/ Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 14. März 2018 - L 12 KA 2/17

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 14. März 2018 - L 12 KA 2/17

published on 14/03/2018 00:00

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Previous court decisions

Sozialgericht München, S 49 KA 349/16, 13/12/2016

Subsequent court decisions

Bundessozialgericht, B 6 KA 12/18 B, 12/09/2018

Gericht

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Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 13.12.2016 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens, einschließlich der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1).

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Entziehung der Zulassung des Klägers.

Der Kläger ist seit dem 23.10.1986 als fachärztlich tätiger Internist mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die vertragsärztliche Zulassung ruhte vom 1.10.2004 bis 31.3.2005.

Mit dem am 30.7.2015 beim Zulassungsausschuss für Ärzte - A. Stadt und Land - (nachfolgend: ZA) eingegangenen Schreiben vom 29.7.2015 beantragte die Beigeladene zu 1), dem Kläger wegen eines nicht erbrachten Fortbildungsnachweises die Zulassung zu entziehen. Mit Schreiben vom 1.9.2015 stellte die Beigeladene zu 1) einen zweiten Antrag auf Zulassungsentziehung und führte aus, dass der Kläger im Zeitraum vom 1.7.2004 bis 30.6.2009 erstmals fortbildungsverpflichtet gemäß § 95d SGB V gewesen sei. Im Zeitraum vom 1.10.2004 bis zum 31.3.2005 habe seine Zulassung geruht, damit habe der Nachweis sechs Monate später, bis zum 31.12.2009, eingereicht werden können. Wegen der Regelung des § 95d Abs. 3 S. 6 SGB V habe die Frist zur Einreichung des Fortbildungsnachweises am 31.12.2011 geendet. Wegen eines Schreibfehlers seien im ersten Antrag vom 29.7.2015 falsche Daten hinsichtlich des Einreichungszeitraums genannt worden, insbesondere das im ersten Antrag genannte Datum 31.12.2014 beziehe sich auf den aktuellen und damit den zweiten Fortbildungszeitraum vom 1.1.2010 bis 31.12.2014. Dies ändere jedoch nichts an der Tatsache, dass vom Kläger für den maßgeblichen ersten Fortbildungszeitraum die erforderlichen 250 Fortbildungspunkte nicht erbracht worden seien. Aus der am 31.8.2015 bei der Geschäftsstelle des ZA vorgelegten Übersicht der Bayerischen Landesärztekammer sei ersichtlich, dass der Kläger für den maßgeblichen ersten Fortbildungszeitraum 111 Fortbildungspunkte erbracht und folglich seine Fortbildungspflicht für den maßgeblichen Zeitraum nicht erfüllt habe. Schon um Honorarabzüge zu vermeiden, sei der Kläger jeweils mit Schreiben vom 19.4.2011, 8.8.2011, 16.5.2012, 31.10.2011, 25.6.2014, 25.9.2014 und 16.10.2014 darüber informiert worden, dass der Fortbildungsnachweis noch nicht eingegangen sei, ein verspäteter Nachweis Honorarkürzungen zur Folge habe und darüber hinaus zur Entziehung der Zulassung führen könne. Auch in ihrem Mitgliedermagazin sei mehrfach über die Bedeutung der Fortbildungspflicht und die Zulassungsentziehung als mögliche Folge des fehlenden Fortbildungsnachweises informiert worden. Der Kläger habe kein einziges Mal auf ihre Schreiben reagiert. Seit dem 1. Quartal 2010 bis heute habe der Kläger entsprechende Honorarabzüge erhalten (erst 10% und dann später jeweils 25% pro Quartal). Im Quartal 4/2014 habe der Kläger 175 Fälle abgerechnet. Disziplinarmaßnahmen, wie zum Beispiel das Ruhen der Zulassung, seien nicht ausreichend, um das Vertrauensverhältnis zwischen ihr und dem Kläger wiederherzustellen.

Die Klägerbevollmächtigen führten zu den Anträgen der Beigeladenen zu 1) aus, dass der Kläger seine Pflichten zur vertragsärztlichen Fortbildung und deren Nachweis nicht verkenne und sich ihnen auch nicht nachhaltig verweigere. Der Kläger habe in einer E-Mail vom 10.11.2014 an die Beigeladene zu 1), bezugnehmend auf deren Schreiben vom 24.6.2014, geschrieben, dass er durch eine schwere Erkrankung und die Tätigkeit in seiner Praxis verhindert gewesen sei, ausreichend Fortbildungspunkte für diesen Zeitraum zu sammeln. Beigefügt sei ein Attest seines behandelnden Arztes sowie ein paar Bescheinigungen über Fortbildungen, die er bereits besucht habe. Er werde bis Ende des Jahres noch weitere Bescheinigungen beibringen, die er aber alle noch einscannen müsse für das Fortbildungskonto bei der Bayerischen Landesärztekammer. Die Klägerbevollmächtigten führten dazu aus, in dieser E-Mail sei zwar etwas missverständlich davon die Rede, dass Fortbildungspunkte noch nicht ausreichend gesammelt worden seien. Dies sei jedoch unzutreffend, wie der Blick auf das aktuelle Fortbildungspunktekonto des Klägers zeige.

Schließlich habe er ausreichend Fortbildungspunkte im relevanten Zeitraum bis Ende 2014 gesammelt und diese bislang nur leider noch nicht gemeldet gehabt. Der Kläger sei nach der Email an die Beigeladene zu 1) davon ausgegangen, bereits ausreichend erste Nachweise über die Fortbildung erbracht zu haben und dass ihm mit Blick auf die Vervollständigung der Unterlagen notfalls auch noch eine Nachfrist über den 31.12.2014 hinaus gewährt würde. Eine gegenteilige Rückmeldung habe er nicht erhalten. Es sei durchaus auch Aufgabe des Klägers, Unterlagen und Nachweise beizubringen, durch das Schweigen der Beigeladenen zu 1) auf seine E-Mail sei jedoch ein Vertrauenstatbestand geschaffen worden. Aufgrund der grundlegenden Bedeutung der Sache für den Kläger hätte von Seiten der Beigeladenen zu 1) an dieser Stelle noch einmal schriftlich auf den drohenden Fristablauf hingewiesen werden müssen. Der Kläger habe sich nunmehr, nach Eingang des Antrags auf Zulassungsentziehung, umgehend um Sachverhaltsaufklärung bemüht und insbesondere sein Fortbildungspunktekonto bei der Bayerischen Landesärztekammer aktualisieren lassen. Dem beiliegenden Auszug aus dem Fortbildungspunktekonto vom 28.08.2015 sei zu entnehmen, dass er mit 250 Fortbildungspunkten zum Stand 31.12.2014 seine Fortbildungsverpflichtung gemäß § 95d SGB V erfüllt habe. Vor diesem Hintergrund sei nach einer notwendigen umfassenden Würdigung der Sach- und Rechtslage die Entziehung der Zulassung nicht gerechtfertigt, was sich spätestens aus einer Verhältnismäßigkeitsprüfung im engeren Sinne ergebe. Insbesondere sei die Pflicht zur Fortbildung schon gar nicht verletzt, wie sich aus dem Fortbildungspunktekonto ergebe. Mit Blick auf die Frage der Verletzung der Nachweispflicht sei einzuwenden, dass insoweit der Kläger davon ausgegangen sei, dass er noch Zeit für die Vorlage der Nachweise habe. Er habe in den Vorjahren bereits Honorarkürzungen hinnehmen müssen, mit Blick auf seine E-Mail vom 10.11.2014 an die Beigeladene zu 1) sei er aber trotzdem davon ausgegangen, dass er bereits erste ausreichende Unterlagen an diese weitergeleitet habe und auch über den 31.12.2014 hinaus notfalls Unterlagen hereinreichen könne. Dies habe auch aus Sicht der Beigeladenen zu 1) so verstanden werden müssen, da der Kläger auch durch die Vorlage des Attests seines behandelnden Arztes deutlich gemacht habe, dass er für die Vorlage der Unterlagen noch mehr Zeit benötige. Auf jeden Fall sei der Vorwurf einer groben Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten vor diesem Hintergrund nicht haltbar. Dem stehe auch entgegen, dass dem zu diesem Zeitpunkt erst genesenden Kläger im Jahr 2014 seitens der Beigeladenen zu 1) nicht mehr mitgeteilt worden sei, dass er den Stichtag 31.12.2014 bezüglich Vorlage seiner Nachweise zwingend einzuhalten habe. Auch wenn nach der Rechtsprechung die Frage, ob ein Verschulden des Vertragsarztes bezüglich einer Pflichtverletzung vorliege, grundsätzlich keine Rolle spiele, müsse dennoch im Rahmen einer Verhältnismäßigkeitsprüfung derartigen Umständen Rechnung getragen werden. Der Kläger sei seiner Pflicht zur Fortbildung nachgekommen und möchte auch die vertragsärztliche Tätigkeit im Interesse seiner Patienten und deren bestmöglicher Versorgung fortführen, da er gerade viele alte Patienten betreue, die auf seine persönliche Betreuung schon lange Jahre und Jahrzehnte vertrauten. Der Zulassungsentzug sei, gerade auch im Lichte des darin gelegenen Eingriffs in das Grundrecht des Klägers auf Berufsfreiheit, unverhältnismäßig. Wenn nach der Rechtsprechung des BSG schon die knappe Verfehlung der Fortbildungsverpflichtung im Rahmen einer Verhältnismäßigkeitsprüfung nicht für einen Entzug ausreiche, müsse dies erst recht für die zeitlich nur knappe Verfehlung des Nachweiszeitpunktes gelten. Außerdem sei in dieser Hinsicht das Vertrauensverhältnis zwischen der Beigeladenen zu 1) und dem Kläger nicht ernsthaft und dauerhaft erschüttert, wie an der vorgelegten Korrespondenz abzulesen sei.

Schließlich sei auch die persönliche Situation des Klägers zu gewichten, der 2005 mit dem Bayerischen Verdienstorden für seine wissenschaftliche Leistung in der Medizin und sein soziales Engagement ausgezeichnet worden sei. Der Kläger sei schon durch die Sanktion der Honorarkürzungen entsprechend getroffen worden und habe schließlich auf das letzte Schreiben der Beigeladenen zu 1) reagiert. Er verletze nicht hartnäckig seine Mitwirkungspflichten. Der neue Vortrag im zweiten Antrag werde bestritten und stehe im Übrigen nicht im Einklang mit der bisherigen Korrespondenz zwischen der Beigeladenen zu 1) und dem Kläger. Dem Schreiben der Klägerbevollmächtigen vom 17.9.2015 war zudem ein Anlagenkonvolut beigefügt, aus dem nach Ansicht der Klägerseite neben den bereits im Fortbildungspunktekonto ausgewiesenen Fortbildungsleistungen weitere Fortbildungen anhand der dortigen Nachweise ersichtlich seien. Der Kläger habe während des Fortbildungszeitraums auch eine intensive Forschungstätigkeit ausgeübt und an zahlreichen nationalen und internationalen Kongressen teilgenommen. Gerade mit Blick auf die angeblichen Tippfehler der Beigeladenen zu 1) sowie die äußerst zögerliche Bearbeitung könne gerade im Verhältnis zu den im Raum stehenden Sanktionen keine antragsgemäße Entscheidung erfolgen.

Dem Kläger wurde mit Beschluss des ZA vom 21.9.2015 (Bescheid vom 1.10.2015) die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit vollständig entzogen. Der Kläger habe im ersten Fortbildungszeitraum vom 1.7.2004 bis 31.12.2009 nicht ausreichend Fortbildungspunkte nachgewiesen. Die Nachweise über die absolvierten Fortbildungen seien nicht fristgemäß vorgelegt worden. Damit habe er eine wesentliche vertragsärztliche Pflicht über mehrere Jahre hinweg vernachlässigt und sich als ungeeignet für die vertragsärztliche Versorgung erwiesen.

Gegen diesen Beschluss legte der Kläger am 30.10.2015 Widerspruch unter Wiederholung der Argumente aus dem Verfahren vor dem ZA ein.

Der Beklagte wies den Widerspruch mit Bescheid vom 7.3.2016 (Beschluss 4.2.2016) zurück. Der ZA habe dem Kläger zu Recht die Zulassung entzogen. Es liege eine gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten sowie die fehlende Bereitschaft des Klägers vor, vertragsärztliche Pflichten, wie hier die Pflicht zur Fortbildung, zu erfüllen. Die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung seien erfüllt, da der Kläger von der Beigeladenen zu 1) mehrfach angeschrieben worden sei sowie über deren Mitgliedermagazin eine umfassende Information über die Verpflichtung zur Fortbildung und der Nachweispflicht gegenüber der Beigeladenen zu 1) erhalten habe. Der Kläger habe sich somit seit geraumer Zeit des Verstoßes gegen die Fortbildungsverpflichtung beziehungsweise des mangelnden Nachweises und der daraus resultierenden Folgen bewusst sein müssen. Dennoch sei er seiner gesetzlich normierten Pflicht zur Fortbildung nicht nachgekommen. Dabei sei von besonderer Bedeutung, dass der Kläger trotz der ab dem 1. Quartal 2010 laufenden Honorarkürzungen nicht bereit gewesen sei, seiner Fortbildungspflicht nachzukommen. Dies sei ein Hinweis auf eine vorsätzliche Missachtung vertragsärztlicher Pflichten, die im Sinne der Rechtsprechung des BSG eine weitere Zusammenarbeit im Rahmen des Vertragsarztsystems ausschließe. Der Kläger könne sich nicht darauf berufen, ihm sei nicht bewusst gewesen, für welchen Zeitraum er die Fortbildungspunkte hätte erbringen müssen. Die Gründe, die der Zulassungsausschuss für die Ungeeignetheit des Klägers angeführt habe, reichten unter Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes für die Entziehung der Zulassung aus. Ein milderes Mittel, zum Beispiel eine Disziplinarmaßnahme, komme nicht in Betracht. Auch die vielfachen Schreiben der Beigeladenen zu 1) sowie schließlich die Honorarkürzungen hätten nicht zu einem vertragskonformen Verhalten des Klägers geführt, so dass ihm wegen Ungeeignetheit im Sinne des § 21 Ärzte-ZV die Zulassung als Vertragsarzt entzogen werden müsse. Damit sei die Zulassungsentziehung ultima ratio. Die Ausführungen der Klägerbevollmächtigten führten zu keiner anderen rechtlichen Bewertung.

Der Kläger, vertreten durch seinen Bevollmächtigten, erhob am 6.4.2016 Klage zum Sozialgericht München, die im Wesentlichen unter Wiederholung des Vortrages aus den Verfahren vor dem ZA und dem Beklagten begründet wurde.

Das Sozialgericht München wies die Klage mit Urteil vom 13.12.2016 ab. Der Kläger habe die Fortbildungsverpflichtung nach § 95d SGB V verletzt. Für den ersten Fortbildungszeitraum vom 1.7.2004 bis 31.12.2009 habe er weder 250 Fortbildungspunkte erworben noch fristgerecht einen Fortbildungsnachweis bei der Beigeladenen zu 1) vorgelegt. Unabhängig davon könne auch eine nachträgliche Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung erfüllt sind, keine Berücksichtigung finden. Unbeachtlich sei der klägerische Vortrag zu missverständlichen oder fehlenden Hinweisen der Beigeladenen zu 1), da Verschulden für das Vorliegen einer Pflichtverletzung nicht relevant sei.

Der Verstoß des Klägers gegen die Fortbildungsverpflichtung sei auch gröblich im Sinne des § 95 Abs. 6 S. 1 SGB V. Der Kläger habe, auch nach eigenem Vortrag, erstmals Ende 2014 auf Schreiben der Beigeladenen zu 1) reagiert und sich erst 2015 um die Anerkennung von Fortbildungen bemüht, obwohl er durch die Beigeladene zu 1) eine Vielzahl von Schreiben, Hinweisen und Fristsetzungen erhalten habe und das Honorar durchgehend seit über fünf Jahren gekürzt worden sei. Der Kläger habe elf Jahre keine Bereitschaft gezeigt, seiner Fortbildungsverpflichtung nachzukommen. Der Beklagte habe dies zutreffend als Hinweis auf eine vorsätzliche Missachtung vertragsärztlicher Pflichten gewertet, die eine weitere Zusammenarbeit im Vertragsarztsystem ausschließe.

Der Antrag der Beigeladenen zu 1) sei für das Vorliegen eines Entziehungsgrundes nicht konstitutiv, so dass etwaige Tipp- und Schreibfehler im ersten Antrag der Beigeladenen zu 1) ohne Belang seien.

Die Zulassungsentziehung erweise sich auch als verhältnismäßig. Der Kläger habe bis November 2014 zu keinem Zeitpunkt erkennen lassen, dass er gewillt sei, seiner Fortbildungsverpflichtung nachzukommen und dies gegenüber der Beigeladenen zu 1) nachzuweisen. Da daran auch das mildere Sanktionsmittel der Honorarkürzung nichts geändert habe, sei die Zulassungsentziehung ultima ratio. Auch Vertrauensschutzgründe seien nicht ersichtlich. Der erst 2015 gestellte Antrag auf Zulassungsentziehung begründe keine Unverhältnismäßigkeit. Es gebe auch keine „Verjährungsfrist“, die die Zulassungsgremien daran hindern würde, länger zurückliegende gröbliche Pflichtverletzungen zur Begründung einer Zulassungsentziehung heranzuziehen. Auch die vom Kläger vorgetragenen Verdienste könnten eine vom vorgegebenen Regelfall abweichende Beurteilung nicht rechtfertigen.

