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Im Einverständnis der Beteiligten kann der Berichterstatter anstelle der Kammer ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§§ 87 a, 101 Abs. 2 VwGO).
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Die Klägerin hat ursprünglich Kassenleistungen in Höhe von 322,44 EUR begehrt. Mit Schriftsatz vom 15.08.2006 hat sie den Betrag dahin geändert, dass sie nur 234,34 EUR begehrt. Darin liegt eine konkludente Klagerücknahme. Insoweit ist das Verfahren nach § 92 Abs. 3 VwGO einzustellen. Weiter ist das Verfahren nach übereinstimmender Erledigungserklärung in entsprechender Anwendung des § 92 Abs. 3 VwGO einzustellen, soweit es auf Kassenleistungen in Höhe von 10,97 EUR gerichtet gewesen ist.
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Im Übrigen ist die Klage zulässig. Sie ist auch begründet. Die angefochtenen Bescheide sind in Höhe von 223,37 EUR rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). Sie hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 223,37 EUR.
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Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Erstattungsfähig sind Aufwendungen, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind.
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Im vorliegenden Fall sind für die geltend gemachten Aufwendungen Leistungen in der Satzung vorgesehen. Nach § 31 Abs. 1 der Satzung sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen grundsätzlich erstattungsfähig.
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1.) Einschränkungen regelt insoweit § 30 Abs. 3 der Satzung. Danach sind die Mitglieder und die mitversicherten Angehörigen verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können die Leistungen gekürzt oder versagt werden. Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung, der verordneten Heilmittel, der Krankenhausleistungen usw., ist die Beklagte berechtigt, dies durch ein amts- oder vertrauensärztliches (-zahnärztliches) Gutachten klären zu lassen.
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Bei Behandlungen und Verordnungen durch Ärzte gilt der Grundsatz (vgl. Teilurteil des erkennenden Gerichts vom 18.04.2001 - 17 K 3116/00 -), dass in der Regel die auf Grund ärztlicher Anordnung entstehenden Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig sind (vgl. zur Beihilfe BVerwG, Urt. vom 22.02.1968 - II C 11.67 -, zitiert nach Schröder/Beckmann/Weber, Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, Anm. 2) zu § 5 BhV). Dies korrespondiert mit den Regelungen in § 1 Abs. 2 GOÄ bzw. § 1 Abs. 2 GOZ. Danach darf der Arzt bzw. Zahnarzt Vergütungen nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind.
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Daraus folgt für Anträge auf Kassenleistungen bei der Beklagten folgendes (vgl. Teilurteil vom 18.04.2001, a.a.O.): Die Beklagte hat in der Regel davon auszugehen, dass die auf Grund ärztlicher Anordnung entstandenen Aufwendungen nach objektivem Maßstab notwendig waren. Hat die Beklagte (dennoch) Zweifel an der Notwendigkeit, kann sie diesen Zweifeln - auf eigene Kosten - nachgehen. Sie muss dabei aber die im folgenden beschriebenen Vorgaben beachten. Der Berichterstatter folgt insoweit den in ausführlichen Beratungen der Kammer entwickelten Grundsätzen.
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a) Was Auslöser bzw. Inhalt von Zweifeln sein kann, lässt sich nicht allgemein festlegen. Der Beklagte ist insoweit einen Beurteilungsspielraum einzuräumen. Anlass bzw. Inhalt von Zweifeln müssen aber sowohl für die Mitglieder als auch für Außenstehende, ggf. das Verwaltungsgericht, nachvollziehbar sein. Dabei müssen sich die Zweifel auf einzelne Aufwendungen beziehen (so schon Teilurteil vom 18.04.2001, a.a.O.), d. h. auf einzelne Rechnungsposten oder einzelne Nummern der GOÄ oder GOZ. Grundsätzlich nicht in Betracht kommen pauschale Zweifel an Rechnungen bzw. Behandlungen insgesamt oder einzelnen Ärzten. Soweit für einzelne Positionen keine Zweifel bestehen, ist die Beklagte zu (sofortiger) Erstattung verpflichtet.
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Dabei ist die Beklagte grundsätzlich verpflichtet, über die Anträge auf Kassenleistungen aufgrund eigener Kenntnis selbst zu entscheiden, ohne Außenstehende einzuschalten. Die Beklagte muss sich die hierzu notwendigen Kenntnisse allgemein verschaffen; die Mitwirkung externer Gutachter muss die Ausnahme bleiben. Wenn die Mitglieder der Beklagten nicht nur ausnahmsweise einer Weitergabe ihrer Daten zustimmen müssten, wäre das Recht auf informationelle Selbstbestimmung - sh. hierzu weiter unten - nicht gewährleistet.
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b) Die Zweifel, die sich nach dieser Maßgabe ergeben, sind mit diesem Inhalt und in diesem Umfang aktenkundig zu machen. Nur dadurch entsteht eine klare und eindeutige Grundlage für das weitere Vorgehen der Beklagten, die auch den Interessen der Mitglieder - siehe hierzu unten - Rechnung trägt.
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c) Sofern diese Voraussetzungen erfüllt sind, ermächtigt § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung die Beklagte, die Zweifel durch ein amts- oder vertrauensärztliches (-zahnärztliches) Gutachten klären zu lassen. Dies ist aber nur möglich mit Zustimmung des Mitglieds bzw. mitversicherter Angehöriger und ggf. Entbindung behandelnder Ärzte von der Schweigepflicht. Denn das Grundgesetz gewährt dem einzelnen Bürger einen unantastbaren Bereich privater Lebensgestaltung, der der Einwirkung der öffentlichen Gewalt entzogen ist; hierzu gehören insbesondere Angaben eines Arztes über Anamnese, Diagnose und therapeutische Maßnahmen. Das allgemeine Persönlichkeitsrecht ebenso wie das Recht auf informationelle Selbstbestimmung schützen grundsätzlich vor der Erhebung und Weitergabe solcher Daten (vgl. BVerfG, Beschl. vom 06.06.2006 - 2 BvR 1349/05 -, Juris).
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aa) Das allgemeine Persönlichkeitsrecht gewährleistet, dass in der Rechtsordnung ggf. die Bedingungen geschaffen und erhalten werden, unter denen der Einzelne selbstbestimmt an Kommunikationsprozessen teilnehmen und so seine Persönlichkeit entfalten kann. Dazu muss dem Einzelnen ein informationeller Selbstschutz auch tatsächlich möglich und zumutbar sein. Ist das nicht der Fall, besteht eine staatliche Verantwortung dafür, die Voraussetzungen selbst bestimmter Kommunikationsteilhabe zu gewährleisten. Dem einzelnen steht allerdings frei, Daten anderen gegenüber zu offenbaren. Als freiwillige Preisgabe persönlicher Informationen ist es grundsätzlich anzusehen, wenn jemand eine vertragliche Verpflichtung oder Obliegenheit eingeht, solche Informationen seinem Vertragspartner mitzuteilen oder Dritte zu derartigen Mitteilungen zu ermächtigen. Hat jedoch einer der Beteiligten ein solches Gewicht, dass er den Vertragsinhalt faktisch einseitig bestimmen kann, ist es Aufgabe des Rechts, auf die Wahrung der Grundrechtspositionen beider Vertragspartner hinzuwirken, um zu verhindern, dass sich für einen Teil die Selbstbestimmung in eine Fremdbestimmung verkehrt (vgl. insgesamt BVerfG, Beschl. vom 23.10.2006 - 1 BvR 2027/02 -).
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bb) Dem Interesse der Mitglieder der Beklagten an informationeller Selbstbestimmung steht ein Offenbarungsinteresse der Beklagten von gleichfalls erheblichem Gewicht gegenüber. Dies besteht zum einen in der Wahrung der Rechte der Mitgliedergemeinschaft insgesamt, zum anderen in der Verpflichtung der Beklagten, Entscheidungen über die Gewährung von Leistungen rechtmäßig und sachgerecht zu treffen. Insoweit muss eine Interessenabwägung getroffen werden, die sowohl den Belangen der Mitglieder der Beklagten als auch der Beklagten selbst Rechnung trägt. Dies wird dadurch gewährleistet, dass die Beklagte als öffentlich-rechtliche Körperschaft eine gesetzliche Grundlage für die Beschränkung der Rechte der Mitglieder braucht. Dabei darf es sich nicht um eine - zu weit gefasste - Generalermächtigung handeln; die Rechtsgrundlagemuss sich vielmehr auf die notwendige Aufklärung beschränken (vgl. BVerfG, Beschl. vom 23.10.2006, a.a.O.).
