Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern Urteil, 21. Apr. 2015 - L 6 KR 32/12

Das Urteil des Sozialgerichts A-Stadt vom 05. Januar 2012 wird aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 573,18 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 20. August 2008 zu zahlen.

Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.

Die Revision wird zugelassen.

Streitig ist, ob die Beklagte berechtigt war, gegen Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch in Höhe von 573,18 Euro aufzurechnen, weil die Klägerin wegen einer entsprechenden Überzahlung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten der Beklagten A. S. (Versicherter) zu Unrecht bereichert war.

Die Klägerin, eine rechtsfähige Teilkörperschaft der Universität A-Stadt, betreibt ein zugelassenes Krankenhaus mit über 1.000 Betten und im Streitzeitraum 20 Tagesklinikplätzen, letztere teilweise im Rahmen der Klinik für Innere Medizin, Abteilung Hämatologie und Onkologie, insbesondere zum Zwecke der Durchführung von Chemotherapiezyklen, Bluttransfusionen etc. Noch auf der Grundlage einer vertraglichen Vereinbarung aus dem Jahr 1998 erfolgt die Abrechnung von Behandlungen in der hämatologisch/onkologischen Tagesklinik gegenüber den Krankenkassen nach tagebezogenen teilstationären Entgelten, welche anhand von Durchschnittswerten ermittelt werden.

Der 1939 geborene Versicherte wurde seit Juli 2007 wegen eines metastasierenden Kolonkarzinoms in der Abteilung Hämatologie und Onkologie der Klägerin behandelt. Nach vertragsärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung vom 07. Januar 2008 erhielt der Versicherte im Zeitraum vom 07. Januar bis 25. März 2008 (erneut) eine komplexe Blockchemotherapie in Kombination mit dem Wachstumshemmer Bevacizumab. Diese Behandlung erfolgte in der Tagesklinik der Abteilung in dem Sinne, dass sich der Versicherte nach einem zuvor festgelegten Behandlungsprotokoll in Abständen von einer bzw. zwei Wochen in die Tagesklinik begab, wo ihm die Chemotherapeutika mittels Infusion verabreicht wurden. Zudem erfolgte eine Verlaufskontrolle durch MRT. Am Nachmittag bzw. Abend des jeweiligen Behandlungstages konnte der Versicherte die Tagesklinik wieder verlassen.

Als der Versicherte dem Behandlungsprotokoll entsprechend am 25. Februar 2008 erneut die Einrichtung der Klägerin aufsuchte, wurde er zunächst vom Klinikpersonal empfangen und zu dem vorgesehenen Behandlungsplatz verbracht, wo ihm die zuvor von der Krankenhausapotheke zu- bzw. vorbereiteten Medikamente verabreicht werden sollten.

Gegenüber dem Stationsarzt äußerte der Versicherte, dass er aktuell unter Durchfallsymptomen leide. Durch den Arzt wurde ferner eine Hautrötung im Bereich der Hände und Füße (sog. Hand-Fuß-Syndrom) festgestellt. Für die Beurteilung, ob diese Symptome, die als typische Nebenwirkungen der laufenden Chemotherapie interpretiert wurden, die geplante Infusion der Chemotherapeutika an diesem Tag zuließen, zog der Stationsarzt den zuständigen Oberarzt hinzu. Im Rahmen dieses Konsils wurde schließlich entschieden, an diesem Tag von der Chemotherapie abzusehen, woraufhin der Versicherte die Klinik nach etwa 3,5 Stunden wieder verließ.

Die Klägerin rechnete die tagesklinische Behandlung des Versicherten vom 07. Januar bis 25. März 2008 unter dem 30. April 2008 mit insgesamt 19.721,32 Euro ab. Für den 25. Februar 2008 brachte sie ebenso wie für neun weitere Tage, an welchen tatsächlich Medikamente verabreicht bzw. MRT-Untersuchungen durchgeführt worden waren, einen Betrag in Höhe von insgesamt 648,86 Euro (Abteilungspflegesatz zzgl. Investitionszuschlag) in Ansatz.

Auf Veranlassung der Beklagten bat der MDK die Klägerin um Begründung für die Berechnung des 25. Februar 2008 als Behandlungstag, da für diesen Tag keine Prozedur kodiert worden war. Nach der Darstellung des Sachverhalts durch die Klägerin kam der MDK unter dem 08. Juli 2008 zu der Einschätzung, da am 25. Februar 2008 tatsächlich keine Medikation erfolgt sei, seien insoweit auch die Voraussetzungen für die Abrechnung eines teilstationären Behandlungstages nicht erfüllt.

