: Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 11. Mai 2016 wird zurückgewiesen.

: Der Kläger trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

: Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 36 003 Euro festgesetzt.

Gründe

1: I. Umstritten ist die Höhe des vertragsärztlichen Honorars in den Quartalen 1/2013 bis 3/2013 sowie die Anpassung der für den Kläger maßgeblichen Obergrenze in diesen drei Quartalen.

2: Der Kläger ist seit 2012 als Internist mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er wendet sich gegen die Honorarbescheide der Beklagten für die genannten Quartale unter zwei miteinander zusammenhängenden Aspekten. In erster Linie beanstandet er eine Regelung im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der beklagten KÄV, nach der innerhalb des Fachgruppentopfes für die Ärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie ein zusätzlicher Vergütungstopf für die Leistungen nach Nr 13400 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä) [Oesophago-Gastro-Duodenoskopie, Magenspiegelung], gebildet wird (sog "Topf in Topf-Leistungen"). Für die drei streitbefangenen Quartale wurden arztgruppenspezifische Vergütungsbereiche geschaffen, innerhalb derer wiederum in Einzelfällen separate Vergütungsbereiche für bestimmte Leistungen vorgesehen waren, die einer Begrenzung unterlagen. Entsprechende Sonderregelungen galten für Anästhesisten, Kardiologen, Augenärzte und - hier betroffen - Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt, die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen, und Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie sowie Fachärzte für Innere Medizin und Gastroenterologie. In Abs VIII der Regelung 4.1.2 Anl 3b des HVM war dazu bestimmt, dass dann, wenn die vom Arzt abgerechneten Oesophago-Gastro-Duodenoskopien die Zahl von 300 überschreiten, der Leistungsbedarf der über diese Zahl hinausgehenden Leistungen um 30 % reduziert wird. Nur dieser reduzierte Leistungsbedarf fließt in das anerkannte Anforderungsvolumen ein. Weiterhin macht der Kläger geltend, ihm habe zumindest eine Erhöhung der sog Obergrenze gewährt werden müssen. Dazu war im HVM geregelt, dass in bestimmten besonders gelagerten Fällen auf Antrag eines Vertragsarztes die aus den Regelleistungsvolumen (RLV) und dem qualifikationsbezogenen Zusatzvolumen (QZV) gebildete Obergrenze erhöht werden konnte. Allerdings durften insoweit Leistungen, die im Zuge der sog "Topf in Topf-Regelung" begrenzt werden, bei der Prüfung, ob die Voraussetzungen für eine Anhebung der Obergrenze erfüllt sind, nicht berücksichtigt werden. Deshalb erfüllte der Kläger die Voraussetzungen für eine Anhebung der Obergrenze nicht.

3: Gegen die diese Vorgaben des HVM umsetzenden Bescheide der beklagten KÄV hat sich der Kläger erfolglos mit dem Widerspruch gewandt. Das SG hat den Klagen in der Form stattgegeben, dass die beklagte KÄV verpflichtet worden ist, über die Honorarfestsetzung sowie über die Anpassung der Obergrenze unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gericht erneut zu entscheiden. Auf die Berufungen der Beklagten hat das LSG die Urteile des SG, die in ursprünglich getrennt geführten Verfahren ergangen waren, nach Verbindung der Verfahren aufgehoben und die Klagen insgesamt abgewiesen.

