Der Kläger begehrt die Anerkennung eines Knorpelschadens im Kniegelenk als Unfallfolge.
Der 1966 geborene Kläger verdrehte sich am 14.02.2015 bei Arbeiten auf einer Trittleiter das linke Kniegelenk. Die am 16.02.2015 gefertigte Röntgenaufnahme ergab keine frische Fraktur. Dem MRT vom 19.02.2015 waren keine Hinweise auf einen Kniebinnenschaden zu entnehmen. In der Befundung dieser MRT-Aufnahme ist Bezug genommen worden auf ein MRT des linken Kniegelenkes vom 21.03.2014. Darin waren ein „… noch kräftig erhaltener hyaliner Gelenkknorpel im medialen und lateralen Kniecompartiment sowie retropatellar, ohne Nachweis einer signifikanten Chondropathie“ beschrieben worden (jeweils Befundbericht des Dr. A. vom 21.03.2014 sowie vom 19.02.2015). Am 14.04.2015 erfolgte eine Arthroskopie des linken Kniegelenkes mit Knorpelglättung und Mikrofrakturierung.
Nach Einholung einer beratungsärztlichen Stellungnahme von Dr. B. erkannte die Beklagte das Ereignis vom 14.02.2015 als Arbeitsunfall und das Bestehen von unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit bis 19.02.2015 an. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass sich der Kläger „bei“ dem Ereignis eine Zerrung des linken Kniegelenkes zugezogen habe. Der Gelenkknorpelabnützungsschaden im Kniegelenk sei nicht durch das Ereignis vom 14.02.2015 entstanden, sondern auf unfallunabhängige Veränderungen des Kniegelenkes zurückzuführen.
Im dagegen eingelegten Widerspruch verwies der Kläger darauf, dass bereits im Rahmen der Operation nicht klar habe entschieden werden können, ob es sich bei dem Knorpelschaden um eine unfall- oder anlagenbedingte Folge handle. Es heiße in den ärztlichen Berichten, dass nur fraglich erscheine, ob der beschriebene Knorpelschaden ausschließlich auf das Unfallereignis zurückzuführen sei. Bereits die Wortwahl der Ärzte zeige, dass zumindest ein Teil des Schadens definitiv kausal auf das Unfallereignis zurückzuführen sei. Bis zum Unfallzeitpunkt habe am linken Kniegelenk Beschwerdefreiheit bestanden.
Die frühere CT-Aufnahme des linken Kniegelenkes sei nicht wegen Beschwerden gefertigt worden, sondern wegen eines am rechten Kniegelenk vorhandenen Tumors. Der behandelnde Arzt Dr. C. habe den Verdacht geäußert, dass infolge der jetzigen Behandlung Knochen abgestorben sei. Die Beklagte wies den Rechtsbehelf durch Widerspruchsbescheid vom 08.09.215 zurück. Ein unfallbedingt verursachter Kniebinnenschaden müsse im Wege des Vollbeweises nachgewiesen sein. Ferner werde von den Ärzten bei ihrer Wertung nicht berücksichtigt, dass sich ein Knorpeldefekt nicht innerhalb von zwei Monaten entwickeln könne.
Dagegen erhob der Kläger am 12.10.2015 Klage. Das Gericht hat die Akten der Beklagten zum streitgegenständlichen Unfall, die Archivakten des Sozialgerichts Bayreuth, die ärztlichen Unterlagen der DRV Bund, die Schwerbehindertenakte, die Bildaufnahmen des Klinikums D. sowie die Unterlagen der Orthopädischen Klinik E. - sämtlich jeweils den Kläger betreffend - zum Verfahren beigezogen und einen Befundbericht des Dr. C. eingeholt. Des Weiteren hat das Gericht den Kläger zum Ablauf des Unfallgeschehens gehört.
Zur Beurteilung der Zusammenhangsfrage hat das Gericht Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens. Der Chirurg Dr. F. hat im Gutachten vom 23.12.2016 eine traumatische Genese des Knorpelschadens im Kniegelenk verneint und das Vorliegen unfallbedingter Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit bis 19.02.2015 angenommen. Das Gericht hat den Beteiligten Frist zur Stellungnahme zum Gutachten bis 25.01.2017 bestimmt. Mit Schriftsatz vom 17.01.2017 hat der Kläger die Einholung eines Gutachtens nach § 109 SGG beantragt und darauf verwiesen, dass ein konkreter Arzt für die Begutachtung derzeit gesucht werde und dem Gericht umgehend benannt werde, sobald eine Zusage vorliege.
Des Weiteren hat der Kläger zum Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen Stellung genommen und zusätzlich beantragt, diesen wegen Besorgnis der Befangenheit abzulehnen. Mit Beschluss vom 07.03.2017 wurde der Antrag auf Ablehnung des gerichtlichen Sachverständigen wegen Besorgnis der Befangenheit abgelehnt. Mit am 30.03.2017 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz hat der Kläger Dr. G. als Sachverständigen gemäß § 109 SGG benannt.