Mit Schreiben vom 22. Juli 2008 teilte die Beklagte der Klägerin das Ergebnis der MDK-Prüfung mit, ferner, dass die Durchfallerkrankung des Versicherten auch im Rahmen einer vorstationären Behandlung hätte festgestellt werden können.

Da die Beklagte den Gesamtbetrag der am 02. Mai 2008 bei ihr eingegangenen Rechnung bereits am 05. Mai 2008 zur Zahlung angewiesen hatte und die Klägerin an ihrer Abrechnung festhielt sowie nicht wie gefordert eine Gutschrift und Neuberechnung vornahm, teilte die Beklagte mit Schreiben vom 14. August 2008 mit, dass sie für den streitigen Tag lediglich eine vorstationäre Behandlungspauschale berücksichtige und den Differenzbetrag verrechne. Einen Teilbetrag in Höhe von 573,18 Euro hielt sie bei der Begleichung anderweitiger Forderungen der Klägerin ein.

Dem widersprach die Klägerin am 19. September 2008 mit der Begründung, dass sie eine Abrechnung als teilstationär in Analogie zur BSG-Rechtssprechung zur abgebrochenen stationären Behandlung weiterhin für korrekt halte.

Unter dem 01. Oktober 2008 erwiderte die Beklagte, dass auch vor der Aufnahme zu einer geplanten teilstationären Behandlung vorstationär zu prüfen sei, ob eine Behandlung erfolgen könne. Die Aufnahme zur teilstationären Behandlung sei daher vermeidbar gewesen.

Am 18. Dezember 2008 hat die Klägerin bei dem Sozialgericht A-Stadt Klage erhoben und geltend gemacht, dass nicht vor jedem einzelnen Behandlungstag eine vorstationäre Kontrolle der Behandlungsfähigkeit zu erfolgen habe, zumal auch kein Einweisungsschein für jeden einzelnen Therapietag vorliege, sondern nur für die gesamte Chemotherapie. Für die geplante Behandlung des Versicherten am 25. Februar 2008 seien bereits Vorbereitungen getroffen und ein Bett vorgehalten worden. Der Patient sei auch bereits in den Behandlungs- und Organisationsablauf der Klinik integriert gewesen, bevor die Entscheidung über die Nichtdurchführung der Chemotherapie getroffen worden sei. Der vorliegende Fall sei daher wie der Abbruch einer stationären Behandlung nach bereits erfolgter Aufnahme zu werten und entsprechend zu vergüten.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen an die Klägerin 573,18 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 20. August 2008 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat zur Begründung ausgeführt, dass ein Behandlungsplan zwar zu Beginn einer Chemotherapie festgelegt werde, jedoch keinesfalls starr gelten könne, da Nebenwirkungen, schlechter Allgemeinzustand oder schlechte Blutwerte des Patienten die einzelnen Therapien jederzeit entfallen lassen könnten. Der Krankenhausarzt sei daher im Falle einer teilstationären Behandlung ebenso wie bei vollstationärer Behandlung verpflichtet, deren medizinische Notwendigkeit bei der Aufnahme zu prüfen. Tatsächlich seien an dem hier streitgegenständlichen Tag keine Leistungen erbracht worden. Die bloße Planung einer Behandlung löse keinen Vergütungsanspruch aus.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 05. Januar 2012 abgewiesen.

Zwar habe das Bundessozialgericht mit Urteil vom 17. März 2005 – B 3 KR 11/04 R, für den Fall der vollstationären Krankenhausbehandlung festgestellt, dass diese auch dann anzunehmen und zu vergüten sei, wenn sie sich nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstrecken solle, später jedoch aus medizinischen Gründen vorzeitig abgebrochen werden müsse, ohne dass es darauf ankäme, welche der geplanten Maßnahmen im einzelnen durchgeführt worden seien. Die einmal begonnene, dann jedoch abgebrochene stationäre Krankenhausbehandlung wandle sich hiernach nicht nachträglich in eine bloß vorstationäre Maßnahme.

Es sei jedoch bereits fraglich, ob diese Grundsätze auf den Fall der teilstationären Aufnahme übertragbar seien. Selbst wenn man diese Frage bejahe, bestehe vorliegend aber kein Vergütungsanspruch für eine teilstationäre Leistung am 25. Februar 2008.

Der Krankenhausarzt habe bei jeder einzelnen Aufnahme zur teilstationären Leistung vor Integration des Patienten in den Krankenhausablauf zu hinterfragen, ob die beabsichtigte Therapie an diesem Tag überhaupt durchgeführt werden könne. Dies sei im vorliegenden Fall offensichtlich aufgrund der Diarrhöe des Patienten nicht der Fall gewesen. Die Anwendbarkeit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur abgebrochenen vollstationären Behandlung setze voraus, dass der Hinderungsgrund für die weitere Behandlung nicht bereits bei Erscheinen des Patienten zur geplanten Behandlung offensichtlich sei, sondern sich erst nach Integration des Patienten in die Krankenhausabläufe im Rahmen weiterer notwendiger Voruntersuchungen herausstelle. Vorliegend sei die Diarrhöe des Patienten durch einfache „Standardabfrage“ zum Befinden bei Aufnahme feststellbar gewesen, womit zugleich hätte entschieden werden können, ob die Medikation an diesem Tag hätte erfolgen können. Es habe sich somit nicht um einen Hinderungsgrund gehandelt, der erst im Rahmen weiterer Voruntersuchungen und nach Integration zu klären gewesen sei.

Die Tatsache, dass die Entscheidung über die Medikation 3,5 Stunden in Anspruch genommen habe, könne nicht zu einer anderen Beurteilung führen. Die Klägerin könne einen Vergütungsanspruch nicht dadurch herbeiführen, dass zunächst eine gar nicht erforderliche Eingliederung des Patienten in den Krankenhausablauf erfolge, da auch das BSG in seiner Entscheidung die Erforderlichkeit der stationären Aufnahme voraussetze.

Gegen das ihr am 09. Februar 2012 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 29. Februar 2012 die vorliegende, vom Sozialgericht zugelassene Berufung eingelegt.

Sie macht im Wesentlichen geltend, der maßgebliche Zeitpunkt, in dem über die Aufnahme des Versicherten in die später abgebrochene (teil)stationäre Behandlung entschieden worden sei, sei vorliegend der Beginn des Chemotherapie-Zyklus´, nicht der konkrete Behandlungstag, an dem der Abbruch erfolgt sei. Am 25. Februar 2008 habe es gar keine „Aufnahmeentscheidung“ gegeben, nachdem der Behandlungsplan bereits zuvor ausgearbeitet worden sei.

Mit Schriftsatz vom 15. April 2015 hat die Klägerin ergänzend ausgeführt, dass die Beklagte auf einen entsprechenden Hinweis des Sozialgerichts A-Stadt in einem vergleichbaren Fall ein Anerkenntnis abgegeben habe, nachdem das Sozialgericht zwischenzeitlich seine Auffassung geändert und hinsichtlich der Aufnahmeuntersuchung auf den Beginn des Behandlungszyklus´ abgestellt habe.

Die Klägerin beantragt:

Das Urteil des Sozialgerichts A-Stadt vom 05. Januar 2012 wird aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 573,18 Euro nebst 5 % Zinsen über den Basiszinssatz seit dem 20. August 2008 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt:

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Sie verweist auf die Regelung in § 3 Abs. 4 des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V (Landesvertrag) über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung, wonach die Vergütung analog zur vorstationären Behandlung zu erfolgen habe, wenn sich im Rahmen der Aufnahmeuntersuchung herausstelle, dass keine stationäre Behandlung erforderlich sei. Mit der Honorierung der „Leistung“ vom 25. Februar 2008 als vorstationäre Behandlung sei eine hinreichende Vergütung erfolgt.

Die zulässige Berufung der Klägerin ist begründet. Das Sozialgericht hat die auf Zahlung in Höhe von 573,18 Euro gerichtete Klage zu Unrecht abgewiesen. Der Klägerin stand der in Rechnung gestellte Betrag für die teilstationäre Behandlung des Versicherten am 25. Februar 2008 zu, sodass sie durch die vollständige Bezahlung der Abrechnung vom 30. April 2008 nicht zu Unrecht bereichert war. Der Beklagten stand mithin kein aufrechenbarer Bereicherungsanspruch zu, sodass die „Verrechnung“ vom 14. August 2008 nicht die Erfüllung des unstreitigen Zahlungsanspruchs der Klägerin bewirkt hat.

Der Vergütungsanspruch der Klägerin beruhte auf § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. §§ 6 Abs. 1, 11 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) i. V. m. § 6 Abs. 1 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2008 (FPV 2008) sowie der hiernach getroffenen krankenhausindividuellen Vereinbarung mit der Klägerin über tagesbezogene teilstationäre Entgelte in der Tagesklinik. Hiernach konnte die Klägerin den vereinbarten Tagessatz für einen Tag teilstationärer Behandlung des Versicherten in der hämatologisch/onkologischen Tagesklinik am 25. Februar 2008 beanspruchen.

Der Vergütungsanspruch der Klägerin ist dem Grunde nach mit der Inanspruchnahme der teilstationären Behandlung durch den Versicherten in dem Augenblick entstanden, als dieser entsprechend dem zuvor ausgearbeiteten Behandlungsplan am 25. Februar 2008 erneut in die medizinisch-organisatorische Infrastruktur des Krankenhauses der Klägerin integriert wurde. Dabei ist die Frage der Einordnung der vom Versicherten in Anspruch genommenen Chemotherapiebehandlung als (teil)stationäre oder ambulante Behandlung (zur Abgrenzung vgl. BSG, Urteil vom 04. März 2004 – B 3 KR 4/03 R) vorliegend von den Vertragspartnern grundsätzlich und auch für die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit jedenfalls in Abrechnungsfragen verbindlich im Sinne einer teilstationären Behandlung beantwortet.

Der Gesetzgeber hat in der amtlichen Begründung zum Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992 zur Abgrenzung der (voll- und teil-)stationären von der ambulanten Behandlung das Kriterium der "Aufnahme" in das Krankenhaus herangezogen und dieses als die "physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses" definiert (BT-Drucks 12/3608, S. 82, zu § 39 SGB V). Nachdem der Versicherte an dem hier streitigen Behandlungstag nicht bereits beim Eintreffen abgewiesen und „wieder nach Hause geschickt“ worden war, sondern vielmehr vom Klinikpersonal zu seinem vorgesehenen Behandlungsplatz verbracht und für die an diesem Tag bereits seit vielen Wochen geplante Infusion der Chemotherapeutika vorbereitet worden ist, lag eine teilstationäre Behandlung vor, die sich durch den späteren Abbruch noch vor Beginn der eigentlichen Infusion nicht mehr in eine bloße vorstationäre bzw. ambulante Behandlung gewandelt hat.

Dem hiernach dem Grunde nach entstandenen Vergütungsanspruch stand auch nicht die fehlende Erforderlichkeit bzw. Wirtschaftlichkeit einer teilstationären Behandlung entgegen. Ein Vergütungsanspruch besteht zwar – korrespondierend mit dem Behandlungsanspruch der Versicherten – stets nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (BSG, Urteil vom 01. Juli 2014, B 1 KR 62/12 R). Jeglicher Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse setzt nach der ständigen Rechtsprechung des BSG die objektive Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung des Versicherten nach allein medizinischen Erfordernissen voraus, ausgehend allerdings von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes (vgl. etwa Urteil vom 17.9.2013, B 1 KR 67/12 R). Entscheidend ist hierbei der ärztliche Behandlungsplan, der vorliegend – auch von der Beklagten nicht in Abrede gestellt – ausgehend von der Erforderlichkeit einer mehrmonatigen komplexen Chemotherapie insgesamt neun einzelne, tageweise Aufenthalte des Versicherten in der Tagesklinik vorsah.

Dieser ärztliche Behandlungsplan stellt sich vorliegend als Ergebnis der vom zuständigen Krankenhausarzt nach vertragsärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung vorgenommenen Aufnahmeuntersuchung und damit als Ergebnis der Prüfung der Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V dar. Diese vom Gesetz ausdrücklich nur für den Fall vollstationärer Behandlung vorgesehen Prüfungspflicht gilt nach Auffassung des Senats grundsätzlich auch für Fälle einer teilstationären Krankenhausbehandlung, ebenso Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 39 SGB V, Rn. 33. Erstreckt sich die teilstationäre Behandlung wie hier über einen längeren Zeitraum und zahlreiche einzelne Behandlungstage, handelt es sich gleichwohl noch immer um nur einen Fall einer (teil)stationären Behandlung, der mithin auch nur eine einmalige Aufnahmeuntersuchung im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V voraussetzt.

Wenngleich die Erforderlichkeit (weiterer) Krankenhausbehandlung vom verantwortlichen Krankenhausarzt auch im weiteren Verlauf einer teilstationären Behandlung grundsätzlich zu prüfen ist, was ggf. zum Behandlungsabbruch und Wegfall weiterer geplanter Behandlungstage führen mag, so besteht gleichwohl keine Verpflichtung des Krankenhauses, die Behandlungsfähigkeit des Versicherten an jedem einzelnen der geplanten Behandlungstage noch vor dem Beginn der jeweiligen teilstationären Betreuung zu prüfen. Der Annahme einer Pflicht zu einer derartigen, letztlich vorstationären Prüfung an jedem einzelnen Behandlungstag dürften zum einen bereits praktisch-organisatorische Hindernisse im Wege stehen, da eine vollständige ärztliche Aufnahmeuntersuchung bei jedem einzelnen der zahlreichen Patienten der Tagesklinik an jedem einzelnen Behandlungstag kaum realisierbar sein dürfte.

Zum anderen sprechen auch die von den Vertragspartnern getroffenen Abrechnungsvereinbarungen für das vom Senat gefundene Auslegungsergebnis. So regelt etwa § 8 Abs. 1 Satz 4 FPV 2008, dass bei Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären Entgelten für jeden Patienten, der wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt wird, je Quartal nur ein Fall gezählt wird. Nach § 1 Abs. 6 Satz 3 FPV 2008 gilt ferner für die Abrechnung tagesbezogener teilstationärer Leistungen als Tag der teilstationären Aufnahme in das Krankenhaus allein der erste Behandlungstag im Quartal.

Nachdem vorliegend die Erforderlichkeit von teilstationärer Krankenhausbehandlung ursprünglich, bei Beginn des Chemotherapiezyklus, in dem vorgesehenen Umfang zu bejahen war, galt dies grundsätzlich auch für den hier streitigen 25. Februar 2008, an welchem ebenfalls Chemotherapeutika verabreicht werden sollten. Dass die vorgesehene Behandlung wegen der aufgetretenen unerwünschten Arzneimittelwirkungen letztlich nicht durchführbar war, führt dazu, dass ein Fall der abgebrochenen, gleichwohl zu vergütenden (teil)stationären Behandlung anzunehmen ist. In dem vom Gesetzgeber vorgesehenen „Idealfall“ einer teilstationären Krankenhausbehandlung, in dem der Patient während eines längeren Zeitraums das Krankenhaus lediglich für die Nacht verlässt, um sich am nächsten Tag wieder in die Klinik zu begeben, liegt dieses Ergebnis auf der Hand; im hier vorliegenden Fall mit längeren behandlungsfreien Intervallen muss letztlich das gleiche gelten.

Auch aus § 3 Abs. 4 des Landesvertrages ergibt sich entgegen der Auffassung der Beklagten nichts anderes. Die Regelung hat folgenden Wortlaut:

Ergibt die Aufnahmeuntersuchung, dass keine Krankenhausbehandlung erforderlich ist oder Krankenhausbehandlung erst zu einem späteren Zeitpunkt erforderlich ist oder die Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus durchzuführen ist, erfolgt die Vergütung analog der Vergütung einer vorstationären Behandlung nach § 115 a SGB V.

Eine Aufnahmeuntersuchung in diesem Sinne war aber – wie oben gezeigt – am hier streitigen 25. Februar 2008 gar nicht durchzuführen; die Entscheidung der Krankenhausärzte, den Versicherten wegen seines aktuellen Gesundheitszustandes an diesem Tage vorzeitig wieder zu entlassen, wurde auch nicht im Rahmen einer gleichwohl durchgeführten Aufnahmeuntersuchung getroffen, sondern nach längst erfolgter Aufnahme in die teilstationäre Behandlung, die bereits am 07. Januar 2008 begonnen hatte und Stunden nach der erneuten Integration in den Klinikbetrieb der Klägerin.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO.

Die Frage der Anwendbarkeit der Rechtsprechung des BSG zur Vergütung der abgebrochenen stationären Behandlung auch auf Fälle teilstationärer Behandlungen ist bislang höchstrichterlich nicht geklärt, weshalb gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen war.