Bundessozialgericht Urteil, 28. Sept. 2010 - B 1 KR 5/10 R
Gericht
Tenor
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Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Leipzig vom 10. November 2009 wird zurückgewiesen.
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Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten darüber, ob der Klägerin auf Kosten der beklagten Krankenkasse (KK) eine operative Behandlung zu gewähren ist, mit der sie weitere Körpermerkmale des männlichen Geschlechts erhält.
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Die 1973 geborene Klägerin leidet unter einer Störung der Geschlechtsidentität (ICD-10-Code: F 64.8) in Form einer sog Zisidentität, bei der von dem/der Betroffenen eine Anpassung an das andere (hier: männliche) Geschlecht unter Beibehaltung beidgeschlechtlicher körperlicher Merkmale angestrebt wird. Seit 1997 wird sie deswegen psychotherapeutisch behandelt. Die Beklagte gewährte ihr eine die Mammae reduzierende Operation; seit 2000 wird - ebenfalls zu Lasten der Beklagten - eine geschlechtsangleichende Hormontherapie mit Testosteron durchgeführt, die zu einer Klitorisvergrößerung führt. Dem im Februar 2006 gestellten Antrag der Klägerin auf Gewährung einer subkutanen Mastektomie (Re-Modellierung einer männlichen Brust mit Mamillenverkleinerung und Drüsen-/Fettentfernung) gab die Beklagte statt. Sie lehnte aber nach Einholung von Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK; Gutachten vom 29.8.2006 und 13.7.2007 - Dr. P. sowie vom 19.12.2006 - Dr. M.) die ebenfalls begehrte operative Angleichung im Genitalbereich (Ablösung der Klitoris von der Scheide und deren Vergrößerung, so dass ein Minipenis entsteht, sowie dauerhafte Verdickung der Schamlippen) ab (Bescheid vom 5.6.2007; Widerspruchsbescheid vom 4.10.2007).
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Die auf die Übernahme der Kosten für eine stationär durchzuführende geschlechtsangleichende Operation in Form einer Klitorisvergrößerung mit Schamlippenimplantaten gerichtete Klage hat das SG abgewiesen: Ein Anspruch der Klägerin scheitere daran, dass keine körperliche "Krankheit" im Sinne des § 27 Abs 1 SGB V bestehe, deren operative Behandlung in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) falle. Eine nach "objektiven" Kriterien festzustellende Abweichung des Aussehens der Klägerin von der Norm liege nicht vor; vielmehr begehre sie aus psychischen Motiven heraus eine Operation am gesunden (Frauen-) Körper, indem sie diesem Geschlechtsmerkmale hinzufügen wolle, die einem männlichen Körper eigen seien. Die Geschlechtsidentitätsstörung in der Form einer Zisidentität sei kein Fall der Transsexualität, wie sie dem "Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen" (vom 10.9.1980, BGBl I 1654, Transsexuellengesetz - TSG) zu Grunde liege. Der erstrebte operative Zustand würde die Klägerin in einen regelwidrigen neuen Zustand versetzen, weil dem Menschsein naturgemäß entweder weibliche oder männliche Geschlechtsmerkmale eigen seien. Zu der Krankenbehandlung im Sinne des § 27 Abs 1 SGB V seien grundsätzlich nur solche Maßnahmen zu zählen, die unmittelbar an der eigentlichen Krankheit ansetzten. Dies sei hier die Beseitigung/Linderung der psychischen Belastung. Eine aus psychischen Motiven verlangte Operation am gesunden Körper sei nur wie bei der Transsexualität (im Sinne des TSG) im Ausnahmefall zulässig. Auch wenn ein vergleichbarer krankhafter Leidensdruck bei der Klägerin gegeben sei, fehle es am Nachweis der Zweckmäßigkeit des operativen Eingriffs, nämlich der wahrscheinlichen Heilung oder zumindest Linderung durch die begehrten operativen Maßnahmen. Auch sei ein Leistungsanspruch gegen die Beklagte nicht aus dem Verfassungsrecht, etwa aus dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht, abzuleiten (Urteil vom 10.11.2009).
