Verwaltungsgericht Würzburg Urteil, 27. Sept. 2016 - W 1 K 14.900

1

Die Beschwerde der Klägerin hat mit der Maßgabe Erfolg, dass der Rechtsstreit gemäß § 133 Abs. 6 VwGO zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung an den Verwaltungsgerichtshof zurückzuverweisen ist. Die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO liegen vor, weil die Berufungsentscheidung auf einem Verstoß gegen die gerichtliche Aufklärungspflicht (§ 86 Abs. 1 VwGO) beruhen kann.

2

Die 1959 geborene Klägerin - eine Oberstudienrätin im Dienst des Beklagten - erlitt im Februar 1996 und im Dezember 1997 als solche anerkannte Dienstunfälle, bei denen jeweils ein Hals-Wirbelsäulen-Schleudertrauma diagnostiziert worden war. Im September 2003 rutschte sie beim Schließen eines Fensters in der Schule von einem Stuhl ab und hielt sich zwei bis drei Minuten mit der rechten Hand am Fenstergriff hängend fest. Der Beklagte erkannte dies als weiteren Dienstunfall mit der Dienstunfallfolge "Schulterdistorsion rechts" an.

3

2005 stellte der Beklagte fest, dass bei der Klägerin 2004 darüber hinaus festgestellte Bandscheibenschäden an der Halswirbelsäule und Schulter (frozen shoulder) nicht auf den bereits als Dienstunfälle anerkannten Ereignissen beruhten. Zugleich forderte er für die Jahre 2004 bis 2005 vorläufig gewährte dienstunfallbedingte Heilbehandlungskosten zurück. Die Klage, die vorrangig auf die Anerkennung der Schäden im Bereich der Halswirbelsäule und der rechten Schulter als Dienstunfallfolgen gerichtet ist, ist in den Vorinstanzen erfolglos geblieben, weil sich ein Kausalzusammenhang der Schäden mit dem Unfallgeschehen nicht nachweisen lasse.

4

1. Die Rechtssache hat nicht die grundsätzliche Bedeutung, die ihr die Beschwerde beimisst.

5

Die nach § 133 Abs. 3 VwGO erforderliche Darlegung der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO setzt voraus, dass der Beschwerdeführer eine Rechtsfrage von allgemeiner, über den Einzelfall hinausreichender Bedeutung aufwirft und darlegt, dass diese Rechtsfrage sowohl im konkreten Fall entscheidungserheblich als auch allgemein klärungsbedürftig ist. Ein derartiger Klärungsbedarf besteht nicht, wenn die Rechtsfrage auf der Grundlage der bundesgerichtlichen Rechtsprechung oder des Gesetzeswortlauts mit Hilfe der üblichen Auslegungsregeln eindeutig beantwortet werden kann (stRspr. vgl. Beschluss vom 24. Januar 2011 - BVerwG 2 B 2.11 - NVwZ-RR 2011, 329 Rn. 4).

6

Bei der von der Klägerin als rechtsgrundsätzlich aufgeworfenen Frage,

ob ein Verwaltungsgericht sein Urteil auf ein Sachverständigengutachten stützen kann, welches in wesentlichen Teilen auf einem Interneteintrag Wikipedia beruht, ohne das dies vom Sachverständigen erläutert wurde,

handelt es sich nicht um eine Frage der Auslegung revisiblen Rechts, die in einem Revisionsverfahren geklärt werden könnte.

7

Bei den vom Sachverständigen herangezogenen fachorthopädischen Beurteilungsmaßstäben handelt es sich um tatsächliche medizinische Aussagen. Sie haben keinen normativen Charakter. Insoweit fehlt es an Rechtsnormen, die das Revisionsgericht als Maßstab für seine Nachprüfung heranziehen darf (vgl. hierzu auch Urteil vom 15. Dezember 2011 - BVerwG 2 C 41.10 - Buchholz 240 § 50a BBesG Nr. 1 Rn. 14 = NVwZ 2012, 641; Beschlüsse vom 1. April 2009 - BVerwG 2 B 90.08 - juris Rn. 6 und vom 8. Januar 2013 - BVerwG 5 B 9.12 - juris Rn. 5). Dies gilt unabhängig von der inhaltlichen Qualität eines Sachverständigengutachtens und der in Bezug genommenen Quellen. Im Übrigen ergeben sich nur für die theoretischen Ausführungen im Gutachten zur Schultersteife (frozen shoulder) auf zwei Seiten (Bl. 17 - 19 des Gutachtens) des 27-seitigen Gutachtens auffällige Übereinstimmungen mit dem entsprechenden Wikipedia Eintrag.

8

2. Allerdings hat die Klägerin einen Verfahrensmangel im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO bezeichnet, auf dem die Berufungsentscheidung beruhen kann. Der Verwaltungsgerichtshof hat gegen seine Pflicht zur Aufklärung des Sachverhalts nach § 86 Abs. 1 VwGO verstoßen.

