/ Bundessozialgericht Urteil, 12. Dez. 2012 - B 6 KA 1/12 R

Bundessozialgericht Urteil, 12. Dez. 2012 - B 6 KA 1/12 R

published on 12/12/2012 00:00

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Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Tenor

: Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 5. Mai 2011 und des Sozialgerichts Mainz vom 27. Januar 2010 geändert. Der Bescheid/Beschluss des Beklagten vom 9. Mai 2007 wird insoweit aufgehoben, als darin die Punktzahlobergrenzen für die Quartale IV/2006 bis III/2007 abgesenkt worden sind.

: Im Übrigen wird die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt vier Zehntel und der Beklagte sechs Zehntel von den Kosten des Verfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

: Die Zuziehung eines Bevollmächtigten durch die Klägerin für das Vorverfahren wird für notwendig erklärt.

Tatbestand

1: Im Streit steht die Rechtmäßigkeit einer Änderung der für die klagende Praxis festgelegten Gesamtpunktzahlvolumina (= Abrechnungsobergrenzen).

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Die Klägerin ist eine aus den Fachärzten für Diagnostische Radiologie Dres. F. und B. bestehende Gemeinschaftspraxis. Dr. F. nimmt seit 1993 an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Seit dem 1.10.1998 bis zum 30.9.2003 praktizierte er in einem Job-Sharing mit Dr. D. als Angestelltem. Im Zusammenhang mit dem Eintritt von Frau Dr. B. in seine Praxis verpflichtete sich Dr. F. in einer Erklärung vom 13.5.2003 gegenüber dem Zulassungsausschuss (ZA) in der Pfalz, im Einzelnen aufgeführte quartalsbezogene "maximale Punktzahlen" nicht zu überschreiten. Diese Punktzahlen basierten auf dem Honoraraufkommen in den Quartalen II/1997 bis I/1998, wie dieses bereits im Beschluss vom 23.9.1998 für die von Dr. F. zusammen mit Dr. D. betriebene sog Job-Sharing-Praxis aufgeführt war. Mit denselben Werten legte der ZA in der Pfalz in Beschlüssen vom 25.6.2003 gegenüber Dr. F. und Frau Dr. B. quartalsbezogene Abrechnungsobergrenzen (= Gesamtpunktzahlvolumina) fest und ließ Letztere mit Wirkung zum 1.7.2003 zur vertragsärztlichen Versorgung zu (Ausspruch zu 2. dieser Bescheide). Später - mit Bescheid vom 5.11.2003 - setzte der ZA wegen einer Änderung des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) der damaligen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Pfalz die quartalsbezogenen Abrechnungsobergrenzen rückwirkend gegenüber Dr. F. und Frau B. neu und höher fest:
	4 109 294,0 Punkte für das 1. Quartal, 3 974 143,6 Punkte für das 2. Quartal, 3 213 983,5 Punkte für das 3. Quartal, 3 720 299,3 Punkte für das 4. Quartal.

Die Klägerin ist eine aus den Fachärzten für Diagnostische Radiologie Dres. F. und B. bestehende Gemeinschaftspraxis. Dr. F. nimmt seit 1993 an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Seit dem 1.10.1998 bis zum 30.9.2003 praktizierte er in einem Job-Sharing mit Dr. D. als Angestelltem. Im Zusammenhang mit dem Eintritt von Frau Dr. B. in seine Praxis verpflichtete sich Dr. F. in einer Erklärung vom 13.5.2003 gegenüber dem Zulassungsausschuss (ZA) in der Pfalz, im Einzelnen aufgeführte quartalsbezogene "maximale Punktzahlen" nicht zu überschreiten. Diese Punktzahlen basierten auf dem Honoraraufkommen in den Quartalen II/1997 bis I/1998, wie dieses bereits im Beschluss vom 23.9.1998 für die von Dr. F. zusammen mit Dr. D. betriebene sog Job-Sharing-Praxis aufgeführt war. Mit denselben Werten legte der ZA in der Pfalz in Beschlüssen vom 25.6.2003 gegenüber Dr. F. und Frau Dr. B. quartalsbezogene Abrechnungsobergrenzen (= Gesamtpunktzahlvolumina) fest und ließ Letztere mit Wirkung zum 1.7.2003 zur vertragsärztlichen Versorgung zu (Ausspruch zu 2. dieser Bescheide). Später - mit Bescheid vom 5.11.2003 - setzte der ZA wegen einer Änderung des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) der damaligen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Pfalz die quartalsbezogenen Abrechnungsobergrenzen rückwirkend gegenüber Dr. F. und Frau B. neu und höher fest:

4 109 294,0 Punkte für das 1. Quartal,
3 974 143,6 Punkte für das 2. Quartal,
3 213 983,5 Punkte für das 3. Quartal,
3 720 299,3 Punkte für das 4. Quartal.

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Mit Bescheid vom 12.5.2005 nahm die zu 1. beigeladene KÄV eine Fortschreibung (Dynamisierung) der Werte gemäß Nr 23f der Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (BedarfsplRL) vor:
	Faktor 1,151 für das 1. Quartal (I/2004), Faktor 1,105 für das 2. Quartal (II/2004), Faktor 0,956 für das 3. Quartal (III/2004), Faktor 1,079 für das 4. Quartal (IV/2004).

4: Die Festsetzungen des ZA vom 5.11.2003 sind der Ausgangs- und Bezugspunkt der aktuell geführten Streitigkeiten.

5: Mit Schreiben vom 28.6.2005 beantragte die Klägerin eine (weitere) Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina ab dem 1.4.2005. Sie machte geltend, die Einführung des EBM-Ä 2005 habe spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlage. Dem trat die Beigeladene zu 1. entgegen; sie führte mit Schreiben vom 17.11.2005 aus, dass die von der Klägerin abgerechneten Punktzahlvolumina jeweils um Werte zwischen knapp 20 bis beinahe 50 % sowohl unter den Durchschnittswerten der Fachgruppe als auch unter ihren Abrechnungsobergrenzen gelegen hätten, und regte die Rücknahme ihres Erhöhungsantrags an. Daraufhin bat die Klägerin mit Schreiben vom 24.11.2005 um Rückstellung des Antrags bis mindestens zum 30.9.2006.

6: Am 7.8.2006 beschloss der Vorstand der Beigeladenen zu 1., seinerseits eine Neuberechnung der Obergrenzen aller Job-Sharing-Praxen bei den ZA zu beantragen. Mit Schreiben vom 7.9.2006 informierte der ZA in der Pfalz Dr. F. über die Grundlagen der beabsichtigten Neufestlegung - wie das Abstellen auf den in den Quartalen II/2005 bis I/2006 abgerechneten Leistungsbedarf - und über die sich für seine Praxis ergebende Reduzierung der Punktzahlobergrenzen für die Quartale IV/2006 bis III/2007.

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Dem trat die Klägerin entgegen. In ihrem Schreiben vom 26.9.2006 beantragte sie ihrerseits, dass die Gesamtpunktzahlvolumina für die Quartale IV/2006 bis III/2007 wie folgt - höher - festzusetzen seien:
	4 994 193,0 Punkte für das 1. Quartal, 4 636 901,3 Punkte für das 2. Quartal, 3 244 324,8 Punkte für das 3. Quartal, 4 238 596,9 Punkte für das 4. Quartal.
Zur Begründung führte sie aus, gemäß den Bestimmungen über die Festlegung der Abrechnungsobergrenzen seien die bei Begründung der Job-Sharing-Praxis festgelegten Obergrenzen zuzüglich der nach einem Jahr erfolgten Anpassung entsprechend der punktzahlmäßigen Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts der Ausgangspunkt für die gesamte Zeit des Bestehens der Job-Sharing-Praxis. Diese blieben auf Dauer der zentrale Bezugspunkt. Soweit aber Änderungen etwa des EBM-Ä sich nicht oder nicht vollständig bei den Fortschreibungen niederschlügen, sich vielmehr in einzelnen Praxen signifikant deutlicher auswirkten, sei eine Neubestimmung gemäß Nr 23e Satz 2 bzw Satz 3 BedarfsplRL zu prüfen. Bezogen auf sie - die Klägerin - sei der Anpassungsfaktor zugrundezulegen, den die KÄV für die hier einschlägige Gruppe der Diagnostischen Radiologen mit CT, aber ohne MRT, auf 1,0559 berechnet habe, was eine Steigerung um 5,59 % bedeute.

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Der ZA lehnte diesen Antrag der Klägerin mit Beschluss vom 27.9.2006 ab. Zugleich setzte der ZA die Punktzahlobergrenzen wie folgt neu - erheblich abgesenkt - fest:
	2 811 482 Punkte für das Quartal IV/2006, 3 253 114 Punkte für das Quartal I/2007, 3 045 805 Punkte für das Quartal II/2007, 2 920 855 Punkte für das Quartal III/2007.
Zur Begründung dieser Absenkung führte der ZA aus, wegen bislang unterschiedlicher Berechnungsmethoden für die Punktzahlobergrenzen im Bezirk der nunmehrigen Gesamt-KÄV nach dem Zusammenschluss der früheren vier KÄVen zum 1.1.2005 und auch unter Berücksichtigung der Neufassung des EBM-Ä zum 1.4.2005 sei eine landesweit einheitliche Neuberechnung der Abrechnungsobergrenzen für alle Job-Sharing-Praxen notwendig geworden; dies habe die Beigeladene zu 1. gemäß Nr 23e BedarfsplRL beantragt. Die Berechnung der Punktzahlvolumina sei auf der Basis der Quartale II/2005 bis I/2006 erfolgt. Zusätzlich werde allen Job-Sharing-Praxen ein Zuschlag von 3 % gewährt. Soweit bei einer Job-Sharing-Praxis nach den Vorgaben des EBM-Ä 2005 ein Kooperationszuschlag von 60 Punkten noch nicht berücksichtigt worden sei, werde er jetzt mit aufgenommen. Zum Vorteil der Klägerin, deren Abrechnungsvolumina unterdurchschnittlich gewesen seien und die gerade inmitten der Quartale II/2005 bis I/2006 ihre Praxis verlegt und dadurch eine geringere Fallzahl gehabt habe, seien die Punktzahlobergrenzen für sie nicht auf der Grundlage ihrer individuellen Werte in diesen Quartalen, sondern auf der Grundlage des Fachgruppendurchschnitts berechnet worden.

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Den Widerspruch der Klägerin wies der beklagte Berufungsausschuss mit Beschluss vom 9.5.2007 mit der Maßgabe zurück, dass die Punktzahlobergrenzen wie folgt festgesetzt werden (marginale Änderungen, teilweise geringfügig höhere, teilweise minimal geringere Beträge):
	2 976 162 Punkte für das Quartal IV/2006, 3 229 540 Punkte für das Quartal I/2007, 3 042 722 Punkte für das Quartal II/2007, 2 918 597 Punkte für das Quartal III/2007.
Der Beklagte erläuterte seine Betragskorrekturen dahingehend, dass die vom ZA festgelegten Obergrenzen auf einer fehlerhaften Berechnung beruht hätten. Im Grundsatz habe der ZA die Abrechnungsobergrenzen zu Recht neu bestimmt. Zwischen den Job-Sharing-Praxen habe es Ungleichbehandlungen gegeben; vor der Zusammenlegung der vier KÄVen zum 1.1.2005 hätten die Zulassungsausschüsse die Abrechnungsobergrenzen auf unterschiedliche Art und Weise berechnet. Auch die Klägerin selbst ziehe nicht in Zweifel, dass eine Neufestsetzung notwendig sei, auch im Hinblick auf die mit dem EBM-Ä 2005 eingeführten Neuerungen; durch eine bloße Anpassung der ursprünglich festgelegten Obergrenzen an die Änderungen, die der EBM-Ä 2005 für die Job-Sharing-Praxen mit sich gebracht habe, hätte sich die Ungleichbehandlung nicht beseitigen lassen. Hinzuweisen sei auch auf die am 1.1.2006 in Kraft getretenen neuen Honorarverteilungsregelungen. Aus allen diesen Gründen seien Neubestimmungen auf der Grundlage eines für alle Ärzte gleichen Berechnungssystems notwendig gewesen. Zu Gunsten der Klägerin seien bei ihr die - größeren - Punktzahlvolumina des Fachgruppendurchschnitts zugrunde gelegt worden, weil sie im Sommer 2005 ihre Praxis verlegt, eine längere Umbauphase gehabt und infolgedessen im Quartal III/2005 einen Umsatzrückgang erlitten habe. Ein Rückgriff auf Abrechnungsvolumina der Klägerin vor dem Inkrafttreten des EBM-Ä 2005 hätte noch deutlich niedrigere Abrechnungsobergrenzen ergeben, weil sie tatsächlich die seinerzeit festgelegten Obergrenzen zu keiner Zeit ausgeschöpft habe. Ihrem Begehren nach deutlich höheren Abrechnungsobergrenzen, das sich auf eine Berechnung auf der Grundlage der ursprünglich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina gründe, könne nicht gefolgt werden.

