Oberlandesgericht München Endurteil, 04. Dez. 2015 - 25 U 1732/15

Oberlandesgericht München

25 U 1732/15

IM NAMEN DES VOLKES

Verkündet am 04.12.2015

12 O 22252/13 LG München I

gez. O., JAng Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

In dem Rechtsstreit

...

- Kläger und Berufungsbeklagter -

Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwälte L. und Kollegen, L1-straße ..., M., Gz.: ...

gegen

...krankenkasse AG,

vertreten durch den Vorstand Dr. H. B., W-straße ..., M., Gz.: ...

- Beklagte und Berufungsklägerin -

Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwälte H1 N., B1 Straße ..., M., Gz.: ...

wegen Forderung

erlässt das Oberlandesgericht München - 25. Zivilsenat - durch den Vorsitzenden Richter am Oberlandesgericht Bischoff, die Richterin am Oberlandesgericht Kornprobst und den Richter am Oberlandesgericht Gäbhard aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 17.11.2015 folgendes

Endurteil

1. Die Berufung der Beklagten gegen das Endurteil des Landgerichts München I vom 09.04.2015 und das Ergänzungsurteil vom 02.07.2015, Az. 12 O 22252/13, wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Das in Ziffer 1 genannte Urteil des Landgerichts München I ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des je aus dem Urteil vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des je zu vollstreckenden Betrages leistet.

4. Die Revision gegen dieses Urteil wird zugelassen.

Beschluss

Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 5.407,46 € festgesetzt.

Gründe:

i.

Der Kläger ist an multipler Sklerose erkrankt; er will im Hauptantrag festgestellt wissen, dass die Beklagte trotz fristloser Kündigung wegen einer Leistungserschleichung in anderen Versicherungsfällen (Krankengymnastikfälle) verpflichtet ist, ihm im tarifgemäßen Umfang (30%) Kosten für einen Rollstuhl mit Aufstehhilfe zu erstatten. Hinsichtlich der Darstellung des Sach- und Streitstandes wird auf den Tatbestand im angefochtenen Urteil des Landgerichts Bezug genommen (Bl. 74/76 dA).

Das Landgericht hat mit Endurteil vom 09.04.2015 festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger nach Maßgabe der Versicherungsbedingungen des Tarifs BTB 30 die Kosten für den Rollstuhl samt Zubehör gemäß Kostenvoranschlag der R. M.GbR vom 09.04.2013 zu gewähren und mit dem Ergänzungsurteil vom 02.07.2015 die Beklagte verurteilt, an den Kläger vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten und Zinsen hieraus zu bezahlen. Nach Auffassung des Landgerichts ist der Rollstuhl medizinisch notwendig - insoweit folgt das Landgericht den Ausführungen des gerichtlich beauftragten Sachverständigen. Es läge trotz fristloser Kündigung auch kein schwebender Versicherungsfall vor, so dass die Beklagte nicht leistungsfrei sei. Treu und Glauben stünde einer Geltendmachung des Anspruchs nicht entgegen. Der Kläger habe auch Anspruch auf vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten und Zinsen hieraus. Auf die Entscheidungsgründe des Endurteils und des Ergänzungsurteils des Landgerichts wird Bezug genommen (BI.76/82, 98/99 dA).

Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten. In der Berufungsinstanz bezweifelt die Beklagte die medizinische Notwendigkeit nicht mehr. Sie ist allerdings der Auffassung es läge ein schwebender Versicherungsfall vor, so dass sie nach § 7 AVB/BT, den sie für wirksam hält, leistungsfrei sei, weil sie vor Leistungserbringung fristlos gekündigt habe. Zudem könne sie den Arglisteinwand erheben - auch deshalb müsse sie nicht leisten. Der Kläger - der selbst nicht handlungsfähig sei - müsse sich die Leistungserschleichung seiner Ehefrau, der er im Jahr 2000 umfassend Vollmacht erteilt habe, zurechnen lassen. Auf die Berufungsbegründung vom 22.07.2015 (Bl. 118/124 d. A.) und den Schriftsatz vom 20.10.2015 (Bl. 140/142 d. A.) wird Bezug genommen.

Die Beklagte beantragt im Berufungsverfahren:

1. Das Endurteil des Landgerichts München I vom 09.04.2015, Gz. 12 O 22252/13 sowie das zum gleichen Geschäftszeichen ergangene Ergänzungsurteil vom 02.07.2015 werden aufgehoben.

2. Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger beantragt im Berufungsverfahren die Berufung zurückzuweisen.

Der Kläger verteidigt das landgerichtliche Urteil. Er hält darüber hinaus § 7 AVB/BT für unwirksam. Auf die Berufungserwiderung vom 11.08.2015 (Bl. 134/136 d. A.) wird verwiesen.

II. Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Die zulässige Klage ist begründet.

Der Kläger hat Anspruch gegen die Beklagte aus dem Krankenversicherungsvertrag in Verbindung mit §§ 192 Abs. 1, 1 WG darauf, dass die Beklagte ihm im tarifgemäßen Umfang (30%) die Kosten für den am 23.01.2013 ärztlich verordneten Rollstuhl samt Zubehör gemäß Kostenvoranschlag der R. M. GbR vom 09.04.2013 erstattet.

1. Der Kläger war im Jahr 2013 bis 21.06.2013 und auch schon zuvor bei der Beklagten krankenversichert.

2. Der verordnete Rollstuhl ist medizinisch notwendig, da er eine Aufstehhilfe und eine Dekubitus-vorsorge hat, worauf der Kläger aufgrund seiner Einschränkungen angewiesen ist. Das Landgericht hat sich bei dieser Beurteilung zu Recht den Ausführungen des gerichtlich bestellten Gutachters angeschlossen. Das wird von der Beklagten mit der Berufung nicht angegriffen.

3. Die Beklagte ist nicht leistungsfrei, weder wegen § 7 AVB/BT 2009 noch nach § 242 BGB; auch kann die Beklagte dem Anspruch des Klägers nicht einredeweise einen Arglisteinwand nach § 242 BGB entgegenhalten.

3.1. Nach § 7 der vorliegend vereinbarten AVB/BT 2009 endet der Versicherungsschutz - auch für schwebende Versicherungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses.

Vorliegend kann es dahinstehen, ob diese Allgemeine Versicherungsbedingung ausreichend transparent und wirksam ist (vgl. zum Meinungsstand betreffend § 7 MB/KK, der § 7 AVB/BT 2009 entspricht: Hütt in Bach/Moser Private Krankenversicherung, 4. Auflage 2009, § 7 MB/KK Rn.4; Voit in Prölls/Martin VVG, 29. Auflage 2015, § 7 MB/KK Rn. 2 ; Buchholz - Duffner in r+s 2005, 93), da es sich nicht um einen schwebenden Versicherungsfall handelt.

Zutreffend stellt das Landgericht darauf ab, dass die ärztliche Verordnung den Versicherungsfall darstellt, und dass mit dieser Verordnung der Versicherungsfall beendet ist. Nach § 1 Abs. 2 AVB/BT 2009 ist der Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Der Versicherungsfall endet auch dann, wenn eine Besserung des Zustands des Versicherungsnehmers nicht zu erwarten ist, sofern nicht eine weitere ärztliche Behandlung medizinisch notwendig ist (Voit in Prölls/Martin VVG 29. Auflage 2015 MB/KK 2009 § 1 Rn. 16).

Mit der Verordnung ist die ärztliche Behandlung beendet und nur noch technisch praktisch umzusetzen. Entscheidend ist, dass die ärztlicherseits zu erbringende Heilbehandlung in Hinblick auf das Hilfsmittel Rollstuhl durch die Untersuchung und Verordnung abgeschlossen und ärztlicherseits nichts mehr veranlasst ist. Eine weitere medizinische Behandlung ist nicht mehr notwendig, eine Besserung des Zustandes des Versicherungsnehmers nicht zu erwarten. Für diese Auslegung spricht auch, dass andernfalls bei Hilfsmittelverordnungen, wie bei Brillen oder Rollstühlen, ein Ende des Versicherungsfalles in vielen Fällen nicht oder sehr spät eintreten würde, etwa wenn man darauf abstellen würde, dass der Versicherungsfall erst endet, wenn der Versicherte - beispielsweise durch eine Operation oder den Tod - auf das Hilfsmittel nicht mehr angewiesen ist.