9

Nach § 86 Abs. 1 Satz 1 VwGO obliegt den Tatsachengerichten die Pflicht, jede mögliche Aufklärung des entscheidungserheblichen Sachverhalts bis zur Grenze der Zumutbarkeit zu versuchen, sofern dies für die Entscheidung des Rechtsstreits erforderlich ist (vgl. Urteile vom 6. Februar 1985 - BVerwG 8 C 15.84 - BVerwGE 71, 38 <41> und vom 6. Oktober 1987 - BVerwG 9 C 12.87 - Buchholz 310 § 98 VwGO Nr. 31 S. 1). Dabei entscheidet das Tatsachengericht über die Art der heranzuziehenden Beweismittel und den Umfang der Beweisaufnahme im Rahmen seiner Pflicht zur Sachverhaltsermittlung von Amts wegen nach Ermessen. Dies gilt auch für die Einholung von Gutachten oder die Ergänzung vorhandener Gutachten oder Arztberichte und selbst dann, wenn eine solche Maßnahme der Sachverhaltsermittlung von einem Beteiligten angeregt worden ist (z.B. Urteil vom 6. Oktober 1987 a.a.O. S. 42; Beschlüsse vom 24. März 2000 - BVerwG 9 B 530.99 - Buchholz 310 § 86 Abs. 1 VwGO Nr. 308 S. 16 und vom 26. September 2012 - BVerwG 2 B 97.11 - juris Rn. 4).

10

Ein Verstoß gegen § 86 Abs. 1 S. 1 VwGO liegt vor, wenn sich das Gericht zur Klärung einer entscheidungserheblichen Frage mit einem von ihm eingeholten Sachverständigengutachten begnügt, das wegen fachlicher Mängel nicht verwertet werden kann. Dies ist im Allgemeinen der Fall, wenn das vorliegende Gutachten auch für den Nichtsachkundigen erkennbare Mängel aufweist, etwa nicht auf dem allgemein anerkannten Stand der Wissenschaft beruht, von unzutreffenden tatsächlichen Voraussetzungen ausgeht, unlösbare inhaltliche Widersprüche enthält oder Anlass zu Zweifeln an der Sachkunde oder Unparteilichkeit des Sachverständigen gibt (stRspr, vgl. Beschlüsse vom 26. Februar 2008 - BVerwG 2 B 122.07 - ZBR 2008, 257 <259 f.> und vom 29. Mai 2009 - BVerwG 2 B 3.09 - Buchholz 235.1 § 58 BDG Nr. 5 Rn. 7 = NJW 2009, 2614).

11

Nach § 98 VwGO i.V.m. § 404a ZPO leitet das Gericht die Tätigkeit des Sachverständigen. Bei einem medizinischen Gutachten muss das Gericht dem Gutachter sämtliche Anknüpfungstatsachen, insbesondere Krankenunterlagen oder Stellungnahmen der behandelnden Ärzte, übermitteln und ihn anhalten, sich mit diesen fachkundigen Stellungnahmen auseinanderzusetzen. Weicht der Sachverständige von einer solchen Stellungnahme ab, so muss er im Gutachten auf diese fachkundige Äußerung eingehen und den Grund für sein abweichendes Ergebnis nachvollziehbar darlegen. Andernfalls ist das Gutachten unvollständig und deshalb fehlerhaft (Beschluss vom 30. Juni 2010 - BVerwG 2 B 72.09 - juris Rn. 6).

12

Nach diesen Grundsätzen durfte der Verwaltungsgerichtshof die von der Klägerin wiederholt mit konkreten Sachverhaltsfragen vorgetragene Beweisanregung, den Gutachter um mündliche Erläuterung seiner schriftlichen Ausführungen in einer mündlichen Verhandlung zu bitten, nicht mit der im Beschluss dargelegten Begründung ablehnen.

13

a) Der Gutachter verneint eine Kausalität zwischen dem Unfallereignis von Februar 1996 und den bei der Klägerin festgestellten Bandscheibenvorfälle und degenerativen Veränderungen ihrer Halswirbelsäule wegen einer von ihm nach Aktenlage als nur leichtgradig eingeschätzten Hals-Wirbelsäulen-Distorsion. Dabei setzt er sich nicht nachvollziehbar mit den ihm vorliegenden Befunderhebungen des die Klägerin seit dem 22. Februar 1996 behandelnden Orthopäden (Attest vom 15. April 1996: deutliche Bewegungseinschränkung der HWS, insbesondere der Rechtsrotation bei 20 Grad, deutlicher Druckschmerz im Bereich der Trapeziusränder sowie der seitlichen Nackenstränge) auseinander. Auch die Feststellungen desjenigen Arztes, der die Klägerin am 14. und 15. Februar 1996 behandelte, hat der Gutachter nicht berücksichtigt. Der Hinweis des Gutachters in seiner ergänzenden Stellungnahme, es sei nicht seine Aufgabe, nicht in der Akte enthaltene Unterlagen vorbehandelnder Ärzte einzuholen (gemeint ist der Durchgangsarztbericht), ist in diesem Zusammenhang irreführend. Denn in dem ihm vorliegenden eingeholten Vorgutachten von Dr. H. vom 16. Dezember 2004 heißt es: "Neurologisch o.B., Druck- und Bewegungsschmerz paravertebrale HWS-Muskulatur, röntgenologisch Steilstellung der HWS ohne Frakturnachweis, Cephalgie sowie starker Druckschmerz über dem rechten Musculus trapezius". An einer wertenden Auseinandersetzung des Gutachters mit den vorgenannten Anknüpfungstatsachen fehlt es.

14

Hinzu kommt, dass der Verwaltungsgerichtshof nicht dafür Sorge getragen hat, dass dem Gutachter sämtliche relevanten Anknüpfungstatsachen, insbesondere die im unmittelbaren Anschluss an die Dienstunfälle angefallenen ärztlichen Stellungnahmen und Befunde zur Verfügung gestanden haben. Dies ist jedenfalls für die im Februar 1996 angefallenen ärztlichen Unterlagen betreffend den von der Klägerin damals erlittenen Dienstunfall fehlerhaft unterblieben, obgleich die Klägerin den Verwaltungsgerichtshof darauf hingewiesen und um Übersendung an den Gutachter gebeten hatte.

15

Darüber hinaus spricht alles dafür, dass das Gutachten nicht auf dem allgemein anerkannten Stand der Wissenschaft beruht. Denn der Gutachter stützt sich, wie die Klägerin zutreffend rügt, hinsichtlich der Bewertung der von ihr erlittenen HWS-Distorsionen 1996 und 1997 im Wesentlichen auf ältere und jedenfalls partiell überholte Veröffentlichungen von Erdmann (1973/74) und Puhlvers (1984). Zusätzlich enthält der Literaturanhang des Gutachtens zwar Nachweise aus wissenschaftlichen Veröffentlichungen zur HWS-Distorsion aus der Zeit von 1985 bis 2001. Hingegen nimmt der Gutachter die von der Klägerin dem Verwaltungsgerichtshof vorgelegten aktuellen "Anhaltspunkte für die Begutachtung von Halswirbelsäulenverletzungen" der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (Stand: 26. Februar 2004) nicht in Bezug. Seine dafür in der ergänzenden Stellungnahme gegebene Erklärung, "manche Sachen" würden "in der Wissenschaft irgendwann nicht mehr untersucht werden, da sie als geklärt gelten", ist in dieser Allgemeinheit schon deshalb nicht tragfähig, weil er für Hals-Wirbelsäulen-Distorsionen mit Puhlvers auf die besondere Bedeutung des "beschwerdefreien Intervalls während der posttraumatischen Frühperiode" einer HWS-Distorsion abstellt. Ein solches "beschwerdefreies Intervall" ist dagegen nach den vorbezeichneten "Anhaltspunkten" der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie 2004 kein Diagnosekriterium. Zur Auflösung dieser Widersprüche wäre die mündliche Erörterung des Gutachtens geeignet und geboten gewesen.

16

b) Die weiter geltend gemachten Aufklärungsmängel hinsichtlich des von der Klägerin im September 2003 erlittenen Dienstunfalls zum Unfallmechanismus, zur Schultersteife, zu einem Impingement der rechten Schulter und ihrer Instabilität sowie zu der in der Folge im März 2004 durchgeführten chiropraktischen Behandlung genügen den Substantiierungsanforderungen nach § 133 Abs. 3 Satz 2 VwGO nicht. Von einer weiteren Begründung sieht der Senat nach § 133 Abs. 5 Satz 2 Halbs. 2 VwGO ab.

I.

Der Antrag auf Zulassung der Berufung wird abgelehnt.

II.

Die Klägerin trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.

III.

Der Streitwert für das Zulassungsverfahren wird auf 2.058,04 € festgesetzt.

Der Antrag der Klägerin auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg. Die ausdrücklich bzw. sinngemäß geltend gemachten Zulassungsgründe nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 bis 3 und 5 VwGO sind nicht in einer den Anforderungen des § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO genügenden Art und Weise geltend gemacht worden bzw. liegen jedenfalls nicht vor.

1. Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des angefochtenen Urteils (§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO) bestehen nicht.

