Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 09. Sept. 2009 - L 5 KR 60/08

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 17. April 2008 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch für die Berufungsinstanz nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Die Beteiligten streiten über die Verpflichtung der Beklagten, die Klägerin mit einem Behindertenbegleithund zu versorgen.

Die 1966 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie leidet an einer geburtstraumatischen tetraspastischen Parese. Ein Grad der Behinderung von 100 sowie die Merkzeichen „G“, „B“, „aG“, „H“ und „B“ sind zuerkannt.

Am 18. Juli 2006 legte die Klägerin der Beklagten einen Kostenvoranschlag in Höhe von 17.926,40 EUR für die Ausbildung eines Collies zum Behindertenbegleithund, eine Verordnung über einen Therapie-Behinderten- und Begleithund bei tetraspastischer Parese des Internisten Dr. T. und eine ärztliche Bescheinigung dieses Arztes darüber vor, dass es aufgrund der angeborenen Behinderung notwendig sei, die Beweglichkeit und Aktionsfähigkeit der Klägerin durch einen Therapiehund zu sichern. Die Behinderung der Klägerin sei aufgrund der Alterung zunehmend belastend und progredient trotz intensiver physikalischer Therapie. Mit der Verordnung eines Therapiehundes könne eine Pflegebedürftigkeit vermieden werden. Die Beklagte lehnte eine entsprechende Versorgung mit Bescheid vom 31. Juli 2006 ab. Dagegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Der Blindenführhund, dessen Kosten die Beklagte grundsätzlich übernehme, sei auch ein Behindertenbegleithund und ein sog. Verkehrsmanager. Der von ihr beantragte Behindertenbegleithund solle der Bezugsperson den Alltag erleichtern bzw. überhaupt ein eigenständiges Leben ermöglichen. Zu seinen Aufgaben gehörten u. a. das Aufheben und Bringen von Gegenständen, das Öffnen und Schließen von Türen und Schubladen, das Bedienen von Lichtschaltern, Aufzugsknöpfen, An- und Ausziehen von Bekleidungsstücken, das Tragen von Packtaschen und das selbstständige Einkaufen in kleinen Geschäften. Sie benötige aufgrund ihrer Behinderungen jemanden, der ihr bei der Erledigung der Arbeit des täglichen Lebens helfe und fehlende Körperfunktionen ersetze. Dabei könne ihr der Hund eine wertvolle Hilfe sein. Sie leite ihren Anspruch auch aus Art. 3 des Grundgesetzes her. Wenn blinde Menschen einen Anspruch auf Versorgung mit einem Blindenführhund hätten, müsse Gleiches für sie im Hinblick auf die Versorgung mit einem Behindertenbegleithund gelten. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 27. Oktober 2006 zurück. Der Behindertenbegleithund werde von Gesunden in gleicher Weise benutzt und sei somit nicht dem Leistungsbereich der Krankenversicherung, sondern der Eigenverantwortung der Versicherten zuzuordnen.

Die Klägerin hat am 15. November 2006 beim Sozialgericht Kiel Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen: Von der Art und Weise der Behinderung sei sie einem Blinden gleichzustellen. Die Hilfe könne durch entsprechendes Pflegepersonal bzw. durch eine Haushaltshilfe gewährt werden, nach ihrer Auffassung aber auch, was die Hilfe im Haushalt anbelange, über einen Behindertenbegleithund. Aufgrund ihrer Behinderung könne sie in ihrer Wohnung umfallen und dort hilflos liegen. Der Behindertenbegleithund sei in der Lage, durch entsprechende Lautgebung Hilfe herbeizuholen. Er diene der Befriedigung des elementaren Grundbedürfnisses Orientierung und Mobilität.

