Bundesgerichtshof Urteil, 01. Okt. 2008 - IV ZR 285/06
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Richter
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 24.130 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 11. März 2005 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Von Rechts wegen
Tatbestand:
- 1
- Die Klägerin, eine gesetzliche Krankenkasse, nimmt die Beklagte als Haftpflichtversicherer von Pflegeheimen aus einem zwischen dem Bundesverband der Ortskrankenkassen und der Beklagten geschlossenen Teilungsabkommen, dem die Klägerin beigetreten ist, auf Ersatz von Kosten in Höhe von 24.130 € in Anspruch, die sie für die Heilbehandlung von 16 in Pflegeheimen gestürzte, bei ihr gesetzlich krankenversicherte pflegebedürftige Heimbewohner aufgewendet hatte. Das Teilungsabkommen enthält unter anderem folgende Regelungen: "§ 1 (1) Kann eine diesem Abkommen beigetretene Krankenkasse ("K") gegen eine natürliche oder juristische Person , die bei der "H" haftpflichtversichert ist, gemäß § 116 SGB X Ersatzansprüche aus Schadenfällen ihrer Versicherten oder deren mitversicherten Familienangehörigen (Geschädigte) geltend machen, so verzichtet die "H" auf die Prüfung der Haftungsfrage. (2) Voraussetzung für die Anwendung des Abkommens ist in der Kraftfahrt-Haftpflichtversicherung ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Schadenfall und dem Gebrauch eines Kraftfahrzeugs; bei der Allgemeinen Haftpflichtversicherung ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Schadenfall und dem versicherten Haftpflichtbereich. (3) Die Leistungspflicht der "H" entfällt, wenn schon aufgrund des unstreitigen Sachverhalts unzweifelhaft und offensichtlich ist, dass eine Schadenersatzpflicht des Haftpflichtversicherten gar nicht in Frage kommt. Dies gilt nicht für den Einwand des unabwendbaren Ereignisses (§ 7 II StVG) und für den Fall, daß der Schaden durch eigenes Verschulden - jedoch nicht durch Vorsatz - des Geschädigten entstanden ist. (4) Ferner findet in der Allgemeinen Haftpflichtversicherung das Abkommen keine Anwendung, wenn nach dem unstreitigen Sachverhalt kein objektiver Verstoß gegen Sorgfalts- und Verhaltensvorschriften vorliegt. … (8) Das Abkommen ist nur insoweit anwendbar, als die "H" für den Schadenfall Versicherungsschutz zu gewähren hat. … (9) Die "H" ersetzt der "K" …
b) in übrigen Fällen der Allgemeinen Haftpflichtversicherung 45% der von ihr zu gewährenden Leistungen im Rahmen des § 4 dieses Abkommens. … § 2 (1) Die verspätete Anzeige eines Schadens bei der "H" schließt die Anwendung dieses Teilungsabkommens nicht aus. (2) Die "H" ist auch dann zur abkommensgemäßen Leistung an die "K" verpflichtet, wenn der Haftpflichtversicherte es ablehnt, den Schaden der "H" zu melden und sie in Anspruch zu nehmen. … § 3 Die "K" hat auf Verlangen der "H" im Zweifelsfalle die Ursächlichkeit des fraglichen Schadenfalles für den der Kostenanforderung zugrundeliegenden Krankheitsfall nachzuweisen.
- 2
- Die Beklagte meint, das Teilungsabkommen sei nicht anwendbar, weil es an dem nach § 1 Abs. 2 Halbs. 2 des Teilungsabkommens (TA) erforderlichen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Schadenfall und dem versicherten Haftpflichtbereich fehle. Hierzu genüge es nicht, dass die Verletzten einer der drei Pflegestufen des § 15 Abs. 1 SGB XI zugeordnet worden und im Rahmen ihres stationären Heimaufenthalts gestürzt seien.
- 3
- Die Klägerin verfolgt den in den Vorinstanzen abgewiesenen Anspruch mit ihrer Revision weiter.
