Sozialgericht Aachen Urteil, 06. Feb. 2015 - S 19 SO 62/13
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Tenor
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 19.12.2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2013 verurteilt, an die Klägerin 97.107,20 Euro zu zahlen. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin dem Grunde nach.
1
Tatbestand:
2Die Klägerin begehrt als Anstalt öffentlichen Rechts von der Beklagten die Erstattung von Aufwendungen für eine stationäre Krankenhausbehandlung.
3Der am 00.00.0000 geborene polnische Staatsbürger N. (im Folgenden: Hilfebedürftiger) wurde am Samstag, den 22.10.2011, um 7:22 Uhr mit schweren Brandverletzungen und einem Inhalationstrauma von der Klägerin notfallmäßig auf der Klinik für Intensivmedizin stationär aufgenommen, obwohl zu diesem Zeitpunkt sein Krankenversicherungsschutz ungeklärt war. Wegen einer im weiteren Behandlungsverlauf erlittenen Pneumonie und Sepsis dauerte die stationäre Behandlung auf der Klinik für Intensivmedizin bis 07.11.2011 an. Am 07.11.2011 erfolgte eine Verlegung des Hilfebedürftigen auf die Klinik für plastische Chirurgie, Hand- und Verbrennungschirurgie der Klägerin, wo die stationäre Behandlung bis zur Entlassung am 10.11.2011 andauerte. Nach eigenen Angaben des Hilfebedürftigen gegenüber dem Sozialdienst der Klägerin im weiteren Verlauf der stationären Behandlung verfügte dieser über keinen festen Wohnsitz und war mittellos. Am 25.10.2011, einem Dienstag, erfolgte eine Mitteilung der Klägerin gegenüber der Beklagten verbunden mit einem Antrag auf Übernahme der Behandlungskosten, die nach Behandlungsende auf 97.107,20 Euro beziffert wurden. Nachdem Ermittlungen der Klägerin bei der polnischen gesetzlichen Krankenversicherung betreffend einen Krankenversicherungsschutz des Hilfebedürftigen ergebnislos verlaufen waren, nahm sie am 02.11.2011 einen Antrag des Hilfebedürftigen auf Sozialhilfe auf und übersandte diesen an die Beklagte. Nach Entlassung aus der stationären Behandlung hielt sich der Hilfebedürftige vorübergehend im D., einer von der Caritas B. getragenen Sozialeinrichtung, auf. Vom 07.12.2011 bis 13.12.2011 verbüßte er eine Ersatzfreiheitsstrafe in der JVA B. Von dort wurde er am 13.12.2011 in die JVA L. und am 19.12.2011 weiter in die JVA T. verlegt. Am 03.04.2011 wurde er aus der JVA T. nach Polen entlassen. Mit Bescheid vom 19.12.2011 lehnte die Beklagte eine Übernahme der Behandlungskosten ab. Zur Begründung führte sie aus, eine Mittellosigkeit des Hilfebedürftigen sei nicht nachgewiesen. Die Klägerin legte am 09.01.2012 Widerspruch ein, den die T1. mit Widerspruchsbescheid vom 08.04.2013 unter Vertiefung der bisherigen Ausführungen zurückwies. Ergänzend verwies sie auf eine schriftliche Befragung der vorübergehenden gesetzlichen Vertreterin des Hilfebedürftigen sowie schriftliche Anfragen in den JVAen B. und L. zum Einkommen und Vermögen des Hilfebedürftigen, die ergebnislos verlaufen seien.
4Hiergegen richtet sich die am 30.04.2013 erhobene Klage.
5Die Klägerin sieht sich in ihrem Begehren durch eine per email an sie übermittelte Auskunft des D., sowie durch eine schriftliche Auskunft der JVA T. vom 27.05.2013 bestätigt.
6Die Klägerin beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 19.12.2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2013 zu verurteilen, an sie 97.107,20 Euro zu zahlen.
7Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
8Sie hält an ihrer bisherigen Auffassung fest.
