Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 02. Okt. 2013 - L 5 KR 99/13
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1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 26.02.2013 wird zurückgewiesen.
2. Die Beklagte hat der Klägerin ihre außergerichtlichen Kosten auch für das Berufungsverfahren zu erstatten.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
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Streitig ist die Versorgung der Klägerin mit einem Blindenführhund.
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Die 1957 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin ist durch eine kongenitale Opticusatrophie erblindet. Die durch Gläserkorrektur nicht zu verbessernde Sehschärfe ist auf das Erkennen von Lichtschein bei defekter Lichtprojektion (Ortung der Lichtquelle) an beiden Augen herabgesetzt, womit die Sehschärfe an beiden Augen nicht mehr als ein Fünfzigstel beträgt; die Aufnahme eines Gesichtsfelds ist nicht mehr möglich (schriftliche Zeugenaussage der Augenärztin Dr. K im Klageverfahren vom 02.12.2012). Die Klägerin lebt allein in einer 2 ZKB-Eigentumswohnung in L (Größe 58,7 qm); ein Blindenhund darf nach Auskunft des Verwalters gehalten werden. Seit dem Tod naher Angehöriger und einer schweren Erkrankung ihrer Freundin hat die Klägerin keine Hilfs- und Betreuungspersonen mehr. Von der Beklagten wurde die Klägerin mit einem Bildschirmlesegerät sowie einem Dürer Blindenlangstock ausgestattet, für dessen Benutzung sie zu Lasten der Beklagten im August/September 2011 in einem Mobilitätstraining geschult wurde. Nach dem Bericht des Mobilitätstrainers M R an die Beklagte vom 14.12.2012 fanden die Übungseinheiten in K und L statt; in L verfügte die Klägerin über gute Ortskenntnisse. Sie zeigte ein gutes Orientierungsvermögen, so dass nur wenige Übungseinheiten erforderlich wurden.
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Gestützt auf eine Bescheinigung der Diplom-Psychologin A -R vom 09.11.2011 beantragte die Klägerin im November 2011 die Versorgung mit einem Blindenführhund. In der Bescheinigung heißt es, um zukünftigen depressiven Episoden vorbeugen zu können, sei es wichtig, dass die Klägerin weiterhin aktiv am Leben teilnehmen könne, ihre Selbstständigkeit soweit möglich erhalte, ihre Freizeit aktiv gestalten und soziale Kontakte aufrecht erhalten könne; hierfür wäre ein Blindenhund eine wichtige Unterstützung. Nach telefonischer Rückfrage beim Mobilitätstrainer R , der einen Blindenführhund nicht für notwendig erachtete, da die Klägerin in kürzester Zeit den Umgang mit dem Blindenlangstock erlernt habe und sich ausreichend schnell habe orientieren können, lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 29.02.2012 ab. Im Widerspruchsverfahren veranlasste sie eine Stellungnahme der Ärztin im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Dr. S vom 11.04.2012, die die Versorgung mit einem Blindenführhund, die primär im Rahmen einer depressiven Störung begehrt werde, sozialmedizinisch nicht für indiziert erachtete. Mit Widerspruchsbescheid vom 21.06.2012 wies die Beklagte den Widerspruch gestützt auf diese Beurteilung zurück.
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Am 12.07.2012 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Koblenz (SG) erhoben und geltend gemacht, sie könne zwar in der Regel bekannte Wege mit Hilfe des Blindenlangstockes selbstständig gehen. Selbst auf diesen Wegen werde sie aber immer wieder durch unvorhergesehene Hindernisse (rücksichtslose Fußgänger, Radfahrer auf dem Gehweg, Mülltonnen, Tiere, Baustellen, Äste) behindert und sei deshalb auch mit Hilfe des Blindenlangstockes unsicher und in ihrem Fortbewegen gefährdet; umso mehr gelte dies für unbekanntes Terrain. Die Klägerin hat hierzu eine Bestätigung ihrer Augenärztin Dr. K vom 22.08.2012 vorgelegt. Von dieser Ärztin hat das SG einen Befundbericht vom 29.10.2012 und eine schriftliche Zeugenaussage vom 02.12.2012 eingeholt.
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Durch Urteil vom 26.02.2013 hat das SG den Bescheid der Beklagten vom 29.02.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.06.2012 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Klägerin mit einem Blindenführhund zu versorgen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klägerin habe gemäß §§ 27 Abs. 1, 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) Anspruch auf einen Blindenführhund als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung. Ihre Sehschärfe sei auf weniger als 1/50 herabgesetzt und damit soweit, dass die Aufnahme eines Gesichtsfeldes nicht mehr möglich sei. Auf Grund der Beschränkung der Sehfähigkeit auf Lichtschein bestünden nachvollziehbar auch zusätzliche Einschränkungen bei Dämmerung und Dunkelheit. Soweit die Beklagte unter Bezugnahme auf den MDK darauf abstelle, dass die Klägerin zur Orientierung einen noch bestehenden Sehrest ausnutzen könne, überzeuge dies nicht. Auf Grund ihrer Blindheit sei die Klägerin auf Hilfsmittel angewiesen, was auch die Beklagte grundsätzlich nicht bestreite. Der Blindenführhund sei ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V (Hinweis auf BSG 25.02.1981 - 5a/5 RKn 35/78) und nicht nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen. Auch sei er nicht mit einem allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens gleichzustellen. Die Versorgung der Klägerin mit einem Blindenführhund sei auch erforderlich, zweckmäßig und wirtschaftlich. Entgegen der Ansicht der Beklagten sei der Anspruch der Klägerin insoweit nicht lediglich auf einen Basisausgleich beschränkt. Vielmehr sei ein möglichst weitgehender Ausgleich geschuldet, da es sich um ein Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich handele. Bei diesem sei nach der aktuellen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Hinweis auf BSG 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R) eine Hilfsmittelversorgung grundsätzlich mit dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs vorzunehmen. Der Blindenführhund sei unmittelbar auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet (Hinweis auf BSG 25.02.1981, a.a.O.). Er biete Ersatz für die durch Blindheit ausgefallene oder zumindest erschwerte Möglichkeit der Umweltkontrolle, der Orientierung sowie der auf Grund dessen eingeschränkten Möglichkeit der unbehinderten Fortbewegung. Dieser Funktionsausgleich betreffe unmittelbar die Behinderung und setze nicht erst bei den Folgen der Behinderung in bestimmten Lebensbereichen ein (Hinweis auf LSG Baden-Württemberg 10.05.2012 - L 11 KR 804/11). Die Versorgung mit einem Blindenführhund sei auch wirtschaftlich. Zwar sei auch im Rahmen des unmittelbaren Behinderungsausgleichs der Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung beschränkt und umfasse nicht die Optimalversorgung. Daher bestehe kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet sei. Im Vergleich zwischen Blindenlangstock und Blindenführhund stünden jedoch nicht zwei funktionell gleichwertige Hilfsmittel zur Wahl. Durch den Gebrauch des Blindenlangstockes werde die Klägerin zwar in die Lage versetzt, Hindernisse durch Ertasten des Untergrundes aufzufinden. Jedoch werde sie nicht davor geschützt, mit Hindernissen zu kollidieren, die sich oberhalb des Radius des Stockes befinden. Auch ermögliche der Stock das Auffinden der Hindernisse erst zu dem Zeitpunkt, zu dem sich der Blinde bereits unmittelbar vor ihnen befindet. Einen Ersatz der Fähigkeit, vorausschauend auf Hindernisse zu reagieren und sie vorsorglich zu umgehen, biete der Blindenlangstock nicht. Demgegenüber ersetze der Blindenführhund indirekt die verlorengegangene Möglichkeit der optischen Fernwahrnehmung und sei in der Lage, die Hindernisse nicht nur aufzufinden, sondern den Blinden auch daran vorbeizuführen (Hinweis auf SG Aachen 22.10.2007 - S 21 KR 32/07 - sowie LSG Baden-Württemberg, a.a.O.). Entgegen der Annahme der Beklagten gehe es bei der Klägerin auch nicht lediglich um die Vorbeugung einer depressiven Erkrankung. Auch wenn die behandelnde Psychologin darauf verwiesen habe, dass es bei der Klägerin zur Vermeidung weiterer depressiver Episoden notwendig sei, dass sie aktiv am Leben teilhaben könne und dass der Blindenhund hierfür eine wichtige Unterstützung sei, könne hieraus nicht geschlossen werden, dass der Blindenführhund als Mittel der Psychotherapie eingesetzt werden sollte. Die Psychologin habe vielmehr die Funktion des Blindenführhundes als Mittel des Behinderungsausgleiches hervorgehoben. Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin für die Haltung eines Hundes nicht geeignet wäre, seien nicht gegeben. Sie verfüge über eine ausreichend große Wohnung für die Haltung eines Hundes. Auch hätten auf Grund des persönlichen Eindrucks in der mündlichen Verhandlung keine Anzeichen erkannt werden können, dass die Klägerin körperlich nicht in der Lage wäre, einen Hund zu führen. Sie sei im Umgang mit dem konkreten Führhund von den Mitarbeitern der Blindenführhundeschule zu schulen.
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Die Beklagte hat gegen das ihr am 04.04.2013 zugestellte Urteil am 15.04.2013 Berufung eingelegt. Sie ist weiterhin der Auffassung, dass der Blindenführhund dem mittelbaren Behinderungsausgleich diene, weil durch kein Hilfsmittel das Augenlicht der Klägerin ersetzt werden könne. Im Bereich des mittelbaren Behinderungsausgleichs sei ihre Einstandspflicht jedoch im Sinne eines Basisausgleichs beschränkt, für den im Falle der Klägerin unter Berücksichtigung der Stellungnahme des Mobilitätstrainers R und der Beurteilung des MDK die Versorgung mit einem Blindenführhund nicht notwendig sei. Mit Hilfe des Blindenlangstockes könne sich die Klägerin im bekannten Nahbereich der Wohnung ausreichend sicher fortbewegen und werde befähigt, die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen seien. Für einen weitergehenden Ausgleich der durch die Blindheit verursachten Mobilitätseinschränkungen sei die gesetzliche Krankenversicherung nicht zuständig.
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Die Beklagte beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 26.02.2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und betont, der Auffassung der Beklagten stehe die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Hilfsmitteleigenschaft des Blindenführhundes entgegen. Danach sei ein dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienendes Hilfsmittel auch dann gegeben, wenn es nicht direkt am Körper ausgleichend wirke. Es genüge vielmehr, dass das Hilfsmittel die beeinträchtigte bzw. erschwerte Funktion ermöglicht, ersetzt, erleichtert oder ergänzt. Das Sehen ermögliche - u.a. - die Orientierung im Freien und in geschlossenen Räumen und diene insoweit auch unmittelbar der normalen - unbehinderten - Fortbewegung. Diese Orientierungsfähigkeit und Umweltkontrolle werde unmittelbar durch den Blindenführhund ersetzt. Selbst wenn man aber davon ausginge, dass entsprechend der Auffassung der Beklagten ein Blindenführhund die Behinderung nur mittelbar ausgleiche, so sei in ihrem Fall zur Ermöglichung des Basisausgleichs zur Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraumes das begehrte Hilfsmittel notwendig. Faktisch könne sie aktuell, das heißt mit dem Blindenlangstock, nur Wege eigenständig gehen, die sie gezielt eingeübt habe. Der ohnehin schon vom Begriff des körperlichen Freiraums auf ein Minimum eingeschränkte Aktionsradius werde dadurch nochmals ungerechtfertigt verkleinert. Fremde Wegstrecken auch im Nahbereich der Wohnung - und sei es nur der Weg durch eine Seitenstraße oder bei einem kurzen Spaziergang -, könne sie auf Grund der beschriebenen Orientierungsschwierigkeiten aktuell nicht allein bewältigen. Insbesondere helfe der Blindenlangstock zur Bewältigung von Gefahrensituationen durch oberhalb des Bauches befindliche Hindernisse (herabhängende Äste, Bauschilder oder auch parkende LKW mit herabgelassener Hebebühne) nicht weiter, versage auf Grund fehlender taktiler Leitlinien auf Freiflächen (Parkplätzen vor Supermärkten, Grünflächen in Parks, breiten Straßenquerungen oder Plätzen) und bei ungünstigen Witterungsverhältnissen (starkem Wind, Regen oder Schnee), hingegen sei ein Blindenführhund in der Lage, Hindernisse rechtzeitig zu erkennen und sie um diese herumzuleiten.
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Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Prozessakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Der Akteninhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung.
Entscheidungsgründe
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Die nach §§ 143 f, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte sowie statthafte Berufung der Beklagten ist zulässig, hat in der Sache jedoch keinen Erfolg. Das SG hat die Beklagte zu Recht unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide zur Versorgung der Klägerin mit einem Blindenführhund verurteilt. Zur Vermeidung bloßer Wiederholungen nimmt der Senat auf die Entscheidungsgründe des SG Bezug, § 153 Abs. 2 SGG.
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Die Berufungsbegründung rechtfertigt keine andere Entscheidung. Auch wenn ein Blindenführhund nicht das Sehvermögen im Sinne eines vollständigen funktionellen Ausgleichs ersetzen kann, wie die Beklagte zu Recht ausgeführt hat, ist er unmittelbar auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet. Der Blindenführhund bietet Ersatz für die durch Blindheit ausgefallene oder zumindest erschwerte Möglichkeit der Umweltkontrolle. Dieser Funktionsausgleich betrifft unmittelbar diese Behinderung und setzt nicht erst bei den Folgen der Behinderung in bestimmten Lebensbereichen ein, wie das SG unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sowie das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 10.05.2012 (a.a.O.) zutreffend dargelegt hat. Funktionell gleichwertige, aber billigere Hilfsmittel stehen vorliegend nicht zur Verfügung. Der Blindenlangstock hat wesentliche Gebrauchsnachteile gegenüber dem Blindenführhund. Auch dies hat das SG im angefochtenen Urteil im Einzelnen dargelegt und die Klägerin in ihrer Berufungserwiderung nochmals nachvollziehbar aufgezeigt. Die Versorgung mit einem Blindenführhund dient bei der Klägerin mithin nicht etwa, wie die Beklagte mit ihrer Berufung weiterhin geltend macht, in erster Linie der Vorbeugung von depressiven Episoden, sondern bietet gegenüber dem Einsatz eines Blindenlangstockes wesentliche Gebrauchsvorteile.
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Revisionszulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG sind nicht gegeben. Insbesondere liegt eine Abweichung zur Rechtsprechung des Bundessozialgerichts im Sinne des § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG nicht vor. Soweit der 3. Senat des BSG im Urteil vom 10.11.1977 (3 RK 7/77, juris) einen Blindenführhund nicht als Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung angesehen hat, hat er mit Beschluss vom 14.01.1981 (3 S 4/80, juris) diese Auffassung ausdrücklich aufgegeben und betont, dass die mit dem Verlust der Sehfähigkeit unmittelbar verbundene Beeinträchtigung des Orientierungsvermögens bei einer umfassenden Würdigung der Behinderung Blindheit nicht nur als eine Folge, sondern als ein Teil der Behinderung selbst anzusehen ist, die durch den Blindenführhund (teilweise) ausgeglichen wird.
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(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt
- 1.
Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, - 2.
zahnärztliche Behandlung, - 2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, - 3.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen, - 4.
häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe, - 5.
Krankenhausbehandlung, - 6.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.
(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie
- 1.
asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist, - 2.
Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.
(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie
- 1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder - 2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.
(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.
(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.
(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.
(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.
(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.
(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.
(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.
(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.
(1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronisch weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Satz 1 gilt nicht für:
- 1.
versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, - 2.
versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.
- 1.
Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel, - 2.
Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen, - 3.
Abführmittel, - 4.
Arzneimittel gegen Reisekrankheit.
(2) Abweichend von Absatz 1 haben Versicherte, bei denen eine bestehende schwere Tabakabhängigkeit festgestellt wurde, Anspruch auf eine einmalige Versorgung mit Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung. Eine erneute Versorgung nach Satz 1 ist frühestens drei Jahre nach Abschluss der Behandlung nach Satz 1 möglich. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 fest, welche Arzneimittel und unter welchen Voraussetzungen Arzneimittel zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung verordnet werden können.
(3) Der Ausschluss der Arzneimittel, die in Anlage 2 Nummer 2 bis 6 der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Februar 1990 (BGBl. I S. 301), die zuletzt durch die Verordnung vom 9. Dezember 2002 (BGBl. I S. 4554) geändert worden ist, aufgeführt sind, gilt als Verordnungsausschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses und ist Teil der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.
(4) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt.
(5) (weggefallen)
(6) Pharmazeutische Unternehmer können beim Gemeinsamen Bundesausschuss Anträge zur Aufnahme von Arzneimitteln in die Zusammenstellung nach Absatz 1 Satz 2 und 4 stellen. Die Anträge sind ausreichend zu begründen; die erforderlichen Nachweise sind dem Antrag beizufügen. Sind die Angaben zur Begründung des Antrags unzureichend, teilt der Gemeinsame Bundesausschuss dem Antragsteller unverzüglich mit, welche zusätzlichen Einzelangaben erforderlich sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über ausreichend begründete Anträge nach Satz 1 innerhalb von 90 Tagen zu bescheiden und den Antragsteller über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen zu belehren. Eine ablehnende Entscheidung muss eine auf objektiven und überprüfbaren Kriterien beruhende Begründung enthalten. Für das Antragsverfahren sind Gebühren zu erheben. Das Nähere insbesondere zur ausreichenden Begründung und zu den erforderlichen Nachweisen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss.
(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt.
(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.
(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.
(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.
(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.