Ernstliche Zweifel im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO sind anzunehmen, wenn in der Antragsbegründung ein einzelner tragender Rechtssatz oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage gestellt werden (vgl. etwa BVerfG, B. v. 10.9.2009 - 1 BvR 814/09 - NJW 2009, 3642) und die Zweifel an der Richtigkeit einzelner Begründungselemente auf das Ergebnis durchschlagen (BVerwG, B. v. 10.3.2004 - 7 AV 4.03 - DVBl. 2004, 838/839). Schlüssige Gegenargumente in diesem Sinne liegen dann vor, wenn der Rechtsmittelführer substantiiert rechtliche oder tatsächliche Umstände aufzeigt, aus denen sich die gesicherte Möglichkeit ergibt, dass die erstinstanzliche Entscheidung im Ergebnis unrichtig ist (vgl. BVerfG, B. v. 20.12.2010 - 1 BvR 2011/10 - NVwZ 2011, 546/548).

Das Verwaltungsgericht hat einen Anspruch der Klägerin auf Gewährung von Beihilfe für zwei am 30. April 2012 (rechtes Auge) und 3. Mai 2012 (linkes Auge) durchgeführte Kataraktextraktionen mit Implantation einer Hinterkammerlinse sowie für die Beseitigung eines astigmatischen Refraktionsdefizits unter Bezugnahme auf ein von der Festsetzungsstelle eingeholtes augenärztliches Gutachten mit der Begründung verneint, die bei der Klägerin durchgeführte Beseitigung eines beginnenden Grauen Stars (Cataracta incipiens) sei dem Grunde nach medizinisch nicht indiziert und damit nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BayBhV nicht notwendig gewesen. Die bei der Klägerin zum Zeitpunkt der Eingriffe bestehende Sehschärfe von über 0,6 dpt sei lediglich als eine Beeinträchtigung ohne weitreichende Funktionseinschränkung zu betrachten. Eine Sehschärfe von 0,7 (rechtes Auge) bzw. 0,63 (linkes Auge) sei nach dem Abschlussbericht vom 18. Oktober 2010 einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss als dem obersten Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland in Auftrag gegebenen Studie grundsätzlich keine Indikation für einen solchen operativen Eingriff. Diese Auffassung werde nach Aussage des Gutachters durch die Tatsache gestützt, dass bei der Klägerin nur ein beginnender Grauer Star (Cataracta incipiens) bestanden habe. Auch die Beseitigung des bei ihr seit der Kindheit vorhandenen Astigmatismus sei nach den nicht in Zweifel zu ziehenden Ausführungen des Gutachters nicht erforderlich und damit ebenfalls nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BayBhV dem Grunde nach nicht medizinisch notwendig gewesen. Soweit sich die Klägerin auf die durch die Operationen an beiden Augen erreichte Behebung einer zuvor bestehenden Fehlsichtigkeit durch jeweilige Linsenimplantationen berufe, stehe § 7 Abs. 5 Nr. 2 BayBhV i. V. m. der Anlage 1 Nr. 2 zu dieser Vorschrift einer Beihilfegewährung entgegen. Es sei nicht ersichtlich und die Klägerin habe nicht substantiiert vorgetragen, dass in ihrem Falle eine Korrektur durch Brille oder Kontaktlinsen nach augenärztlicher Feststellung nicht möglich gewesen sein sollte.

Die hiergegen gerichteten Ausführungen der Klägerin greifen nicht durch. Es werden keine Gesichtspunkte aufgezeigt, die weiterer Klärung in einem Berufungsverfahren bedürften.

Die Klägerin ist im Wesentlichen der Auffassung, der Verweis auf Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses gehe fehl, da der Gemeinsame Bundesausschuss lediglich befugt sei, Regelungen für gesetzliche Krankenkassen oder Ersatzkrankenkassen zu treffen. Für diese gelte das Wirtschaftlichkeitsprinzip, da Leistungen nach § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssten und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürften. Im Beihilferecht gelte nicht das Wirtschaftlichkeitsprinzip, sondern es gehe allein um die Frage der medizinischen Notwendigkeit. Diese Einwendungen können nicht zur Zulassung der Berufung führen. Das Verwaltungsgericht hat die Beihilfefähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen zu Recht abgelehnt und sich dabei zutreffend auf das im Verwaltungsverfahren eingeholte Gutachten gestützt.

Bereits in Art. 96 Abs. 2 Satz 1 BayBG ist geregelt, dass Beihilfeleistungen nur zu den nachgewiesenen medizinisch notwendigen und angemessenen Aufwendungen in Krankheits-, Geburts- und Pflegefällen und zur Gesundheitsvorsorge gewährt werden. Konkretisierend hierzu sieht § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BayBhV vor, dass Aufwendungen grundsätzlich nur dann beihilfefähig sind, wenn sie dem Grunde nach medizinisch notwendig sind. Dies ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts dann der Fall, wenn die Aufwendungen für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden, der Beseitigung oder dem Ausgleich körperlicher oder geistiger Beeinträchtigungen dienen. Die Behandlung muss darauf gerichtet sein, die Krankheit zu therapieren (BVerwG, U. v. 10.10.2013 - 5 C 32.12 - ZBR 2014, 134 Rn. 13 m. w. N.) . Allerdings ist nicht jedwede Therapie, die zur Behandlung einer Krankheit eingesetzt wird, medizinisch notwendig und damit beihilfefähig. Ob eine Maßnahme, für die Beihilfe beansprucht wird, die Voraussetzungen des § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BayBhV erfüllt, bestimmt sich nach objektiv medizinischen Kriterien.