9Das Gericht hat zur Aufklärung des Sachverhalts im Rahmen der mündlichen Verhandlung die Sozialarbeiterin I. als Zeugin vernommen, die im D. beschäftigt ist. Es hat weiter die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2011 (Fallpauschalenvereinbarung 2011 – FPV 2011) beigezogen.
10Zum Ergebnis der Beweisaufnahme wird auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen sowie auf den Inhalt der genannten Unterlagen verwiesen. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze und die übrige Gerichtsakte sowie auf die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
11Entscheidungsgründe:
12Die Klage ist zulässig und begründet. Die Klägerin wird durch die angefochtenen Bescheide der Beklagten im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, da sie rechtswidrig sind. Sie hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Übernahme der vollständigen Behandlungskosten in Höhe von insgesamt 97.107,20 Euro.
13Grundlage für den Anspruch der Klägerin ist die Vorschrift des § 25 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch – Sozialhilfe (SGB XII). Danach sind jemandem, der in einem Eilfall einem Anderen Leistungen erbracht hat, die bei rechtzeitigem Einsetzen von Sozialhilfe nicht zu erbringen gewesen wären, die Aufwendungen in gebotenem Umfang zu erstatten, wenn er sie nicht auf Grund rechtlicher oder sittlicher Pflicht selbst zu tragen hat.
14Die Voraussetzungen dieser Vorschrift liegen vor.
15Ein Eilfall in jenem Sinne erfordert ein sozialhilferechtliches und ein bedarfsbezogenes Moment. Ein bedarfsbezogenes Moment liegt vor, wenn ein beim Nothilfeempfänger bestehender Bedarf nach dem Dritten bis Neunten Kapitel des SGB XII unabwendbar ist und unmittelbar durch den Nothelfer gedeckt werden muss (dazu ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 25.08.2014 – L 20 SO 411/12 = juris, Rdnr. 39 ff.). Im vorliegenden Fall bestehen angesichts der schweren Verletzungen des Hilfebedürftigen für die Kammer keine Zweifel an der Notwendigkeit einer sofortigen stationären Behandlung durch die Klägerin. Es sind nach den ausführlichen Ausführungen der Vertreterin der Klägerin im Rahmen der mündlichen Verhandlung auch keine Anhaltspunkte ersichtlich, dass im weiteren Verlauf eine ambulante Behandlung an Stelle der erfolgten stationären Behandlung ausreichend gewesen wäre. Weiter bestand zum Zeitpunkt der Aufnahme des Hilfebedürftigen bei der Klägerin ein sozialhilferechtliches Moment. Denn am 22.10.2011 – einem Samstag – war eine rechtzeitige Leistung der Beklagten nicht zu erlangen. Dass die Klägerin bereits am Montag, den 24.10.2011, zu Beginn der Dienstzeit der Beklagten den Hilfefall bei dieser hätte anzeigen können und spätestens mit Anzeige des Hilfefalls bei der Beklagten am Dienstag, den 25.10.2011, eine Zäsur eingetreten ist, lässt das bei Aufnahme gegebene sozialhilferechtliche Moment nicht rückwirkend wieder entfallen (allgemein etwa LSG Nordrhein-Westfalen, a.a.O., Rdnr. 46). Die Klägerin hat weiter dem Hilfebedürftigen stationäre Behandlungsleistungen erbracht und diese Leistungen wären bei rechtzeitigem Eintreffen von Sozialhilfe nicht zu erbringen gewesen. Denn zur Überzeugung der Kammer steht fest, dass ein Sozialhilfeanspruch des Hilfebedürftigen in Form von Hilfe bei Krankheit nach § 48 Satz 1 SGB XII bestanden hätte.
16Insbesondere war ein solcher Anspruch nicht deshalb ausgeschlossen, weil der Hilfebedürftige die Leistungen der Krankenbehandlung von einem Träger anderer Sozialleistungen hätte erhalten können, § 2 Abs. 1 SGB XII. So hat die Zeugin Holzapfel im Rahmen ihrer Vernehmung glaubhaft ausgeführt, es hätten jegliche Anhaltspunkte dafür gefehlt, dass der Hilfebedürftige über eine anderweitige Versicherung gegen Krankheit verfügt hat.