10: Das SG Mainz hat die von der Klägerin erhobene Klage überwiegend abgewiesen (Urteil vom 27.1.2010). Es hat lediglich einen minimalen Additionsfehler in der Feststellung für das Quartal II/2007 berichtigt (neu 3 042 987 Punkte statt zuvor 3 042 722 Punkte). Im Übrigen hat es die vorgenommene Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen gebilligt. Der gemäß Nr 23e Satz 3 BedarfsplRL erforderliche Antrag der Beigeladenen zu 1. liege vor; der Vorstand der Beigeladenen zu 1. habe Anfang August 2006 nach den Feststellungen des SG in einem anderen Urteil einen entsprechenden Beschluss gefasst. Auch habe es maßgebliche Änderungen gegeben, die bei der Bestimmung der Obergrenzen zu berücksichtigen seien; die Beibehaltung der durch den ZA festgestellten Abrechnungsobergrenzen ergäbe nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlungen. Durch die zum 1.1.2006 in Kraft getretenen neuen Honorarverteilungsregelungen habe sich die Zusammensetzung der Fachgruppe geändert, die nunmehr nicht mehr nur die Ärzte des Regionalzentrums Pfalz, sondern alle Ärzte der Fachgruppe in Rheinland-Pfalz umfasse. Die für alle Praxen einheitlich neue Bestimmung auf der Basis der ersten vier Quartale unter Geltung des EBM-Ä 2005 berücksichtige zugleich die durch den neuen EBM-Ä zum 1.4.2005 eingetretenen Änderungen. Die Klägerin sei durch die Verringerung ihrer Punktzahlobergrenzen auch nicht unverhältnismäßig belastet, da sie die Obergrenzen zuvor nicht ausgeschöpft habe. Zudem sei die Neubestimmung zu ihren Gunsten anhand der Durchschnittswerte der Fachgruppe erfolgt.

11: Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil des LSG vom 5.5.2011). Es hat im Wesentlichen auf die Entscheidungsgründe des SG verwiesen und ergänzend ausgeführt: Ein ausreichender Antrag der Beigeladenen zu 1. auf Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen habe vorgelegen; dieser habe sich auf alle Job-Sharing-Praxen in Rheinland-Pfalz bezogen und somit die Praxis der Klägerin umfasst. Auch die weiteren Voraussetzungen der Nr 23e Satz 3 BedarfsplRL seien erfüllt. Die neuen, zum 1.1.2006 in Kraft getretenen Honorarverteilungsregelungen hätten zu spürbaren Veränderungen geführt. Zur Beseitigung der Ungleichheiten zwischen den Job-Sharing-Praxen in Rheinland-Pfalz sei die Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen notwendig gewesen.

12: Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung der bundesrechtlichen Regelungen über die Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen für Job-Sharing-Praxen. Weder hätten die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Absenkung der Obergrenzen, wie der Beklagte sie vorgenommen habe, vorgelegen, noch hätte ihr eigener Antrag auf Erhöhung der Grenzen abgelehnt werden dürfen.

13: Die Neuregelungen des EBM-Ä zum 1.4.2005 hätten zwar sowohl im Sinne des Satzes 2 als auch im Sinne des Satzes 3 der Nr 23e BedarfsplRL zu spürbaren Veränderungen der Gesamtpunktzahlvolumina geführt, wie sich aus den zugrundezulegenden Angaben im sog Transcodierungstool der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) ergebe, das für die Untergruppe der Radiologen mit CT und ohne MRT ein Leistungsmengenplus von 5,59 % ausweise. Für die vom Beklagten verfügte Absenkung der Abrechnungsobergrenzen fehle aber die gemäß Nr 23e Satz 3 BedarfsplRL erforderliche Zusatzvoraussetzung einer Ungleichbehandlung im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe; hiermit sei die Gesamtheit der Arztpraxen gemeint; Ungleichbehandlungen nur zwischen den Job-Sharing-Praxen untereinander reichten nicht aus, nur hierauf hätten aber der ZA und der Beklagte abgestellt. Mithin sei die angefochtene Absenkung der Abrechnungsobergrenzen gemäß Satz 3 rechtswidrig, während dem von ihr - der Klägerin - geltend gemachten Begehren auf Erhöhung der Obergrenzen gemäß Satz 2 stattzugeben sei.

14: Allein die Änderungen des EBM-Ä zum 1.4.2005 könnten eine Veränderung der Gesamtpunktzahlvolumina begründen, was sowohl in Satz 2 als auch in Satz 3 der Nr 23e BedarfsplRL vorausgesetzt werde. Eine solche Veränderung habe sich hingegen weder aus der Zusammenführung der vier KÄVen zu einer Gesamt-KÄV zum 1.1.2005 noch aus den zum 1.1.2006 in Kraft getretenen neuen Honorarverteilungsregelungen ergeben können, weil hierdurch die abrechenbaren Punktemengen nicht verändert worden seien. Honorarverteilungsregelungen wirkten sich im Regelfall lediglich auf den Punktwert aus, nicht auf die Punktemenge. Anders sei dies nur bei den Honorarverteilungsneuregelungen zum 1.7.2003 gewesen, auf deren Grundlage die Praxen anders als unter den bis dahin geltenden Regelungen der Praxis- und Zusatzbudgets nunmehr größere Punktemengen - wenn auch mit abgesenktem Punktwert - hätten berechnen können. Ohne Auswirkung auf die abrechenbaren Punktemengen sei auch die zum 1.1.2006 veränderte Zusammensetzung der Fachgruppe. Ebenso wenig relevant für das abrechenbare Punktzahlvolumen sei auch, ob die Verwaltungspraxis bei der Festlegung der Obergrenzen vor dem Zusammenschluss zu einer Gesamt-KÄV in den vier einzelnen KÄVen unterschiedlich gewesen sei.

15: Im Übrigen müssten die gemäß Nr 23e Satz 3 BedarfsplRL erforderlichen spürbaren Veränderungen für die konkrete einzelne Praxis, bei der die Abrechnungsobergrenze neu bestimmt werden solle, festgestellt werden. Indessen hätten die ZA im Bezirk der Beigeladenen zu 1. unterschiedslos bei allen Job-Sharing-Praxen eine Neubestimmung vorgenommen. Änderungen nur bei der Fachgruppe als Ganzer seien - soweit es sich nicht um unwirtschaftliche Mengensteigerungen handele - im Rahmen der Fortschreibung (Dynamisierung) gemäß Nr 23f BedarfsplRL zu berücksichtigen. Schließlich dürften Absenkungen von Abrechnungsobergrenzen gemäß Nr 23e Satz 3 BedarfsplRL auch ohnehin nur zurückhaltend verfügt werden; denn zu beachten sei, dass Job-Sharing-Praxen, wie § 101 Abs 3 Satz 2 SGB V ergebe, auf eine Dauer von zehn Jahren angelegt seien, in der sie auf den Fortbestand der ihnen zuerkannten Abrechnungsobergrenzen vertrauen können müssten. Jedenfalls könnten etwaige Veränderungen nur dann zur Neubestimmung der Obergrenzen einer Job-Sharing-Praxis berechtigen, wenn sich Veränderungen bei den abrechenbaren Punktemengen konkret bei dieser Praxis ausgewirkt hätten. Dies ergebe sich auch aus § 48 Abs 1 SGB X, der im Verhältnis zu Nr 23e BedarfsplRL die dahinterstehende allgemeine Vorschrift sei und Anpassungen nur gestatte, "soweit" Änderungen eingetreten seien. Auch in Nr 23c Satz 6 BedarfsplRL sei nur von einer "Anpassung" die Rede. Mithin bestehe keine Befugnis, die Abrechnungsobergrenzen völlig neu zu bestimmen - zB eine Neubestimmung anhand völlig neuer Basisquartale vorzunehmen -, sondern nur, sie im Umfang der die konkrete Praxis individuell treffenden Veränderungen anzupassen. Konkrete Veränderungen bei dem von ihr abgerechneten Punktzahlvolumen seien aber nicht festgestellt.

16: Die Begründetheit ihres Begehrens nach Erhöhung der Abrechnungsobergrenzen könne nicht abschließend beurteilt werden. Insoweit müssten noch die tatsächlichen Auswirkungen aller relevanten Änderungen festgestellt und dafür der Beklagte zur Neubescheidung verurteilt werden.

17: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 5.5.2011, das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 27.1.2010 sowie den Beschluss des Beklagten vom 9.5.2007 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über den Widerspruch der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden, und den Antrag der Beigeladenen zu 1. abzulehnen,
sowie die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren durch die Klägerin für notwendig zu erklären.

18: Der Beklagte beantragt, wie sich aus ihren schriftsätzlichen Ausführungen ergibt,
die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

19: Der Vorstand der Beigeladenen zu 1. habe auf seiner Sitzung am 7.8.2006 beschlossen, für die Feststellung der quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina ein neues Berechnungssystem einzuführen. Die Zuleitung dieses Beschlusses an die Zulassungsausschüsse sei als Antrag bezogen auf alle Job-Sharing-Praxen einschließlich der Job-Sharing-Praxis der Klägerin zu verstehen gewesen. Die Neubestimmung sei gerechtfertigt. Die Gründe dafür lägen in der Einführung des EBM-Ä zum 1.4.2005 und in der Schaffung neuer Honorarverteilungsregelungen für das gesamte Gebiet des Landes Rheinland-Pfalz zum 1.1.2006. Als Grundlage sei auf die tatsächlichen Abrechnungsvolumina - unter Berücksichtigung der Laborbudgetierung - in den Quartalen II/2005 bis I/2006 abgestellt worden. Auf die dergestalt ermittelten Punktzahlvolumina habe die KÄV einen Aufschlag von 3 % der Punktzahlen des Fachgruppendurchschnitts gegeben. Überschreitungen der bis dato gültigen Obergrenzen seien unberücksichtigt geblieben. Mit dem neuen Berechnungssystem seien zugleich die unterschiedlichen "Berechnungsmethoden", die die früheren vier KÄVen vor ihrem Zusammenschluss zu einer Gesamt-KÄV angewendet hätten, vereinheitlicht worden. Die von der Klägerin begehrte Berücksichtigung des Anpassungsfaktors von 5,59 % komme bereits deshalb nicht in Betracht, weil die diesem Faktor zugrunde liegende Simulation sich als nicht zutreffend erwiesen habe. Das Simulationsprogramm (Transcodierungstool) habe auch nur der Neuberechnung der Basispunktzahlen im Zusammenhang mit Abstaffelungsregelungen in den Honorarverteilungsregelungen gedient und nicht im Zusammenhang mit Nr 23e oder 23f BedarfsplRL gestanden. Die Änderungen des EBM-Ä zum 1.4.2005 hätten sich spürbar auf die Vergütung der Vertragsärzte ausgewirkt und eine Neuberechnung der Gesamtpunktzahlvolumina erforderlich gemacht. Dabei habe er - der Beklagte - zu Recht auf die Abrechnungsvolumina abgestellt, die sich nach dem neuen EBM-Ä 2005 - also in den Quartalen II/2005 bis I/2006 - ergeben hätten; diese hätten zuverlässig ermittelt werden können. Aus alledem folge zugleich, dass seine Entscheidung, das Begehren der Klägerin nach Erhöhung der Abrechnungsobergrenzen abzulehnen, rechtmäßig gewesen sei.

20: Die Beigeladenen stellen keine Anträge.

Entscheidungsgründe

21: Die Revision der Klägerin hat teilweise Erfolg. Auf der Grundlage der Regelungen der Nr 23e bzw § 23e BedarfsplRL(unten 1.) war die vom Beklagten verfügte Absenkung der Job-Sharing-Abrechnungsobergrenzen (Gesamtpunktzahlvolumina) rechtswidrig und ist deshalb auf die Klage der Klägerin hin aufzuheben (unten 2. a). Soweit diese des Weiteren eine Erhöhung der Abrechnungsobergrenzen begehrt, hat sie keinen Erfolg (unten 2. b).

22: 1. Die maßgebliche Rechtsgrundlage für Anhebungen oder Absenkungen von Abrechnungsobergrenzen (Gesamtpunktzahlvolumina) bei Job-Sharing-Praxen ist die Regelung in Nr 23e bzw § 23e BedarfsplRL; diese ist Teil der Bestimmungen der Nr 23c ff bzw der §§ 23c ff BedarfsplRL zur Festlegung der Abrechnungsobergrenzen für Job-Sharing-Praxen(zunächst Nr 23e BedarfsplRL idF vom 8.1.1999, BAnz Nr 61 S 5243 vom 30.3.1999 - inhaltlich übereinstimmend mit Nr 3.3 der Angestellte-Ärzte-Richtlinien idF vom 8.1.1999, BAnz Nr 61 S 5242 vom 30.3.1999 - bzw später § 23e BedarfsplRL - so seit der Zusammenführung der beiden RL in der BedarfsplRL und deren Umformung in Paragraphen durch die Neufassung vom 15.2.2007 mit Wirkung ab dem 1.4.2007, BAnz Nr 64 S 3491 vom 31.3.2007; - zur weiteren BedarfsplRL-Änderung, die am 1.1.2013 in Kraft getreten ist, siehe die Neufassung der BedarfsplRL vom 20.12.2012, BAnz vom 31.12.2012, Bekanntmachung Nr 7, mit Neunummerierung der §§ 23a-23m als §§ 40-47, 58-62).

23: Diese jeweils gleichlautenden Bestimmungen der §§ 23c ff BedarfsplRL(im Folgenden werden um der Einheitlichkeit willen die Bezeichnungen der seit dem 1.4.2007 geltenden BedarfsplRL verwendet - vgl ebenso BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 15/11 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 18 ff ) haben ihre Ermächtigungsgrundlage in § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9 iVm § 101 Abs 1 Nr 4 und 5 SGB V; sie sind vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen bzw (seit der Fassung vom 15.2.2007) vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erlassen worden. Sie konkretisieren die gesetzlichen Vorgaben des § 101 Abs 1 Nr 4 und 5 SGB V über die Bildung von Job-Sharing-Praxen. Hierin ist vorgesehen, dass sich bei Bildung von Job-Sharing-Gemeinschaftspraxen bzw -Berufsausübungsgemeinschaften (so Nr 4) und bei Job-Sharing-Anstellungen (so Nr 5) die Praxispartner bzw der anstellende Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuss zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet.

24: Die Berechnung dieser Leistungsbegrenzung ist in § 23c BedarfsplRL näher geregelt. Danach sind die Obergrenzen so festzulegen, dass die in einem entsprechenden Vorjahresquartal anerkannten Punktzahlanforderungen um nicht mehr als 3 % überschritten werden dürfen (§ 23c Satz 2 BedarfsplRL). Die Berechnung der 3 % erfolgt auf der Grundlage der Abrechnungsbescheide, die für die vorausgegangenen mindestens vier Quartale ergangen sind (§ 23c Satz 1 BedarfsplRL), und die Zuwachsmarge von 3 % wird jeweils bezogen auf den Fachgruppendurchschnitt des Vorjahresquartals bestimmt (§ 23c Satz 3 BedarfsplRL - zu Detailfragen vgl BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 15/11 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff).

25: Unter welchen Voraussetzungen die so festgelegten Abrechnungsobergrenzen geändert werden können, ist in § 23e und in § 23c Satz 4 iVm § 23f BedarfsplRL näher geregelt. In § 23f BedarfsplRL ist unter bestimmten Voraussetzungen eine Fortschreibung - sog Dynamisierung - der Obergrenzen vorgesehen. Gemäß § 23c Satz 6 BedarfsplRL gilt für Anpassungen im Übrigen § 23e BedarfsplRL. Nach dieser Regelung sind die Abrechnungsobergrenzen für Job-Sharing-Praxen unter bestimmten Voraussetzungen auf Antrag neu zu bestimmen: Gemäß § 23e Satz 3 BedarfsplRL können Anträge der KÄV oder der Krankenkassen (KKn) - dh der Landesverbände der KKn und der Verbände der Ersatzkassen - dann zur Neubestimmung führen, wenn Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren eine spürbare Veränderung bewirkt haben und die Beibehaltung der bisherigen Obergrenzen im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung darstellen würde(dazu unten 1. a-c iVm 2. a). Weiterhin kann ein Antrag eines Vertragsarztes gemäß § 23e Satz 2 BedarfsplRL zur Neubestimmung führen, wenn Änderungen des EBM-Ä oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Gebiet der Fachgruppe maßgeblich sind, spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlage gehabt haben(dazu unten 1. a-c iVm 2. b).

26: Für die Beurteilung sowohl der vom Beklagten verfügten Absenkung der Abrechnungsobergrenze als auch der von der Klägerin begehrten Erhöhung kommt es darauf an, welche Anforderungen das in beiden Tatbeständen enthaltene Merkmal der "Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren" (so Satz 3) bzw der "Änderungen des EBM oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Gebiet der Arztgruppe maßgeblich sind" (so Satz 2) stellt; hierbei ist auch das Verhältnis zu § 23f BedarfsplRL klarzustellen(unten a). Weiterhin ist zu entscheiden, unter welchen Voraussetzungen eine spürbare Veränderung bzw spürbare Auswirkungen gegeben sind, wie dies sowohl in Satz 3 als auch in Satz 2 vorgeschrieben ist (unten b). Schließlich ist - zumal für den vorliegenden Fall - von Bedeutung, welche Anforderungen an Änderungsanträge gemäß Satz 2 und Satz 3 zu stellen sind (unten c).

27: Aus der detaillierten Regelung der Voraussetzungen für Änderungen und Anpassungen der einmal festgelegten Obergrenzen folgt, dass die Tatbestandsmerkmale eng auszulegen sind; sie sind als abschließende Regelung zu verstehen. Durch sie wird dem Vertrauens(schutz) der Ärzte auf die ihnen einmal zuerkannten Punktzahlvolumina Rechnung getragen; dies kommt auch in den Regelungen des § 23f Satz 4 und des § 23k Abs 2 BedarfsplRL zum Ausdruck, die das Weiterbestehen der Festlegung auch für die Folgejahre und auch für den Fall des Wechsels der Person des Job-Sharers vorsehen(zur Verbindlichkeit auch im Verhältnis zur KÄV vgl LSG Baden-Württemberg vom 26.9.2012 - L 5 KA 4604/11 - Juris RdNr 50 f und - zur Zuerkennung einer Ausnahme - RdNr 52 ff, Revision anhängig unter Az B 6 KA 43/12 R). Änderungen der Obergrenzen sind nur unter strenger Beachtung der Voraussetzungen, die in den Tatbeständen des § 23e Satz 2 und Satz 3 BedarfsplRL normiert sind, zulässig. Für die Ansicht, eine Änderung dürfe immer schon dann erfolgen, wenn dies sinnvoll erscheine, ist kein Raum.

28: a) Änderungen im Sinne der Sätze 2 und 3 des § 23e BedarfsplRL, die spürbare Auswirkungen zur Folge haben oder eine spürbare Veränderung bewirken(zur Frage der Spürbarkeit siehe nachfolgend b), können vom Wortlaut des § 23e BedarfsplRL und von seiner Konzeption her grundsätzlich nur solche sein, die das Punktzahlvolumen betreffen. Die Obergrenzen sind gemäß § 23c iVm § 23e Satz 1 BedarfsplRL auf Punktzahlvolumina bezogen, und die Regelungen in § 23e Satz 2 und Satz 3 BedarfsplRL über die Möglichkeiten der Änderung stellen auf die Veränderungen in den Grundlagen der Berechnung der Punktzahlvolumina ab(vgl auch die 2007 dem § 23e BedarfsplRL beigefügte Überschrift "Berücksichtigung von Veränderungen in der Berechnungsgrundlage"). Ein Grund für eine Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen kann sich somit im Grundsatz nur aus solchen Änderungen ergeben, die die Punktzahlenvolumina berühren (was auch nach der Umschreibung der Punkte in Euro ab dem 1.1.2009 entsprechend weiter gilt - vgl dazu die Fußnote zu § 23c, wonach "die Obergrenze auch auf der Basis von DM/Euro und Punktzahlen gebildet werden" kann ).

29: Relevant können daher Änderungen von Punktzahlen im EBM-Ä sein, die in § 23e Satz 2 BedarfsplRL ausdrücklich genannt sind und worauf in § 23e Satz 3 BedarfsplRL mit der Formulierung "Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren" Bezug genommen wird. Allerdings kann Relevanz nur solchen Änderungen des EBM-Ä zukommen, die nicht schon bei der Fortschreibung gemäß dem vorrangigen § 23f BedarfsplRL zu berücksichtigen sind; denn diese Regelung hat Vorrang gegenüber § 23e Satz 2 und Satz 3 BedarfsplRL, wie § 23c Satz 6 BedarfsplRL mit seiner Formulierung, dass § 23e nur "im Übrigen gilt", klarstellt(zu § 23f BedarfsplRL vgl auch Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Aufl 2012, § 16b RdNr 162, wonach § 23f BedarfsplRL nicht zu absenkenden, sondern nur zu hochsetzenden Fortschreibungen ermächtigt, dies im Übrigen auch nur unter Herausrechnung unwirtschaftlicher Mengensteigerungen). Grundsätzlich nicht relevant sind hingegen Änderungen nur der Honorarverteilungsregelungen; diese beeinflussen - jedenfalls typischerweise - nicht die abrechenbare Punktemenge, sondern nur die Punktwerte; ob eine Ausnahme dann anzuerkennen ist, wenn gesetzliche Neuregelungen - etwa im Zuge der Einführung der regionalen Euro-Gebührenordnung 2009 gemäß § 87a SGB V - strukturelle Änderungen der Honorarverteilung vorsehen, ist hier nicht weiter zu erörtern, denn eine solche Konstellation ist vorliegend nicht gegeben. Ohne Relevanz für das abrechenbare Punktzahlvolumen ist auch, ob vor dem Zusammenschluss mehrerer KÄVen zu einer Gesamt-KÄV die Verwaltungspraxis in den einzelnen KÄVen bei der Festlegung der Obergrenzen unterschiedlich war. Ebenso wenig vermögen Änderungen beim durchschnittlichen Abrechnungsvolumen der Fachgruppe eine Neubestimmung gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 BedarfsplRL zu rechtfertigen.

30: Die soeben erwähnte Vorgabe, dass nur solche Änderungen der Punktzahlbewertungen im EBM-Ä für eine Neubestimmung gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 BedarfsplRL in Betracht kommen, die nicht schon bei der Fortschreibung entsprechend der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts gemäß dem vorrangigen § 23f BedarfsplRL zu berücksichtigen sind, führt dazu, dass Neubestimmungen gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 BedarfsplRL aufgrund von Punktzahlneubewertungen im EBM-Ä nur in eingeschränktem Umfang denkbar sind. Es muss sich grundsätzlich um Änderungen des EBM-Ä handeln, die sich bei der individuell betroffenen Job-Sharing-Praxis stärker auswirken als beim Durchschnitt der Fachgruppe. Dies kann etwa aufgrund eines von der Fachgruppe abweichenden Zuschnitts ihrer Patientenschaft und ihres Behandlungsbedarfs der Fall sein oder bei Änderungen der Zuschläge für Berufsausübungsgemeinschaften in Betracht kommen. Im Übrigen erwähnt § 23e BedarfsplRL noch - was im vorliegenden Fall freilich keine Rolle spielt - "vertragliche Vereinbarungen"; auch diesen kann grundsätzlich nur insoweit Relevanz zukommen, als sie das abrechenbare Punktzahlvolumen beeinflussen.

31: Das Erfordernis, dass es sich um Änderungen handeln muss, die sich bei der individuell betroffenen Job-Sharing-Praxis stärker auswirken müssen als beim Durchschnitt der Fachgruppe, impliziert, dass die Auswirkungen stets konkret für die individuelle Job-Sharing-Praxis, für die eine Neubestimmung gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 BedarfsplRL beantragt wird, festgestellt werden müssen. Diese Notwendigkeit eines konkret-individuellen Bezugs der Neubestimmung gemäß § 23e BedarfsplRL wird auch durch § 23c BedarfsplRL nahegelegt, der die Vorgaben dafür enthält, wie die Abrechnungsobergrenzen für die einzelne Job-Sharing-Praxis zu berechnen sind, und in diesem Kontext in seinem Satz 6 für "Anpassungen" auf § 23e BedarfsplRL verweist. Ob etwas anderes gilt, wenn wegen gravierender Änderungen im Vergütungsrecht auf der Hand liegt, dass ausnahmslos alle Praxen einer Arztgruppe betroffen sind, kann hier offen bleiben.

32: Über diese Voraussetzungen hinaus, die sowohl für Satz 2 als auch für Satz 3 des § 23e BedarfsplRL relevant sind, enthält § 23e Satz 3 BedarfsplRL noch zusätzlich das Erfordernis, dass die Beibehaltung der bisher festgelegten Abrechnungsobergrenzen eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe darstellen würde(§ 23e Satz 3 letzter Satzteil BedarfsplRL). Hierfür reicht nicht die Feststellung aus, zwischen den Job-Sharing-Praxen untereinander - etwa infolge unterschiedlicher Verwaltungspraxis der bisher getrennten kleineren KÄVen - bestünden Ungleichheiten. Vielmehr muss eine Ungleichbehandlung auch im Verhältnis zu den sonstigen (Nicht-Job-Sharing-)Praxen der Fachgruppe vorliegen (vgl hierzu noch unten RdNr 45).

33: b) Sowohl für Satz 2 als auch für Satz 3 des § 23e BedarfsplRL gilt, dass eine "spürbare" Veränderung(so § 23e Satz 3 BedarfsplRL) bzw "spürbare" Auswirkungen (so § 23e Satz 2 BedarfsplRL) auf die einzelne Praxis festgestellt werden müssen. Dies bedeutet, dass es sich um Veränderungen von erheblichem Ausmaß, dh mit real nachhaltiger Auswirkung, handeln muss. Das folgt sowohl aus dem Wortlaut des Erfordernisses "spürbare" Veränderungen bzw Auswirkungen als auch aus Sinn und Zweck im System der Vorschriften zur Berechnung der Abrechnungsobergrenzen gemäß § 23e BedarfsplRL: Es handelt sich um eine Regelung, die für den Ausnahmefall des Wegfalls der Geschäftsgrundlage Anpassungen ermöglicht; dementsprechend ist erforderlich, dass es einem Beteiligten nicht zumutbar ist, an den bestehenden Regelungen festzuhalten.

34: Der Auslegung in Orientierung am Rechtsinstitut des Wegfalls der Geschäftsgrundlage steht nicht entgegen, dass dieses im zivilrechtlichen Vertragsrecht entwickelt wurde. Die Rechtsprechung lehnt sich auch in solchen Fällen an dieses Rechtsinstitut an, die dem Bereich der Hoheitsverwaltung zuzurechnen sind und keine Ähnlichkeit mit Vertragsregelungen haben. So hat das BVerwG jenes Rechtsinstitut zB zur Auslegung des § 4 Abs 5 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz herangezogen, wonach eine Vertragspartei bei "wesentlichen Änderungen" der dem vereinbarten Erlösbudget zugrunde gelegten Annahmen eine neue Budgetvereinbarung beanspruchen kann(BVerwG vom 16.11.1995 - 3 C 32/94 - Buchholz 451.73 § 4 BPflV Nr 3 S 6 = Juris RdNr 43 zur damaligen Parallelvorschrift in § 4 Abs 3 Bundespflegesatzverordnung). Aus diesem Regelungscharakter hat das BVerwG abgeleitet, dass es sich um eine "schwerwiegende Abweichung" bzw um "gewichtige Änderungen der Verhältnisse" handeln muss (BVerwG aaO S 7 bzw RdNr 48). Eine ausreichend gewichtige Abweichung nimmt es bei Abweichungen ab ca 10 % an (vgl BVerwG aaO S 7 bzw RdNr 49 zu einer Abweichung um 11 % von den erwarteten Belegungszahlen ).

35: An das Vorliegen einer "spürbaren Veränderung" bzw "spürbarer Auswirkungen" im Sinne des § 23e Satz 3 bzw Satz 2 BedarfsplRL können keine geringeren Anforderungen gestellt werden. Der Begriff der "spürbaren" Veränderung bzw Auswirkungen deutet eher auf strengere Anforderungen hin als bei demjenigen nur "wesentlicher" Änderungen, wie er nicht nur in § 4 Abs 5 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz, sondern zB auch in § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X enthalten ist. Während die gemäß § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X vorausgesetzte "wesentliche Änderung" immer schon dann angenommen wird, wenn sich rechtlich eine andere Bewertung ergeben hätte(Rspr-Nachweise bei Schütze in von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 48 RdNr 12), enthält der Begriff "spürbare" Auswirkungen bzw Änderungen im Sinne von § 23e Satz 2 und 3 BedarfsplRL von diesem Wortlaut her engere Voraussetzungen; auch von dem Zusammenhang her, dass es sich um eine Durchbrechung des der Arztpraxis bzw dem Arzt gewährten Vertrauensschutzes in die ihr bzw ihm einmal zuerkannten Punktzahlvolumina handelt (hierzu vgl oben RdNr 27), müssen strengere Anforderungen gelten. Diese können am Maßstab des Rechtsinstituts des Wegfalls der Geschäftsgrundlage ausgerichtet werden.

36: c) Die zu a und b dargestellten Maßstäbe haben Einfluss auf die Anforderungen, die an ein Begehren nach Änderung der Abrechnungsobergrenze - sei es gemäß Satz 2 des § 23e BedarfsplRL oder gemäß dessen Satz 3 - zu stellen sind; für Verfahren auf Änderungen gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 BedarfsplRL muss der Antragsteller entsprechend dem Normzweck und der Normgestalt dieser Regelungen den Sachverhalt dem zur Entscheidung berufenen sachkundigen Gremium (Zulassungs- bzw Berufungsausschuss) so aufbereiten, dass diesem ersichtlich ist, welcher Änderungstatbestand in Betracht zu ziehen ist. Dies gilt insbesondere für § 23e Satz 3 BedarfsplRL, wonach die KÄV oder die KKn Änderungen der Abrechnungsobergrenzen beantragen können, aber auch für § 23e Satz 2 BedarfsplRL, wonach der Arzt dies beantragen kann.

37: Die Notwendigkeit einer Substantiierung des Vorbringens im Verwaltungsverfahren ist bereits bekannt aus der Senatsrechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V. Hier hat der Senat vor allem in jüngerer Zeit herausgestellt, dass es dem betroffenen Arzt obliegt, den Fachgremien schon in deren Verfahren - spätestens im Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss - die Gesichtspunkte vorzutragen, die für eine sachkundige Würdigung erforderlich sind (insbesondere BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 40-43; ebenso BSG vom 27.6.2012 - B 6 KA 78/11 B - Juris RdNr 8 und 9).

38: Vergleichbare Anforderungen gelten auch für Änderungsverfahren gemäß § 23e Satz 2 und Satz 3 BedarfsplRL. Hier sind detaillierte Tatbestandsmerkmale anhand der Veränderungen der Vergütungsbestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung zu beurteilen; die Entscheidung ist Sache der Zulassungsgremien, weil bei ihnen davon auszugehen ist, dass sie die dafür erforderliche Sachkunde haben. Sie sind für ihre Sachentscheidung aber, weil sie nicht selbst über alle erforderlichen Daten verfügen, darauf angewiesen, ergänzende Informationen von der KÄV zu erhalten, insbesondere wegen der Frage spürbarer Auswirkungen auf die einzelne Praxis (vgl oben RdNr 29-31); diese den Zulassungsgremien zu geben sind insbesondere die KÄV und der Vertragsarzt selbst prädestiniert. Dementsprechend sind diese grundsätzlich gehalten, im Antragsverfahren substantiierte, auf die konkrete Job-Sharing-Praxis bezogene Berechnungen mitzuteilen.

39: Solche Anforderungen entsprechen im Übrigen auch den bei Härtefallregelungen bestehenden Obliegenheiten. So wie es in derartigen Verfahren dem Vertragsarzt obliegt, die Umstände darzulegen, aus denen sich nach seiner Ansicht das Vorliegen eines Härtefalls ergibt (vgl zur Darlegungspflicht: BSG vom 21.10.1998 - B 6 KA 73/97 R - Juris RdNr 18; BSG vom 28.4.1999 - B 6 KA 63/98 R - USK 99 119 S 689 = Juris RdNr 20; BSG vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 30 am Ende), so ist auch im Änderungsverfahren gemäß § 23e Satz 2 und/oder Satz 3 BedarfsplRL - ungeachtet etwaiger rechtlich-systematischer Unterschiede zu Härtefallregelungen - der Antragsteller gehalten, die tatsächlichen Umstände, derentwegen der Tatbestand erfüllt und insbesondere spürbare Auswirkungen auf die einzelne konkrete Praxis gegeben sein können, von sich aus darzulegen.

40: 2. Den in 1. c dargelegten Anforderungen entspricht weder der Antrag der Beigeladenen zu 1. (KÄV) auf Änderung der Abrechnungsobergrenzen gemäß § 23e Satz 3 BedarfsplRL(unten a) noch das Änderungsbegehren der Klägerin gemäß § 23e Satz 2 BedarfsplRL(unten b).

41: a) Die Beigeladene zu 1. hat mit ihrem Begehren gemäß § 23e Satz 3 BedarfsplRL weder das Erfordernis eines schriftlichen Antrags erfüllt noch den Anforderungen an die inhaltliche Substantiierung Rechnung getragen.

42: Einen förmlich-schriftlichen Antrag hat die KÄV an den ZA nicht gerichtet. Die KÄV hat zwar allgemein beschlossen, dass die Abrechnungsobergrenzen aller Job-Sharing-Praxen in ihrem KÄV-Bezirk überprüft werden sollen (Beschluss vom 7.8.2006). Sie hat aber nicht zusätzlich einen schriftlichen Antrag an den ZA gerichtet, wie auch von ihr und vom Beklagten eingeräumt wird. Ein schriftlicher Antrag wäre aber erforderlich, weil nur mit schriftlichen Ausführungen den Anforderungen an die erforderliche Substantiierung in handhabbarer und damit zugleich praktikabler Form Rechnung getragen werden kann. Wird wie im vorliegenden Fall kein gezielter Antrag auf Überprüfung gestellt, sondern nur ein Beschluss mit der Zielrichtung einer Überprüfung gefasst, so handelt es sich nur erst um einen bloßen Willensentschluss, der noch der Umsetzung im Einzelfall bedarf.

43: Auch im weiteren Verfahren vor dem ZA hat die Beigeladene zu 1. die fehlende Substantiierung zu den oben unter a und b dargestellten Tatbestandsvoraussetzungen nicht nachgeholt. In ihrem Beschluss vom 7.8.2006 hat sie zu dem Erfordernis spürbarer Veränderung im Sinne des § 23e Satz 3 BedarfsplRL lediglich auf den zum 1.1.2005 erfolgten Zusammenschluss der vier KÄVen zu einer Gesamt-KÄV hingewiesen. In einem solchen - tatsächlichen - Vorgang liegt indessen kein geeigneter Umstand für eine Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen. Ein geeigneter Anknüpfungspunkt für einen Antrag im Sinne des § 23e Satz 3 BedarfsplRL ergibt sich aber nicht unter dem - rechtlichen - Gesichtspunkt, es habe eine rechtliche Grundlage für eine neue einheitliche Verwaltungspraxis in der neuen Gesamt-KÄV - in Ablösung der bis 2004 in den vier KÄVen praktizierten unterschiedlichen Berechnungsweisen - geschaffen werden sollen. Dies folgt aus den Ausführungen unter oben 1. a (vgl oben RdNr 29). Vor allem fehlen auch jegliche Ausführungen mit Ausrichtung auf bestimmte individuelle Job-Sharing-Praxen, wie dies erforderlich wäre (vgl oben RdNr 29-31 ), ebenso wie eine ungefähre Quantifizierung der Auswirkungen, die für eine Abschätzung notwendig sind, ob die Veränderungen bzw Auswirkungen "spürbar" sind (vgl oben RdNr 33 -35 ).

44: Die KÄV hätte darlegen müssen, welche Leistungen und welche Punktemengen Grundlage der erstmaligen Festlegung einer Abrechnungsobergrenze bei Beginn der Job-Sharing-Praxis waren (§ 23f Satz 4 iVm § 23k Abs 2 BedarfsplRL, wonach die einmal festgelegte Abrechnungsobergrenze bei lückenlosem Fortbestehen der Job-Sharing-Praxis wirksam bleibt, was ebenso wie für das Angestellten-Job-Sharing auch für das partnerschaftliche Job-Sharing gilt - vgl dazu auch oben RdNr 27); bezogen auf die damalige Leistungsmenge - in den sog Basisquartalen - hätte eine Vergleichsberechnung anhand der heutigen EBM-Ä-Regelungen durchgeführt werden müssen, um zu ermitteln, ob sich in der punktemäßigen Bewertung "spürbare" Änderungen ergeben haben. Eine Rechtsgrundlage, bei fortbestehender Job-Sharing-Praxis den Bezugspunkt zu ändern und spätere Quartale als Grundlage zu nehmen (so das Vorgehen des Beklagten mit seiner Anknüpfung an die Quartale II/2005 bis I/2006), ergibt sich aus den Regelungen der §§ 23c ff, § 23k BedarfsplRL nicht.

45: Im Übrigen fehlt auch jede Darlegung dazu, inwiefern die Beibehaltung der bisher festgelegten Abrechnungsobergrenzen eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung im Verhältnis zu den anderen Ärzten der Fachgruppe darstellt. Wie oben ausgeführt (vgl oben RdNr 32), muss eine solche Ungleichbehandlung auch im Verhältnis zu den Nicht-Job-Sharing-Praxen der Fachgruppe vorliegen. Die von der Beigeladenen zu 1. angeführten Ungleichbehandlungen zwischen den Job-Sharing-Praxen untereinander, die sich aus der unterschiedlichen Verwaltungspraxis der bisherigen vier KÄVen ergeben haben, reichen nicht aus; soweit indessen mit Ungleichheiten innerhalb der Job-Sharing-Praxen zugleich Verwerfungen in der Fachgruppe als Ganzer einhergehen - wofür sich aber aus den Ausführungen der Beteiligten kein greifbarer Anhaltspunkt ergibt -, kämen sie für eine Ungleichbehandlung im Sinne des § 23e Satz 3 letzter Satzteil BedarfsplRL in Betracht.

46: Lag mithin kein ausreichendes Änderungsbegehren der Beigeladenen zu 1. gemäß § 23 Satz 3 BedarfsplRL vor, so ist die daraufhin vom Beklagten mit Bescheid vom 27.9.2006 verfügte Absenkung der Abrechnungsobergrenzen rechtswidrig.

47: b) Ebenso erfolglos ist das Begehren der Klägerin nach Änderung (Erhöhung) der Abrechnungsobergrenzen gemäß § 23e Satz 2 BedarfsplRL. Dieses erfüllt nicht die dafür bestehenden Anforderungen. Die Klägerin hat sich zwar - insoweit anders als die Beigeladene zu 1. und als der Beklagte - damit auseinandergesetzt, welche Art von Änderungen der Sach- und Rechtslage überhaupt als relevante Veränderungen in Betracht kommen können (vgl hierzu oben RdNr 28 ff). Hier fehlt es aber - ebenso wie bei dem Antrag der Gegenseite gemäß § 23e Satz 3 BedarfsplRL - an der Darlegung substantieller Anhaltspunkte dafür, dass sich "spürbare" Auswirkungen im Sinne des § 23e Satz 2 BedarfsplRL gemäß den oben dargestellten Anforderungen(vgl hierzu oben RdNr 34 f) ergeben haben könnten:

48: Die Klägerin hat in ihren Schriftsätzen die Veränderungen für die Fachgruppe, die sich aus der Neufassung des EBM-Ä zum 1.4.2005 ergaben, zunächst auf bis 5,59 % beziffert, wie dies die KÄBV in ihrem sog Transcodierungstool für die Radiologen mit CT und ohne MRT angegeben hatte. Dies hat zur Annahme "spürbarer" Auswirkungen gemäß den oben dargelegten Maßstäben bei Weitem nicht ausreichen können. Darlegungen für einen größeren Änderungsumfang finden sich auch nicht in ihren späteren Schriftsätzen. Im Gegenteil hat sie sich später nicht einmal mehr auf Veränderungen von 5,59 % berufen, diesen Wert vielmehr nur noch als abstrakt-theoretische Berechnung bezeichnet und für radiologische Praxen mit CT und ohne MRT im KÄV-Bezirk der Beigeladenen zu 1. einen Rückgang um 1,2 % angegeben (Schriftsatz vom 4.10.2012 S 4 unten).

49: Bezogen auf die konkrete Praxis der Klägerin (vgl oben RdNr 29-31) ergibt sich erst recht kein Anhaltspunkt für den Eintritt nachhaltiger Veränderungen. Das SG ist davon ausgegangen - und gleichermaßen haben die Beigeladene zu 1. und der Beklagte unwidersprochen vorgetragen und dazu auch konkrete Daten vorgelegt -, dass die Klägerin die für sie geltenden Abrechnungsobergrenzen über Jahre hinweg ohnehin nicht erreicht habe (vgl die Feststellungen des SG iVm der Bezugnahme des LSG auf die Ausführungen des SG, SG-Urteil S 11 und LSG-Urteil S 11 = Juris RdNr 34; Schriftsatz der Beigeladenen zu 1. vom 6.12.2012 mit Anlage; Schriftsatz des Beklagten vom 31.1.2012 S 2).