Der Kläger begründet sein Begehren ergänzend zum Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren wie folgt: Die Ärzte würden eine unfallbedingte Verursachung des Knorpelschadens für möglich halten, in jedem Fall aber von einer Verschlimmerung durch den Unfall ausgehen. Gegen einen degenerativen Vorschaden spreche eindeutig der MRT-Befund aus dem Jahr 2014. Dieser belege eindeutig, dass knapp ein Jahr vor dem Unfall ein degenerativer Knorpelschaden nicht vorgelegen habe. Außerdem könne ihm nicht entgegengehalten werden, dass der Schaden degenerativ anmute, da der Unfall zum Zeitpunkt der Diagnose bereits zwei Monate zurückgelegen habe. Diese Verzögerung der Diagnose gehe zulasten der Beklagten.
Die Diskrepanz zwischen der Detailliertheit der Angaben im Rahmen der Befragung durch das Gericht und im Verwaltungsverfahren könne nicht zu seinen Lasten berücksichtigt werden. Der Antrag auf Einholung eines Gutachtens nach § 109 SGG sei nicht verfristet, weil das Gericht erst mit Erlass des ablehnenden Beschlusses zum Befangenheitsantrag zu erkennen gegeben habe, dass es keine weiteren Ermittlungen mehr einleiten werde. Erst danach habe nach der regelmäßigen Rechtsprechung eine Antragstellung innerhalb von vier Wochen zu erfolgen. Dies sei geschehen.
Die Vertreterin des Klägers beantragt sinngemäß:
1. Die Beklagten in Abänderung des Bescheides vom 12.06.2015, in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.09.2015, Az., dahingehend zu verurteilen, dass sie neben der Distorsion des linken Kniegelenkes auch den Gelenkknorpelabnutzungsschaden am linken Kniegelenk als weitere Folge (des) Arbeitsunfalls vom 14.02.2015 anerkennt.
2. Festzustellen, dass Behandlungsbedürftigkeit über den 19.02.2015 hinaus anzunehmen ist,
3. hilfsweise, die Einholung eines Gutachtens nach § 109 SGG bei Dr. G..
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verweist auf den Inhalt des angefochtenen Bescheides sowie auf das eingeholte Sachverständigengutachten.
Auf den Inhalt der beigezogenen Akten und Unterlagen, auf das eingeholte Sachverständigengutachten, auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze sowie auf die Niederschrift über den Termin zum 18.11.2016 wird wegen der weiteren Einzelheiten ergänzend Bezug genommen. Das Gericht hat die Beteiligten vorab auf die Entscheidung durch Gerichtsbescheid sowie auf die beabsichtigte Zurückweisung des Antrages auf Einholung eines Gutachtens nach § 109 SGG hingewiesen.
Das Gericht konnte durch Gerichtsbescheid entscheiden, § 105 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG). Die zulässige Anfechtungs- und Verpflichtungsklage im Sinne des § 54 Abs. 1, 2 SGG ist nicht begründet. Der angefochtene Bescheid ist rechtmäßig und verletzt keine Rechte des Klägers, weil dieser keinen Anspruch auf Feststellung des Knorpelschadens im Kniegelenk als weitere Unfallfolge und damit keinen Anspruch auf Gewährung von Heilbehandlung wegen Unfallfolgen über den 19.02.2015 hinaus hat. Die Beklagte hat das Begehren des Klägers als rechtlich zutreffend abgelehnt.
Die Klage ist nicht begründet, weil der Knorpelschaden nicht durch das Ereignis vom 14.02.2015 rechtlich allein oder mitverursacht oder vorübergehend oder richtungsgebend verschlimmert worden ist. Der Kläger hat infolge des Ereignisses eine Zerrung am linken Kniegelenk erlitten. Der Knorpelschaden war zu diesem Zeitpunkt vorbestehend und hat sich lediglich bei Gelegenheit der versicherten Tätigkeit bemerkbar gemacht, ohne hierdurch rechtlich wesentlich verursacht oder verschlimmert worden zu sein. Das Gericht folgt bei der Beurteilung des medizinischen Sachverhaltes dem Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen, weil dieses mit den Grundsätzen zur Beurteilung der Kausalität in der gesetzlichen Unfallversicherung in Übereinstimmung steht und durch das Vorbringen des Klägers nicht infrage gestellt wird. Ein weiteres Gutachten bei einem vom Kläger benannten Gutachter war wegen Verfristung nicht einzuholen.
Es fehlt die Kausalität zwischen Unfallereignis und vorliegendem Gesundheitsschaden, nämlich der Knorpelschädigung im linken Kniegelenk. Kausalität im Sinne des Sozialrechts liegt dann vor, wenn Wahrscheinlichkeit besteht. Dies ist anzunehmen, wenn mehr für einen bestimmten Kausalverlauf als dagegen spricht. Die bloße Möglichkeit einer Verursachung reicht nicht aus. Eine Möglichkeit verdichtet sich dann zur Wahrscheinlichkeit, wenn beim Abwägen der einzelnen Verursachungsfaktoren deutlich mehr für als gegen einen ursächlichen Zusammenhang spricht und ernsthafte Zweifel hinsichtlich einer anderen Verursachung ausscheiden. Kausalität ist dann gegeben, wenn die versicherte Tätigkeit die rechtlich wesentliche Allein- oder Mitursache für den Unfall bildet und der Unfall den Körperschaden verursacht hat, sodass Leistungen ausscheiden, wenn bei (be-)wertender Beurteilung eine körpereigene Ursache von so überragender Bedeutung für die Art und Schwere des Unfalles bzw. für den eingetretenen Körperschaden war, dass diese allein im Rechtssinn als Ursache für den Unfall bzw. den Körperschaden anzusehen ist.
