnend für die Kooperationsform der Gemeinschaftspraxis (BSG, a.a.O., Rn. 11).

Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass nach den vorliegenden Akten keine Vertreterscheine bei den gemeinsam von Frau Dr. St. und dem MVZ behandelten Patienten angelegt worden sind. Eine Quantifizierung der von der Klägerin reklamierten kollegialen Vertretungen konnte damit auch nicht erfolgen.

(7) Das Vorhandensein eines eigenen Vertragsarztstempels, eigener Rezeptvordrucke und Formulare, einer eigenen KV-Abrechnung etc. beweist nicht die für Dritte transparente Trennung der Praxen. Die von der Klägerin vorgebrachten Argumente sind bereits zwingend mit der Zulassung von Frau Dr. St. verbunden (vgl. etwa § 37 Abs. 1 BMV-Ä, § 22 Abs. 1 EKV-Ä). Auch kann aus der Tatsache, dass etwa Patienten ein Rezept mit einem eindeutigen Praxisstempel erhalten habe, nicht geschlossen werden, dass damit die Trennung der Praxen transparent im Alltag gelebt wurde und vor allem die Patienten auch hinreichend auf die Trennung hingewiesen wurde.

(8) Das Argument der Klägerin, die Trennung von Frau Dr. St. und dem MVZ sei nur erfolgt, weil die Vertretungsmöglichkeiten innerhalb des MVZ ungeklärt waren, überzeugte nicht. Nach dem Vortrag der Klägerin habe die Beklagte in Infoveranstaltungen darauf hingewiesen, dass es innerhalb einer BAG nicht mehr gestattet sein solle, dass der hausärztlich zugelassene Arzt den fachärztlich zugelassenen Arzt vertritt und über dessen LANR Leistungen abrechnet. Es ist nicht ersichtlich, warum zur Vermeidung dieses Problems die Herauslösung von Frau Dr. St. aus dem MVZ notwendig gewesen sein sollte, zumal Frau Dr. von S. ebenfalls vom 1.4.2006 bis 30.6.2009 dem hausärztlichen Versorgungsbereich zugeordnet war und zum 1.4.2006 noch vom fachärztlichen in den hausärztlichen Versorgungsbereich wechselte. In der gewählten Konstruktion einer Trennung von MVZ und Praxis Dr. St. war es Frau Dr. St. nicht möglich, fachärztliche Leistungen in Vertretung der Ärzte des MVZ zu erbringen und über die LANR des fachärztlichen Kollegen abzurechnen. Dies hätte jedenfalls auch innerhalb des MVZ bewerkstelligt werden können.

c) Zwischen der Einzelpraxis von Frau Dr. St. und dem MVZ wurden in großem Umfang Patienten überwiesen. In Anbetracht der unter b) dargelegten missbräuchlichen Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft ist zweifelhaft, ob und in welchen Fällen diese Überweisungen zwischen Frau Dr. St. und dem MVZ berechtigt waren. Eine Überprüfung konnte nicht erfolgen, da die Klägerin die Überweisungsscheine und Patientendokumentationen nicht vorgelegt hat. Unzutreffend ist die von der Klägerin geäußerte Auffassung, sie sei an der Vorlage dieser Unterlagen gegenüber der Beklagten aus Gründen des Datenschutzes und der ärztlichen Schweigepflicht gehindert. Die Verpflichtung und gleichzeitig die Berechtigung zur Vorlage dieser Unterlagen ergibt sich aus § 295 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 1a SGB V (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22.11.2013, L 24 KA 69/12 Rn. 27). Die Überweisungen blieben damit zweifelhaft, insbesondere die „Vorschaltung“ von Frau Dr. St. bei Überweisungen durch Dritte zur Durchführung von Untersuchungen, die nur von den fachärztlichen Internisten des MVZ erbracht werden konnten. Diese verbleibenden Zweifel gehen im Rahmen der Beweiswürdigung zu Lasten der Klägerin, da diese ihren Mitwirkungspflichten im Verwaltungsverfahren und ihrer Darlegungs- und Beweislast im Klageverfahren (vgl. SG Marburg, Urteil vom 5.3.2014, Az. S 11 KA 129/12, richterlicher Hinweis hierzu mit gerichtlichem Schreiben vom 10.8.2015) nicht nachgekommen ist.

d) Von den von der Klägerin in den Streitgegenständlichen Bescheiden benannten Beispielsfällen für grob fahrlässige Falschabrechnungen in den Quartalen 3/2006 bis 3/2010 haben sich im Verlauf des Klageverfahrens die genannten Beispielsfälle nur für das Quartal 4/2007 nicht erwiesen. Grob fahrlässige Falschabrechnungen sind nur für die Quartale 3/2006 - 3/2007 und 1/2008 - 3/2010 nachgewiesen.

aa) In den Quartalen 3/2006 bis 3/2007 hat die Beklagte für jedes Quartal mindestens einen Beispielsfall einer implausiblen gemeinsamen Behandlung und damit einer Falschabrechnung nachgewiesen.

