Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 04. Feb. 2016 - L 5 KR 65/15
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Tenor
1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 4.3.2015 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte dem Kläger Krankengeld für die Zeit vom 4.9.2014 bis zum 25.11.2014 zu zahlen hat.
2. Die Beklagte hat dem Kläger auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
- 1
Umstritten ist ein Anspruch des Klägers auf Krankengeld für die Zeit ab dem 4.9.2014 bis zum 25.11.2014.
- 2
Der 1965 geborene Kläger, bei der Beklagten krankenversichert, war beruflich als LKW-Fahrer tätig. Er war ab dem 14.4.2014 arbeitsunfähig erkrankt. Sein Beschäftigungsverhältnis endete am 31.5.2014. Die Beklagte gewährte ihm für die Zeit ab dem 1.6.2014 Krankengeld. Mit Schreiben vom 14.7.2014 teilte sie dem Kläger mit:
- 3
„… Da Ihr Beschäftigungsverhältnis zum 31.5.2014 geendet hat, wird Ihre Mitgliedschaft in der Kranken- und Pflegeversicherung aufgrund des Krankengeldbezugs aufrechterhalten.
- 4
Für das Weiterbestehen Ihrer Mitgliedschaft ist es unerlässlich, dass Ihre Arbeitsunfähigkeit durchgehend attestiert und nachgewiesen wird. Eine Nachweislücke würde zum Verlust des Krankenversicherungsschutzes bzw der Notwendigkeit einer Weiterversicherung ohne Krankengeldanspruch nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V führen.
- 5
Der Gesetzgeber sieht vor, dass Ihr Arzt spätestens am letzten Tag der aktuellen Arbeitsunfähigkeit deren weitere Dauer bescheinigt. Sollte die Arbeitsunfähigkeit erst später ärztlich festgestellt werden, entfällt Ihre Mitgliedschaft und damit auch Ihr Krankengeldanspruch.
- 6
Wenn auf dem Auszahlschein im Feld „voraussichtlich bis“ ein konkretes Datum angegeben ist, ist ein Nachweis der lückenlosen Arbeitsunfähigkeit möglich und Ihr Versicherungsschutz besteht unverändert mit allen Vorteilen für Sie fort. Bitte achten Sie daher beim Ausfüllen durch Ihren Arzt darauf, damit eine reibungslose Krankengeldzahlung möglich ist.“
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Der behandelnde Arzt Dr L attestierte dem Kläger zuletzt in seinem Auszahlschein für Krankengeld vom 8.8.2014 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich 3.9.2014. In der Zeit vom 19.8.2014 bis 20.8.2014 befand sich der Kläger wegen eines von dem Orthopäden Dr H durchgeführten operativen Eingriffs am rechten Ellenbogen in stationärer Behandlung im Krankenhaus M . In einem weiteren Auszahlschein vom 4.9.2014 bescheinigte Dr L fortbestehende Arbeitsunfähigkeit, wobei er als voraussichtliches Ende der Arbeitsunfähigkeit „Ende September 26.9.2014?“ angab.
- 8
Mit Bescheid vom 9.9.2014 lehnte die Beklagte die Gewährung von Krankengeld für die Zeit ab dem 4.9.2014 ab. Zur Begründung führte sie aus, der Krankengeldanspruch sei entfallen, weil das Fortbestehen weiterer Arbeitsunfähigkeit nicht spätestens am letzten Tag der vorherigen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit, dem 3.9.2014, erneut festgestellt worden sei. Zur Begründung seines hiergegen eingelegten Widerspruchs machte der Kläger geltend, er habe Dr L am 3.9.2014 aufgesucht. Der Kläger legte eine an diesem Tag ausgestellte Heilmittelverordnung vom 3.9.2014 vor. Der Facharzt für Orthopädie Dr H bescheinigte dem Kläger am 17.9.2014 durchgehend Arbeitsunfähigkeit seit dem operativen Eingriff. Behandelnde Ärzte des Klägers bescheinigten diesem am 26.9.2014 weitere Arbeitsunfähigkeit bis zum 7.10.2014, am 7.10.2014 bis zum 31.10.2014, am 29.10.14 bis zum 14.11.2014 und am 14.11.2014 bis zum 2.12.2014. Unter dem 13.10.2014 bestätigte Dr L , dass der Kläger am 3.9.2014 in seiner Praxis zur Behandlung gewesen sei. Durch Widerspruchsbescheid vom 12.11.2014 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück.