4: Das LSG hat dargestellt, dass im HVM zunächst fachgruppenbezogene Honorarkontingente gebildet wurden, und diese in die Unterbereiche RLV-Vergütung, QZV-Vergütung, Vergütungsvolumen für Leistungen ohne Mengenbegrenzung und Vergütungsvolumen für Leistungen mit Mengenbegrenzung (sog Topf in Topf-Leistungen) aufgeteilt waren. Die letztgenannte Regelung diene nach § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit. Insoweit sei es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte mit dem System der Topf in Topf-Leistungen sicherstellen wollte, dass für besonders mengenanfällige Leistungen ein bestimmtes Honorarvolumen vorweg zur Verfügung steht; damit werde die Entscheidung, die für die betroffenen Ärzte zentrale Leistung nach Nr 13400 EBM-Ä aus dem RLV herauszunehmen, nicht in Frage gestellt. Gerade weil die KÄV vorgesehen habe, Magenspiegelungen grundsätzlich mit dem vollen Wert der regionalen Eurogebührenordnung zu vergüten, um damit ihrer besonderen Förderungswürdigkeit Rechnung zu tragen, habe sie im Hinblick auf die mit der Honorarverteilung insgesamt zu verfolgenden Ziele ergänzend vorgeben dürfen, diesen Vergütungsvorteil nur einem bestimmten Kontingent von Leistungen zukommen zu lassen und die darüber hinausgehenden Leistungen nur mit 70 % des vollen Wertes zu vergüten. Die Grenze von 300 Leistungen nach Nr 13400 EBM-Ä sei willkürfrei gezogen worden. Wenn diese Vergütungsregelung rechtmäßig sei, sei es folgerichtig, dass die nur abgestaffelt vergüteten Leistungen nach Nr 13400 EBM-Ä nicht berücksichtigt werden können, wenn die Anpassung der Obergrenze aus RLV und QZV-Leistungen wegen eines besonderen Versorgungsbedarfs begehrt wird. Über die Honorierung der Leistungen nach Nr 13400 EBM-Ä werde abschließend innerhalb des speziellen Kontingentes für diese Leistungen entschieden; die Entscheidung könne nicht über die Anhebung von Obergrenzen für ganz andere Leistungen korrigiert werden (Urteil vom 11.5.2016).

5: Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger geltend, die Rechtssache habe grundsätzliche Bedeutung (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) und das berufungsgerichtliche Urteil beruhe auf einem Verfahrensmangel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG).

6: II. Die Beschwerde hat keinen Erfolg.

7: 1. Soweit der Kläger als Verfahrensmangel rügt, das Berufungsurteil sei iS des § 136 Abs 1 Nr 6 SGG nicht mit Gründen versehen, liegt ein solcher Verfahrensmangel nicht vor. Zwar weist der Kläger auf die Auffälligkeit hin, dass das 45 Seiten umfassende Berufungsurteil lediglich fünf Seiten Entscheidungsgründe enthält und sich mit den zentralen Einwendungen des Klägers gegen die Regelungen im HVM eher kursorisch auseinandersetzt, doch ist den Anforderungen des § 136 Abs 1 Nr 6 SGG noch entsprochen. Das LSG hat knapp, aber eindeutig dargelegt, dass es sowohl die "Topf in Topf-Regelung" generell für rechtmäßig hält als auch billigt, dass die Grenzziehung zwischen den mit vollen Preisen der Eurogebührenordnung vergüteten Leistungen nach Nr 13400 EBM-Ä und denen, die nur mit 70 % des Preises honoriert werden, sowohl für Gastroenterologen wie für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung bei 300 erfolgt. Damit ist das Ergebnis der richterlichen Überzeugungsbildung unter Heranziehung der einschlägigen gesetzlichen Vorschriften benannt, auch wenn die Auseinandersetzung mit den Argumenten des Klägers wenig Raum einnimmt. Der Funktion des § 136 Abs 1 Nr 6 SGG, dass die Beteiligten erfahren, warum das Gericht so entschieden hat, wie es entschieden hat, wird jedenfalls noch entsprochen. Nicht zutreffend ist in diesem Zusammenhang die Einschätzung des Klägers, das LSG habe lediglich Feststellungen getroffen und keine Entscheidungsgründe vorgelegt. In den von der Beschwerdebegründung zutreffend zitierten Passagen des Urteils wird dargelegt, warum das Gericht zu seiner Entscheidung gelangt ist. Mehr verlangt die Vorschrift nicht.