Der Kläger legte am 13.1.2017 Berufung ein. Zur Begründung wurde vorgetragen, dass das Vertrauensverhältnis nur dann gestört sein könne, wenn es nur auf Seiten des Klägers zu einer erheblichen Pflichtverletzung gekommen wäre. Versäumnisse lägen aber auf beiden Seiten vor, was bei der Prüfung des Tatbestandsmerkmals der gröblichen Pflichtverletzung nicht berücksichtigt worden sei. Das Schweigen auf die klägerische E-Mail vom 10.11.2014 habe die Störung mit ausgelöst.

Aus den als Anlage 1 beigefügten Schreiben der Beigeladenen zu 1) vom 25.9.2009 und 26.11.2009 ergebe sich nicht hinreichend deutlich, dass damit der Kläger explizit angesprochen werden sollte und diese Schreiben keine allgemeinen Rundschreiben seien. Auf das zwischenzeitliche Ruhen der Zulassung und eine damit ggf. abweichende Frist für die Vorlage der Nachweise werde gar nicht eingegangen. Das Sozialgericht habe in seinen Entscheidungsgründen nicht genügend differenziert, welche Schreiben vom Kläger tatsächlich als Fristsetzung und Hinweisschreiben qualifiziert werden könnten und welche eher als Rundschreiben ohne rechtsverbindlichen Charakter verstanden werden müssten. Die Bereitschaft des Klägers sei zu jeder Zeit gegeben gewesen, dies habe er auch spätestens mit seiner E-Mail vom 10.11.2014 kommuniziert. Da ein schriftlicher Hinweis auf einen Fristablauf über die Möglichkeit des Nachreichens von Nachweisen über die bereits abgeleistete Fortbildung über den 31.12.2014 ausgeblieben sei, habe der Kläger davon ausgehen dürfen, keine weiteren Maßnahmen in nächster Zeit ergreifen zu müssen.

Wie bereits in erster Instanz vorgetragen, habe der Kläger eine intensive Forschungstätigkeit hinter sich gebracht. Fachveröffentlichungen des Klägers, die mit dem Bayerischen Verdienstorden ausgezeichnet worden seien, hätten im Fortbildungspunktekonto nur mit einem Fortbildungspunkt Berücksichtigung gefunden. Dem Kläger sei ein individuelles Eingehen auf seine Situation versperrt geblieben.

Die Entziehung der Zulassung sei nicht notwendig gewesen, es fehle auch an der nachhaltigen Störung des Vertrauensverhältnisses. Es sei nicht ersichtlich, aus welchem Grund das Vertrauensverhältnis nicht wieder hergestellt werden könne, vielmehr hätten seitens des Berufungsbeklagten (gemeint ist wohl die Beigeladene zu 1)) Missverständnisse bereits zu einem früheren Zeitpunkt ausgeräumt werden können und müssen.

Das Sozialgericht verkenne, dass die Verhältnismäßigkeit unabhängig vom Tatbestandsmerkmal der gröblichen Verletzung vertragsärztlicher Pflichten Voraussetzung für den Zulassungsentzug sei. In die Erwägungen sei nicht eingeflossen, dass auch Disziplinarmaßnahmen als milderes Mittel in Betracht kommen würden. § 95d SGB V sehe eine zwingende Zulassungsentziehung nicht vor. Wichtige Gründe des Gemeinwohls seien nicht beeinträchtigt, da der Kläger die erforderlichen Fortbildungen absolviert habe, bereits Fortbildungspunkte im streitgegenständlichen Zeitraum eingereicht waren und ein Vertrauenstatbestand geschaffen wurde. Dies sei nicht zugunsten des Klägers in der Verhältnismäßigkeitsprüfung berücksichtigt worden. In der Abwägung hätte überdies auch auf die Forschungstätigkeit des Klägers eingegangen werden müssen. Die Dienlichkeit seines Wirkens für das Allgemeinwohl sei durch die Auszeichnung mit dem Bayerischen Verdienstorden manifestiert.

Das abgestufte Sanktionssystem sei missachtet worden. Die vorgenommenen Honorarkürzungen seien nicht beträchtlich ins Gewicht gefallen, da der Kläger deutlich unter dem Fachgruppendurchschnitt vertragsärztlich tätig sei und die Honorarkürzung damit nicht die beabsichtigte Auswirkung habe. Es hätte zunächst ein Disziplinarverfahren durchgeführt werden müssen, weil die Erkrankung des Klägers und die Belastung durch die intensive Forschungstätigkeit als auch die Schaffung eines Vertrauenstatbestandes und die tatsächlich erworbenen Fortbildungspunkte zu berücksichtigen seien.

Der Antrag auf Entzug der Zulassung sei erst im vierten Jahr nach der Pflichtverletzung gestellt worden, so dass ein gravierender und fortwirkender Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten zu fordern sei. Der Pflichtverstoß wirke sich nicht aus, da der Kläger alle Fortbildungspunkte gesammelt und eingereicht habe.

In der Gesamtschau verbiete das Grundrecht der Berufsfreiheit den Entzug der Zulassung. Es sei auch nicht berücksichtigt worden, dass die Patienten des Klägers nach der jahrelangen Betreuung nicht an einen anderen Arzt verwiesen werden sollten, da das über Jahre gepflegte Arzt-Patienten-Verhältnis zu einem anderen Arzt nicht dieselbe Ausgestaltung erfahren könne.

Mit Schriftsatz vom 7.6.2017 wurde ausgeführt, dass der Kläger auch bereits im ersten Fortbildungszeitraum seiner Fortbildungsverpflichtung nachgekommen sei, teilweise aber aufgrund der zurückliegenden Zeitspanne Nachweise nicht mehr vorgelegt werden können. Dies sei im Rahmen der Verhältnismäßigkeitsprüfung nicht berücksichtigt worden, ebenso wenig der Umstand, dass Fortbildungen, die der Kläger als führender Experte seines Fachbereichs durch das Halten von Vorträgen mitgeprägt habe, nur gering berücksichtigt worden seien.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 14.3.2018 führte die Bevollmächtigte des Klägers aus, dass Professoren immer auf dem neuesten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse seien und der Kläger überdies viel Zeit in seine Forschungstätigkeit investiert habe. Der Kläger sei überdies durch eine Erkrankung an der Erfüllung der Fortbildungspflicht gehindert gewesen. Der Kläger habe während seiner jahrzehntelangen Tätigkeit einen Stamm an GKV-Patienten aufgebaut, zu diesen Patienten bestehe ein intensives Vertrauensverhältnis. Er sei bereit, diese Patienten auch für ein geringeres Honorar zu behandeln. Zu berücksichtigen sei, dass den Schreiben der Beigeladenen zu 1) für den Kläger nicht hinreichend deutlich zu entnehmen gewesen sei, dass eine Fortbildungspflicht bestehe und bei Verletzung der Pflicht die Zulassungsentziehung drohe. Das Schreiben von Herrn M. vom 16.10.2014 habe den Kläger veranlasst, Gründe für den verspäteten bzw. nicht vorgelegten Fortbildungsnachweis vorzutragen.

Die Bevollmächtigte des Klägers übergab in der mündlichen Verhandlung ein Schreiben der Beigeladenen zu 1) vom 16.10.2014 mit weiteren Anlagen.

Der Kläger beantragt gemäß Berufungsschrift vom 13.1.2017:

1. Das am 13.12.2016 verkündete und am 27.12.2016 zugestellte Urteil des Sozialgerichts München, Aktenzeichen S 49 KA 349/16, wird aufgehoben.

2. Der Bescheid des Beklagten vom 7.3.2016 wegen Entzugs der Zulassung wird aufgehoben.

3. Der Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreites.

Der Berufungsbeklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung wurde auf das angefochtene Urteil des Sozialgerichts München verwiesen, dem sich der Beklagte inhaltlich anschließe.

Zwischenzeitlich erbrachte Fortbildungspunkte könnten nur für den neuen Fortbildungszeitraum berücksichtigt werden, da es sich bei der Frist zur Fortbildung um eine Ausschlussfrist handele. Die Möglichkeit der Nachholung sei in § 95d Abs. 3 S. 4 SGB V abschließend geregelt, dort sei eine Frist von zwei Jahren vorgesehen. Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit sei durch den Gesetzgeber bereits durch die vorgeschalteten Honorarkürzungen berücksichtigt. Die pauschalen Honorarkürzungen sollen einerseits einen Abschlag für die schlechtere Qualität der vertragsärztlichen Leistungen darstellen, zum anderen sollen sie ähnlich dem Disziplinarverfahren den Vertragsarzt nachdrücklich zur Einhaltung seiner Fortbildungsverpflichtung anhalten (BT-Drs. 15/1525 S. 110).