50: Substantielle Ansatzpunkte dafür, dass sich für die Klägerin "spürbare" Auswirkungen im Sinne des § 23e Satz 2 BedarfsplRL ergeben haben könnten, sind somit nicht erkennbar.

51: 3. Ist mithin einerseits die vom Beklagten mit Bescheid vom 27.9.2006 verfügte Absenkung der Abrechnungsobergrenzen rechtswidrig und daher aufzuheben, andererseits das Begehren der Klägerin nach Erhöhung der Obergrenzen erfolglos, so haben die Klägerin und der Beklagte einesteils obsiegt und sind anderenteils unterlegen. Daher sind die Kosten gemäß der Kostenregelung des § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 155 Abs 1 Satz 1 VwGO verhältnismäßig zu teilen, dh - entsprechend dem Umfang des Unterliegens des Beklagten im Verhältnis zum Unterliegen der Klägerin - dem Beklagten zu sechs Zehnteln und der Klägerin zu vier Zehnteln aufzuerlegen.

52: Eine Erstattung von Kosten Beigeladener ist nicht veranlasst, weil sie sich weder im Revisionsverfahren noch im Klage- oder Berufungsverfahren beteiligt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

53: Die Entscheidung, die Zuziehung eines Bevollmächtigten durch die Klägerin für das Vorverfahren für notwendig zu erklären, beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 162 Abs 2 Satz 2 VwGO.

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Lastenausgleichsgesetz - LAG

SGG

Soldatengesetz - SG

(1) Kosten sind die Gerichtskosten (Gebühren und Auslagen) und die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten einschließlich der Kosten des Vorverfahrens. (2) Die Gebühren und Auslage

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Lastenausgleichsgesetz - LAG

SGG

Soldatengesetz - SG

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published on 28/08/2013 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 26. September 2012 aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts St

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Sozialrecht, Steuerrecht, Versicherungsrecht, Wirtschaftsrecht

published on 27/06/2012 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 31. August 2011 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

published on 21/03/2012 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 24. November 2010 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Sozialrecht, Steuerrecht, Versicherungsrecht, Verwaltungsrecht

published on 21/03/2012 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revisionen der Klägerin sowie der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 31. August 2010 werden zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Nutzungsuntersagung und -änderung, andere, Versicherungsrecht, Verwaltungsrecht

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published on 15/07/2015 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 26. Februar 2014 wird zurückgewiesen.

SubjectsBaugenehmigung , Bebauungsplan, Sozialrecht, andere, Verwaltungsrecht

published on 26/02/2014 00:00

Landessozialgericht NRW

Tenor Die Berufung der Beigeladenen gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 15.07.2013 wird zurückgewiesen. Die Beigeladene trägt die Kosten des zweiten Rechtszugs. Die Revision wird zugelassen. 1Tatbestand: 2Die Beteiligten streiten über d

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

published on 28/08/2013 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 26. September 2012 aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts St

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Sozialrecht, Steuerrecht, Versicherungsrecht, Wirtschaftsrecht

published on 28/08/2013 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 26. Oktober 2011 aufgehoben. Der Rechtsstreit wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an da

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Sozialrecht, Steuerrecht, Versicherungsrecht, Wirtschaftsrecht

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 101 Überversorgung

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in Richtlinien Bestimmungen über

1.: einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung,
2.: Maßstäbe für eine ausgewogene hausärztliche und fachärztliche Versorgungsstruktur,
2a.: Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die von Ärzten erbrachten spezialfachärztlichen Leistungen nach § 116b berücksichtigt werden,
2b.: Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die Ärzte, die in ermächtigten Einrichtungen tätig sind, berücksichtigt werden, einschließlich Vorgaben zum Inhalt und zum Verfahren der Meldungen der ermächtigten Einrichtungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen nach Satz 12,
3.: Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerläßlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken,
3a.: allgemeine Voraussetzungen, nach denen die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen nach § 100 Abs. 3 einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf in nicht unterversorgten Planungsbereichen feststellen können,
4.: Ausnahmeregelungen für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, derselben Facharztbezeichnung ausüben will und sich die Partner der Berufsausübungsgemeinschaft gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, dies gilt für die Anstellung eines Arztes in einer Einrichtung nach § 400 Abs. 2 Satz 1 und in einem medizinischen Versorgungszentrum entsprechend; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ist der Arzt nicht mitzurechnen,
5.: Regelungen für die Anstellung von Ärzten bei einem Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, mit derselben Facharztbezeichnung in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern sich der Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, und Ausnahmen von der Leistungsbegrenzung, soweit und solange dies zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades sind die angestellten Ärzte nicht mitzurechnen,
6.: Ausnahmeregelungen zur Leistungsbegrenzung nach den Nummern 4 und 5 im Fall eines unterdurchschnittlichen Praxisumfangs; für psychotherapeutische Praxen mit unterdurchschnittlichem Praxisumfang soll eine Vergrößerung des Praxisumfangs nicht auf den Fachgruppendurchschnitt begrenzt werden.

Sofern die Weiterbildungsordnungen mehrere Facharztbezeichnungen innerhalb desselben Fachgebiets vorsehen, bestimmen die Richtlinien nach Nummer 4 und 5 auch, welche Facharztbezeichnungen bei der gemeinschaftlichen Berufsausübung nach Nummer 4 und bei der Anstellung nach Nummer 5 vereinbar sind. Überversorgung ist anzunehmen, wenn der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um 10 vom Hundert überschritten ist. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist erstmals bundeseinheitlich zum Stand vom 31. Dezember 1990 zu ermitteln. Bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ist die Entwicklung des Zugangs zur vertragsärztlichen Versorgung seit dem 31. Dezember 1980 arztgruppenspezifisch angemessen zu berücksichtigen. Die regionalen Planungsbereiche sind mit Wirkung zum 1. Januar 2013 so festzulegen, dass eine flächendeckende Versorgung sichergestellt wird. Der Gemeinsame Bundesausschuss trifft mit Wirkung zum 1. Juli 2019 die erforderlichen Anpassungen für eine bedarfsgerechte Versorgung nach Prüfung der Verhältniszahlen gemäß Absatz 2 Nummer 3 und unter Berücksichtigung der Möglichkeit zu einer kleinräumigen Planung, insbesondere für die Arztgruppe nach Absatz 4. Er kann innerhalb der einzelnen Arztgruppen nach Fachgebieten, Facharztkompetenzen oder Schwerpunktkompetenzen differenzierte Mindest- oder Höchstversorgungsanteile für Ärzte dieser Fachgebiete oder für Ärzte mit entsprechenden Facharztkompetenzen oder Schwerpunktkompetenzen festlegen; die Festlegung von Mindest- oder Höchstversorgungsanteilen hat keine Auswirkungen auf die für die betreffenden Arztgruppen festgesetzten Verhältniszahlen. Bei der Berechnung des Versorgungsgrades in einem Planungsbereich sind Vertragsärzte mit einem hälftigen Versorgungsauftrag mit dem Faktor 0,5 sowie die bei einem Vertragsarzt nach § 95 Abs. 9 Satz 1 angestellten Ärzte, die in einem medizinischen Versorgungszentrum angestellten Ärzte und die in einer Einrichtung nach § 105 Absatz 1 Satz 2 angestellten Ärzte entsprechend ihrer Arbeitszeit anteilig zu berücksichtigen. Erbringen die in Satz 9 genannten Ärzte spezialfachärztliche Leistungen nach § 116b, ist dies bei der Berechnung des Versorgungsgrades nach Maßgabe der Bestimmungen nach Satz 1 Nummer 2a zu berücksichtigen. Die Berücksichtigung ermächtigter Ärzte und der in ermächtigten Einrichtungen tätigen Ärzte erfolgt nach Maßgabe der Bestimmungen nach Satz 1 Nummer 2b. Die Anzahl der in ermächtigten Einrichtungen tätigen Ärzte sowie geeignete Angaben zur Ermittlung des auf den Versorgungsgrad anzurechnenden Leistungsumfangs werden von den ermächtigten Einrichtungen quartalsweise an die Kassenärztlichen Vereinigungen gemeldet und in den Bedarfsplänen gemäß § 99 erfasst. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann im Rahmen einer befristeten Übergangsregelung zur Umsetzung des Auftrags nach Satz 7 bestimmen, dass die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen Zulassungsbeschränkungen für einzelne Arztgruppen und Planungsbereiche zur Sicherstellung einer gleichmäßigen Versorgung in verschiedenen Planungsbereichen auf gemeinsamen Antrag der Kassenärztlichen Vereinigungen, der Landesverbände der Krankenkassen sowie der Ersatzkassen auch bei einem Versorgungsgrad zwischen 100 Prozent und 110 Prozent anordnen können. Festlegungen nach Satz 8 sind bei der Ermittlung des Versorgungsgrades nur zu berücksichtigen, sofern die entsprechenden Sitze besetzt sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt, ob die nach Satz 8 festgelegten Mindestversorgungsanteile im Fall der Überversorgung auch durch Erteilung zusätzlicher Zulassungen und Anstellungsgenehmigungen aufzufüllen sind.

(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die auf der Grundlage des Absatzes 1 Satz 4 und 5 ermittelten Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzulegen, wenn dies erforderlich ist

1.: wegen der Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen,
2.: weil die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit die Zahl 1 000 übersteigt oder
3.: zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung; dabei sind insbesondere die demografische Entwicklung sowie die Sozial- und Morbiditätsstruktur zu berücksichtigen.

(3) Im Falle des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 4 erhält der Arzt eine auf die Dauer der gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung. Die Beschränkung und die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 enden bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 3, spätestens jedoch nach zehnjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit. Endet die Beschränkung, wird der Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet. Im Falle der Praxisfortführung nach § 103 Abs. 4 ist bei der Auswahl der Bewerber die gemeinschaftliche Praxisausübung des in Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 genannten Arztes erst nach mindestens fünfjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Für die Einrichtungen nach § 400 Abs. 2 Satz 1 gelten die Sätze 2 und 3 entsprechend.

(3a) Die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 5 endet bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen. Endet die Leistungsbegrenzung, wird der angestellte Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet.

(4) Überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychotherapeuten bilden eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 1. Januar 1999 zu ermitteln. Zu zählen sind die zugelassenen Ärzte sowie die Psychotherapeuten, die nach § 95 Abs. 10 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung zugelassen werden. Dabei sind überwiegend psychotherapeutisch tätige Ärzte mit dem Faktor 0,7 zu berücksichtigen. In den Richtlinien nach Absatz 1 ist für die Zeit bis zum 31. Dezember 2015 sicherzustellen, dass mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 25 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten und mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 20 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den Leistungserbringern nach Satz 1, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, vorbehalten ist. Ab dem 1. Januar 2016 gelten die in Satz 5 vorgesehenen Mindestversorgungsanteile mit der Maßgabe fort, dass der Gemeinsame Bundesausschuss ihre Höhe aus Versorgungsgründen bedarfsgerecht anpassen kann; zudem können innerhalb des Mindestversorgungsanteils für überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte weitere nach Fachgebieten differenzierte Mindestversorgungsanteile vorgesehen werden. Bei der Feststellung der Überversorgung nach § 103 Abs. 1 sind die ermächtigten Psychotherapeuten nach § 95 Abs. 11 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung mitzurechnen.

(5) Hausärzte (§ 73 Abs. 1a) bilden ab dem 1. Januar 2001 mit Ausnahme der Kinder- und Jugendärzte eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2; Absatz 4 bleibt unberührt. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 31. Dezember 1995 zu ermitteln. Die Verhältniszahlen für die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten sind zum Stand vom 31. Dezember 1995 neu zu ermitteln. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die neuen Verhältniszahlen bis zum 31. März 2000 zu beschließen. Der Landesausschuss hat die Feststellungen nach § 103 Abs. 1 Satz 1 erstmals zum Stand vom 31. Dezember 2000 zu treffen. Ein Wechsel für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung in die hausärztliche oder fachärztliche Versorgung ist nur dann zulässig, wenn dafür keine Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 angeordnet sind.

(6) Absatz 1 Satz 1 Nummer 2a, 2b, 3, 4, 5 und 6 und die Absätze 3 und 3a gelten nicht für Zahnärzte.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 48 Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse

(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit

1.: die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt,
2.: der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist,
3.: nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder
4.: der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.

Als Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse gilt in Fällen, in denen Einkommen oder Vermögen auf einen zurückliegenden Zeitraum auf Grund der besonderen Teile dieses Gesetzbuches anzurechnen ist, der Beginn des Anrechnungszeitraumes.

(2) Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.

(3) Kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 nicht zurückgenommen werden und ist eine Änderung nach Absatz 1 oder 2 zugunsten des Betroffenen eingetreten, darf die neu festzustellende Leistung nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Satz 1 gilt entsprechend, soweit einem rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt zugrunde liegt, der nach § 45 nicht zurückgenommen werden kann.

(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten; dabei ist den besonderen Erfordernissen der Versorgung von Kindern und Jugendlichen sowie behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen und psychisch Kranker Rechnung zu tragen, vor allem bei den Leistungen zur Belastungserprobung und Arbeitstherapie; er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind; er kann die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist. Er soll insbesondere Richtlinien beschließen über die

1.: ärztliche Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädische Behandlung,
3.: Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und zur Qualitätssicherung der Früherkennungsuntersuchungen sowie zur Durchführung organisierter Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a einschließlich der systematischen Erfassung, Überwachung und Verbesserung der Qualität dieser Programme,
4.: ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.: Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
6.: Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege, Soziotherapie und außerklinischer Intensivpflege sowie zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes,
7.: Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit einschließlich der Arbeitsunfähigkeit nach § 44a Satz 1 sowie der nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherten erwerbsfähigen Hilfebedürftigen im Sinne des Zweiten Buches,
8.: Verordnung von im Einzelfall gebotenen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und die Beratung über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation,
9.: Bedarfsplanung,
10.: medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1 sowie die Kryokonservierung nach § 27a Absatz 4,
11.: Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.: Verordnung von Krankentransporten,
13.: Qualitätssicherung,
14.: spezialisierte ambulante Palliativversorgung,
15.: Schutzimpfungen.

(1a) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 sind auf eine ursachengerechte, zahnsubstanzschonende und präventionsorientierte zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädischer Behandlung auszurichten. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Richtlinien auf der Grundlage auch von externem, umfassendem zahnmedizinisch-wissenschaftlichem Sachverstand zu beschließen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorgeben, einen Beschluss zu einzelnen dem Bundesausschuss durch Gesetz zugewiesenen Aufgaben zu fassen oder zu überprüfen und hierzu eine angemessene Frist setzen. Bei Nichteinhaltung der Frist fasst eine aus den Mitgliedern des Bundesausschusses zu bildende Schiedsstelle innerhalb von 30 Tagen den erforderlichen Beschluss. Die Schiedsstelle besteht aus dem unparteiischen Vorsitzenden, den zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern des Bundesausschusses und je einem von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmten Vertreter. Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 ist den für die Wahrnehmung der Interessen von Zahntechnikern maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(1b) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 4 ist den in § 134a Absatz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(2) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 haben Arznei- und Heilmittel unter Berücksichtigung der Bewertungen nach den §§ 35a und 35b so zusammenzustellen, daß dem Arzt die wirtschaftliche und zweckmäßige Auswahl der Arzneimitteltherapie ermöglicht wird. Die Zusammenstellung der Arzneimittel ist nach Indikationsgebieten und Stoffgruppen zu gliedern. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, sind zu den einzelnen Indikationsgebieten Hinweise aufzunehmen, aus denen sich für Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung eine Bewertung des therapeutischen Nutzens auch im Verhältnis zu den Therapiekosten und damit zur Wirtschaftlichkeit der Verordnung ergibt; § 73 Abs. 8 Satz 3 bis 6 gilt entsprechend. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, können ferner für die einzelnen Indikationsgebiete die Arzneimittel in folgenden Gruppen zusammengefaßt werden:

1.: Mittel, die allgemein zur Behandlung geeignet sind,
2.: Mittel, die nur bei einem Teil der Patienten oder in besonderen Fällen zur Behandlung geeignet sind,
3.: Mittel, bei deren Verordnung wegen bekannter Risiken oder zweifelhafter therapeutischer Zweckmäßigkeit besondere Aufmerksamkeit geboten ist.

Absatz 3a gilt entsprechend. In den Therapiehinweisen nach den Sätzen 1 und 7 können Anforderungen an die qualitätsgesicherte Anwendung von Arzneimitteln festgestellt werden, insbesondere bezogen auf die Qualifikation des Arztes oder auf die zu behandelnden Patientengruppen. In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 können auch Therapiehinweise zu Arzneimitteln außerhalb von Zusammenstellungen gegeben werden; die Sätze 3 und 4 sowie Absatz 1 Satz 1 dritter Halbsatz gelten entsprechend. Die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 können Empfehlungen zu den Anteilen einzelner Wirkstoffe an den Verordnungen im Indikationsgebiet vorsehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt die Grundsätze für die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 in seiner Verfahrensordnung. Verordnungseinschränkungen oder Verordnungsausschlüsse nach Absatz 1 für Arzneimittel beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss gesondert in Richtlinien außerhalb von Therapiehinweisen. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann die Verordnung eines Arzneimittels nur einschränken oder ausschließen, wenn die Wirtschaftlichkeit nicht durch einen Festbetrag nach § 35 hergestellt werden kann. Verordnungseinschränkungen oder -ausschlüsse eines Arzneimittels wegen Unzweckmäßigkeit nach Absatz 1 Satz 1 dürfen den Feststellungen der Zulassungsbehörde über Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels nicht widersprechen.

(2a) Der Gemeinsame Bundesausschuss kann im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft vom pharmazeutischen Unternehmer im Benehmen mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte oder dem Paul-Ehrlich-Institut innerhalb einer angemessenen Frist ergänzende versorgungsrelevante Studien zur Bewertung der Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels fordern. Absatz 3a gilt für die Forderung nach Satz 1 entsprechend. Das Nähere zu den Voraussetzungen, zu der Forderung ergänzender Studien, zu Fristen sowie zu den Anforderungen an die Studien regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung. Werden die Studien nach Satz 1 nicht oder nicht rechtzeitig vorgelegt, kann der Gemeinsame Bundesausschuss das Arzneimittel abweichend von Absatz 1 Satz 1 von der Verordnungsfähigkeit ausschließen. Eine gesonderte Klage gegen die Forderung ergänzender Studien ist ausgeschlossen.

(3) Für Klagen gegen die Zusammenstellung der Arzneimittel nach Absatz 2 gelten die Vorschriften über die Anfechtungsklage entsprechend. Die Klagen haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vorverfahren findet nicht statt. Eine gesonderte Klage gegen die Gliederung nach Indikationsgebieten oder Stoffgruppen nach Absatz 2 Satz 2, die Zusammenfassung der Arzneimittel in Gruppen nach Absatz 2 Satz 4 oder gegen sonstige Bestandteile der Zusammenstellung nach Absatz 2 ist unzulässig.

(3a) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes und Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 ist den Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer, den betroffenen pharmazeutischen Unternehmern, den Berufsvertretungen der Apotheker und den maßgeblichen Dachverbänden der Ärztegesellschaften der besonderen Therapierichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat unter Wahrung der Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse Gutachten oder Empfehlungen von Sachverständigen, die er bei Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes sowie bei Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 zu Grunde legt, bei Einleitung des Stellungnahmeverfahrens zu benennen und zu veröffentlichen sowie in den tragenden Gründen der Beschlüsse zu benennen.

(4) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 3 sind insbesondere zu regeln

1.: die Anwendung wirtschaftlicher Verfahren und die Voraussetzungen, unter denen mehrere Maßnahmen zur Früherkennung zusammenzufassen sind,
2.: das Nähere über die Bescheinigungen und Aufzeichnungen bei Durchführung der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
3.: Einzelheiten zum Verfahren und zur Durchführung von Auswertungen der Aufzeichnungen sowie der Evaluation der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten einschließlich der organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a.

(4a) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 31. Dezember 2021 in den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 Regelungen zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung in geeigneten Fällen. Bei der Festlegung der Regelungen nach Satz 1 ist zu beachten, dass im Falle der erstmaligen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung diese nicht über einen Zeitraum von bis zu drei Kalendertagen hinausgehen und ihr keine Feststellung des Fortbestehens der Arbeitsunfähigkeit folgen soll. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat dem Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages zwei Jahre nach dem Inkrafttreten der Regelungen nach Satz 1 über das Bundesministerium für Gesundheit einen Bericht über deren Umsetzung vorzulegen. Bei der Erstellung des Berichtes ist den Spitzenorganisationen der Arbeitgeber und der Arbeitnehmer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. In Ergänzung der nach Satz 1 beschlossenen Regelungen beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum 31. Januar 2024 in den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 Regelungen zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bei Erkrankungen, die keine schwere Symptomatik vorweisen sowie ausschließlich bezogen auf in der jeweiligen ärztlichen Praxis bekannte Patientinnen und Patienten auch nach telefonischer Anamnese.

(5) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 8 ist den in § 111b Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer, den Rehabilitationsträgern (§ 6 Abs. 1 Nr. 2 bis 7 des Neunten Buches) sowie der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. In den Richtlinien ist zu regeln, bei welchen Behinderungen, unter welchen Voraussetzungen und nach welchen Verfahren die Vertragsärzte die Krankenkassen über die Behinderungen von Versicherten zu unterrichten haben.

(6) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist insbesondere zu regeln

1.: der Katalog verordnungsfähiger Heilmittel,
2.: die Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen,
3.: die indikationsbezogenen orientierenden Behandlungsmengen und die Zahl der Behandlungseinheiten je Verordnung,
4.: Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Heilmittelerbringer,
5.: auf welche Angaben bei Verordnungen nach § 73 Absatz 11 Satz 1 verzichtet werden kann sowie
6.: die Dauer der Gültigkeit einer Verordnung nach § 73 Absatz 11 Satz 1.

Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Heilmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 125 Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(6a) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 ist insbesondere das Nähere über die psychotherapeutisch behandlungsbedürftigen Krankheiten, die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren, das Antrags- und Gutachterverfahren, die probatorischen Sitzungen sowie über Art, Umfang und Durchführung der Behandlung zu regeln; der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. Sofern sich nach einer Krankenhausbehandlung eine ambulante psychotherapeutische Behandlung anschließen soll, können erforderliche probatorische Sitzungen frühzeitig, bereits während der Krankenhausbehandlung sowohl in der vertragsärztlichen Praxis als auch in den Räumen des Krankenhauses durchgeführt werden; das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach Satz 1 und nach Absatz 6b. Die Richtlinien nach Satz 1 haben darüber hinaus Regelungen zu treffen über die inhaltlichen Anforderungen an den Konsiliarbericht und an die fachlichen Anforderungen des den Konsiliarbericht (§ 28 Abs. 3) abgebenden Vertragsarztes. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in den Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur Flexibilisierung des Therapieangebotes, insbesondere zur Einrichtung von psychotherapeutischen Sprechstunden, zur Förderung der frühzeitigen diagnostischen Abklärung und der Akutversorgung, zur Förderung von Gruppentherapien und der Rezidivprophylaxe sowie zur Vereinfachung des Antrags- und Gutachterverfahrens. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Ergänzung der Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur weiteren Förderung der Gruppentherapie und der weiteren Vereinfachung des Gutachterverfahrens; für Gruppentherapien findet ab dem 23. November 2019 kein Gutachterverfahren mehr statt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sämtliche Regelungen zum Antrags- und Gutachterverfahren aufzuheben, sobald er ein Verfahren zur Qualitätssicherung nach § 136a Absatz 2a eingeführt hat.

(6b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Regelungen für eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung, insbesondere für schwer psychisch kranke Versicherte mit einem komplexen psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die diagnoseorientiert und leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. In der Richtlinie sind auch Regelungen zur Erleichterung des Übergangs von der stationären in die ambulante Versorgung zu treffen.

(6c) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2023 in einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Regelungen für eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung für Versicherte mit Verdacht auf Long-COVID. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann hierzu Regelungen treffen, die insbesondere eine interdisziplinäre und standardisierte Diagnostik und den zeitnahen Zugang zu einem multimodalen Therapieangebot sicherstellen. Er kann den Anwendungsbereich seiner Richtlinie auf die Versorgung von Versicherten erstrecken, bei denen ein Verdacht auf eine andere Erkrankung besteht, die eine ähnliche Ursache oder eine ähnliche Krankheitsausprägung wie Long-COVID aufweist.

(7) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 sind insbesondere zu regeln

1.: die Verordnung der häuslichen Krankenpflege und deren ärztliche Zielsetzung,
2.: Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Leistungserbringer und dem Krankenhaus,
3.: die Voraussetzungen für die Verordnung häuslicher Krankenpflege und für die Mitgabe von Arzneimitteln im Krankenhaus im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt,
4.: Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur Dekolonisation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA),
5.: Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung.

Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Leistungserbringern und zu den Regelungen gemäß Satz 1 Nummer 5 zusätzlich den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7a) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Hilfsmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 127 Absatz 9 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer und den Spitzenorganisationen der betroffenen Hilfsmittelhersteller auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7b) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 14 ist den maßgeblichen Organisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung sowie den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7c) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von Soziotherapie nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den maßgeblichen Organisationen der Leistungserbringer der Soziotherapieversorgung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7d) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach den §§ 135, 137c und § 137e ist den jeweils einschlägigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; bei Methoden, deren technische Anwendung maßgeblich auf dem Einsatz eines Medizinprodukts beruht, ist auch den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Medizinproduktehersteller und den jeweils betroffenen Medizinprodukteherstellern Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Bei Methoden, bei denen radioaktive Stoffe oder ionisierende Strahlung am Menschen angewandt werden, ist auch der Strahlenschutzkommission Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7e) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 9 erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht. Es wird durch zwei Vertreter der Länder ausgeübt, die von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder benannt werden. Die Mitberatung umfasst auch das Recht, Beratungsgegenstände auf die Tagesordnung setzen zu lassen und das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über Anträge der Länder in der nächsten Sitzung des jeweiligen Gremiums zu beraten. Wenn über einen Antrag nicht entschieden werden kann, soll in der Sitzung das Verfahren hinsichtlich der weiteren Beratung und Entscheidung festgelegt werden. Entscheidungen über die Einrichtung einer Arbeitsgruppe und die Bestellung von Sachverständigen durch den zuständigen Unterausschuss sind nur im Einvernehmen mit den beiden Vertretern der Länder zu treffen. Dabei haben diese ihr Votum einheitlich abzugeben.

(7f) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 und den Beschlüssen nach den §§ 136b und 136c erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht; Absatz 7e Satz 2 bis 7 gilt entsprechend. Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach § 136 Absatz 1 in Verbindung mit § 136a Absatz 1 Satz 1 bis 3 ist dem Robert Koch-Institut Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Robert Koch-Institut hat die Stellungnahme mit den wissenschaftlichen Kommissionen am Robert Koch-Institut nach § 23 des Infektionsschutzgesetzes abzustimmen. Die Stellungnahme ist in die Entscheidung einzubeziehen.