Auf die Bezahlung der Rechnung kann es genauso wenig ankommen wie auf die Auslieferung, die Inbesitznahme, den ersten Gebrauch oder weitere Benutzungen. Die Bestellung bzw. der Erwerb des Hilfsmittels auf Grundlage der ärztlichen Verordnung stellt sich insoweit nur als technischer Vollzug ohne eigentlichen Heilbehandlungscharakter dar. Es handelt sich um von der ärztlichen Behandlung abgekoppelte von Umständen abhängige Zeitpunkte, die oftmals keinen Zusammenhang zur ärztlichen Behandlung aufweisen, etwa bei Verzögerungen durch Lieferschwierigkeiten, oder auch bei Zahlungsschwierigkeiten. Eine (weitere) ärztliche Behandlung ist in solchen Fällen nicht mehr notwendig und wird regelmäßig auch nicht mehr durchgeführt. Soweit die Beklagte auf den Charakter der Versicherung als Passivversicherung abstellt, ist dies kein maßgeblicher Gesichtspunkt. Richtig ist, dass die Aufwendungen erst im Nachhinein zu ersetzen sind. Dieser Umstand steht aber in keinem Zusammenhang mit der Definition der Dauer und des Endes des Versicherungsfalles als solchem, sondern betrifft nur die Voraussetzungen und die Fälligkeit des Zahlungsanspruchs.

3.2. Die Beklagte kann sich nicht neben der fristlosen Kündigung wegen der Leistungserschleichung und neben einer Leistungsverweigerung aufgrund von Obliegenheitspflichtverletzungen bezüglich der konkreten erschlichenen Leistungen auf ein allgemeines Leistungsverweigerungsrecht für nicht unmittelbar von der Leistungserschleichung betroffene Versicherungsfälle - hier der geltend gemachte Anspruch auf einen Rollstuhl - berufen.

Zwar hat jedermann hat in Ausübung seiner Rechte und Erfüllung seiner Pflichten nach dem Grundsatz von Treu und Glauben zu handeln. Dieser das gesamte Rechtsleben beherrschende Grundsatz ist aus § 242 BGB abzuleiten (vgl. Palandt-Grüneberg BGB 75. Auflage, § 242 Rn. 1; BGH, Urteil vom 23.09.1982 - Az.VII ZR 183/80). Die Verwirkung ist ein Unterfall der wegen Verstoßes gegen Treu und Glauben unzulässigen Rechtsausübung. Die Voraussetzungen einer Verwirkung sind vorliegend jedoch nicht gegeben. Die Beklagte ist weder leistungsfrei noch kann sie ihrer Leistungsverpflichtung die Einrede der Verwirkung entgegensetzen; zwar hat die Ehefrau des Klägers verfälschte Rechnungen bei der Beklagten eingereicht - somit wurden Erstattungen erschlichen -; diese stehen allerdings nicht im Zusammenhang mit dem hier streitgegenständlichen Rollstuhl.

Zunächst wird insoweit auf die sorgfältige in jeder Hinsicht überzeugende Begründung des landgerichtlichen Urteils Bezug genommen. Ergänzend ist auszuführen: Der Gesetzgeber räumt der Krankenversicherung im Rahmen der Daseinsfürsorge in Hinblick auf die existentielle Bedeutung einen hohen Rang ein und schließt ein Kündigungsrecht durch den Versicherer aus (§ 206 Abs. 1 Satz 1 VVG). Ausnahmsweise lässt der Bundesgerichtshof (BGH, Urteil vom 07.12.2011, Az.: IV ZR 50/11; Urteil vom 7. 12. 2011 - IV ZR 105/11) ein solches für Fälle schwerer Vertragsverletzungen wie z. B. Leistungserschleichung nach § 314 Abs. 1 BGB zu. Neben diesem vom Bundesgerichtshof zugebilligten Kündigungsrecht steht dem Krankenversicherer frei, für Obliegenheitspflichtverletzungen - wie Leistungserschleichungen - eine Leistungsfreiheit für Versicherungsfälle zu vereinbaren, die mit der jeweiligen Obliegenheitspflichtverletzung in Zusammenhang stehen. Daneben gibt es ein allgemeines Leistungsverweigerungsrecht - wenn überhaupt - nur in sehr eng begrenzten Ausnahmefällen, da dem Vertrauensbruch durch die Möglichkeit der fristlosen Kündigung Rechnung getragen wird, so dass der Vertrauensverlust zu einer Beendigung des Vertragsverhältnisses für die Zukunft führt, aber grundsätzlich keine Rückwirkung hat, abgesehen von einem Leistungsverweigerungsrecht aufgrund einer Obliegenheitspflichtverletzung in Hinblick auf einen konkreten Versicherungsfall. Einer weitergehenden zivilrechtlichen Sanktion dergestalt, dass der Versicherer berechtigte Leistungsansprüche nicht regulieren müsste, bedarf es grundsätzlich nicht.