(1) Im Quartal 3/2006 wurde die Patientin A. A2. nach dem Behandlungsausweis der Praxis Dr. St. von einem Fremdarzt (ANR 6444516) an einen Internisten zur Mit-/Weiterbehandlung mit dem Auftrag/Diagnose/Verdacht „z.A. AVK“ überwiesen. Entgegen der Darstellung durch Herrn Dr. C. in der mit Schriftsatz vom 16.10.2015 vorgelegten Stellungnahme erfolgte die Überweisung ausweislich des Behandlungsausweises nicht wegen unklarer Beinbeschwerden, sondern zum Ausschluss einer arteriellen Verschlusskrankheit. Die dafür notwendige duplexsonographische Untersuchung konnte durch Frau Dr. St. nicht durchgeführt werden (so auch die Stellungnahme Dr. C.), so dass unklar bleibt, weshalb eine Behandlung zunächst bei Frau Dr. St. erfolgte und von da eine Weiterüberweisung an das MVZ zu Mit-/Weiterbehandlung allerdings ohne Angabe in der Rubrik Auftrag/Diagnose/Verdacht.

Eine ähnliche Konstellation findet sich im Behandlungsfall B.. Nach dem Behandlungsausweis des MVZ erfolgte eine Überweisung von einem Fremdarzt (ANR 6485713) zur konsiliarischen Untersuchung mit dem Auftrag/Diagnose/Verdacht „Bitte ven. Doppler bd. Beine Z.A. einer Thrombose“. Diese Untersuchung wurde im MVZ abgerechnet. Nach dem Behandlungsausweis der Praxis Dr. St. erfolgte eine Überweisung vom MVZ an Frau Dr. St. zur Mit-/Weiterbehandlung ohne Auftrag/Diagnose/Verdacht. Dort wurden dann u.a. die hausärztliche Grundpauschale und ein Ganzkörperstatus abgerechnet, aber auch ein Befundbericht. Dieser wurde vom MVZ nicht abgerechnet, obwohl dort die angeforderte konsiliarische Untersuchung „venöser Doppler“ durchgeführt wurde. Ein Grund für die Überweisung des MVZ an Frau Dr. St. ist nicht erkennbar. Auch die vorgelegte klägerische Stellungnahme trägt nicht zu Aufklärung bei. Danach soll der Überweisungsschein des Fremdarztes bei Frau Dr. St. vorgelegt worden sein und Frau Dr. St. soll an das MVZ weiterüberwiesen haben. Dieser Ablauf ist nicht durch den Überweisungsschein oder die Patientendokumentation belegt.

Ein weiteres Beispiel für das Quartal 3/2006 ist der Behandlungsfall B1.. Dieser wurde durch die Praxis Dr. St. mit Originalschein abgerechnet für Behandlungen am 4.8.2006 (hausärztlicher Ordinationskomplex GOP 03111, Beratung GOP 03120, Betreuung von Patienten mit chronisch-internistischer Grunderkrankung GOP 03210 Abdomensonographie GOP 33042) und 10.8.2006. Durch das MVZ wurden aufgrund einer Überweisung von Frau Dr. St. zur Mit-/Weiterbehandlung am 4.8.2006 ausschließlich Laboruntersuchungen abgerechnet. Die klägerische Stellungnahme konstatiert die ausschließliche Laboruntersuchung lediglich.

(2) Im Quartal 4/2006 wurde im Behandlungsfall B3. durch die Praxis Dr. St. mit Originalschein am 25.10.2006 der hausärztliche Ordinationskomplex GOP 03112, eine Beratung GOP 03120 und die Betreuung von Patienten mit chronisch-internistischer Grunderkrankung GOP 03210 abgerechnet. Durch das MVZ erfolgte eine Abrechnung als Überweisung von Frau Dr. St. zur Mit-/Weiterbehandlung ohne Auftrag/Diagnose/Verdacht. Am 25.10.2006 wurde durch das MVZ eine FSME-Schutzimpfung (GOP 89102) abgerechnet, als Diagnose jedoch angegeben Z.25.1 – Notwendigkeit der Impfung gegen Grippe. Weitere Behandlungen wurden am 6.12.2006 durch das MVZ abgerechnet, an diesem Tag erfolgte auch die Einlesung der Versichertenkarte im MVZ. Nach der klägerischen Stellungnahme vom 16.10.2015 soll die Eintragung der Impfung versehentlich beim MVZ erfolgt sein. Die Klägerin räumt hier bereits selbst ein, dass jedenfalls die Abrechnung für den 25.10.2006 falsch ist.

Im Behandlungsfall F1. erfolgte die Abrechnung durch die Praxis Dr. St. mittels Originalschein. Abgerechnet wurden Leistungen für den 18.10.2006 und 13.12.2006. Durch das MVZ erfolgte eine Abrechnung mittels Überweisungsschein – Überweisung von Frau Dr. St. – für den Behandlungstag 13.12.2006. Abgerechnet wurde für den Behandlungstag 13.12.2006 der Konsultationskomplex GOP 13215, der einen Arzt-Patienten-Kontakt voraussetzt. Nach der klägerischen Stellungnahme handele es sich um einen Rezeptausdruck im MVZ als Verwaltungsfehler. Auffällig ist, dass die Versichertenkarte in beiden Praxen am 18.10.2006 eingelesen wurde, obwohl am 18.10.2006 keine Behandlung im MVZ abgerechnet wurde. Auffällig ist weiterhin die Angabe eines Überweisungsscheins, obwohl es sich wohl nicht um eine Überweisung gehandelt hat. Dieser Behandlungsfall erweckt den Anschein, als wären Überweisungsscheine der Praxis Dr. St. durch das MVZ „nach Bedarf“ ohne medizinische Notwendigkeit erstellt worden. Denn selbst wenn das Rezept als Verwaltungsfehler versehentlich durch MVZ ausgestellt worden ist (wobei sich die Frage nach der Trennung der Patientenkartei stellt), wäre eine Abrechnung ohne eine Überweisung durch Frau Dr. St. allenfalls als Originalschein, dann aber unter Berücksichtigung der Zuzahlung, möglich gewesen.

(3) Im Quartal 1/2007 wurden im Behandlungsfall A1. durch die Praxis Dr. St. mittels Originalschein Behandlungen am 8.1.2007, 15.2.2007, 7.3.2007 und 29.3.2007 abgerechnet. Am 8.1.2007 erfolgte unter anderem die Abrechnung des Verwaltungskomplexes GOP 01430. Das MVZ rechnet aufgrund einer Überweisung durch Frau Dr. St. am 8.1.2007 die GOP 80112 und 93432B ab. Nach der klägerischen Stellungnahme soll die Weiterverordnung der Blutdruckdauermedikation im MVZ vertretungsweise in Abwesenheit der Hausärztin erfolgt sein. Diese Darstellung ist nach den vorliegenden Behandlungsausweisen nicht plausibel. Wenn Frau Dr. St. am 8.1.2007 nicht anwesend gewesen sein sollte, ist die Ausstellung einer Überweisung an das MVZ am gleichen Tag fragwürdig. Auch ist nicht zu erklären, warum dann in der Praxis Dr. St. die für die Ausstellung eines Wiederholungsrezepts vorgesehene GOP 01430 abgerechnet wird. Auch hier entsteht wieder der Eindruck, als wären Überweisungsscheine der Praxis Dr. St. durch das MVZ „nach Bedarf“ ohne medizinische Notwendigkeit erstellt worden.

Im Behandlungsfall D2. wurden durch die Praxis Dr. St. mittels Originalschein Behandlungen am 24.1.2007, 26.1.2007, 1.2.2007, 14.2.2007, 21.2.2007 und 28.3.2007 abgerechnet. Durch das MVZ erfolgte auf eine Überweisung von Frau Dr. St. zur Mit-/Weiterbehandlung ohne Auftrag/Diagnose/Verdacht die Abrechnung von Laborleistungen ohne sonstige Leistungen am 24.1.2007, 26.1.2007, 7.2.2007 und 14.2.2007. Am 28.3.2007 wurde ein internistischer Konsultationskomplex GOP 13215 abgerechnet. Nach der klägerischen Stellungnahme sei die Labordiagnostik im MVZ erfolgt. Ein medizinischer Grund für die Durchführung der Labordiagnostik im MVZ wurde nicht dargelegt. Die am 26.1.2007 und 7.2.2007 durch das MVZ abgerechneten GOP 32057 und 32089 wurden am 28.3.2007 auch durch Frau Dr. St. abgerechnet. Es ist daher davon auszugehen, dass Frau Dr. St. sehr wohl in der Lage war, eigene Laboruntersuchungen durchzuführen. Auch wurde nicht erläutert, warum am 28.3.2007 parallel zur Behandlung durch Frau Dr. St. mit Abrechnung eines Konsultationskomplexes und einer Beratung durch das MVZ die GOP 13215 abgerechnet wurde.

(4) Die Praxis Dr. St. rechnete im Quartal 2/2007 im Behandlungsfall A3. aufgrund einer Überweisung vom Fremdarzt (ANR 7019230) Behandlungen am 5.4.2007 und 29.5.2007 (u.a. Abdomensonographie) ab. Das MVZ rechnete aufgrund einer Überweisung durch Frau Dr. St. zur Mit-/Weiterbehandlung Behandlungen am 5.4.2007 (Labor, fachinternistischer Basiskomplex GOP 13250, Abdomensonographie GOP 33042), 11.4.2007, 15.5.2007 und 29.6.2007 (jeweils internistischer Konsultationskomplex und am 15.5.2007 und 29.6.2007 auch Beratung GOP 13220) ab. In der klägerischen Stellungnahme wird ausgeführt, wegen schlechten Allgemeinzustandes und Verhärtung unter einer Operationsnarbe nach Nephrektomie links sei eine Vorstellung im gastroenterologischen Schwerpunkt des MVZ erfolgt. Diese Angabe ist mangels Vorlage der Patientendokumentation nicht nachzuvollziehen, weil dem vorliegenden Behandlungsausweis des MVZ nicht entnommen werden kann, dass wegen einer Verhärtung der Operationsnarbe untersucht wurde. Nur im Behandlungsausweis von Frau Dr. St. ist als Diagnose auch der Verlust der Niere angegeben.

(5) Im Quartal 3/2007 rechnete Frau Dr. St. im Behandlungsfall A4. mittels Originalschein Behandlungen am 5.7.2007, 12.7.2007 und 19.7.2007 ab. Das MVZ rechnete aufgrund einer Überweisung von Frau Dr. St. am 5.7.2007 (nur Laborleistungen), 10.9.2007, 11.9.2007 und 18.9.2007 ab. Nach der klägerischen Stellungnahme sei im MVZ Vertretung und ergänzende Blutdruckbehandlung erfolgt. Diese Angabe ist mangels Vorlage der Patientendokumentation nicht nachvollziehbar. Auch wurde nicht angegeben, wann eine Vertretung von Frau Dr. St. erfolgt sein soll.

(6) In den für die Quartale 3/2006 bis 3/2007 beispielhaft dargelegten Behandlungsfällen wurden durch die Klägerin Leistungen gegenüber der Beklagten grob fahrlässig unberechtigt abgerechnet. Im Behandlungsfall B3. wurde auch nach der Darstellung der Klägerin eine Impfung, die von Frau Dr. St. durchgeführt wurde, durch das MVZ abgerechnet. Von einem bloßen Versehen kann nicht ausgegangen werden, da in der Patientenkartei des MVZ eine Impfung nicht enthalten sein kann. Die Abrechnung der Impfung durch das MVZ setzt einen Zugriff auf die Patientenkartei von Frau Dr. St. und voraus, was einen mindestens grob fahrlässigen Verstoß gegen ärztliche und vertragsärztlichen Pflichten bedeutet.

Auch die Abrechnung in den Behandlungsfällen F1. (4/2006) und A1. (1/2007) für die Ausstellung von Rezepten ist als grob fahrlässig zu bewerten. In beiden Fällen ist bereits die Existenz einer Überweisung von Frau Dr. St. an das MVZ nicht plausibel. Im Fall F1. wurde der Fehler bei der Abrechnung auch eingestanden. Die sich nach den Behandlungsausweisen darstellende Vorgehensweise belegt eine deutliche Verletzung vertragsärztlicher Sorgfaltspflichten.

Die alleinige Erbringung und Abrechnung von Laborleistungen durch das MVZ auf Überweisung durch Frau Dr. St. ist durch die Vorgaben des BMV-Ä und EKV-Ä nicht gedeckt. Diese grundlegenden vertragsärztlichen Regelungen in den §§ 24 BMV-Ä, 27 EKV-Ä mussten der Klägerin auch bekannt sein. In den Behandlungsfällen B1. (3/2006), D2. (1/2007) und A4. (3/2007) ist ebenso von einer grob fahrlässigen unberechtigten Abrechnung auszugehen.

Die Abrechnung in den Behandlungsfällen A2., B. und A3. waren wie auch in den anderen Behandlungsfällen in dieser Weise nur möglich, weil das MVZ und Frau Dr. St. die Trennung der Praxen nicht tatsächlich umgesetzt hatten. Anderenfalls hätte eine gemeinsame Behandlung von Patienten in der praktizierten Weise nicht erfolgen können. Die Regelung des § 33 Abs. 3 Ärzte-ZV zur Genehmigungsbedürftigkeit einer Gemeinschaftspraxis bzw. des § 32b Abs. 2 Ärzte-ZV zur Genehmigungsbedürftigkeit einer Anstellung müssen der Klägerin als grundlegende vertragsärztlichen Regelungen bekannt gewesen sein. Ihre Verletzung beruht damit nicht lediglich auf einem Versehen, sondern auf einer mindestens grob fahrlässigen Verletzung der sich daraus ergebenden Pflichten zur Einholung einer Genehmigung für die Kooperation als Gemeinschaftspraxis oder zur tatsächlichen und vollständigen Trennung der Praxen und Behandlungen.

bb) Das MVZ hat in den Quartalen 1/2008 bis 3/2010 die GOP 01436 abgerechnet, ohne dass deren Leistungsinhalt erfüllt war. Diese ist nur abrechenbar bei der Diagnostik und/oder Behandlung im Rahmen einer Überweisung zur Durchführung von Auftragsleistungen (Indikations- oder Definitionsauftrag) oder bei einer Überweisung zur Mit-/Weiterbehandlung zur Erbringung von Leistungen nach den Kapiteln 31.1 (präoperative GOP), 31.2 (ambulante Operationen), 31.4 (postoperative Überwachungskomplexe) oder 31.5 (Anästhesien im Zusammenhang mit Eingriffen des Kapitels 31.2) EBM. Das MVZ hat die GOP 01436 jedoch u.a. auch bei Behandlungsfällen angesetzt, die mit der Scheinart 00 (Originalschein) abgerechnet wurden. Hierzu wird auf die von der Beklagten im Bescheid vom 29.8.2011, S. 21, angeführten Beispielsfälle für die Quartale 1/2008 bis 3/2010 verwiesen. Bei Originalfällen ist der Leistungsinhalt der GOP 01436 unter keinen Umständen erfüllt, da alle Leistungsvarianten der GOP 01436 ein Tätigwerden auf Überweisung voraussetzen. Gerade bei den Originalfällen ist es offensichtlich, dass eine Abrechnung der GOP 01436 nicht in Frage kommt. Die Abrechnung ist daher mindestens als grob fahrlässig anzusehen, weil die schlichte Lektüre des EBM ausreichend gewesen wäre, den Fehler in der Abrechnung zu erkennen. Die Garantiewirkung der Sammelerklärung für diese Quartale ist bereits durch die grob fahrlässigen Falschabrechnungen der GOP 01436 aufgehoben.

cc) Die für das Quartal 4/2007 von der Beklagten im Bescheid vom 29.8.2011 benannten Behandlungsfälle K. A5. vom 14.12.2007 und I. B4. vom 11.10.2007 konnten durch die Klägerin im Klageverfahren widerlegt werden. Auf die mit Schriftsatz vom 16.10.2015 vorgelegte Stellungnahme von Herrn Dr. C. zu diesen Behandlungsfällen hat die Beklagte mit der mit Schriftsatz vom 14.12.2015 vorgelegten Stellungnahme ihres medizinischen Fachexperten, Herrn Dr. F., eingeräumt, dass diese gemeinsamen Behandlungen der Patienten plausibel waren. Dieser Auffassung schließt sich auch das Gericht an. Im Fall A5. ist bereits aus den Behandlungsausweisen ersichtlich, dass im MVZ am 14.12.2007 eindeutig fachärztliche (proktologische) Leistungen erfolgten. Durch die Praxis Dr. St. wurden dagegen am 14.12.2007 und 19.12.2007 eine Gesundheitsuntersuchung (GOP 01732) durchgeführt sowie weitere hausärztliche Leistungen erbracht. Im Fall B4. ist zwar auffällig, dass am 11.10.2007, 8.11.2007 und 22.11.2007 jeweils Behandlung im MVZ (Scheinart 24 – auf Überweisung) und in der Praxis Dr. St. (Scheinart 00) – Originalfall) erfolgten. Am 11.10.2007 wurden durch das MVZ nur Laborleistungen abgerechnet/erbracht. Nachdem aber am 8.11.2007 durch das MVZ u.a. der koloskopische Komplex (GOP 13421) und am 22.11.2007 Duplexsonographie-Leistungen nach den GOP 33070 und 33071 abgerechnet/erbracht wurden und überdies die Praxen z.T. unterschiedliche Diagnosen angeben, kann die gemeinsame Behandlung als plausibel angesehen werden. Der Beklagten ist daher für das Quartal 4/2007 der Nachweis mindestens einer grob fahrlässigen Falschabrechnung nicht gelungen. Die Garantiewirkung der Sammelerklärung besteht fort. Eine Aufhebung des gesamten Honorarbescheides für das Quartal 4/2007 ist daher rechtswidrig.

3. Die Beklagte hat den ihr bei der Schätzung des neu festzusetzenden Honorars zustehenden Ermessensspielraum überschritten und rechtswidrig ein zu niedriges Honorar für die Quartale 3/2006 bis 3/2007 und 1/2008 bis 3/2010 und damit eine zu hohe Rückforderung festgesetzt.

Infolge jeweils mindestens einer grob fahrlässigen Falschabrechnung in den Quartalen 3/2006 – 3/2007 und 1/2008 bis 3/2010 entfiel die Garantiefunktion der abgegebenen Sammelerklärungen. Der Klägerin steht Honorar nur noch insoweit zu, als davon auszugehen ist, dass Leistungen tatsächlich und ordnungsgemäß ohne Verstoß gegen vertragsärztliche Vorgaben erbracht wurden. Die Beklagte darf sich hierzu einer Schätzung bedienen und hat insoweit ein weites Schätzungsermessen (BSG, Urteil vom 17.9.1997, A. 6 RKa 86/95, Rn. 23). Dabei besteht kein der Rechtskontrolle der Gerichte entzogener Beurteilungsspielraum (BSG, a.a.O., Rn. 28). Das Gericht hat deshalb die Schätzung nachzuvollziehen und ggf. selbst vorzunehmen. Allerdings kann der Vertragsarzt, der grob fahrlässige Falschabrechnungen und damit die Abgabe einer unrichtigen Sammelerklärung zu verantworten hat, gerade keine möglichst genaue Alternativberechnung beanspruchen (so auch LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. November 2014, L 3 KA 70/12, Rn. 29 juris), sondern muss sich als Folge seines gravierenden Fehlverhaltens auf eine mehr oder weniger grobe Schätzung verweisen lassen. (BayLSG, Urteil vom 11.3.2015, L 12 KA 25/13).

a) Es war daher nicht erforderlich, dass die Beklagte wie von der Klägerin gefordert, alle gemeinsamen Behandlungsfälle der Quartale 3/2006 bis 3/2010 daraufhin überprüft, ob und in welchem Umfang Behandlungen eines Patienten durch Frau Dr. St. und das MVZ gerechtfertigt waren und ob und in welchem Umfang rechtswidrige Honorarvorteile erzielt wurden. Die Beklagte war auch nicht verpflichtet, eventuelle Einsparungen, die sich aus unterschiedlichen Punktwerten der haus- und fachärztlichen Versorgung ergeben, zu berücksichtigen. Maßgebend hier ist allein die Feststellung des Honoraranspruchs der Klägerin, nicht aber ein fiktiver Honoraranspruch von Frau Dr. St. und daraus ggf. entstehende mögliche Kostenvorteile.

Die Beklagte war auch nicht gehalten, die Anzahl und den Honoraranteil der „rein fachärztlichen“ Patienten des MVZ zu ermitteln, da dies eine erheblichen Aufwand bedeutet hätte. Auch die Neuberechnung des Honorars über 16 Quartale unter Zusammenführung der Abrechnungsdaten der Praxis Dr. St. und des MVZ und unter der Annahme einer fiktiven Gemeinschaftspraxis war nicht geboten. Zum einen hatte bereits die von der Klägerin im Vorverfahren hinzugezogene A-FIRMA GmbH für das Quartal 1/2008 konstatiert, dass es eine Fülle von Ausnahme- und Sonderregelungen gebe, die eine Neuberechnung des Honorars erschweren würden. Zum anderen hat die Klägerin auch keinen Anspruch auf mindestens das Honorar, was eine Gemeinschaftspraxis erzielt hätte. Die insoweit von der Klägerin genannten Gerichtsentscheidungen beanstanden lediglich ein solches Ergebnis nicht und stellen fest, dass jedenfalls nicht mehr Honorar zustehen würde als das, was in der Kooperationsform einer Gemeinschaftspraxis erzielt worden wäre. Damit ist aber nicht festgestellt, dass darüber hinausgehende Honorarkürzungen rechtswidrig wären.

Zu berücksichtigen ist auch, dass die gemeinsame Behandlung von Patienten zum Teil nur für einzelne Behandlungstage und Leistungen, nicht aber insgesamt für das Quartal implausibel war. Insoweit hätte die Klägerin im Behandlungsfall nur einzelne Leistungen, nicht aber den gesamten Behandlungsfall unter Verstoß gegen vertragsarztrechtliche Vorgaben abgerechnet.

b) Auch der Einwand, die Klägerin habe Punktzahlvolumen und Regelleistungsvolumen in den Streitgegenständlichen Quartalen nicht ausgeschöpft, spricht nicht dagegen, das neufestzusetzende Honorar der Klägerin zu schätzen. Es mag sein, das Punktzahlvolumen nicht ausgeschöpft worden sind. Hinsichtlich der Regelleistungsvolumen hat aber auch die von der Klägerin im Vorverfahren eingeschaltete A-FIRMA GmbH hinsichtlich des Quartals 1/2010 festgestellt, dass bei einer Neuberechnung des Regelleistungsvolumens unter Annahme einer gemeinsamen Praxis des MVZ und Frau Dr. St. die abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen um 10.391,00 € über dem dann zustehenden Regelleistungsvolumen liegen würden. In diesem Quartal sind auch nach dem Vortrag der Klägerin aufgrund der gewählten, aber nicht gelebten Kooperationsform Honorare erzielt worden, die bei einer den tatsächlichen Gegebenheiten entsprechenden Kooperationsform nicht erzielt worden wären. Nicht auszuschließen ist, dass dies auch für die übrigen Quartale ab 1/2009 zutrifft.

Auch wenn der Einwand der Klägerin berechtigt wäre, würde er aufgrund des damit verbundenen erheblichen Aufwandes keine Neuberechnung des Honorars auf der Basis einer Prüfung aller gemeinsamen Behandlungsfälle zwingend erfordern. Unabhängig davon wäre eine solche Prüfung für die Beklagte nur möglich gewesen, wenn die Klägerin die vollständigen Dokumentationen für die gemeinsamen Behandlungsfälle und die jeweiligen Überweisungen vorgelegt hätte. Dies ist aber nicht geschehen.

c) Die Beklagte hat bei der vorgenommenen Schätzung des Honorars jedoch nicht ausreichend berücksichtigt, dass die vom MVZ erzielten Fallwerte die von Frau Dr. St. erzielten Fallwerte deutlich überstiegen. Bei einer Gegenüberstellung der Fallwerte, berechnet nach den vorgelegten Unterlagen der Beklagten unter Berücksichtigung der von der Beklagten im Wege der Rückzahlungsvereinbarung umgesetzten sachlich-rechnerischen Berichtigungen ergibt sich folgendes Ergebnis:

Der durchschnittliche Fallwert des MVZ war über alle Quartale mehr als doppelt so hoch als der durchschnittliche Fallwert der Praxis Dr. St.. Dies liegt nach Einschätzung des Gerichts vor allem daran, dass im MVZ zahlreiche rein fachärztliche Leistungen erbracht worden, für die ein höherer Honorar zu erzielen war als für die in der hausärztlichen Praxis von Frau Dr. St. zu erbringenden Leistungen. Die von der Beklagten im Rahmen ihrer „Mischberechnung“ ermittelten Fallwerte unter Einbeziehung der Honorare beider Praxen tragen weder diesem Umstand noch der deutlich niedrigeren Fallzahl der Praxis Dr. St. ausreichend Rechnung. Sie sind über alle Quartale nahezu so hoch wie die Fallwerte des MVZ, was auf eine massive Verzerrung der Fallwerte für die gemeinsam behandelten Fälle hinweist. Durch die Beklagte blieb auch unberücksichtigt, dass nach den vorliegenden Behandlungsausweisen keine systematische Doppelabrechnung von Fällen, etwa Ansatz des hausärztlichen Ordinationskomplexes nach GOP 03111 bei Dr. St. und Ansatz des internistischen Ordinationskomplexes nach GOP 13211 bzw. des fachinternistischen Basiskomplexes nach GOP 13250 beim MVZ erkennbar ist. Das Abrechnungsbild stellt sich nach den vorliegenden Behandlungsfällen eher so da, dass Behandlungsfälle gesplittet wurden und der jeweils anderen Praxis die Abrechnung von GOP ermöglicht wurde. Die von der Beklagten gewählte Berechnungsmethode eines Mischfallwertes ermittelt aber eher den Honorarzuwachs durch eine Verdoppelung der Abrechnung.

Die Unangemessenheit der Berechnungsweise der Beklagten zeigt sich auch daran, dass die Beklagte von der Klägerin allein für den Komplex Praxisgemeinschaft ein Honorar von 485.252,36 € für die Quartale 3/2006 bis 3/2010 zurückforderte, das um anderweitige Honorarberichtigungen verminderte Honorar Regional- und Ersatzkassen von Frau Dr. St. im gleichen Zeitraum aber nur 503.005,59 betrug. Nach Auskunft der Klägerin und der Beklagten hatte die Beklagte gegenüber Frau Dr. St. für den Komplex Praxisgemeinschaft für die Quartale 3/2006 bis 3/2010 Honorare von etwa 40.000 € zurückgefordert. Die Rückforderungen für den Komplex Praxisgemeinschaft belaufen sich somit auf etwa 525.000 € und übersteigen das von der Praxis Dr. St. im gleichen Zeitraum erzielte Honorar. Dies wäre allenfalls gerechtfertigt, wenn Patienten zu 100% gemeinsam behandelt worden wären und eine systematische Doppelabrechnung erkennbar wäre.

Das Gericht hält im Wege der gebotenen eigenen Schätzung die Berechnungsweise der Beklagten mit Ausnahme des Fallwertes für prinzipiell geeignet. Anstelle des von der Beklagten ermittelten Fallwertes ist nach Auffassung des Gericht die Heranziehung des durchschnittlichen Fallwertes der Praxis Dr. St. ein geeigneter Weg, die nicht eindeutig zustehenden Honorare für die gemeinsam behandelten Patienten zu quantifizieren. Denn nach den Behandlungsausweisen ist problematisch vor allem, inwieweit eine Behandlung durch Frau Dr. St. überhaupt gerechtfertigt war (vor allem bei Überweisung anderer Ärzte zu bestimmten Untersuchungen) und inwieweit eine Mitbehandlung hausärztlicher Patienten durch das MVZ angezeigt war. Dies wird durch den Fallwert der hausärztlichen Praxis von Frau Dr. St. eher abgebildet als ein im Wesentlichen auf höher dotierten fachärztlichen Leistungen des MVZ beruhender Fallwert.

d) Die Vorgehensweise der Beklagten, die Quartale 3/2006 und 4/2006 nach einer eingehenden Prüfung als Referenzquartale heranzuziehen und eine daraus ermittelte Quote implausibler gemeinsamer Patienten auf die übrigen Quartale zu übertragen, ist nicht zu beanstanden. Dagegen spricht auch nicht, dass im MVZ ab dem Quartal 2/2008 nur noch eine hausärztliche Internistin und ab dem Quartal 3/2009 kein hausärztlicher Internist mehr tätig war. Die Klägerin führte selbst aus, dass auch die hausärztlichen Internisten im MVZ nur fachärztlich tätig waren und nur in äußerst geringem Umfang hausärztliche GOP abrechneten, wenn nach dem EBM keine andere Abrechnung möglich war. Eine deutliche Veränderung der Abrechnungswerte bzw. eine deutliche Veränderung hinsichtlich des Anteils implausibler gemeinsamer Patienten ab den Quartalen 2/2008 und 3/2009 ist daher nicht zu erwarten.

e) Eine Überprüfung der von der Beklagten in den angefochtenen Bescheiden benannten Beispielsfälle hat ergeben, dass einige dieser gemeinsamen Behandlungsfälle in den Referenzquartalen als plausibel anzusehen sind, so dass für die Quartale 3/2006 und 4/2006 die Quote implausibler gemeinsamer Patienten neu zu ermitteln und die Mischquote für die übrigen Quartale neu zu ermitteln ist.

aa) Die für das Quartal 3/2006 von der Beklagten im Bescheid vom 29.12.2010 benannten Behandlungsfälle D., D2., F., C. G., S. J. und R. K. konnten durch die Klägerin im Klageverfahren widerlegt werden. Auf die mit Schriftsatz vom 16.10.2015 vorgelegte Stellungnahme von Herrn Dr. C. zu diesen Behandlungsfällen hat die Beklagte mit der mit Schriftsatz vom 14.12.2015 vorgelegten Stellungnahme ihres medizinischen Fachexperten, Herrn Dr. F., eingeräumt, dass diese gemeinsamen Behandlungen der Patienten plausibel waren. Dieser Auffassung schließt sich auch das Gericht an. Hinsichtlich der übrigen Behandlungsfälle, zu denen die Klägerin mit Schriftsatz vom 16.10.2015 Stellung genommen hat, konnte sich das Gericht ohne Vorlage der Patientendokumentation nicht davon überzeugen, dass diese gemeinsamen Behandlungen plausibel waren.

Aufgrund der nun als plausibel nachgewiesenen Patienten ergibt sich für das Quartal 3/2006, dass die gemeinsame Behandlung von 197 Patienten noch in 145 Behandlungsfällen implausibel ist. Das entspricht einer Quote von 73,60%.

bb) Die für das Quartal 4/2006 von der Beklagten im Bescheid vom 29.12.2010 benannten Behandlungsfälle F., G2., J. J2., N. K., K2. und K3. konnten durch die Klägerin im Klageverfahren widerlegt werden. Auf die mit Schriftsatz vom 16.10.2015 vorgelegte Stellungnahme von Herrn Dr. C. zu diesen Behandlungsfällen hat die Beklagte mit der mit Schriftsatz vom 14.12.2015 vorgelegten Stellungnahme ihres medizinischen Fachexperten, Herrn Dr. F., eingeräumt, dass diese gemeinsamen Behandlungen der Patienten plausibel waren. Dieser Auffassung schließt sich auch das Gericht an. Hinsichtlich der übrigen Behandlungsfälle, zu denen die Klägerin mit Schriftsatz vom 16.10.2015 Stellung genommen hat, konnte sich das Gericht ohne Vorlage der Patientendokumentation nicht davon überzeugen, dass diese gemeinsamen Behandlungen plausibel waren.

Aufgrund der nun als plausibel nachgewiesenen Patienten ergibt sich für das Quartal 3/2006, dass die gemeinsame Behandlung von 234 Patienten noch in 192 Behandlungsfällen implausibel ist. Das entspricht einer Quote von 82,05%.

cc) Die aus den Quartalen 3/2006 und 4/2006 ermittelte Mischquote beträgt 77,83%. Daraus ergeben sich für die Quartale 1/2007 bis 3/2007 und 1/2008 bis 3/2010 implausible gemeinsame Behandlungsfälle wie folgt:

dd) Bei Anwendung des Berechnungsganges der Beklagten entsprechend der Anlage zum Widerspruchsbescheid ergeben sich bei Verwendung des Fallwertes von Frau Dr. St. und der unter aa) bis cc) ermittelten Anzahl implausibler gemeinsamer Behandlungsfälle folgende unberechtigte Honoraranteile:

Die in dieser Höhe für die Quartale 3/2006 bis 3/2007 und 1/2008 bis 3/2010 zur Unrecht gezahlten Honorare wurden von der Beklagten zu Recht zurückgefordert.

II.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG in Verbindung mit § 155 Abs. 1 VwGO.