/ Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 15. Jan. 2014 - L 12 KA 91/13

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 15. Jan. 2014 - L 12 KA 91/13

published on 15/01/2014 00:00

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Tatbestand

Streitig ist die Rechtmäßigkeit einer Disziplinarmaßnahme wegen Verstoßes gegen das Sachleistungsprinzip und die Präsenzpflicht. Der Kläger war seit 1996 bis 31.06.2012 als Facharzt für Augenheilkunde zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Seit dem 01.07.2012 ist er angestellter Arzt in einem Medizinischen Versorgungszentrum.

Am 29.12.2011 beantragte der Kläger bei der Beklagten das Ruhen seiner Zulassung vom 01.01.2012 bis 30.06.2012 und begründete dies mit Krankheit sowie „aus sonstigem Grund“. Auf Nachfrage der Beklagten sowie den Hinweis, dass die nächste Sitzung des Zulassungsausschusses am 07.03.2012 geplant sei, präzisierte der Kläger seinen Antrag. Die Behandlung gesetzlich Krankenversicherter sei ab dem 01.01.2012 eingestellt worden, ein Attest zu seiner Erkrankung werde bis spätestens 07.03.2012 nachgereicht. Als „sonstiger Grund“ wurde die Verfolgung wegen Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Beklagten genannt, die nicht mehr auszuhalten seien. Daraufhin wies die Beklagte den Kläger mit Schreiben vom 11.01.2012 darauf hin, dass er bis zu einer Entscheidung des Zulassungsausschusses eine Versorgungsverpflichtung sowie Sprechzeiten von mindestens 20 Wochenstunden anzubieten habe. Der Kläger teilte daraufhin mit, er sei in den letzten Jahren überproportional tätig gewesen, diese Zeit werde er nunmehr in Form von Überstunden abfeiern. Am 26.01.2012 stellte der Vorstand der Beklagten einen Antrag auf Einleitung eines Disziplinarverfahrens wegen Verstoß gegen das Sachleistungsprinzip sowie die Präsenzpflicht. Am 28.02.2012 legte der Kläger ein Attest, datiert vom 24.02.2012 vor, wonach er seit dem 27.12.2011 bis voraussichtlich 30.06.2012 aus ärztlicher Sicht außer Stande sei, die vertragsärztlichen Verpflichtungen wahrzunehmen. Mit Beschluss vom 07.03.2012 stellte der Zulassungsausschuss das Ruhen der Zulassung des Klägers vom 8.03. bis 31.03.2012 fest. Ein Ruhen für abgelaufene Zeiträume sei jedoch nicht zulässig. Mit Beschluss vom gleichen Tag verpflichtete der Zulassungsausschuss den Kläger, sich bei einem (namentlich benannten) Gutachter zur Überprüfung seines Gesundheitszustandes in Bezug auf die Vorbereitung einer möglichen Zulassungsentziehung vorzustellen. Mit Schreiben vom 04.04.2012 informierte die Beklagte den Kläger über die Sitzung des Disziplinarausschusses am 18.04.2012. Am 17.04.2012 beantragte der Kläger eine Verlegung des Termins, da er von der Einladung erst am 16.04.2012 Kenntnis erlangt habe. Die Praxis sei vorher wegen Fortbildung geschlossen gewesen.