(7g) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung außerklinischer Intensivpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 ist den in § 132l Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer sowie den für die Wahrnehmung der Interessen der betroffenen Versicherten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(8) Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind Bestandteil der Bundesmantelverträge.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 101 Überversorgung

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in Richtlinien Bestimmungen über

1.: einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung,
2.: Maßstäbe für eine ausgewogene hausärztliche und fachärztliche Versorgungsstruktur,
2a.: Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die von Ärzten erbrachten spezialfachärztlichen Leistungen nach § 116b berücksichtigt werden,
2b.: Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die Ärzte, die in ermächtigten Einrichtungen tätig sind, berücksichtigt werden, einschließlich Vorgaben zum Inhalt und zum Verfahren der Meldungen der ermächtigten Einrichtungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen nach Satz 12,
3.: Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerläßlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken,
3a.: allgemeine Voraussetzungen, nach denen die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen nach § 100 Abs. 3 einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf in nicht unterversorgten Planungsbereichen feststellen können,
4.: Ausnahmeregelungen für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, derselben Facharztbezeichnung ausüben will und sich die Partner der Berufsausübungsgemeinschaft gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, dies gilt für die Anstellung eines Arztes in einer Einrichtung nach § 400 Abs. 2 Satz 1 und in einem medizinischen Versorgungszentrum entsprechend; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ist der Arzt nicht mitzurechnen,
5.: Regelungen für die Anstellung von Ärzten bei einem Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, mit derselben Facharztbezeichnung in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern sich der Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, und Ausnahmen von der Leistungsbegrenzung, soweit und solange dies zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades sind die angestellten Ärzte nicht mitzurechnen,
6.: Ausnahmeregelungen zur Leistungsbegrenzung nach den Nummern 4 und 5 im Fall eines unterdurchschnittlichen Praxisumfangs; für psychotherapeutische Praxen mit unterdurchschnittlichem Praxisumfang soll eine Vergrößerung des Praxisumfangs nicht auf den Fachgruppendurchschnitt begrenzt werden.

(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die auf der Grundlage des Absatzes 1 Satz 4 und 5 ermittelten Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzulegen, wenn dies erforderlich ist

1.: wegen der Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen,
2.: weil die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit die Zahl 1 000 übersteigt oder
3.: zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung; dabei sind insbesondere die demografische Entwicklung sowie die Sozial- und Morbiditätsstruktur zu berücksichtigen.

(6) Absatz 1 Satz 1 Nummer 2a, 2b, 3, 4, 5 und 6 und die Absätze 3 und 3a gelten nicht für Zahnärzte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten

(1) Abweichend von § 82 Abs. 2 Satz 2 und § 85 gelten für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen die in Absatz 2 bis 6 getroffenen Regelungen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

(2) Die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren auf der Grundlage des Orientierungswertes gemäß § 87 Absatz 2e jeweils bis zum 31. Oktober eines jeden Jahres einen Punktwert, der zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden ist. Die Vertragspartner nach Satz 1 können dabei einen Zuschlag auf den oder einen Abschlag von dem Orientierungswert gemäß § 87 Absatz 2e vereinbaren, um insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen. Darüber hinaus können auf der Grundlage von durch den Bewertungsausschuss festzulegenden Kriterien zur Verbesserung der Versorgung der Versicherten, insbesondere in Planungsbereichen, für die Feststellungen nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen wurden, Zuschläge auf den Orientierungswert nach § 87 Absatz 2e für besonders förderungswürdige Leistungen sowie für Leistungen von besonders zu fördernden Leistungserbringern vereinbart werden. Bei der Festlegung des Zu- oder Abschlags ist zu gewährleisten, dass die medizinisch notwendige Versorgung der Versicherten sichergestellt ist. Aus dem vereinbarten Punktwert nach diesem Absatz und dem einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen gemäß § 87 Absatz 1 ist eine regionale Gebührenordnung mit Euro-Preisen (regionale Euro-Gebührenordnung) zu erstellen. Besonders förderungswürdige Leistungen nach Satz 3 können auch vertragsärztliche Leistungen sein, die telemedizinisch erbracht werden.

(3) Ebenfalls jährlich bis zum 31. Oktober vereinbaren die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien gemeinsam und einheitlich für das Folgejahr mit Wirkung für die Krankenkassen die von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zu zahlenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung. Hierzu vereinbaren sie als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf und bewerten diesen mit dem nach Absatz 2 Satz 1 vereinbarten Punktwert in Euro; der vereinbarte Behandlungsbedarf gilt als notwendige medizinische Versorgung gemäß § 71 Abs. 1 Satz 1. Die im Rahmen des Behandlungsbedarfs erbrachten Leistungen sind mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten. Darüber hinausgehende Leistungen, die sich aus einem bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs ergeben, sind von den Krankenkassen zeitnah, spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum unter Berücksichtigung der Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 1 Nr. 1 ebenfalls mit den in der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 enthaltenen Preisen zu vergüten. Von den Krankenkassen sind folgende Leistungen und Zuschläge außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten:

1.: Leistungen im Rahmen der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
2.: Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 sowie Absatz 2c Satz 3 und 4,
3.: Leistungen im Behandlungsfall, die aufgrund der Vermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 und 4 erbracht werden, sofern es sich nicht um Fälle nach § 75 Absatz 1a Satz 8 handelt,
4.: Leistungen im Behandlungsfall bei Weiterbehandlung eines Patienten durch einen an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach Vermittlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2,
5.: bis zum 31. Dezember 2022 Leistungen im Behandlungsfall, die von Ärzten, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, gegenüber Patienten erbracht werden, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals untersucht und behandelt werden oder die mindestens zwei Jahre nicht in der jeweiligen Arztpraxis untersucht und behandelt wurden,
6.: Leistungen im Behandlungsfall, die im Rahmen von bis zu fünf offenen Sprechstunden je Kalenderwoche ohne vorherige Terminvereinbarung gemäß § 19a Absatz 1 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte erbracht werden; bei einem reduzierten Versorgungsauftrag ist die Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung auf die jeweils anteilige Zeit offener Sprechstunden je Kalenderwoche gemäß § 19a Absatz 1 Satz 4 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte begrenzt,
7.: die regelmäßige Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes und
8.: ab dem 1. April 2023 kinder- und jugendpsychiatrische Grundversorgung, Gespräche, Beratungen, Erörterungen, Abklärungen, Anleitung von Bezugs- oder Kontaktpersonen, Betreuung sowie kontinuierliche Mitbetreuung in häuslicher Umgebung oder in beschützenden Einrichtungen oder Heimen.

Darüber hinaus können Leistungen außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder wenn dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 um die in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen unter Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten des jeweiligen Vorjahresquartals, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen sind, begrenzt auf ein Jahr zu bereinigen. Zudem haben sie unter Berücksichtigung der vom Bewertungsausschuss zu beschließenden Vorgaben nach Satz 10 vierteljährlich ein für die Kassenärztliche Vereinigung spezifisch durchzuführendes Korrekturverfahren zu vereinbaren, mit dem bei der Bereinigung nach Satz 7 nicht berücksichtigte Leistungsmengen bei den in Satz 5 Nummer 5 und 6 genannten Leistungen berücksichtigt werden. Das Korrekturverfahren erfolgt für vier Quartale beginnend mit Wirkung ab dem 1. Juli 2021; der Zeitraum wird verlängert, wenn die Feststellung der epidemischen Lage von nationaler Tragweite nicht bis zum 30. Juni 2021 gemäß § 5 Absatz 1 Satz 2 des Infektionsschutzgesetzes aufgehoben wird, und endet ein Jahr nach deren Aufhebung zum Ende des dann laufenden Quartals. Der Bewertungsausschuss beschließt nach Maßgabe der Sätze 11 und 12 Vorgaben zum Korrekturverfahren einschließlich der jeweiligen Korrekturbeträge der Leistungsmengen bei den in Satz 5 Nummer 5 und 6 genannten Leistungen, um die nach Satz 1 vereinbarte Gesamtvergütung basiswirksam zusätzlich zur Bereinigung nach Satz 7 zu bereinigen. Der Korrekturbetrag für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen wird quartalsweise für jede Kassenärztliche Vereinigung ermittelt auf der Grundlage des aus den Abrechnungsdaten des Jahres 2018, unter Berücksichtigung der Abrechnungsdaten der Jahre 2016 und 2017, abgeleiteten zu erwartenden Verhältnisses aus dem Punktzahlvolumen für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen zum Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen bei rechnerischer Anwendung dieses Verhältnisses auf das Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen im zu bereinigenden Quartal nach Satz 9; von dem ermittelten Korrekturbetrag in Abzug zu bringen ist die bereits nach Satz 7 erfolgte Bereinigung für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen. Für die Ermittlung des Korrekturbetrags für die in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen gilt Satz 11 entsprechend mit der Maßgabe, dass das zu erwartende Verhältnis aus einer empirisch zu bestimmenden Quote ermittelt wird, die sich am höchsten Anteil des Punktzahlvolumens für die in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen an dem Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung in einem Quartal im Bereinigungszeitraum nach Satz 7 bemisst. Ab dem 1. Januar 2023 sind die in Satz 5 Nummer 3, 4 und 6 genannten Leistungen bei der Abrechnung zu kennzeichnen. Das Bereinigungsvolumen nach den Sätzen 7 bis 12 für Leistungen nach Satz 5 Nummer 5 wird im Zeitraum 1. Januar 2023 bis 31. Dezember 2023 in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung rückgeführt, wobei vereinbarte Anpassungen des Punktwertes und des Behandlungsbedarfs seit der Bereinigung zu berücksichtigen sind; der Bewertungsausschuss beschließt bis zum 30. November 2022 entsprechende Vorgaben. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben ab dem Jahr 2023 in jedem Quartal die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Satz 1 unter Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten des jeweiligen Vorjahresquartals zu bereinigen, wenn und soweit das arztgruppenspezifische Punktzahlvolumen der in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen der einzelnen Arztgruppen das arztgruppenspezifische Punktzahlvolumen dieser Leistungen im Vorjahresquartal um 3 Prozent übersteigt. Die arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen. Der Bewertungsausschuss beschließt das Nähere zur Bereinigung nach Satz 15 bis spätestens zum 31. März 2023. Der Bewertungsausschuss evaluiert, ob und wieweit durch die Vergütung der Leistungen nach Satz 5 Nummer 6 außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung im Zeitraum vom 1. Juli 2019 bis zum 30. Juni 2024 gegenüber dem zum Vergleich herangezogenen Zeitraum eine Verbesserung des Zugangs zur fachärztlichen Versorgung eingetreten ist. Das Verfahren der Evaluierung bestimmt der Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. Dezember 2024 über die Ergebnisse der Evaluierung zu berichten. Die Evaluierung umfasst auch die Evaluierung der Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 und Absatz 2c Satz 3 und 4. Abweichend von Satz 20 hat der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit halbjährlich, erstmals bis zum 30. September 2023, über die Ergebnisse der Evaluierung der Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 Nummer 1 und Absatz 2c Satz 3 Nummer 1 zu berichten. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 um die in Satz 5 Nummer 8 genannten Leistungen für vier Quartale zu bereinigen. Hierzu wird die Leistungsmenge der Leistungen nach Satz 5 Nummer 8 aus dem Vorjahresquartal unter Berücksichtigung der Auszahlungsquote dieser Leistungen im Vorjahresquartal ermittelt. Die Auszahlungsquote ist von der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen. Die Bereinigung darf nicht zu Lasten anderer Arztgruppen gehen. In den Vereinbarungen zur Bereinigung ist auch über notwendige Korrekturverfahren zu entscheiden. Das Nähere regelt der Bewertungsausschuss.

(3a) Für den Fall der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung sind die Leistungen abweichend von Absatz 3 Satz 3 und 4 von den Krankenkassen mit den Preisen zu vergüten, die in der Kassenärztlichen Vereinigung gelten, deren Mitglied der Leistungserbringer ist. Weichen die nach Absatz 2 Satz 5 vereinbarten Preise von den Preisen nach Satz 1 ab, so ist die Abweichung zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Die Zahl der Versicherten nach Absatz 3 Satz 2 ist entsprechend der Zahl der auf den zugrunde gelegten Zeitraum entfallenden Versichertentage zu ermitteln. Weicht die bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu Grunde gelegte Zahl der Versicherten von der tatsächlichen Zahl der Versicherten im Vereinbarungszeitraum ab, ist die Abweichung zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 5 sind auf die nach Absatz 3 Satz 1 zu zahlende Gesamtvergütung anzurechnen.

(3b) Die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen sind ab dem 1. April 2023 von den Krankenkassen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 vollständig zu vergüten. Abweichend von § 85 Absatz 1 und abweichend von Absatz 3 Satz 1 wird die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung hinsichtlich der Vergütung der in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen nicht mit befreiender Wirkung gezahlt. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien vereinbaren Zuschläge zur Förderung der Kinder- und Jugendmedizin, soweit die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten abgerechneten Leistungen die festgesetzte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung nicht ausschöpfen. Für die erstmalige Festsetzung der auf die Leistungen nach § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ist das Honorarvolumen zugrunde zu legen, das für die Leistungen im zweiten Quartal 2022 gemäß dem Verteilungsmaßstab ausgezahlt worden ist. Sofern dieses Honorarvolumen Zuschläge enthält, haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 diese Zuschläge in der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu vereinbaren. Für die Zuschläge nach den Sätzen 3 und 5 sowie nach § 87a Absatz 2 Satz 2 und 3 gilt Satz 2 nicht. Der Bewertungsausschuss beschließt bis zum 31. Mai 2023 Vorgaben für ein Verfahren zur Festsetzung der auf die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die erstmalig rückwirkend zum 1. April 2023 für das laufende Kalenderjahr und danach jährlich für das folgende Kalenderjahr zu erfolgen hat. Zudem beschließt der Bewertungsausschuss bis zum 31. Mai 2023 Vorgaben für ein Verfahren zur Ermittlung des auf die jeweilige Krankenkasse entfallenden Anteils an Ausgleichszahlungen, der sich nach ihrem jeweiligen leistungsmengenbezogenen Anteil an dieser Ausgleichszahlung bemisst. Eine Ausgleichszahlung ist dann zu leisten, wenn die auf die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen entfallende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung nicht ausreicht, um die vollständige Vergütung nach Satz 1 zu gewährleisten. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien haben sich auf ein Verfahren zu verständigen, nach dem die Kassenärztliche Vereinigung die Entwicklung der in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen und von deren Vergütungen gegenüber den Krankenkassen nachweist. Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen der Regelungen des Absatzes 3 Satz 5 Nummer 8, dieses Absatzes sowie der Regelungen in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz insbesondere auf die Versorgung der Kinder und Jugendlichen, die Honorare sowie die Ausgaben der Krankenkassen und berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. Dezember 2025 über die Ergebnisse.

(4) Grundlage der Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs jeweils aufsetzend auf dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr nach Absatz 3 Satz 2 vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf sind insbesondere Veränderungen

1.: der Zahl der Versicherten der Krankenkasse mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,
2.: der Morbiditätsstruktur der Versicherten aller Krankenkassen mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,
3.: von Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Absatz 1 beruhen,
4.: des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund von Verlagerungen von Leistungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor und
5.: des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bei der vertragsärztlichen Leistungserbringung;

dabei sind die Empfehlungen und Vorgaben des Bewertungsausschusses gemäß Absatz 5 zu berücksichtigen. Bei der Ermittlung des Aufsatzwertes für den Behandlungsbedarf nach Satz 1 für eine Krankenkasse ist ihr jeweiliger Anteil an dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr vereinbarten, bereinigten Behandlungsbedarf entsprechend ihres aktuellen Anteils an der Menge der für vier Quartale abgerechneten Leistungen jeweils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung anzupassen. Die jeweils jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung ist auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Absatz 1 Satz 2 einerseits sowie auf der Grundlage demografischer Kriterien (Alter und Geschlecht) andererseits durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom Bewertungsausschuss als Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilten Raten zu vereinbaren. Falls erforderlich, können weitere für die ambulante Versorgung relevante Morbiditätskriterien herangezogen werden. Die jeweils jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung nach Satz 3 ist ab dem Jahr, in dem die nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilte Veränderungsrate auf der Grundlage der Behandlungsdiagnosen der Jahre 2023 bis 2025 ermittelt wird, allein auf der Grundlage dieser Veränderungsrate zu vereinbaren.

(4a) Über eine mit Wirkung ab dem 1. Januar 2017 einmalige basiswirksame Erhöhung des nach Absatz 4 Satz 1 für das Jahr 2016 angepassten Aufsatzwertes ist in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 im Jahr 2016 zu verhandeln, wenn die jeweils für das Jahr 2014 und jeweils einschließlich der Bereinigungen zu berechnende durchschnittliche an die Kassenärztliche Vereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung die durchschnittliche an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten unterschreitet. Die Berechnungen nach Satz 1 werden durch das Institut nach § 87 Absatz 3b Satz 1 durchgeführt. Es teilt den Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 und dem Bundesministerium für Gesundheit das Ergebnis bis spätestens zum 15. September 2016 mit. Eine einmalige basiswirksame Erhöhung des Aufsatzwertes ist nur dann zu vereinbaren, wenn in den Verhandlungen nach Satz 1 festgestellt wird, dass der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Ob und in welchem Umfang der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war, ist von der Kassenärztlichen Vereinigung auch unter Berücksichtigung der Inanspruchnahme des stationären Sektors nachzuweisen. Der Aufsatzwert ist in dem Umfang zu erhöhen, wie der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Die durch die vereinbarte Erhöhung des Aufsatzwertes einschließlich der Bereinigungen sich ergebende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten mit Wohnort im Bezirk der betroffenen Kassenärztlichen Vereinigung im Jahr 2014 darf die für das Jahr 2014 berechnete durchschnittliche an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet einschließlich der Bereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten nicht übersteigen. Die Erhöhung erfolgt um einen im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung für alle Krankenkassen einheitlichen Faktor. Die vereinbarte Erhöhung kann auch schrittweise über mehrere Jahre verteilt werden. Die zusätzlichen Mittel sind zur Verbesserung der Versorgungsstruktur einzusetzen. Umverteilungen zu Lasten anderer Kassenärztlicher Vereinigungen sind auszuschließen.

(5) Der Bewertungsausschuss beschließt Empfehlungen

1.: zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Absatz 3 Satz 4,
2.: zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 2 sowie
3.: zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6.

Bei der Empfehlung teilt der Bewertungsausschuss den in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartnern die Ergebnisse der Berechnungen des Instituts des Bewertungsausschusses zu den Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 2 mit. Das Institut des Bewertungsausschusses errechnet für jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung zwei einheitliche Veränderungsraten, wobei eine Rate insbesondere auf den Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Absatz 1 Satz 2 und die andere Rate auf demografischen Kriterien (Alter und Geschlecht) basiert. Die Veränderungsraten werden auf der Grundlage des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses vom 2. September 2009 Teil B Nummer 2.3 bestimmt mit der Maßgabe, die Datengrundlagen zu aktualisieren. Zur Ermittlung der diagnosenbezogenen Rate ist das geltende Modell des Klassifikationsverfahrens anzuwenden. Der Bewertungsausschuss kann das Modell in bestimmten Zeitabständen auf seine weitere Eignung für die Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung überprüfen und fortentwickeln. Der Bewertungsausschuss hat zudem Vorgaben für ein Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den durch dieses Gesetz vorgesehenen Fällen sowie zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 und der Anteile der einzelnen Krankenkassen nach Absatz 4 Satz 2 zu beschließen; er kann darüber hinaus insbesondere Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 3 bis 5 und Satz 3 und 4 sowie ein Verfahren zur Bereinigung der Relativgewichte des Klassifikationsverfahrens im Falle von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 5 und 6 beschließen. Die Empfehlungen nach Satz 1 sowie die Vorgaben nach Satz 7 sind jährlich bis spätestens zum 31. August zu beschließen; die Mitteilungen nach Satz 2 erfolgen jährlich bis spätestens zum 15. September. Der Bewertungsausschuss beschließt geeignete pauschalierende Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den Fällen des § 73b Absatz 7 Satz 7 und 8. In den Vorgaben zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 sind auch Vorgaben zu beschließen, die die Aufsatzwerte einmalig und basiswirksam jeweils in dem Umfang erhöhen, der dem jeweiligen Betrag der Honorarerhöhung durch die Aufhebung des Investitionskostenabschlags nach § 120 Absatz 3 Satz 2 in der bis einschließlich 31. Dezember 2015 geltenden Fassung entspricht. Ab dem Jahr, in dem die Veränderungsraten auf der Grundlage der Behandlungsdiagnosen der Jahre 2020 bis 2022 durch das Institut des Bewertungsausschusses nach Satz 3 errechnet werden, sind Kodiereffekte, die insbesondere durch die Einführung und Aktualisierung der verbindlichen Regelungen nach § 295 Absatz 4 Satz 2 zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach § 295 Absatz 1 Satz 6 entstehen, in den Berechnungen zu bereinigen. Hierzu hat der Bewertungsausschuss ein entsprechendes Verfahren zu beschließen. Der Bewertungsausschuss hat bis zum 1. September 2019 Vorgaben zu beschließen, bei welchen Arztgruppen, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, eine Vergütung nach Absatz 3 Satz 5 Nummer 5 vorzusehen ist. Soweit erforderlich, beschließt der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach § 87 Absatz 5a für die von ihm beschlossenen Vergütungen für Leistungen die Empfehlungen zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6.

(5a) Der Bewertungsausschuss erstellt zum Zwecke der Erhöhung der Transparenz über die der Empfehlung nach Absatz 5 Satz 1 Nummer 2 zugrunde liegenden Datengrundlagen einen Bericht über die Veränderungen der Behandlungsdiagnosen und den Einfluss der jeweiligen Behandlungsdiagnose auf die Veränderungsrate für jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung. Der Bericht ist dem Bundesministerium für Gesundheit zusammen mit der Empfehlung und den der Empfehlung zugrunde liegenden weiteren Beratungsunterlagen vorzulegen. § 87 Absatz 6 Satz 10 gilt entsprechend.

(6) Der Bewertungsausschuss beschließt erstmals bis zum 31. März 2012 Vorgaben zu Art, Umfang, Zeitpunkt und Verfahren der für die Vereinbarungen und Berechnungen nach den Absätzen 2 bis 4 erforderlichen Datenübermittlungen von den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen an das Institut des Bewertungsausschusses, welches den Vertragspartnern nach Absatz 2 Satz 1 die jeweils erforderlichen Datengrundlagen bis zum 30. Juni eines jeden Jahres zur Verfügung stellt; § 87 Absatz 3f Satz 2 gilt entsprechend.

Bundespflegesatzverordnung - BPflV 1994 | § 4 Leistungsbezogener Vergleich

(1) Zur Unterstützung der Vertragsparteien nach § 11 bei der Vereinbarung eines leistungsgerechten Gesamtbetrags, eines leistungsgerechten krankenhausindividuellen Basisentgeltwerts und sonstiger leistungsgerechter krankenhausindividueller Entgelte, erstellen die Vertragsparteien auf Bundesebene einen leistungsbezogenen Vergleich. In die Ermittlung der Ergebnisse des leistungsbezogenen Vergleichs sind insbesondere einzubeziehen

1.: die der letzten Budgetvereinbarung zugrunde gelegten Leistungen,
2.: die regionalen oder strukturellen Besonderheiten in der Leistungserbringung nach § 6 Absatz 2,
3.: die vereinbarten Entgelte sowie
4.: die personelle Ausstattung für die Erbringung der jeweiligen Leistungen.

Auf der Grundlage der Daten nach Satz 2 und der Vorgaben der Vereinbarung nach § 9 Absatz 1 Nummer 9 sind als Ergebnisse des leistungsbezogenen Vergleichs insbesondere auszuweisen

1.: nach Leistungen oder Leistungsgruppen differenzierend die Bandbreite der vereinbarten Entgelte und statistische Lage- und Streumaße zu diesen Entgelten,
2.: die regionalen oder strukturellen Besonderheiten in der Leistungserbringung nach § 6 Absatz 2 sowie
3.: der Umfang der personellen Ausstattung.

Die Ergebnisse des leistungsbezogenen Vergleichs sind grundsätzlich bundes- und landesweit auszuweisen und unter gesonderter Berücksichtigung der Kinder- und Jugendpsychiatrie nach Fachgebieten zu untergliedern.

(2) Die Krankenhäuser übermitteln die Daten nach Absatz 1 Satz 2 an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. Dieses ermittelt die Ergebnisse des leistungsbezogenen Vergleichs nach Absatz 1 Satz 3 und stellt sie den Vertragsparteien nach § 11 und den Beteiligten nach § 18 Absatz 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zur Verfügung. Die Ergebnisse sind so rechtzeitig zu übermitteln, dass sie für die Vorklärung nach § 11 Absatz 5 genutzt werden können. Kommt das Krankenhaus seiner Übermittlungspflicht nach Satz 1 nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht nach, übermitteln die anderen Vertragsparteien nach § 11 Absatz 1 Satz 1 die Daten nach Absatz 1 Satz 2 auf dessen Anforderung an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 48 Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse

1.: die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt,
2.: der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist,
3.: nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder
4.: der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.

(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen und tragen die Kosten. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend.

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

Die Prüfungen werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die der Prüfungsstelle nach § 106c gemäß § 296 Absatz 1, 2 und 4 sowie § 297 Absatz 2 übermittelt werden. Hat die Prüfungsstelle Zweifel an der Richtigkeit der übermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen für die Prüfung aus einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des Arztes und rechnet die so ermittelten Teildaten nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch.

(3) Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Eine Maßnahme kann insbesondere auch die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung sein. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines Antrags erfolgen, ist der Antrag für die Prüfung ärztlicher Leistungen spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides und für die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle nach § 106c einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate nach Ablauf der in Satz 4 genannten Frist erfolgen; die Regelung des § 45 Absatz 2 des Ersten Buches findet keine entsprechende Anwendung. Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. Die Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung.

(4) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 155

(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.

(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.

(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.

(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 162

(2) Die Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts oder eines Rechtsbeistands, in den in § 67 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 und 3a genannten Angelegenheiten auch einer der dort genannten Personen, sind stets erstattungsfähig. Soweit ein Vorverfahren geschwebt hat, sind Gebühren und Auslagen erstattungsfähig, wenn das Gericht die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt. Juristische Personen des öffentlichen Rechts und Behörden können an Stelle ihrer tatsächlichen notwendigen Aufwendungen für Post- und Telekommunikationsdienstleistungen den in Nummer 7002 der Anlage 1 zum Rechtsanwaltsvergütungsgesetz bestimmten Höchstsatz der Pauschale fordern.

(3) Die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen sind nur erstattungsfähig, wenn sie das Gericht aus Billigkeit der unterliegenden Partei oder der Staatskasse auferlegt.