Die Beigeladene zu 1) schloss sich mit Schriftsatz vom 31.5.2017 den Ausführungen des Beklagten vom 19.4.2017 vollumfänglich an. Sie wies im Termin zur mündlichen Verhandlung darauf hin, dass bereits ihr Schreiben vom 30.11.2011 an den Kläger einen ausdrücklichen Hinweis auf die drohende Zulassungsentziehung enthalten habe.

Die Beigeladene zu 1) beantragt,

die Berufung zurückzuweisen Die übrigen Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.

Dem Senat lagen die Verwaltungsakten des ZA und des Beklagten sowie die Verfahrensakte des Sozialgerichts München zum Verfahren S 49 KA 349/16 vor.

Gründe

Die nach § 143 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn der angefochtene Beschluss des Beklagten vom 4.2.2016 (Bescheid vom 7.3.2016) ist nicht rechtswidrig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.

1. Das Gericht konnte auch in Abwesenheit der Beigeladenen zu 2) - 5) und 7) entscheiden, da diese mit Ladung vom 23.1.2018 ordnungsgemäß über den Termin zur mündlichen Verhandlung am 14.3.2018 informiert worden waren und in den Ladungen ein Hinweis auf die mögliche Verhandlung und Entscheidung auch in Abwesenheit enthalten war.

2. Rechtsgrundlage des streitgegenständlichen Bescheides ist § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V i.V.m. § 27 Ärzte-ZV. Gemäß § 95 Abs. 6 S. 1 SGB V ist die Zulassung unter anderem zu entziehen, wenn der Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Zu den vertragsärztlichen Pflichten gehört die Pflicht zur Fortbildung nach § 95d Abs. 1 S. 1 SGB V und zum Nachweis der Fortbildung nach § 95d Abs. 3 SGB V. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen nach § 95d Abs. 3 S. 6 SGB V einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen, wenn der Fortbildungsnachweis nicht innerhalb einer Frist von zwei Jahren nach Ablauf des Fünf-Jahres-Zeitraums erbracht wird.

a) Der Kläger hat seine vertragsärztliche Pflicht zur Fortbildung verletzt.

Nach § 95d Abs. 1 SGBV ist der Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Ein Vertragsarzt hat gemäß § 95d Abs. 3 S. 1 SGB V alle fünf Jahre gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Abs. 1 nachgekommen ist, wobei für die Zeit des Ruhens der Zulassung die Frist unterbrochen ist. Vertragsärzte, die am 30.6.2004 bereits zugelassen sind, hatten nach § 95d Abs. 3 S. 3 SGB V (in der bis 31.12.2011 geltenden Fassung) diesen Nachweis erstmals bis zum 30.6.2009 zu erbringen. Der Nachweis über die Fortbildung kann gemäß § 95d Abs. 2 SGB V durch Fortbildungszertifikate der Kammern der Ärzte erbracht werden. In Ausnahmefällen kann die Übereinstimmung der Fortbildung mit den Anforderungen nach Absatz 1 Satz 2 und 3 auch durch sonstige Nachweise erbracht werden, § 95d Abs. 2 S. 3 SGB V.

aa) Der angemessene Umfang der Fortbildung und das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung werden nach § 95d Abs. 6 S. 1 und 2 SGB V durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung geregelt. Auf dieser Grundlage hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung die „Regelung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten nach § 95d SGB V“ (nachfolgend: Fortbildungs-Regelung) beschlossen, die nach § 95d Abs. 6 S. 4 SGB V für die Beklagte verbindlich ist.

Nach § 1 Abs. 3 Fortbildungs-Regelung sind innerhalb des gesetzlichen Fünfjahreszeitraumes mindestens 250 Fortbildungspunkte nachzuweisen. Der Erwerb von 250 Fortbildungspunkten ist gemäß § 2 Abs. 1 Fortbildungs-Regelung durch ein Fortbildungszertifikat der Ärztekammer nachgewiesen, ohne dass es einer Nachprüfung durch die Beigeladene zu 1) bedarf. Kann der Nachweis durch ein Fortbildungszertifikat der Ärztekammer nicht geführt werden, kann der Vertragsarzt nach § 3 Abs. 1 Fortbildungs-Regelung den Nachweis gegenüber der Beigeladenen zu 1) durch Vorlage von Einzelnachweisen führen, es sei denn, die Ärztekammer hätte die Erteilung des Fortbildungszertifikates wegen Fehlens der Voraussetzungen abgelehnt (§ 3 Abs. 2 Fortbildungs-Regelung).

bb) Der Beigeladenen zu 1) lag bis 31.12.2011 ein Nachweis über die Erfüllung der Fortbildungspflicht in dem um die Zeit des Ruhens verlängerten Fortbildungszeitraum vom 1.7.2004 bis 31.12.2009 nicht vor.

Der Kläger war verpflichtet, im ersten Fortbildungszeitraum vom 1.7.2004 bis 30.6.2009, verlängert um das sechsmonatige Ruhen der Zulassung bis zum 31.12.2009, Fortbildungen zum Erwerb von 250 Fortbildungspunkten zu absolvieren und den Erwerb dieser Fortbildungspunkte durch ein Fortbildungszertifikat der Bayerischen Ärztekammer gegenüber der Beklagten nachzuweisen. Die Erfüllung der Verpflichtung konnte nach § 95d Abs. 3 S. 4 SGB V (bzw. S. 5 in der bis 31.12.2011 geltenden Fassung) innerhalb eines Zeitraums von zwei Jahren, hier also bis zum 31.12.2011, nachgeholt werden.

Innerhalb dieses Zeitraums hat der Kläger schon keine 250 Fortbildungspunkte erworben. Dies ergibt sich aus dem von ihm beim ZA vorgelegten Auszug seines Fortbildungspunktekontos vom 28.8.2015. Danach hat der Kläger bis zum Ablauf des ersten Fortbildungszeitraums am 31.12.2009 81 Fortbildungspunkte und bis zum Ablauf der Nachfrist am 31.12.2011 lediglich 111 Fortbildungspunkte erworben. Damit war seine Fortbildungsverpflichtung nicht erfüllt.

Unerheblich ist, ob der Kläger bis zum 28.8.2015 insgesamt 250 Fortbildungspunkte, unter Einschluss des Zeitraums 1.1.2012 bis 28.8.2015, erworben hat. § 95d Abs. 3 S. 4 (bzw. S. 5) SGB V sieht eine mit der früheren „Wohlverhaltensregelung“ vergleichbare einmalige Nachfrist von zwei Jahren vor, innerhalb derer der Vertragsarzt die für den Fortbildungszeitraum erforderliche Fortbildung nachholen kann. Die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung und deren Nachweis gegenüber der Beigeladenen zu 1) nach Ablauf dieser Nachfrist kann daher bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, keine Berücksichtigung finden (BSG, Beschluss vom 11.2.2015, Az. B 6 KA 37/14 B, Rn. 13 sowie Beschluss vom 28.10.2015, Az. B 6 KA 36/15 B, Rn. 15).

Auch der Vortrag des Klägers, seine Fachveröffentlichung sei fehlerhaft mit nur einem Fortbildungspunkt berücksichtigt worden, führt zu keiner anderen Beurteilung. Ob und in welchem Umfang eigene Veröffentlichungen als Fortbildung anerkannt werden, obliegt der Beurteilung durch die Bayerische Landesärztekammer. Dies ergibt sich aus § 2 Abs. 1 i.V.m. § 3 Abs. 1 der Fortbildungs-Regelung. Dem Beklagten oder der Beigeladenen zu 1) wäre nur dann eine eigene Bewertung eröffnet, wenn die Bayerische Landesärztekammer keine Fortbildungszertifikate ausstellen würde, was aber nicht der Fall war. Unabhängig davon erscheint eine Bewertung der Veröffentlichungen aus den Jahren 2007, 2010 und 2011 mit einer derart hohen Bewertung, dass die innerhalb der Nachfrist noch fehlenden 139 Fortbildungspunkte erreicht werden, unwahrscheinlich.

Die vom Kläger als Anlagenkonvolut 6 zum Schriftsatz vom 17.9.2015 an den ZA vorgelegten Nachweise belegen ebenfalls nicht die Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung im Zeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009 bzw. deren fristgerechte Nachholung bis 31.12.2011. Von den mit diesem Anlagenkonvolut vorgelegten Unterlagen zu 23 Konferenzbeiträgen und Veröffentlichungen des Klägers fallen bereits sieben nicht in den Zeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2011. Die Veröffentlichung aus dem Jahr 2007 ist im Fortbildungspunktekonto des Klägers enthalten. Bei den übrigen Unterlagen ist nicht ersichtlich, dass diese Unterlagen zu einer Anerkennung von Fortbildungspunkten in einem Umfang führen könnten, dass innerhalb der Nachfrist bis 31.12.2011 die noch fehlenden mindestens 139 Fortbildungspunkte erreicht würden.

b) Der Verstoß gegen die Pflicht zur Fortbildung nach § 95d Abs. 1 S. 1 SGB V und zum Nachweis der Fortbildung nach § 95d Abs. 3 S. 1 SGB V war auch gröblich.