Entscheidungsgründe:
- 4
- Die Revision führt zur antragsgemäßen Verurteilung der Beklagten. Die Klägerin hat nach § 1 Abs. 9b, § 4 TA Anspruch auf Ersatz der für die Heilbehandlung der verletzten Heimbewohner aufgewendeten, im Einzelnen dargelegten und nicht bestrittenen Kosten.
- 5
- I. Das Oberlandesgericht meint - der Argumentation der Beklagten folgend -, das Teilungsabkommen sei nicht anwendbar, weil es an einem adäquaten Kausalzusammenhang zwischen den Schadenfällen und dem jeweils versicherten Haftpflichtbereich i.S. des § 1 Abs. 2 TA fehle. Zur Annahme eines solchen inneren Zusammenhangs reiche ein rein örtlicher Zusammenhang nicht aus. Bei einem Sturz in einem Pflegeheim könne sich auch das allgemeine Lebensrisiko des Patienten verwirklicht haben. Entscheidend sei, dass der Sturz mit einer Pflegemaßnahme bzw. einem Unterlassen des Pflegepersonals im Zusammenhang stehe, gegen deren Folgen die Beklagte die Pflegeheimbetreiber im Rahmen der Betriebshaftpflichtversicherung abgesichert habe. Nach dem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 28. April 2005 (BGHZ 163, 53) könne allein aus dem Umstand, dass ein Heimbewohner im Bereich des Pflegeheimes gestürzt sei, nicht auf eine schuldhafte Pflichtverletzung des Pflegepersonals geschlossen werden. Denn daneben bestehe ein normaler alltäglicher Gefahrenbereich, der grundsätzlich in der eigenverantwortlichen Risikosphäre der Geschädigten verbleibe. Der Vortrag der Klägerin reiche nicht aus, um den erforderlichen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Schadenfall und dem versicherten Haftpflichtbereich zu bejahen. Vielmehr müsse sie das Gericht mit ihrem Tatsachenvortrag in die Lage versetzen zu beurteilen, ob in der konkreten Situation die Verwirklichung des Haftpflichtrisikos zumindest möglich erscheine. Es müsse daher vorgetragen werden, unter welchen Umständen sich der Sturz ereignet habe bzw. aufgrund welcher Tatsachen eine zur Abwendung eines Sturzes gebotene Pflegemaßnahme unterlassen worden sei. Wollte man allein von der Tatsache eines Sturzes im Pflegeheim auf ein pflichtwidriges Unterlassen schließen, würde man dem Heimbetreiber eine Garantiehaftung auferlegen. Der Betreiber hätte dann die Pflicht, grundsätzlich jeden Sturz zu verhindern. Dem Heimbewohner würde damit das allgemeine Lebensrisiko abgenommen. Die Revision werde zugelassen, weil das Oberlandesgericht Celle (Urteil vom 3. August 2006 - 5 U 71/06) die Auswirkungen der Grundsatzentscheidung des Bundesgerichtshofs vom 28. April 2005 (aaO) anders als der erkennende Senat beurteile.
- 6
- II. Dem folgt der Senat nicht. Schon die Begründung für die Zulassung der Revision zeigt, dass das Berufungsgericht die rechtlichen Grundlagen der Haftpflichtversicherung, insbesondere das Trennungs- prinzip, nicht hinreichend beachtet und deshalb auch Sinn und Zweck des Teilungsabkommens nicht zutreffend erfasst hat.
- 7
- In 1. der Haftpflichtversicherung gilt das Trennungsprinzip. Das Haftpflichtverhältnis, das zwischen dem geschädigten Dritten und dem haftpflichtigen Versicherungsnehmer besteht, ist von dem Deckungsverhältnis zwischen Versicherungsnehmer und Haftpflichtversicherer zu trennen. Grundsätzlich ist im Haftpflichtprozess zu entscheiden, ob und in welcher Höhe der Versicherungsnehmer dem Dritten gegenüber haftet. Ob der Versicherer dafür eintrittspflichtig ist, wird im Deckungsprozess geklärt (BGH, Urteil vom 28. September 2005 - IV ZR 255/04 - VersR 2006, 106 unter II 1 m.w.N.). Demgemäß setzt eine Zahlungspflicht des Haftpflichtversicherers an den geschädigten Dritten voraus, dass er seinem Versicherungsnehmer Deckung zu gewähren hat und dass dieser dem Dritten schadensersatzpflichtig ist. Beide Rechtsverhältnisse sind zu trennen.