- 9
Am 3.12.2014 hat der Kläger Klage erhoben und vorgetragen: Am 3.9.2014 sei ihm in der Firma Orthopädie K GmbH der Gips am rechten Arm abgenommen und eine Ellenbogenschiene angepasst worden. An diesem Tag habe Dr L weitere Arbeitsunfähigkeit über den 3.9.2014 hinaus festgestellt. In der Praxis von Dr L habe am Vormittag des 3.9.2014 (Mittwoch) wegen dessen ab dem folgenden Wochenende bevorstehenden Urlaubs Hochbetrieb geherrscht. Dr L habe ihm noch die Verschreibung für sechs Krankengymnastikbehandlungen ausgehändigt und im Übrigen erklärt, man werde im Laufe des Tages die übrigen Papiere fertigmachen; er solle die Unterlagen am 4.9.2014 zwischen 10 und 11 Uhr in der Praxis abholen. Der Kläger hat ein Attest von Dr L vorgelegt, wonach dieser am 3.9.2014 in seiner Behandlung gewesen sei, außerdem ein Attest des Dr L vom 25.11.2014, wonach er in der Zeit vom 3.9.2014 bis zum 25.11.2014 kontinuierlich arbeitsunfähig krank gewesen sei.
- 10
Durch Urteil vom 4.3.2015 hat das Sozialgericht (SG) Trier die Beklagte verurteilt, dem Kläger über den 3.9.2014 hinaus Krankengeld nach den gesetzlichen Vorschriften zu gewähren, und zur Begründung ausgeführt: Der Kläger habe über den 3.9.2014 hinaus Anspruch auf Krankengeld. Zwar entspreche die im angefochtenen Bescheid mitgeteilte Rechtsauffassung der Beklagten der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts – BSG – (Hinweis auf BSG 16.12.2014 - B 1 KR 31/14 R). Im vorliegenden Fall bestehe jedoch insoweit eine Besonderheit, als zwar der Auszahlschein vom 4.9.2014 stamme, der Kläger aber bereits am Tag zuvor und damit rechtzeitig seine Arbeitsunfähigkeit ärztlicherseits habe feststellen lassen. Unschädlich sei, dass der Kläger den Auszahlschein erst am 4.9.2014 bei Dr L abgeholt habe. Wenn der Arzt aus organisatorischen Gründen die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit erst mit dem Datum des Folgetages unterschreibe, könne dies nicht zu Lasten des Versicherten gehen.
- 11
Gegen dieses Urteil richtet sich die am 31.3.2015 eingelegte Berufung der Beklagten, die vorträgt: Der Vortrag des Klägers zum Ablauf am 3.9.2014 und 4.9.2014 sei widersprüchlich und decke sich nicht mit dem Inhalt der Verwaltungsakte. Dass Dr L bereits am 3.9.2014 Arbeitsunfähigkeit festgestellt habe, habe der Kläger im Verwaltungsverfahren selbst nicht behauptet. Sie habe dem Kläger nur bis einschließlich 3.9.2014 Krankengeld gezahlt, wie aus ihrer Datendatei hervorgehe. In der Zeit vom 4.9.2014 bis zum 25.11.2014 sei der Kläger über seine Ehefrau familienversichert gewesen.
- 12
Die Beklagte beantragt,
- 14
Der Kläger beantragt,
- 15
die Berufung mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass die Beklagte zur Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 4.9.2014 bis zum 25.11.2014 verurteilt wird.