8: 2. Der Rechtssache kommt nicht die ihr von der Beschwerde beigemessene grundsätzliche Bedeutung zu. Eine solche ist nur gegeben, wenn in dem angestrebten Revisionsverfahren eine Rechtsfrage entschieden werden müsste, die durch die bisherige höchstrichterliche Rechtsprechung nicht hinreichend geklärt ist und deren Beantwortung nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen und der bereits für vergleichbaren Konstellationen ergangenen Rechtsprechung nicht ohne Weiteres auf der Hand liegt. Dabei kann im Hinblick auf § 162 SGG nur eine Rechtsfrage relevant sein, die sich nach bundesrechtlichen Maßgaben beantwortet; die Auslegung landesrechtlicher Regelungen wie derjenigen von Honorarverteilungsvertrag und HVM kann grundsätzlich nicht zur Zulassung der Revision führen. Bei Beachtung dieser Maßstäbe haben die beiden von der Beschwerde aufgeworfenen Rechtsfragen keine grundsätzliche Bedeutung.

9: a. Der Kläger hält zunächst für klärungsbedürftig, ob die ua für die Leistungen nach Nr 13400 EBM-Ä geschaffene "Topf in Topf-Regelung" im Abschnitt E der Anl 3b Ziff 4.1.2 des hier anwendbaren HVM deshalb mit dem Grundsatz der Honorarverteilungstätigkeit iS des Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG unvereinbar ist, weil die Grenzziehung sowohl für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung als auch für Gastroenterologen bei 300 Oesophago-Gastro-Duodenoskopien im Quartal gezogen worden ist. Ein entsprechender Verstoß liegt nicht vor, ohne dass es insoweit der Durchführung eines Revisionsverfahrens bedürfte. Das LSG hat zutreffend darauf hingewiesen, dass sich die beklagte KÄV an den Vorgaben des EBM-Ä orientieren durfte, wenn sie eine auf eine einzelne Leistungsposition bezogene mengenbegrenzende Regelung im Rahmen der Honorarverteilung einführt. Ziel der Bestimmung über die Topf in Topf-Leistung nach Nr 13400 EBM-Ä ist einerseits die Herausnahme dieser relativ hoch bewerteten und zeitintensiven Leistung aus den RLV und andererseits die Begrenzung des für diese Leistung zur Verfügung stehenden Anteils der Gesamtvergütung. Zur Erreichung dieses Zieles ist die KÄV berechtigt, alle Vertragsärzte in den Blick zu nehmen, die die unter Mengengesichtspunkten potenziell begrenzungsbedürftige Leistung nach Nr 13400 EBM-Ä erbringen, und das sind sowohl die Ärzte für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie sowie die Ärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung, letztere allerdings nur, wenn sie an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Das ergibt sich aus der Präambel 13.1.4. EBM-Ä.

10: Mit seinem Verweis auf die unterschiedlichen Regelungen im Weiterbildungsrecht für "Allgemeininternisten" und Ärzte für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie bzw für Gastroenterologen beachtet der Kläger die hier vorrangig zu berücksichtigenden Regelungen des § 73 Abs 1a SGB V nicht hinreichend. Nach Satz 1 Nr 3 dieser Vorschrift nehmen Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung an der hausärztlichen Versorgung teil, wenn sie dafür optiert haben. Im Übrigen nehmen Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung nach § 73 Abs 1a Satz 2 als Fachärzte an der fachärztlichen Versorgung teil. Dem entspricht die Regelung der Präambel 13.1 EBM-Ä, die die gesamten Leistungen des Kap 13 den Internisten vorbehält, die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen, und zwar überwiegend unabhängig davon, ob sie eine entsprechende Schwerpunktbezeichnung führen oder nicht. Das ist für die hier maßgebliche Leistung nach Nr 13400 EBM-Ä ausdrücklich so geregelt. Nach Ziff 4 der Präambel 13.1 können Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt die Gebührenposition des Abschnitts 13.2.1 sowie zusätzlich ua die Gebührenposition 13400 und 13402 berechnen; die zentralen endoskopischen Leistungspositionen stehen also in gleicher Weise schwerpunktmäßig gastroenterologisch tätigen Internisten wie Allgemeininternisten zur Verfügung, die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Ausgehend von diesem, für die Honorarverteilung vorrangig zu berücksichtigenden normativen Befund hätte es sogar näherer Begründung bedurft, weshalb hinsichtlich der Abstaffelungsregelung im Rahmen der Topf in Topf-Regelung, zwischen beiden Gruppen differenziert wird. Ein Differenzierungsgrund hätte sich unter Umständen ergeben können, wenn die Zahlen der von Allgemeininternisten und Gastroenterologen erbrachten Magenspiegelungen signifikant voneinander abweichen. Angesichts des hohen Praxisaufwands für die Durchführung von Magenspiegelungen dürften insoweit jedoch nur wenige fachärztliche Allgemeininternisten, die sich nicht wie Gastroenterologen auf die Behandlung von Magen- und Darmerkrankungen spezialisiert haben, neben zahlreichen anderen Leistungen diese speziellen Untersuchungen anbieten. Bei den vom Kläger als Vergleichsgruppe benannten Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung dürfte es sich vor allem um solche Internisten handeln, die vor der Trennung der hausärztlichen von der ärztlichen Versorgung durch das Gesundheitsstrukturgesetz zum 1.1.1993 keine Schwerpunktbezeichnung erworben hatten, ihre Praxisführung aber ganz wesentlich auf gastroenterologische Tätigkeiten ausgerichtet haben und auch daran festhalten. Da die Grenzziehung hier bei 300 Leistungen nach Nr 13400 EBM-Ä pro Quartal erfolgt ist, ist auch den Leistungsbedingungen einer auf entsprechende Untersuchung spezialisierten Praxis hinreichend Rechnung getragen. Solange ein fachärztlich tätiger Internist ohne Schwerpunktbezeichnung in quantitativer Hinsicht unbeschränkt wie ein Gastroenterologe Leistungen nach Nr 13400 EBM-Ä erbringen darf und auch erbringt, ist es jedenfalls nicht rechtswidrig, die beiden in Betracht kommenden Gruppen auch hinsichtlich der Grenzziehung der ohne Abstaffelung vergüteten Magenspiegelungen gleich zu behandeln.

11: b. Soweit der Kläger weiter die Frage aufwirft, ob es mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vereinbar ist, dass bei Anwendung des "Sonderbegrenzungstatbestandes (Topf in Topf-Regelung für die Leistungen nach Nr 13400)" keine Korrekturmöglichkeiten hinsichtlich der Obergrenze unter dem Gesichtspunkt eines besonderen Versorgungsbedarf vorgesehen sind, ist schon fraglich, ob damit nicht eine Rechtsfrage bezeichnet wird, die sich im Wesentlichen nach landesrechtlichen Maßstäben (§ 162 SGG), nämlich der Systematik des hier zu beurteilenden HVM beurteilt. Ungeachtet dessen liegt auf der Hand, dass ein Gleichbehandlungsverstoß insoweit aus den Gründen nicht vorliegt, die das LSG - sehr knapp - angeführt hat. Die Regelungen über die sog Topf in Topf-Leistung nach Nr 13400 EBM-Ä enthalten ein in sich abgeschlossenes Konzept für eine hoch bewertete und mengenanfällige Leistung, die im wirtschaftlichen Interesse der diese Leistung erbringenden Vertragsärzte nicht Bestandteil des RLV ist und grundsätzlich mit festen Preisen vergütet wird. Wenn die Leistungen nach Nr 13400, die oberhalb der bei 300 Leistungen im Quartal gezogenen Grenze abgerechnet werden, nicht entfallen, sondern ihre Vergütung auf 70 % der Preise der Eurogebührenordnung begrenzt werden, ist nach der Systematik dieser Regelung kein Raum dafür, den damit verbundenen mengenbegrenzenden Effekt durch Korrektur bei der Obergrenze für die den RLV oder den QZV unterfallenden Leistungen wieder auszugleichen. Dass von der mengenbegrenzenden Regelung (vgl § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V) auch Leistungen betroffen sein können, die der betroffene Vertragsarzt unter Versorgungsgesichtspunkten für notwendig halten darf, steht dem nicht entgegen. Die Leistung nach Nr 13400 EBM-Ä ist nicht überweisungsabhängig, sodass der behandelnde Vertragsarzt selbst entscheiden kann, ob und in wie vielen Behandlungsfällen er eine solche Untersuchung für erforderlich hält. Soweit der Kläger einwendet, andere Topf in Topf-Leistungen seien Bestandteil der RLV und könnten entsprechend auch bei Anträgen auf Anpassung der Obergrenze berücksichtigt werden, wird der dem Normgeber des HVM zukommende Gestaltungsspielraum nicht hinreichend beachtet. Wenn im HVM hinsichtlich einer speziellen Leistung eine sehr spät eingreifende, dann aber das Vergütungsniveau deutlich senkende mengenbegrenzende Regelung normiert ist, wird die Vertretbarkeit dieser Entscheidung nicht dadurch in Frage gestellt werden, dass für andere ggf auch mengenanfällige Leistungen andere Vergütungsregelungen bestehen. Der Umstand, dass andere auch von der Topf in Topf-Regelung erfasste Leistungen Gegenstand des RLV sein können, rechtfertigt insoweit ggf eine Ungleichbehandlung.