Als ursächlich sind damit nur die Faktoren anzusehen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt beigetragen haben. Das bedeutet, dass nicht jeder Gesundheitsschaden, der durch das Ereignis naturwissenschaftlich verursacht wird, im Sozialrecht als Folge eines Arbeitsunfalles anerkannt wird, sondern nur derjenige, der „wesentlich“ durch das Ereignis verursacht wurde. Welche Ursache wesentlich ist und welche nicht, muss aus der Auffassung des praktischen Lebens über die besonderen Beziehungen der Ursache zum Eintritt des Gesundheitsschadens abgeleitet werden.
Haben mehrere Bedingungen zu einem Erfolg beigetragen, so sind nur solche Bedingungen wesentlich, die gegenüber anderen von überragender Bedeutung sind (ständige Rechtsprechung, vgl. z. B. BSG Urteil vom 22.06.2004, B 2 U 22/03 R; Urteil vom 07.09.2004, B 2 U 34/03 R m. w. N.). Es muss daher zunächst Ursächlichkeit im Sinne der Conditio-sine-qua-non-Lehre vorliegen. Dies reicht aber zur Bejahung der Ursächlichkeit im Sinne des Sozialrechts nicht aus. Vielmehr ist in einem weiteren Schritt anhand einer bewertenden Beurteilung zu prüfen, welche Ursache rechtlich wesentlich im Sinne des Sozialrechts gewesen ist. Bei einer kausalen Konkurrenz zwischen einer äußeren Einwirkung und einer bereits vorhandenen Krankheitsanlage ist dies auch dann noch der Fall, wenn beide Umstände in ihrem Gewicht und in ihrer Bedeutung für den Eintritt des Erfolges in etwa gleichem Maße wesentlich sind. Der Krankheits-(Schadens-)Anlage kommt dann keine überragende, rechtlich wesentliche Bedeutung zu.
Ansonsten bildet das Unfallereignis nur eine rechtlich unbeachtliche Gelegenheitsursache (Gelegenheitsanlass) eines durch die Krankheitsanlage vorbestimmten Körperschadens. Dabei ist es rechtlich ohne Bedeutung, ob die äußere Einwirkung nur geringfügig oder erheblich war. Der Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung dient aber immer nur dazu, betrieblich verursachte Gesundheitsstörungen zu entschädigen, nicht dagegen dazu, die bei betrieblichen Tätigkeiten nur zufällig zutage tretenden Gesundheitsstörungen zu erfassen. Kausalität ist daher zu verneinen, wenn es medizinisch wahrscheinlich ist, dass es in etwa ähnlichem zeitlichem Zusammenhang durch eine alltägliche Belastung und Bewegung zu dem vorliegenden Körperschaden gekommen wäre, hier der Knorpelschädigung.
Um eine hinreichende Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhanges zu bejahen, muss sich unter Würdigung des Beweisergebnisses ein solcher Grad von Wahrscheinlichkeit ergeben, dass ernsthafte Zweifel hinsichtlich einer anderen Möglichkeit ausscheiden, und nach der geltenden ärztlichen wissenschaftlichen Lehrmeinung deutlich mehr für als gegen einen ursächlichen Zusammenhang spricht (BSG vom 08.08.2011, B 9 U 23/09 R, zitiert nach Juris Rn. 4 m. w. N.). Was die hinreichende Wahrscheinlichkeit betrifft, sind die diesbezüglichen Anforderungen grundsätzlich höher als diejenige an die sogenannte überwiegende Wahrscheinlichkeit (zur Glaubhaftmachung im Sinne des Beweismaßes; BSG vom 08.08.2001, B 9 U 23/09 R, zitiert nach Juris Rn. 4 ff. m. w. N.; zum BVG: BSG vom 14.12.2006, B 4 R 29/06 R, zitiert nach Juris Rn. 116).
In Abgrenzung zu der hier maßgeblichen hinreichenden Wahrscheinlichkeit wird unter überwiegender Wahrscheinlichkeit (Glaubhaftmachung) die gute Möglichkeit verstanden, dass sich der Vorgang so zugetragen hat, wobei gewisse Zweifel bestehen bleiben können (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Auflage, § 128 Rn. 3d m. w. N.); das Beweismaß der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ist durch seine Relativität gekennzeichnet. Der sogenannte Vollbeweis ist auf der anderen Seite erst erfüllt, wenn eine Tatsache in so hohem Grad wahrscheinlich ist, dass alle Umstände des Falles nach vernünftiger Abwägung des Gesamtergebnisses des Verfahrens und nach der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet sind, die volle richterliche Überzeugung, die bei an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit gegeben ist, zu begründen (BSG 29.03.1963, 2 R U 75/61; 22.09.1977, 10 RV 15/77; 01.08.1978, 7 RAr 37/77; 15.12.1999, B 9 Vs 2/98R; 08.08.2001, B 9 V 23/01 B; Keller, a. a. O., § 128 Rn 3b m. w. N.).
