/ Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 20. Juni 2018 - L 20 KR 139/17

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 20. Juni 2018 - L 20 KR 139/17

published on 20/06/2018 00:00
Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 20. Juni 2018 - L 20 KR 139/17
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Previous court decisions
Sozialgericht Nürnberg, S 5 KR 407/16, 23/01/2017

Gericht

Bayerisches Landessozialgericht
Ludwigstraße 15, 80539 München
089 2367-1
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Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 23.01.2017 aufgehoben und die Klage gegen den Bescheid vom 09.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.06.2016 abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte den in der Einrichtung der Beigeladenen lebenden Kläger mit einem visuellen Rauchmelder für Gehörlose zu versorgen hat.

Der 1974 geborene Kläger ist taubstumm und bei der Beklagten krankenversichert. Unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung von Dr. G., Facharzt für HNO-Heilkunde, vom 28.01.2016 sowie eines Kostenvoranschlages vom 26.02.2016 beantragte der Hörgeräteakustiker J. für den Kläger bei der Beklagten die Kostenübernahme für einen visuellen Rauchmelder (Funk-Blinklampe mit Tongeber, Funk-Rauchwächter) in Höhe von 321,- €.

Mit Bescheid vom 09.03.2016 teilte die Beklagte dem Kläger mit, sie könne die Kosten für den visuellen Rauchmelder nicht übernehmen. Nach Erkenntnissen der Beklagten befinde sich der Kläger in vollstationärer Pflege. Er werde gebeten, sich hinsichtlich der Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel an seine Heimleitung zu wenden.

Dagegen erhob der Kläger Widerspruch durch seine gesetzliche Betreuerin. Bei dem beantragten Rauchmelder handele es sich um einen speziellen Rauchmelder mit Lichtsignal für gehörlose und hörgeschädigte Menschen. Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 18.06.2014, B 3 KR 8/13 R, seien bei hörgeschädigten Menschen die Kosten für diese speziellen Rauchmelder den Hilfsmitteln gemäß § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zuzuordnen, auch wenn sie stationär untergebracht seien. Der Rauchmelder bleibe Eigentum des Betroffenen und werde bei einem Umzug mitgenommen. Er gehöre somit nicht zur Ausstattung des Zimmers bzw. der Wohnung.

Mit Schreiben vom 22.03.2016 erläuterte die Beklagte nochmals ihre Rechtsauffassung. Sie sehe die Leistungspflicht auf Seiten des Heimes und habe deswegen den Kläger an die Heimleitung verwiesen. Die Abgrenzung der Leistungspflicht für notwendige Hilfsmittel bei Bewohnern in stationären Pflegeeinrichtungen könne nicht allgemeinverbindlich vorgenommen werden, sondern jeder einzelne Versorgungsfall sei unter Berücksichtigung der Einrichtungsstruktur und der Bewohnerklientel individuell zu prüfen. Nach der Bayerischen Bauordnung (BayBO) seien die Eigentümer bzw. Vermieter für die Ausstattungen von Räumen zuständig. Da in der Einrichtung eine höhere Anzahl an Gehörlosen beherbergt werde, sei davon auszugehen, dass das Hilfsmittel Bestandteil der Investitionskosten sei.

Mit Widerspruchsbescheid vom 30.06.2016 wurde der Widerspruch des Klägers zurückgewiesen. Zur Begründung führte die Beklagte aus, die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln ende nach der gesetzlichen Konzeption des SGB V und des SGB XI dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetze. Da der Kläger in einer stationären Einrichtung i.S.d. SGB XI lebe, sei diese verpflichtet, das typische Inventar bereitzustellen. Die Vorhaltepflicht der Pflegeeinrichtung hänge entscheidend vom jeweiligen Versorgungsauftrag und den vertraglichen Regelungen ab. Für bauliche, sicherheitstechnische Ausstattungen in Gebäuden sei der Eigentümer bzw. Vermieter verantwortlich. Bei Neubauten sei ein Rauchmelder sogar vorgeschrieben. Bereits vorhandene Wohnungen müssten bis zum 31.07.2017 nachgerüstet werden (Art. 46 Abs. 4 BayBO). Das vom Kläger beantragte Hilfsmittel sei deshalb bei stationären Pflegeeinrichtungen Bestandteil der Investitionskosten.

Dagegen hat der Kläger am 27.07.2016 Klage zum Sozialgericht Nürnberg erhoben und zur Begründung auf das Urteil des BSG vom 18.06.2014, B 3 KR 8/13 R, verwiesen, wonach die Kosten für spezielle Rauchmelder für hörgeschädigte Menschen den Hilfsmitteln gemäß § 33 SGB V zuzuordnen seien. Die Versorgung hörgeschädigter Menschen mit Hilfsmitteln sei auch im stationären Bereich von der Krankenversicherung zu übernehmen. Zudem bleibe der Rauchmelder im Eigentum des Betroffenen und werde bei einem Umzug mitgenommen. Er stelle daher auch aus diesem Grund eine individuelle Versorgung mit einem Hilfsmittel nach § 33 SGB V dar und gehöre nicht zur Ausstattung des Zimmers bzw. der Wohnung. Der Kläger hat eine Stellungnahme der Beigeladenen vom 25.07.2016 beigefügt, wonach der Kläger in einer Wohngruppe wohne, in der nicht permanent Mitarbeiter vor Ort seien. Die Nachtbereitschaft werde im Wechsel mit den Mitarbeitern aus der benachbarten Wohngruppe (Doppelhaus) sichergestellt. Daher sei der Kläger zu seiner eigenen Sicherheit auf ein Warnsystem angewiesen, das seiner Behinderung gerecht werde. Aufgrund der Gehörlosigkeit benötige der Kläger einen Rauchmelder mit Lichtsignal. Der Rauchmelder sei ein individuelles Hilfsmittel nach § 33 SGB V und gehe als solches selbstverständlich auch in den Privatbesitz des jeweiligen Bewohners über. Andere gesetzliche Krankenkassen hätten das Urteil des BSG nicht angezweifelt und die Kosten für visuelle Rauchmelder für Bewohner der Einrichtung der Beigeladenen übernommen. Nach dem Gesetz seien zwar Einrichtungen verpflichtet, in Wohnräumen Rauchmelder zu installieren. Der Kostenunterschied zwischen einem herkömmlichen Rauchmelder, der in allen Einrichtungen in der Regel eingebaut werde, und einem Rauchmelder mit Lichtsignal, den alle Bewohner in der Einrichtung der Beigeladenen benötigten, sei aber nicht unerheblich. Dieser deutlich höhere Kostenaufwand werde von keinem Kostenträger refinanziert.

Einen Vergleichsvorschlag des Sozialgerichts Nürnberg dahingehend, dass die Beklagte die Kosten des visuellen Rauchmelders übernehme abzüglich einer Kostenbeteiligung der Beigeladenen in Höhe von 50,- €, wobei die Beklagte der Beigeladenen die 50,- € zurückzuerstatten habe, sofern der Kläger aus deren Einrichtung ausziehe oder aufgrund eines Umzugs innerhalb der Einrichtung keinen visuellen Rauchmelder mehr benötige, haben der Kläger und die Beigeladene, nicht jedoch die Beklagte angenommen.

Mit Urteil vom 23.01.2017 hat das Sozialgericht Nürnberg den Bescheid der Beklagten vom 09.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.06.2016 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, den Kläger mit einem visuellen Rauchmelder zu versorgen. Bei einem visuellen Rauchmelder handele es sich um ein Hilfsmittel nach § 33 SGB V, das der Kläger unstreitig für sein Zimmer benötige. Dem geltend gemachten Anspruch des Klägers fehle es auch nicht an der Erforderlichkeit im Einzelfall, denn die Beigeladene sei nicht vorrangig verpflichtet, das Zimmer des Klägers mit einem visuellen Rauchmelder auszustatten. Zwar bestehe die Leistungspflicht der Krankenkassen i.S.d. § 33 SGB V grundsätzlich unabhängig davon, ob der Versicherte in der eigenen Wohnung oder in einem Heim lebe. Die Leistungspflicht werde bei Versicherten, die vollstationäre Pflege in einer Einrichtung der Behindertenhilfe nach § 43a SGB XI erhielten, jedoch durch die Pflicht des Trägers der Einrichtung zur Versorgung der Bewohner mit Hilfsmitteln eingeschränkt. Im Urteil vom 10.02.2000, B 3 KR 17/99 R, habe das BSG entschieden, dass, solange Rechtsverordnungen über eine notwendige Ausstattung von Pflegeheimen mit Hilfsmitteln fehlten, die „Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen/Pflegekassen zur Ausstattung von Pflegeheimen mit Pflegehilfsmitteln“ vom 26.05.1997 geeignete Anhaltspunkte biete für die in die Bereitstellungspflicht des Heimträgers (hier: die Beigeladene) fallenden Hilfsmittel. Visuelle Rauchmelder seien in dieser Gemeinsamen Verlautbarung nicht enthalten. Die Beigeladene biete Dienste für mehrfach behinderte hörgeschädigte Kinder, Jugendliche und Erwachsene an. Damit stehe fest, dass die Beigeladene in ihrer Einrichtung Hilfe speziell für gehörlose Menschen erbringe. Somit spreche viel dafür, dass die Beigeladene über baurechtliche Sicherheitsbestimmungen künftig verpflichtet sein werde, Schlafräume und Kinderzimmer sowie Flure, die zu Aufenthaltsräumen führen, jeweils mit einem visuellen Rauchmelder auszustatten. Gemäß Art. 46 Abs. 4 Satz 3 BayBO seien die Eigentümer vorhandener Wohnungen verpflichtet, jede Wohnung bis zum 31.12.2017 entsprechend auszugestalten. Die Beigeladene sei aktuell noch nicht unmittelbar rechtlich verpflichtet, visuelle Rauchmelder in ihrer Einrichtung anzubringen; dieser Verpflichtung habe sie erst bis spätestens 31.12.2017 nachzukommen. Dies habe zur Folge, dass die Beklagte den Kläger nicht auf einen vorrangigen Anspruch gegen die Beigeladene verweisen dürfe. Ein Anspruch des Klägers auf Ausstattung mit dem verlangten Hilfsmittel bestehe aktuell nur gegenüber der Beklagten.

Gegen das der Beklagten am 01.02.2017 zugestellte Urteil hat diese am 28.02.2017 Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht eingelegt und mit Schriftsätzen vom 10.04.2017 und 26.06.2017 zur Begründung Folgendes ausgeführt: Das Sozialgericht habe verkannt, dass der begehrte Rauchmelder nicht zum Behinderungsausgleich erforderlich sei (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V). Im Falle des vorliegend gegebenen mittelbaren Behinderungsausgleichs gehöre zu den auszugleichenden Grundbedürfnissen auch das selbstständige Wohnen. Dies umfasse jedoch, anders als das Sozialgericht meine, gerade nur das Wohnen im eigenen häuslichen Umfeld, nicht hingegen auch das Wohnen in Pflegeeinrichtungen - und zwar unabhängig davon, ob es sich um eine vollstationäre Pflegeeinrichtung nach § 71 Abs. 2 SGB XI oder um eine vollstationäre Einrichtung nach § 43a SGB XI handele. Auch das BSG habe im Urteil vom 18.06.2014, B 3 KR 8/13 R, ausgeführt, das Grundbedürfnis nach selbstständigem Wohnen umfasse die Fähigkeiten, die notwendig seien, um selbstbestimmt im häuslichen Umfeld verbleiben zu können. Zweck des Behinderungsausgleichs durch das Hilfsmittel solle es daher gerade auch sein, dass der Versicherte in der eigenen Wohnung verbleiben könne und nicht auf den Umzug in eine Pflegeeinrichtung angewiesen sei. Der Kläger lebe jedoch nicht mehr im eigenen häuslichen Wohnumfeld, sondern in einer vollstationären Einrichtung. Daran könne auch der von der Beigeladenen genannte Umstand, dass der Kläger in einer Wohngruppe, in der nicht permanent ein Mitarbeiter vor Ort sei, nichts ändern.

Dass visuelle Rauchmelder in der Gemeinsamen Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen/Pflegekassen zur Ausstattung von Pflegeheimen mit Pflegehilfsmitteln vom 26.05.1997 nicht enthalten seien, sei ohne Bedeutung. Zum einen habe das BSG im Urteil vom 10.02.2000, auf das sich das Sozialgericht stütze, ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Verlautbarung nur Anhaltspunkte für die von Pflegeeinrichtungen vorzuhaltenden Hilfsmitteln biete, ohne dass dies eine abschließende Beurteilung darstellen würde. Zum anderen sei die Gemeinsame Verlautbarung aus dem Jahr 1997 inzwischen überholt, zumal am 26.03.2007 ein „Abgrenzungskatalog der Spitzenverbände der Krankenkassen - zugleich handelnd als Spitzenverbände der Pflegekassen - zur Hilfsmittelversorgung in stationären Pflegeeinrichtungen“ erlassen worden sei. Darin seien auch die Anforderungen an die Hilfsmittelversorgung im stationären Bereich neu gefasst worden. Danach sei in der Praxis jeder einzelne Versorgungsfall insbesondere auch unter Berücksichtigung der Einrichtungsstruktur und Bewohnerklientel der stationären Einrichtung individuell zu prüfen. Im streitgegenständlichen Fall handele es sich bei der Einrichtung der Beigeladenen gerade um eine Pflegeeinrichtung für Menschen mit Hörschädigung und in der Regel einer zusätzlichen Lern- oder geistigen Behinderung. In diesem Sinne habe sich die Vorhaltepflicht der Einrichtung gerade und besonders auf diejenigen Hilfsmittel zu beziehen, die für Menschen mit einer Hörschädigung dienlich seien. Dies betreffe gerade auch visuelle Rauchmelder. Es handele sich dabei um typisches Inventar gemäß dem Versorgungsauftrag der Einrichtung der Beigeladenen, das somit nicht in die Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung falle.

Schließlich habe das Sozialgericht auch verkannt, dass eine vorrangige Verpflichtung der Beigeladenen zum Einbau der Rauchmelder bestehe - unabhängig von dem Umstand, dass Eigentümer von Wohnungen gemäß Art. 46 Abs. 4 Satz 3 BayBO erst ab dem 31.12.2017 zum Einbau von Rauchmeldern verpflichtet seien. Denn Art. 46 Abs. 4 Satz 3 BayBO sei auf den vorliegenden Fall überhaupt nicht anwendbar. Die Vorschrift gelte nur für Wohnungen, nicht hingegen für Sonderbauten, zu denen insbesondere auch Alten- und Pflegeheime zählten (vgl. Art. 2 Abs. 4 Nr. 9 BayBO). Für Sonderbauten seien spezielle und erhöhte brandschutzrechtliche Anforderungen aufgrund deren besonderer Nutzung und des damit verbundenen Gefährdungspotenzials zu beachten. Aus diesem Grund sei bei der Planung eines Sonderbaus auch ein Brandschutznachweis (§ 11 Bauvorlagenverordnung) zu erstellen, in dem unter anderem auch angeführt werde, wie technische Anlagen und Einrichtungen zum Brandschutz - wie Branderkennung, Brandmeldung, Alarmierung, Brandbekämpfung, Rauchableitung, Rauchfreihaltung - in die Planung einbezogen würden. Wie diese Planung jedoch im Konkreten zu erfolgen habe, hänge von den speziellen Bedürfnissen der Bewohner bzw. der Nutzer des jeweiligen Sonderbaus ab. Die Verpflichtung zur Umsetzung brandschutzrechtlicher gesetzlicher Vorgaben gelte auch bei bestehenden Sonderbauten. Es sei somit festzustellen, dass bei Sonderbauten eine Verpflichtung des Bauherrn/Eigentümers bestehe, die brandschutzrechtlichen Anforderungen in gesetzeskonformer Weise umzusetzen. Der Eigentümer einer Pflegeeinrichtung habe damit schon aus bauordnungsrechtlichen Gesichtspunkten heraus die Pflicht, für einen ausreichenden Brandschutz zu sorgen. Hierzu gehöre auch sicherzustellen, dass die sich im Gebäude befindenden Personen im Brandfall alarmiert würden. In einer Einrichtung speziell für hörgeschädigte Menschen seien deshalb zwingend visuelle Rauchmelder vom Eigentümer zu installieren. Dies sei auch sachgerecht, da bei jeder Neubelegung der Räume die entsprechende Ausstattung vorhanden sein müsse. Insgesamt sei die Rechtsprechung des BSG zu visuellen Rauchmeldern für hörgeschädigte Versicherte in privaten Wohnungen auf hörgeschädigte Versicherte in Pflegeeinrichtungen nicht übertragbar.