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§ 78 Abs. 2 der Satzung stellt - entgegen der Auffassung der Beklagten - keine Rechtsgrundlage dafür dar, eine Entbindung von der Schweigepflicht oder Zustimmung zur Weitergabe von Unterlagen an Gutachter zu verlangen. Dort ist nur die Verpflichtung geregelt, "auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen". Die Entbindung von der Schweigepflicht und die Zustimmung zur Weiterleitung von Unterlagen lassen sich weder unter "Auskünfte" noch unter "Nachweise" subsumieren. Eine Auskunft ist vielmehr eine auf eine Frage hin gegebene Information bzw. aufklärende Mitteilung über jemanden oder etwas, ein Nachweis die eindeutige Feststellung der Richtigkeit einer Behauptung oder des Vorhandenseins einer Sache (vgl. jeweils Duden, Deutsches Universalwörterbuch A - Z, 3. Aufl. [1996]). Im Übrigen regelt § 78 Abs. 2 der Satzung nur Pflichten der Mitglieder, nicht mitversicherter Angehöriger.
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Auch § 30 Abs. 3 S. 3 der Satzung bietet insoweit keine Rechtsgrundlage. Dort werden nur Rechte der Beklagten geregelt, aber nicht Pflichten der Mitglieder. Auch die Beklagte sieht als Rechtsgrundlage § 78 Abs. 2 der Satzung an.
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cc) Darüber hinaus müsste das Verlangen, eine Entbindung von der Schweigepflicht vorzulegen bzw. der Weiterleitung von Unterlagen oder Daten zuzustimmen, weiteren Anforderungen genügen um den informationellen Selbstschutz hinreichend zu gewähren.
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α) Die Beklagte muss die konkreten Positionen bzw. sonstigen Punkte genau angeben die überprüft werden sollen. Sie muss weiter die konkreten Zweifel mitteilen, schon um einem Mitglied die Möglichkeit zu geben, noch eine Stellungnahme seines Arztes vorzulegen. Weiter muss die Beklagte angeben, welche Institution - z. B. ... - eingeschaltet wird. Schließlich muss sie Name, Sitz und Qualifikation des beauftragten Arztes mitteilen oder zumindest darauf hinweisen, dass diese drei Angaben auf Verlangen mitgeteilt werden. Denn es kommt in Betracht, dass ein Mitglied - berechtigte - Vorbehalte gegenüber bestimmten Ärzten geltend machen kann. Die Mitteilung der genauen Anschrift ist dagegen nicht zwingend erforderlich.
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β) Soweit die Beklagte Unterlagen, insbesondere Teile von Behandlungsunterlagen, anfordert, muss sie sich auf die Teile beschränken, die sich auf die "zweifelhaften" Positionen beziehen; es ist nicht zulässig, z. B. die "komplette Patientenkartei" anzufordern. Soweit zusätzliche Äußerungen des behandelnden Arztes angefordert werden, ist in der Regel nur die Anforderung einer kurzen Stellungnahme, beschränkt auf die "zweifelhaften" Positionen zulässig. Ebenfalls nur auf diese Positionen darf sich die Anforderung einer Entbindung von der Schweigepflicht beziehen.
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γ) Die dargelegten Vorgaben müssen - insgesamt - in dem Zeitpunkt erfüllt werden bzw. erfüllt sein, in dem die Beklagte die Entbindung von der Schweigepflicht bzw. die Zustimmung zur Weiterleitung von Daten oder Unterlagen oder deren Vorlage verlangt. Dies gebietet der Schutz des Persönlichkeitsrechts, der ansonsten nicht hinreichend gewährleistet wäre. Soweit im Teilurteil vom 18.04.2001 (a.a.O.) ein "Nachschieben" einzelner Elemente für zulässig gehalten wurde, wird daran nicht festgehalten.