- 16
Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend und hat bei seiner Anhörung durch den Senat angegeben: Seine Tochter habe ihn am 3.9.2014 zu Dr L gefahren. Er habe dort erklärt, er wolle seinen Auszahlschein für Krankengeld ausfüllen lassen und sein Rezept für Krankengymnastik abholen. Man habe ihm in der Praxis gesagt, er solle seine Papiere dalassen und könne sie am nächsten Tag abholen. Er habe sich am 3.9.2014 vormittags zwischen 10.00 Uhr und 11.00 Uhr in der Praxis aufgehalten. Am folgenden Tag habe er die Verordnung in der Praxis abgeholt.
- 17
Der Senat hat eine Auskunft von Dr L vom April 2015 eingeholt, der ausgeführt hat: Er habe den Kläger zwar erst am 4.9.2014 untersucht; aufgrund der gegebenen Zusammenhänge (Ellenbogenoperation am 19.8.2014, nach welcher bekanntermaßen für mehrere Wochen Arbeitsunfähigkeit bestehe) sei für ihn aber auch in den Tagen zuvor klar gewesen, dass der Kläger weiter arbeitsunfähig sein werde.
- 18
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind.
Entscheidungsgründe
- 19
Die nach §§ 143 f, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG – zulässige Berufung ist mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass die Beklagte verurteilt wird, dem Kläger Krankengeld für die Zeit vom 4.9.2014 bis zum 25.11.2014 zu zahlen.
- 20
Der Kläger hat für den streitbefangenen Zeitraum Anspruch auf Krankengeld nach § 44 SGB V. Wie zwischen den Beteiligten zu Recht nicht umstritten ist, war der Kläger im Zeitraum vom 4.9.2014 bis zum 25.11.2014 arbeitsunfähig krank. Der Anspruch auf Krankengeld scheitert auch nicht an der fehlenden rechtzeitigen erneuten Feststellung von Arbeitsunfähigkeit spätestens am 3.9.2014.
- 21
Der Krankengeldanspruch entsteht nach § 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V in der hier maßgeblichen, bis zum 22.7.2015 geltenden Fassung grundsätzlich erst von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Nach Wortlaut, Zweck und Entstehungsgeschichte der Vorschrift ist die vorherige ärztliche Feststellung von Arbeitsunfähigkeit eine zwingende Voraussetzung des Leistungsanspruchs (BSG – ständige Rechtsprechung –, z.B. BSG 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R, juris Rn 9). Auch bei fortbestehender Arbeitsunfähigkeit setzt der weitere Anspruch auf Krankengeld grundsätzlich die vorherige erneute ärztliche Feststellung von Arbeitsunfähigkeit vor dem Ablauf des Zeitraums der letzten ärztlichen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit voraus (BSG 16.12.2014 aaO Rn 12).
- 22
Vom Erfordernis der vorherigen ärztlichen Feststellung des Fortbestehens von Arbeitsunfähigkeit lässt die Rechtsprechung jedoch Ausnahmen zu. Dies gilt bei Handlungs- oder Geschäftsunfähigkeit des Versicherten (BSG 5.5.2009 – B 1 KR 20/08 R, juris Rn 21) sowie bei fehlerhafter Information des Versicherten durch die Krankenkasse (BSG 16.12.2014 – B 1 KR 19/14 R, juris Rn 17). Die vorliegende Fallgestaltung ist durch außergewöhnliche Umstände gekennzeichnet, deretwegen ebenfalls eine Ausnahme vom Erfordernis der erneuten Feststellung spätestens am letzten Tag der zuvor ärztlich bestätigten Arbeitsunfähigkeit zu machen ist. Der Kläger, dem zuvor Arbeitsunfähigkeit bis zum 3.9.2014 bescheinigt worden war, hat sich rechtzeitig am 3.9.2014 zur Feststellung weiterer Arbeitsunfähigkeit zu Dr L begeben, der ihn aber an diesem Tag, obwohl er dort um eine weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung gebeten hatte, wegen überfüllter Praxis nicht untersucht und erst für den folgenden Tag erneut einbestellt hat, um dann Arbeitsunfähigkeit festzustellen. Bei der gegebenen Sachlage hat der Kläger alles ihm Zumutbare getan, um die rechtzeitige Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit sicherzustellen. Er war zu einer persönlichen Untersuchung am 3.9.2014 bereit, die allein aus praxisinternen Gründen (Überfüllung der Praxis) nicht durchgeführt wurde. Der Kläger konnte den Arzt nicht zwingen, ihm am 3.9.2014 die begehrte Bescheinigung auszustellen. Bei einer Differenzierung nach Verantwortungsbereichen kann es keinen Unterschied machen, ob der Vertragsarzt eine medizinisch fehlerhafte Feststellung