17Es bestand auch keine Versicherungspflicht des Hilfebedürftigen in der Gesetzlichen Krankenversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 lit b) Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). Zwar liegen die materiellen Voraussetzungen jenes Versicherungstatbestandes in der Person des Hilfebedürftigen vor. Jedoch kommt der Versicherungstatbestand nicht zur Anwendung, weil nach § 5 Abs. 11 Satz 2 SGB V eine Ausnahme von der Versicherungspflicht besteht. Nach dieser Vorschrift werden Angehörige eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union nicht von der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V erfasst, wenn die Voraussetzungen für die Wohnortnahme in Deutschland die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes nach § 4 FreizügG/EU ist. Der Hilfebedürftige ist polnischer Staatsbürger und somit Angehöriger eines anderen Mitgliedsstaates der Europäischen Union und für ihn bestand die Pflicht eines Krankenversicherungsschutzes als nicht Erwerbstätiger nach § 4 Satz 1 des Gesetzes über die allgemeine Freizügigkeit von Unionsbürgern (Freizügigkeitsgesetz/EU). Demgegenüber ist weder vorgetragen noch ersichtlich, dass der Hilfebedürftige als Arbeitnehmer oder Arbeitsuchender nach § 2 Abs. 2 Nr. 1 FreizügG/EU freizügigkeitsberechtigt war, zumal die Zeugin I. im Rahmen der Beweisaufnahme erklärt hat, es seien keine Anhaltspunkte ersichtlich gewesen, dass er irgendwo gearbeitet hat.
18Auch liegen die weiteren Voraussetzungen für einen Sozialhilfeanspruch des Hilfebedürftigen vor. Insbesondere steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass er nicht über eigenes Einkommen oder Vermögen im Sinne von § 19 Abs. 3 SGB XII verfügte. Dies ergibt sich aus der Vernehmung der Zeugin I.sowie aus der von der Klägerin eingeholten Auskunft der JVA T ... Die Zeugin I., die über eine langjährige Erfahrung als Sozialarbeiterin verfügt, hat nachvollziehbar ausgeführt, dass es für Menschen mit Einkommen oder Vermögen eine Hemmschwelle gibt, sich im D. anzumelden bzw. dort um Unterkunft nachzusuchen. Bereits dies lässt darauf schließen, dass der Hilfebedürftige die Beratungsstelle des D. als Anlaufstelle gewählt hat, weil er nicht über Einkommen oder Vermögen verfügt hat, in einem Hotel, in einer Jugendherberge, o.ä. unterzukommen. Sie hat weiter ausgeführt, dass der Hilfebedürftige ohne Habseligkeiten zur Aufnahme in das D. gekommen ist und dort für einen Zeitraum von rund 25 Tagen gewohnt hat. Für eine Mittellosigkeit des Hilfebedürftigen spricht zudem, dass dieser im weiteren Verlauf der stationären Behandlung gegenüber dem Sozialdienst der Klägerin angegeben hat, über keinen festen Wohnsitz zu verfügen und mittellos zu sein.
19Es bestand schließlich keine sittliche Pflicht der Klägerin, die Aufwendungen für die Krankenbehandlung des Hilfebedürftigen selbst zu tragen.
20Die Klägerin hat ihre Erstattung schließlich auch im Rahmen einer angemessenen Frist bei der Beklagten geltend gemacht. Denn sie hat bereits am 25.10.2011 und damit wenige Tage nach der Aufnahme ihren Anspruch bei der Beklagten angemeldet und zeitnah nach der Entlassung des Hilfebedürftigen aus der stationären Behandlung beziffert.