Mit Beschluss vom 18.04.2012 setzte der Disziplinarausschuss der Beklagten gegen den Kläger eine Geldbuße in Höhe von 2000 EUR fest. Die Einleitung des Disziplinarverfahrens sei zulässig, da dem Kläger ausreichend rechtliches Gehör gewährt worden sei. Er sei mit Schreiben vom 03.02.2012 und 05.03.2012 über die Möglichkeit der Beantragung einer mündlichen Verhandlung informiert worden, habe jedoch von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch gemacht. Seine schriftlichen Stellungnahmen seien berücksichtigt worden, so dass ausreichend rechtliches Gehör gewährt worden sei. Der Kläger habe durch sein Verhalten gegen die Pflicht zur Behandlungsübernahme (§ 13 Abs. 7 BMV-Ä und § 13 Abs. 6 EKV-Ä) verstoßen. Dies sei nachgewiesen durch die Schreiben dreier Patienten, die bekundet hätten, der Kläger behandle nur noch gegen Bezahlung, die Vorlage der Krankenversichertenkarte sei nicht erforderlich. Der Kläger habe auch selbst mehrfach geäußert, seine Praxis ab dem 01.01.2012 in eine Vorsorgepraxis umgestellt zu haben, um der Bevormundung durch die KV zu entgehen und den Patienten mehr als nur eine 08/15 Behandlung zukommen zu lassen. Diese Vorgänge seien auch in mehreren Presseberichten verbreitet worden. Das vom Kläger vorgelegte Attest genüge nicht den Mindestanforderungen, die an ein Attest zu stellen seien. Insbesondere enthalte es keine Befundtatsachen, kein Untersuchungsdatum sowie die Angabe, inwieweit die sich aus der Krankheit ergebende Beeinträchtigung die vertragsärztliche Versorgung verhindert. Der Ausschuss sehe das vorgelegte Attest als eine wertlose Gefälligkeit an. Offenbar handele es sich bei dem Kläger um eine Erkrankung zur Vermeidung vertragsärztlicher Tätigkeit, da er sich gegen Bezahlung durchaus in der Lage gesehen habe, Leistungen des GKV-Katalogs zu erbringen. Zudem habe der Kläger gegen das in § 13 Abs. 2 SGB V normierte Sachleistungsprinzip verstoßen, wonach seine Leistungen als Sachleistungen für den Kassenpatienten gänzlich kostenfrei zu erbringen seien. Der Kläger habe durch die Terminsvergabe nur für den Fall der Selbstzahlung bei den Versicherten eine ausreichende und zweckmäßige Behandlung in der Praxis nur Privatpatienten und Selbstzahlern angeboten. Der Kläger habe auch schuldhaft, sogar vorsätzlich gehandelt. Da er sich im Rahmen durchgeführter Wirtschaftlichkeitsprüfungen ungerecht behandelt gefühlt habe, habe er beschlossen, GKV-Patienten nur noch gegen Selbstzahlung zu behandeln. Sodann begründete der Ausschuss ausführlich die Festsetzung einer Geldbuße in Höhe von 2000 EUR. Für den Kläger spreche, dass er bislang disziplinarisch nicht in Erscheinung getreten sei, gegen ihn, dass er gegen elementare Grundsätze des Vertragsarztrechts verstoßen habe und uneinsichtig sei.

Die hiergegen am 16.06.2012 zum Sozialgericht in München erhobene Klage wird im Wesentlichen mit einem Verstoß gegen Grundrechte, insbesondere die Berufsausübungsfreiheit und das Verhältnismäßigkeitsprinzip begründet. Als Disziplinarmaßnahme wäre auch ein Ruhen der Zulassung möglich gewesen, was dem Interesse des Klägers entsprochen hätte und verhältnismäßig gewesen wäre. Die Beklagte hätte zudem schneller über den Antrag auf Ruhen der Zulassung entscheiden müssen. Die vertragsärztliche Versorgung sei zu keinem Zeitpunkt gefährdet gewesen, da genügend zugelassene Augenärzte zur Verfügung gestanden hätten. Zudem hätte berücksichtigt werden müssen, dass gegen den Kläger diverse Wirtschaftlichkeitsprüfungen eingeleitet worden seien, gegen die er sich gewehrt habe. Es sei dem Kläger nicht zuzumuten, ungerechtfertigte Honorarkürzungen hinzunehmen und zum Nulltarif zu arbeiten. Der Bescheid sei schon wegen eines Verstoßes gegen das rechtliche Gehör aufzuheben. Der Kläger habe zudem berechtigt die Behandlungsübernahme gegen Vorlage der Versichertenkarte verweigert, da die genannten Vorschriften rechtswidrig seien. Die Beklagte setze den Kläger rechtswidrig unter Druck und lege die Vorschriften entgegen ihrer Fürsorgeverpflichtung so aus, wie es ihr gefalle. Zudem habe die Beklagte nicht berücksichtigt, dass der Kläger in den vergangenen 15 Jahren überobligatorisch gearbeitet habe und nunmehr zu Recht diese Überstunden abbauen dürfe. Der Kläger sei krank gewesen, was er durch die Vorlage des Attestes auch nachgewiesen habe. Dieses sei zu Unrecht nicht berücksichtigt worden. Die Rechtsgrundsätze, gegen die der Kläger angeblich verstoßen habe, seien rechtswidrig und verfassungswidrig. Uneinsichtig zeige sich nicht der Kläger, sondern die Beklagte, die sich weigere, das Vorbringen des Klägers kritisch zu hinterfragen.

Das SG wies die Klage mit Urteil vom 10.04.2013 ab. Die Beklagte habe die Disziplinarstrafe zu Recht ausgesprochen. Der Kläger habe mit Attest vom 24.02.2012 vorgetragen, dass er außer Stande sei, seinen vertragsärztlichen Pflichten nachzukommen. Er sei aber der Praxis nicht wegen seiner Krankheit ferngeblieben, sondern habe lediglich die Behandlung von gesetzlich Versicherten verweigert. Dies habe er aus Überzeugung getan, was auf seiner Homepage nachzulesen gewesen sei sowie sich in den Äußerungen, die der Kläger in der Öffentlichkeit über die von ihm behaupteten Schwächen beziehungsweise Nachteile des Systems ausgeführt hatte, wiedergefunden habe. Damit habe der Kläger gegen elementare Pflichten des Vertragsarztrechts verstoßen. Inwiefern dieses Verhalten einer Krankheit geschuldet sein könne, erschließe sich dem fachkundigen Gericht nicht. Von einem Verschulden sei auszugehen. Ebenso sei dem Kläger ausreichendes rechtliches Gehör gewährt worden. Hinsichtlich der Auswahl der Disziplinarmaßnahme sei das Gericht nur eingeschränkt zur Überprüfung berechtigt und verpflichtet, die Verhängung einer Geldbuße erscheine jedoch angesichts des Verhaltens des Klägers in keinem Fall unverhältnismäßig.

Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner Berufung zum Bayerischen Landessozialgerichts, in der er die bisherige Argumentation wiederholt. Das SG habe sich mit seinen Argumenten nicht ausreichend auseinandergesetzt, das Urteil sei bereits aus diesem Grund aufzuheben. Insbesondere habe sich das Gericht mit entscheidungsfremden Sachverhalten auseinandergesetzt. Der Kläger habe sich vielmehr aus gesundheitlichen Gründen vor dem System schützen wollen. Das Gericht sei auch nicht auf die Wirtschaftlichkeitsprüfungen eingegangen, denen der Kläger ungerechtfertigt ausgesetzt sei. Zudem sei es unzutreffend, das der Kläger im 1. Quartal 2012 keine Kassenpatienten behandelt habe. Eine Abrechnung sei vielmehr in Vorbereitung. Es könne nicht sein, dass einerseits Zahlungen eingestellt würden, andererseits aber noch eine Geldbuße auferlegt werde. Eine Aufstellung sei in Vorbereitung.

Der Klägerbevollmächtigte stellt den Antrag aus dem Schriftsatz vom 31.8.2013, das Urteil des Sozialgerichts München vom 10.04.2013 und den Bescheid der Beklagten vom 18.04.2012 aufzuheben.

Der Prozessbevollmächtigte der Beklagten stellt den Antrag, die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte hält das Urteil des SG für zutreffend. Die verhängte Disziplinarstrafe sei sowohl in der Sache als auch in der festgelegten Höhe rechtmäßig und verhältnismäßig. Der Berufungskläger habe in dem betreffenden Zeitraum die Behandlung von gesetzlich versicherten Patienten verweigert, während er Privatpatienten und Selbstzahler in der Praxis versorgt habe. Hierdurch habe er gegen grundlegende vertragsärztliche Pflichten wie das Sachleistungsprinzip und die Präsenzpflicht verstoßen.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten des Beklagten und des Sozialgerichts. Auf den Inhalt der beigezogenen Akten und die Sitzungsniederschrift wird im Übrigen Bezug genommen.

Gründe

Die nach § 143 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Der Disziplinarausschuss der Beklagten hat die streitgegenständliche Geldbuße gegen den Kläger zu Recht verhängt. Die Klage ist als Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 S. 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG -) statthaft und auch im Übrigen zulässig. Ein Vorverfahren findet nicht statt (§ 81 Abs. 5 S. 4 SGB V).

Rechtsgrundlage für die Disziplinarmaßnahme durch die Beklagte ist § 81 Abs. 5 SGB V in Verbindung mit § 18 Abs. 1 der Satzung der Beklagten. Danach kann die Beklagte gegenüber Mitgliedern, die ihre vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen, je nach Schwere der Verfehlung eine Verwarnung, einen Verweis oder eine Geldbuße bis zu 10.000 EUR aussprechen oder das Ruhen der Zulassung beziehungsweise der vertragsärztlichen Beteiligung bis zu 2 Jahren anordnen. Die formellen Voraussetzungen für die Einleitung des Disziplinarverfahrens wurden eingehalten. Der Antrag auf Einleitung des Verfahrens wurde nach § 18 Abs. 2 Satz 1 der Satzung vom zuständigen Vorstand der Beklagten am 26.01.2012 innerhalb der Frist des § 18 Abs. 3 der Satzung (2 Jahre seit Bekanntwerden der Verfehlung) gestellt. Der Kläger hatte ausreichend Gelegenheit, sich zu den Vorwürfen zu äußern, indem ihm mit Schreiben vom 03.02.2012 der Antrag des Vorstandes zur Stellungnahme zugeleitet wurde und er sowohl in diesem Schreiben als auch mit Schreiben vom 05.02.2012 auf die Möglichkeit der Beantragung einer mündlichen Verhandlung aufmerksam gemacht wurde, was er jedoch nicht tat. Er hat sich jedoch schriftlich geäußert.

Für die richterliche Kontrolle von Disziplinarbescheiden gilt ein besonderer Prüfungsmaßstab. Soweit der Disziplinarausschuss nach seinem Ermessen zu entscheiden hat, ist der Verwaltungsakt nach § 54 Abs. 2 SGG nur bei Ermessensüberschreitung oder Ermessensfehlgebrauch rechtswidrig. Das Gericht hat dazu die Voraussetzungen des Ermessens festzustellen und insbesondere auch zu prüfen, ob der Disziplinarausschuss von einem richtigen und vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist und sich von sachgerechten Gründen hat leiten lassen. Dabei ist es auf die im Verwaltungsakt mitgeteilten Ermessenserwägungen beschränkt. Kommt das Gericht zum Ergebnis, der Disziplinarausschuss habe seiner Entscheidung in fehlerhafter Weise Tatsachen zugrunde gelegt, führt die Verengung des zugrunde liegenden Sachverhalts nicht zwingend dazu, dass der Disziplinarausschuss sein Ermessen neu ausüben muss. Allerdings darf die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des Disziplinarbescheids durch das Gericht nicht im Widerspruch zu den dargelegten Ermessenserwägungen des Disziplinarausschusses stehen. Uneingeschränkt durch die Gerichte überprüfbar ist hingegen die Frage, ob ein bestimmtes Verhalten eines Vertrags(zahn)arztes eine disziplinarisch zu ahndende Pflichtverletzung darstellt (BSGE 62, 127). Im Rahmen der Prüfung, ob die Behörde den richtigen Sachverhalt zugrunde gelegt hat, darf das Gericht die maßgeblichen Tatsachen abweichend feststellen und Beweismittel anders würdigen (Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Sozialgerichtsgesetz, 10.A., § 54 Rd. 28b).

Hieran gemessen erweist sich die Entscheidung des Disziplinarausschusses über die Auferlegung einer Geldbuße als rechtmäßig. Der Kläger hat gegen das in § 13 Abs. 2 SGB V normierte Sachleistungsprinzip verstoßen, wonach der Vertragsart verpflichtet ist, den Versicherten die erforderlichen Leistungen als Sach- oder Dienstleistung zur Verfügung zu stellen. Nach dem Sachleistungsprinzip hat der Arzt seine Leistung als Sachleistung, das heißt für den Kassenpatienten gänzlich kostenfrei zu erbringen. Der Kläger hat sowohl nach eigener Aussage als auch nach Aussage von mindestens zwei Patienten (Patientin Sch. und Patient B.) eine Behandlung im 1. Quartal 2012 gegen Vorlage der Krankenversicherungskarte verweigert und vielmehr eine Terminsvergabe nur noch gegen Selbstzahlung oder für Privatpatienten ermöglicht. Die Ablehnung der Behandlung der dritten Patientin fand während des Ruhens der Zulassung des Klägers statt (Terminsabsage für den 27.03.2012) und kann ihm daher nicht im Rahmen dieser Disziplinarmaßnahme vorgeworfen werden. Ein Pflichtenverstoß, der die Verhängung einer Disziplinarmaßnahme rechtfertigt, liegt aber schon in der Nichtbehandlung der zwei GKV-Patienten, die der Beklagten namentlich bekannt sind. Der Disziplinarausschuss der Beklagten hat den Sachverhalt auch unter Berücksichtigung der schriftlichen Äußerungen des Klägers gegenüber der Beklagten zutreffend und umfassend zugrunde gelegt. Keine andere Beurteilung ergibt sich durch den Vortrag des Klägers, er habe sehr wohl im 1. Quartal 2012 GKV-Patienten behandelt, eine Liste und die Abrechnung seien in Vorbereitung. Zum einen wurde eine entsprechende Liste oder Abrechnung weder der Beklagten im Verwaltungsverfahren noch im Gerichtsverfahren vorgelegt. Zudem läge der Verstoß gegen das Sachleistungsprinzip gegenüber den zwei genannten Patienten trotz Behandlung von GKV-Patienten vor, so dass die Beklagte den Pflichtverstoß der Disziplinarmaßnahme zu Recht zugrunde gelegt hat.

Der Kläger hat auch gegen die Präsenzpflicht verstoßen. Nach § 24 Abs. 2 Ärzte-ZV ist der Vertragsarzt verpflichtet, am Vertragsarztsitz in den Praxisräumen Sprechstunde zu halten. Ärzte mit vollem Versorgungsauftrag wie der Kläger haben mindestens 20 Wochenstunden für gesetzlich Versicherte und Gleichgestellte zur Verfügung zu stehen. In den Sprechstundenzeiten muss der Arzt dauernd für die ärztliche Versorgung der Patienten bereit sein (§ 32 Abs. 1 Ärzte-ZV), sofern er keinen zulässigen Unterbrechungsgrund vorweisen kann. Der Kläger hat in Telefonaten gegenüber den Patienten sowie über die Presse nach außen kundgetan hat, keine GKV-Patienten mehr zu behandeln und demnach nicht mehr für mindestens 20 Stunden pro Woche für GKV-Patienten zur Verfügung zu stehen. Das „Abfeiern“ überobligatorischer Leistungen in späteren Quartalen ist nicht zulässig. Der Kläger kann sich auch nicht auf einen zulässigen Unterbrechungsgrund berufen. Das vorgelegte Attest ist aus den im Bescheid genannten Gründen nicht ausreichend, um einen solchen zulässigen Unterbrechungsgrund für die Zeit vom 01.01.2012 bis 07.03.2012 nachzuweisen. Zudem wäre der Kläger verpflichtet gewesen, sich für diesen Zeitraum durch einen anderen Arzt vertreten zu lassen, um seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen. In dem angefochtenen Bescheid sind die Verstöße zutreffend und eingehend dargelegt.

Ein Verstoß gegen Grundrechte ist unter keinem denkbaren Gesichtspunkt ersichtlich, insbesondere, welche konkreten Normen rechtswidrig und verfassungswidrig sein sollen, wie vom Klägerbevollmächtigten in den Raum gestellt. Zudem gehen die Ausführungen des Prozessbevollmächtigten im Hinblick auf die noch laufenden Wirtschaftlichkeitsprüfungen ins Leere, da die Disziplinarmaßnahme nicht wegen fortlaufender Unwirtschaftlichkeit, sondern wegen anderer Verstöße verhängt wurde. Der Zulassungsausschuss hat auch zu Recht ein Ruhen der Zulassung als statusbegründenden Akt für vergangene Zeiträume abgelehnt. Dass ein mögliches Ruhen der Zulassung erst ab dem Zeitpunkt der Entscheidung des Zulassungsausschusses möglich ist, hat der Kläger auch gewusst, da die Beklagte ihn bereits Anfang Januar hierauf hingewiesen hatte. Zudem verkennt der Prozessbevollmächtigte des Klägers, dass die vertragsärztliche Versorgung durch den Kläger als zugelassener Vertragsarzt selbst zu erbringen ist und im Hinblick auf die Pflicht zur Versorgung nicht auf andere Leistungserbringer verwiesen werden kann.

Der Kläger hat auch schuldhaft gehandelt. Nicht nur vorsätzliches, sondern auch fahrlässiges Verhalten ist schuldhaft (vgl. Hesral in: Disziplinarrecht und Zulassungsentziehung, Hrsg. Ehlers, 2. Aufl. 2013, RdNr. 219 ff).

Im Hinblick auf die Auswahl der Disziplinarmaßnahme hat das SG zutreffend auf die eingeschränkte Überprüfbarkeit hingewiesen und die Auswahl und Höhe zu Recht als zumindest nicht unverhältnismäßig festgestellt, zumal grundsätzlich die Geldbuße gegenüber dem Ruhen der Zulassung das mildere Mittel ist. Eine Abwägung der möglichen Disziplinarmaßnahmen mit einer ermessensfehlerfreien Verhängung einer Geldbuße in Höhe von 2000 EUR ist erfolgt.

Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht erkennbar (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG).

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

SGG

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published on 18/09/2015 00:00

Sozialgericht München

Tenor I. Die Klage wird abgewiesen. II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Gründe Tatbestand: Gegen die Klägerin, die als praktische Ärztin zugelassen ist, wurde mit Bescheid vom 29.07.2013 e

published on 30/11/2016 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 23. Juli 2015 wird zurückgewiesen.

SubjectsSteuerrecht, Strafrecht, Urheber- und Medienrecht, Verfassungsrecht, Verwaltungsrecht

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 151

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.

(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 81 Satzung

(1) Die Satzung muss insbesondere Bestimmungen enthalten über

1.: Namen, Bezirk und Sitz der Vereinigung,
2.: Zusammensetzung, Wahl und Zahl der Mitglieder der Organe,
3.: Öffentlichkeit und Art der Beschlussfassung der Vertreterversammlung,
4.: Rechte und Pflichten der Organe und der Mitglieder,
5.: Aufbringung und Verwaltung der Mittel,
6.: jährliche Prüfung der Betriebs- und Rechnungsprüfung und Abnahme der Jahresrechnung,
7.: Änderung der Satzung,
8.: Entschädigungsregelungen für Organmitglieder einschließlich der Regelungen zur Art und Höhe der Entschädigungen,
9.: Art der Bekanntmachungen,
10.: die vertragsärztlichen Pflichten zur Ausfüllung des Sicherstellungsauftrags.

Die Satzung bedarf der Genehmigung der Aufsichtsbehörde.

(2) Sollen Verwaltungs- und Abrechnungsstellen errichtet werden, müssen die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen Bestimmungen über Errichtung und Aufgaben dieser Stellen enthalten.

(3) Die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen müssen Bestimmungen enthalten, nach denen

1.: die von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen abzuschließenden Verträge und die dazu gefaßten Beschlüsse sowie die Bestimmungen über die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen für die Kassenärztlichen Vereinigungen und ihre Mitglieder verbindlich sind,
2.: die Richtlinien nach § 75 Abs. 7, § 92, § 136 Absatz 1 und § 136a Absatz 4 für die Kassenärztlichen Vereinigungen und ihre Mitglieder verbindlich sind.

(4) Die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen müssen Bestimmungen enthalten für die Fortbildung der Ärzte auf dem Gebiet der vertragsärztlichen Tätigkeit, das Nähere über die Art und Weise der Fortbildung sowie die Teilnahmepflicht.

(5) Die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen müssen ferner die Voraussetzungen und das Verfahren zur Verhängung von Maßnahmen gegen Mitglieder bestimmen, die ihre vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen. Maßnahmen nach Satz 1 sind je nach der Schwere der Verfehlung Verwarnung, Verweis, Geldbuße oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung oder der vertragsärztlichen Beteiligung bis zu zwei Jahren. Das Höchstmaß der Geldbußen kann bis zu fünfzigtausend Euro betragen. Ein Vorverfahren (§ 78 des Sozialgerichtsgesetzes) findet nicht statt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - ZO-Ärzte | § 24

(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).

(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.

(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit

1.: dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und
2.: die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.

Es ist nicht erforderlich, dass die an weiteren Orten angebotenen Leistungen in ähnlicher Weise auch am Vertragsarztsitz angeboten werden, oder dass das Fachgebiet eines in der Zweigpraxis tätigen Arztes auch am Vertragsarztsitz vertreten ist. Ausnahmen zu den in Satz 2 genannten Grundsätzen können im Bundesmantelvertrag geregelt werden. Eine Verbesserung der Versorgung nach Satz 1 Nummer 1 kann auch darin bestehen, dass eine bestehende Praxis am ursprünglichen Vertragsarztsitz als Zweigpraxis weitergeführt wird. Regelungen zur Verteilung der Tätigkeit zwischen dem Vertragsarztsitz und weiteren Orten sowie zu Mindest- und Höchstzeiten gelten bei medizinischen Versorgungszentren nicht für den einzelnen in dem medizinischen Versorgungszentrum tätigen Arzt. Sofern die weiteren Orte im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung liegen, in der der Vertragsarzt Mitglied ist, hat er bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf vorherige Genehmigung durch seine Kassenärztliche Vereinigung. Sofern die weiteren Orte außerhalb des Bezirks seiner Kassenärztlichen Vereinigung liegen, hat der Vertragsarzt bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er die Tätigkeit aufnehmen will; der Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er seinen Vertragsarztsitz hat, sowie die beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen sind vor der Beschlussfassung anzuhören. Der nach Satz 7 ermächtigte Vertragsarzt kann die für die Tätigkeit an seinem Vertragsarztsitz angestellten Ärzte auch im Rahmen seiner Tätigkeit an dem weiteren Ort beschäftigen. Er kann außerdem Ärzte für die Tätigkeit an dem weiteren Ort nach Maßgabe der Vorschriften anstellen, die für ihn als Vertragsarzt gelten würden, wenn er an dem weiteren Ort zugelassen wäre. Zuständig für die Genehmigung der Anstellung nach Satz 9 ist der für die Erteilung der Ermächtigung nach Satz 7 zuständige Zulassungsausschuss. Keiner Genehmigung bedarf die Tätigkeit eines Vertragsarztes an einem der anderen Vertragsarztsitze eines Mitglieds der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft nach § 33 Abs. 2, der er angehört.

(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.

(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.

(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.

(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.

Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - ZO-Ärzte | § 32

(1) Der Vertragsarzt hat die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben. Bei Krankheit, Urlaub oder Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung kann er sich innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen. Eine Vertragsärztin kann sich in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Entbindung bis zu einer Dauer von zwölf Monaten vertreten lassen. Dauert die Vertretung länger als eine Woche, so ist sie der Kassenärztlichen Vereinigung mitzuteilen. Der Vertragsarzt darf sich grundsätzlich nur durch einen anderen Vertragsarzt oder durch einen Arzt, der die Voraussetzungen des § 3 Abs. 2 erfüllt, vertreten lassen. Überschreitet innerhalb von zwölf Monaten die Dauer der Vertretung einen Monat, kann die Kassenärztliche Vereinigung beim Vertragsarzt oder beim Vertreter überprüfen, ob der Vertreter die Voraussetzungen nach Satz 5 erfüllt und keine Ungeeignetheit nach § 21 vorliegt.

(2) Die Beschäftigung von Assistenten gemäß § 3 Abs. 3 bedarf der Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung. Im Übrigen darf der Vertragsarzt einen Vertreter oder einen Assistenten nur beschäftigen,

1.: wenn dies im Rahmen der Aus- oder Weiterbildung oder aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt,
2.: während Zeiten der Erziehung von Kindern bis zu einer Dauer von 36 Monaten, wobei dieser Zeitraum nicht zusammenhängend genommen werden muss, und
3.: während der Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung bis zu einer Dauer von sechs Monaten.

Die Beschäftigung von Ärzten als Weiterbildungsassistenten nach Satz 2 Nummer 1 erste Alternative ist bei Antrag auf Teilnahme zur vertragsärztlichen Versorgung auch nach Abschluss der Weiterbildung zulässig für die Zeit bis zur Entscheidung über den Antrag. Die Kassenärztliche Vereinigung kann die in Satz 2 Nummer 2 und 3 genannten Zeiträume verlängern. Für die Beschäftigung eines Vertreters oder Assistenten ist die vorherige Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung erforderlich. Die Dauer der Beschäftigung ist zu befristen. Die Genehmigung ist zu widerrufen, wenn die Beschäftigung eines Vertreters oder Assistenten nicht mehr begründet ist; sie kann widerrufen werden, wenn in der Person des Vertreters oder Assistenten Gründe liegen, welche beim Vertragsarzt zur Entziehung der Zulassung führen können.

(3) Die Beschäftigung eines Assistenten darf nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen. In den Fällen der Beschäftigung eines Assistenten im Rahmen der Weiterbildung nach § 75a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch hat die Kassenärztliche Vereinigung im Verteilungsmaßstab nach § 87b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festzulegen, in welchem Umfang abweichend von Satz 1 und § 87b Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine Vergrößerung der Kassenpraxis zulässig ist; bei der Festlegung ist insbesondere der von der Praxis zu zahlende Anhebungsbetrag nach § 75a Absatz 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu berücksichtigen.

(4) Der Vertragsarzt hat Vertreter und Assistenten zur Erfüllung der vertragsärztlichen Pflichten anzuhalten.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.