Zuständig für die Entscheidung über die Notwendigkeit von Aufwendungen ist nach § 7 Abs. 1 Satz 6 BayBhV die Festsetzungsstelle. In der Regel kann die Festsetzungsstelle davon ausgehen, dass das, was der Arzt durchgeführt, angeordnet und damit auch in Rechnung gestellt hat, notwendig ist. Allerdings belegt eine ärztliche Verordnung nicht automatisch, dass jedwede ärztliche Behandlung medizinisch indiziert wäre. Beispielsweise sind Leistungen, die über das medizinisch notwendige Maß einer ärztlichen Versorgung hinausgehen und nach GOÄ nur berechnet werden dürfen, wenn der Arzt sie auf Verlangen erbracht und entsprechend bezeichnet hat, nicht beihilfefähig. Die Kosten lediglich nützlicher, aber nicht notwendiger Behandlungen muss der Beihilfeberechtigte selbst tragen (vgl. Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1.1.2014, Ordner 2, § 7 BayBhV Anm. 2 Abs. 2 mit Bezug auf Anm. 3 Abs. 1 zu § 5 BhV a. F.). Hat die Festsetzungsstelle Zweifel an der Notwendigkeit geltend gemachter Aufwendungen und kann sie aufgrund fehlender eigener Sachkunde diese Zweifel nicht ausräumen, kann sie nach § 48 Abs. 8 Satz 1 BayBhV ein Gutachten hierzu einholen (vgl. BayVGH, B. v. 30.10.2013 - 14 ZB 11.1202 - juris Rn. 8 m. w. N.). Auf der Grundlage einer solchen Begutachtung kann die Festsetzungsstelle die medizinische Notwendigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung durch eigene Entscheidung verneinen (vgl. VGH BW, B. v. 14.1.1999 - 4 S 1086/96 - IÖD 1999, 139 m. w. N.).

Dass der vorliegend von der Festsetzungsstelle mit der Begutachtung betraute Augenarzt zu dem Ergebnis gekommen ist, dass die bei der Klägerin an beiden Augen durchgeführten Kataraktextraktionen mit Implantation einer Hinterkammerlinse medizinisch nicht indiziert gewesen sind, weil die bei ihr zum Zeitpunkt der Eingriffe vorhandene Sehstärke mit 0,6 lediglich eine Beeinträchtigung ohne weitreichende Funktionsbeeinträchtigung bedeutet habe und er sich hierbei auf die Vorgaben des Abschlussberichts vom 18. Oktober 2010 einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu dieser Frage in Auftrag gegebenen Studie bezogen hat, begegnet keinen rechtlichen Bedenken. Denn der Begriff der - medizinischen - Notwendigkeit ist nach objektiven Maßstäben auszufüllen und kein spezieller Begriff des Beihilferechts. Er findet sich auch in anderen Krankenversicherungssystemen, insbesondere in der privaten und der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. beispielsweise den von der Klägerin selbst zitierten § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Eine medizinisch notwendige Behandlung ist zudem Voraussetzung für eine Vergütungsberechnung durch den Arzt nach GOÄ (vgl. Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Ordner 2, § 7 BayBhV Anm. 2 Abs. 2 mit Bezug auf Anm. 3 Abs. 1 zu § 5 BhV a. F.). Ist der beauftragte Gutachter, dessen Fachkunde die Klägerin nicht in Frage gestellt hat, von deren wissenschaftlicher Aussagekraft überzeugt, kann er bei der Entscheidung über die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung auch auf Studien und Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zurückgreifen, auch wenn dieser als oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung tätig wird (vgl. § 92 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Dass die Indikationsvorgaben der vom Gutachter herangezogenen Studie wissenschaftlich zweifelhaft wären, hat die Klägerin nicht dargelegt. Unerheblich ist in diesem Zusammenhang, ob - was die Klägerin bestreitet - diese Vorgaben zur Indikation einer Kataraktextraktion zugleich in den Qualitätsindikatoren des Bundesverbands Deutscher Opthalmochirugen Berücksichtigung gefunden haben. Die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung wird insbesondere auch nicht dadurch impliziert, dass die private Krankenkasse der Klägerin ihren Anteil an den Behandlungskosten übernommen hat.

Der Hinweis, sie sei zum Zeitpunkt der Durchführung der Operation 58 Jahre alt und damit mit dem von der Studie benannten Patientenkollektiv mit einem Durchschnittsalter von 70 Jahren nicht vergleichbar gewesen, stellt nicht das Ergebnis der Studie in Frage, sondern beinhaltet die Behauptung, die Ergebnisse der Studie seien auf die Klägerin nicht übertragbar. Diese Einschätzung ist fachärztlich nicht belegt. Der diesbezügliche weitere Einwand der Klägerin, besondere schulische Anforderungen würden ihre optimale Sehkraft erfordern, ist nicht relevant. Denn die Notwendigkeit einer medizinischen Maßnahme beurteilt sich ausschließlich nach dem allgemeinen Lebensbereich des Beihilfeberechtigten, d. h. nach den gewöhnlichen, im Regelfall vorkommenden Lebensverhältnisse und Aktivitäten. Auf besondere berufliche Anforderungen ist hierbei nicht abzustellen (vgl. BVerwG, U. v. 15.12.1983 - 2 C 66.81 - ZBR 1984, 274; OVG NW, B. v. 3.2.2012 - 1 A 1249/10 - juris Rn. 6). Auch auf den Grad der Erfolgswahrscheinlichkeit einer Behandlung kommt es - entgegen der Ansicht der Klägerin - bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit nicht an. Denn auch eine nützliche und sinnvolle ärztliche Maßnahme ist nicht in jedem Fall medizinisch notwendig.

Unerheblich ist auch, dass der Gutachter die Klägerin nicht untersucht hat. Denn die Klägerin hat weder dargelegt, zu welchem anderen, für sie günstigeren Ergebnis eine derartige Untersuchung nach Durchführung der streitgegenständlichen Eingriffe hätte führen können, noch hat sie gerügt, dem Gutachter hätten zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit nicht sämtliche, von ihr vorgelegten Unterlagen zur Verfügung gestanden.

Soweit die Klägerin einwendet, der Gutachter habe das Ergebnis der zitierten Untersuchung (gemeint ist die vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Auftrag gegebene Studie) unrichtig bzw. unvollständig dargestellt, da nach der Studie eine medizinische Indikation für eine Staroperation auch bei einem Visus von mehr als 0,6 nach besonderer Begründung möglich sei, kann dieser Einwand die Richtigkeit des Urteils ebenfalls nicht in Frage stellen. Durch Bezugnahme auf den augenärztlichen Befundbericht vom 2. August 2012 verbunden mit dem Hinweis, ein drei Monate im Nachhinein von einem angestellten Arzt ausgestelltes Attest, das zudem nicht den Bestimmungen des § 12 der Berufsordnung entspreche, könne an seiner Auffassung nichts ändern, im aktuellen Fall sei von einer Leistung auf Verlangen auszugehen, zeigt der Gutachter, dass er das Vorliegen einer abweichenden Indikation geprüft hat und er folglich bei seiner Begutachtung von den richtigen Voraussetzungen ausgegangen ist. Warum das vorgelegte Attest, das ausschließlich die Befunde nennt, die bei der Klägerin vor der Operation erhoben worden waren, ohne darüber hinaus die besondere Indikation der Operation zu begründen, entgegen der Einschätzung des Gutachters ein ausreichender Beleg für die medizinische Notwendigkeit der geltend gemachten Aufwendungen gewesen sein soll, hat die Klägerin nicht dargelegt. Es geht zu ihren Lasten, dass die behandelnden Augenärzte keine stichhaltige Begründung dafür gegeben haben, warum die Operation trotz ihrer Visuswerte aus anderen Gründen indiziert gewesen sei. Denn es oblag der Klägerin, einen eindeutigen Nachweis darüber zu führen, dass bei ihr eine abweichende Veranlassung zur Kataraktoperation im Sinne der Vorgaben indiziert war (vgl. BayVGH, B. v. 30.10.2013 - 14 ZB 11.1202 - juris Rn. 7 m. w. N.). Darüber war sie im Verwaltungsverfahren mit Schreiben der Festsetzungsstelle vom 18. Januar und 20. April 2012 sowie ausweislich der behördlichen Aktenvermerke telefonisch am 4. und 17. Juli 2012 unterrichtet worden. Ergänzend sei darauf hingewiesen, dass auch das im Widerspruchsverfahren vorgelegte Schreiben der behandelnden Augenärzte vom 29. September 2012 den Anforderungen an eine ausreichende ärztliche Begründung nicht entspricht. Unabhängig davon, dass das Schreiben inhaltlich lediglich aussagt, dass die Klägerin auf beiden Augen Grauen Star hatte und deshalb operiert worden ist, was im Übrigen von der Festsetzungsstelle nicht in Zweifel gezogen worden ist, ist die Abrechnungsstelle eines Augenarztes nicht befähigt, eine ärztliche Indikation abzugeben.