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Mit ihrer Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung von § 27 Abs 1 SGB V und macht Verfahrensfehler geltend. Zisidentität sei eine Krankheit im Sinne des § 27 Abs 1 SGB V und die operative Behandlung zur Annäherung an die Zweigeschlechtlichkeit vom Leistungsumfang der GKV gedeckt. Sie sei eine besondere Form der Transsexualität; für den Krankheitsbegriff des SGB V sei das TSG ohne Bedeutung. Eine Krankheit bestehe bei Transsexualität einschließlich der Zisidentität, wenn ein regelwidriger Zustand im Sinne der Gebrochenheit des geschlechtsspezifischen Identitätsbewusstseins vorliege und zusätzlich im Einzelfall ein schwerer Leidensdruck existiere, der eine medizinische Behandlung erfordere. Der Fall der geschlechtsangleichenden Operation sei nicht vergleichbar mit dem Wunsch nach einem operativen Eingriff in einen für sich genommen nicht behandlungsbedürftigen Körperzustand zum Zwecke der Behebung oder Linderung einer psychischen Störung (BSGE 82, 158 = SozR 3-2500 § 39 Nr 5 - Hodenprothese; BSGE 72, 96 = SozR 3-2200 § 182 Nr 14 - Beinverlängerung). Transsexuelle Menschen einschließlich derer mit Zisidentität hätten keine gestörte Psyche, sondern ein von der Mehrheit der Menschen abweichendes geschlechtsspezifisches Identitätsbewusstsein. Mit dem Hinweis auf die Herstellung eines regelwidrigen Zustandes könne die begehrte Operation nicht abgelehnt werden. Auch bei der "totalen" Geschlechtsumwandlung im Falle der Transsexualität stelle sich das umoperierte Geschlecht - trotz der optisch eindeutigen Zuordnung zu einem der beiden Geschlechter - als regelwidrig dar. Die Behandlungsbedürftigkeit sei entgegen den SG-Feststellungen gegeben, weil der Leidensdruck einer medizinischen Behandlung bedürfe. Ausreichend sei insofern eine Linderung der Beschwerden. Das SG nehme zu Unrecht an, dass bei psychischen Störungen die Behandlung grundsätzlich auf die Mittel der Psychiatrie und Psychotherapie beschränkt sei und verneine ohne Begründung die Zweckmäßigkeit einer Operation. Mit den Stellungnahmen der Ärzte Dr. S. und Dr. S., aus denen sich die Notwendigkeit des begehrten operativen Eingriffs aus dem festgestellten erheblichen Leidensdruck und zur Vermeidung der Nebenwirkungen der Hormontherapie ergebe, setze sich das SG nicht auseinander. Auf die MDK-Gutachten habe sich das SG nicht stützen dürfen, zumal sie - die Klägerin - dagegen Einwände vorgebracht habe; vielmehr habe es den Sachverhalt durch Einholung eines Sachverständigengutachtens weiter aufklären müssen. Die mangelnde Auseinandersetzung des SG mit diesen Einwänden stelle einen Verfahrensfehler dar.
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Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Leipzig vom 10. November 2009 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 5. Juni 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4. Oktober 2007 zu verurteilen, ihr eine Operation in Form einer Klitorisvergrößerung mit Korrektur im Hautfaltenbereich der Klitoris und Schamlippenimplantate zu gewähren.
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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Sprungrevision der von Zisidentität - einer Störung der Geschlechtsidentität - betroffenen Klägerin ist unbegründet. Das SG hat zu Recht die Klage gegen die ablehnenden Bescheide der beklagten KK abgewiesen und die Gewährung einer operativen Vergrößerung der Klitoris und die Versorgung mit Schamlippenimplantaten als Naturalleistung der Beklagten abgelehnt.
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Entweder sind die Voraussetzungen eines Anspruchs nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V nicht erfüllt oder seine Rechtsfolge umfasst nicht das erstrebte Begehren der Klägerin. Der Senat lässt offen, ob die Klägerin überhaupt an einer behandlungsbedürftigen Krankheit leidet, sei es in Form einer körperlichen oder einer geistigen Regelwidrigkeit. Fehlt es hieran, besteht schon deshalb kein Anspruch der Klägerin (dazu 1.). Leidet die Klägerin an einer geistigen Regelwidrigkeit, die ärztlicher Behandlung bedarf, kann sie die begehrte Naturalleistung nicht beanspruchen, weil sie dann grundsätzlich nur psychische Behandlung verlangen kann und es um keinen Ausnahmefall geht, in dem dennoch ein Eingriff in den gesunden Körper zu beanspruchen ist (dazu 2.). Leidet die Klägerin schließlich an einer behandlungsbedürftigen körperlichen Regelwidrigkeit, scheitert ein Anspruch daran, dass § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V das erstrebte Behandlungsziel "Herstellung eines körperlichen Zustandes mit beidgeschlechtlichen Merkmalen" nicht erfasst(dazu 3.).