21Die Beklagte ist damit zum Ersatz der Aufwendungen der Klägerin in gebotenem Umfang verpflichtet. Im vorliegenden Fall indessen bedeutet dies nicht, dass lediglich die Aufwendungen anteilig vom Tag der stationären Aufnahme bis zum Tag der erneuten Dienstbereitschaft der Beklagten am Montag, den 24.10.2011 zu übernehmen sind, sondern die Beklagte ist verpflichtet, die vollständigen Kosten zu übernehmen.
22Da die Leistungen der Krankenhilfe nach § 48 SGB XII den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen (§ 52 Abs. 1 Satz 1 SGB XII), richtet sich der Aufwendungsersatz eines Krankenhauses nach den für zugelassene Krankenhäuser nach § 108 SGB V geltenden Vergütungsregelungen (LSG Nordrhein-Westfalen, a.a.O., Rdnr. 54; ebenso BSG, Urteil vom 23.08.2013 – B 8 SO 19/12 R = juris, Rdnr. 29). Abzustellen ist deshalb auf die Fallpauschalenvergütung für die Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen, die sich für das Jahr 2011 aus der beigezogenen Fallpauschalenvereinbarung 2011 ergibt. Unter Zugrundelegung der Fallpauschalenvereinbarung 2011 sowie den umfangreichen Ausführungen und der Aufschlüsselung der Behandlung durch die Vertreterin der Klägerin im Rahmen der mündlichen Verhandlung ergibt sich, dass die Verweildauer des Hilfebedürftigen die obere Grenzverweildauer nicht überschritten hat. Weiter ist aus der von der Klägerin erstellten Aufstellung ersichtlich, dass die Diagnosis Related Group (DRG) Y01Z für Beatmungen bei schweren Verbrennungen von mehr als 95 Stunden in Höhe von 96.991,25 Euro berücksichtigungsfähig ist. Überdies sind auch die weiteren in Ansatz gebrachten Zuschläge berücksichtigungsfähig, so dass für die Kammer insgesamt keine Zweifel bestehen, dass die Gesamtaufwendungssumme von 97.107,20 Euro zu berücksichtigen ist.
23Demgegenüber hält das Gericht eine zeitanteilige Beschränkung des Anspruchs der Klägerin auf Behandlungskosten (pro rata temporis) nicht für sachgerecht (dies in Erwägung ziehend BSG, Urteil vom 23.08.2013 – B 8 SO 19/12 R = juris, Rdnr, 29). Zwar ist durch die Möglichkeit einer Information der Beklagten am Montag, den 24.10.2011 für die sich gegenseitig ausschließenden Ansprüche des Nothelfers und des Hilfebedürftigen eine Zäsur eingetreten (allgemein etwa LSG Nordrhein-Westfalen, a.a.O., Rdnr. 59). Gleichwohl sind die Behandlungskosten im Wesentlichen durch die am Tag der Aufnahme eingeleiteten Behandlungsmaßnahmen angefallen. Dem lässt sich auch nicht entgegen halten, dass der Hilfebedürftige im Rahmen der stationären Krankenhausbehandlung eines Sepsis und eine Lungenentzündung erlitten hat. Denn nach den Ausführungen der Vertreterin der Klägerin im Rahmen der mündlichen Verhandlung war die nach dem Fallpauschalensystem gegebene Codierung für schwere Verbrennungsverletzungen derart hoch, dass die erlittene Sepsis und die erlittene Lungenentzündung jedenfalls abrechnungstechnisch daneben keine Rolle gespielt haben. Sind damit aber die geltend gemachten Kosten im Wesentlichen schon bei Aufnahme des Hilfebedürftigen am 22.10.2011 absehbar gewesen bzw. angefallen, so erscheint es nicht opportun, die Klägerin lediglich auf einen anteiligen Ersatz in Höhe von 2/20 (Dauer bis zur erneuten Dienstbereitschaft der Beklagten: 2 Tage; Gesamtverweildauer des Hilfebedürftigen: 20 Tage) zu verweisen (ausführlich zum Ganzen für die Fallpauschalenvereinbarung 2007 LSG Nordrhein-Westfalen, a.a.O., Rdnr. 61 ff.; ferner LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12.12.2011 – L 20 AY 4/11 = juris (für die Fallpauschalenvereinbarung 2009) sowie LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 28.01.2013 – L 20 SO 554/11 = juris (für die Fallpauschalenvereinbarung 2010).
24Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 Satz 1 SGG und folgt der Entscheidung in der Sache. Es handelt sich um ein gerichtskostenfreies Verfahren, weil die Klägerin als Nothelferin zum kostenprivilegierten Personenkreis nach § 183 SGG gehört (siehe BSG, Urteil vom 23.08.2013 – B 8 SO 19/12 R = juris, Rdnr. 31; BSG, Urteil vom 12.12.2013 – B 8 SO 13/12 R = juris, Rdnr. 23).
25Rechtsmittelbelehrung:
26Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.
27Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim
28Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen,
29schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
30Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem
31Sozialgericht Aachen, Adalbertsteinweg 92, 52070 Aachen,
32schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
33Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
34Die Einreichung in elektronischer Form erfolgt durch die Übertragung des elektronischen Dokuments in die elektronische Poststelle. Diese ist über die Internetseite www.sg-aachen.nrw.de erreichbar. Die elektronische Form wird nur gewahrt durch eine qualifiziert signierte Datei, die den Maßgaben der Verordnung über den elektronischen Rechtsverkehr bei den Sozialgerichten im Lande Nordrhein-Westfalen (ERVVO SG) vom 07.11.2012 (GV.NRW, 551) entspricht. Hierzu sind die elektronischen Dokumente mit einer qualifizierten Signatur nach § 2 Nummer 3 des Signaturgesetzes vom 16.05.2001 (BGBl. I, 876) in der jeweils geltenden Fassung zu versehen. Die qualifizierte elektronische Signatur und das ihr zugrunde liegende Zertifikat müssen durch das Gericht überprüfbar sein. Auf der Internetseite www.justiz.nrw.de sind die Bearbeitungsvoraussetzungen bekanntgegeben.
35Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.
36Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Aachen schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.
37Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.
38Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.
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Um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, werden Leistungen zur Krankenbehandlung entsprechend dem Dritten Kapitel Fünften Abschnitt Ersten Titel des Fünften Buches erbracht. Die Regelungen zur Krankenbehandlung nach § 264 des Fünften Buches gehen den Leistungen der Hilfe bei Krankheit nach Satz 1 vor.
(1) Sozialhilfe erhält nicht, wer sich vor allem durch Einsatz seiner Arbeitskraft, seines Einkommens und seines Vermögens selbst helfen kann oder wer die erforderliche Leistung von anderen, insbesondere von Angehörigen oder von Trägern anderer Sozialleistungen, erhält.
(2) Verpflichtungen anderer, insbesondere Unterhaltspflichtiger oder der Träger anderer Sozialleistungen, bleiben unberührt. Auf Rechtsvorschriften beruhende Leistungen anderer dürfen nicht deshalb versagt werden, weil nach dem Recht der Sozialhilfe entsprechende Leistungen vorgesehen sind.
(1) Versicherungspflichtig sind
- 1.
Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, - 2.
Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch wegen einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Buches) oder wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist, - 2a.
Personen in der Zeit, für die sie Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches beziehen, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist, - 3.
Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte, - 4.
Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes, - 5.
Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, - 6.
Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht, - 7.
behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 226 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit oder bei einem anderen Leistungsanbieter nach § 60 des Neunten Buches tätig sind, - 8.
behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung, - 9.
Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze rechtfertigen, - 10.
Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt, - 11.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach § 10 versichert waren, - 11a.
Personen, die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem 1. Januar 1983 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie mindestens neun Zehntel des Zeitraums zwischen dem 1. Januar 1985 und der Stellung des Rentenantrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren; für Personen, die am 3. Oktober 1990 ihren Wohnsitz im Beitrittsgebiet hatten, ist anstelle des 1. Januar 1985 der 1. Januar 1992 maßgebend, - 11b.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch - a)
auf eine Waisenrente nach § 48 des Sechsten Buches oder - b)
auf eine entsprechende Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, wenn der verstorbene Elternteil zuletzt als Beschäftigter von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Sechsten Buches befreit war,
- 12.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie zu den in § 1 oder § 17a des Fremdrentengesetzes oder zu den in § 20 des Gesetzes zur Wiedergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in der Sozialversicherung genannten Personen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in das Inland verlegt haben, - 13.
Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und - a)
zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder - b)
bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.
(2) Der nach Absatz 1 Nr. 11 erforderlichen Mitgliedszeit steht bis zum 31. Dezember 1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen des Absatzes 1 Nr. 11 oder 12 als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte. Auf die nach Absatz 1 Nummer 11 erforderliche Mitgliedszeit wird für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind (§ 56 Absatz 2 Nummer 2 des Ersten Buches) eine Zeit von drei Jahren angerechnet. Eine Anrechnung erfolgt nicht für
- 1.
ein Adoptivkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat, oder - 2.
ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde.
(3) Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird.
(4) Als Bezieher von Vorruhestandsgeld ist nicht versicherungspflichtig, wer im Ausland seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat hat, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen.
(4a) Die folgenden Personen stehen Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich:
- 1.
Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden, - 2.
Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dualen Studiengängen und - 3.
Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ausbildungen mit Abschnitten des schulischen Unterrichts und der praktischen Ausbildung, für die ein Ausbildungsvertrag und Anspruch auf Ausbildungsvergütung besteht (praxisintegrierte Ausbildungen).
(5) Nach Absatz 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. Bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, wird vermutet, dass sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind; als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft.
(5a) Nach Absatz 1 Nr. 2a ist nicht versicherungspflichtig, wer zuletzt vor dem Bezug von Bürgergeld privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. Satz 1 gilt nicht für Personen, die am 31. Dezember 2008 nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherungspflichtig waren, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit. Personen nach Satz 1 sind nicht nach § 10 versichert. Personen nach Satz 1, die am 31. Dezember 2015 die Voraussetzungen des § 10 erfüllt haben, sind ab dem 1. Januar 2016 versicherungspflichtig nach Absatz 1 Nummer 2a, solange sie diese Voraussetzungen erfüllen.
(6) Nach Absatz 1 Nr. 5 bis 7 oder 8 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 versicherungspflichtig ist. Trifft eine Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 6 mit einer Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 7 oder 8 zusammen, geht die Versicherungspflicht vor, nach der die höheren Beiträge zu zahlen sind.
(7) Nach Absatz 1 Nr. 9 oder 10 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 8, 11 bis 12 versicherungspflichtig oder nach § 10 versichert ist, es sei denn, der Ehegatte, der Lebenspartner oder das Kind des Studenten oder Praktikanten ist nicht versichert oder die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nummer 11b besteht über die Altersgrenze des § 10 Absatz 2 Nummer 3 hinaus. Die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 9 geht der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 10 vor.
(8) Nach Absatz 1 Nr. 11 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 7 oder 8 versicherungspflichtig ist. Satz 1 gilt für die in § 190 Abs. 11a genannten Personen entsprechend. Bei Beziehern einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, die nach dem 31. März 2002 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtig geworden sind, deren Anspruch auf Rente schon an diesem Tag bestand und die bis zu diesem Zeitpunkt nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versichert waren, aber nicht die Vorversicherungszeit des § 5 Abs. 1 Nr. 11 in der seit dem 1. Januar 1993 geltenden Fassung erfüllt hatten und deren Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte nicht von einer der in § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6 in der am 10. Mai 2019 geltenden Fassung genannten Personen abgeleitet worden ist, geht die Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte der Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 vor.
(8a) Nach Absatz 1 Nr. 13 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 versichert ist. Satz 1 gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches, dem Teil 2 des Neunten Buches und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes. Satz 2 gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird. Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall im Sinne von Absatz 1 Nr. 13, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht.
(9) Kommt eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nach Kündigung des Versicherungsvertrages nicht zu Stande oder endet eine Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit nach § 9, ist das private Krankenversicherungsunternehmen zum erneuten Abschluss eines Versicherungsvertrages verpflichtet, wenn der vorherige Vertrag für mindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununterbrochen bestanden hat. Der Abschluss erfolgt ohne Risikoprüfung zu gleichen Tarifbedingungen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden haben; die bis zum Ausscheiden erworbenen Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben. Wird eine gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 nicht begründet, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach der Beendigung des vorhergehenden Versicherungsvertrages in Kraft. Endet die gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. Die Verpflichtung nach Satz 1 endet drei Monate nach der Beendigung des Versicherungsvertrages, wenn eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nicht begründet wurde. Bei Beendigung der Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeiten nach § 9 endet die Verpflichtung nach Satz 1 längstens zwölf Monate nach der Beendigung des privaten Versicherungsvertrages. Die vorstehenden Regelungen zum Versicherungsvertrag sind auf eine Anwartschaftsversicherung in der privaten Krankenversicherung entsprechend anzuwenden.
(10) nicht belegt
(11) Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 erfasst, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung auf mehr als zwölf Monate nach dem Aufenthaltsgesetz besitzen und für die Erteilung dieser Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes besteht. Angehörige eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 nicht erfasst, wenn die Voraussetzung für die Wohnortnahme in Deutschland die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes nach § 4 des Freizügigkeitsgesetzes/EU ist. Bei Leistungsberechtigten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz liegt eine Absicherung im Krankheitsfall bereits dann vor, wenn ein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt nach § 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes dem Grunde nach besteht.
Nicht erwerbstätige Unionsbürger und ihre Familienangehörigen, die den Unionsbürger begleiten oder ihm nachziehen, haben das Recht nach § 2 Abs. 1, wenn sie über ausreichenden Krankenversicherungsschutz und ausreichende Existenzmittel verfügen. Hält sich der Unionsbürger als Student im Bundesgebiet auf, haben dieses Recht nur sein Ehegatte, Lebenspartner und seine Kinder, denen Unterhalt gewährt wird.
(1) Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Dritten Kapitel ist Personen zu leisten, die ihren notwendigen Lebensunterhalt nicht oder nicht ausreichend aus eigenen Kräften und Mitteln, insbesondere aus ihrem Einkommen und Vermögen, bestreiten können.
(2) Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Vierten Kapitel dieses Buches ist Personen zu leisten, die die Altersgrenze nach § 41 Absatz 2 erreicht haben oder das 18. Lebensjahr vollendet haben und dauerhaft voll erwerbsgemindert sind, sofern sie ihren notwendigen Lebensunterhalt nicht oder nicht ausreichend aus eigenen Kräften und Mitteln, insbesondere aus ihrem Einkommen und Vermögen, bestreiten können. Die Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung gehen der Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Dritten Kapitel vor.
(3) Hilfen zur Gesundheit, Hilfe zur Pflege, Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten und Hilfen in anderen Lebenslagen werden nach dem Fünften bis Neunten Kapitel dieses Buches geleistet, soweit den Leistungsberechtigten, ihren nicht getrennt lebenden Ehegatten oder Lebenspartnern und, wenn sie minderjährig und unverheiratet sind, auch ihren Eltern oder einem Elternteil die Aufbringung der Mittel aus dem Einkommen und Vermögen nach den Vorschriften des Elften Kapitels dieses Buches nicht zuzumuten ist.
(4) Lebt eine Person bei ihren Eltern oder einem Elternteil und ist sie schwanger oder betreut ihr leibliches Kind bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres, werden Einkommen und Vermögen der Eltern oder des Elternteils nicht berücksichtigt.
(5) Ist den in den Absätzen 1 bis 3 genannten Personen die Aufbringung der Mittel aus dem Einkommen und Vermögen im Sinne der Absätze 1 und 2 möglich oder im Sinne des Absatzes 3 zuzumuten und sind Leistungen erbracht worden, haben sie dem Träger der Sozialhilfe die Aufwendungen in diesem Umfang zu ersetzen. Mehrere Verpflichtete haften als Gesamtschuldner.
(6) Der Anspruch der Berechtigten auf Leistungen für Einrichtungen oder auf Pflegegeld steht, soweit die Leistung den Berechtigten erbracht worden wäre, nach ihrem Tode demjenigen zu, der die Leistung erbracht oder die Pflege geleistet hat.
Um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, werden Leistungen zur Krankenbehandlung entsprechend dem Dritten Kapitel Fünften Abschnitt Ersten Titel des Fünften Buches erbracht. Die Regelungen zur Krankenbehandlung nach § 264 des Fünften Buches gehen den Leistungen der Hilfe bei Krankheit nach Satz 1 vor.
(1) Die Hilfen nach den §§ 47 bis 51 entsprechen den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Soweit Krankenkassen in ihrer Satzung Umfang und Inhalt der Leistungen bestimmen können, entscheidet der Träger der Sozialhilfe über Umfang und Inhalt der Hilfen nach pflichtgemäßem Ermessen.
(2) Leistungsberechtigte haben die freie Wahl unter den Ärzten und Zahnärzten sowie den Krankenhäusern entsprechend den Bestimmungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Hilfen werden nur in dem durch Anwendung des § 65a des Fünften Buches erzielbaren geringsten Umfang geleistet.
(3) Bei Erbringung von Leistungen nach den §§ 47 bis 51 sind die für die gesetzlichen Krankenkassen nach dem Vierten Kapitel des Fünften Buches geltenden Regelungen mit Ausnahme des Dritten Titels des Zweiten Abschnitts anzuwenden. Ärzte, Psychotherapeuten im Sinne des § 28 Abs. 3 Satz 1 des Fünften Buches und Zahnärzte haben für ihre Leistungen Anspruch auf die Vergütung, welche die Ortskrankenkasse, in deren Bereich der Arzt, Psychotherapeut oder der Zahnarzt niedergelassen ist, für ihre Mitglieder zahlt. Die sich aus den §§ 294, 295, 300 bis 302 des Fünften Buches für die Leistungserbringer ergebenden Verpflichtungen gelten auch für die Abrechnung von Leistungen nach diesem Kapitel mit dem Träger der Sozialhilfe. Die Vereinbarungen nach § 303 Abs. 1 sowie § 304 des Fünften Buches gelten für den Träger der Sozialhilfe entsprechend.
(4) Leistungsberechtigten, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, wird unter den Voraussetzungen von § 39a Satz 1 des Fünften Buches zu stationärer und teilstationärer Versorgung in Hospizen der von den gesetzlichen Krankenkassen entsprechend § 39a Satz 3 des Fünften Buches zu zahlende Zuschuss geleistet.
(5) (weggefallen)
Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:
- 1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind, - 2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder - 3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.
Das Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist für Versicherte, Leistungsempfänger einschließlich Hinterbliebenenleistungsempfänger, behinderte Menschen oder deren Sonderrechtsnachfolger nach § 56 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch kostenfrei, soweit sie in dieser jeweiligen Eigenschaft als Kläger oder Beklagte beteiligt sind. Nimmt ein sonstiger Rechtsnachfolger das Verfahren auf, bleibt das Verfahren in dem Rechtszug kostenfrei. Den in Satz 1 und 2 genannten Personen steht gleich, wer im Falle des Obsiegens zu diesen Personen gehören würde. Leistungsempfängern nach Satz 1 stehen Antragsteller nach § 55a Absatz 2 Satz 1 zweite Alternative gleich. § 93 Satz 3, § 109 Abs. 1 Satz 2, § 120 Absatz 1 Satz 2 und § 192 bleiben unberührt. Die Kostenfreiheit nach dieser Vorschrift gilt nicht in einem Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2).