- 8
- Das Trennungsprinzip liegt auch dem hier zu beurteilenden (wie grundsätzlich auch vergleichbaren anderen) Teilungsabkommen zugrunde. Es regelt zwar beide Rechtsverhältnisse und modifiziert sie, hält sie aber rechtlich auseinander.
- 9
- a) Die Haftungsfrage wird nicht streitig ausgetragen, vielmehr wird nach § 1 Abs. 1 TA auf ihre Prüfung verzichtet mit zwei - von der Beklagten nicht geltend gemachten - Ausnahmen, den so genannten Groteskfällen in § 1 Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4 Satz 1 TA (vgl. zu solchen Fällen Senatsurteile vom 11. Juli 1984 - IVa ZR 171/82 - VersR 1984, 889 f. und vom 15. Juni 1983 - IVa ZR 209/81 - VersR 1983, 771 unter II). Diese betreffen den Haftungsgrund. § 3 TA enthält eine weitere Ausnahme - um die es hier ebenfalls nicht geht - für die haftungsausfüllende Kausalität (vgl. dazu BGH, Urteil vom 12. Juni 2007 - VI ZR 110/06 - VersR 2007, 1247 Tz. 13-15). Davon abgesehen verbleibt es beim Verzicht auf die Prüfung der Haftungsfrage. Dieser Verzicht umfasst schon den objektiven Tatbestand einer Pflichtverletzung und erst recht das Verschulden (vgl. Senatsurteile vom 23. November 1983 - IVa ZR 3/82 - VersR 1984, 158 unter 2 m.w.N. und vom 26. Mai 1982 - IVa ZR 78/81 - VersR 1982, 774 unter 1 und 2). Selbst ein im Haftpflichtprozess ergangenes klagabweisendes Urteil wäre ohne Bedeutung (vgl. BGH, Urteile vom 12. Juni 2007 aaO Tz. 15 a.E. und vom 8. Februar 1983 - VI ZR 48/81 - VersR 1983, 534 unter II 2 e).
- 10
- b) Während die Haftungsfrage grundsätzlich nicht geprüft wird, ist es bei der Frage der Deckungspflicht des Haftpflichtversicherers umgekehrt. Sie ist gegebenenfalls wie in einem Deckungsprozess (mit der dort geltenden Darlegungs- und Beweislast) zu klären. Das bedeutet, dass der Schadenfall seiner Art nach zum versicherten Wagnis gehören muss und der Versicherer im Einzelfall Versicherungsschutz zu gewähren hat (vgl. Schneider in Wussow, Unfallhaftpflichtrecht 15. Aufl. Kap. 76 Rdn. 10 ff.).