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1. Falls bei der Klägerin keine behandlungsbedürftige Regelwidrigkeit besteht, scheiden Ansprüche auf Krankenbehandlung von vornherein schon mangels vorliegender "Krankheit" aus. Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte nämlich nur dann Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Unter einer "Krankheit" im Rechtssinne versteht die Rechtsprechung des BSG einen regelwidrigen, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichenden Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (stRspr, vgl zB BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14 RdNr 10; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 4; BSGE 85, 36, 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr 11 S 38; BSGE 72, 96, 98 = SozR 3-2200 § 182 Nr 14 S 64, jeweils mwN). Krankheitswert im Rechtssinne kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (stRspr, vgl zB BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14, RdNr 11; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 6; BSGE 93, 94, 102 = SozR 4-2500 § 13 Nr 4 S 29; zu einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr 5 S 29 f; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 45 S 253 f).
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Dass die Klägerin an keiner "Krankheit" in Form eines behandlungsbedürftigen regelwidrigen Körper- oder Geisteszustandes leidet, kann der Fall sein, weil jedenfalls zu Beginn der Behandlung der Zisidentität - vor der bereits teilweise erfolgten Vornahme von Veränderungen am Körper - keine körperliche Anomalie in Form der Beeinträchtigung von Körperfunktionen oder einer Entstellung bestand. Die Klägerin befand sich zu diesem Zeitpunkt in einer regelhaften körperlichen Verfassung einer Frau. Dies entnimmt der Senat den Feststellungen des SG, an die er gebunden ist (§§ 163, 161 Abs 4 SGG). Eine "Entstellung" oder mit der begehrten Operation zu behandelnde Funktionsbeeinträchtigung hat das SG nicht bindend festgestellt.
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2. Wenn die Zisidentität der Klägerin - alternativ unterstellt - als psychische Erkrankung (und nicht als physische Erkrankung, dazu 3.) einzustufen ist, kann sie die begehrte Naturalleistung nicht beanspruchen, weil sie dann grundsätzlich nur psychische Behandlung verlangen kann (dazu a) und es um keinen Ausnahmefall geht, in dem Krankenbehandlung dennoch einen Eingriff in den gesunden Körper umfasst (dazu b).
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a) Die Rechtsprechung des BSG verneint die Behandlungsbedürftigkeit psychischer Krankheiten mittels angestrebter körperlicher Eingriffe, wenn diese Maßnahmen nicht durch körperliche Fehlfunktionen oder durch Entstellung, also nicht durch einen regelwidrigen Körperzustand veranlasst werden (vgl nur BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14, RdNr 16; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 5; BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr 5 S 29 f, jeweils mwN). In Bezug auf Operationen am - krankenversicherungsrechtlich betrachtet - gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, lässt sich ausgehend von der aufgezeigten Rechtsprechung grundsätzlich eine Behandlungsbedürftigkeit nicht begründen. Daran hält der Senat fest.
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Allein das subjektive Empfinden eines Versicherten vermag die Regelwidrigkeit und die daraus abgeleitete Behandlungsbedürftigkeit seines Zustandes nicht zu bestimmen. Maßgeblich sind vielmehr objektive Kriterien, nämlich der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs 1 Satz 3, § 28 Abs 1 Satz 1 SGB V; vgl zur Gesetz- und Verfassungsmäßigkeit BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 23 mwN)und - bei der Frage, ob eine Entstellung besteht - der objektive Zustand einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet (BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14 LS und RdNr 13 f). Andernfalls würde der Krankheitsbegriff über Gebühr relativiert und an Konturen verlieren. Es würde nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits angestrebt. Eine Rechtfertigung für Operationen am gesunden Körper zur Behebung von psychischen Störungen hat der Senat vor allem wegen der Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose in ständiger Rechtsprechung verneint (zusammenfassend: BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14, RdNr 18 mwN). Selbst wenn ein Versicherter hochgradig akute Suizidgefahr geltend macht, kann er regelmäßig lediglich eine spezifische Behandlung etwa mit den Mitteln der Psychiatrie oder Psychotherapie beanspruchen, nicht aber Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (vgl BSG SozR 4-2500 § 31 Nr 6 - Cabaseril, LS und RdNr 19). Der damit aufgestellte Grundsatz wäre nur dann zu überprüfen, wenn sich die wissenschaftliche Bewertung der generellen psychotherapeutischen Eignung chirurgischer Eingriffe wesentlich geändert hätte. Für eine solche Annahme besteht jedoch kein Anlass (BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14, RdNr 16; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 9).