trifft, was der Krankenkasse zuzurechnen ist (BSG 8.11.2005 – B 1 KR 30/04, juris Rn 24 f), oder ob von dem Arzt die Feststellung vereitelt wird, da auch ein solches Verhalten unmittelbar mit der Feststellung weiterer Arbeitsunfähigkeit verknüpft ist (Sonnhoff in jurisPK-SGB V, § 46 Rn 49). Der Versicherte hat sich in einem solchen Fall keinen fehlerhaften Rechtsrat von seinem Arzt geholt, was der Krankenkasse nicht zuzurechnen wäre (vgl. BSG 10.5.2012 – B 1 KR 19/11 R, juris Rn 27), sondern es lediglich hingenommen, dass der Arzt an diesem Tag keine Feststellung weiterer Arbeitsunfähigkeit vorgenommen hat. Der Versicherte hat in einem solchen Fall keine realistische Handlungsalternative. Wenn es bei einer medizinisch fehlerhaften Feststellung dem Versicherten nicht zumutbar ist, solange weitere Ärzte aufzusuchen, bis die gewünschte Bescheinigung erteilt wird (vgl. BSG 8.11.2005 aaO, juris Rn 24), muss dies auch für den Fall gelten, dass eine Feststellung durch den behandelnden Arzt vereitelt wird, obwohl der Versicherte seinerseits alles getan hat, um die rechtzeitige Feststellung zu ermöglichen (ebenso Sonnhoff aaO). Dies gilt jedenfalls bei einem Sachverhalt wie im vorliegenden Fall, in dem der behandelnde Arzt den Kläger für den folgenden Tag einbestellt hat. Unabhängig davon war es für den Kläger am 3.9.2014 ohnehin schwierig, noch einen anderen Arzt zu finden, der an diesem Tag weitere Arbeitsunfähigkeit hätte feststellen können, weil der 3.9.2014 ein Mittwoch war, an dem erfahrungsgemäß viele Praxen nachmittags geschlossen sind. Da die Arbeitsunfähigkeit des Klägers im Zeitraum ab dem 4.9.2014 bis zum 25.11.2014 rechtzeitig ärztlich festgestellt wurde, war die Beklagte bei dieser Sachlage zur Gewährung von Krankengeld für diesen Zeitraum zu verurteilen.
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Annotations
(1) Versicherungspflichtig sind
- 1.
Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, - 2.
Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch wegen einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Buches) oder wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist, - 2a.
Personen in der Zeit, für die sie Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches beziehen, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist, - 3.
Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte, - 4.
Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes, - 5.
Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, - 6.
Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht, - 7.
behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 226 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit oder bei einem anderen Leistungsanbieter nach § 60 des Neunten Buches tätig sind, - 8.
behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung, - 9.
Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze rechtfertigen, - 10.
Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt, - 11.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach § 10 versichert waren, - 11a.
Personen, die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem 1. Januar 1983 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie mindestens neun Zehntel des Zeitraums zwischen dem 1. Januar 1985 und der Stellung des Rentenantrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren; für Personen, die am 3. Oktober 1990 ihren Wohnsitz im Beitrittsgebiet hatten, ist anstelle des 1. Januar 1985 der 1. Januar 1992 maßgebend, - 11b.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch - a)
auf eine Waisenrente nach § 48 des Sechsten Buches oder - b)
auf eine entsprechende Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, wenn der verstorbene Elternteil zuletzt als Beschäftigter von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Sechsten Buches befreit war,
- 12.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie zu den in § 1 oder § 17a des Fremdrentengesetzes oder zu den in § 20 des Gesetzes zur Wiedergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in der Sozialversicherung genannten Personen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in das Inland verlegt haben, - 13.
Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und - a)
zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder - b)
bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.
(2) Der nach Absatz 1 Nr. 11 erforderlichen Mitgliedszeit steht bis zum 31. Dezember 1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen des Absatzes 1 Nr. 11 oder 12 als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte. Auf die nach Absatz 1 Nummer 11 erforderliche Mitgliedszeit wird für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind (§ 56 Absatz 2 Nummer 2 des Ersten Buches) eine Zeit von drei Jahren angerechnet. Eine Anrechnung erfolgt nicht für
- 1.
ein Adoptivkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat, oder - 2.
ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde.
(3) Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird.
(4) Als Bezieher von Vorruhestandsgeld ist nicht versicherungspflichtig, wer im Ausland seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat hat, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen.
(4a) Die folgenden Personen stehen Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich:
- 1.
Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden, - 2.
Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dualen Studiengängen und - 3.
Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ausbildungen mit Abschnitten des schulischen Unterrichts und der praktischen Ausbildung, für die ein Ausbildungsvertrag und Anspruch auf Ausbildungsvergütung besteht (praxisintegrierte Ausbildungen).
(5) Nach Absatz 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. Bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, wird vermutet, dass sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind; als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft.
(5a) Nach Absatz 1 Nr. 2a ist nicht versicherungspflichtig, wer zuletzt vor dem Bezug von Bürgergeld privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. Satz 1 gilt nicht für Personen, die am 31. Dezember 2008 nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherungspflichtig waren, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit. Personen nach Satz 1 sind nicht nach § 10 versichert. Personen nach Satz 1, die am 31. Dezember 2015 die Voraussetzungen des § 10 erfüllt haben, sind ab dem 1. Januar 2016 versicherungspflichtig nach Absatz 1 Nummer 2a, solange sie diese Voraussetzungen erfüllen.
(6) Nach Absatz 1 Nr. 5 bis 7 oder 8 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 versicherungspflichtig ist. Trifft eine Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 6 mit einer Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 7 oder 8 zusammen, geht die Versicherungspflicht vor, nach der die höheren Beiträge zu zahlen sind.
(7) Nach Absatz 1 Nr. 9 oder 10 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 8, 11 bis 12 versicherungspflichtig oder nach § 10 versichert ist, es sei denn, der Ehegatte, der Lebenspartner oder das Kind des Studenten oder Praktikanten ist nicht versichert oder die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nummer 11b besteht über die Altersgrenze des § 10 Absatz 2 Nummer 3 hinaus. Die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 9 geht der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 10 vor.
(8) Nach Absatz 1 Nr. 11 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 7 oder 8 versicherungspflichtig ist. Satz 1 gilt für die in § 190 Abs. 11a genannten Personen entsprechend. Bei Beziehern einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, die nach dem 31. März 2002 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtig geworden sind, deren Anspruch auf Rente schon an diesem Tag bestand und die bis zu diesem Zeitpunkt nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versichert waren, aber nicht die Vorversicherungszeit des § 5 Abs. 1 Nr. 11 in der seit dem 1. Januar 1993 geltenden Fassung erfüllt hatten und deren Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte nicht von einer der in § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6 in der am 10. Mai 2019 geltenden Fassung genannten Personen abgeleitet worden ist, geht die Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte der Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 vor.
(8a) Nach Absatz 1 Nr. 13 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 versichert ist. Satz 1 gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches, dem Teil 2 des Neunten Buches und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes. Satz 2 gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird. Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall im Sinne von Absatz 1 Nr. 13, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht.
(9) Kommt eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nach Kündigung des Versicherungsvertrages nicht zu Stande oder endet eine Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit nach § 9, ist das private Krankenversicherungsunternehmen zum erneuten Abschluss eines Versicherungsvertrages verpflichtet, wenn der vorherige Vertrag für mindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununterbrochen bestanden hat. Der Abschluss erfolgt ohne Risikoprüfung zu gleichen Tarifbedingungen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden haben; die bis zum Ausscheiden erworbenen Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben. Wird eine gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 nicht begründet, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach der Beendigung des vorhergehenden Versicherungsvertrages in Kraft. Endet die gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. Die Verpflichtung nach Satz 1 endet drei Monate nach der Beendigung des Versicherungsvertrages, wenn eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nicht begründet wurde. Bei Beendigung der Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeiten nach § 9 endet die Verpflichtung nach Satz 1 längstens zwölf Monate nach der Beendigung des privaten Versicherungsvertrages. Die vorstehenden Regelungen zum Versicherungsvertrag sind auf eine Anwartschaftsversicherung in der privaten Krankenversicherung entsprechend anzuwenden.
(10) nicht belegt
(11) Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 erfasst, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung auf mehr als zwölf Monate nach dem Aufenthaltsgesetz besitzen und für die Erteilung dieser Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes besteht. Angehörige eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 nicht erfasst, wenn die Voraussetzung für die Wohnortnahme in Deutschland die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes nach § 4 des Freizügigkeitsgesetzes/EU ist. Bei Leistungsberechtigten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz liegt eine Absicherung im Krankheitsfall bereits dann vor, wenn ein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt nach § 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes dem Grunde nach besteht.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) behandelt werden.
(2) Keinen Anspruch auf Krankengeld haben
- 1.
die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a, 5, 6, 9, 10 oder 13 sowie die nach § 10 Versicherten; dies gilt nicht für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 Versicherten, wenn sie Anspruch auf Übergangsgeld haben, und für Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 13, sofern sie abhängig beschäftigt und nicht nach den §§ 8 und 8a des Vierten Buches geringfügig beschäftigt sind oder sofern sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und eine Wahlerklärung nach Nummer 2 abgegeben haben, - 2.
hauptberuflich selbständig Erwerbstätige, es sei denn, das Mitglied erklärt gegenüber der Krankenkasse, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll (Wahlerklärung), - 3.
Versicherte nach § 5 Absatz 1 Nummer 1, die bei Arbeitsunfähigkeit nicht mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts auf Grund des Entgeltfortzahlungsgesetzes, eines Tarifvertrags, einer Betriebsvereinbarung oder anderer vertraglicher Zusagen oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben, es sei denn, das Mitglied gibt eine Wahlerklärung ab, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll. Dies gilt nicht für Versicherte, die nach § 10 des Entgeltfortzahlungsgesetzes Anspruch auf Zahlung eines Zuschlages zum Arbeitsentgelt haben, - 4.
Versicherte, die eine Rente aus einer öffentlich-rechtlichen Versicherungseinrichtung oder Versorgungseinrichtung ihrer Berufsgruppe oder von anderen vergleichbaren Stellen beziehen, die ihrer Art nach den in § 50 Abs. 1 genannten Leistungen entspricht. Für Versicherte nach Satz 1 Nr. 4 gilt § 50 Abs. 2 entsprechend, soweit sie eine Leistung beziehen, die ihrer Art nach den in dieser Vorschrift aufgeführten Leistungen entspricht.
(3) Der Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts bei Arbeitsunfähigkeit richtet sich nach arbeitsrechtlichen Vorschriften.
(4) Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich sind. Maßnahmen nach Satz 1 und die dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit schriftlicher oder elektronischer Einwilligung und nach vorheriger schriftlicher oder elektronischer Information des Versicherten erfolgen. Die Einwilligung kann jederzeit schriftlich oder elektronisch widerrufen werden. Die Krankenkassen dürfen ihre Aufgaben nach Satz 1 an die in § 35 des Ersten Buches genannten Stellen übertragen.
Der Anspruch auf Krankengeld entsteht
- 1.
bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an, - 2.
im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.