12: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger auch die Kosten des von ihm ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen.

13: Die Festsetzung des Streitwerts entspricht den Festsetzungen der Vorinstanz, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden sind.

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

SGG

Soldatengesetz - SG

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published on 17/10/2018 00:00

Sozialgericht München

Tenor I. Die Klage wird abgewiesen. II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Tatbestand Gegenstand der zum Sozialgericht München eingelegten Klage ist der Honorarbescheid für das Quartal 3/2015 in

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 136

(1) Das Urteil enthält

1.: die Bezeichnung der Beteiligten, ihrer gesetzlichen Vertreter und der Bevollmächtigten nach Namen, Wohnort und ihrer Stellung im Verfahren,
2.: die Bezeichnung des Gerichts und die Namen der Mitglieder, die bei der Entscheidung mitgewirkt haben,
3.: den Ort und Tag der mündlichen Verhandlung,
4.: die Urteilsformel,
5.: die gedrängte Darstellung des Tatbestands,
6.: die Entscheidungsgründe,
7.: die Rechtsmittelbelehrung.

(2) Die Darstellung des Tatbestands kann durch eine Bezugnahme auf den Inhalt der vorbereitenden Schriftsätze und auf die zu Protokoll erfolgten Feststellungen ersetzt werden, soweit sich aus ihnen der Sach- und Streitstand richtig und vollständig ergibt. In jedem Fall sind jedoch die erhobenen Ansprüche genügend zu kennzeichnen und die dazu vorgebrachten Angriffs- und Verteidigungsmittel ihrem Wesen nach hervorzuheben.

(3) Das Gericht kann von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es der Begründung des Verwaltungsaktes oder des Widerspruchsbescheides folgt und dies in seiner Entscheidung feststellt.

(4) Wird das Urteil in dem Termin, in dem die mündliche Verhandlung geschlossen worden ist, verkündet, so bedarf es des Tatbestandes und der Entscheidungsgründe nicht, wenn Kläger, Beklagter und sonstige rechtsmittelberechtigte Beteiligte auf Rechtsmittel gegen das Urteil verzichten.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 162

Die Revision kann nur darauf gestützt werden, daß das angefochtene Urteil auf der Verletzung einer Vorschrift des Bundesrechts oder einer sonstigen im Bezirk des Berufungsgerichts geltenden Vorschrift beruht, deren Geltungsbereich sich über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstreckt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 73 Kassenärztliche Versorgung, Verordnungsermächtigung

(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere

1.: die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen,
2.: die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen einschließlich der Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer,
3.: die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung,
4.: die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.

(1a) An der hausärztlichen Versorgung nehmen

1.: Allgemeinärzte,
2.: Kinder- und Jugendärzte,
3.: Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben,
4.: Ärzte, die nach § 95a Abs. 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind und
5.: Ärzte, die am 31. Dezember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben,

teil (Hausärzte).
Die übrigen Fachärzte nehmen an der fachärztlichen Versorgung teil. Der Zulassungsausschuss kann für Kinder- und Jugendärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung eine von Satz 1 abweichende befristete Regelung treffen, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für die Arztgruppe der Hausärzte, der Kinder- und Jugendärzte oder der Fachinternisten eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 Satz 1 getroffen, fasst der Zulassungsausschuss innerhalb von sechs Monaten den Beschluss, ob eine Regelung nach Satz 3 getroffen wird. Kinder- und Jugendärzte mit Schwerpunktbezeichnung können auch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Der Zulassungsausschuss kann Allgemeinärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung, die im Wesentlichen spezielle Leistungen erbringen, auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erteilen.

(1b) Die einen Versicherten behandelnden Leistungserbringer sind verpflichtet, den Versicherten nach dem von ihm gewählten Hausarzt zu fragen; sie sind verpflichtet, die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde mit dessen Zustimmung zum Zwecke der bei dem Hausarzt durchzuführenden Dokumentation und der weiteren Behandlung zu übermitteln. Der Hausarzt ist mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, die für die Behandlung erforderlichen Daten und Befunde an die den Versicherten behandelnden Leistungserbringer zu übermitteln. Bei einem Hausarztwechsel ist der bisherige Hausarzt mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, dem neuen Hausarzt die bei ihm über den Versicherten gespeicherten Unterlagen vollständig zu übermitteln.

(1c) (weggefallen)

(2) Die vertragsärztliche Versorgung umfaßt die

1.: ärztliche Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 entspricht,
3.: Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
4.: ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.: Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
6.: Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen,
7.: Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,
7a.: Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen,
8.: Verordnung häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege,
9.: Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst (§ 275) zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen; die Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit ist auch auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 übermittelt werden,
10.: medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1,
11.: ärztlichen Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.: Verordnung von Soziotherapie,
13.: Zweitmeinung nach § 27b,
14.: Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach § 37b.

Satz 1 Nummer 2 bis 4, 6, 10, 11 und 14 gilt nicht für Psychotherapeuten; Satz 1 Nummer 9 gilt nicht für Psychotherapeuten, soweit sich diese Regelung auf die Feststellung und die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit bezieht. Satz 1 Nummer 5 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen zur psychotherapeutischen Rehabilitation. Satz 1 Nummer 7 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Ergotherapie, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung. Satz 1 Nummer 8 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege. Das Nähere zu den Verordnungen durch Psychotherapeuten bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 8 und 12.

(3) In den Gesamtverträgen ist zu vereinbaren, inwieweit Maßnahmen zur Vorsorge und Rehabilitation, soweit sie nicht zur kassenärztlichen Versorgung nach Absatz 2 gehören, Gegenstand der kassenärztlichen Versorgung sind.

(4) Krankenhausbehandlung darf nur verordnet werden, wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten zur Erzielung des Heil- oder Linderungserfolgs nicht ausreicht. Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist bei der Verordnung zu begründen. In der Verordnung von Krankenhausbehandlung sind in den geeigneten Fällen auch die beiden nächsterreichbaren, für die vorgesehene Krankenhausbehandlung geeigneten Krankenhäuser anzugeben. Das Verzeichnis nach § 39 Abs. 3 ist zu berücksichtigen.

(5) Der an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt und die ermächtigte Einrichtung sollen bei der Verordnung von Arzneimitteln die Preisvergleichsliste nach § 92 Abs. 2 beachten. Sie können auf dem Verordnungsblatt oder in dem elektronischen Verordnungsdatensatz ausschließen, dass die Apotheken ein preisgünstigeres wirkstoffgleiches Arzneimittel anstelle des verordneten Mittels abgeben. Verordnet der Arzt ein Arzneimittel, dessen Preis den Festbetrag nach § 35 überschreitet, hat der Arzt den Versicherten über die sich aus seiner Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinzuweisen.

(6) Zur kassenärztlichen Versorgung gehören Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten nicht, wenn sie im Rahmen der Krankenhausbehandlung oder der stationären Entbindung durchgeführt werden, es sei denn, die ärztlichen Leistungen werden von einem Belegarzt erbracht.

(7) Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten oder für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. § 128 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.

(8) Zur Sicherung der wirtschaftlichen Verordnungsweise haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte auch vergleichend über preisgünstige verordnungsfähige Leistungen und Bezugsquellen, einschließlich der jeweiligen Preise und Entgelte zu informieren sowie nach dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Hinweise zu Indikation und therapeutischen Nutzen zu geben. Die Informationen und Hinweise für die Verordnung von Arznei-, Verband- und Heilmitteln erfolgen insbesondere auf der Grundlage der Hinweise nach § 92 Abs. 2 Satz 3, der Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 Satz 1 und der getroffenen Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 1. In den Informationen und Hinweisen sind Handelsbezeichnung, Indikationen und Preise sowie weitere für die Verordnung von Arzneimitteln bedeutsame Angaben insbesondere auf Grund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 in einer Weise anzugeben, die unmittelbar einen Vergleich ermöglichen; dafür können Arzneimittel ausgewählt werden, die einen maßgeblichen Anteil an der Versorgung der Versicherten im Indikationsgebiet haben. Die Kosten der Arzneimittel je Tagesdosis sind nach den Angaben der anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikation anzugeben. Es gilt die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrage des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebene Klassifikation in der jeweils gültigen Fassung. Die Übersicht ist für einen Stichtag zu erstellen und in geeigneten Zeitabständen, im Regelfall jährlich, zu aktualisieren.

(9) Vertragsärzte dürfen für die Verordnung von Arzneimitteln, von Verbandmitteln, von digitalen Gesundheitsanwendungen und von Produkten, die gemäß den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können, nur solche elektronischen Programme nutzen, die mindestens folgende Inhalte mit dem jeweils aktuellen Stand enthalten:

1.: die Informationen nach Absatz 8 Satz 2 und 3,
2.: die Informationen über das Vorliegen von Rabattverträgen nach § 130a Absatz 8,
3.: die Informationen nach § 131 Absatz 4 Satz 2,
4.: die zur Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans nach § 31a und des elektronischen Medikationsplans nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 notwendigen Funktionen und Informationen,
5.: die Informationen nach § 35a Absatz 3a Satz 1 und
6.: ab dem 1. Oktober 2023 das Schulungsmaterial nach § 34 Absatz 1f Satz 2 des Arzneimittelgesetzes und die Informationen nach § 34 Absatz 1h Satz 3 des Arzneimittelgesetzes, auch in Verbindung mit § 39 Absatz 2e des Arzneimittelgesetzes oder § 39d Absatz 6 des Arzneimittelgesetzes

und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates das Nähere insbesondere zu den Mindestanforderungen der Informationen nach Satz 1 Nummer 5 zu regeln. Es kann in der Rechtsverordnung auch das Nähere zu den weiteren Anforderungen nach Satz 1 regeln. Es kann dabei Vorgaben zur Abbildung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Regelungen zur Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln im Vergleich zu anderen Therapiemöglichkeiten machen. Es kann auch Vorgaben zu semantischen und technischen Voraussetzungen zur Interoperabilität machen. Weitere Einzelheiten sind in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren. Die Vereinbarungen in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 sind innerhalb von drei Monaten nach dem erstmaligen Inkrafttreten der Rechtsverordnung nach den Sätzen 2 bis 4 sowie nach dem jeweiligen Inkrafttreten einer Änderung der Rechtsverordnung anzupassen. Sie sind davon unabhängig in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und bei Bedarf anzupassen. Auf die Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen nach § 33a findet Satz 1 vor dem 1. Januar 2023 keine Anwendung.

(10) Für die Verordnung von Heilmitteln dürfen Vertragsärzte ab dem 1. Januar 2017 nur solche elektronischen Programme nutzen, die die Informationen der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 in Verbindung mit § 92 Absatz 6 und über besondere Verordnungsbedarfe nach § 106b Absatz 2 Satz 4 sowie die sich aus den Verträgen nach § 125a ergebenden Besonderheiten enthalten und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren.

(11) Stellt ein Vertragsarzt bei einem Versicherten eine Diagnose nach § 125a und die Indikation für ein Heilmittel, sind Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten vom Heilmittelerbringer festzulegen. In medizinisch begründeten Fällen kann der Vertragsarzt auch bei Vorliegen einer Diagnose nach § 125a selbst über die Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten entscheiden; in diesem Fall sind auf die Verordnung die Regelungen der Verträge nach § 125 Absatz 1 anzuwenden. Die Vertragsärzte sollen zum Beginn des auf den rechtskräftigen Abschluss des Vertrages nach § 125a folgenden Quartals, frühestens jedoch nach sechs Wochen, nach den Regelungen dieses Absatzes verordnen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 162

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.