- 11
- aa) Die erste Voraussetzung ist nach § 1 Abs. 2 TA bei der Allgemeinen Haftpflichtversicherung erfüllt, wenn zwischen dem Schadenfall und dem versicherten Haftpflichtbereich ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Ein solcher Zusammenhang liegt vor, wenn das Schadenereignis seiner Art nach in den Gefahrenbereich fällt, für den der Haftpflichtversicherer Versicherungsschutz zu gewähren hat (Senatsurteile vom 26. Mai 1982 aaO vor 1 und vom 16. Dezember 1981 - IVa ZR 181/80 - VersR 1982, 333 f.). Versicherungsschutz hat der Haftpflicht- versicherer nicht nur zur Befriedigung begründeter, sondern auch zur Abwehr unberechtigter Schadensersatzansprüche zu gewähren, die gegen den Versicherungsnehmer erhoben werden. Deshalb ist der Anwendungsbereich des Teilungsabkommens bereits dann eröffnet, wenn der Anspruch, sein Bestehen unterstellt, unter das versicherte Wagnis fallen würde (OLG Hamm VersR 2003, 333 ff.; Wussow, Teilungsabkommen zwischen Sozialversicherern und Haftpflichtversicherern 4. Aufl. S. 39 f. unter III 5). Ob der Anspruch begründet ist, also dem Versicherungsnehmer u.a. eine objektive Pflichtverletzung anzulasten ist, ist dagegen unerheblich, weil es dabei um die Haftungsfrage geht, auf deren Prüfung die Parteien verzichtet haben, und weil jede andere Auslegung dem Wortlaut und dem Zweck des Teilungsabkommens widersprechen würde (vgl. BGH, Urteil vom 12. Juni 2007 aaO Tz. 11, 12; Senatsurteile vom 11. Juli 1984 - IVa ZR 171/82 - VersR 1984, 889; vom 23. November 1983 aaO unter 1 und 2; vom 6. Oktober 1982 - IVa ZR 54/81 - VersR 1983, 26 unter I und vom 26. Mai 1982 aaO vor 1, unter 1 und 2, jeweils m.w.N.).
- 12
- bb) Nach § 1 Abs. 8, § 7 TA müssen auch die weiteren Voraussetzungen der Deckungspflicht im konkreten Fall gegeben sein (Schneider aaO Rdn. 19 ff.). So besteht z.B. bei Leistungsfreiheit wegen eines Risikoausschlusses , Gefahrerhöhung oder einer Obliegenheitsverletzung (Ausnahmen in § 1 Abs. 8 Satz 4 TA für Leistungsfreiheit nach § 7 Abs. 5 AKB und in § 2 Abs. 1 und 2 TA für die Verletzung der Anzeigeobliegenheit ) gegen den Haftpflichtversicherer kein Anspruch aus dem Teilungsabkommen (vgl. zu solchen Fällen Senatsurteile vom 8. Januar 1975 - IV ZR 149/73 - VersR 1975, 245 f.; vom 30. Oktober 1970 - IV ZR 1109/68 - VersR 1971, 117 unter II und vom 8. Oktober 1969 - IV ZR 633/68 - NJW 1970, 134 f.).
- 13
- Um solche Voraussetzungen des Versicherungsschutzes geht es im hier zu entscheidenden Fall nicht.
- 14
- 2. Die Auslegung des Teilungsabkommens durch das Berufungsgericht ist rechtsfehlerhaft, weil es die Frage der Haftung mit der Frage der versicherungsrechtlichen Deckungspflicht vermischt hat. Es hat seine Entscheidung maßgeblich darauf gestützt, nach dem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 28. April 2005 aaO könne allein aus dem Umstand, dass ein Heimbewohner im Bereich des Pflegeheimes gestürzt sei und sich dabei verletzt habe, nicht auf eine schuldhafte Pflichtverletzung des Pflegepersonals geschlossen werden, anderenfalls träfe den Heimbetreiber eine Garantiehaftung. Damit hat das Berufungsgericht - anders als das Oberlandesgericht Celle aaO - verkannt, dass die Entscheidung des Bundesgerichtshofs in einem Haftpflichtprozess ergangen ist und demgemäß die Frage der Haftung des Heimbetreibers betrifft, auf deren Prüfung die Vertragsparteien nach § 1 Abs. 1 TA verzichtet haben. Die Ansicht des Berufungsgerichts mit den daraus abgeleiteten Anforderungen an den Tatsachenvortrag der Klägerin läuft auf eine vertraglich ausgeschlossene Prüfung der Haftungsfrage mit entsprechenden prozessualen Konsequenzen hinaus (Beweisaufnahme durch Zeugen und Sachverständige zum Sturzgeschehen, zum Umfang der Pflegebedürftigkeit, zur Organisation der Pflege usw.).
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- allein Der die Deckungspflicht nach § 1 Abs. 2 TA betreffende adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Schadenfall und dem versicherten Haftpflichtbereich liegt auf der Hand. Verletzt sich ein pflegebedürftiger Bewohner bei einem Sturz im Pflegeheim und nimmt er oder sein gesetzlicher Krankenversicherer (wie im Fall BGHZ 163, 53) den Betreiber des Pflegeheimes auf Schadensersatz in Anspruch, handelt es sich um einen typischen, vom Versicherungsschutz umfassten Vorgang.
- 16
- Der Auffassung des Berufungsgerichts steht auch nahezu die gesamte Rechtsprechung der Instanzgerichte entgegen. Zu dem hier maßgeblichen Teilungsabkommen haben das Oberlandesgericht Rostock (OLG-Report 2007, 734), das Oberlandesgericht Dresden (Urteil vom 31. Mai 2007 - 4 U 287/07) und das Brandenburgische Oberlandesgericht (Urteil vom 18. April 2007 - 13 U 115/06) der Klage anderer Allge- meiner Ortskrankenkassen gegen die Beklagte stattgegeben. Der Senat hat die dagegen eingelegten Revisionen durch Urteile vom heutigen Tage zurückgewiesen (IV ZR 133/07, IV ZR 157/07, IV ZR 114/07).
Dr. Kessal-Wulf Dr. Franke
Vorinstanzen:
LG Magdeburg, Entscheidung vom 04.04.2006 - 10 O 2276/05 (671) -
OLG Naumburg, Entscheidung vom 18.10.2006 - 6 U 85/06 -
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(1) Ein auf anderen gesetzlichen Vorschriften beruhender Anspruch auf Ersatz eines Schadens geht auf den Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe über, soweit dieser auf Grund des Schadensereignisses Sozialleistungen zu erbringen hat, die der Behebung eines Schadens der gleichen Art dienen und sich auf denselben Zeitraum wie der vom Schädiger zu leistende Schadensersatz beziehen. Dazu gehören auch
- 1.
die Beiträge, die von Sozialleistungen zu zahlen sind, und - 2.
die Beiträge zur Krankenversicherung, die für die Dauer des Anspruchs auf Krankengeld unbeschadet des § 224 Abs. 1 des Fünften Buches zu zahlen wären.
(2) Ist der Anspruch auf Ersatz eines Schadens durch Gesetz der Höhe nach begrenzt, geht er auf den Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe über, soweit er nicht zum Ausgleich des Schadens des Geschädigten oder seiner Hinterbliebenen erforderlich ist.
(3) Ist der Anspruch auf Ersatz eines Schadens durch ein mitwirkendes Verschulden oder eine mitwirkende Verantwortlichkeit des Geschädigten begrenzt, geht auf den Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe von dem nach Absatz 1 bei unbegrenzter Haftung übergehenden Ersatzanspruch der Anteil über, welcher dem Vomhundertsatz entspricht, für den der Schädiger ersatzpflichtig ist. Dies gilt auch, wenn der Ersatzanspruch durch Gesetz der Höhe nach begrenzt ist. Der Anspruchsübergang ist ausgeschlossen, soweit der Geschädigte oder seine Hinterbliebenen dadurch hilfebedürftig im Sinne der Vorschriften des Zwölften Buches werden.
(4) Stehen der Durchsetzung der Ansprüche auf Ersatz eines Schadens tatsächliche Hindernisse entgegen, hat die Durchsetzung der Ansprüche des Geschädigten und seiner Hinterbliebenen Vorrang vor den übergegangenen Ansprüchen nach Absatz 1.
(5) Hat ein Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe auf Grund des Schadensereignisses dem Geschädigten oder seinen Hinterbliebenen keine höheren Sozialleistungen zu erbringen als vor diesem Ereignis, geht in den Fällen des Absatzes 3 Satz 1 und 2 der Schadenersatzanspruch nur insoweit über, als der geschuldete Schadenersatz nicht zur vollen Deckung des eigenen Schadens des Geschädigten oder seiner Hinterbliebenen erforderlich ist.
(6) Ein nach Absatz 1 übergegangener Ersatzanspruch kann bei nicht vorsätzlichen Schädigungen durch eine Person, die im Zeitpunkt des Schadensereignisses mit dem Geschädigten oder seinen Hinterbliebenen in häuslicher Gemeinschaft lebt, nicht geltend gemacht werden. Ein Ersatzanspruch nach Absatz 1 kann auch dann nicht geltend gemacht werden, wenn der Schädiger mit dem Geschädigten oder einem Hinterbliebenen nach Eintritt des Schadensereignisses die Ehe geschlossen oder eine Lebenspartnerschaft begründet hat und in häuslicher Gemeinschaft lebt. Abweichend von den Sätzen 1 und 2 kann ein Ersatzanspruch bis zur Höhe der zur Verfügung stehenden Versicherungssumme geltend gemacht werden, wenn der Schaden bei dem Betrieb eines Fahrzeugs entstanden ist, für das Versicherungsschutz nach § 1 des Gesetzes über die Pflichtversicherung für Kraftfahrzeughalter oder § 1 des Gesetzes über die Haftpflichtversicherung für ausländische Kraftfahrzeuge und Kraftfahrzeuganhänger besteht. Der Ersatzanspruch kann in den Fällen des Satzes 3 gegen den Schädiger in voller Höhe geltend gemacht werden, wenn er den Versicherungsfall vorsätzlich verursacht hat.
(7) Haben der Geschädigte oder seine Hinterbliebenen von dem zum Schadenersatz Verpflichteten auf einen übergegangenen Anspruch mit befreiender Wirkung gegenüber dem Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe Leistungen erhalten, haben sie insoweit dem Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe die erbrachten Leistungen zu erstatten. Haben die Leistungen gegenüber dem Versicherungsträger oder Träger der Sozialhilfe keine befreiende Wirkung, haften der zum Schadenersatz Verpflichtete und der Geschädigte oder dessen Hinterbliebene dem Versicherungsträger oder Träger der Sozialhilfe als Gesamtschuldner.
(8) Weist der Versicherungsträger oder Träger der Sozialhilfe nicht höhere Leistungen nach, sind vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 je Schadensfall für nicht stationäre ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln 5 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches zu ersetzen.
(9) Die Vereinbarung einer Pauschalierung der Ersatzansprüche ist zulässig.
(10) Die Bundesagentur für Arbeit und die Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende nach dem Zweiten Buch gelten als Versicherungsträger im Sinne dieser Vorschrift.
Bei der Auslegung einer Willenserklärung ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften.
(1) Ein auf anderen gesetzlichen Vorschriften beruhender Anspruch auf Ersatz eines Schadens geht auf den Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe über, soweit dieser auf Grund des Schadensereignisses Sozialleistungen zu erbringen hat, die der Behebung eines Schadens der gleichen Art dienen und sich auf denselben Zeitraum wie der vom Schädiger zu leistende Schadensersatz beziehen. Dazu gehören auch
- 1.
die Beiträge, die von Sozialleistungen zu zahlen sind, und - 2.
die Beiträge zur Krankenversicherung, die für die Dauer des Anspruchs auf Krankengeld unbeschadet des § 224 Abs. 1 des Fünften Buches zu zahlen wären.
(2) Ist der Anspruch auf Ersatz eines Schadens durch Gesetz der Höhe nach begrenzt, geht er auf den Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe über, soweit er nicht zum Ausgleich des Schadens des Geschädigten oder seiner Hinterbliebenen erforderlich ist.
(3) Ist der Anspruch auf Ersatz eines Schadens durch ein mitwirkendes Verschulden oder eine mitwirkende Verantwortlichkeit des Geschädigten begrenzt, geht auf den Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe von dem nach Absatz 1 bei unbegrenzter Haftung übergehenden Ersatzanspruch der Anteil über, welcher dem Vomhundertsatz entspricht, für den der Schädiger ersatzpflichtig ist. Dies gilt auch, wenn der Ersatzanspruch durch Gesetz der Höhe nach begrenzt ist. Der Anspruchsübergang ist ausgeschlossen, soweit der Geschädigte oder seine Hinterbliebenen dadurch hilfebedürftig im Sinne der Vorschriften des Zwölften Buches werden.
(4) Stehen der Durchsetzung der Ansprüche auf Ersatz eines Schadens tatsächliche Hindernisse entgegen, hat die Durchsetzung der Ansprüche des Geschädigten und seiner Hinterbliebenen Vorrang vor den übergegangenen Ansprüchen nach Absatz 1.
(5) Hat ein Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe auf Grund des Schadensereignisses dem Geschädigten oder seinen Hinterbliebenen keine höheren Sozialleistungen zu erbringen als vor diesem Ereignis, geht in den Fällen des Absatzes 3 Satz 1 und 2 der Schadenersatzanspruch nur insoweit über, als der geschuldete Schadenersatz nicht zur vollen Deckung des eigenen Schadens des Geschädigten oder seiner Hinterbliebenen erforderlich ist.
(6) Ein nach Absatz 1 übergegangener Ersatzanspruch kann bei nicht vorsätzlichen Schädigungen durch eine Person, die im Zeitpunkt des Schadensereignisses mit dem Geschädigten oder seinen Hinterbliebenen in häuslicher Gemeinschaft lebt, nicht geltend gemacht werden. Ein Ersatzanspruch nach Absatz 1 kann auch dann nicht geltend gemacht werden, wenn der Schädiger mit dem Geschädigten oder einem Hinterbliebenen nach Eintritt des Schadensereignisses die Ehe geschlossen oder eine Lebenspartnerschaft begründet hat und in häuslicher Gemeinschaft lebt. Abweichend von den Sätzen 1 und 2 kann ein Ersatzanspruch bis zur Höhe der zur Verfügung stehenden Versicherungssumme geltend gemacht werden, wenn der Schaden bei dem Betrieb eines Fahrzeugs entstanden ist, für das Versicherungsschutz nach § 1 des Gesetzes über die Pflichtversicherung für Kraftfahrzeughalter oder § 1 des Gesetzes über die Haftpflichtversicherung für ausländische Kraftfahrzeuge und Kraftfahrzeuganhänger besteht. Der Ersatzanspruch kann in den Fällen des Satzes 3 gegen den Schädiger in voller Höhe geltend gemacht werden, wenn er den Versicherungsfall vorsätzlich verursacht hat.
(7) Haben der Geschädigte oder seine Hinterbliebenen von dem zum Schadenersatz Verpflichteten auf einen übergegangenen Anspruch mit befreiender Wirkung gegenüber dem Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe Leistungen erhalten, haben sie insoweit dem Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe die erbrachten Leistungen zu erstatten. Haben die Leistungen gegenüber dem Versicherungsträger oder Träger der Sozialhilfe keine befreiende Wirkung, haften der zum Schadenersatz Verpflichtete und der Geschädigte oder dessen Hinterbliebene dem Versicherungsträger oder Träger der Sozialhilfe als Gesamtschuldner.
(8) Weist der Versicherungsträger oder Träger der Sozialhilfe nicht höhere Leistungen nach, sind vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 je Schadensfall für nicht stationäre ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln 5 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches zu ersetzen.
(9) Die Vereinbarung einer Pauschalierung der Ersatzansprüche ist zulässig.
(10) Die Bundesagentur für Arbeit und die Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende nach dem Zweiten Buch gelten als Versicherungsträger im Sinne dieser Vorschrift.
(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.
(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:
- 1.
Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 2.
Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 3.
Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 4.
Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und - 5.
Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
- 1.
Mobilität mit 10 Prozent, - 2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, - 3.
Selbstversorgung mit 40 Prozent, - 4.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent, - 5.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.
(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
- 1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 4.
ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 5.
ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
(4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.
(5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.
(6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.
(7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft: