Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Beschluss, 15. Juli 2015 - L 5 KR 90/15 B
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Tenor
Der Beschluss des Sozialgerichts Koblenz vom 9.4.2015 wird aufgehoben.
Gründe
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I. Die klagende Krankenhausträgerin wendet sich gegen die Aussetzung des Verfahrens bis zum Abschluss des nach § 17c Abs. 4 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) durchzuführenden Schlichtungsverfahrens.
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Nach Überprüfung der Abrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) hatte die beklagte Krankenkasse geltend gemacht, ein Teilbetrag der Abrechnung der Klägerin für die stationäre Krankenhausbehandlung einer Versicherten der Beklagten im Krankenhaus der Klägerin in Höhe von 1.082,40 € sei nicht gerechtfertigt. Die Klägerin hat am 15.1.2015 Klage auf Zahlung der ausstehenden Vergütung nebst Zinsen erhoben. Mit Beschluss vom 9.4.2015 hat das Sozialgericht das Verfahren bis zur Nachholung und Erledigung des Schlichtungsverfahrens ausgesetzt. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, das Verfahren sei in entsprechender Anwendung des § 114 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auszusetzen, bis das nach § 17c Abs. 4 KHG vorgesehene Schlichtungsverfahren durchgeführt worden sei. Nach § 17c Abs. 4b Satz 3 KHG sei bei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1c Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) eine streitig gebliebene Vergütung gefordert werde, vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach Absatz 4 durchzuführen, wenn der Wert der Forderung - wie hier - 2.000 € nicht übersteige. Die Voraussetzungen für die Durchführung eines Schlichtungsverfahrens seien erfüllt. Die Pflicht zur Durchführung des Schlichtungsverfahrens hänge entgegen der Auffassung des 3. Senats des Bundessozialgerichts (BSG 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R, Rn. 32 ff.) nicht davon ab, ob die für die Durchführung des Schlichtungsverfahrens zuständigen Stellen den jeweiligen Landeskrankenhausgesellschaften und den Verbänden der Krankenkassen förmlich angezeigt hätten, dass sie „funktionsfähig errichtet“ seien bzw. die Aufgaben der Schlichtung tatsächlich übernehmen könnten. Da die Möglichkeit bestehe, das Schlichtungsverfahren nachzuholen, sei die Klage nicht als unzulässig abzuweisen, vielmehr sei das Verfahren auszusetzen.
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Gegen den Beschluss hat die Klägerin am 29.4.2015 Beschwerde eingelegt. Entsprechend der Rechtsprechung des 3. Senats des Bundessozialgerichts sei die Klage zunächst ohne Durchführung des Schlichtungsverfahrens zulässig. Soweit der Vortrag der Beklagten als Anschlussbeschwerde zu werten sei, sei diese zurückzuweisen.
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Die Beklagte trägt vor, das Verfahren sei nicht auszusetzen, vielmehr sei die Klage als unzulässig abzuweisen. Sie verweist auf die Rechtsprechung des Sozialgerichts Mainz (z.B. SG Mainz 12.12.2014 - S 3 KR 398/14).
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Zu den weiteren Einzelheiten des Sachverhalts verweist der Senat auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten, der Gegenstand der Beratung war.
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II. Die zulässige Beschwerde der Klägerin ist begründet. Die Nichtdurchführung des Schlichtungsverfahrens nach § 17c Abs. 4 SGG rechtfertigt weder die Aussetzung des Verfahrens noch die Abweisung der Klage.
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Die vorliegende Klage ist ohne vorherige Durchführung eines Schlichtungsverfahrens zulässig. Zwar folgt auch der zwischenzeitlich für das Leistungserbringerrecht nach dem SGB V allein zuständige 1. Senat des Bundessozialgerichts nicht der vom Sozialgericht abgelehnten Auffassung des 3. Senats des Bundessozialgerichts, wonach ein Schlichtungsverfahren vor Klageerhebung nur durchzuführen sei, wenn die für das Schlichtungsverfahren zuständige Stelle förmlich angezeigt habe, dass sie funktionsfähig errichtet sei bzw. die Aufgaben der Schlichtung tatsächlich übernehmen könne. Nach der Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts (23.6.2015 - B 1 KR 26/14 R, juris Rn. 24) ist gleichwohl unter Achtung des verfassungsrechtlich gebotenen Vertrauensschutzes bis zum 31.8.2015 an dem Anzeigeerfordernis festzuhalten, da sich die Rechtspraxis im Vertrauen auf die Entscheidungsgründe des Urteils des 3. Senats des Bundessozialgerichts auf die Notwendigkeit der dort geforderten Anzeige verlassen und das Gesetz mangels Abgabe solcher Anzeigen insoweit nicht angewendet hat. Erst ab 1.9.2015 ist als Zulässigkeitsvoraussetzung für neu eingehende Klagen auf Krankenhausvergütung unterhalb der Bagatellgrenze von 2.000,- € ein fehlgeschlagenes Schlichtungsverfahren nach §17c Abs. 4 KHG auch dann zu fordern, wenn die für das Schlichtungsverfahren zuständigen Stellen keine Anzeige ihrer Arbeitsfähigkeit im Sinne der Entscheidung des 3. Senats abgegeben haben. Der erkennende Senat schließt sich dieser Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts an.
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Ungeachtet der Frage, ob § 114 SGG in einem solchen Fall entsprechend anzuwenden ist, besteht jedenfalls kein Grund für die Aussetzung des Verfahrens.
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Da die in einschlägigen Verfahren juristisch versierte Beklagte eine Anschlussbeschwerde nicht ausdrücklich eingelegt hat, geht der Senat davon aus, dass sie eine Anschlussbeschwerde nicht einlegen wollte und ihr Vorbringen zur Unzulässigkeit der Klage lediglich als Erwiderung auf das Beschwerdevorbringen der Klägerin zu werten ist. Selbst wenn das Vorbringen der Beklagten gleichwohl als Anschlussbeschwerde zu werten sein sollte, ergibt sich aus dem Vorgesagten, dass diese jedenfalls unbegründet wäre.
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(1) Der Krankenhausträger wirkt durch geeignete Maßnahmen darauf hin, dass
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keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden, die nicht der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, und bei Abrechnung von tagesbezogenen Pflegesätzen keine Patienten im Krankenhaus verbleiben, die nicht mehr der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen (Fehlbelegung), - 2.
eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unterbleibt, - 3.
die Abrechnung der nach § 17b vergüteten Krankenhausfälle ordnungsgemäß erfolgt.
(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft regeln das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch; in der Vereinbarung sind abweichende Regelungen zu § 275c Absatz 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch möglich. Dabei haben sie insbesondere Regelungen über
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den Zeitpunkt der Übermittlung zahlungsbegründender Unterlagen an die Krankenkassen, - 2.
eine ab dem 1. Januar 2021 erfolgende ausschließlich elektronische Übermittlung von Unterlagen der gesamten zwischen den Krankenhäusern und den Medizinischen Diensten im Rahmen der Krankenhausabrechnungsprüfung ablaufenden Vorgänge sowie deren für eine sachgerechte Prüfung der Medizinischen Dienste erforderlichen Formate und Inhalte, - 3.
das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes, - 4.
den Zeitpunkt der Beauftragung des Medizinischen Dienstes, - 5.
die Prüfungsdauer, - 6.
den Prüfungsort, - 7.
die Abwicklung von Rückforderungen und - 8.
das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern für die einzelfallbezogene Erörterung nach Absatz 2b Satz 1
(2a) Nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse ist eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen, es sei denn, dass die Korrektur zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des Medizinischen Dienstes oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist. Nach Abschluss einer Prüfung nach § 275 Absatz 1 Nummer 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfolgen keine weiteren Prüfungen der Krankenhausabrechnung durch die Krankenkasse oder den Medizinischen Dienst. In der Vereinbarung nach Absatz 2 Satz 1 können von den Sätzen 1 und 2 abweichende Regelungen vorgesehen werden.
(2b) Eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung über die Versorgung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Vereinbarung nach Absatz 2 Satz 5 oder der Festsetzung nach Absatz 2 Satz 6 in Verbindung mit Absatz 2 Satz 5 aufgenommen werden, findet nur statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist. Die Krankenkasse und das Krankenhaus können eine bestehende Ungewissheit über die Rechtmäßigkeit der Abrechnung durch Abschluss eines einzelfallbezogenen Vergleichsvertrags beseitigen. Einwendungen und Tatsachenvortrag in Bezug auf die Rechtmäßigkeit der Krankenhausabrechnung können im gerichtlichen Verfahren nicht geltend gemacht werden, wenn sie im Rahmen der Erörterung nach Satz 1 nicht oder nicht innerhalb der in der Verfahrensregelung nach Absatz 2 Satz 2 Nummer 8 vorgesehenen Frist, deren Lauf frühestens mit dem Inkrafttreten der Verfahrensregelung beginnt, schriftlich oder elektronisch gegenüber der anderen Partei geltend gemacht worden sind, und die nicht fristgemäße Geltendmachung auf von der Krankenkasse oder vom Krankenhaus zu vertretenden Gründen beruht. Die Krankenhäuser sind befugt, personen- und einrichtungsbezogene Daten für die Erörterung der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im erforderlichen Umfang zu verarbeiten. Für die Durchführung der Erörterung und für eine gerichtliche Überprüfung der Abrechnung hat der Medizinische Dienst die für die Prüfung der Rechtmäßigkeit einer Abrechnung bei dem Krankenhaus erhobenen Daten und Unterlagen an die Krankenkasse zu übermitteln. Die Krankenkassen dürfen die erhobenen Daten und Unterlagen nur für die in Satz 5 genannten Zwecke verarbeiten; eine Zusammenführung ist nur mit Daten des die Erörterung oder die gerichtliche Überprüfung betreffenden Einzelfalles zulässig. Die von dem Medizinischen Dienst übermittelten Daten und Unterlagen sind nach Abschluss der Erörterung oder der gerichtlichen Überprüfung von der Krankenkasse zu löschen. Das Nähere zum Verfahren der Übermittlung vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit dem Medizinischen Dienst Bund mit Wirkung für die Krankenkassen und die Medizinischen Dienste.
(3) Zur Überprüfung der Ergebnisse der Prüfungen nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch können die beteiligten Parteien gemeinsam eine unabhängige Schlichtungsperson bestellen. Die Bestellung der Schlichtungsperson kann für einzelne oder sämtliche Streitigkeiten erfolgen. Gegen die Entscheidung der Schlichtungsperson ist der Sozialrechtsweg gegeben. Die Kosten der Schlichtungsperson tragen die am Schlichtungsverfahren beteiligten Parteien zu gleichen Teilen.
(4) Gegen die Entscheidungen der Schiedsstelle nach Absatz 2 Satz 5 ist der Sozialrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.
(5) Das Krankenhaus hat selbstzahlenden Patienten die für die Abrechnung der Fallpauschalen und Zusatzentgelte erforderlichen Diagnosen, Prozeduren und sonstigen Angaben mit der Rechnung zu übersenden. Sofern Personen, die bei einem Unternehmen der privaten Krankenversicherung versichert oder nach beamtenrechtlichen Vorschriften beihilfeberechtigt oder berücksichtigungsfähig sind, von der Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und den für die Personen zuständigen Kostenträgern Gebrauch machen, sind die Daten entsprechend § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch im Wege des elektronischen Datenaustausches an die für die Person zuständigen Kostenträger zu übermitteln, wenn die Person hierzu ihre Einwilligung erteilt hat. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der Privaten Krankenversicherung haben eine Vereinbarung zu treffen, die das Nähere zur Übermittlung der Daten entsprechend § 301 Absatz 2a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch regelt. Die Übermittlung der Daten nach Satz 3 setzt die Einwilligung der Person hierzu voraus.
(6) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt jährlich bis zum 30. Juni, erstmals bis zum 30. Juni 2020, jeweils für das vorangegangene Jahr eine Statistik insbesondere zu folgenden Sachverhalten:
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Daten nach § 275c Absatz 4 Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 2.
Anzahl und Ergebnisse der Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes nach Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 sowie die durchschnittliche Höhe der Rückzahlungsbeträge, - 3.
Prüfanlässe nach Art und Anzahl der beim Medizinischen Dienst eingeleiteten Prüfungen, - 4.
Ergebnisse der Prüfungen bei Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die durchschnittliche Höhe der zurückgezahlten Differenzbeträge sowie die durchschnittliche Höhe der Aufschläge, - 5.
Anzahl und Ergebnisse der Nachverfahren gemäß der Vereinbarung nach Absatz 2 und der einzelfallbezogenen Erörterungen nach Absatz 2b, - 6.
Anzahl und Gründe der Anzeigen nach § 275c Absatz 2 Satz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 7.
Anzahl und Ergebnisse der Prüfungen nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
(7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft legen dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 30. Juni 2025 einen gemeinsamen Bericht über die Auswirkungen der Weiterentwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung vor. Der Bericht hat insbesondere die Auswirkungen der Einzelfallprüfung nach § 275c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, der Strukturprüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, der Tätigkeit des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene nach § 19 sowie der erweiterten Möglichkeiten der Erbringung und Abrechnung ambulanter Leistungen und stationsersetzender Eingriffe zu untersuchen. Für die Erstellung des Berichts haben die Vertragsparteien nach Satz 1 die statistischen Ergebnisse nach Absatz 6 und nach § 275c Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes Bund einzubeziehen. Die in Satz 1 genannten Vertragsparteien haben gemeinsam zur Erstellung des Berichts fachlich unabhängige wissenschaftliche Einrichtungen oder Sachverständige zu beauftragen.
(1) Hängt die Entscheidung eines Rechtsstreits von einem familien- oder erbrechtlichen Verhältnis ab, so kann das Gericht das Verfahren solange aussetzen, bis dieses Verhältnis im Zivilprozeß festgestellt worden ist.
(2) Hängt die Entscheidung des Rechtsstreits ganz oder zum Teil vom Bestehen oder Nichtbestehen eines Rechtsverhältnisses ab, das den Gegenstand eines anderen anhängigen Rechtsstreits bildet oder von einer Verwaltungsstelle festzustellen ist, so kann das Gericht anordnen, daß die Verhandlung bis zur Erledigung des anderen Rechtsstreits oder bis zur Entscheidung der Verwaltungsstelle auszusetzen sei. Auf Antrag kann das Gericht die Verhandlung zur Heilung von Verfahrens- und Formfehlern aussetzen, soweit dies im Sinne der Verfahrenskonzentration sachdienlich ist.
(2a) Hängt die Entscheidung des Rechtsstreits ab von der Gültigkeit einer Satzung oder einer anderen im Rang unter einem Landesgesetz stehenden Vorschrift, die nach § 22a Absatz 1 des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch und dem dazu ergangenen Landesgesetz erlassen worden ist, so kann das Gericht anordnen, dass die Verhandlung bis zur Erledigung des Antragsverfahrens nach § 55a auszusetzen ist.
(3) Das Gericht kann, wenn sich im Laufe eines Rechtsstreits der Verdacht einer Straftat ergibt, deren Ermittlung auf die Entscheidung von Einfluß ist, die Aussetzung der Verhandlung bis zur Erledigung des Strafverfahrens anordnen.
Entscheidungen des Landessozialgerichts, seines Vorsitzenden oder des Berichterstatters können vorbehaltlich des § 160a Abs. 1 dieses Gesetzes und des § 17a Abs. 4 Satz 4 des Gerichtsverfassungsgesetzes nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden.