/ Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 16. März 2016 - L 5 KA 3957/12

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 16. März 2016 - L 5 KA 3957/12

published on 16/03/2016 00:00

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Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 09.08.2012 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 38.056,83 EUR endgültig festgesetzt.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen eine im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung wegen Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina bei Jobsharing verfügte Honorarrückforderung für die Quartale 1/2004 bis 4/2004 in Höhe von 38.056,83 EUR.

Die Klägerin war während der streitigen Zeit (Jahr 2004) eine ärztliche Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis). Zu ihr hatten sich ursprünglich der fachärztliche Internist Dr. B. und die hausärztliche Internistin Dr. M. (vgl. § 73 Abs. 1a Nr. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch, SGB V) zusammengeschlossen; beide waren zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung mit Sitz in W. zugelassen. Die Internisten Dres. F. und R. wurden in der Folgezeit als Jobsharing-Partner in die Klägerin aufgenommen. Die Berufsausübungsgemeinschaft mit ihnen wurde zum 31.03.2005 bzw. zum 30.09.2005 wieder beendet. Zum 01.01.2007 gründeten die Dres. B., M., R. und F. ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ). Dr. M. schied aus dem MVZ zum 31.03.2008 aus.

Mit Beschluss vom 13.12.2000 (Bescheid vom 14.02.2001) erteilte der Zulassungsausschuss - ZA - dem Internisten Dr. R. unter Zuordnung zur fachärztlichen Versorgung (§ 73 Abs. 1a Satz 2 SGB V) eine Jobsharing-Zulassung nach § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V (i.V.m. u.a. den einschlägigen Vorschriften der Bedarfsplanungs-Richtlinie in der seinerzeit geltenden Fassung ) als Jobsharing-Partner des Dr. B.; außerdem wurde die gemeinsame Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit der Dres. B. und M. mit Dr. R. ab 01.01.2001 genehmigt. Mit Beschluss vom 27.03.2002 (Bescheid vom 27.05.2002) erteilte der ZA dem Internisten Dr. F. unter Zuordnung zur hausärztlichen Versorgung ebenfalls eine Jobsharing-Zulassung als Jobsharing-Partner der Dr. M.; außerdem wurde die gemeinsame Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit der Dres. B., M. und R. mit Dr. F. ab 01.04.2002 genehmigt.

In den genannten Beschlüssen/Bescheiden setzte der ZA für das erste Leistungsjahr die für die Leistungsabrechnung der Jobsharing-Praxis als Obergrenze maßgeblichen Gesamtpunktzahlvolumina auf der Grundlage der Abrechnungsquartale 3/1999 bis 2/2000 bzw. 1/2000 bis 4/2000 wie folgt fest:

Beschluss vom 13.12.2000 (Bescheid vom 14.02.2001): 1. Quartal 2.665.343 Punkte, 2. Quartal 2.625.779 Punkte, 3. Quartal 3.044.532 Punkte, 4. Quartal 2.878.294 Punkte.

Beschluss vom 27.03.2002 (Bescheid vom 27.05.2002): 1. Quartal 3.070.887 Punkte, 2. Quartal 2.903.895 Punkte, 3. Quartal 3.002.495 Punkte, 4. Quartal 3.085.754 Punkte.

Die Ärzte hatten zuvor entsprechende Verpflichtungserklärungen (vom 01.12.2000 bzw. vom 11.03.2002) abgegeben. Die Bescheide des ZA vom 13.12.2000 und 27.03.2002 sind bestandskräftig geworden.

Mit nicht mit einer Rechtsmittelbelehrung versehenem, in seinem Betreff als „Mitteilung über die Anpassung des Gesamtpunktzahlvolumens an die Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts“ bezeichnetem Schreiben vom 13.04.2004 teilte die Beklagte der Klägerin mit, gemäß Nr. 23f BedarfsplRL (a.F.) habe das vom ZA festgesetzte Gesamtpunktzahlvolumen der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts zu folgen. Hierfür werde ein quartalbezogener Prozentwert (Anpassungsfaktor) festgelegt (quartalsbezogenes Gesamtpunktzahlvolumen der Praxis / quartalsbezogener Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe). Die Anpassungsfaktoren stellten die Grundlage zur Ermittlung der Gesamtpunktzahlvolumina der Praxis für die Folgejahre dar. Der jeweilige Anpassungsfaktor werde ab dem zweiten Leistungsjahr mit dem Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe multipliziert und ergebe die quartalsbezogene Obergrenze für die Praxis. Die für die Praxis der Klägerin ermittelten neuen Gesamtpunktzahlvolumina seien den dem Schreiben beigefügten Anlagen zu entnehmen. Derzeit werde die Einhaltung der zulässigen Gesamtpunktzahlvolumina in den zurückliegenden Quartalen überprüft. Inwieweit es zu Rückforderungen kommen könne, stehe noch nicht fest. In der Anlage zum Schreiben vom 13.04.2004 sind unter Zugrundelegung der im Beschluss vom 27.03.2002 (Bescheid vom 27.05.2002) des ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina (Quartale 1/2000 bis 4/2000: 3.070.887 Punkte, 2.903.895 Punkte, 3.002.495 Punkte, 3.085.754 Punkte) die Anpassungsfaktoren wie folgt aufgeführt:

Erstes Leistungsjahr

Quartal

Punktzahlvolumen (Fachgruppendurchschnitt)
multipliziert mit Anzahl Ärzte der Praxis

Anpassungsfaktor

1/2001

2.559.318

1,1999

2/2001

2.447.482

1,1865

3/2001

2.439.860

1,2306

4/2001

2.300.496

1,3413

Letztes vollständiges Leistungsjahr

Quartal

Punktzahlvolumen
(Fachgruppendurchschnitt)
multipliziert mit Anzahl
Ärzte der Praxis

Im 1. Leistungsjahr
errechneter Anpassungsfaktor
für Folgejahre

Punktzahlobergrenze
der Praxis

1/2002

2.358.844

1,1999

2.830.377

2/2002

2.341.768

1,1865

2.778.508

3/2002

2.351.230

1,2306

2.893.436

4/2002

2.425.544

1,3413

3.253.382

Mit Beschluss vom 07.05.2004 (Bescheid vom 05.07.2004) bestimmte der ZA die für die Leistungsabrechnung als Obergrenze maßgeblichen Gesamtpunktzahlvolumina auf Antrag der Klägerin wegen der Einführung der Früherkennungskoloskopie im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM) zum 01.10.2002 (Gebührennummer 156 EBM) und der Neubewertung der kurativen Koloskopieleistungen wie folgt neu:

1. Quartal:

3.240.712 Punkte

2. Quartal:

3.137.655 Punkte

3. Quartal:

3.303.380 Punkte

4. Quartal:

3.464.269 Punkte.

Der Bescheid vom 07.05.2004 ist (ebenfalls) bestandskräftig geworden.

Die Beklagte prüfte die Leistungsabrechnung der Klägerin für die Quartale 1/2004 bis 4/2004 im Hinblick auf die vom ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina und forderte mit (hier streitgegenständlichem) Kürzungsbescheid vom 23.11.2006 nach sachlich-rechnerischer Berichtigung Honorar i.H.v. 38.056,83 EUR zurück. Ein weiterer Kürzungsbescheid vom 02.07.2008 erging zu den Quartalen 1/2005 bis 3/2005 (Kürzungsbetrag 65.194,11 EUR); das gegen diesen Bescheid gerichtete Klageverfahren (S 5 KA 4835/09) wurde durch Vergleich beendet.

Dem Kürzungsbescheid vom 23.11.2006 sind Anlagen beigefügt, in denen die Ermittlung des Rückforderungsbetrags (im Wesentlichen) wie folgt dargestellt ist:

Anpassungsbasis lt. Bescheid des ZA

Basisquartal

Punktzahlobergrenze

1/2000

3.240.712

2/2000

3.137.655

3/2000

3.303.380

4/2000

3.464.269

Erstes Leistungsjahr

Quartal

Anpassungsfaktor

1/2000

0,8951

2/2000

0,9590

3/2000

0,9997

4/2000

1,0448

Quartal

Punktzahlobergrenze
(Fachgruppendurchschnitt)

Gesamt

Im 1. Leistungsjahr
errechneter Anpassungsfaktor
für Folgejahre

Punktzahlobergrenze
der Praxis

1/2004

1.157.946

2.761.290

3.919.236

0,8951

3.508.108

2/2004

1.153.808

2.610.509

3.764.317

0,9590

3.609.980

3/2004

1.154.207

2.597.147

3.751.354

0,9997

3.750.229

4/2004

1.214.122

2.770.956

3.985.078

1,0448

4.163.609

Vergleich der festgelegten Punktzahlobergrenzen mit den abgerechneten Punktzahlvolumina:

Basisquartal

Punktzahlobergrenze
der Praxis

Quartale des vollständigen
Leistungsjahres

Abgerechnetes Punktzahlvolumen
der Praxis

1. Quartal

3.508.108

1/2004

4.364.621,20

2. Quartal

3.609.980

2/2004

4.008.987,50

3. Quartal

3.750.229

3/2004

4.123.792,60

4. Quartal

4.163.609

4/2004

4.223.551,20

Summe

15.031.926

16.720.953

Nach Differenzbildung der obigen Summenwerte lässt sich eine Überschreitung der festgelegten Punktzahlvolumina i.H.v. 1.689.027 Punkten feststellen.

Ermittlung des Rückforderungsbetrags:

Durchschnittspunktwert

0,0418 EUR

(kassenunabhängiger Durchschnittspunktwert der Fachgruppen haus- und fachärztliche
Internisten über das gesamte Leistungsjahr)

Relevantes Punktzahlvolumen

1.689.027

Rückforderungsbetrag

70.601,33 EUR

Honorar Bereitschaftsdienst Primär-Kassen

Quartal 1/04

Honorar Bereitschaftsdienst Ersatz-Kassen

Laborkosten Kap. O EBM

6.425,40 EUR

Honorar Bereitschaftsdienst Primär-Kassen

Quartal 2/04

Honorar Bereitschaftsdienst Ersatz-Kassen

Laborkosten Kap. O EBM

5.860,00 EUR

Honorar Bereitschaftsdienst Primär-Kassen

Quartal 3/04

Honorar Bereitschaftsdienst Ersatz-Kassen

Laborkosten Kap. O EBM

6.302,60 EUR

Honorar Bereitschaftsdienst Primär-Kassen

Quartal 4/04

Honorar Bereitschaftsdienst Ersatz-Kassen

Laborkosten Kap. O EBM

6.397,70 EUR

Zusätzlich 3 % Fachgruppendurchschnitt Hausärzte

Punkte

1/2001

38.389

2/2001

36.712

3/2001

36.597

4/2001

34.507

Gesamt

146.205

Durchschnittspunktwert Hausärzte 2004

0,0517

7,588,80 EUR

Gesamt

32.544,50 EUR

Honorarrückforderung

70.601,33 EUR

abzgl. Gesamthonorar Bereitschaftsdienst und

Laborkosten

32.544,50 EUR

Verbleibende Honorarrückforderung

38.056,83 EUR

Zur Begründung der Honorarkürzung führte die Beklagte (u.a.) aus, man habe die quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina (einschließlich des Überschreitungsvolumens von 3 %), die der ZA festgesetzt habe, nach dem ersten Leistungsjahr unter Anwendung von Anpassungsfaktoren nach Nr. 23f BedarfsplRL a.F. angepasst (in weiteren Anlagen zum Bescheid vom 23.11.2006 dargestellt). Außerdem sei die in Nr. 23c BedarfsplRL a.F. ermöglichte Saldierung berücksichtigt worden und man habe die Vergütung für Leistungen im organisierten Bereitschaftsdienst und Laborkosten nach Maßgabe des Vorstandsbeschlusses vom 20.09.2006 unberücksichtigt gelassen. Einer Jobsharing-Gemeinschaftspraxis, bei der einem Arzt die Aufnahme eines weiteren Jobsharing-Partners genehmigt worden sei, werde ein zusätzliches Überschreitungsvolumen von 3 % des Fachgruppendurchschnitts auch für diesen Partner gewährt. Da der ZA in seinem Beschluss vom 27.03.2000 (richtig: 2002) nur ein Überschreitungsvolumen von 3 % des Fachgruppendurchschnitts der fachärztlichen Internisten angesetzt habe, habe man zusätzlich ein (weiteres) Überschreitungsvolumen von 3 % des Fachgruppendurchschnitts der hausärztlichen Internisten angesetzt. Der Kürzungsbescheid wurde der Klägerin am 24.11.2006 zugestellt.

Am 27.12.2006 erhob die Klägerin Widerspruch. Zur Begründung trug sie vor, der Kürzungsbescheid sei nicht hinreichend begründet. Die maßgeblichen Rechtsgrundlagen würden nicht angegeben und die Berechnung des Kürzungsbetrags sei nicht nachvollziehbar. Es seien gegenüber dem ZA auch keine Verpflichtungserklärungen i.S.d. Nr. 23a BedarfsplRL a.F. abgegeben worden, weshalb die Obergrenzen für die Leistungsabrechnung nicht wirksam vereinbart worden seien. Ihnen komme außerdem Vertrauensschutz zu. Die Beklagte hätte das die Gesamtpunktzahlvolumina übersteigende Honorar gar nicht erst auszahlen dürfen, vielmehr Über- und Unterschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina innerhalb der Quartale eines Jahres (hier des Jahres 2004) durch Verrechnung ausgleichen müssen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 15.06.2009 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie ergänzend aus, in den dem Kürzungsbescheid beigefügten Anlagen würden die Ermittlung des Kürzungsbetrags und die hierfür maßgeblichen Faktoren erläutert; die Berechnung sei zutreffend. Der Widerspruchsbescheid wurde der Klägerin am 16.06.2009 zugestellt.

Am 16.07.2009 erhob die Klägerin Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG). Zur Begründung wiederholte sie ihr Vorbingen im Verwaltungsverfahren und trug ergänzend vor, der Anpassungsfaktor nach Nr. 23f BedarfsplRL a.F. sei für die Quartale des Jahres 2004 deutlich niedriger ausgefallen als für die Quartale des Jahres 2005 (mit Ausnahme des Quartals 4/2004); die Gründe hierfür seien unklar. Bei Anwendung des höheren Anpassungsfaktors für 2005 würde sich der Kürzungsbetrag um etwa 20 % bis 25 % vermindern. Auch im Übrigen sei die Anwendung des Anpassungsfaktors fehlerhaft. Die Abrechnungsunterlagen der Beklagten wiesen für die Quartale des Jahres 2004 jeweils abgerechnete Punktmengen aus, die um ca. 200.000 bis 250.000 Punkte unter den bei der Berechnung des Kürzungsbetrags angesetzten Punktmengen lägen. Die Beklagte habe außerdem - was grundsätzlich zulässig sei - den Kürzungsbetrag an Hand von Durchschnittspunktwerten errechnet. Dies sei hier aber ausnahmsweise unverhältnismäßig (vgl. BSG, Urteil vom 11.03.2009, - B 6 KA 62/07 R -, in juris), weil Leistungen teils (etwa im hausärztlichen Bereich) nicht mit dem vollen Punktwert vergütet worden seien und sie ab dem zweiten Leistungsjahr nicht habe erkennen können, ob die Gesamtpunktzahlvolumina überschritten würden oder nicht, da weder der Fachgruppendurchschnitt noch der Anpassungsfaktor bekannt gewesen sei. In ihrer gegenwärtigen Verwaltungspraxis berechne die Beklagte Überschreitungsvolumina (Kürzungsbeträge) mit den jeweils „schlechtesten“ Punktwerten. Das sei in den streitigen Quartalen (des Jahres 2004) aus Vereinfachungsgründen noch nicht so gehandhabt worden, was rechtlich nicht zulässig sei.

Die Beklagte trat der Klage unter Hinweis auf die Begründung der angefochtenen Bescheide entgegen. Der Kürzungsbescheid vom 23.11.2006 sei ausreichend begründet; er richte sich an sachkundige Empfänger und müsse nicht alle Rechenschritte im Einzelnen erläutern (vgl. BSG, Urteil vom 09.12.2004, - B 6 KA 44/03 R -, in juris). Aus den dem Kürzungsbescheid beigefügten Anlagen gehe die Berechnung der Honorarkürzung ausreichend nachvollziehbar hervor. Der Kürzungsbescheid sei auch materiell rechtmäßig; sie sei zur sachlich-rechnerischen Berichtigung von Honorarforderungen befugt. Der ZA habe die als Obergrenze der Leistungsabrechnung maßgeblichen Gesamtpunktzahlvolumina durch bestandskräftige Bescheide für alle Beteiligten bindend festgelegt. Vertrauensschutz könne die Klägerin nicht beanspruchen. Sie hätte die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina auch mit Hilfe ihrer Praxissoftware erkennen können. Das Vorbringen der Klägerin zur Anwendung der Anpassungsfaktoren (Nr. 23f BedarfsplRL a.F.) sei nicht nachvollziehbar. Sie habe die Anpassungsfaktoren zugunsten der Klägerin auf der Grundlage der im Bescheid des ZA vom 05.07.2004 festgesetzten (höheren) Gesamtpunktzahlvolumina berechnet. Die Anpassungsfaktoren errechneten sich aus der Division der festgesetzten quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina durch die jeweiligen Fachgruppendurschnitte; sie seien für das erste Leistungsjahr mit 0,8951, 0,9590, 0,9997 und 1,0448 korrekt ermittelt worden. Auf die Anpassungsfaktoren für das Jahr 2005 komme es hier nicht an. Auch die von der Klägerin in den streitigen Quartalen abgerechnete Punktmenge sei zutreffend ermittelt worden. Diese umfasse nicht nur die im Honorarbescheid (in dessen Anlagen) ausgewiesene Punktmenge. Hinzukämen die in Punkte umgerechneten Laborkosten und die Honorare für geleisteten Bereitschaftsdienst, wobei die darauf entfallenden Beträge von dem Kürzungsbetrag aber wieder abgezogen worden seien. Man habe den Kürzungsbetrag zulässigerweise an Hand von Durchschnittspunktwerten berechnet. Verhältnismäßigkeitsgründe stünden dem nicht entgegen.