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b) Eine Ausnahme von den dargestellten Grundsätzen kommt de lege lata in dem hier betroffenen Bereich nur im Falle einer besonders tief greifenden Form der Transsexualität in Betracht. So hat der 3. Senat des BSG - noch unter Geltung der RVO - die Leistungspflicht einer KK für eine geschlechtsangleichende Operation bejaht (BSGE 62, 83 = SozR 2200 § 182 Nr 106). Nach den wissenschaftlichen Erkenntnissen, die damals verwertet wurden, handelt es sich bei der Transsexualität um eine komplexe, die gesamte Persönlichkeit erfassende tief greifende Störung mit sowohl seelischen als auch körperlichen Beeinträchtigungen. Der Gesetzgeber hat durch Schaffung des TSG bestätigt, dass der Befund der Transsexualität eine außergewöhnliche rechtliche Bewertung rechtfertigt (BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 11). Auch unter Geltung des SGB V ist eine solche Ausnahme mit den in der Rechtsprechung entwickelten Grenzen anzuerkennen (noch offengelassen: BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3<1. Senat>, RdNr 11). Die Einräumung von Ansprüchen für transsexuelle Versicherte führen nicht dazu, dass Betroffene Anspruch auf jegliche Art von geschlechtsangleichenden operativen Maßnahmen im Sinne einer möglichst großen Annäherung an ein vermeintliches Idealbild und ohne Einhaltung der durch das Recht der GKV vorgegebenen allgemeinen Grenzen haben (vgl bereits BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 11). Die Ansprüche sind vielmehr beschränkt auf einen Zustand, bei dem aus der Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt (vgl auch § 8 Abs 1 Nr 4 TSG; zur Ablehnung einer Mamma-Augmentationsplastik bei einer Mann-zu-Frau-Transsexuellen trotz einziger Möglichkeit, die psychische Erkrankung einschließlich ihrer körperlichen Begleiterscheinungen zu beheben: Sächsisches LSG, Urteil vom 3.2.1999 - L 1 KR 31/98 - juris RdNr 37; vgl auch Bayerisches LSG vom 30.10.2003 - L 4 KR 203/01 - zu einer besonderen Penisplastik zur Ermöglichung des Urinierens im Stehen bei Frau-zu-Mann-Transsexualität).
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Voraussetzung für eine an die Wertungen des TSG anknüpfende Behandlungsbedürftigkeit ist allerdings stets, dass das Ziel der Krankenbehandlung zumindest auf die Annäherung an einen regelhaften Zustand - also dem körperlichen Zustand einer Frau bzw eines Mannes - gerichtet ist. Weitergehende Rechte lassen sich auch nicht aus dem TSG ableiten. Das Begehren der Klägerin zielt aber gerade nicht auf die Annäherung an einen regelhaften Zustand (dazu 3.).
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Der erkennende Senat sieht sich aufgrund der bestehenden Gesetzeslage (§ 31 SGB I) daran gehindert, der Klägerin im Wege richterlicher Rechtsfortbildung Ansprüche zuzuerkennen, die über den vom TSG gezogenen Rahmen hinausgehen. Die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit dürfen die dort erkennbar gezogenen Grenzen nicht überschreiten. Der Gesetzgeber hat nämlich im Bereich des Umgangs mit Störungen der Geschlechtsidentität in Staat und Gesellschaft, einer atypischen, gleichwohl aber hochsensiblen Materie, mit den Wertungen des TSG auch für das SGB V zu erkennen gegeben, inwieweit er bereit ist, betroffenen Personen auf Kosten der GKV Leistungsansprüche einzuräumen.
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3. Auch wenn man zugunsten der Klägerin unterstellt, dass sie an einer behandlungsbedürftigen körperlichen Regelwidrigkeit leidet (dazu a), scheitert ein Anspruch daran, dass § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V das erstrebte Behandlungsziel "Herstellung eines körperlichen Zustandes mit beidgeschlechtlichen Merkmalen" nicht erfasst(dazu b).
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a) Als behandlungsbedürftige körperliche Erkrankungen der Klägerin kommen - ausgehend von den festzustellenden Funktionsbeeinträchtigungen oder Entstellungen - die Folgen der bereits durchgeführten Hormontherapie in Betracht. Von einer hieraus resultierenden Entstellung ist hinsichtlich ihrer Geschlechtsorgane nach der aufgezeigten Rechtsprechung nicht auszugehen (vgl zB BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14, RdNr 11; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 6; BSGE 93, 94, 102 = SozR 4-2500 § 13 Nr 4 S 29; zu einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr 5 S 29 f; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 45 S 253 f). Ansatzpunkte könnten der physische Zustand ihrer Geschlechtsorgane im Falle von - hier allerdings nicht festgestellten - Funktionsstörungen und die mit der Hormontherapie ggf verbundenen durch die begehrte operative Behandlung als mittelbare Folge möglicherweise entfallenden negativen Nebenwirkungen (Haarausfall etc) sein.
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b) Das von der Klägerin erstrebte Behandlungsziel im körperlichen Bereich ist indes nicht von § 27 Abs 1 SGB V gedeckt. Bei - im dargelegten Umfang unterstellt - regelwidrigem physischen Zustand aufgrund der Hormontherapie begehrt sie nicht, diese dann bestehende körperliche Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder die Krankheitsbeschwerden zu lindern. Vielmehr will sie gerade durch die gewünschte operative Behandlung einen Zustand schaffen, der sich weitergehend von der am Leitbild des gesunden Menschen ausgerichteten Regel entfernt. Denn sie möchte mit der begehrten operativen Behandlung neben ihren noch vorhandenen weiblichen Körpermerkmalen zusätzlich diejenigen des männlichen Geschlechts erhalten. Sie verfolgt mit der Behandlung nicht das Ziel, eine Regelwidrigkeit zu beseitigen oder - so weit wie möglich - einen regelhaften Körperzustand herzustellen. Die streitige Behandlung soll einen nach den Wünschen der Klägerin ausgerichteten körperlichen Zustand zwischen den beiden menschlichen Geschlechtstypen und nicht einen möglichst annähernd regelgerechten Zustand - etwa den eines männlichen Körpers - schaffen. Die erstrebte plastische chirurgische Herausbildung eines Minipenis bei gleichzeitiger Erhaltung und Vergrößerung der vorhandenen Schamlippen entspricht weder dem regelgerechten Zustand einer Frau noch demjenigen eines Mannes. Der Umstand, dass es Menschen mit beidgeschlechtlichen Merkmalen bisweilen bereits von Geburt an gibt, spricht - entgegen der Ansicht der Klägerin - nicht für eine Regelhaftigkeit eines solchen angestrebten Zustandes. Solche Fälle können Anlass für Ansprüche auf Krankenbehandlung sein, die darauf gerichtet ist, den betroffenen Versicherten einem geschlechtlichen Regeltypus anzugleichen, nicht aber darauf, den Zustand des Beidgeschlechtlichen zu vertiefen. Das wäre weder eine Heilung noch eine Verhütung einer Verschlimmerung.
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Etwas anderes lässt sich - entgegen der Ansicht der Klägerin - auch nicht daraus ableiten, dass § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V neben dem Ziel der Heilung und der Verhütung der Verschlimmerung der Krankheit auch die Linderung der Krankheitsbeschwerden nennt. Zu den Krankheitsbeschwerden sind nicht nur Schmerzen zu rechnen, die vom Patienten empfunden werden, sondern auch andere krankheitsbedingte Beeinträchtigungen des körperlichen, geistigen und seelischen Zustandes, die für den Patienten eine Belastung und Bürde bedeuten, auch wenn sie von ihm (krankheitsbedingt) nicht bewusst wahrgenommen werden (vgl BSG USK 80211; zur Berücksichtigung von Behinderungen vgl etwa BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 2 RdNr 6 und 8 - Dauerpigmentierung von Gesichtspartien). Das Ziel, Beschwerden zu lindern, trägt den Grenzen der Möglichkeiten Rechnung, zu heilen und Verschlimmerungen zu verhüten. Der Ausgangspunkt - die Beschwerden - beleuchtet die Nähe zur Psyche, den Empfindungen. Deshalb kann das Behandlungsziel der Beschwerdelinderung nicht dazu eingesetzt werden, um Grenzen zu verschieben, die bei der Behandlung psychischer Krankheiten durch Eingriffe in intakte Organsysteme gezogen sind.
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Wie bereits oben dargelegt, kommt schließlich nicht in Betracht, die von § 27 Abs 1 SGB V gezogenen Grenzen nach den subjektiven Vorstellungen der Betroffenen auszuweiten. Das betrifft nicht nur die Voraussetzungen der Norm, sondern auch ihre Rechtsfolgen. Orientiert am objektiven Krankheitsbegriff muss spiegelbildlich auch das Ziel der von einer KK geschuldeten Krankenbehandlung die Herstellung eines regelhaften Zustandes im beschriebenen Sinne sein. Ausschlaggebend sind demnach nicht subjektive Vorstellungen, sondern ein verallgemeinernder, sich an einer gewissen Typik und Variationsbreite ausrichtender regelhafter Maßstab. Auch die Art und der Umfang einer Operation im Falle der Transsexualität, die eine möglichst große Annäherung an das andere Geschlecht anstrebt, richtet sich dementsprechend nicht nach den subjektiven Vorstellungen des Betroffenen.
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Annotations
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt
- 1.
Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, - 2.
zahnärztliche Behandlung, - 2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, - 3.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen, - 4.
häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe, - 5.
Krankenhausbehandlung, - 6.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.
(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie
- 1.
asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist, - 2.
Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.
Das Bundessozialgericht ist an die in dem angefochtenen Urteil getroffenen tatsächlichen Feststellungen gebunden, außer wenn in bezug auf diese Feststellungen zulässige und begründete Revisionsgründe vorgebracht sind.
(1) Gegen das Urteil eines Sozialgerichts steht den Beteiligten die Revision unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht im Urteil oder auf Antrag durch Beschluß zugelassen wird. Der Antrag ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag oder, wenn die Revision im Urteil zugelassen ist, der Revisionsschrift beizufügen.
(2) Die Revision ist nur zuzulassen, wenn die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 vorliegen. Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden. Die Ablehnung der Zulassung ist unanfechtbar.
(3) Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluß ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist oder der Frist für die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Berufung von neuem, sofern der Antrag in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war. Läßt das Sozialgericht die Revision durch Beschluß zu, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Revisionsfrist.
(4) Die Revision kann nicht auf Mängel des Verfahrens gestützt werden.
(5) Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.
(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.
(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.
(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.
(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.
(1) Die ärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. Die Partner der Bundesmantelverträge legen für die ambulante Versorgung beispielhaft fest, bei welchen Tätigkeiten Personen nach Satz 2 ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.
(2) Die zahnärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschußt werden. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.
(3) Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit wird durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nach den §§ 26 und 27 des Psychotherapeutengesetzes und durch Psychotherapeuten nach § 1 Absatz 1 Satz 1 des Psychotherapeutengesetzes (Psychotherapeuten), soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien nach § 92 durchgeführt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Spätestens nach den probatorischen Sitzungen gemäß § 92 Abs. 6a hat der Psychotherapeut vor Beginn der Behandlung den Konsiliarbericht eines Vertragsarztes zur Abklärung einer somatischen Erkrankung sowie, falls der somatisch abklärende Vertragsarzt dies für erforderlich hält, eines psychiatrisch tätigen Vertragsarztes einzuholen.
(4) (weggefallen)
(1) Auf Antrag einer Person, die sich auf Grund ihrer transsexuellen Prägung nicht mehr dem in ihrem Geburtseintrag angegebenen, sondern dem anderen Geschlecht als zugehörig empfindet und die seit mindestens drei Jahren unter dem Zwang steht, ihren Vorstellungen entsprechend zu leben, ist vom Gericht festzustellen, daß sie als dem anderen Geschlecht zugehörig anzusehen ist, wenn sie
- 1.
die Voraussetzungen des § 1 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 erfüllt, - 2.
(weggefallen) - 3.
dauernd fortpflanzungsunfähig ist und - 4.
sich einem ihre äußeren Geschlechtsmerkmale verändernden operativen Eingriff unterzogen hat, durch den eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts erreicht worden ist.
(2) In dem Antrag sind die Vornamen anzugeben, die der Antragsteller künftig führen will; dies ist nicht erforderlich, wenn seine Vornamen bereits auf Grund von § 1 geändert worden sind.
Rechte und Pflichten in den Sozialleistungsbereichen dieses Gesetzbuchs dürfen nur begründet, festgestellt, geändert oder aufgehoben werden, soweit ein Gesetz es vorschreibt oder zuläßt.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt
- 1.
Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, - 2.
zahnärztliche Behandlung, - 2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, - 3.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen, - 4.
häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe, - 5.
Krankenhausbehandlung, - 6.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.
(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie
- 1.
asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist, - 2.
Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.