In der mündlichen Verhandlung hat die Klägerin ergänzend vorgetragen: Sie sei verheiratet und habe sechs Kinder im Alter zwischen vier und 18 Jahren. Die älteste Tochter werde voraussichtlich in diesem Sommer ausziehen, weil sie eine Ausbildung beginnen wolle. Ihr Ehemann arbeite in D. und sei 12 Stunden täglich außer Haus. Sie sei vormittags häufig allein. Schwierigkeiten gebe es häufig, wenn ihr Dinge herunterfielen. Sie sei dann aufgrund der Behinderung nicht mehr in der Lage diese selbstständig aufzusammeln. Sie fahre selbst Auto. Ihr stehe ein behindertengerechtes Fahrzeug zur Verfügung. Sie sei zehn Stunden in der Woche bei einem Logopäden berufstätig. Sie könne sich weitgehend selbstständig anziehen. Lediglich beim Anziehen der Schuhe und Strümpfe helfe morgens ihr Ehemann.

Sie hat zur Begründung ihres Klageabweisungsantrages auf die Ausführungen in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid Bezug genommen.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 17. April 2008 die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens gleiche der Behindertenbegleithund nur in einem geringen Umfang den Ausfall körperlicher Funktionen aus. Die Klägerin sei nach eigenen Angaben noch weitgehend in der Lage, sich selbstständig an- und auszukleiden und verfüge über ein behindertengerechtes Kraftfahrzeug, mit dem sie selbstständig fahren könne. Da nur ein geringfügiger Behinderungsausgleich durch einen Behindertenbegleithund zu erreichen sei, wäre eine Versorgung mit einem entsprechend ausgebildeten Tier zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung im Hinblick auf die hohen Anschaffungs- und Ausbildungskosten unwirtschaftlich. Eine Ungleichbehandlung gegenüber der Versorgung von Blinden mit einem Blindenführhund liege nicht vor. Dieser gleiche das verlorene Sehvermögen aus und diene damit der Orientierung im Raum und der Mobilität, die infolge des Verlustes oder der Einschränkung der Sehfähigkeit eingeschränkt oder weggefallen sei. Anders als beim Behindertenbegleithund könne durch den Blindenführhund ein wesentlicher Behindertenausgleich erfolgen, sodass die Verordnung auch unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots grundsätzlich zweckmäßig sei.

Gegen das ihr am 9. Juni 2008 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin, eingegangen beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht am 7. Juli 2008. Ergänzend trägt sie vor: Ihre Tätigkeit beim Logopäden habe sie aufgeben müssen, da ihr die Arbeit am PC nicht mehr möglich sei. Sie erhalte eine Erwerbsunfähigkeitsrente. Mit der Verpflichtung der Versicherer zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln werde der Zweck verfolgt, diese mit den Mitteln auszustatten, die zur Bekämpfung einer Krankheit oder zum Ausgleich von Behinderungsfolgen erforderlich seien. Wenn das Bundessozialgericht (BSG) die Versorgung mit einem Blindenführhund anerkenne, könne nichts anderes für einen Behindertenbegleithund gelten. Ein Blindenführhund ermögliche allgemeine Verrichtungen des täglichen Lebens und damit elementare Grundbedürfnisse. Gleiches gelte für den Behindertenbegleithund. Ein Behindertenbegleithund wäre für sie, die Klägerin, aus den genannten Gründen eine große Hilfe. Die Teilhabe am Leben wäre ihr durch einen Behindertenbegleithund erleichtert und würde ihre Behinderungen nahezu ausgleichen. Behindertenbegleithunde seien so ausgebildet, dass sie bestimmte Funktionen, die auch von einer Haushaltshilfe übernommen werden könnten, ausführen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 17. April 2008 und den Bescheid der Beklagten vom 31. Juli 2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 27. Oktober 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, sie mit einem Behindertenbegleithund zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt vor: Nach ständiger Rechtsprechung des BSG sei Voraussetzung für die Versorgung mit einem Hilfsmittel, dass die Behinderung nicht nur in einem unwesentlichen Umfang ausgeglichen werde. Zur Wirtschaftlichkeit gehöre dabei eine begründbare Relation zwischen Kosten und Heilerfolg. Eine solche Wirtschaftlichkeit wäre bei dem beantragten Behindertenbegleithund mit Kosten von annähernd 18.000,00 EUR bei weitem überschritten.

Der Senat hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung angehört. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten und die Gerichtsakten verwiesen.

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig aber unbegründet. Zutreffend hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten, mit denen diese eine Versorgung der Klägerin mit dem von ihr begehrten Behindertenbegleithund abgelehnt hat, sind nicht zu beanstanden.

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit diese Hilfsmittel als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Bei dem von der Klägerin begehrten Behindertenbegleithund handelt es sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Ein solcher Hund ist, anders als ein sonst abgerichteter Hund und aufgrund seiner umfassenden Ausbildung, wie sie auch an dem von der Klägerin vorgelegten Kostenvoranschlag deutlich wird, speziell für die Bedürfnisse Behinderter abgerichtet. Ein Ausschluss nach § 34 SGB V greift ebenfalls nicht ein. Der Anspruch der Klägerin scheitert aber an der fehlenden Erforderlichkeit des begehrten Hilfsmittels.

Der Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit dem Behindertenbegleithund ergibt sich nicht aus der von der Klägerin vorgelegten vertragsärztlichen Verordnung. An diese ist die Beklagte nicht zwingend gebunden. Das folgt zum Einen daraus, dass nach § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V die Krankenkassen unwirtschaftliche Leistungen nicht bewilligen dürfen und nach § 275 Abs. 3 Nr. 1 SGB V die Krankenkassen vor Bewilligung eines Hilfsmittels in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen können, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Hiermit steht zum Anderen in Einklang, dass die Abgabe von Hilfsmitteln nach den die Verordnungstätigkeit regelnden Bundesmantelverträgen (§ 30 Abs. 8 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte; ebenso § 16 Abs. 8 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen) einer Genehmigung durch die Krankenkasse bedarf, soweit, wie hier, in ihren Bestimmungen nichts Anderes vorgesehen ist (Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 27. April 2004 - L 1 KR 78/03 -).

„Um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern“, ist der Behindertenbegleithund nicht erforderlich, weil, was unstreitig ist, sein Besitz keine Verbesserung der körperlichen und seelischen Verfassung der Klägerin bewirkt.

„Um eine Behinderung auszugleichen“ ist der Behindertenbegleithund ebenfalls nicht erforderlich. Allerdings beinhaltet diese Voraussetzung nicht den Vollausgleich sämtlicher direkter und indirekter Folgen der Behinderung. Sie soll diesen auch nicht zwingend bewirken. Notwendig ist jedoch für eine Leistungspflicht aus der gesetzlichen Krankenversicherung der Ausgleich als medizinische Rehabilitation und nicht als berufliche oder soziale. Letzteres ist Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl. BSG, Urteil vom 21. November 2002 - B 3 KR 8/02 R -). Ein Hilfsmittel ist von der gesetzlichen Krankenversicherung nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens, zu dem auch die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums gehört, betrifft. Dabei hat die Rechtsprechung das hier in Betracht kommende Grundbedürfnis der „Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums“ im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten des Gesunden, Nichtbehinderten verstanden. Der Freiraum kann dabei - in engen Grenzen - auch die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben umfassen.

Die Krankenkassen haben ihren Versicherten auch dann Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, wenn diese zwar nicht unmittelbar darauf abzielen, ein Funktionsdefizit auszugleichen, sondern sie lediglich mittelbar geeignet sind, krankenversicherungsrechtlich relevante Hilfen zu gewähren. In diese Kategorie fällt der Behindertenbegleithund, der die Funktionsdefizite der Klägerin nicht gezielt ausgleichen soll, sondern vielmehr mittelbar geeignet ist, krankenversicherungsrechtlich relevante Hilfe zu gewähren. Voraussetzung für einen solchen Versorgungsanspruch ist jedoch, dass das Mittel erforderlich ist, damit der Versicherte die lebensnotwendigen Grundbedürfnisse realisieren kann (Urteil des Senats vom 9. September 1997 - L 1 KR 92/96 -). Dem genügt es nicht, wenn das Hilfsmittel lediglich Hilfen in einzelnen Lebensbereichen, etwa dem beruflichen, dem gesellschaftlichen oder dem privaten Bereich, zu dienen bestimmt sind (BSG, SozR 2200 § 182b Nr. 10). Dies aber ist bei dem Behindertenbegleithund der Fall. Dieser versetzt die Klägerin allein in die Lage, in einzelnen Bereichen begrenzt Hilfe zu leisten, die sich auf die von der Klägerin genannten Tätigkeiten: Gegenstände aufnehmen, Strümpfe ausziehen, Schuhe binden, Schnürsenkel auflösen, Schubladen auf- und zumachen, Stütze beim Straucheln zu bieten, Möglichkeit, Hilfe herbeizuholen und Besorgungen zu tätigen, beschränkt. Darüber hinaus werden diese Bereiche auch nicht umfassend abgedeckt, sondern nur sehr begrenzt, so etwa hinsichtlich der Besorgungen. Diese Hilfeleistungen allein reichen nicht aus, einen Anspruch auf Versorgung zu begründen. Denn nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats und der des BSG erfordert ein Versorgungsanspruch, dass die Auswirkungen der Behinderungen durch das Hilfsmittel nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich, sondern im gesamten täglichen Leben beseitigt oder gemildert werden und damit das gesamte Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffen und nicht nur geringe Teilbereiche, wie im Falle der Klägerin durch einen Behindertenbegleithund.

Weitere Grundbedürfnisse, die durch den Behindertenbegleithund erschlossen werden, sind nicht ersichtlich. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass im Rahmen der Hilfsmittelversorgung der Verlust einer bestimmten Fähigkeit nur im Rahmen einer Grundversorgung hergestellt werden soll. Durch den Behindertenbegleithund werden zwar Hilfen im Alltag gewährt, aber nicht Grundbedürfnisse erschlossen. Zu diesen Grundbedürfnissen gehören Verrichtungen wie Gehen, Stehen, Greifen, Hören und die Nahrungsaufnahme sowie die elementare Körperpflege und das selbstständige Wohnen (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 33 Nr. 29). Sämtliche Bereiche ermöglicht der Behindertenbegleithund bei der Klägerin nicht, sondern erleichtert nur einzelne Tätigkeiten in diesen Bereichen. Das allein reicht nicht aus.

Darüber hinaus stünde einer solchen Teilversorgung in einem Grundbedürfnis hier auch das Gebot der Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V) entgegen, wonach Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Leistungen, die unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkasse nicht bewilligen. In diesem Zusammenhang ist, worauf die Beklagte zutreffend hingewiesen hat, der hohe Anschaffungswert des Behindertenbegleithundes mit knapp 18.000,00 EUR zu berücksichtigen, wobei ein Versorgungsanspruch sich nicht allein auf die Anschaffung des Hilfsmittels grundsätzlich beschränkt, sondern auch die anschließenden laufenden Kosten des Hilfsmittels erfasst; bei einem Hund etwa Kosten für Nahrung und Tierarzt. Dieser von der Beklagten aufzuwendende Betrag steht nach Auffassung des erkennenden Senats in einem unwirtschaftlichen Verhältnis zu den Vorteilen, die die Anschaffung des Hundes für die Klägerin bewirken würde. Zudem lassen sich die von der Klägerin genannten Tätigkeiten, bei denen sie Hilfe durch den Behindertenbegleithund erwartet, zum Teil auch durch entsprechende Vorkehrungen ausschließen bzw. minimieren. So kann etwa die Möglichkeit, Hilfe herbeizuholen, qualifiziert durch mobile Rufgeräte, selbst durch ein einfaches Handy, erreicht werden und einige Vorkehrungen, wie etwa Gegenstände aufnehmen oder Schubladen auf- bzw. zuzumachen, durch angemessene familiäre Hilfe erreicht werden. Regelmäßig benötigte Gegenstände können so aufbewahrt werden, dass z. B. ein beschwerliches Öffnen von Schubladen vermieden wird. Beim Einkauf von Lebensmitteln kann ein Behindertenbegleithund häufig wegen der von Lebensmittelgeschäften zu beachtenden Hygienevorschriften zudem häufig nicht eingesetzt werden.

Der Vergleich mit dem Blindenführhund, dessen Versorgung die gesetzliche Krankenkasse zu übernehmen grundsätzlich verpflichtet ist, greift schon deshalb nicht, weil der Blindenführhund in der Lage ist, maßgebliche Hilfe in einem Grundbedürfnis, nämlich dem Sehen und den damit verbundenen Tätigkeiten, zu gewährleisten.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Gründe dafür, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.