Mit Urteil vom 09.08.2012 hob das SG den Bescheid der Beklagten vom 23.11.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15.06.2009 auf. Zur Begründung führte es aus, die Beklagte sei grundsätzlich zur sachlich-rechnerischen Berichtigung der Honorarabrechnungen befugt. Sie habe der Prüfung, ob die Klägerin bei der Leistungsabrechnung die für ihre Jobsharing-Praxis für die Quartale 1/2004 bis 4/2004 maßgeblichen Obergrenzen eingehalten habe, auch zu Recht die im Bescheid des ZA vom 07.05.2004 bestandskräftig festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina zugrunde gelegt. Unter Zugrundelegung dieser Obergrenze habe die Beklagte nach näherer Maßgabe der Nr. 23f BedarfsplRL a.F. die Anpassungsfaktoren zu berechnen, mit denen die Gesamtpunktzahlvolumina der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts folgten. Die Anpassungsfaktoren würden im ersten Leistungsjahr durch Division des quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumens der Praxis durch den quartalsbezogenen Punktzahlvolumendurchschnitt der jeweiligen Fachgruppe ermittelt. Sie bildeten die Grundlage für die Berechnung der Gesamtpunktzahlvolumina der Folgejahre. Der jeweilige Anpassungsfaktor werde ab dem zweiten Leistungsjahr mit dem Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe multipliziert; das ergebe die quartalsbezogene Obergrenze für die Praxis (unbeschadet der Saldierungsregelung in Nr. 23c Satz 6 BedarfsplRL a.F.). Die Beklagte teile dem Arzt die für ihn verbindlichen Anpassungsfaktoren mit. Das sei hier durch Schreiben vom 13.04.2004 geschehen; darin habe die Beklagte der Klägerin für die Quartale 1/2004 bis 4/2004 die folgenden Anpassungsfaktoren mitgeteilt: 1,1999, 1,1865, 1,2306 bzw. 1,3413. Demgegenüber seien im Kürzungsbescheid vom 23.11.2006 folgende Anpassungsfaktoren angewandt worden: 0,8951, 0,9590, 0,9997 bzw. 1,0448. Das beruhe darauf - wie der Vertreter der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vom 09.08.2012 (in der Sitzungsniederschrift nicht festgehalten) dargelegt habe -, dass bei der Berechnung der im Schreiben vom 13.04.2004 mitgeteilten Anpassungsfaktoren für das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts versehentlich der doppelte Wert der hausärztlichen Internisten angesetzt worden sei, anstatt - was korrekt gewesen wäre - die Summe des (jeweils einfachen) Werts für den Fachgruppendurchschnitt der hausärztlichen und der fachärztlichen Internisten. Die der Klägerin in dem genannten Schreiben mitgeteilten (höheren) Anpassungsfaktoren seien gemäß Nr. 23f Satz 6 BedarfsplRL a.F. „verbindlich“. Man könne das Schreiben vom 13.04.2004 auch als Verwaltungsakt einstufen. Die Beklagte dürfe der sachlich-rechnerischen Honorarberichtigung daher davon abweichende (niedrigere) Anpassungsfaktoren nicht zugrunde legen. Unerheblich sei, ob dem Anpassungsfaktor Steuerungsfunktion zukomme oder nicht. Der Anpassungsfaktor gebe dem Vertragsarzt nämlich einen Anhaltspunkt dafür, wie hoch die von ihm in den jeweiligen Quartalen einzuhaltende Obergrenze sein werde, nachdem ihm die maßgeblichen Fachgruppendurchschnittswerte jedenfalls der vorangegangenen Quartale bekannt sein würden. Unter Zugrundelegung der im Schreiben vom 13.04.2004 mitgeteilten Anpassungsfaktoren ergebe sich folgende Berechnung:

Quartal

Punktzahlobergrenze
(Fachgruppendurchschnitt)

Gesamt

Anpassungsfaktor

Punktzahlobergrenze
Praxis

1/2004

1.157.946

2.761.290

3.919.236

1,1999

4.702.691,2

2/2004

1.153.808

2.610.509

3.764.317

1,1865

4.466.362,1

3/2004

1.154.207

2.597.147

3.751.354

1,2306

4.616.416,2

4/2004

1.214.122

2.770.956

3.985.078

1,3413

5.345.185,1

Die von der Klägerin in den Quartalen 1/2004 bis 4/2004 abgerechneten Punktmengen (4.364.621,2; 4.008.987,5; 4.123.792,6; 4.223.551,2) lägen damit jeweils unter dem maßgeblichen Gesamtpunktzahlvolumen, so dass sich ein Honorarkürzungsbetrag nicht ergebe. Wolle man dem nicht folgen, müsse die Beklagte die schuldhaft unrichtige Mitteilung der Anpassungsfaktoren im Schreiben vom 13.04.2004 jedenfalls bei der Entscheidung darüber berücksichtigen, ob der Kürzungsbetrag an Hand des Durchschnittspunktwerts oder eines (bei der Leistungsabrechnung angesetzten) „schlechteren“ Punktwerts zu berechnen sei. Die Berechnung an Hand des Durchschnittspunktwerts sei zwar grundsätzlich zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 11.03.2009, - B 6 KA 62/07 R -, in juris), es sei denn, dadurch würde der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit verletzt. Das sei etwa der Fall, wenn die jeweilige Honoraranforderung von vornherein erkennbar unzutreffend gewesen sei und die Beklagte ohne weitere Ermittlungen erkennen könne, dass Fehler vorlägen, die erfahrungsgemäß auf einem Versehen beruhten, oder wenn die fehlerhafte Honoraranforderung durch eine missverständliche oder unzutreffende Information der Beklagten mit verursacht worden sei. Hier habe die Beklagte der Klägerin unrichtige Anpassungsfaktoren mitgeteilt, weswegen diese die Einhaltung der Gesamtpunktzahlvolumina nicht habe zutreffend überprüfen können; sie habe nämlich von höheren Obergrenzen ausgehen dürfen.

Gegen das ihr am 31.08.2012 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 13.09.2012 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt sie vor, die in Anlage 1 zum Kürzungsbescheid vom 23.11.2006 angegebenen Anpassungsfaktoren seien korrekt errechnet worden. Sie seien für die Berechnung des Kürzungsbetrags maßgeblich und nicht die der Klägerin im Schreiben vom 13.04.2004 mitgeteilten unrichtigen (überhöhten) Anpassungsfaktoren, ungeachtet dessen, dass in Nr. 23f Satz 6 BedarfsplRL a.F. von der Mitteilung der für den Vertragsarzt „verbindlichen“ Anpassungsfaktoren die Rede sei. Der Vertragsarzt könne daraus Vertrauensschutz nicht herleiten. Die genannte Vorschrift lasse schon offen, wann bzw. innerhalb welchen Zeitraums die Anpassungsfaktoren mitgeteilt werden müssten. Außerdem würden an eine unterbliebene, unzutreffende oder geänderte Mitteilung der Anpassungsfaktoren - im Unterschied zur Mitteilung der Regelleistungsvolumina - keine Rechtsfolgen geknüpft. Daher seien die allgemeinen Grundsätze des Sozialrechts maßgeblich. Sollte man die Mitteilung vom 13.04.2004 als Verwaltungsakt einstufen, wäre dessen Regelung (Festsetzung von unrichtigen Anpassungsfaktoren) durch die Anwendung der richtigen Anpassungsfaktoren im Kürzungsbescheid (schlüssig) wieder aufgehoben worden. Den Anpassungsfaktoren komme eine (bedarfsplanungsrechtliche) Steuerungsfunktion (hinsichtlich der Leistungsmenge des Vertragsarztes) nicht zu, zumal sie nicht vor Quartalsbeginn mitgeteilt werden müssten. Sie dienten (anders als die Gesamtpunktzahlvolumina) nicht der Leistungsbegrenzung, sondern dem Schutz der Jobsharing-Praxis, die an der allgemeinen Leistungsentwicklung der Fachgruppe teilhaben solle. Deswegen sei weder eine rückwirkende Mitteilung der Anpassungsfaktoren zu beanstanden noch führe das Unterbleiben der Mitteilung zur Rechtswidrigkeit eines Kürzungsbescheids (so auch SG Stuttgart, - S 20 KA 3442/09 - unter Hinweis auf SG Marburg, Urteil vom 11.10.2010, - S 12 KA 555/09 -, in juris). Gleiches gelte, wenn die zunächst mitgeteilten Anpassungsfaktoren geändert würden. Da den Anpassungsfaktoren keine Steuerungsfunktion zukomme, könne der Vertragsarzt auch bei einer zunächst unzutreffenden Mitteilung schutzwürdiges Vertrauen nicht bilden. Hierfür wäre eine entsprechende Regelung in der BedarfsplRL notwendig, die nicht getroffen worden sei. Das Mitteilungsschreiben vom 13.04.2004 sei zudem erst nach dem Quartal 1/2004 ergangen und habe für dieses Quartal schon deshalb keine Anhaltspunkte für die Entwicklung der Obergrenze geben können. Die Klägerin könne die (drohende) Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina mit ihrer Praxissoftware überwachen. Die vom SG (hilfsweise) angenommene Verletzung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes liege ebenfalls nicht vor. Die Klägerin habe wegen der Mitteilung unrichtiger Anpassungsfaktoren im Schreiben vom 13.04.2004 nicht von höheren Obergrenzen ausgehen dürfen. Ab dem zweiten Leistungsjahr werde der Anpassungsfaktor zur Ermittlung der quartalsbezogenen Obergrenze nämlich mit dem Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe multipliziert. Da die Obergrenzen danach vom Fachgruppendurchschnitt abhingen, der erst nach Ablauf des jeweiligen Quartals ermittelbar sei, habe die Klägerin allein wegen der Mitteilung (unrichtiger) Anpassungsfaktoren - ohne Kenntnis der Fachgruppendurchschnitte - nicht von höheren Obergrenzen ausgehen können. Im Übrigen habe man das Honorar der Klägerin für die Quartale 1/2004 bis 4/2004 zunächst bewusst (zulässigerweise) ohne Anwendung der Regelungen über die Obergrenzen bei Jobsharing festgesetzt, weshalb die Honorarbescheide wegen des unrichtigen Anpassungsfaktors keine Rechenfehler oder vergleichbare Defizite aufwiesen. Der Klägerin seien im Jahr 2004 alle Leistungen mit dem vollen Punktwert vergütet worden, weshalb ihre Einwendungen gegen die Berechnung des Kürzungsbetrags an Hand des Durchschnittspunktwerts von vornherein ins Leere gingen. In den hier streitigen Quartalen (des Jahres 2004) habe es noch keine Punktzahlgrenzvolumina (sondern noch die Praxis- und Zusatzbudgets) und damit auch nicht die Vergütung von Leistungen jenseits der Punktzahlgrenzvolumina mit einem verminderten Punktwert gegeben.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 09.08.2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Mitteilung der Anpassungsfaktoren nach Maßgabe der Nr. 23f BedarfsplRL a.F. - hier durch Schreiben der Beklagten vom 13.04.2004 - sei verbindlich und stelle daher einen Verwaltungsakt dar. Sie habe das genannte Schreiben jedenfalls als verbindliche Regelung verstehen dürfen. Die Besonderheiten (Einschränkungen) des Vertrauensschutzes bei der sachlich-rechnerischen Berichtigung von Vertragsarzthonorar seien vorliegend nicht von Belang, da die Mitteilung der Anpassungsfaktoren nach Nr. 23f BedarfsplRL a.F. eine Vorfrage der Honorarfestsetzung und nicht die Honorarfestsetzung selbst betreffe. Es bleibe daher bei den allgemeinen (Vertrauensschutz-)Regelungen des SGB X. Davon abgesehen sei die fehlerhafte Mitteilung der Anpassungsfaktoren der Sphäre der Beklagten zuzurechnen. Das BSG habe außerdem Vertrauensschutz bei so genannten „alltäglichen Fehlern“ angenommen, etwa bei Rechenfehlern oder der versehentlichen Anwendung eines falschen Berechnungsfaktors (BSG, Urteile vom 28.08.2013, - B 6 KA 43/12 R - und - B 6 KA 50/12 R -, in juris); eine Fallgestaltung dieser Art liege im Hinblick auf den Berechnungsfehler bei Mitteilung der Anpassungsfaktoren auch hier vor. Die in den Quartalen des Jahres 2004 erbrachten Leistungen seien (infolge Fachverschiedenheit) nach zwei unterschiedlichen Punktwerten vergütet worden. Die Beklagte hätte der Berechnung des Kürzungsbetrags den niedrigeren Punktwert zugrunde legen müssen; sie hätte nicht den (höheren) Durchschnittspunktwert ansetzen dürfen, da der Berechnungsfehler allein ihrem Verantwortungsbereich angehöre und sie, die Klägerin, den Fehler nicht habe erkennen können. Die Berechnung des Kürzungsbetrags nach dem Durchschnittspunktwert sei daher unverhältnismäßig. Vorsorglich sei auf einen Verstoß gegen § 23d Satz 3 1. Halbsatz Bedarfpl-RL zu verweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des SG und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Beklagten ist gemäß §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft. Streitgegenstand ist der Rückforderungsbescheid der Beklagten vom 23.11.2006 (Widerspruchsbescheid vom 15.06.2009); gegen diese Bescheide richtet sich zulässigerweise die Anfechtungsklage der Klägerin (§ 54 Abs. 1 Satz 1 1. Alternative SGG). Der Beschwerdewert des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG (750 EUR) ist bei einem streitigen Rückforderungsbetrag von über 38.000,00 EUR überschritten. Die Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt worden und daher auch im Übrigen gemäß § 151 SGG zulässig.

Die Berufung der Beklagten ist auch begründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig. Das SG hätte der Klage nicht stattgeben dürfen.

Rechtsgrundlage für die sachlich-rechnerische Berichtigung von Vertragsarztabrechnungen bzw. die Aufhebung bereits ergangener Honorarbescheide und die Rückforderung von Vertragsarzthonorar ist § 106a SGB V (i. V. m. § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X); ergänzende Regelungen enthalten bzw. enthielten zu dem für die Rückforderung maßgeblichen Zeitpunkt § 45 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und § 34 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä).

Gem. § 106a Abs. 1 SGB V prüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Die K. V. stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität und die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V). Nach den im Jahr 2009 im Wesentlichen gleichlautenden Vorschriften in § 45 Abs. 1 und 2 BMV-Ä und § 34 EKV-Ä obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Das gilt insbesondere für die Anwendung des Regelwerks. Die K. V. berichtigt die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (§ 45 Abs. 1 und 2 Satz 1 BMV-Ä bzw. § 34 Abs. 4 EKV-Ä).

Die sachlich-rechnerische Berichtigung kann sowohl vor wie nach Erlass des Honorarbescheids erfolgen. Die Berichtigung bereits erlassener Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung) stellt im Umfang der vorgenommenen Korrekturen zugleich eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheids dar und bewirkt, dass überzahltes Honorar gem. § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X zurückzuzahlen ist. Das Recht (und die Pflicht) der K. V. zur Berichtigung bereits erlassener Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung) unterliegt nicht der Verjährung. Allerdings gilt für die nachgehende Richtigstellung eine (an das Verjährungsrecht angelehnte) Ausschlussfrist von 4 Jahren (vgl. etwa BSG, Urteil vom 05.05.2010, - B 6 KA 5/09 R - m. w. N., in juris). Vertrauensschutz kann der Vertragsarzt gegen die nachgehende Richtigstellung von Honorarbescheiden regelmäßig nicht einwenden. Besonderer Vertrauensschutz gem. § 45 SGB X ist für den Anwendungsbereich der §§ 106a SGB V, 45 BMV-Ä, 34 Abs. 4 EKV-Ä ausgeschlossen, da diese Bestimmungen als Sonderregelungen i. S. d. § 37 Satz 1 SGB I das allgemeine Sozialverwaltungsrecht verdrängen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 14.12.2005, - B 6 KA 17/05 R -; auch Urteil vom 23.06.2010, - B 6 KA 12/09 R -, alle in juris). Nur außerhalb des Anwendungsbereichs der Berichtigungsvorschriften kommt Vertrauensschutz gem. § 45 SGB X in Betracht. Das ist nach der Rechtsprechung des BSG der Fall, wenn die Ausschlussfrist für nachgehende Richtigstellungen von 4 Jahren abgelaufen oder die Befugnis zur nachgehenden Richtigstellung „verbraucht“ ist, etwa, indem die K. V. die Honorarforderung in einem der Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat. Dann wird die jedem Honorarbescheid innewohnende Vorläufigkeit im Verhältnis zum Vertragsarzt aufgehoben, und die K. V. kann einen Honorarbescheid wegen anfänglicher Fehlerhaftigkeit nur noch unter den Voraussetzungen des § 45 SGB X zurücknehmen (vgl. BSG, Beschluss vom 03.02.2010, - B 6 KA 22/09 B -; auch Urteil vom 14.12.2005, - B 6 KA 17/05 R -; Urteil vom 08.12.2006, - B 6 KA 12/05 R -, alle in juris). Allgemeiner (rechtsstaatlicher) Vertrauensschutz ist sowohl innerhalb wie außerhalb des Anwendungsbereichs der Berichtigungsvorschriften in (seltenen) Ausnahmefällen möglich. Ein solcher Ausnahmefall kann etwa angenommen werden wenn die K. V. bei Erlass des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung nicht hingewiesen und dadurch schutzwürdiges Vertrauen bei den Vertragsärzten hervorgerufen hat, oder wenn die Fehlerhaftigkeit des Honorarbescheids aus Umständen herrührt, die die besonderen Funktionsbedingungen des Systems vertragsärztlicher Honorierung nicht konkret berühren (Senatsurteil vom 29.08.2012, - L 5 KA 2439/10 - nicht veröffentlicht, sowie BSG, Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 43/12 R -, in juris).

Die (nachgehende) sachlich-rechnerische Berichtigung von Honorarabrechnungen setzt ein Verschulden des Vertragsarztes nicht voraus, sofern die K. V. den ergangenen Honorarbescheid wegen Falschabrechnung lediglich teilweise - hinsichtlich der als fehlerhaft beanstandeten Leistungsabrechnung - aufhebt und auch nur den hierauf entfallenden Honoraranteil zurückfordert, dem Vertragsarzt das Honorar im Übrigen also ungeschmälert belässt (vgl. BSG, Urteil vom 22.03.2006, - B 6 KA 76/04 R -, in juris).

II.

Davon ausgehend erweisen sich die angefochtenen Bescheide als rechtmäßig. Über die Zuständigkeit und die Befugnis der Beklagten zur nachgehenden Richtigstellung vertragsärztlicher Honorarbescheide und zur Rückforderung zuviel gezahlten Vertragsarzthonorars streiten die Beteiligten nicht. Die Honorarbescheide für die Quartale 1/2004 bis 4/2004 sind insoweit (teilweise) rechtswidrig, als darin Honorar für Leistungen festgesetzt worden ist, mit denen die Klägerin die vom ZA als Obergrenze für die Leistungsabrechnung festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina überschritten hat. Maßgeblich sind insoweit die von der Beklagten im Rückforderungsbescheid vom 23.11.2006 angegebenen Gesamtpunktzahlvolumina, die sie unter Anwendung der im genannten Bescheid ebenfalls angegebenen und zutreffend errechneten (niedrigeren) Anpassungsfaktoren i.S.d. § 23f BedarfsplRL a.F. ermittelt hat. Die fehlerhaft errechneten (höheren) Anpassungsfaktoren, die die Beklagte der Klägerin im Schreiben vom 13.04.2004 mitgeteilt hat, sind demgegenüber nicht maßgeblich. Das Schreiben vom 13.04.2004 stellt einen Verwaltungsakt (§ 31 SGB X) über die Festsetzung von Anpassungsfaktoren nach § 23f BedarfsPlRL a.F. nicht dar; eine Abänderungsentscheidung, die ggf. Vertrauensschutzanforderungen wahren müsste, ist daher nicht notwendig gewesen (unten 1). Die Klägerin kann gegen die nachgehende Richtigstellung bzw. gegen die Honorarrückforderung selbst Vertrauensschutz ebenfalls nicht einwenden (unten 2). Der Rückforderungsbetrag ist schließlich zutreffend berechnet worden (unten 3).

1.)

Das Schreiben der Beklagten vom 13.04.2004 stellt einen rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsakt, der nur unter Wahrung von Vertrauensschutzanforderungen - ggf. gemäß § 45 SGB X - abgeändert bzw. teilweise zurückgenommen werden dürfte, nicht dar. Das ergibt die Auslegung des Schreibens nach Maßgabe der hierfür geltenden Rechtsgrundsätze.

Die Auslegung behördlicher Schreiben im Hinblick darauf, ob sie eine Regelung i.S.d. § 31 SGB X enthalten, richtet sich nach denselben Grundsätzen wie die Auslegung eines Verwaltungsaktes. Maßgeblich ist in entsprechender Anwendung der §§ 133, 157 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) daher der Empfängerhorizont eines verständigen Beteiligten, der die Zusammenhänge berücksichtigt, welche die Behörde nach ihrem wirklichen Willen (§ 133 BGB) erkennbar in ihre Entscheidung einbezogen hat (BSG, Urteil vom 13.08.2014, - B 6 KA 38/13 R -, in juris). Hinsichtlich des „Empfängerhorizonts des verständigen Beteiligten“ ist im Vertragsarztrecht zusätzlich zu berücksichtigen, dass der Vertragsarzt der K. V. nicht im allgemeinen Bürger-Staat-Verhältnis gegenübersteht, sondern (gemäß § 77 Abs. 3 SGB V) ihr Mitglied ist (vgl. dazu etwa BSG, Urteil vom 08.07.1981, - 6 RKa 17/80 -, in juris), und dass er (auch deshalb) grundsätzlich um die wesentlichen Grundlagen der vertragsärztlichen Berufsausübung sowohl in der Leistungserbringung wie in der Vergütung der erbrachten Leistungen weiß. Namentlich für Schreiben der K. V., die die Honorarverteilung zum Gegenstand haben, ist daher der Empfängerhorizont eines im Kern sachkundigen Beteiligten maßgeblich. Im Einzelfall kommt es darauf an, wie der Vertragsarzt das jeweilige Schreiben der K. V. unter Berücksichtigung der äußeren Form, Abfassung, Begründung, Beifügung einer Rechtsbehelfsbelehrung und aller sonstigen ihm als sachkundigem Beteiligten bekannten oder erkennbaren Umstände nach Treu und Glauben bei objektiver Auslegung verstehen durfte bzw. musste (vgl. dazu allgemein: Kopp/Ramsauer, VwVfG, 8. Auflage, § 35 Rdnr. 18 m.w.N.).

Davon ausgehend stellt das Schreiben der Beklagten vom 13.04.2004 einen Verwaltungsakt nicht dar. Es enthält keine (auf ein Berechnungselement der Honorarberechnung bzw. Honorarfestsetzung gerichtete) Regelung i.S.d. § 31 SGB X.

Eine Regelung liegt vor, wenn die Maßnahme der Behörde nach ihrem Erklärungsgehalt darauf gerichtet ist, für ihren Adressaten eine Rechtsfolge zu setzen, indem sie in Konkretisierung des (abstrakt-generellen) Gesetzes festlegt, was im konkreten Einzelfall rechtens sein soll; die Regelung des Verwaltungsakts kann Rechte begründen, ändern, aufheben, feststellen oder verneinen (vgl. nur etwa BVerwG, Urteil vom 05.11.2009, - 4 C 3/09 -, in juris, sowie KassKomm/Mutschler, SGB X § 31 Rdnr. 14 ff. m.w.N. auch zur Rspr. des BSG). Eine Regelung und damit ein Verwaltungsakt liegt demgegenüber nicht vor, wenn der Adressat der Maßnahme nur darüber unterrichtet wird, was (schon) kraft Gesetzes gilt. Letzteres trifft für das Schreiben der Beklagten vom 13.04.2004 zu.

Der Form nach ist das genannte Schreiben nicht als Verwaltungsakt (als Bescheid) abgefasst. Es ist nicht als „Bescheid“ oder „Verfügung“, sondern in seinem Betreff als (bloße) „Mitteilung“ (über die Anpassung des Gesamtpunktzahlvolumens an die Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts) bezeichnet und ihm ist eine Rechtsmittelbelehrung nicht beigefügt. Im Text des Schreibens ist von den für die Praxis der Klägerin aktuell „ermittelten“ - und nicht etwa von „festgesetzten“ - Gesamtpunktzahlvolumina die Rede. Das Schreiben gibt außerdem den Inhalt des § 23f BedarfsplRL a.F. wieder und unterrichtet die Klägerin so darüber, was nach dieser Regelung allgemein gilt, insbesondere wie der Anpassungsfaktor errechnet wird, mit dem das vom ZA (unstreitig) durch Verwaltungsakt als Obergrenze für die Leistungsabrechnung festgesetzte Gesamtpunktzahlvolumen der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts folgt. Abschließend heißt es, derzeit werde die Einhaltung der zulässigen Gesamtpunktzahlvolumina in den zurückliegenden Quartalen überprüft und es könne noch nicht abschließend gesagt werden, inwieweit es dabei zu Rückzahlungsforderungen kommen könne. Die Klägerin bzw. die in ihrer Praxis im vertragsärztlichen Jobsharing tätigen Vertragsärzte durften das genannte Schreiben der Beklagten danach nicht schon wegen seiner Bezeichnung oder seiner (formalen) Abfassung als Verwaltungsakt über die Festsetzung von Anpassungsfaktoren (nach § 23f BedarfsplRL a.F.) oder die Festsetzung neuer („angepasster“) Gesamtpunktzahlvolumina verstehen.

Der Sache nach werden die Anpassungsfaktoren i.S.d. § 23f BedarfsplRL a.F. (jetzt: § 45 BedarfsplRL n.F.) und ebenso die unter ihrer Anwendung an den Fachgruppendurchschnitt angepassten Gesamtpunktzahlvolumina gegenüber dem im Jobsharing tätigen Vertragsarzt nicht durch feststellenden Verwaltungsakt (dem Honorarbescheid vorausgehend oder als Teilregelung im Honorarbescheid) festgesetzt. Nach dem der BedarfsplRL zugrundeliegenden Regelungskonzept ist für das vertragsärztliche Jobsharing im Ausgangspunkt zu unterscheiden zwischen der Begrenzung der Leistungsmenge (Obergrenzenfestsetzung), wofür die Zulassungsgremien zuständig sind, und der daran anknüpfenden Honorarverteilung (Honorarfestsetzung), wofür die K. V. zuständig ist. Die der Begrenzung der Leistungsmenge einer Jobsharing-Praxis dienenden und den Vertragsarzt in seiner Berufsausübung beschränkenden Gesamtpunktzahlvolumina als Obergrenze der Leistungsabrechnung (§ 23c BedarfsplRL a.F. bzw. § 44 BedarfsplRL n.F.) werden durch feststellenden Verwaltungsakt der Zulassungsgremien in einem von der Honorarfestsetzung gesonderten und ihr vorausliegenden Verwaltungsverfahren für den Vertragsarzt und die K. V. bindend festgesetzt und ggf. auf Antrag des Vertragsarztes oder der Kassenärztlichen Vereinigung unter den dafür in § 23e BedarfsplRL a.F. bzw. § 44 BedarfsplRL n.F. abschließend festgelegten Voraussetzungen (dazu auch: BSG; Urteil vom 15.07.2015, - B 6 KA 26/14 R -, in juris) neu bestimmt (neu festgesetzt). Bei der Honorarfestsetzung wendet die K. V. die von den Zulassungsgremien als Obergrenze der Leistungsabrechnung festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nur noch als Berechnungselement an, ohne hierzu selbst eine eigenständige Regelung zu treffen. Zur bloßen Anwendung der Obergrenze als Berechnungselement der Honorarfestsetzung gehört ab dem zweiten Leistungsjahr auch die in § 23f BedarfsplRL a.F. bzw. in § 45 BedarfsplRL n.F. vorgesehene und den Vertragsarzt in seiner Berufsausübung regelmäßig begünstigende Anpassung der von den Zulassungsgremien festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina an den Fachgruppendurchschnitt. Hierfür „errechnet“ die K. V. die Anpassungsfaktoren und „ermittelt“ die Gesamtpunktzahlvolumina für die Folgejahre nach den dafür in der BedarfsplRL festgelegten Rechenformeln (vgl. § 23f Satz 2 und 4 BedarfsplRL a.F. bzw. § 45 Satz 2 und 4 BedarfsplRL n.F.). Die K. V. passt die von den Zulassungsgremien festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina im Zuge der Honorarverteilung daher nur rechnerisch an den Fachgruppendurchschnitt an, setzt sie indessen ebensowenig wie die der Ermittlung der angepassten Gesamtpunktzahlvolumina dienenden Anpassungsfaktoren durch gesonderten feststellenden Verwaltungsakt (neu) fest; die Befugnis zu einer „Neubestimmung“ der Obergrenzen (durch Verwaltungsakt) kommt nur den Zulassungsgremien zu (§ 23e BedarfsplRL a.F. bzw. § 44 BedarfsplRL n.F.). Im Zusammenhang mit der Anpassung der Gesamtpunktzahlvolumina an den Fachgruppendurchschnitt spricht das BSG daher auch nur von deren „Dynamisierung“ durch die K. V. (BSG, Urteil vom 15.07.2015, - B 6 KA 26/14 R -, in juris). Folgerichtig ist in den BedarfsplRL vorgesehen, dass die K. V. dem Vertragsarzt die für „ihn verbindlichen“ - als die für ihn maßgeblichen - Anpassungsfaktoren lediglich „mitteilt“ (§ 23f Satz 6 BedarfsplRL a.F. bzw. § 45 Satz 6 BedarfsplRL n.F.); von der „verbindlichen Mitteilung“ (oder dann eigentlich: „Festsetzung“) ist in den BedarfsplRL gerade nicht die Rede. Die in den BedarfsplRL vorgesehene Mitteilung der Anpassungsfaktoren dient daher nur der Unterrichtung des Vertragsarztes. Sie legt den in den Anpassungsfaktoren ausgedrückten „Status“ der Praxis im Verhältnis zu anderen Praxen nicht verbindlich und ggf. vertrauensschutzbegründend für die weitere Zukunft fest.

2.)

Die Klägerin kann gegen die nachgehende Richtigstellung der Honorarbescheide für die Quartale 1/2004 bis 4/2004 (selbst) Vertrauensschutz ebenfalls nicht einwenden.

Die Beklagte hat die für nachgehende Berichtigungen geltende Vierjahresfrist beachtet. Dass der Klägerin wegen der Falschabrechnung ein Verschuldensvorwurf nicht gemacht werden kann, steht der (nachgehenden) sachlich-rechnerischen Berichtigung nicht entgegen, da die Honorarbescheide unter Belassung des Vertragsarzthonorars im Übrigen nur teilweise aufgehoben werden. Die für die Quartale 1/2004 bis 4/2004 ergangenen Honorarbescheide weisen (bloße) Rechenfehler oder damit vergleichbare Defizite, wie die versehentliche Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors, nicht auf (vgl. BSG, Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 17/13 R -, in juris). Das der Klägerin zustehende Honorar ist vielmehr zunächst bewusst ohne Anwendung der Regelungen über die Leistungsbegrenzung bei Jobsharing festgesetzt worden. Die im Schreiben der Beklagten vom 13.04.2004 mitgeteilten unrichtigen Anpassungsfaktoren sind damit als (falscher) Berechnungsfaktor für die Honorarfestsetzung in den Honorarbescheide für die Quartale 1/2004 bis 4/2004 nicht von Belang gewesen.

3.)

Die Beklagte hat den Rückforderungsbetrag rechtsfehlerfrei berechnet. Während der hier streitigen Zeit (2004) waren Punktzahlgrenzvolumina (PZGV) mit unterschiedlichen Punktwerten für Leistungsmengen innerhalb bzw. außerhalb der PZGV nicht festgelegt. Unter Geltung der Budgetierung ist der Rückforderungsbetrag (auch) bei nachgehender Richtigstellung von Honorarbescheiden grundsätzlich unter Anwendung des der Honoraranforderung zugrunde gelegten praxisindividuellen Punktwerts und nicht unter Anwendung eines auf der Grundlage des korrigierten (verminderten) Punktzahlvolumens neu bestimmten Punktwerts zu berechnen, wobei es zulässig ist, nicht den jeweiligen Quartalspunktwert, sondern einen aus den Quartalspunktwerten eines Jahres errechneten Durchschnittspunktwert anzusetzen (vgl. dazu SG Marburg, Urteil vom 05.01.2015, - S 12 KA 332/13 -; Urteil vom 05.12.2012, - S 12 KA 636/11 -, beide in juris). Eine davon abweichende Berechnung des Rückforderungsbetrags ist nur in Ausnahmefällen zur Vermeidung eines Verstoßes gegen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz statthaft (vgl. BSG, Urteil vom 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R - in juris), etwa dann, wenn die fehlerhafte Honoraranforderung durch eine missverständliche oder unzutreffende Information durch die K. V. mit verursacht worden ist. Ein Ausnahmefall dieser Art liegt hier nicht vor. Die jeweils erbrachte Leistungsmenge (Punktmenge) hat die Klägerin mit Hilfe ihrer Praxissoftware feststellen und sie hat überwachen können, ob die ihr aus den hierzu ergangenen Bescheiden des ZA bekannten Gesamtpunktzahlvolumina gewahrt werden oder ob eine Überschreitung der für die Leistungsabrechnung festgesetzten Obergrenze droht. Die Anpassung der Gesamtpunktzahlvolumina an die Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts durch die Beklagte (nach Maßgabe des § 23f BedarfsplRL a.F.) kann sie dabei nicht als feste Größe ins Kalkül ziehen, da der Fachgruppendurchschnitt erst nach Ablauf des jeweiligen Quartals feststeht und deshalb auch die Anpassung der Gesamtpunktzahlvolumina an den Fachgruppendurchschnitt erst nach Quartalsende erfolgen kann. Die fehlerhafte Mitteilung (überhöhter) Anpassungsfaktoren mag daher bei der Klägerin in der Hoffnung auf eine günstige Entwicklung in der Fachgruppe entsprechende Honorarerwartungen für die Zukunft geweckt haben. Sie hat indessen einen relevanten Ursachenbeitrag für entsprechend überhöhte Leistungsabrechnungen nicht gesetzt.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 3 GKG.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).

Gründe

Die Berufung der Beklagten ist auch begründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig. Das SG hätte der Klage nicht stattgeben dürfen.

II.

1.)

2.)

Die Klägerin kann gegen die nachgehende Richtigstellung der Honorarbescheide für die Quartale 1/2004 bis 4/2004 (selbst) Vertrauensschutz ebenfalls nicht einwenden.

3.)

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 3 GKG.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

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VwGO

(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.

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BGB

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Bundessozialgericht

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 73 Kassenärztliche Versorgung, Verordnungsermächtigung

(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere

1.: die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen,
2.: die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen einschließlich der Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer,
3.: die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung,
4.: die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.

(1a) An der hausärztlichen Versorgung nehmen

1.: Allgemeinärzte,
2.: Kinder- und Jugendärzte,
3.: Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben,
4.: Ärzte, die nach § 95a Abs. 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind und
5.: Ärzte, die am 31. Dezember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben,

teil (Hausärzte).
Die übrigen Fachärzte nehmen an der fachärztlichen Versorgung teil. Der Zulassungsausschuss kann für Kinder- und Jugendärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung eine von Satz 1 abweichende befristete Regelung treffen, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für die Arztgruppe der Hausärzte, der Kinder- und Jugendärzte oder der Fachinternisten eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 Satz 1 getroffen, fasst der Zulassungsausschuss innerhalb von sechs Monaten den Beschluss, ob eine Regelung nach Satz 3 getroffen wird. Kinder- und Jugendärzte mit Schwerpunktbezeichnung können auch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Der Zulassungsausschuss kann Allgemeinärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung, die im Wesentlichen spezielle Leistungen erbringen, auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erteilen.

(1b) Die einen Versicherten behandelnden Leistungserbringer sind verpflichtet, den Versicherten nach dem von ihm gewählten Hausarzt zu fragen; sie sind verpflichtet, die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde mit dessen Zustimmung zum Zwecke der bei dem Hausarzt durchzuführenden Dokumentation und der weiteren Behandlung zu übermitteln. Der Hausarzt ist mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, die für die Behandlung erforderlichen Daten und Befunde an die den Versicherten behandelnden Leistungserbringer zu übermitteln. Bei einem Hausarztwechsel ist der bisherige Hausarzt mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, dem neuen Hausarzt die bei ihm über den Versicherten gespeicherten Unterlagen vollständig zu übermitteln.

(1c) (weggefallen)

(2) Die vertragsärztliche Versorgung umfaßt die

1.: ärztliche Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 entspricht,
3.: Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
4.: ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.: Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
6.: Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen,
7.: Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,
7a.: Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen,
8.: Verordnung häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege,
9.: Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst (§ 275) zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen; die Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit ist auch auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 übermittelt werden,
10.: medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1,
11.: ärztlichen Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.: Verordnung von Soziotherapie,
13.: Zweitmeinung nach § 27b,
14.: Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach § 37b.

Satz 1 Nummer 2 bis 4, 6, 10, 11 und 14 gilt nicht für Psychotherapeuten; Satz 1 Nummer 9 gilt nicht für Psychotherapeuten, soweit sich diese Regelung auf die Feststellung und die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit bezieht. Satz 1 Nummer 5 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen zur psychotherapeutischen Rehabilitation. Satz 1 Nummer 7 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Ergotherapie, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung. Satz 1 Nummer 8 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege. Das Nähere zu den Verordnungen durch Psychotherapeuten bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 8 und 12.

(3) In den Gesamtverträgen ist zu vereinbaren, inwieweit Maßnahmen zur Vorsorge und Rehabilitation, soweit sie nicht zur kassenärztlichen Versorgung nach Absatz 2 gehören, Gegenstand der kassenärztlichen Versorgung sind.

(4) Krankenhausbehandlung darf nur verordnet werden, wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten zur Erzielung des Heil- oder Linderungserfolgs nicht ausreicht. Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist bei der Verordnung zu begründen. In der Verordnung von Krankenhausbehandlung sind in den geeigneten Fällen auch die beiden nächsterreichbaren, für die vorgesehene Krankenhausbehandlung geeigneten Krankenhäuser anzugeben. Das Verzeichnis nach § 39 Abs. 3 ist zu berücksichtigen.

(5) Der an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt und die ermächtigte Einrichtung sollen bei der Verordnung von Arzneimitteln die Preisvergleichsliste nach § 92 Abs. 2 beachten. Sie können auf dem Verordnungsblatt oder in dem elektronischen Verordnungsdatensatz ausschließen, dass die Apotheken ein preisgünstigeres wirkstoffgleiches Arzneimittel anstelle des verordneten Mittels abgeben. Verordnet der Arzt ein Arzneimittel, dessen Preis den Festbetrag nach § 35 überschreitet, hat der Arzt den Versicherten über die sich aus seiner Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinzuweisen.

(6) Zur kassenärztlichen Versorgung gehören Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten nicht, wenn sie im Rahmen der Krankenhausbehandlung oder der stationären Entbindung durchgeführt werden, es sei denn, die ärztlichen Leistungen werden von einem Belegarzt erbracht.

(7) Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten oder für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. § 128 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.

(8) Zur Sicherung der wirtschaftlichen Verordnungsweise haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte auch vergleichend über preisgünstige verordnungsfähige Leistungen und Bezugsquellen, einschließlich der jeweiligen Preise und Entgelte zu informieren sowie nach dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Hinweise zu Indikation und therapeutischen Nutzen zu geben. Die Informationen und Hinweise für die Verordnung von Arznei-, Verband- und Heilmitteln erfolgen insbesondere auf der Grundlage der Hinweise nach § 92 Abs. 2 Satz 3, der Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 Satz 1 und der getroffenen Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 1. In den Informationen und Hinweisen sind Handelsbezeichnung, Indikationen und Preise sowie weitere für die Verordnung von Arzneimitteln bedeutsame Angaben insbesondere auf Grund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 in einer Weise anzugeben, die unmittelbar einen Vergleich ermöglichen; dafür können Arzneimittel ausgewählt werden, die einen maßgeblichen Anteil an der Versorgung der Versicherten im Indikationsgebiet haben. Die Kosten der Arzneimittel je Tagesdosis sind nach den Angaben der anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikation anzugeben. Es gilt die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrage des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebene Klassifikation in der jeweils gültigen Fassung. Die Übersicht ist für einen Stichtag zu erstellen und in geeigneten Zeitabständen, im Regelfall jährlich, zu aktualisieren.

(9) Vertragsärzte dürfen für die Verordnung von Arzneimitteln, von Verbandmitteln, von digitalen Gesundheitsanwendungen und von Produkten, die gemäß den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können, nur solche elektronischen Programme nutzen, die mindestens folgende Inhalte mit dem jeweils aktuellen Stand enthalten:

1.: die Informationen nach Absatz 8 Satz 2 und 3,
2.: die Informationen über das Vorliegen von Rabattverträgen nach § 130a Absatz 8,
3.: die Informationen nach § 131 Absatz 4 Satz 2,
4.: die zur Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans nach § 31a und des elektronischen Medikationsplans nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 notwendigen Funktionen und Informationen,
5.: die Informationen nach § 35a Absatz 3a Satz 1 und
6.: ab dem 1. Oktober 2023 das Schulungsmaterial nach § 34 Absatz 1f Satz 2 des Arzneimittelgesetzes und die Informationen nach § 34 Absatz 1h Satz 3 des Arzneimittelgesetzes, auch in Verbindung mit § 39 Absatz 2e des Arzneimittelgesetzes oder § 39d Absatz 6 des Arzneimittelgesetzes

und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates das Nähere insbesondere zu den Mindestanforderungen der Informationen nach Satz 1 Nummer 5 zu regeln. Es kann in der Rechtsverordnung auch das Nähere zu den weiteren Anforderungen nach Satz 1 regeln. Es kann dabei Vorgaben zur Abbildung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Regelungen zur Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln im Vergleich zu anderen Therapiemöglichkeiten machen. Es kann auch Vorgaben zu semantischen und technischen Voraussetzungen zur Interoperabilität machen. Weitere Einzelheiten sind in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren. Die Vereinbarungen in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 sind innerhalb von drei Monaten nach dem erstmaligen Inkrafttreten der Rechtsverordnung nach den Sätzen 2 bis 4 sowie nach dem jeweiligen Inkrafttreten einer Änderung der Rechtsverordnung anzupassen. Sie sind davon unabhängig in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und bei Bedarf anzupassen. Auf die Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen nach § 33a findet Satz 1 vor dem 1. Januar 2023 keine Anwendung.

(10) Für die Verordnung von Heilmitteln dürfen Vertragsärzte ab dem 1. Januar 2017 nur solche elektronischen Programme nutzen, die die Informationen der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 in Verbindung mit § 92 Absatz 6 und über besondere Verordnungsbedarfe nach § 106b Absatz 2 Satz 4 sowie die sich aus den Verträgen nach § 125a ergebenden Besonderheiten enthalten und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren.

(11) Stellt ein Vertragsarzt bei einem Versicherten eine Diagnose nach § 125a und die Indikation für ein Heilmittel, sind Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten vom Heilmittelerbringer festzulegen. In medizinisch begründeten Fällen kann der Vertragsarzt auch bei Vorliegen einer Diagnose nach § 125a selbst über die Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten entscheiden; in diesem Fall sind auf die Verordnung die Regelungen der Verträge nach § 125 Absatz 1 anzuwenden. Die Vertragsärzte sollen zum Beginn des auf den rechtskräftigen Abschluss des Vertrages nach § 125a folgenden Quartals, frühestens jedoch nach sechs Wochen, nach den Regelungen dieses Absatzes verordnen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 101 Überversorgung

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in Richtlinien Bestimmungen über

1.: einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung,
2.: Maßstäbe für eine ausgewogene hausärztliche und fachärztliche Versorgungsstruktur,
2a.: Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die von Ärzten erbrachten spezialfachärztlichen Leistungen nach § 116b berücksichtigt werden,
2b.: Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die Ärzte, die in ermächtigten Einrichtungen tätig sind, berücksichtigt werden, einschließlich Vorgaben zum Inhalt und zum Verfahren der Meldungen der ermächtigten Einrichtungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen nach Satz 12,
3.: Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerläßlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken,
3a.: allgemeine Voraussetzungen, nach denen die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen nach § 100 Abs. 3 einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf in nicht unterversorgten Planungsbereichen feststellen können,
4.: Ausnahmeregelungen für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, derselben Facharztbezeichnung ausüben will und sich die Partner der Berufsausübungsgemeinschaft gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, dies gilt für die Anstellung eines Arztes in einer Einrichtung nach § 400 Abs. 2 Satz 1 und in einem medizinischen Versorgungszentrum entsprechend; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ist der Arzt nicht mitzurechnen,
5.: Regelungen für die Anstellung von Ärzten bei einem Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, mit derselben Facharztbezeichnung in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern sich der Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, und Ausnahmen von der Leistungsbegrenzung, soweit und solange dies zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades sind die angestellten Ärzte nicht mitzurechnen,
6.: Ausnahmeregelungen zur Leistungsbegrenzung nach den Nummern 4 und 5 im Fall eines unterdurchschnittlichen Praxisumfangs; für psychotherapeutische Praxen mit unterdurchschnittlichem Praxisumfang soll eine Vergrößerung des Praxisumfangs nicht auf den Fachgruppendurchschnitt begrenzt werden.

Sofern die Weiterbildungsordnungen mehrere Facharztbezeichnungen innerhalb desselben Fachgebiets vorsehen, bestimmen die Richtlinien nach Nummer 4 und 5 auch, welche Facharztbezeichnungen bei der gemeinschaftlichen Berufsausübung nach Nummer 4 und bei der Anstellung nach Nummer 5 vereinbar sind. Überversorgung ist anzunehmen, wenn der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um 10 vom Hundert überschritten ist. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist erstmals bundeseinheitlich zum Stand vom 31. Dezember 1990 zu ermitteln. Bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ist die Entwicklung des Zugangs zur vertragsärztlichen Versorgung seit dem 31. Dezember 1980 arztgruppenspezifisch angemessen zu berücksichtigen. Die regionalen Planungsbereiche sind mit Wirkung zum 1. Januar 2013 so festzulegen, dass eine flächendeckende Versorgung sichergestellt wird. Der Gemeinsame Bundesausschuss trifft mit Wirkung zum 1. Juli 2019 die erforderlichen Anpassungen für eine bedarfsgerechte Versorgung nach Prüfung der Verhältniszahlen gemäß Absatz 2 Nummer 3 und unter Berücksichtigung der Möglichkeit zu einer kleinräumigen Planung, insbesondere für die Arztgruppe nach Absatz 4. Er kann innerhalb der einzelnen Arztgruppen nach Fachgebieten, Facharztkompetenzen oder Schwerpunktkompetenzen differenzierte Mindest- oder Höchstversorgungsanteile für Ärzte dieser Fachgebiete oder für Ärzte mit entsprechenden Facharztkompetenzen oder Schwerpunktkompetenzen festlegen; die Festlegung von Mindest- oder Höchstversorgungsanteilen hat keine Auswirkungen auf die für die betreffenden Arztgruppen festgesetzten Verhältniszahlen. Bei der Berechnung des Versorgungsgrades in einem Planungsbereich sind Vertragsärzte mit einem hälftigen Versorgungsauftrag mit dem Faktor 0,5 sowie die bei einem Vertragsarzt nach § 95 Abs. 9 Satz 1 angestellten Ärzte, die in einem medizinischen Versorgungszentrum angestellten Ärzte und die in einer Einrichtung nach § 105 Absatz 1 Satz 2 angestellten Ärzte entsprechend ihrer Arbeitszeit anteilig zu berücksichtigen. Erbringen die in Satz 9 genannten Ärzte spezialfachärztliche Leistungen nach § 116b, ist dies bei der Berechnung des Versorgungsgrades nach Maßgabe der Bestimmungen nach Satz 1 Nummer 2a zu berücksichtigen. Die Berücksichtigung ermächtigter Ärzte und der in ermächtigten Einrichtungen tätigen Ärzte erfolgt nach Maßgabe der Bestimmungen nach Satz 1 Nummer 2b. Die Anzahl der in ermächtigten Einrichtungen tätigen Ärzte sowie geeignete Angaben zur Ermittlung des auf den Versorgungsgrad anzurechnenden Leistungsumfangs werden von den ermächtigten Einrichtungen quartalsweise an die Kassenärztlichen Vereinigungen gemeldet und in den Bedarfsplänen gemäß § 99 erfasst. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann im Rahmen einer befristeten Übergangsregelung zur Umsetzung des Auftrags nach Satz 7 bestimmen, dass die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen Zulassungsbeschränkungen für einzelne Arztgruppen und Planungsbereiche zur Sicherstellung einer gleichmäßigen Versorgung in verschiedenen Planungsbereichen auf gemeinsamen Antrag der Kassenärztlichen Vereinigungen, der Landesverbände der Krankenkassen sowie der Ersatzkassen auch bei einem Versorgungsgrad zwischen 100 Prozent und 110 Prozent anordnen können. Festlegungen nach Satz 8 sind bei der Ermittlung des Versorgungsgrades nur zu berücksichtigen, sofern die entsprechenden Sitze besetzt sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt, ob die nach Satz 8 festgelegten Mindestversorgungsanteile im Fall der Überversorgung auch durch Erteilung zusätzlicher Zulassungen und Anstellungsgenehmigungen aufzufüllen sind.

(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die auf der Grundlage des Absatzes 1 Satz 4 und 5 ermittelten Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzulegen, wenn dies erforderlich ist

1.: wegen der Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen,
2.: weil die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit die Zahl 1 000 übersteigt oder
3.: zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung; dabei sind insbesondere die demografische Entwicklung sowie die Sozial- und Morbiditätsstruktur zu berücksichtigen.

(3) Im Falle des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 4 erhält der Arzt eine auf die Dauer der gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung. Die Beschränkung und die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 enden bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 3, spätestens jedoch nach zehnjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit. Endet die Beschränkung, wird der Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet. Im Falle der Praxisfortführung nach § 103 Abs. 4 ist bei der Auswahl der Bewerber die gemeinschaftliche Praxisausübung des in Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 genannten Arztes erst nach mindestens fünfjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Für die Einrichtungen nach § 400 Abs. 2 Satz 1 gelten die Sätze 2 und 3 entsprechend.

(3a) Die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 5 endet bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen. Endet die Leistungsbegrenzung, wird der angestellte Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet.

(4) Überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychotherapeuten bilden eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 1. Januar 1999 zu ermitteln. Zu zählen sind die zugelassenen Ärzte sowie die Psychotherapeuten, die nach § 95 Abs. 10 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung zugelassen werden. Dabei sind überwiegend psychotherapeutisch tätige Ärzte mit dem Faktor 0,7 zu berücksichtigen. In den Richtlinien nach Absatz 1 ist für die Zeit bis zum 31. Dezember 2015 sicherzustellen, dass mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 25 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten und mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 20 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den Leistungserbringern nach Satz 1, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, vorbehalten ist. Ab dem 1. Januar 2016 gelten die in Satz 5 vorgesehenen Mindestversorgungsanteile mit der Maßgabe fort, dass der Gemeinsame Bundesausschuss ihre Höhe aus Versorgungsgründen bedarfsgerecht anpassen kann; zudem können innerhalb des Mindestversorgungsanteils für überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte weitere nach Fachgebieten differenzierte Mindestversorgungsanteile vorgesehen werden. Bei der Feststellung der Überversorgung nach § 103 Abs. 1 sind die ermächtigten Psychotherapeuten nach § 95 Abs. 11 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung mitzurechnen.

(5) Hausärzte (§ 73 Abs. 1a) bilden ab dem 1. Januar 2001 mit Ausnahme der Kinder- und Jugendärzte eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2; Absatz 4 bleibt unberührt. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 31. Dezember 1995 zu ermitteln. Die Verhältniszahlen für die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten sind zum Stand vom 31. Dezember 1995 neu zu ermitteln. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die neuen Verhältniszahlen bis zum 31. März 2000 zu beschließen. Der Landesausschuss hat die Feststellungen nach § 103 Abs. 1 Satz 1 erstmals zum Stand vom 31. Dezember 2000 zu treffen. Ein Wechsel für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung in die hausärztliche oder fachärztliche Versorgung ist nur dann zulässig, wenn dafür keine Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 angeordnet sind.

(6) Absatz 1 Satz 1 Nummer 2a, 2b, 3, 4, 5 und 6 und die Absätze 3 und 3a gelten nicht für Zahnärzte.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 144

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

1.: bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder
2.: bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro

nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 151

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.

(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.

(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 50 Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen

(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.

(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.

(2a) Der zu erstattende Betrag ist vom Eintritt der Unwirksamkeit eines Verwaltungsaktes, auf Grund dessen Leistungen zur Förderung von Einrichtungen oder ähnliche Leistungen erbracht worden sind, mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich zu verzinsen. Von der Geltendmachung des Zinsanspruchs kann insbesondere dann abgesehen werden, wenn der Begünstigte die Umstände, die zur Rücknahme, zum Widerruf oder zur Unwirksamkeit des Verwaltungsaktes geführt haben, nicht zu vertreten hat und den zu erstattenden Betrag innerhalb der von der Behörde festgesetzten Frist leistet. Wird eine Leistung nicht alsbald nach der Auszahlung für den bestimmten Zweck verwendet, können für die Zeit bis zur zweckentsprechenden Verwendung Zinsen nach Satz 1 verlangt werden; Entsprechendes gilt, soweit eine Leistung in Anspruch genommen wird, obwohl andere Mittel anteilig oder vorrangig einzusetzen sind; § 47 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bleibt unberührt.

(3) Die zu erstattende Leistung ist durch schriftlichen Verwaltungsakt festzusetzen. Die Festsetzung soll, sofern die Leistung auf Grund eines Verwaltungsakts erbracht worden ist, mit der Aufhebung des Verwaltungsaktes verbunden werden.

(4) Der Erstattungsanspruch verjährt in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Verwaltungsakt nach Absatz 3 unanfechtbar geworden ist. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß. § 52 bleibt unberührt.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 50 Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen

(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.

(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.

(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

In den Fällen des Satzes 3 kann ein Verwaltungsakt über eine laufende Geldleistung auch nach Ablauf der Frist von zehn Jahren zurückgenommen werden, wenn diese Geldleistung mindestens bis zum Beginn des Verwaltungsverfahrens über die Rücknahme gezahlt wurde. War die Frist von zehn Jahren am 15. April 1998 bereits abgelaufen, gilt Satz 4 mit der Maßgabe, dass der Verwaltungsakt nur mit Wirkung für die Zukunft aufgehoben wird.

(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 37 Vorbehalt abweichender Regelungen

Das Erste und Zehnte Buch gelten für alle Sozialleistungsbereiche dieses Gesetzbuchs, soweit sich aus den übrigen Büchern nichts Abweichendes ergibt; § 68 bleibt unberührt. Der Vorbehalt gilt nicht für die §§ 1 bis 17 und 31 bis 36. Das Zweite Kapitel des Zehnten Buches geht dessen Erstem Kapitel vor, soweit sich die Ermittlung des Sachverhaltes auf Sozialdaten erstreckt.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 31 Begriff des Verwaltungsaktes

Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der sich an einen nach allgemeinen Merkmalen bestimmten oder bestimmbaren Personenkreis richtet oder die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 31 Begriff des Verwaltungsaktes

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 133 Auslegung einer Willenserklärung

Bei der Auslegung einer Willenserklärung ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 157 Auslegung von Verträgen

Verträge sind so auszulegen, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 133 Auslegung einer Willenserklärung

Bei der Auslegung einer Willenserklärung ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 77 Kassenärztliche Vereinigungen und Bundesvereinigungen

(1) Zur Erfüllung der ihnen durch dieses Buch übertragenen Aufgaben der vertragsärztlichen Versorgung bilden die Vertragsärzte für den Bereich jedes Landes eine Kassenärztliche und eine Kassenzahnärztliche Vereinigung (Kassenärztliche Vereinigungen). Bestehen in einem Land mehrere Kassenärztliche Vereinigungen, können sich diese nach Absatz 2 vereinigen.

(2) Mit Zustimmung der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder können sich Kassenärztliche Vereinigungen auf Beschluss ihrer Vertreterversammlungen auch für den Bereich mehrerer Länder vereinigen. Der Beschluss bedarf der Genehmigung der vor der Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehörden. § 155 Absatz 2, 5 und 6 gilt entsprechend. Die Bundesvereinigung nach Absatz 4 ist vor der Vereinigung zu hören. Die gemeinsame Kassenärztliche Vereinigung kann nach Bereichen der an der Vereinigung beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen getrennte Gesamtverträge längstens für bis zu vier Quartale anwenden. Darüber hinaus können die Vertragspartner der Gesamtverträge unterschiedliche Vergütungen im Einvernehmen mit der zuständigen Aufsichtsbehörde vereinbaren, soweit es zum Ausgleich unterschiedlicher landesrechtlicher Bestimmungen oder aus anderen besonderen Gründen erforderlich ist.

(3) Die zugelassenen Ärzte, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung in den zugelassenen medizinischen Versorgungszentren tätigen angestellten Ärzte, die bei Vertragsärzten nach § 95 Abs. 9 und 9a angestellten Ärzte, die in Eigeneinrichtungen nach § 105 Absatz 1a und Absatz 5 Satz 1 angestellten Ärzte und die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden ermächtigten Krankenhausärzte sind Mitglieder der für ihren Arztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung. Voraussetzung der Mitgliedschaft angestellter Ärzte in der für ihren Arztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung ist, dass sie mindestens zehn Stunden pro Woche beschäftigt sind.

(4) Die Kassenärztlichen Vereinigungen bilden die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (Kassenärztliche Bundesvereinigungen). Die Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen können die für sie zuständigen obersten Bundes- und Landesbehörden insbesondere in Fragen der Rechtsetzung kurzzeitig personell unterstützen. Dadurch entstehende Kosten sind ihnen grundsätzlich zu erstatten; Ausnahmen werden in den jeweiligen Gesetzen zur Feststellung der Haushalte von Bund und Ländern festgelegt.

(5) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts.

(6) §§ 88, 94 Abs. 1a bis 4 und § 97 Abs. 1 Satz 1 bis 4 des Zehnten Buches gelten entsprechend. Wenn eine Kassenärztliche Vereinigung eine andere Kassenärztliche Vereinigung nach Satz 1 in Verbindung mit § 88 des Zehnten Buches beauftragt, eine ihr obliegende Aufgabe wahrzunehmen und hiermit eine Verarbeitung von Sozialdaten durch die Beauftragte verbunden ist, wird die Beauftragte mit dem Empfang der ihr nach § 285 Absatz 3 Satz 7 übermittelten Sozialdaten Verantwortliche. § 80 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis 3 und Satz 2 des Zehnten Buches gilt entsprechend, Satz 1 Nummer 1 jedoch mit der Maßgabe, dass nur der Auftragsverarbeiter anzuzeigen ist.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 31 Begriff des Verwaltungsaktes

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 52 Verfahren vor Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit

(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.

(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.

(4) In Verfahren

1.: vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro,
2.: vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro,
3.: vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und
4.: bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro

angenommen werden.

(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.

(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert

1.: die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist,
2.: im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.

Maßgebend für die Berechnung ist das laufende Kalenderjahr. Bezügebestandteile, die vom Familienstand oder von Unterhaltsverpflichtungen abhängig sind, bleiben außer Betracht. Betrifft das Verfahren die Verleihung eines anderen Amts oder den Zeitpunkt einer Versetzung in den Ruhestand, ist Streitwert die Hälfte des sich nach den Sätzen 1 bis 3 ergebenden Betrags.

(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.

(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 144

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

1.: bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder
2.: bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro

nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 151

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 50 Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen

(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.

(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 50 Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen

(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.

(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 37 Vorbehalt abweichender Regelungen

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 31 Begriff des Verwaltungsaktes

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 31 Begriff des Verwaltungsaktes

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 133 Auslegung einer Willenserklärung

Bei der Auslegung einer Willenserklärung ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 157 Auslegung von Verträgen

Verträge sind so auszulegen, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 133 Auslegung einer Willenserklärung

Bei der Auslegung einer Willenserklärung ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 77 Kassenärztliche Vereinigungen und Bundesvereinigungen

(5) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 31 Begriff des Verwaltungsaktes

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 52 Verfahren vor Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit

(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.

(4) In Verfahren

1.: vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro,
2.: vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro,
3.: vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und
4.: bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro

angenommen werden.

1.: die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist,
2.: im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.

(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.