Die Beigeladene hat mit Schriftsatz vom 19.05.2017 darauf hingewiesen, dass es sich bei der betroffenen Einrichtung um keine Pflegeeinrichtung handele, sondern um eine Einrichtung der Eingliederungshilfe, in der der genutzte Wohnraum als privater im Sinne eines eigenen häuslichen Umfeldes zu sehen sei. Anders als in einer Pflegeeinrichtung würden die Menschen mit Behinderung in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe wie vorliegend so unterstützt und gefördert, dass eine möglichst große Selbstständigkeit erreicht werde. Hierzu gehöre auch, dass die Bewohner teilweise nicht durchgängig betreut würden, sondern allein in ihren Zimmern oder in der Gruppe bzw. im Haus seien. Dies treffe auch auf den Kläger zu, der in einer Wohngruppe lebe, in der nicht permanent ein Mitarbeiter vor Ort sei. Im Rahmen des Bundesteilhabegesetzes, in dem zukünftig auch nicht mehr von stationärem Wohnen, sondern von gemeinschaftlichem Wohnen gesprochen werde, sollten die Bewohner künftig ein Mietverhältnis mit dem Leistungsanbieter eingehen. Somit verschwinde die Trennung zwischen „eigenem häuslichen Umfeld“ und einem Wohnraum einer Einrichtung der Eingliederungshilfe. Die zusätzlichen Kosten für visuelle Rauchmelder gegenüber herkömmlichen Rauchmeldern würden in der Investitionspauschale vom Kostenträger nicht berücksichtigt, obwohl aufgrund der Hörbehinderung aller Bewohner die Ausstattung der Zimmer mit visuellen Rauchmeldern mit erheblichen Kosten verbunden sei.

Auf Nachfrage des Gerichts hat die Beigeladene mit Schriftsatz vom 16.04.2018 noch Folgendes mitgeteilt: Bis zu einer Gerichtsentscheidung habe man vorübergehend im Zimmer des Klägers einen funkvernetzten akustischen Rauchmelder installiert, welcher mit dem Rauchmelder des Mitarbeiterzimmers verbunden sei. In den Gemeinschaftsräumen seien keine visuellen Rauchmelder installiert, sondern nur akustische Rauchmelder, zum Teil mit Funkverbindung. Insgesamt seien 132 visuelle Rauchmelder in individuellen Räumen von Bewohnern installiert. Die Einrichtung der Beigeladenen habe bisher von sieben visuellen Rauchmeldern die Kosten übernommen, der Rest sei individuell von den jeweiligen Krankenkassen übernommen worden.

Dem Schriftsatz der Beigeladenen beigefügt waren ein Angebot der Firma J. über mehrere visuelle Rauchmelder im Gesamtwert von 3.933,- € vom 21.02.2018 sowie die Leistungsvereinbarung mit dem Sozialhilfeträger für die Einrichtung der Beigeladenen in Z., in der der Kläger lebt. Es handelt sich dabei um eine Leistungsvereinbarung für den Leistungstyp Wohnen ohne Tagesbetreuung für Erwachsene mit körperlicher Behinderung (Hörschädigung), Leistungstyp W-E-K (Hörschädigung). Als wesentliche Rechtsgrundlagen der Leistungsvereinbarung werden genannt: SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, SGB XII (Eingliederungshilfeverordnung nach §§ 60 ff. SGB XII, Bayerischer Rahmenvertrag zu §§ 75 ff. SGB XII, Bayerische Rahmenleistungsvereinbarung für die Leistungstypen WT-E-K, WT-E-G, W-E-K, W-E-G. für die Leistung WT-E-G. Zielgruppe der Einrichtung in Z. sind nach der Leistungsvereinbarung erwachsene Menschen mit einer Hörschädigung und in der Regel einer zusätzlichen körperlichen, geistigen und/oder seelischen Behinderung unterschiedlicher Ausprägung, die infolge der Art und Schwere ihrer Behinderung eine Betreuung und Förderung in einer vollstationären Wohnform ohne integrierte Tagesbetreuung benötigen. Die hörgeschädigten Menschen werden nach der Leistungsvereinbarung in unterschiedlichen Wohnformen (im Erwachsenenwohnbereich in Z., im Außenwohnbereich in Z. und in Außenwohnbereichen in H., A-Stadt und N-Stadt) betreut. Explizit als Ausschlusskriterium wird genannt, dass Menschen ohne Hörschädigung in die Einrichtung nicht aufgenommen werden. Zur Ausgestaltung des Wohnbereichs enthält die Leistungsvereinbarung unter anderem folgende Ausführungen: Der Wohnbereich der Einrichtung ist Teil der Gesamteinrichtung und ist teilweise auf eigenen Grundstücken von C. (Beigeladene) oder in angemieteten Bauobjekten untergebracht. Im Haupthaus oder im Außenbereich hat jeder Mensch mit Behinderung seinen privaten Wohnraum in einem Einzel- oder noch vereinzelt Doppelzimmer. Jedem Menschen in der Einrichtung stehen neben seinem Individualraum auch gemeinschaftlich genutzte Räume in der Gruppe zur Verfügung, vor allem Wohn- und Esszimmer, Mehrzweckraum, Küche inklusive Elektrogeräte, Balkon oder Terrasse, Hauswirtschaftsräume und Abstellflächen. Die Ausstattung der einzelnen Zimmer umfasst eine Grundausstattung durch die Einrichtung nach dem allgemeinen Wohnstandard und ist auf Menschen mit einer Behinderung abgestimmt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 23.01.2017 aufzuheben und die Klage gegen den Bescheid vom 09.03.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.06.2016 abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg zurückzuweisen.

Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Gründe

Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet und führt zur Aufhebung des angefochtenen Urteils sowie zur Abweisung der Klage. Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit einem visuellen Rauchmelder.

Streitgegenstand ist (weiter) ein Sachleistungsanspruch des Klägers auf einen visuellen Rauchmelder. Der Kläger hat sich einen solchen Rauchmelder noch nicht selbst beschafft, sondern in seinem Zimmer ist nur vorläufig ein funkvernetzter akustischer Rauchmelder installiert worden. Diesen Sachleistungsanspruch verfolgt der Kläger zulässigerweise im Wege der Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz - SGG). Hierbei ist maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage grundsätzlich der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung der Tatsacheninstanz bzw. bei Entscheidung ohne mündliche Verhandlung der Zeitpunkt der Entscheidung (ständ. Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 18.02.2016, 3 P 2/14 R, juris; Meyer-Ladewig, SGG, 12. Aufl. 2017, § 54 Rn. 34, 40b).

Obwohl es sich bei dem begehrten visuellen Rauchmelder um ein Hilfsmittel i.S.d. gesetzlichen Krankenversicherung handelt (1.), scheidet ein Anspruch des Klägers gegen die Beklagte aus, weil es an der Erforderlichkeit im Einzelfall fehlt. Denn der Kläger hat einen vorrangigen Anspruch gegen die Beigeladene, in den von ihm genutzten Räumlichkeiten ihrer Einrichtung für ein adäquates Rauchmeldesystem für Gehörlose zu sorgen (2.).

1. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Sachleistungsanspruchs des Klägers ist § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Nach § 33 Abs. 1 Satz 2 SGB V hängt der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; hiervon unberührt bleibt die Pflicht der stationären Einrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind.

Mit Blick auf die „Erforderlichkeit im Einzelfall“ besteht ein Anspruch nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs. 1 SGB V nicht bewilligen (ständ. Rspr., z.B. BSG, Urteil vom 24.05.2006, B 3 KR 12/05 R, juris).

Um die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung von der anderer Leistungsträger, insbesondere der sozialen Pflegeversicherung (vgl. § 40 Abs. 4 SGB IX - Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds) abzugrenzen, umfasst der Hilfsmittelbegriff i.S.v. § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur solche Hilfen, die von den Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können; der Begriff des Hilfsmittels umfasst also nur „bewegliche“ Sachen (BSG, Urteil vom 06.08.1998, B 3 KR 14/97 R, juris).

Der vom Kläger begehrte Rauchwarnmelder für Gehörlose entspricht diesem Hilfsmittelbegriff. Es handelt sich insbesondere um einen beweglichen Gegenstand, der jedenfalls bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden kann. Entscheidend hierfür ist, ob das Gerät so in das Gebäude eingebaut wird, dass es nach der Verkehrsauffassung auch bei einem Umzug dort verbleibt, der Einbau also von Dauer ist, oder ob es bei einem Wohnungs- bzw. Zimmerwechsel ohne wesentliche verbleibende Folgen mitgenommen werden kann. Ein beweglicher Gegenstand kann insbesondere ohne nennenswerte Substanzbeeinträchtigung an Wänden, Decken und Fußböden ausgebaut und mit vertretbarem Aufwand in einer neuen Wohnung wieder eingebaut werden (BSG, Urteil vom 12.06.2008, B 3 P 6/07 R, juris).

Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe hat das BSG in seinem Urteil vom 18.06.2014, B 3 KR 8/13 R, ausgeführt, dass Rauchwarnmelder für Gehörlose nicht als fester Bestandteil einer Wohnung anzusehen sind, weil sie lediglich unter geringfügiger Substanzbeeinträchtigung mit einer kleinen Grundplatte an der Zimmerdecke befestigt werden, die bei einem Umzug leicht wieder gelöst werden kann. Die damit verbundene geringfügige Substanzbeeinträchtigung an der Decke entspricht etwa solchen, die durch das Aufhängen von Bildern an Wänden in der Wohnung verursacht werden. Solche Gegenstände werden nach der Verkehrsauffassung bei einem Umzug mitgenommen und in der neuen Wohnung wieder verwendet (BSG, Urteil vom 18.06.2014, B 3 KR 8/13 R, juris).

Rauchwarnmelder für Gehörlose sind weder nach § 34 Abs. 4 SGB V i.V.m. der Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung noch als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens von der Leistungspflicht der Krankenkasse ausgenommen (§ 33 Abs. 1 Satz 1 letzter Halbsatz SGB V). Denn Rauchmelder für Gehörlose, die mit einer Lichtsignalanlage kombiniert werden, sind in Wohnungen von nicht hörbeeinträchtigten Menschen nicht vorzufinden und daher gerade keine allgemeinen Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens (BSG, Urteil vom 18.06.2014, B 3 KR 8/13 R, juris).

Ein visueller Rauchmelder für Gehörlose ist grundsätzlich auch zum Ausgleich einer Behinderung i.S.v. § 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V geeignet und erforderlich. Beim Ausgleich einer Behinderung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist zwischen einem unmittelbaren und einem mittelbaren Behinderungsausgleich zu unterscheiden. Beim unmittelbaren Behinderungsausgleich dient das Hilfsmittel unmittelbar dem Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktionen selbst, während im Bereich des mittelbaren Behinderungsausgleichs das Hilfsmittel zum Ausgleich der direkten und indirekten Behinderungsfolgen eingesetzt wird (vgl. zusammenfassend BSG, Urteil vom 30.09.2015, B 3 KR 14/14 R, juris).

Keiner näheren Erläuterung bedarf, dass ein visueller Rauchmelder nicht unmittelbar dem Ausgleich einer ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst dienen soll. Mithin kann es sich lediglich um einen Fall des mittelbaren Behinderungsausgleichs handeln. Beim mittelbaren Behinderungsausgleich geht es in einem weiteren Sinne darum, einem behinderten Menschen, dessen Beeinträchtigung durch medizinische Leistungen einschließlich des Einsatzes von Hilfsmitteln nicht weiter behoben werden kann, das Leben mit den Folgen dieser Beeinträchtigung zu erleichtern (BSG, Urteil vom 18.06.2014, B 3 KR 8/13 R, juris). Dabei liegt es auf der Hand, dass es nicht Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung sein kann, jegliche Behinderungsfolgen in allen Lebensbereichen (z.B. Beruf, spezielle Sport- und Freizeitinteressen) auszugleichen. Um den Aufgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung abzustecken, ist ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich durch die gesetzliche Krankenversicherung nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mindert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist. Hierzu zählen das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Schreiben, das Sehen und Hören sowie die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen und das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (BSG, Urteil vom 18.06.2014, B 3 KR 8/13 R, juris).

Dass ein visueller Rauchmelder für einen gehörlosen Menschen einen mittelbaren Behinderungsausgleich bzgl. des Grundbedürfnisses nach möglichst selbständigem Wohnen bewirkt, hat das BSG im Urteil vom 18.06.2014, B 3 KR 8/13 R, wie folgt begründet:

Mit den begehrten Rauchwarnmeldern wird die beeinträchtigte Körperfunktion des Hörens nicht wiederhergestellt oder verbessert. Die Versorgung mit solchen Geräten führt lediglich zu einem Ausgleich der Folgen der Behinderung, also einem mittelbaren Behinderungsausgleich, und gehört daher nur dann zum Aufgabenkreis der GKV, wenn sie der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens dient.

Es entspricht der ständigen Rechtsprechung des für die Hilfsmittelversorgung der Versicherten ausschließlich zuständigen 3. Senats des BSG, Versicherten durch die Versorgung mit Hilfsmitteln eine möglichst selbstständige Lebensführung unter Berücksichtigung des allgemeinen Grundbedürfnisses nach selbstständigem Wohnen zu ermöglichen. Dabei umfasst das Grundbedürfnis nach selbstständigem Wohnen die körperlichen und geistigen Fähigkeiten, die notwendig sind, um selbstbestimmt im häuslichen Umfeld verbleiben zu können (ausführlich hierzu BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 33 RdNr. 15 f mwN). Die Verwirklichung des Grundbedürfnisses nach selbstständigem Wohnen setzt bestimmte elementare Rahmenbedingungen voraus, die üblicherweise im hauswirtschaftlichen Bereich liegen, aber nicht hierauf zu beschränken sind. Es geht darum, die elementare Lebensführung zu Hause zu ermöglichen und daher die für das Grundbedürfnis des selbstständigen Wohnens unerlässlichen Grundvoraussetzungen zu gewährleisten. Die möglichst weitgehende Erfüllung dieser Rahmenbedingungen stellt sich praktisch als Annex zu dem allgemeinen Grundbedürfnis des selbstständigen Wohnens dar, ist aber wegen der auf die medizinische Rehabilitation der Versicherten beschränkten Zuständigkeit der GKV auf die unabdingbaren Grundvoraussetzungen des selbstständigen Wohnens beschränkt (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 33 RdNr. 15 f mwN).

Rauchwarnmelder gehören heutzutage nach allgemeiner Verkehrsauffassung als unverzichtbares Warnsystem zur Grundausstattung von Wohnräumen und dienen daher dem Grundbedürfnis des selbstständigen Wohnens. Inzwischen sehen die Landesbauordnungen von dreizehn Bundesländern (§ 15 Abs. 7 Landesbauordnung Baden-Württemberg, Art. 46 Abs. 4 Bayerische Bauordnung, § 48 Abs. 4 Bremische Landesbauordnung, § 45 Abs. 6 Hamburgische Bauordnung, § 13 Abs. 5 Hessische Bauordnung, § 48 Abs. 4 Landesbauordnung Mecklenburg-Vorpommern, § 44 Abs. 5 Niedersächsische Bauordnung, § 49 Abs. 7 Bauordnung für das Land Nordrhein-Westfalen, § 44 Abs. 8 Landesbauordnung Rheinland-Pfalz, § 46 Abs. 4 Landesbauordnung für das Saarland, § 47 Abs. 4 Bauordnung des Landes Sachsen-Anhalt, § 49 Abs. 4 LBO SH, § 48 Abs. 4 Thüringer Bauordnung) die Ausstattung von Wohnungen mit Rauchwarnmeldern insbesondere in Schlaf-, Kinder- und/oder Aufenthaltsräumen vor. Daran wird deutlich, dass nach allgemeiner Verkehrsauffassung Rauchwarnmelder in Wohnungen zur Gefahrenabwehr unerlässlich sind. Wohnungsbrände mit Todesfolge insbesondere durch toxische Gase im Brandrauch, die vor allem während der Schlafenszeit oft unbemerkt bleiben und innerhalb kurzer Zeit zum Erstickungstod führen können, werden zunehmend als reale Gefahr eingeschätzt, der durch ordnungsgemäß installierte und regelmäßig überprüfte Rauchwarnmelder mit relativ geringem finanziellen Aufwand ein zuverlässiger Schutz entgegengestellt werden kann. Inzwischen besteht nur in drei Bundesländern (Berlin, Brandenburg und Sachsen) noch keine rechtliche Verpflichtung zum Einbau und zur ordnungsgemäßen Instandhaltung von Rauchwarnmeldern in Wohnungen. In Berlin und Brandenburg soll diese Pflicht aber noch in diesem Jahr eingeführt werden (vgl WuM 2013, 598).

Die gesetzliche Pflicht zur Ausstattung von Wohnungen mit Rauchmeldern führt dazu, dass Gebäude nur zu Wohnzwecken nutzbar sind, wenn sie - zumindest in den ausdrücklich benannten Räumen - mit Rauchwarnmeldern ausgestattet sind. Nach § 47 Abs. 4 der Bauordnung des Landes Sachsen-Anhalt sind die Rauchmelder auf Verlangen für Menschen mit nachgewiesener Gehörlosigkeit mit optischen Signalen auszustatten. In den anderen Landesbauordnungen, insbesondere auch in der wegen des am 17.9.2011 erfolgten Umzugs des Klägers nach S. einschlägigen LBO SH, müssen die Rauchwarnmelder so eingebaut und betrieben werden, dass Brandrauch frühzeitig erkannt und gemeldet wird. Ein selbstständiges Wohnen unter zumutbaren Bedingungen ist daher nach allgemeiner Verkehrsauffassung nur möglich, wenn die Signale der in der Wohnung befindlichen Rauchwarnmelder auch von den Bewohnern wahrnehmbar sind. Für Gehörlose oder erheblich hörbeeinträchtigte Menschen, deren Hörvermögen nicht unmittelbar durch entsprechende Hilfsmittel verbessert werden kann, reichen akustische Signale daher nicht aus. Das gilt unabhängig davon, ob der Versicherte allein oder gemeinsam mit nicht hörbehinderten Menschen in einer Wohnung lebt, denn das Bedürfnis nach selbstständigem Wohnen beinhaltet das Recht, sich unabhängig von anderen Personen auch allein in der Wohnung aufhalten zu können, jedenfalls soweit dies mit Rücksicht auf die Behinderung möglich ist. Für Gehörlose kann die Wahrnehmbarkeit der Rauchwarnmelder über Lichtsignale ggf in Kombination mit anderen Warnsignalen, wie beispielsweise Vibrationskissen, sichergestellt werden (BSG, Urteil vom 18.06.2014, B 3 KR 8/13 R).

2. Vorliegend fehlt es dem Anspruch jedoch an der Erforderlichkeit im Einzelfall i.S.v. § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, denn die Beigeladene ist vorrangig verpflichtet, die Wohnung bzw. Wohngruppe des Klägers mit einem Rauchmeldesystem für Gehörlose auszustatten.

Zwar sind Krankenkassen zur Versorgung von Versicherten mit Hilfsmitteln grundsätzlich unabhängig davon verpflichtet, ob sie in einer eigenen Wohnung oder einem Heim leben. Nach der Rechtsprechung des BSG endet die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln nach der gesetzlichen Konzeption des SGB V und des SGB XI aber dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt. Bei vollstationärer Pflege hat der Träger des Heimes für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel zu sorgen, weil er verpflichtet ist, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen (§ 43 und § 43a SGB XI). Die Heime müssen das für die vollstationäre Pflege notwendige Inventar bereithalten. Die gesetzliche Krankenversicherung hat darüber hinaus nur solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die nicht der Sphäre der vollstationären Pflege zuzurechnen sind. Das sind im Wesentlichen individuell angepasste Hilfsmittel, die ihrer Natur nach für den einzelnen Versicherten bestimmt und grundsätzlich nur für ihn verwendbar sind (z.B. Brillen, Hörgeräte, Prothesen), sowie Hilfsmittel, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses außerhalb des Pflegeheimes dienen. Der Ausdruck „Heimsphäre“ beschreibt dabei bildhaft, was zur Vorhaltepflicht der Pflegeeinrichtung gehört, die entscheidend vom jeweiligen Versorgungsauftrag und von der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung abhängt. Die Abgrenzung ist jeweils für konkrete Gegenstände vorzunehmen (insg. hierzu BSG, Urteil vom 06.06.2002, B 3 KR 67/01 R, juris; BSG, Urteil vom 10.02.2000, B 3 KR 26/99 R, juris).

Diese Erwägungen gelten auch, wenn sich der Versicherte nicht in einem vollstationären Pflegeheim, sondern in einer vollstationären Einrichtung der Eingliederungshilfe i.S.v. §§ 43a, 71 Abs. 4 SGB XI befindet (vgl. BSG, Urteil vom 25.02.2015, B 3 KR 11/14 R, juris; Landessozialgericht - LSG - Thüringen, Urteil vom 28.01.2013, L 6 KR 955/09; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 21.06.2016, L 16/1 KR 211/14, juris). Dies trifft auf die Beigeladene zu. Nach der für sie geltenden Leistungsvereinbarung und nach den in der Leistungsvereinbarung in Bezug genommenen rechtlichen Grundlagen handelt es sich bei der Einrichtung C. um eine vollstationäre Wohnform der Eingliederungshilfe, in der Menschen mit Hörschädigung und in der Regel weiteren körperlichen, geistigen und/oder seelischen Behinderungen (Leistungstyp W-E-K Hörschädigung) betreut werden, die damit dem § 43a SGB XI unterfällt.

Nach der Rechtsprechung des BSG ergeben sich die Leistungspflichten der Eingliederungseinrichtungen für deren Nutzer aus zivilrechtlichen Verträgen mit der Einrichtung und gegenüber dem Träger der Sozialhilfe ausschließlich aus dem SGB XII i.V.m. den auf diesen gesetzlichen Grundlagen basierenden Verträgen (BSG, Urteil vom 28.10.2008, B 8 SO 22/07 R). Entscheidend für die Leistungspflichten der Einrichtungen zur Hilfe für behinderte Menschen sind danach das in den Vereinbarungen nach den §§ 75 ff. SGB XII festgelegte Ziel und der Zweck der Einrichtung, ihr Aufgabenprofil, die vorgesehene sächliche und personelle Ausstattung sowie der zu betreuende Personenkreis (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 21.06.2016, L 16/1 KR 211/14, juris).

Wenn nach diesen Kriterien das Vorhalten bestimmter Hilfsmittel zum notwendigen Inventar einer Einrichtung der Eingliederungshilfe zählt, kommt daneben eine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse nicht mehr in Betracht. Soweit die Einrichtungen allerdings Menschen mit bestimmten Behinderungen nach ihrer Konzeption grundsätzlich nicht aufnehmen, kann weder vom Sozialhilfeträger noch vom Einrichtungsträger die Finanzierung des Vorhaltens des für sie erforderlichen Inventars nach den oben entwickelten Kriterien erwartet werden (BSG, Urteil vom 10.02.2000, B 3 KR 17/99 R, juris).

Gemessen hieran besteht zur Überzeugung des Senats keine Verpflichtung der Beklagten, den in der vollstationären Einrichtung der Eingliederungshilfe der Beigeladenen lebenden Kläger mit dem begehrten visuellen Rauchmelder zu versorgen.

Dies gilt unabhängig davon, ob der Kläger in einer Wohnung i.S.v. Art. 46 BayBO oder in einem Sonderbau i.S.v. Art. 2 Abs. 4 BayBO lebt.

Art. 46 Abs. 4 BayBO lautet: In Wohnungen müssen Schlafräume und Kinderzimmer sowie Flure, die zu Aufenthaltsräumen führen, jeweils mindestens einen Rauchwarnmelder haben. Die Rauchwarnmelder müssen so eingebaut oder angebracht und betrieben werden, dass Brandrauch frühzeitig erkannt und gemeldet wird. Die Eigentümer vorhandener Wohnungen sind verpflichtet, jede Wohnung bis zum 31. Dezember 2017 entsprechend auszustatten. Die Sicherstellung der Betriebsbereitschaft obliegt den unmittelbaren Besitzern, es sei denn, der Eigentümer übernimmt diese Verpflichtung selbst.

Der Kläger wohnt in einer Wohngruppe in einer Doppelhaushälfte, in der ihm neben einem mit Grundausstattung möblierten Individualraum zusammen mit den anderen Bewohnern auch gemeinschaftlich genutzte Räume zur Verfügung stehen, vor allem Wohn- und Esszimmer, Mehrzweckraum, Küche, Hauswirtschaftsraum, Abstellflächen und eine bedarfsgerechte sanitäre Ausstattung. Es handelt sich hierbei um eine Wohnung i.S.v. Art. 46 Abs. 1 und 3 BayBO, so dass der individuelle Schlafraum des Klägers seit 01.01.2018 mit einem Rauchwarnmelder ausgestattet sein muss. Dies würde im Übrigen auch gelten, wenn sich die Wohngruppe mit den beschriebenen Räumlichkeiten als Wohnung in einem Sonderbau i.S.d. Art. 2 Abs. 4 BayBO befände.

Darüber hinaus unterliegen Sonderbauten erhöhten bauordnungs- und baugenehmigungsrechtlichen Anforderungen im Hinblick auf den Brandschutz (vgl. Art. 12, 54 Abs. 3, 60 BayBO), wobei Brandmeldeanlagen eine zentrale Rolle im anlagetechnischen Brandschutz einnehmen. Auch wenn der Kläger nur in einem Zimmer in einem Heim und damit nicht in einer Wohnung i.S.v. Art. 46 BayBO leben würde, wäre deshalb ebenfalls von Seiten des Heimträgers bzw. Eigentümers für einen hinreichenden Brandschutz inkl. Brandmeldesystem zu sorgen.

Die Pflicht zur Anbringung von Rauchwarnmeldern in vorhandenen Wohnungen liegt gemäß § 46 Abs. 3 Satz 3 BayBO beim Eigentümer und beschränkt sich regelmäßig auf herkömmliche akustische Rauchmelder. Hierauf kann sich jedoch die Beigeladene nicht beschränken. Sie betreibt eine Wohneinrichtung der Eingliederungshilfe ausschließlich für hörgeschädigte Menschen und stellt ihnen dafür den geeigneten Wohnraum mitsamt Inventar zur Verfügung. Aus diesem in der Leistungsvereinbarung mit dem Träger der Sozialhilfe festgelegten Zweck und Aufgabenprofil der Einrichtung mitsamt der dafür vorgesehenen sächlichen Ausstattung ergibt sich, dass die Beigeladene als Einrichtungsbetreiberin, gegebenenfalls in Zusammenarbeit mit dem jeweiligen Gebäudeeigentümer, in der Pflicht steht, für einen adäquaten Brandschutz dergestalt zu sorgen, dass den Menschen in ihrer Einrichtung trotz ihrer Behinderung ein möglichst selbstständiges Wohnen mit möglichst vergleichbarem Sicherheitsstandard wie nicht behinderten Menschen ermöglicht wird. Die dafür notwendigen Hilfsmittel in Form von visuellen Rauchmeldern für hörgeschädigte Menschen gehören zum notwendigen Inventar der Einrichtung der Beigeladenen und sind deshalb von dieser vorzuhalten. Eine Leistungspflicht der Beklagten daneben kommt nicht in Betracht - auch dann nicht, wenn die Vergütungsvereinbarung zwischen Beigeladener und Sozialhilfeträger die Kosten der erforderlichen visuellen Rauchmelder in der Einrichtung nicht berücksichtigen sollte.

Ob eine Leistungspflicht der Beklagten auch bereits vor der Verpflichtung gemäß § 46 Abs. 4 BayBO, dass seit 01.01.2018 auch bestehende Wohnungen mit Rauchwarnmeldern ausgestattet sein müssen, bestanden hat, kann dahinstehen. Denn der Senat hat nach dem oben Gesagten seine Entscheidung nach der zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung am 20.06.2018 geltenden Rechtslage auszurichten. Deshalb vermag auch der Hinweis der Beigeladenen, im Rahmen des Bundesteilhabegesetzes würden künftig Bewohner von Einrichtungen der Eingliederungshilfe ein Mietverhältnis (neben einem Betreuungsvertrag) mit dem Leistungsanbieter eingehen mit der Folge, dass die Trennung zwischen Wohnen im eigenen häuslichen Umfeld und einem Wohnraum in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe verschwinde, keinen Einfluss auf die Entscheidung zu nehmen, weil diese Regelungen des Bundesteilhabegesetzes erst zum 01.01.2020 in Kraft treten werden.

Nach alledem war auf die Berufung der Beklagten das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 23.01.2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG zuzulassen, liegen nicht vor.

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Sozialgerichtsgesetz
SGG
Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha
Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bu
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)
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(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha
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Bundessozialgericht Urteil, 30. Sept. 2015 - B 3 KR 14/14 R
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SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht
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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 43a Inhalt der Leistung

Für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in einer vollstationären Einrichtung im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 1, in der die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung oder die soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, übernimmt die Pflegekasse zur Abgeltung der in § 43 Absatz 2 genannten Aufwendungen 15 Prozent der nach Teil 2 Kapitel 8 des Neunten Buches vereinbarten Vergütung. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall je Kalendermonat 266 Euro nicht überschreiten. Die Sätze 1 und 2 gelten auch für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 3, die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach Teil 2 des Neunten Buches erhalten. Wird für die Tage, an denen die Pflegebedürftigen im Sinne der Sätze 1 und 3 zu Hause gepflegt und betreut werden, anteiliges Pflegegeld beansprucht, gelten die Tage der An- und Abreise als volle Tage der häuslichen Pflege.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 71 Pflegeeinrichtungen

(1) Ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) im Sinne dieses Buches sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung mit Leistungen der häuslichen Pflegehilfe im Sinne des § 36 versorgen.

(1a) Auf ambulante Betreuungseinrichtungen, die für Pflegebedürftige dauerhaft pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung erbringen (Betreuungsdienste), sind die Vorschriften dieses Buches, die für Pflegedienste gelten, entsprechend anzuwenden, soweit keine davon abweichende Regelung bestimmt ist.

(2) Stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) im Sinne dieses Buches sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige:

1.
unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegt werden,
2.
ganztägig (vollstationär) oder tagsüber oder nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können.

(3) Für die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne der Absätze 1 und 2 ist neben dem Abschluss einer Ausbildung als

1.
Pflegefachfrau oder Pflegefachmann,
2.
Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und Krankenpfleger,
3.
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder
4.
Altenpflegerin oder Altenpfleger
eine praktische Berufserfahrung in dem erlernten Ausbildungsberuf von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre erforderlich. Bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, die überwiegend behinderte Menschen pflegen und betreuen, gelten auch nach Landesrecht ausgebildete Heilerziehungspflegerinnen und Heilerziehungspfleger sowie Heilerzieherinnen und Heilerzieher mit einer praktischen Berufserfahrung von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre als ausgebildete Pflegefachkraft. Bei Betreuungsdiensten kann anstelle der verantwortlichen Pflegefachkraft eine entsprechend qualifizierte, fachlich geeignete und zuverlässige Fachkraft mit praktischer Berufserfahrung im erlernten Beruf von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre (verantwortliche Fachkraft) eingesetzt werden. Die Rahmenfrist nach den Sätzen 1, 2 oder 3 beginnt acht Jahre vor dem Tag, zu dem die verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne des Absatzes 1 oder 2 bestellt werden soll. Für die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft ist ferner Voraussetzung, dass eine Weiterbildungsmaßnahme für leitende Funktionen mit einer Mindeststundenzahl, die 460 Stunden nicht unterschreiten soll, erfolgreich durchgeführt wurde. Anerkennungen als verantwortliche Fachkraft, die im Rahmen der Durchführung des Modellvorhabens zur Erprobung von Leistungen der häuslichen Betreuung durch Betreuungsdienste erfolgt sind, gelten fort. Für die Anerkennung einer verantwortlichen Fachkraft ist ferner ab dem 1. Januar 2023 ebenfalls Voraussetzung, dass eine Weiterbildungsmaßnahme im Sinne von Satz 5 durchgeführt wurde.

(4) Keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des Absatzes 2 sind

1.
stationäre Einrichtungen, in denen die Leistungen zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben, zur Teilhabe an Bildung oder zur sozialen Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker Menschen oder von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Zweckes der Einrichtung stehen,
2.
Krankenhäuser sowie
3.
Räumlichkeiten,
a)
in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderungen und der Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe für diese im Vordergrund steht,
b)
auf deren Überlassung das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz Anwendung findet und
c)
in denen der Umfang der Gesamtversorgung der dort wohnenden Menschen mit Behinderungen durch Leistungserbringer regelmäßig einen Umfang erreicht, der weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht; bei einer Versorgung der Menschen mit Behinderungen sowohl in Räumlichkeiten im Sinne der Buchstaben a und b als auch in Einrichtungen im Sinne der Nummer 1 ist eine Gesamtbetrachtung anzustellen, ob der Umfang der Versorgung durch Leistungserbringer weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht.

(5) Mit dem Ziel, eine einheitliche Rechtsanwendung zu fördern, erlässt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen spätestens bis zum 1. Juli 2019 Richtlinien zur näheren Abgrenzung, wann die in Absatz 4 Nummer 3 Buchstabe c in der ab dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung genannten Merkmale vorliegen und welche Kriterien bei der Prüfung dieser Merkmale mindestens heranzuziehen sind. Die Richtlinien nach Satz 1 sind im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V., der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und den kommunalen Spitzenverbänden auf Bundesebene zu beschließen; die Länder, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege sowie die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sind zu beteiligen. Für die Richtlinien nach Satz 1 gilt § 17 Absatz 2 entsprechend mit der Maßgabe, dass das Bundesministerium für Gesundheit die Genehmigung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales erteilt und die Genehmigung als erteilt gilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb von zwei Monaten, nachdem sie dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 43a Inhalt der Leistung

Für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in einer vollstationären Einrichtung im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 1, in der die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung oder die soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, übernimmt die Pflegekasse zur Abgeltung der in § 43 Absatz 2 genannten Aufwendungen 15 Prozent der nach Teil 2 Kapitel 8 des Neunten Buches vereinbarten Vergütung. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall je Kalendermonat 266 Euro nicht überschreiten. Die Sätze 1 und 2 gelten auch für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 3, die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach Teil 2 des Neunten Buches erhalten. Wird für die Tage, an denen die Pflegebedürftigen im Sinne der Sätze 1 und 3 zu Hause gepflegt und betreut werden, anteiliges Pflegegeld beansprucht, gelten die Tage der An- und Abreise als volle Tage der häuslichen Pflege.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

(1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronisch weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Satz 1 gilt nicht für:

1.
versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
2.
versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.
Für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, sind von der Versorgung nach § 31 folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel bei Verordnung in den genannten Anwendungsgebieten ausgeschlossen:
1.
Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
2.
Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
3.
Abführmittel,
4.
Arzneimittel gegen Reisekrankheit.
Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6.

(2) Abweichend von Absatz 1 haben Versicherte, bei denen eine bestehende schwere Tabakabhängigkeit festgestellt wurde, Anspruch auf eine einmalige Versorgung mit Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung. Eine erneute Versorgung nach Satz 1 ist frühestens drei Jahre nach Abschluss der Behandlung nach Satz 1 möglich. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 fest, welche Arzneimittel und unter welchen Voraussetzungen Arzneimittel zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung verordnet werden können.

(3) Der Ausschluss der Arzneimittel, die in Anlage 2 Nummer 2 bis 6 der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Februar 1990 (BGBl. I S. 301), die zuletzt durch die Verordnung vom 9. Dezember 2002 (BGBl. I S. 4554) geändert worden ist, aufgeführt sind, gilt als Verordnungsausschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses und ist Teil der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.

(4) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt.

(5) (weggefallen)

(6) Pharmazeutische Unternehmer können beim Gemeinsamen Bundesausschuss Anträge zur Aufnahme von Arzneimitteln in die Zusammenstellung nach Absatz 1 Satz 2 und 4 stellen. Die Anträge sind ausreichend zu begründen; die erforderlichen Nachweise sind dem Antrag beizufügen. Sind die Angaben zur Begründung des Antrags unzureichend, teilt der Gemeinsame Bundesausschuss dem Antragsteller unverzüglich mit, welche zusätzlichen Einzelangaben erforderlich sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über ausreichend begründete Anträge nach Satz 1 innerhalb von 90 Tagen zu bescheiden und den Antragsteller über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen zu belehren. Eine ablehnende Entscheidung muss eine auf objektiven und überprüfbaren Kriterien beruhende Begründung enthalten. Für das Antragsverfahren sind Gebühren zu erheben. Das Nähere insbesondere zur ausreichenden Begründung und zu den erforderlichen Nachweisen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 40 Rechtsaufsicht

Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation untersteht der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

(1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronisch weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Satz 1 gilt nicht für:

1.
versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
2.
versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.
Für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, sind von der Versorgung nach § 31 folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel bei Verordnung in den genannten Anwendungsgebieten ausgeschlossen:
1.
Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
2.
Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
3.
Abführmittel,
4.
Arzneimittel gegen Reisekrankheit.
Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6.

(2) Abweichend von Absatz 1 haben Versicherte, bei denen eine bestehende schwere Tabakabhängigkeit festgestellt wurde, Anspruch auf eine einmalige Versorgung mit Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung. Eine erneute Versorgung nach Satz 1 ist frühestens drei Jahre nach Abschluss der Behandlung nach Satz 1 möglich. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 fest, welche Arzneimittel und unter welchen Voraussetzungen Arzneimittel zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung verordnet werden können.

(3) Der Ausschluss der Arzneimittel, die in Anlage 2 Nummer 2 bis 6 der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Februar 1990 (BGBl. I S. 301), die zuletzt durch die Verordnung vom 9. Dezember 2002 (BGBl. I S. 4554) geändert worden ist, aufgeführt sind, gilt als Verordnungsausschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses und ist Teil der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.

(4) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt.

(5) (weggefallen)

(6) Pharmazeutische Unternehmer können beim Gemeinsamen Bundesausschuss Anträge zur Aufnahme von Arzneimitteln in die Zusammenstellung nach Absatz 1 Satz 2 und 4 stellen. Die Anträge sind ausreichend zu begründen; die erforderlichen Nachweise sind dem Antrag beizufügen. Sind die Angaben zur Begründung des Antrags unzureichend, teilt der Gemeinsame Bundesausschuss dem Antragsteller unverzüglich mit, welche zusätzlichen Einzelangaben erforderlich sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über ausreichend begründete Anträge nach Satz 1 innerhalb von 90 Tagen zu bescheiden und den Antragsteller über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen zu belehren. Eine ablehnende Entscheidung muss eine auf objektiven und überprüfbaren Kriterien beruhende Begründung enthalten. Für das Antragsverfahren sind Gebühren zu erheben. Das Nähere insbesondere zur ausreichenden Begründung und zu den erforderlichen Nachweisen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 43 Inhalt der Leistung

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen.

(2) Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge nach Satz 2 die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Der Anspruch beträgt je Kalendermonat

1.
770 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
2.
1 262 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
3.
1 775 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
4.
2 005 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.
Abweichend von Satz 1 übernimmt die Pflegekasse auch Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, soweit der nach Satz 2 gewährte Leistungsbetrag die in Satz 1 genannten Aufwendungen übersteigt.

(3) Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.

(4) Bei vorübergehender Abwesenheit von Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim werden die Leistungen für vollstationäre Pflege erbracht, solange die Voraussetzungen des § 87a Abs. 1 Satz 5 und 6 vorliegen.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 43a Inhalt der Leistung

Für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in einer vollstationären Einrichtung im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 1, in der die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung oder die soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, übernimmt die Pflegekasse zur Abgeltung der in § 43 Absatz 2 genannten Aufwendungen 15 Prozent der nach Teil 2 Kapitel 8 des Neunten Buches vereinbarten Vergütung. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall je Kalendermonat 266 Euro nicht überschreiten. Die Sätze 1 und 2 gelten auch für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 3, die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach Teil 2 des Neunten Buches erhalten. Wird für die Tage, an denen die Pflegebedürftigen im Sinne der Sätze 1 und 3 zu Hause gepflegt und betreut werden, anteiliges Pflegegeld beansprucht, gelten die Tage der An- und Abreise als volle Tage der häuslichen Pflege.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 71 Pflegeeinrichtungen

(1) Ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) im Sinne dieses Buches sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung mit Leistungen der häuslichen Pflegehilfe im Sinne des § 36 versorgen.

(1a) Auf ambulante Betreuungseinrichtungen, die für Pflegebedürftige dauerhaft pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung erbringen (Betreuungsdienste), sind die Vorschriften dieses Buches, die für Pflegedienste gelten, entsprechend anzuwenden, soweit keine davon abweichende Regelung bestimmt ist.

(2) Stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) im Sinne dieses Buches sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige:

1.
unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegt werden,
2.
ganztägig (vollstationär) oder tagsüber oder nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können.

(3) Für die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne der Absätze 1 und 2 ist neben dem Abschluss einer Ausbildung als

1.
Pflegefachfrau oder Pflegefachmann,
2.
Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und Krankenpfleger,
3.
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder
4.
Altenpflegerin oder Altenpfleger
eine praktische Berufserfahrung in dem erlernten Ausbildungsberuf von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre erforderlich. Bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, die überwiegend behinderte Menschen pflegen und betreuen, gelten auch nach Landesrecht ausgebildete Heilerziehungspflegerinnen und Heilerziehungspfleger sowie Heilerzieherinnen und Heilerzieher mit einer praktischen Berufserfahrung von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre als ausgebildete Pflegefachkraft. Bei Betreuungsdiensten kann anstelle der verantwortlichen Pflegefachkraft eine entsprechend qualifizierte, fachlich geeignete und zuverlässige Fachkraft mit praktischer Berufserfahrung im erlernten Beruf von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre (verantwortliche Fachkraft) eingesetzt werden. Die Rahmenfrist nach den Sätzen 1, 2 oder 3 beginnt acht Jahre vor dem Tag, zu dem die verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne des Absatzes 1 oder 2 bestellt werden soll. Für die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft ist ferner Voraussetzung, dass eine Weiterbildungsmaßnahme für leitende Funktionen mit einer Mindeststundenzahl, die 460 Stunden nicht unterschreiten soll, erfolgreich durchgeführt wurde. Anerkennungen als verantwortliche Fachkraft, die im Rahmen der Durchführung des Modellvorhabens zur Erprobung von Leistungen der häuslichen Betreuung durch Betreuungsdienste erfolgt sind, gelten fort. Für die Anerkennung einer verantwortlichen Fachkraft ist ferner ab dem 1. Januar 2023 ebenfalls Voraussetzung, dass eine Weiterbildungsmaßnahme im Sinne von Satz 5 durchgeführt wurde.

(4) Keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des Absatzes 2 sind

1.
stationäre Einrichtungen, in denen die Leistungen zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben, zur Teilhabe an Bildung oder zur sozialen Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker Menschen oder von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Zweckes der Einrichtung stehen,
2.
Krankenhäuser sowie
3.
Räumlichkeiten,
a)
in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderungen und der Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe für diese im Vordergrund steht,
b)
auf deren Überlassung das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz Anwendung findet und
c)
in denen der Umfang der Gesamtversorgung der dort wohnenden Menschen mit Behinderungen durch Leistungserbringer regelmäßig einen Umfang erreicht, der weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht; bei einer Versorgung der Menschen mit Behinderungen sowohl in Räumlichkeiten im Sinne der Buchstaben a und b als auch in Einrichtungen im Sinne der Nummer 1 ist eine Gesamtbetrachtung anzustellen, ob der Umfang der Versorgung durch Leistungserbringer weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht.

(5) Mit dem Ziel, eine einheitliche Rechtsanwendung zu fördern, erlässt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen spätestens bis zum 1. Juli 2019 Richtlinien zur näheren Abgrenzung, wann die in Absatz 4 Nummer 3 Buchstabe c in der ab dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung genannten Merkmale vorliegen und welche Kriterien bei der Prüfung dieser Merkmale mindestens heranzuziehen sind. Die Richtlinien nach Satz 1 sind im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V., der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und den kommunalen Spitzenverbänden auf Bundesebene zu beschließen; die Länder, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege sowie die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sind zu beteiligen. Für die Richtlinien nach Satz 1 gilt § 17 Absatz 2 entsprechend mit der Maßgabe, dass das Bundesministerium für Gesundheit die Genehmigung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales erteilt und die Genehmigung als erteilt gilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb von zwei Monaten, nachdem sie dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 43a Inhalt der Leistung

Für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in einer vollstationären Einrichtung im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 1, in der die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung oder die soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, übernimmt die Pflegekasse zur Abgeltung der in § 43 Absatz 2 genannten Aufwendungen 15 Prozent der nach Teil 2 Kapitel 8 des Neunten Buches vereinbarten Vergütung. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall je Kalendermonat 266 Euro nicht überschreiten. Die Sätze 1 und 2 gelten auch für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 3, die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach Teil 2 des Neunten Buches erhalten. Wird für die Tage, an denen die Pflegebedürftigen im Sinne der Sätze 1 und 3 zu Hause gepflegt und betreut werden, anteiliges Pflegegeld beansprucht, gelten die Tage der An- und Abreise als volle Tage der häuslichen Pflege.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.