Eine Pflichtverletzung ist gröblich, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Erhaltung der Sicherheit der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist. Davon ist auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, so dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, RdNr. 10 mwN; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 12 RdNr. 13; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr. 2, RdNr. 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr. 1 RdNr. 13; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 24, RdNr. 23; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 26, RdNr. 20; vgl. auch BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr. 12 S. 30). Für die Gröblichkeit der Pflichtverletzung ist maßgeblich, welchen Stellenwert die verletzte Pflicht hat und wie schwer der Verstoß unter Berücksichtigung seiner Eigenart wiegt (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 24, RdNr. 33); allein Ausmaß und Schwere der Pflichtverletzungen sind der Maßstab dafür, ob den Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung eine Fortsetzung der Zusammenarbeit zuzumuten ist.

Der Verstoß gegen § 95d SGB V betrifft grundlegende vertragsärztliche Pflichten. Die Fortbildungspflicht ist eine notwendige Voraussetzung dafür, dass die Vertragsärzte die Versicherten entsprechend dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse behandeln (BT-Drs. 15/1525 S. 109 zu § 95d SGB V); die Nachweispflicht sichert dies ab. In diesem Zusammenhang geht auch der Gesetzgeber davon aus, dass ein Vertragsarzt, der fünf Jahre seiner Fortbildungspflicht nicht oder nur unzureichend nachkommt und sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lässt, sich hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung verweigert und damit seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt (BSG, Beschluss vom 11.2.2015, Az. B 6 KA 37/14 B unter Verweis auf BT-Drs. 15/1525 S. 110 zu § 95d Abs. 3 SGB V).

aa) Der Kläger hat auf Anschreiben der Beigeladenen zu 1) und die vorgenommenen Honorarkürzungen seit dem Quartal 1/2010 nicht reagiert und ist auch bis zur Entscheidung des Beklagten am 4.2.2016 über einen Zeitraum von mehr als 10 Jahren seiner Fortbildungspflicht nicht in ausreichendem Maß nachgekommen.

Die Beigeladene zu 1) hatte den Kläger mit den von ihm als Anlage 1 zur Berufungsbegründung vorgelegten Schreiben vom 25.9.2009 und 26.11.2009 auf den Ablauf des Fortbildungszeitraums und die Notwendigkeit der Vorlage eines Fortbildungsnachweises hingewiesen. Es sind keine Anhaltspunkte ersichtlich, dass der Kläger diese Schreiben als allgemeine Rundschreiben über allgemeine, ihn nicht treffende Pflichten hätte verstehen dürfen. Die Schreiben sind ausdrücklich an ihn adressiert und weisen eindeutig auf eine für den Kläger als Adressaten dieser Schreiben bestehende Pflicht zum Nachweis von 250 Fortbildungspunkten bis 31.12.2009 hin. Auch werden im Schreiben vom 25.9.2009 die Folgen einer Verletzung der Nachweispflicht - Honorarkürzung, mögliche Zulassungsentziehung - benannt.

Nach Ablauf des Fortbildungszeitraums am 31.12.2009 und noch vor Ablauf der gesetzlichen Nachfrist am 31.12.2011 hat die Beigeladene zu 1) den Kläger erneut mit den Schreiben vom 19.4.2011, 8.8.2011 und 31.10.2011 deutlich auf den fehlenden Fortbildungsnachweis und die nun drohende Entziehung der Zulassung hingewiesen. Insbesondere das Schreiben vom 31.10.2011 enthält auf Seite 1, Absatz 1 und 2 eine eindeutige und unmissverständliche Belehrung über das Bestehen der Fortbildungs- und Nachweispflicht und die mögliche Folge der Zulassungsentziehung. Auch bei diesem Schreiben ist nicht nachvollziehbar, aufgrund welcher Anhaltspunkte der Kläger es als allgemeines, ihn nicht betreffendes Rundschreiben hätte verstehen können. Nach Ablauf der Nachfrist erfolgte mit dem Schreiben der Beigeladenen vom 16.5.2012 eine unmissverständliche Mitteilung an den Kläger, dass der Fortbildungsnachweis nicht eingegangen sei, die Beigeladene zu 1) einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen müsse und der Kläger um eine Stellungnahme hierzu gebeten werde.

Auf all diese unmissverständlichen und eindeutig an den Kläger gerichteten Aufforderungen hat der Kläger weder die erforderlichen Fortbildungsnachweis vorgelegt noch gegenüber der Beigeladenen zu 1) Gründe dargelegt, weshalb die Fortbildung im Zeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009 nicht absolviert oder der Fortbildungsnachweis für diesen Zeitraum nicht vorgelegt wurde. Erst nachdem ihm der Eingang des Antrags auf Entziehung der Zulassung vom 29.7.2015 am 31.7.2015 bekannt gegeben wurde, wandte er sich mit E-Mail vom 17.8.2015 an die Beigeladene zu 1).

Der Kläger hat durch seine fortgesetzte Missachtung der Hinweise und Aufforderungen durch die Beigeladene zu 1) das Vertrauensverhältnis insbesondere zur Beigeladenen zu 1), aber auch zu den weiteren vertragsärztlichen Institutionen, tiefgreifend und nachhaltig gestört.

bb) Eine andere Betrachtung ergibt sich auch nicht aus dem vom Kläger geltend gemachten Vertrauenstatbestand. Der klägerischen Argumentation, die Beigeladene zu 1) habe durch die fehlende Reaktion auf die E-Mail des Klägers vom 10.11.2014 einen Vertrauenstatbestand geschaffen, ist nicht zu folgen.

Der Kläger nimmt mit dieser E-Mail Bezug auf ein Schreiben der Beigeladenen zu 1) vom 24.6.2014. Die Betreffzeile dieses Schreibens lautet:

„Nachweis der fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V

- Der aktuelle Fünfjahreszeitraum läuft am 31.12.2014 ab -.“

Daraus und aus dem weiteren Text des Schreibens vom 24.6.2014 wird ohne weiteres erkennbar, dass die Beigeladene zu 1) den Kläger an die Vorlage von Fortbildungsnachweisen für den aktuellen, am 31.12.2014 endenden Fortbildungszeitraum erinnert.

Bereits mit den Schreiben vom 31.10.2011 und 16.5.2012 hatte die Beigeladene zu 1) den Kläger darauf hingewiesen, dass für den abgelaufenen Fortbildungszeitraum vom 1.7.2004 bis 31.12.2009 kein Fortbildungsnachweis vorliege und die Entziehung der Zulassung drohe. Zuvor war der Kläger bereits mit den Schreiben der Beklagten vom 25.9.2009 und 26.11.2009 darauf hingewiesen worden, dass der erste Fünfjahreszeitraum am 31.12.2009 ablaufe und ein Nachweis über die erfolgte Fortbildung vorzulegen sei.

Aus diesen Schreiben der Beigeladenen zu 1) musste dem Kläger zweifellos klar sein, dass es sich um unterschiedliche Fortbildungszeiträume handelte und dass das Schreiben der Beigeladenen zu 1) vom 24.6.2014 nicht den bereits seit langem abgelaufenen Fortbildungszeitraum bis zum 31.12.2009 betrifft. Der Kläger nimmt in seiner E-Mail eindeutig auf einen Fortbildungsnachweis „über die letzten fünf Jahre“ Bezug. Offensichtlich war ihm bewusst, dass sich die Aufforderung der Beigeladenen zu 1) im Schreiben vom 24.6.2014 auf den aktuellen, am 31.12.2014 endenden Fünfjahreszeitraum bezog.

Es kommt daher nicht darauf an, ob die Beigeladene zu 1) mit dem behaupteten Schweigen auf die klägerische E-Mail vom 10.11.2014 einen Vertrauenstatbestand im Hinblick auf die Möglichkeit zur Einreichung weiterer Fortbildungsnachweise geschaffen hat. Ein solcher hätte nur den aktuellen Fortbildungszeitraum bis zum 31.12.2014 betreffen können und hier stand dem Kläger unabhängig von einer Entscheidung der Beklagten eine Nachfrist bis zum 31.12.2016 nach § 95d Abs. 3 S. 4 SGB V offen. Die Entscheidung des Beklagten stützt sich jedoch auf die Verletzung der Fortbildungspflicht im Zeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009.

Die Schaffung eines Vertrauenstatbestandes ist auch deshalb nicht anzunehmen, weil der Kläger in der E-Mail vom 10.11.2014 keine Fristverlängerung beantragt, sondern im Gegenteil angekündigt hat, bis „Ende des Jahres“ weitere Bescheinigungen beizubringen. Das kann nur so verstanden werden, dass dem Kläger die Dringlichkeit des Fortbildungsnachweises und der Ablauf der Nachweisfrist zum 31.12.2014 bewusst war. Selbst wenn die Beigeladene zu 1) auf diese E-Mail nicht reagiert haben sollte, könnte der Kläger daraus keinen Vertrauenstatbestand ableiten, denn er selbst hatte angekündigt, weitere Nachweise vor Fristablauf vorzulegen. Die Gewährung einer Fristverlängerung oder eine andere Reaktion der Beigeladenen zu 1) konnte der Kläger nach dem Inhalt seiner E-Mail vom 10.11.2014 nicht erwarten.

cc) Die vorgetragene Erkrankung des Klägers im Jahr 2014 kann, da sich die Pflichtverletzung auf den Fortbildungszeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009 mit der Möglichkeit zur Nachholung der Fortbildung und des Nachweises bis 31.12.2011 bezieht, zu keiner anderen Beurteilung führen. Aus dem der Beigeladenen zu 1) vorgelegten ärztlichen Attest von Herr Prof. Dr. med. R. B., S-Straße 5, A-Stadt vom 1.11.2014, sind überdies keine Anhaltspunkte für eine so schwerwiegende Erkrankung des Klägers ersichtlich, die ihn an der Erfüllung seiner Fortbildungspflicht gehindert haben könnte. Selbst wenn eine solche Erkrankung tatsächlich vorgelegen hätte, ist in der Rechtsprechung geklärt, dass persönliche Lebensumstände für die Beurteilung, ob die Voraussetzungen für die Entziehung der Zulassung vorliegen, ohne Bedeutung sind. Denn ein Verschulden ist nicht - auch nicht bei einer Entziehung der Zulassung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht - erforderlich (BSG, Beschluss vom 11.2.2015, Az. B 6 KA 37/14, Rn. 11).

c) Die Entziehung der Zulassung war nicht unverhältnismäßig.

Eine Zulassungsentziehung ist im engeren Sinne verhältnismäßig, wenn sie bei Abwägung des vom Vertragsarzt gesetzten Eingriffsanlasses im Verhältnis zur Eingriffstiefe angemessen ist.

aa) Der Verstoß des Klägers gegen die Pflicht zur Fortbildung und zum Nachweis der Fortbildung für den Fortbildungszeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009 war nicht geringfügig. Denn der Kläger hat im maßgeblichen Zeitraum und auch bis zum Ablauf der Nachfrist am 31.12.2009 die erforderlichen 250 Fortbildungspunkte nicht erworben und bei der Beigeladenen zu 1) keinen Nachweis über seine Fortbildung vorgelegt. Dies stellt keine nur geringfügige Verletzung der Pflichten des Klägers aus § 95d SGB V dar, wie etwa eine nur geringfügige Verspätung um wenige Stunden bei der Vorlage des Fortbildungsnachweises (BSG, Beschluss vom 11.2.2015, B 6 KA 37/14 B, Rn. 17). Zu berücksichtigen ist auch, dass der Kläger im Fortbildungszeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009 nach den vorgelegten Auszug aus dem Fortbildungspunktekonto der Bayerischen Ärztekammer maximal 81 Fortbildungspunkte, im Wesentlichen aufgrund Selbststudiums, erworben hatte. Auch bis zum Ablauf der Nachfrist, nachdem er bereits mit den Schreiben der Beigeladenen zu 1) vom 25.9.2009, 26.11.2009 und 31.10.2011 auf den fehlenden Fortbildungsnachweis hingewiesen worden war, hatte der Kläger lediglich insgesamt 111 Fortbildungs-Punkte und damit nicht einmal die Hälfte der erforderlichen Fortbildungspunkte erworben.

Entgegen der Auffassung der Klägerseite ist auch mit der Vorlage des Auszuges aus dem Fortbildungspunktekonto der Bayerischen Landesärztekammer mit Schreiben vom 28.8.2015 an den ZA die Erfüllung der Fortbildungspflicht nicht nachgewiesen. Für den Nachweis der Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung sieht § 2 Abs. 1 Fortbildungs-Regelung die Vorlage eines Fortbildungszertifikates der Ärztekammer vor. Ein solches hat der Kläger nicht vorgelegt und ein solches konnte ihm nach dem im vorgelegten Kontoauszug bis zum 13.4.2015 enthaltenen Fortbildungspunkten auch nicht erteilt werden. Denn der Kläger hatte weder für den ersten Fortbildungszeitraum bis zum 31.12.2009 mit der Nachfrist bis zum 31.12.2011 noch für den zweiten Fortbildungszeitraum vom 1.1.2010 bis 31.12.2014 jeweils 250 Fortbildungspunkte erworben. Der Kontoauszug weist lediglich den Erwerb von 250 Fortbildungspunkten über den gesamten Zeitraum der Kontoführung vor dem 1.9.2007 bis zum 13.4.2015 aus. Der Nachweis über die Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d Abs. 1 und Abs. 6 S. 1, 2 SGB V in Verbindung mit der Fortbildungs-Regelung ist damit bis zur Entscheidung des ZA und des Beklagten nicht erbracht worden.

bb) Den Kläger entlasten auch die vorgetragenen Forschungstätigkeiten und Veröffentlichungen nicht, da diese aus Sicht der vertragsärztlichen Versorgung hinter seinen vertragsärztlichen Pflichten, zu denen auch die Pflicht zur Fortbildung im vorgeschriebenen Umfang gehört, zurückstehen müssen. Es kommt im Rahmen des § 95d Abs. 3 SGB V auch nicht auf den Nachweis einer „Forschungsarbeit“ an, sondern auf den Nachweis einer ausreichenden fachlichen Fortbildung. Dies setzt die Anerkennung der Fortbildung in der vom Gesetz vorgesehenen Form (§ 95d Abs. 2 SGB V) voraus, welche durch die Bayerische Ärztekammer für einzelne Veröffentlichung mit jeweils einem Fortbildungspunkt erfolgt ist.

cc) Der Beklagte musste im Rahmen der Verhältnismäßigkeit auch nicht berücksichtigen, dass der Kläger nach eigenem Vortrag Fortbildungen absolviert hat, Nachweise darüber wegen des Zeitablaufes aber nicht vorlegen kann (so der Vortrag im Schriftsatz vom 7.6.2017). Dies entlastet den Kläger nicht, da er bereits zum 31.12.2009 verpflichtet war, gegenüber der Beigeladenen zu 1) einen Nachweis über die Erfüllung der Fortbildungspflicht vorzulegen. Wenn der Kläger diese Frist versäumt, kann er sich im nachfolgenden Verfahren der Zulassungsentziehung nicht darauf berufen, dass ihm Nachweise über länger zurückliegende Fortbildungen nicht mehr vorliegen würden.

dd) Zweifel an der Geeignetheit und Erforderlichkeit der Zulassungsentziehung bestehen nicht, wenn sich der Kläger auch durch Honorarkürzungen über mehr als 20 Quartale nicht dazu bewegen lässt, die erforderlichen Fortbildungen zu absolvieren und der Beigeladenen zu 1) den entsprechenden Nachweis vorzulegen. Soweit sich der Kläger darauf beruft, dass er nur eine deutlich unterdurchschnittliche Anzahl an Patienten behandele und nur unterdurchschnittliche Einnahmen aus der vertragsärztlichen Tätigkeit erziele und deshalb die Honorarkürzungen bei ihm nicht die gleiche Wirkung hätten entfalten können wie bei anderen Vertragsärzten, so ist zu berücksichtigen, dass bei den konstant unterdurchschnittlichen Fallzahlen und Honoraren des Klägers auch die Eingriffstiefe der Zulassungsentziehung entsprechend geringer zu bewerten ist. Wenn den Kläger Honorarkürzungen von 1.867,96 € bei einem Honoraranspruch von 7.502,52 € im Quartal 2/2016 nicht empfindlich zu treffen vermögen, stellen die Honorare aus der vertragsärztlichen Tätigkeit offenbar nicht den Großteil seiner Einnahmen aus der beruflichen Tätigkeit dar. Damit ist auch nicht ersichtlich, dass die Entziehung der Zulassung wegen der damit für ihn verbundenen Folgen unverhältnismäßig sein könnte.

Die gesetzliche Regelung gibt dem Kläger auch nicht die Möglichkeit, sich von der Fortbildungspflicht „freizukaufen“, in dem er auf die erforderlichen Fortbildungen verzichtet und ein gekürztes Honorar in Kauf nimmt. Die Honorarkürzungen nach § 95d Abs. 3 S. 3 SGB V sind Sanktionen zur Durchsetzung der Fortbildungspflicht als Maßnahme der Qualitätssicherung (BSG, Urteil vom 11.2.2015, Az. B 6 KA 19/14 R, Rn. 16 und Beschluss vom 13.5.2015, Az. B 6 KA 50/14 B, Rn. 9) und keine bloßen Abschläge bei Nichterfüllung von vertragsärztlichen Verpflichtungen.

ee) Die ausgesprochene Zulassungsentziehung ist auch nicht deshalb unverhältnismäßig, weil eine Entscheidung des ZA über die Entziehung der Zulassung erst am 21.9.2015 erfolgt ist.

Eine ausdrückliche „Verjährungsfrist“, die die Zulassungsgremien daran hindern würde, bereits länger zurückliegende gröbliche Pflichtverletzungen zur Begründung einer Zulassungsentziehung heranzuziehen, enthält die gesetzliche Regelung nicht. Der bei solch einem schweren Eingriff in die Berufswahlfreiheit stets zu beachtende Verhältnismäßigkeitsgrundsatz gebietet es aber, zum Zeitpunkt der Entscheidung der Zulassungsgremien bereits länger als fünf Jahre zurückliegende Pflichtverletzungen nur dann noch zur Grundlage einer Zulassungsentziehung zu machen, wenn sie besonders gravierend waren oder aus anderen Gründen bis in die Gegenwart hinein fortwirken (BSG, Urteil vom 19.7.2006, Az. B 6 KA 1/06 R, Rn. 14). Der Tatbestand einer gröblichen Verletzung vertragsärztlicher Pflichten war erst mit dem Ablauf der Nachfrist zum Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d Abs. 3 S. 4 SGB V am 31.12.2011 erfüllt. Damit liegen zwischen der Verwirklichung des Tatbestands der gröblichen Verletzung der Fortbildungspflicht und der Entscheidung des ZA weniger als vier Jahre, so dass allein aus dem zeitlichen Ablauf eine Unverhältnismäßigkeit der Zulassungsentziehung nicht abgeleitet werden kann.

II.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.

III.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Lastenausgleichsgesetz - LAG

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(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bu

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published on 28/10/2015 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 11. März 2015 wird zurückgewiesen.

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Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 25. September 2013 aufgehoben. Der Honorarbescheid vom 17. Dezember 2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheid

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Sozialrecht, Steuerrecht, Strafrecht, Verwaltungsrecht

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95d Pflicht zur fachlichen Fortbildung

(1) Der Vertragsarzt ist verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Die Fortbildungsinhalte müssen dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Medizin, Zahnmedizin oder Psychotherapie entsprechen. Sie müssen frei von wirtschaftlichen Interessen sein.

(2) Der Nachweis über die Fortbildung kann durch Fortbildungszertifikate der Kammern der Ärzte, der Zahnärzte sowie der Psychotherapeuten erbracht werden. Andere Fortbildungszertifikate müssen den Kriterien entsprechen, die die jeweilige Arbeitsgemeinschaft der Kammern dieser Berufe auf Bundesebene aufgestellt hat. In Ausnahmefällen kann die Übereinstimmung der Fortbildung mit den Anforderungen nach Absatz 1 Satz 2 und 3 auch durch sonstige Nachweise erbracht werden; die Einzelheiten werden von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen nach Absatz 6 Satz 2 geregelt.

(3) Ein Vertragsarzt hat alle fünf Jahre gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Absatz 1 nachgekommen ist; für die Zeit des Ruhens der Zulassung ist die Frist unterbrochen. Endet die bisherige Zulassung infolge Wegzugs des Vertragsarztes aus dem Bezirk seines Vertragsarztsitzes, läuft die bisherige Frist weiter. Erbringt ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig, ist die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet, das an ihn zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 vom Hundert zu kürzen, ab dem darauf folgenden Quartal um 25 vom Hundert. Ein Vertragsarzt kann die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachholen; die nachgeholte Fortbildung wird auf den folgenden Fünfjahreszeitraum nicht angerechnet. Die Honorarkürzung endet nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird. Erbringt ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums, soll die Kassenärztliche Vereinigung unverzüglich gegenüber dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen. Wird die Zulassungsentziehung abgelehnt, endet die Honorarkürzung nach Ablauf des Quartals, in dem der Vertragsarzt den vollständigen Fortbildungsnachweis des folgenden Fünfjahreszeitraums erbringt.

(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten für ermächtigte Ärzte entsprechend.

(5) Die Absätze 1 und 2 gelten entsprechend für angestellte Ärzte eines medizinischen Versorgungszentrums, eines Vertragsarztes oder einer Einrichtung nach § 105 Absatz 1 Satz 2, Absatz 5 oder nach § 119b. Den Fortbildungsnachweis nach Absatz 3 für die von ihm angestellten Ärzte führt das medizinische Versorgungszentrum oder der Vertragsarzt; für die in einer Einrichtung nach § 105 Absatz 5 oder nach § 119b angestellten Ärzte wird der Fortbildungsnachweis nach Absatz 3 von der Einrichtung geführt. Übt ein angestellter Arzt die Beschäftigung länger als drei Monate nicht aus, hat die Kassenärztliche Vereinigung auf Antrag den Fünfjahreszeitraum um die Fehlzeiten zu verlängern. Absatz 3 Satz 2 bis 5 und 7 gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass das Honorar des medizinischen Versorgungszentrums, des Vertragsarztes oder der Einrichtung nach § 105 Absatz 1 Satz 2, Absatz 5 oder nach § 119b gekürzt wird. Die Honorarkürzung endet auch dann, wenn der Kassenärztlichen Vereinigung die Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses nachgewiesen wird, nach Ablauf des Quartals, in dem das Beschäftigungsverhältnis endet. Besteht das Beschäftigungsverhältnis fort und wird nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums für einen angestellten Arzt der Fortbildungsnachweis gemäß Satz 2 erbracht, soll die Kassenärztliche Vereinigung unverzüglich gegenüber dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Widerruf der Genehmigung der Anstellung stellen.

(6) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen regeln im Einvernehmen mit den zuständigen Arbeitsgemeinschaften der Kammern auf Bundesebene den angemessenen Umfang der im Fünfjahreszeitraum notwendigen Fortbildung. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen regeln das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung. Es ist insbesondere festzulegen, in welchen Fällen Vertragsärzte bereits vor Ablauf des Fünfjahreszeitraums Anspruch auf eine schriftliche oder elektronische Anerkennung abgeleisteter Fortbildung haben. Die Regelungen sind für die Kassenärztlichen Vereinigungen verbindlich.

Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - ZO-Ärzte | § 21

Ungeeignet für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit ist ein Arzt, der aus gesundheitlichen oder sonstigen in der Person liegenden schwerwiegenden Gründen nicht nur vorübergehend unfähig ist, die vertragsärztliche Tätigkeit ordnungsgemäß auszuüben. Das ist insbesondere zu vermuten, wenn er innerhalb der letzten fünf Jahre vor seiner Antragstellung drogen- oder alkoholabhängig war. Wenn es zur Entscheidung über die Ungeeignetheit zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit nach Satz 1 erforderlich ist, verlangt der Zulassungsausschuss vom Betroffenen, dass dieser innerhalb einer vom Zulassungsausschuss bestimmten angemessenen Frist das Gutachten eines vom Zulassungsausschuss bestimmten Arztes über seinen Gesundheitszustand vorlegt. Das Gutachten muss auf einer Untersuchung und, wenn dies ein Amtsarzt für erforderlich hält, auch auf einer klinischen Beobachtung des Betroffenen beruhen. Die Kosten des Gutachtens hat der Betroffene zu tragen. Rechtsbehelfe gegen die Anordnung nach Satz 3 haben keine aufschiebende Wirkung.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95d Pflicht zur fachlichen Fortbildung

(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten für ermächtigte Ärzte entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

(1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Sind in einem medizinischen Versorgungszentrum Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz).

(1a) Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach § 87b Absatz 2 Satz 3, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen gegründet werden. Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 sind jedoch nur zur Gründung fachbezogener medizinischer Versorgungszentren berechtigt; ein Fachbezug besteht auch für die mit Dialyseleistungen zusammenhängenden ärztlichen Leistungen im Rahmen einer umfassenden Versorgung der Dialysepatienten. Die Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums ist nur in der Rechtsform der Personengesellschaft, der eingetragenen Genossenschaft oder der Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. Die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die am 1. Januar 2012 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von der Trägerschaft und der Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums unverändert fort; die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 gegründet wurden und am 10. Mai 2019 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von ihrem Versorgungsangebot unverändert fort. Für die Gründung von medizinischen Versorgungszentren durch Kommunen findet § 105 Absatz 5 Satz 1 bis 4 keine Anwendung.

(1b) Ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum kann von einem Krankenhaus nur gegründet werden, soweit der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in dem Planungsbereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, in dem die Gründung des zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentrums beabsichtigt ist, 10 Prozent nicht überschreitet. In Planungsbereichen, in denen der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um bis zu 50 Prozent unterschritten ist, umfasst die Gründungsbefugnis des Krankenhauses für zahnärztliche medizinische Versorgungszentren mindestens fünf Vertragszahnarztsitze oder Anstellungen. Abweichend von Satz 1 kann ein Krankenhaus ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum unter den folgenden Voraussetzungen gründen:

1.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet,
2.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.

Der Zulassungsausschuss ermittelt den jeweils geltenden Versorgungsanteil auf Grundlage des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades und des Standes der vertragszahnärztlichen Versorgung. Hierzu haben die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen umfassende und vergleichbare Übersichten zum allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad und zum Stand der vertragszahnärztlichen Versorgung am 31. Dezember eines jeden Jahres zu erstellen. Die Übersichten sind bis zum 30. Juni des jeweils folgenden Jahres zu erstellen und in geeigneter Weise in den amtlichen Mitteilungsblättern der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen zu veröffentlichen. Die Sätze 1 bis 6 gelten auch für die Erweiterung bestehender zahnärztlicher medizinischer Versorgungszentren eines Krankenhauses.

(2) Um die Zulassung als Vertragsarzt kann sich jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Die Arztregister werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen für jeden Zulassungsbezirk geführt. Die Eintragung in ein Arztregister erfolgt auf Antrag

1.: nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten,
2.: nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte.

Das Nähere regeln die Zulassungsverordnungen. Um die Zulassung kann sich ein medizinisches Versorgungszentrum bewerben, dessen Ärzte in das Arztregister nach Satz 3 eingetragen sind. Für die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung ist außerdem Voraussetzung, dass die Gesellschafter entweder selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen oder andere Sicherheitsleistungen nach § 232 des Bürgerlichen Gesetzbuchs für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das medizinische Versorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des medizinischen Versorgungszentrums fällig werden. Die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn die Voraussetzungen des Satzes 5 erfüllt sind; Absatz 9b gilt entsprechend. Anträge auf Zulassung eines Arztes und auf Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums sowie auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum sind abzulehnen, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 Satz 2 angeordnet sind oder der Zulassung oder der Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen. Abweichend von Satz 9 ist einem Antrag trotz einer nach § 103 Absatz 1 Satz 2 angeordneten Zulassungsbeschränkung stattzugeben, wenn mit der Zulassung oder Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Für die in den medizinischen Versorgungszentren angestellten Ärzte gilt § 135 entsprechend.

(2a) (weggefallen)

(3) Die Zulassung bewirkt, daß der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist. Die Zulassung des medizinischen Versorgungszentrums bewirkt, dass die in dem Versorgungszentrum angestellten Ärzte Mitglieder der für den Vertragsarztsitz des Versorgungszentrums zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung sind und dass das zugelassene medizinische Versorgungszentrum insoweit zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind verbindlich. Die Einhaltung der sich aus den Sätzen 1 und 2 ergebenden Versorgungsaufträge sind von der Kassenärztlichen Vereinigung bundeseinheitlich, insbesondere anhand der abgerechneten Fälle und anhand der Gebührenordnungspositionen mit den Angaben für den zur ärztlichen Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand nach § 87 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz, zu prüfen. Die Ergebnisse sowie eine Übersicht über die gegebenenfalls getroffenen Maßnahmen sind den Landes- und Zulassungsausschüssen sowie der für die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehörde jeweils zum 30. Juni des Jahres zu übermitteln.

(4) Die Ermächtigung bewirkt, daß der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind für sie verbindlich. Die Absätze 5 bis 7, § 75 Abs. 2 und § 81 Abs. 5 gelten entsprechend.

(5) Die Zulassung ruht auf Beschluß des Zulassungsausschusses, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht ausübt, ihre Aufnahme aber in angemessener Frist zu erwarten ist, oder auf Antrag eines Vertragsarztes, der in den hauptamtlichen Vorstand nach § 79 Abs. 1 gewählt worden ist. Unter den gleichen Voraussetzungen kann bei vollem Versorgungsauftrag das Ruhen der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung beschlossen werden; bei einem drei Viertel Versorgungsauftrag kann das Ruhen eines Viertels der Zulassung beschlossen werden.

(6) Die Zulassung ist zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Der Zulassungsausschuss kann in diesen Fällen statt einer vollständigen auch die Entziehung derHälfteoder eines Viertels der Zulassung beschließen. Einem medizinischen Versorgungszentrum ist die Zulassung auch dann zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1a Satz 1 bis 3 länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen. Die Gründereigenschaft nach Absatz 1a Satz 1 bleibt auch für die angestellten Ärzte bestehen, die auf ihre Zulassung zugunsten der Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum verzichtet haben, solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind und Gesellschafter des medizinischen Versorgungszentrums sind. Die Gründungsvoraussetzung nach Absatz 1a Satz 1 liegt weiterhin vor, sofern angestellte Ärzte die Gesellschafteranteile der Ärzte nach Absatz 1a Satz 1 oder der Ärzte nach Satz 4 übernehmen und solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind; die Übernahme von Gesellschafteranteilen durch angestellte Ärzte ist jederzeit möglich. Medizinischen Versorgungszentren, die unter den in Absatz 1a Satz 4 erster Halbsatz geregelten Bestandsschutz fallen, ist die Zulassung zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1 Satz 6 zweiter Halbsatz in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung seit mehr als sechs Monaten nicht mehr vorliegen oder das medizinische Versorgungszentrum gegenüber dem Zulassungsausschuss nicht bis zum 30. Juni 2012 nachweist, dass die ärztliche Leitung den Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 3 entspricht.

(7) Die Zulassung endet, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen wird, mit dem Tod, mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, mit dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk seines Kassenarztsitzes. Die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums endet mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, der Auflösung, dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des zugelassenen medizinischen Versorgungszentrums aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes.

(8) (weggefallen)

(9) Der Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind und der Anstellung keine Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen; hiervon abweichend ist eine Anstellungsgenehmigung trotz einer angeordneten Zulassungsbeschränkung zu erteilen, wenn mit der Anstellung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Sind Zulassungsbeschränkungen angeordnet, gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass die Voraussetzungen des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 erfüllt sein müssen. Das Nähere zu der Anstellung von Ärzten bei Vertragsärzten bestimmen die Zulassungsverordnungen. Absatz 5 gilt entsprechend.

(9a) Der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die von einer Hochschule mindestens halbtags als angestellte oder beamtete Hochschullehrer für Allgemeinmedizin oder als deren wissenschaftliche Mitarbeiter beschäftigt werden und in das Arztregister eingetragen sind, unabhängig von Zulassungsbeschränkungen anstellen. Bei der Ermittlung des Versorgungsgrades in einem Planungsbereich sind diese angestellten Ärzte nicht mitzurechnen.

(9b) Eine genehmigte Anstellung nach Absatz 9 Satz 1 ist auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes vom Zulassungsausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen, einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entspricht; beantragt der anstellende Vertragsarzt nicht zugleich bei der Kassenärztlichen Vereinigung die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Absatz 3a, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber der Zulassung.

(10) (weggefallen)

(11) (weggefallen)

(11a) (weggefallen)

(11b) (weggefallen)

(12) (weggefallen)

(13) In Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 3 Satz 1) treten abweichend von § 96 Abs. 2 Satz 1 und § 97 Abs. 2 Satz 1 an die Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und der Ärzte in gleicher Zahl; unter den Vertretern der Psychotherapeuten muß mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein. Für die erstmalige Besetzung der Zulassungsausschüsse und der Berufungsausschüsse nach Satz 1 werden die Vertreter der Psychotherapeuten von der zuständigen Aufsichtsbehörde auf Vorschlag der für die beruflichen Interessen maßgeblichen Organisationen der Psychotherapeuten auf Landesebene berufen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95d Pflicht zur fachlichen Fortbildung

(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten für ermächtigte Ärzte entsprechend.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 151

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.

(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

1.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet,
2.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.

1.: nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten,
2.: nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte.

(2a) (weggefallen)

(8) (weggefallen)

(10) (weggefallen)

(11) (weggefallen)

(11a) (weggefallen)

(11b) (weggefallen)

(12) (weggefallen)

Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - ZO-Ärzte | § 27

Der Zulassungsausschuß hat von Amts wegen über die vollständige Entziehung der Zulassung oder die Entziehung der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung zu beschließen, wenn die Voraussetzungen nach § 95 Abs. 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gegeben sind. Er beschließt auch von Amts wegen über die vollständige Entziehung der Zulassung, wenn die Voraussetzungen nach § 95e Absatz 4 Satz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gegeben sind. Die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen können die Entziehung der Zulassung beim Zulassungsausschuß unter Angabe der Gründe beantragen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

1.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet,
2.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.

1.: nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten,
2.: nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte.

(2a) (weggefallen)

(8) (weggefallen)

(10) (weggefallen)

(11) (weggefallen)

(11a) (weggefallen)

(11b) (weggefallen)

(12) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95d Pflicht zur fachlichen Fortbildung

(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten für ermächtigte Ärzte entsprechend.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.