Der Einwand, die Behebung einer zuvor bestehenden Fehlsichtigkeit durch jeweilige Linsenimplantationen sei - entgegen der Begründung des Verwaltungsgerichts - keine Maßnahme nach Anlage 1 Nr. 2 zu § 7 Abs. 5 Nr. 2 BayBhV, ist zwar zutreffend. Auch dieses Vorbringen kann nicht zur Zulassung der Berufung führen. Die Kataraktextraktionen mit Implantation einer Hinterkammerlinse sind bei der Klägerin nicht wegen ihrer Fehlsichtigkeit, sondern wegen des beginnenden Grauen Stars durchgeführt worden. Ungeachtet dessen, dass zweifelhaft ist, ob es sich dabei um eine zur Behandlung der Fehlsichtigkeit wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode handelt (vgl. zu den Voraussetzungen der Beihilfefähigkeit einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode BVerwG, B. v. 20.10.2011 - 2 B 63.11 - IÖD 2012, 22 m. w. N. sowie § 7 Abs. 5 BayBhV), hat die Klägerin nicht dargelegt, dass diese Behandlung auch ausschließlich zur Beseitigung ihrer Fehlsichtigkeit medizinisch indiziert gewesen wäre. Darüber hinaus hat das Verwaltungsgericht ausgeführt, dass nicht ersichtlich sei und die Klägerin nicht substantiiert vorgetragen habe, eine Korrektur durch Brille oder Kontaktlinsen sei nach augenärztlicher Feststellung nicht möglich. Mit dieser Begründung hat es im Ergebnis zutreffend die Notwendigkeit der streitgegenständlichen operativen Maßnahmen auch zur Behebung der Fehlsichtigkeit der Klägerin verneint (vgl. BayVGH, B. v. 30.10.2013 - 14 ZB 11.1202 - juris Rn. 6 m. w. N.). Dies deckt sich mit der Einschätzung des Gutachters, die Operation sei insgesamt medizinisch nicht indiziert gewesen.

Soweit die Klägerin ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils zudem damit begründet, im privatrechtlichen Sinne sei ein astigmatisches Refraktionsdefizit, also eine sog. Hornhautverkrümmung, als Krankheit anzusehen, wenn sie mehr als eine Dioptrie betrage, stellt sie damit die gutachterliche Bewertung nicht ernstlich in Zweifel. Dass die Behandlung einer Krankheit nicht in jedem Fall indiziert ist, ergibt sich aus den obigen Ausführungen. Im Übrigen verweist auch der Gutachter darauf, dass dieser Eingriff zwar nicht - medizinisch - erforderlich, aber legitim gewesen sei.

2. Ungeachtet dessen, ob der Zulassungsgrund des § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO in einer den Anforderungen des § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO genügenden Art und Weise geltend gemacht worden ist, ist er jedenfalls nicht gegeben.

Eine Rechtssache weist besondere rechtliche Schwierigkeiten auf, wenn eine kursorische Prüfung der Erfolgsaussichten einer Berufung keine hinreichend sichere Prognose über den Ausgang des Rechtsstreits erlaubt. Entscheidend für besondere rechtliche Schwierigkeiten ist dabei stets die Qualität, nicht die Quantität (vgl. Happ in Eyermann, VwGO, 13. Aufl. 2010, § 124 Rn. 27). Besondere tatsächliche Schwierigkeiten einer Rechtssache entstehen durch einen besonders unübersichtlich und/oder einen schwierig zu ermittelnden Sachverhalt (vgl. Happ, a. a. O., § 124 Rn. 33). Der Senat vermag besondere rechtliche oder tatsächliche Schwierigkeiten aus den unter Nr. 1 genannten Gründen nicht zu erkennen.

3. Die Rechtssache hat auch keine grundsätzliche Bedeutung (§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO).

Der Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung erfordert, dass die im Zulassungsantrag dargelegte Rechts- oder Tatsachenfrage für die Entscheidung der Vorinstanz von Bedeutung war, auch für die Entscheidung im Berufungsverfahren erheblich ist, bisher höchstrichterlich oder - bei tatsächlichen Fragen oder revisiblen Rechtsfragen - durch die Rechtsprechung des Berufungsgerichts nicht geklärt und über den zu entscheidenden Einzelfall hinaus bedeutsam ist (vgl. Happ in Eyermann, VwGO, § 124 Rn. 36). Die dargelegte Frage muss ferner im Interesse der Einheitlichkeit der Rechtsprechung oder der Fortentwicklung des Rechts berufungsgerichtlicher Klärung zugänglich sein (Klärungsfähigkeit; vgl. Happ, a. a. O., § 124 Rn. 37) und dieser Klärung auch bedürfen (Klärungsbedürftigkeit; vgl. Happ, a. a. O., § 124 Rn. 38). Um den auf grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache gestützten Zulassungsantrag zu begründen, muss der Rechtsmittelführer innerhalb der Frist des § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO (1.) eine konkrete Rechts- oder Tatsachenfrage formulieren, (2.) ausführen, weshalb diese Frage für den Rechtsstreit entscheidungserheblich (klärungsfähig) ist, (3.) erläutern, weshalb die formulierte Frage klärungsbedürftig ist, und (4.) darlegen, weshalb der Frage eine über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung zukommt (Happ, a. a. O., § 124a Rn. 72).

Die Klägerin ist ihren diesbezüglichen Darlegungspflichten nicht nachgekommen, da sie den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung im Schriftsatz vom 13. Januar 2014 lediglich erwähnt hat, ohne weitergehend hierzu auszuführen. Denn die bloße Entscheidungskritik im Stil einer Berufungsbegründung ist regelmäßig unzureichend, schon weil sie nicht erkennen lässt, um welche konkreten Rechts- und Tatsachenfragen es dem Rechtsmittelführer geht (Happ, a. a. O., § 124a Rn. 72). Ihren Darlegungspflichten zu § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO ist die Klägerin auch nicht mit Schreiben vom 7. April 2014 nachgekommen, da die darin enthaltenen Ausführungen verspätet waren, nachdem dieser Schriftsatz außerhalb der sich aus § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO ergebenden Frist zur Darlegung der Zulassungsgründe eingegangen ist. Das mit einer ordnungsgemäßen Rechtsmittelbelehrung versehene Urteil des Verwaltungsgerichts war den Bevollmächtigten der Klägerin mittels Empfangsbekenntnis am 22. November 2013 zugestellt worden, so dass die Darlegungsfrist von zwei Monaten am Mittwoch, den 22. Januar 2014 endete. Nach Ablauf dieser Frist können die Zulassungsgründe nur dann ergänzt werden, wenn der konkret zu ergänzende Zulassungsgrund in offener Frist bereits den Mindestanforderungen entsprechend dargelegt wurde (Happ, a. a. O., § 124a Rn. 53). Dies ist vorliegend nicht der Fall, denn lediglich die Nennung des Zulassungsgrunds erfüllt die Mindestanforderungen nicht.

4. Sofern die Klägerin - mit dem Hinweis auf die Ablehnung ihres in der mündlichen Verhandlung gestellten Beweisantrags - sinngemäß den Zulassungsgrund nach § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO geltend machen wollte, ist die Berufung ebenfalls nicht zuzulassen, weil die Klägerin auch insoweit ihren Darlegungspflichten nicht in einer den Anforderungen des § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO genügenden Art und Weise nachgekommen ist. Denn der Verfahrensmangel ist in tatsächlicher und in rechtlicher Hinsicht konkret zu bezeichnen. Aus einer bloßen Beanstandung der materiellrechtlichen Überlegungen des Verwaltungsgerichts lässt sich nicht auf eine ordnungsgemäße Verfahrensrüge schließen. Außer in den Fällen des § 138 VwGO, der vorliegend nicht einschlägig ist, ist auch darzulegen, inwiefern die Entscheidung auf dem Verfahrensmangel beruht (vgl. Happ, a. a. O., § 124a Rn. 74). Der Schriftsatz der Klägerin vom 13. Januar 2013 entspricht diesen Anforderungen nicht.

Die Klägerin hat nicht darlegt, inwieweit das Verwaltungsgericht bei der Behandlung des Beweisantrags auf Einvernahme des behandelnden Augenarztes zur Frage, dass die bei ihr durchgeführte Operation an den Augen medizinisch notwendig war, da durch den Eingriff sowohl die Fehlsichtigkeit als auch der beginnende Katarakt beseitigt und ihre Fehlsichtigkeit behoben worden sei, so dass keine gesundheitlichen Probleme mehr bestünden, gegen seine ihm nach § 86 Abs. 2 VwGO obliegenden prozessualen Pflichten verstoßen hat. Dass das Verwaltungsgericht gegen die ihm nach § 86 Abs. 1 VwGO obliegende Aufklärungspflicht verstoßen hat, hat die Klägerin ebenfalls nicht dargelegt. Wie unter Nr. 1 ausgeführt, lassen sich Anhaltspunkte für grobe, offen erkennbare Mängel oder unlösbare Widersprüche des Gutachtens, die dieses als Entscheidungsgrundlage des Gerichts ungeeignet oder jedenfalls nicht ausreichend tragfähig machen würden, dem Zulassungsvorbringen nicht entnehmen.

Nach alledem war der Antrag auf Zulassung der Berufung mit der Kostentragungspflicht aus § 154 Abs. 2 VwGO abzulehnen.

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 47 Abs. 1 und 3, § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG.