/ Landessozialgericht Sachsen-Anhalt Urteil, 04. Dez. 2013 - L 4 KR 11/11

Landessozialgericht Sachsen-Anhalt Urteil, 04. Dez. 2013 - L 4 KR 11/11

ECLI: ECLI:DE:LSGST:2013:1204.L4KR11.11.0A

published on 04/12/2013 00:00

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Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

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Tenor

: Die Berufung wird zurückgewiesen.

: Kosten sind nicht zu erstatten.

: Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten, ob der Kläger zu Lasten der beklagten Krankenversicherung einen Anspruch auf Versorgung mit einem Funk-Rauchwächter hat.

2: Der Kläger ist 1992 geboren und gehörlos. Unter dem 17. März 2009 übersandte die Firma K. Hörgeräte der beklagten Krankenkasse eine Kostenaufstellung für einen Funk-Rauchwächter A-24433-0 zum Preis von 146,00 Euro. Beigefügt war eine ärztliche Verordnung für einen Funk-Rauchwächter. Die Beklagte lehnte es mit Bescheid vom 20. März 2009 ab, die Kosten für dieses Hilfsmittel zu übernehmen und führte zur Begründung aus, es handele sich um einen handelsüblichen Gebrauchsgegenstand.

3: Hiergegen legte der Kläger am 17. Dezember 2009 Widerspruch ein und führte aus, es handele sich keinesfalls um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Es sei nicht nachvollziehbar, warum eine Kostenzusage für das Hilfsmittel Lichtsignal erfolge, aber der zur Vollständigkeit einer solchen Anlage benötigte Funk-Rauchwächter nicht genehmigt werde. Mit Widerspruchsbescheid vom 23. Oktober 2009 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und wiederholte ihre bisherige Argumentation.

4: Hiergegen hat der Kläger am 25. November 2009 Klage erhoben und seine bisherigen Ausführungen vertieft. Es bestehe keine Möglichkeit, dass er auf andere Weise bei Feuerausbruch geschützt werden könne. Der Funk-Rauchwächter zusammen mit der Lichtsignalanlage befähige ihn zum selbständigen Wohnen und der Erlangung eines gewissen körperlichen Freiraumes. Weiter hat der Kläger vorgetragen, aufgrund seiner Taubheit sei er nicht in der Lage, allein eine Gefahr durch Rauch und Feuer zu erkennen. Ein Rauchmelder würde es ihm ermöglichen, selbständig zu wohnen, ohne einer Lebensgefahr ausgesetzt zu sein.

5: Mit Urteil vom 12. Januar 2011 hat das Sozialgericht Dessau-Roßlau die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, der Funk-Rauchwächter sei nicht zum Ausgleich der bei dem Kläger vorliegenden Behinderung erforderlich. Angestrebt werde hier ein sogenannter mittelbarer Behinderungsausgleich, da nicht die Behinderung als solche behoben werden solle, sondern die Folgen gemindert. Hierbei seien die Krankenkassen dann nur verpflichtet, die Befriedigung der sogenannten Grundbedürfnisse des täglichen Lebens der Versicherten zu gewährleisten. Hierfür sei die Versorgung mit einem Funk-Rauchwächter nicht erforderlich. Der Kläger könne auch ohne dieses Gerät selbständig wohnen. Dies gelte insbesondere deshalb, weil in Sachsen-Anhalt die Ausstattung von Wohnungen mit Rauchmeldern nicht vorgeschrieben sei. Das Sozialgericht hat die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen.

6: Gegen das ihm am 2. Februar 2011 zugestellte Urteil hat der Kläger am 1. März 2011 Berufung eingelegt und seinen bisherigen Vortrag wiederholt. Bei Ausbruch eines Feuers sei er nicht ausreichend geschützt. Der Funk-Rauchwächter werde nicht zur Unfallverhütung eingesetzt, sondern zur Abwendung von Lebensgefahr. Rauchmelder seien auch in Sachsen-Anhalt vorgeschrieben.

7: Der Kläger beantragt,

8: das Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau vom 12. Januar 2011 sowie den Bescheid der Beklagten vom 20. März 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Oktober 2009 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Kosten des beantragten Funk-Rauchwächters zu übernehmen.

9: Die Beklagte beantragt,

10: die Berufung zurückzuweisen.

11: Sie hält ihre Entscheidung und die des Sozialgerichts für zutreffend und verweist auf verschiedene Entscheidungen der Sozialgerichtsbarkeit zur Bekräftigung ihrer Rechtsposition.

12: Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Diese Akten und Unterlagen haben vorgelegen und sind vom Gericht bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt worden.

Entscheidungsgründe

13: Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau vom 12. Januar 2011 sowie der Bescheid der Beklagten vom 20. März 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Oktober 2009 erweisen sich als rechtens und beschweren den Kläger nicht i. S. v. §§ 157, 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Er hat keinen Anspruch auf Versorgung mit einem Funk-Rauchwächter.

14: Als Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Sachleistungsanspruch kommt § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, § 33 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) in Betracht. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V).

15: Der Senat unterstellt zu Gunsten des Klägers, dass die Übersendung des Kostenvoranschlages der Firma K.-Hörgeräte als ein in seinem Auftrag gestellter Antrag auf Versorgung anzusehen ist. So haben es zumindest die Beklagte und auch nachfolgend der Kläger selbst gesehen.

16: Bei dem Kläger besteht unstreitig eine Behinderung in Form der Taubheit. Die Voraussetzungen eines Versorgungsanspruchs nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind jedoch nicht erfüllt, denn der mit den Rauchmeldern bezweckte Behinderungsausgleich betrifft nicht die von der gesetzlichen Krankenversicherung allein geschuldete medizinische Versorgung.

17: Der von den Krankenkassen geschuldete Behinderungsausgleich bemisst sich nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 7. Oktober 2010, B 3 KR 13/09 R, Juris, m.w.N.) danach, ob eine Leistung des unmittelbaren oder des mittelbaren Behinderungsausgleichs beansprucht wird. Beim unmittelbaren Behinderungsausgleich geht es um den Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst, wovon auszugehen ist, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion selbst ermöglicht, ersetzt oder erleichtert. In diesem Bereich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts.

18: Demgegenüber liegt ein nur mittelbarer Behinderungsausgleich vor, wenn die Erhaltung oder Wiederherstellung der beeinträchtigten Körperfunktion nicht oder nicht ausreichend möglich ist und deshalb Hilfsmittel zum Ausgleich von direkten oder indirekten Folgen der Behinderung benötigt werden. In diesem Bereich sind die Leistungspflichten der gesetzlichen Krankenversicherung stärker eingeschränkt, da die Krankenkassen nur für einen Basisausgleich der Behinderungsfolgen eintrittspflichtig sind. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist mithin nur zu gewähren, wenn es Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert. Wird dagegen eine fehlende Organfunktion wie das Hören durch ein Hilfsmittel nicht für alle Lebensbereiche, sondern nur für ganz bestimmte Bereiche kompensiert, kommt eine Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenversicherung nur in Betracht, wenn es sich dabei um Lebensbereiche handelt, die zu den menschlichen Grundbedürfnissen gehören (BSG, Urteil vom 3. November 1999, B 3 KR 3/99 R, Juris). Zu den Grundbedürfnissen gehören das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrung aufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (BSG, Urteil vom 7. Oktober 2010, a.a.O.). Gegenstände, die lediglich die Folgen und Auswirkungen einer Behinderung in den verschiedenen Lebensbereichen, insbesondere auf beruflichem, gesellschaftlichen und privatem Gebiet, beseitigen oder mildern, fallen dagegen nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen (BSG, Beschluss vom 24. April 2008, B 3 KR 24/07 B, Juris, m.w.N.).

19: Vorliegend kommt nur ein mittelbarer Behinderungsausgleich in Betracht, denn die begehrten Rauchmelder ermöglichen oder erleichtern dem Kläger nicht das Hören. Sie sollen vielmehr die Folgen seiner Gehörlosigkeit für den speziellen Bereich einer Rauchwarnmeldung ausgleichen, indem die üblicherweise akustischen Signale durch optische Signale ergänzt werden. Hierdurch wird der Verlust der Hörfähigkeit nicht für alle Lebensbereiche, sondern nur für den - nicht alltäglichen oder regelmäßig auftretenden - Fall einer Rauchwarnmeldung kompensiert. Betroffen sind also die Bereiche der Gefahrenabwehr beziehungsweise Unfallverhütung, die nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht zu den Grundbedürfnissen gehören (BSG, Beschluss vom 24. April 2008, a.a.O.). Dieser Auffassung schließt sich der erkennende Senat an (so auch LSG Hamburg, Urteil vom 27. September 2012, L 1 KR 147/11, juris).

20: Ausgangspunkt für die Entscheidung, welche Gegenstände zur Minderung der Auswirkungen einer Behinderung in die Leistungspflicht der Krankenkassen fallen, ist der Umstand, dass diese ausschließlich für die medizinische Rehabilitation (§ 5 Nr. 1 i.V.m. § 6 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - SGB IX) und damit nur für diesen Bereich der Hilfsmittelversorgung zuständig sind (BSG, Urteil vom 7. Oktober 2010, a.a.O.; BSG, Urteil vom 24. April 1979 - 3 RK 20/78, Juris). Dass der unmittelbare Behinderungsausgleich, also der Ausgleich einer ausgefallenen Körperfunktion, in den Bereich der medizinischen Rehabilitation fällt, kann dabei nicht zweifelhaft sein. Angesichts der vielfältigen Auswirkungen einer Behinderung in den unterschiedlichsten Lebensbereichen liegt es jedoch auf der Hand, dass deren Kompensation nicht sämtlich in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen fallen kann, da ihre Zuständigkeit damit praktisch grenzenlos erweitert würde und Bereiche erfasst wären, die mit medizinischer Rehabilitation nichts mehr zu tun haben.

21: Streitig ist vorliegend allein die Versorgung mit einem Funk-Rauchwächter. Dies ergibt sich nicht nur aus dem Antrag des Klägers, sondern auch aus dem Umstand, dass er selbst bereits im Widerspruchsverfahren bestätigt hat, dass die Beklagte ihn mit einer Lichtsignalanlage versorgt hat. Diese funktioniert unabhängig von dem hier allein streitgegenständlichen Funk-Rauchwächter. Hierzu liegt auch der Bescheid vom 12. März 2009 über die Bewilligung der Lichtsignalanlage vor (vgl. Blatt 11 Gerichtsakte). Die Argumentation des Klägers vermischt das Bedürfnis nach der Lichtsignalanlage mit dem hier allein streitigen Rauchmelder.

22: Nach der in der Verwaltungsakte (Blatt 13) befindlichen Produktbeschreibung handelt es sich um einen Funk-Rauchwächter mit integriertem Lisa-Funksender. Dieser Rauchwächter wird ohne (Hervorhebung im Original) zusätzlichen Alarmsender betrieben. Bei Rauchentwicklung werden ein Alarmsignal sowie ein lauter Warnton abgegeben. Die bereits vorhandenen Empfängermodule - d.h. hier die Lisa-Empfänger - reagieren auf den eingehenden Alarm und warnen durch ein Lichtsignal. Diese Funktionsweise hat der Kläger auch in seinem Schreiben vom 22. Juli 2009 noch einmal bestätigt. Dies wurde auch in einem Telefonvermerk mit einem Hörgeräteakustiker der Firma K. im Laufe des Widerspruchsverfahrens noch einmal so geschildert, so dass der Senat hieran auch keine Zweifel hat. Diese Begrenzung ergibt sich auch noch einmal zusätzlich aus dem während des Berufungsverfahrens übersandten Angebot der Firma K. in Verbindung mit den beigezogenen Produktunterlagen (vgl. Blatt 98, 104 Gerichtsakte).

23: Damit geht es allein um die Frage, ob die gesetzliche Krankenversicherung dem Kläger einen Rauchmelder zu finanzieren hat. Allerdings hat die gesetzliche Krankenversicherung nicht behinderte Menschen nicht mit Rauchmeldern zu versorgen. Folglich geht es dem Kläger um die Nutzung eines technischen Gerätes, über welches weite Teile der Bevölkerung (noch) nicht verfügen. Rauch und Feuer werden vorwiegend durch die Sinne Sehen und Riechen bemerkt und nicht mit Hilfe des Gehörsinns. Ein Rauchmelder dient daher nicht der Befriedigung eines Grundbedürfnisses, sondern soll die Folgen der Behinderung in einem anderen Lebensbereich ausgleichen (vgl. BSG, Urteil vom 7. Oktober 2010, a.a.O.). Der Kläger kann - wie er es bereits tut - ohne den Rauchmelder selbständig wohnen. Der Freiraum außerhalb der Wohnung wird durch einen Rauchmelder nicht erhöht. Eine Gefahrenabwehr durch Wahrnehmung eines Rauchwarnmelders gehört folglich nicht zur medizinischen Rehabilitation, sondern fällt in den privaten Bereich der allgemeinen Vorsorge für Risiko- und Gefahrensituationen und ist daher der Eigenverantwortung des Einzelnen zuzurechnen (so auch LSG Hamburg, Urteil vom 27. September 2012, a.a.O.)

24: Soweit der Kläger darauf verweist, dass in Sachsen-Anhalt Rauchwächter vorgeschrieben seien, so gilt dies gem. § 47 der Bauordnung des Landes Sachsen-Anhalt Absatz 4 für bestehende Wohnungen dergestalt, dass diese bis zum 31. Dezember 2015 dementsprechend auszustatten sind. Über eine zukünftige Gesetzeslage hat der Senat nicht zu befinden. Darüber hinaus verpflichten die Länder die Hauseigentümer zum Einbau solcher Meldeanlagen. Der Kläger wohnt aber in einer Mietwohnung und ist nicht Adressat dieser Pflicht.

25: Zudem kann es auf die Rechtslage keine Auswirkung haben, ob die Installation eines Rauchmelders in bestimmten Bundesländern gesetzliche Pflicht ist oder nicht. Bereits rein rechtlich können die Länder ein Bundesgesetz (hier das SGB V) nicht erweitern oder einschränken. Ob ein Krankenversicherter einen Anspruch gegen die Krankenkasse hat, richtet sich ausschließlich nach dem SGB V, soweit nicht ausnahmsweise eine Öffnungsklausel vorhanden ist.

26: Unabhängig hiervon trifft es zwar zu, dass nicht gehörlose Mieter einer Wohnung die - akustischen - Rauchmelder von ihrem Vermieter kostenfrei zur Verfügung gestellt bekommen und Gehörlose insofern stärker belastet sind. Die Krankenkassen sind aber gerade nicht verpflichtet, für jedweden Ausgleich einer Behinderung aufzukommen, sondern eben nur im Rahmen ihrer Zuständigkeit für die medizinische Rehabilitation, die vorliegend nicht betroffen ist.

27: Dass ein über die Befriedigung von allgemeinen Grundbedürfnissen hinausgehender Behinderungsausgleich als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung nicht vorgesehen ist, ergibt sich im Übrigen auch aus der Regelung des § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX, die der Gesetzgeber in Kenntnis der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Hilfsmittelversorgung mit Wirkung zum 1. Juli 2001 in Kraft gesetzt hat (BSG, Urteil vom 7. Oktober 2010, a.a.O.) und mit der er die vom Bundessozialgericht verwendete Formulierung aufgegriffen hat.

28: Eine andere rechtliche Beurteilung ergibt sich auch nicht aus § 2a SGB V, wonach den besonderen Belangen behinderter Menschen Rechnung zu tragen ist, denn diese Vorschrift gewährt keinen Anspruch auf bestimmte Leistungen und erweitert insbesondere nicht den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung (so auch LSG Hamburg, Urteil vom 27. September 2012, a.a.O.).

29: Die Begrenzung der Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenversicherung verstößt auch nicht gegen das verfassungsrechtliche Verbot der Benachteiligung behinderter Menschen aus Art. 3 Abs. 3 Satz 2 Grundgesetz (GG), denn hieraus ergeben sich keine konkreten Leistungsansprüche auf eine bestimmte Hilfsmittelversorgung (BSG, Urteil vom 16. September 2004, B 3 KR 15/04 R; beide Juris).

30: Schließlich lassen sich auch aus dem Übereinkommen der Vereinten Nationen vom 13. Dezember 2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen, das durch Gesetz vom 21. Dezember 2008 (BGBl. II 2008, S. 1419) innerstaatlich verbindlich geworden ist, für den vorliegenden Fall keine konkreten über § 33 SGB V hinaus gehende Leistungsansprüche herleiten (BSG, Urteil vom 18. Mai 2011, B 3 KR 10/10 R; BSG, Urteil vom 21. März 2013, B 3 KR 3/12 R, Juris).

31: Ohne dass es darauf ankäme, weist der Senat darauf hin, dass sich auch aus den Hilfsmittelrichtlinien nichts Anderes ergibt. Ob die Klage zusätzlich noch daran scheitert, dass der Rauchmelder schon deshalb nicht als Hilfsmittel gelten kann, weil er mit dem Gebäude fest verbunden ist (vgl. BSG, Urteil vom 6. August 1998, B 3 KR 14/97 R, Juris), kann offen bleiben. Angesichts der Rechtslage kann der Senat ebenfalls offen lassen, ob es sich um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt und ob der Kläger diesen angesichts des Zusammenlebens mit seiner Mutter vielleicht nicht benötigt. Aus allen diesen Gründen könnte die Klage nur zusätzlich unbegründet sein.

32: Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nach § 193 SGG nicht zu erstatten.

33: Der Senat hat die Revision gegen das Urteil nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

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SGG

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bu

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published on 21/03/2013 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 2. Februar 2012 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

published on 18/05/2011 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 21. Januar 2010 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

published on 07/10/2010 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 3. März 2009 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht, Wirtschaftsrecht

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

(1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronisch weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Satz 1 gilt nicht für:

1.: versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
2.: versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.

Für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, sind von der Versorgung nach § 31 folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel bei Verordnung in den genannten Anwendungsgebieten ausgeschlossen:

1.: Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
2.: Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
3.: Abführmittel,
4.: Arzneimittel gegen Reisekrankheit.

Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6.

(2) Abweichend von Absatz 1 haben Versicherte, bei denen eine bestehende schwere Tabakabhängigkeit festgestellt wurde, Anspruch auf eine einmalige Versorgung mit Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung. Eine erneute Versorgung nach Satz 1 ist frühestens drei Jahre nach Abschluss der Behandlung nach Satz 1 möglich. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 fest, welche Arzneimittel und unter welchen Voraussetzungen Arzneimittel zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung verordnet werden können.

(3) Der Ausschluss der Arzneimittel, die in Anlage 2 Nummer 2 bis 6 der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Februar 1990 (BGBl. I S. 301), die zuletzt durch die Verordnung vom 9. Dezember 2002 (BGBl. I S. 4554) geändert worden ist, aufgeführt sind, gilt als Verordnungsausschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses und ist Teil der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.

(4) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt.

(5) (weggefallen)

(6) Pharmazeutische Unternehmer können beim Gemeinsamen Bundesausschuss Anträge zur Aufnahme von Arzneimitteln in die Zusammenstellung nach Absatz 1 Satz 2 und 4 stellen. Die Anträge sind ausreichend zu begründen; die erforderlichen Nachweise sind dem Antrag beizufügen. Sind die Angaben zur Begründung des Antrags unzureichend, teilt der Gemeinsame Bundesausschuss dem Antragsteller unverzüglich mit, welche zusätzlichen Einzelangaben erforderlich sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über ausreichend begründete Anträge nach Satz 1 innerhalb von 90 Tagen zu bescheiden und den Antragsteller über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen zu belehren. Eine ablehnende Entscheidung muss eine auf objektiven und überprüfbaren Kriterien beruhende Begründung enthalten. Für das Antragsverfahren sind Gebühren zu erheben. Das Nähere insbesondere zur ausreichenden Begründung und zu den erforderlichen Nachweisen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 31 Leistungsort

Sach- und Dienstleistungen können auch im Ausland erbracht werden, wenn sie dort bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden können. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben können im grenznahen Ausland auch ausgeführt werden, wenn sie für die Aufnahme oder Ausübung einer Beschäftigung oder selbständigen Tätigkeit erforderlich sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2a Leistungen an behinderte und chronisch kranke Menschen

Den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen ist Rechnung zu tragen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.