Dafür sprechen auch folgende Erwägungen: Abgesehen davon, dass vorliegend nicht der Kläger selbst gehandelt hat, ist es der Rechtsordnung fremd, Personen, die Straftaten oder erhebliche Pflichtverletzungen zum Nachteil ihres Vertragspartners begangen haben, zivilrechtlich auch im jeweiligen Vertragsverhältnis weitgehend rechtlos zu stellen. Lediglich wenn ein unmittelbarer Zusammenhang besteht (hier: bei den Krankengymnastikleistungen) mag eine Verwirkung in Betracht kommen. Dauerschuldverhältnisse (wie z. B. Versicherungsverhältnisse, Arbeitsverhältnisse oder Mietverhältnisse) können zwar in Fällen schwerwiegender erheblicher Pflichtverletzung außerordentlich gekündigt werden; allerdings führt das nicht zu einem Wegfall jeglicher Leistungsverpflichtung des Geschädigten, so dass beispielsweise auch der bestohlene Arbeitgeber in der Regel rückständigen Lohn bezahlen muss, oder der betrogene Mieter rückständige Miete. Damit können weitergehende als ausdrücklich im Gesetz angeordnete Sanktionen, die den Gläubiger begünstigen, nach Treu und Glauben wegen Verwirkung nur in absoluten Ausnahmefällen in Betracht kommen.

Ein solcher besonderer Ausnahmefall liegt hier bezüglich des - nicht mit der Leistungserschleichung der Leistungen für die Krankengymnastik zusammenhängenden - medizinisch notwendigen Rollstuhls unter Abwägung aller Umstände nicht vor. Richtig wendet das Landgericht insoweit § 242 BGB deshalb auch nur leistungsfallbezogen und nicht allgemein an. Das Verhalten des Klägers oder auch seiner Ehefrau gegenüber der Vorversicherung ist vorliegend nicht relevant. Grundsätzlich spielt ein Fehlverhalten im Rahmen eines anderen Versicherungsvertrages keine Rolle, noch weniger ein Fehlverhalten einer anderen Versicherungsgesellschaft gegenüber. Tatsachen, die eine andere Beurteilung rechtfertigen könnten, trägt die Beklagte nicht vor. Der Umstand der Kündigung der Vorversicherung wegen Leistungserschleichung führt daher nicht zu einer anderen Bewertung. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass die Krankenversicherung gerade für den schwer kranken Kläger von elementarer Bedeutung ist. Vorliegend hat nicht der Kläger, sondern seine Ehefrau die verfälschten Rechnungen bei der Beklagten eingereicht. Auch dieser Umstand ist bei der Gesamtabwägung zu berücksichtigen. Der durch die Leistungserschleichung angerichtete Schaden (ca. 1.000,00 €) ist ausgeglichen. Die Täuschung erfolgte nicht zur persönlichen Bereicherung, sondern um die krankengymnastischen Behandlungen (mit Pferd) für den an multipler Sklerose erkrankten Kläger durchführen zu lassen, die ohne Pferd ersatzfähig wären.

Das vom Landgericht erzielte Ergebnis ist - entgegen der Auffassung der Beklagten - auch nicht unangemessen oder gar unerträglich. Überlegungen der Beklagten zu einem fiktiven früherem Kündigungszeitpunkt können im Rahmen der Abwägung keine Rolle spielen. Abzustellen ist auf die tatsächlichen Gegebenheiten. Es ist nicht erkennbar, dass die Beklagte unbillig belastet wird dadurch, dass sie den vorliegenden Versicherungsfall zu regulieren hat.

Der Anspruch auf die vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten und die Zinsen folgt aus §§ 288, 291, 280 Abs. 2 BGB.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf§§ 708 Nr. 10,711 ZPO.

Die Revision war nach § 543 Abs. 2 Nr. 1 ZPO beschränkt auf die Frage, ob vorliegend von einem schwebenden Versicherungsfall auszugehen ist, zuzulassen. Die Rechtssache hat insoweit grundsätzliche Bedeutung, da eine klärungsbedürftige Frage zu entscheiden ist, deren Auftreten in einer unbestimmten Vielzahl von Fällen zu erwarten ist und die deshalb das abstrakte Interesse der Allgemeinheit an einer einheitlichen Handhabung der Regelung berührt. Klärungsbedürftig erscheint die Rechtsfrage, wann bei Hilfsmittelverordnungen der Versicherungsfall endet.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 47, 48 (i. V. m. § 3 ff ZPO) GKG.