Es kommt bei der Gewichtung nach der Bedeutung auf die Qualität des Umstandes an, nicht auf die Quantität der Faktoren oder deren zeitliche Reihenfolge. Zur Bewertung wird auf die Auffassung des täglichen Lebens über die besondere Beziehung der Ursache zum Erfolg abgestellt. Der Ursachenzusammenhang muss positiv festgestellt werden; es genügt nicht, dass ein Zusammenhang nicht auszuschließen ist. Dabei hat der Kläger die Wahrscheinlichkeit eines Ursachenzusammenhangs und den Eintritt eines Körperschadens nachzuweisen. Die Beklagte ihrerseits hat nicht den Ausschluss der Kausalität darzulegen und zum Ausschluss der Kausalität nicht nachzuweisen, dass andere Ursachen als die versicherte Einwirkung ursächlich für den eingetretenen Körperschaden waren. Grundsätzlich muss das Vorliegen einer Schadensanlage bzw. das Vorhandensein von Vorschäden aber bewiesen sein und kann nicht zulasten des Versicherten - hier des Klägers - unterstellt werden.
Die vom Kläger am 14.02.2015 durch das Drehen des Körpers auf das linke Kniegelenk erlittene äußere Einwirkung ist nicht rechtlich wesentlich für den dort vorgefunden Knorpelschaden. Der Kläger ist zum Unfallzeitpunkt auf einer vierstufigen Trittleiter gestanden und hat ein klemmendes Kabel aus der Kabelpritsche über seinen Rücken hinweg herausziehen wollen. Dabei hat das verhedderte Kabel ruckartig nachgegeben, der Kläger hat sich mit dem Oberkörper ruckartig gedreht und danach Schmerzen im Knie verspürt. Die Füße waren auf der Plattform der Trittleiter nicht fixiert gewesen. Die Kniegelenke waren nach vorne durch die Bügel der Stehleiter nicht fixiert, aber in ihrer Drehbeweglichkeit behindert, sodass die Drehbewegung des Körpers im Bereich beider Hüften und Kniegelenke vollzogen wurde. Wegen der weiteren Einzelheiten nimmt das Gericht Bezug auf die Niederschrift über die Befragung des Klägers zum Geschehensablauf vom 18.11.2016.
Das angeschuldigte Ereignis hat den Knorpelschaden im Kniegelenk nicht rechtlich wesentlich allein oder mitverursacht und auch nicht verschlimmert. Für eine traumatische Knorpelschädigung spricht der Unfallhergang. Nach dem vom Kläger geschilderten Ablauf hat das plötzliche und ruckartige Nachgeben des Kabels zu einer Drehbewegung des Oberkörpers geführt. Die ursprüngliche Körperhaltung mit nach vorn gerichteter linker und nach hinten gerichteter rechter Schulter wurde durch das Nachgeben des Kabels dergestalt verändert, dass nunmehr die linke Schulter nach hinten und die rechte Schulter nach vorn gerichtet war. Die Füße waren, wie ausgeführt, nicht fixiert. Ebenso waren die Kniegelenke nicht fixiert, sondern in der Drehbeweglichkeit behindert, indem sie an dem Bügel der Trittleiter angelehnt waren. Ein Sturz hat nicht vorgelegen.
Somit haben eine tangentiale Kraft und eine Scherkraft auf die Kniegelenke eingewirkt, eine direkte (axiale) Krafteinwirkung ist auszuschließen. Aus Untersuchungen zum Bruchverhalten des Knorpels ist bekannt, dass gesunder Knorpel bis zu einer Druckspannung von 6 MPa sich nahezu elastisch verhält. Eine höhere Druckbelastung bewirkt zunächst eine zunehmende plastische Verformung. Diese Abfolge führt somit über die reversible lineare elastische Verformung über die irreversible plastische Verformung hin zum Knorpelbruch. Die durchschnittliche Druckspannung für eine irreversible Knorpelschädigung in Form eines Knorpelbruches beträgt 25,8 MPa. Dies entspricht der Kraftentwicklung beim ungebremsten Fall aus 4,3 Meter Höhe (vgl. dazu Spahn/Wittig, Spannungs- und Bruchverhalten des gesunden Gelenkknorpels unter axialer Belastung. Eine biomedizinische Untersuchung, Zentralblatt Chirurgie 2003; 128: 78- 82, Seite 78. Hempfling, Begutachtung des Knorpelschadens, Trauma und Berufskrankheit 2007, Seite 286).
Es ist bereits fraglich, ob die vom Kläger ausgeführte Drehbewegung des Oberkörpers eine entsprechend hohe Kraft zur irreversiblen chondralen Schädigung entwickelt hat. Dies gilt auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass der Kläger sich nicht nur gedreht, sondern zusätzlich den Zug des verhedderten Kabels hat überwinden müssen. Es ist zweifelhaft, dass auch unter Berücksichtigung dieses Umstandes dabei eine Krafteinwirkung auf das linke Kniegelenk vorgelegen hat, die einer Kraft von 25,8 MPa entspricht, wie sie für die Berstung des Knorpels erforderlich ist.
Des Weiteren ist zu berücksichtigen, dass die durch die Drehbewegung entstandene Kraft nicht nur auf das linke Kniegelenk abgeleitet worden ist, sondern in gleicher Weise auch auf das rechte Kniegelenk, sodass sich auch unter Berücksichtigung dieses Umstandes und einer hälftigen Absorption der Kraft durch beide Kniegelenke Bedenken an einer entsprechend hohen Druckbelastung auf den Knorpel des Kniegelenkes bestehen. Eine weitere Aufklärung des Sachverhaltes ist insoweit nicht mehr möglich, weil allenfalls die bei einer reinen Drehbewegung des Körpers auftretenden Kräfte noch ermittelt werden könnten, aber der zusätzliche Kraftaufwand zur Lockerung des verhedderten Kabels nicht mehr rekonstruierbar ist.
Letztlich kann dies aber dahinstehen und diese Nichtaufklärbarkeit wirkt sich keinesfalls zulasten des Klägers aus, weil aus sonstigen Überlegungen die Kausalität zwischen äußerer Einwirkung und festgestelltem Knorpelschaden ausreichend und sicher zu beurteilen ist. Bei einem indirekten Trauma müssen nämlich Begleitverletzungen vorliegen (Hempfling a. a. O., Seite 286; derselbe, Begutachtung von Knorpelschäden, MedSach 6/214, Seite 257). Der gerichtliche Sachverständige hat daher zutreffend darauf verwiesen, dass bei einer Drehbewegung des Oberkörpers mit einer gewissen Fixierung der Beine zum Rumpf und ohne wesentliche Beuge- und Streckbewegung im Kniegelenk sowie einer Rotation des Oberschenkels zum Unterschenkel anstelle einer Schädigung des retropatellaren Knorpels und der medialen Femurcondyle eher eine Belastung und Schädigung kapsuloligamentärer Strukturen entstanden wären, bevor es zu einer wesentlichen Scherbelastung der knorpeligen Gelenkpartner kommt.
Zumindest müssten begleitende ligamentäre Verletzungen vorliegen, also Verletzungen des Außen- und Innenbandes, begrenzt auch der Kreuzbänder. Hempfling verweist hierzu darauf: „Ehe der Gelenkknorpel verletzt wird, ist vielmehr mit einer knöchernen Verletzung zu rechnen. Verwindende Einwirkung (z. B. eine Rotationskraft) und eine Scherkraft führen in aller Regel nicht nur im Bereich des Gelenkknorpels zu einem Schadensbild. Betroffen ist primär der Kapsel-Band-Apparat und erst sekundär der Gelenkknorpel. Eine indirekte Krafteinwirkung kann eine oberflächliche Knorpelabscherung zur Folge haben, dann muss aber gleichzeitig eine Begleitverletzung vorliegen, da sonst die für eine Verletzung des Gelenkknorpels unverzichtbare unphysiologische Bewegung der Gelenkkörper gegeneinander, die Voraussetzung für eine Knorpelabscherung ist, nicht erklärt werden kann“ (Hempfling, MedSach, Seite 258).
Solche Begleitverletzungen fehlen im Falle des Klägers, und zwar sowohl hinsichtlich begleitender Bandverletzungen als auch hinsichtlich eines Knochenödems (Bone bruise) und eines bedeutsamen Gelenkergusses bzw. eines Hämarthros. Fallspezifische Schädigungen von Binnenstrukturen des Kniegelenkes, die als Begleitverletzungen zu werten sein könnten, sind nach dem bildgebenden Befund ausgeschlossen. Die initial vermutete Läsion der Quadrizepssehne hat sich nicht bestätigt. Der im MRT vom 19.02.2015 nachweisbare allenfalls diskrete Kniegelenkserguss ist kein spezifischer Befund eines vorangegangenen Traumas, sondern tritt in gleicher Weise auch im Gefolge degenerativer Umbauveränderungen im Kniegelenk auf. Ein Hämarthros hat nicht vorgelegen. Ein Bone bruise als Zeichen einer stattgehabten bedeutsamen traumatischen Einwirkung liegt nicht vor.
Des Weiteren wäre selbst bei einem Bone bruise erst zu entscheiden, ob es sich um die Folgen einer traumatischen Einwirkung oder um die Folgen von degenerativen Umbauveränderungen im Knochen handelt. Allein das Vorliegen eines Bone bruise ist ebenfalls ein unspezifischer Befund. Allein aus dem Vorhandensein eines Ödems kann nicht auf das Vorliegen einer traumatischen Schädigung gefolgert werden. Ein Knochenödem ist ein unspezifischer Befund. Er liegt unter anderem peritumoral im Rahmen von Entzündungen als Begleitphänomen einer lang bestehenden Arthrose und als Antwort auf ein Trauma des Knochens und/oder der Gelenke vor (Hempfling, Trauma und Berufskrankheit, Seite 290).
Insoweit beschreibt das MRT lediglich einen Befund und anhand weiterer Kriterien und Merkmalen ist zu entscheiden, ob es sich um ein Ödem im Sinne eines Bone bruise nach vorangegangener traumatischer Einwirkung handelt oder um ein Ödem als Folge von Stoffwechselvorgängen im Zusammenhang mit degenerativen Umbauveränderungen. Hierzu sind Lokalisation, Form und Veränderung des Ödems bei der Abgrenzung heranzuziehen. Diese Fragen brauchen indessen nicht vertieft zu werden, weil kein Knochenödem nachweisbar ist.
Des Weiteren haben entgegen dem Vorbringen des Klägers bei ihm vorbestehend klinisch relevante Beschwerden am linken Kniegelenk vorgelegen. Solche wurden in der Vergangenheit sowohl ärztlich festgestellt und behandelt als auch vom Kläger selbst geltend gemacht. Der Kläger hat im Schwerbehindertenrecht vom März 2008 und im Widerspruchsverfahren gegen den erlassenen Bescheid eine Retropatellararthrose vorgetragen. Im Rahmen des Rehaverfahrens wurde im Juni/Juli 2008 eine solche diagnostiziert. Anamnestisch hat der Kläger bereits seit 1997 Schmerzen im linken Kniegelenk mit Gangunsicherheit angegeben. Solche Beschwerden hat auch der Orthopäde Dr. H. bestätigt. Der Kläger hat bereits 2009 wegen Wirbelsäulen- und Kniebeschwerden auf das Erfordernis der Verwendung eines Gehstockes verwiesen.
Im MRT-Befund vom Dezember 2008 werden eine Varusgonarthrose mit Degeneration des Innenmeniskushinterhorns sowie eine drittgradige Chondromalazie des medialen Compartiments sowie eine Bakerzyste beschrieben. Letztere ist ebenfalls Ausdruck eines bestehenden Gelenkschadens. Der Kläger hat im Rahmen der beantragten Erwerbsminderungsrente seit 1997 bestehende Beschwerden des linken Kniegelenkes angegeben; Dr. C. hat eine Behandlung unter anderem wegen chronischer Kniegelenksbeschwerden links seit 2011 bestätigt.
Entgegen dem klägerischen Vorbringen lässt sich nicht mit der erforderlichen Gewissheit feststellen, dass die CT-Aufnahme vom 21.03.2014 nicht wegen Beschwerden im linken Kniegelenk, sondern zum Ausschluss eines Tumors erfolgte, weil unterhalb des rechten Knies, außerhalb des Kniegelenksbereichs, ein gutartiger Tumor festgestellt worden war. Seinen Darlegungen zufolge diente die CT-Aufnahme vom 21.03.2013 „lediglich der Kontrolle, ob sich auch unterhalb des linken Knies, außerhalb des Kniegelenks, gegebenenfalls ähnliche Tumore finden“. Nach den Unterlagen über diese Untersuchung handelte es sich um eine MRT-Aufnahme. Diese wurde wegen „V. a. Innenmeniskopathie links“ gefertigt und nach Angaben des Klägers bestanden seit ca. zwei Jahren belastungsabhängige infrapatellare Knieschmerzen sowohl medialseitig als auch lateralseitig.
Des Weiteren war die Aufnahme auf das Kniegelenk beschränkt und erfasste nicht vornehmlich die Region „unterhalb des linken Kniegelenks“ zum Ausschluss eines Tumors. Ferner wäre auch eine Kontrastmitteluntersuchung anstelle einer nativen MR-Untersuchung eher angezeigt gewesen, um anhand einer fehlenden Speicherung eine Tumorbildung zweifelsfrei auszuschließen. Es steht somit nicht fest, dass die Aufnahme vom März 2014 allein zum Ausschluss eines Tumorgeschehens erfolgt ist. Damit steht auch nicht fest, dass der Kläger zuvor über keinerlei Beschwerden im linken Kniegelenk geklagt hat. Auch wenn somit die MRT-Aufnahme des linken Kniegelenkes vom 29.12.2008 nicht mehr zur Verfügung steht, ist aufgrund der vom Kläger selbst vorgetragenen Beschwerden mit sicherer Gewißheit davon auszugehen, dass die von Dr. I. darin beschriebene Chondromalazie mit medialem Kniegelenkscavum auch vorgelegen hat.
Weiter ist den MRT-Aufnahmen vom 19.02.2015 und 21.03.2014 hinsichtlich der Beurteilung des Kniegelenksknorpels kein so hoher Stellenwert beizumessen wie der Kläger dies annimmt, und insbesondere ist daraus keine sichere Beurteilung des Knorpels zu entnehmen. In der MRT-Aufnahme vom 21.03.2014 wurde zwar im Ergebnis „ein noch kräftig erhaltener hyaliner Gelenkknorpel im medialen und lateralen Kniecompartiment sowie retropatellar, ohne Nachweis einer signifikanten Chondropathie“ beschrieben. Die Zielsetzung dieser Untersuchung war aber der Ausschluss einer Meniskopathie, sodass offenbleibt, in welchem Umfang bei der Befundung auf die Beurteilung des Gelenkknorpels abgestellt wurde und inwieweit dessen Beurteilung im Fokus der Begutachtung stand.
Entsprechend ist auch das Augenmerk unter „Beurteilung“ in erster Linie auf den Meniskus ausgerichtet. Die im Ergebnis selbe Einschränkung gilt auch gegenüber der MRT-Aufnahme vom 29.02.2015. Fokus dieser Untersuchung war der Ausschluss einer Bänder- und Sehnenläsion. Dies ergibt sich aus dem Überweisungsschein zur MRT-Untersuchung, in dem unter Diagnosen/Verdacht aufgeführt ist: „V. a. Kreuzband-Läsion li.“ (erste Diagnose: V. a. Quadrizepssehnenruptur li. nach Unfall) sowie aus den „klinischen Angaben“ im Befund zum MRT vom 19.02.2015. Des Weiteren bestätigen die dortigen Ausführungen unter Befund die genannte Einschränkung, weil dort keinerlei Aussage zur Knorpelbeschaffenheit getroffen ist. Insoweit kann der Ausführung unter Beurteilung, wonach „im Vergleich zur letzten Voruntersuchung vom 21.03.2014 keine wesentliche Befundänderung“ festzustellen ist, keine überragende Bedeutung hinsichtlich der Knorpelbeurteilung beigemessen werden.
Damit kann auch nicht mit Sicherheit auf völlig intakte Knorpelverhältnisse vor dem in Streit stehenden Ereignis vom Februar 2015 geschlossen werden. In Übereinstimmung mit den vorstehenden Ausführungen ist auch im ärztlichen Bericht vom 24.02.2015 festgehalten, dass „zum Ausschluss einer Bänder- oder Sehnenläsion ein MRT erfolgt (war)“ und dabei „kein Nachweis eines Kniebinnentraumas“ hat geführt werden können. Ferner ist nach dem ärztlichen Bericht des Dr. J. vom 09.04.2015 darauf verwiesen, dass sich im MRT-Befund ein Knorpeldefekt retropatellar zeigt, dass also gerade anders als im MRT-Befund ein Hinweis auf eine Chondropathie im linken Kniegelenk vorhanden ist.
Schließlich sind die im Operationsbericht vom 14.04.2015 beschriebenen Knorpelveränderungen degenerativer Natur. Danach bestand im medialen Femurcondyl eine „ca. 2 x 2 cm messende Chondropathie III. - IV. Grades der Hauptbelastungszone, eine Chondropathie II. Grades im medialen Tibiaplateau“. Im lateralen Compartiment (laterale Femurcondyle) fanden sich einzelne flächige Rillen im Femurcondylus und eine Chondropathie II. Grades tibial. Im Bereich des femoralen Patellagleitlagers fand sich eine ca. 1,5 x 1 cm messende Chondropathie IV. Grades zentral in der Trochlear mit instabilen Knorpelrändern, retropatellar eine Chondropathie II. Grades.
Es ist zutreffend, dass im Rahmen einer Arthroskopie nur in den ersten 6 - 12 Wochen eine Unterscheidung zwischen traumatischer und nicht traumatischer Entstehung des Knorpelschadens möglich ist (Hempfling, Trauma und Berufskrankheit 2007, Seite 299; MedSach 2014, Seite 259). Diese Zeitspanne war vorliegend verstrichen. Gleichwohl lässt sich aus einem anderen Grund mit Sicherheit beurteilen, dass es sich bei dem vorgefunden Befund um eine nicht traumatische Veränderung handelt. Die vorbeschriebenen Veränderungen finden sich an der Tibia medial und lateral, an der lateralen und medialen Femurcondyle sowie an der Patellarückseite. Sie sind weiter nach Größe und Stadien der Veränderung stark bis sehr stark ausgeprägt.
Eine Chondromalazie IV. Grades entspricht einer Knorpelglatze, also dem völligen Fehlen von Gelenkknorpel. So ausgeprägte Begleitschäden können niemals durch die bei einer bloßen Drehbewegung ohne Abstürzen von der Leiter aufgrund der Drehgeschwindigkeit und vor allem nicht ohne massive Begleitverletzungen auftreten. Im Falle ihrer traumatischen Entstehung müssten unerlässlich ligamentäre und osteochondrale Begleitschäden im MRT vom Februar 2015 nachweisbar gewesen sein. Aufgrund der im Vergleich zum Knochen höheren Elastizität kommt es so gut wie immer zu einer Verletzung des unter dem Gelenkknorpel liegenden Knochens (Hempfling, MedSach Seite 258).
Weiter wären ligamentäre Begleitschäden unerlässlich. Nachdem solche Begleitverletzungen fehlen, kann mit ausreichender Sicherheit darauf geschlossen werden, dass es sich um degenerativ bedingte Umbauveränderungen am Knorpel handelt. Weiter können sich aufgrund der kurzen Zeitspanne zwischen angeschuldigtem Ereignis und der Befunderhebung im Rahmen der Arthroskopie so ausgeprägte Knorpelveränderungen nicht entwickeln, so dass deshalb ebenfalls mit Gewissheit davon auszugehen ist, dass diese im Februar 2015 nach der Größe der flächigen Ausdehnung und dem Umfang der Degeneration bereits stark ausgeprägten Veränderungen bereits vorbestehend vorhanden gewesen sind.
Auch deshalb kann den beiden MRT-Aufnahmen vom März 2014 und vom Februar 2015 daher hinsichtlich der Beurteilung des Knorpels keine entscheidungserhebliche Bedeutung zugemessen werden, weil die im Rahmen der Arthroskopie vorgefundenen Veränderungen nicht beschrieben sind, und als Konsequenz kann sich der Kläger nicht erfolgreich darauf berufen, dass 2014 völlig intakte Knorpelverhältnisse im MRT festgestellt und im MRT vom darauffolgenden Jahr zweifelsfrei bestätigt worden sind.
Es ist vielmehr von einem mit sicherer Gewissheit zum Unfallzeitpunkt bereits vorliegenden Knorpelschaden auszugehen, sodass dieser nicht infolge der Drehbewegung verursacht worden ist. Es scheiden eine Mitverursachung und eine richtungsgebende Verschlimmerung aus, weil keine bei einer traumatischen Verletzung des Knorpels unerlässlichen Begleitverletzungen vorliegen. Der Kläger hat infolge des angeschuldigten Ereignisses lediglich eine Zerrung des linken Kniegelenkes erlitten, aber keine strukturelle Knorpelschädigung und keine richtungsgebende Verschlimmerung eines anlagebedingten Leidens oder eines Vorschadens. Auf den unterschiedlichen Umfang der Angaben zum Geschehensablauf kommt es somit nicht an und dieser Umstand wirkt sich nicht zu Lasten des Klägers aus.
Wegen verfristeter Antragstellung war kein Gutachten nach § 109 SGG einzuholen. Das Gericht kann einen solchen Antrag ablehnen, wenn durch dessen Zulassung die Erledigung des Rechtsstreites verzögert werden würde und der Antrag nach der freien Überzeugung des Gerichts in der Absicht, das Verfahren zu verschleppen oder aus grober Fahrlässigkeit nicht früher vorgebracht worden ist, § 109 Abs. 2 SGG. Die zweite Alternative ist vorliegend gegeben. Dem Kläger war Frist zur Stellungnahme bis zum 25.01.2017 bestimmt. Innerhalb dieser vorgegebenen Frist hat der Kläger keinen wirksamen Antrag nach § 109 SGG gestellt. Im Schriftsatz vom 17.01.2017 hat er lediglich die Einholung eines Gutachtens nach § 109 SGG beantragt. Darin liegt kein wirksamer Antrag, weil Name und Anschrift des Gutachters nicht benannt sind.
Der Kläger hat im Schriftsatz vom 17.01.2017 auch nicht um Verlängerung der ihm gesetzten Frist nachgesucht. Er hat in dem genannten Schriftsatz allein darauf verweisen, dass ein Gutachter derzeit gesucht werde und dem Gericht umgehend benannt werde, sobald eine Zusage vorliege. Darin liegt kein Fristverlängerungsgesuch, da es sich um ein anwaltliches Schreiben handelt, bei dem an die inhaltliche Klage und Bestimmtheit strengere Anforderungen zu stellen sind, als bei demjenigen eines nicht anwaltlich vertretenen Klägers. Der Kläger konnte auch nicht von sich aus die ihm gesetzte Frist dadurch verlängern, dass er auf die Suche nach einem geeigneten Gutachter verweist. Hierzu bedarf es einen förmlichen Antrages auf Fristverlängerung. Die Benennung des Gutachters in dem am 30.03.2017 bei Gericht eingegangenen Schriftsatz ist daher verspätet. Die weitere Einholung eines Gutachtens verzögert den Rechtsstreit auf unbestimmte Zeit. Eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand scheidet aus, weil es sich um keine gesetzliche Frist handelt, § 67 Abs. 1 SGG.
Das weitere Vorbringen des Klägers, wonach das Gericht erst mit der ablehnenden Entscheidung über den Befangenheitsantrag zu erkennen gegeben habe, dass es keine weiteren Ermittlungen zur Sachverhaltsaufklärung durchführe, und dass erst ab diesem Zeitpunkt nach der regelmäßigen Rechtsprechung eine Antragstellung innerhalb einer Frist von vier Wochen zu erfolgen habe, führt gleichfalls zu keiner anderen Beurteilung. Dem Kläger war zumindest ein hilfsweiser Antrag auf Einholung eines Gutachtens nach § 109 SGG von Anfang an möglich. Ferner gibt er die Notwendigkeit einer Antragstellung bereits zu diesem Zeitpunkt selbst zu erkennen, weil er ein solches Begehren in unvollständiger Form damals schon vorgebracht hat. Schließlich ist der Beschluss vom 07.03.2017 dem Kläger am 09.03.2017 zugegangen und er hätte zumindest unmittelbar danach den Gutachter benennen können.
Der angefochtene Bescheid ist rechtlich nicht zu beanstanden, sodass die Klage abzuweisen war.
Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG. …
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