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2.) Im vorliegenden Falle war die mit Schreiben der Beklagten vom 16.06.2005 ausgesprochene Anforderung der Einverständniserklärung zur vertrauensärztlichen Begutachtung und der vollständigen Krankenunterlagen rechtswidrig. Damit liegt ein Verstoß gegen das informationelle Selbstbestimmungsrecht der Klägerin vor.
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a) Es fehlte nicht nur von vornherein die notwendige Rechtsgrundlage; vielmehr waren die oben dargelegten Anforderungen insgesamt nicht erfüllt.
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b) Das Vorgehen der Beklagten wurde nicht dadurch rechtmäßig, dass die Klägerin der Aufforderung der Beklagten ohne weiteres nachkam. Denn die Klägerin musste gewärtig sein, ansonsten keine Leistungen zu erhalten. Die Beklagte hatte nämlich im Schreiben vom 16.06.2005 ausgeführt: "Es besteht Ihrerseits eine Verpflichtung zur Mitwirkung. Kommt ein Mitglied diesen Verpflichtungen schuldhaft nicht nach, so hat es die daraus entstehenden Nachteile zu tragen." Es ist gerichtsbekannt, dass die Beklagte keine Kassenleistungen gewährte, wenn ein Mitglied einem entsprechenden Verlangen nicht nachgekommen war.
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c) Die im Zusammenhang mit diesem Rechtsverstoß von der Beklagten erlangten Erkenntnisse dürfen im vorliegenden Verfahren nicht verwertet werden. Im Zivilrecht darf ein Privatgutachten nicht verwertet werden, wenn es widerrechtlich unter Verstoß gegen das Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung erlangt wurde (BGH, Urt. vom 01.03.2006, BGHZ 166, 283). Es sind keine Gesichtspunkte ersichtlich, die dagegen sprechen, diesen Grundsatz auf das Verhältnis zwischen der Beklagten und ihren Mitgliedern ebenfalls anzuwenden. Zwar ist das Rechtsverhältnis zwischen der Beklagten und ihren Mitgliedern öffentlich-rechtlich durch Satzung geregelt. Materiell-rechtlich entspricht es aber im Wesentlichen einer privaten Krankenversicherung.
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3.) Damit bleibt es im Falle der Klägerin bei dem Grundsatz, dass die aufgrund ärztlicher Anordnung entstehenden Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig waren.
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Die Aufwendungen sind auch beihilfefähig (§ 30 Abs. 1 S. 2 der Satzung).
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1.) Nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen grundsätzlich beihilfefähig. Auch hier gilt - wie oben ausgeführt - der Grundsatz, dass in der Regel die auf Grund ärztlicher Anordnung entstehenden Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig sind (BVerwG, Urt. vom 22.02.1968, a.a.O.).
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2.) Auch in Bezug auf Beihilfeleistungen bleibt es bei diesem Grundsatz. § 17 Abs. 4 S. 3 BhV enthält ebenfalls keine ausreichende Rechtsgrundlage für die Anforderungen der Beklagten. Die Vorschrift regelt - allenfalls - eine Ausnahme von der Geheimhaltungspflicht. Sie enthält aber keine Verpflichtung der Beihilfeberechtigten, Anforderungen, wie sie im Schreiben der Beklagten vom 16.06.2005 ausgesprochen wurden, nachzukommen. Die Ausführungen oben zu den Folgen einer fehlenden Rechtsgrundlage für die Zustimmung der Klägerin gelten im Übrigen entsprechend.
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Der Klägerin stehen die jetzt noch begehrten Kassenleistungen in Höhe von 223,37 EUR zu. Dies ergibt sich aus folgender Berechnung: Von dem Rechnungsbetrag von 759,88 EUR entfallen 30 Prozent auf Kassenleistungen; dies sind 227,96 EUR. Nach Abzug der hierfür bisher schon gewährten Kassenleistungen von 63,44 EUR und 5,32 EUR verbleibt ein Selbstbehalt von 159,20 EUR an Kassenleistungen. Von dem Rechnungsbetrag von 332,55 EUR entfallen auf Kassenleistungen ebenfalls 30 Prozent; dies sind 99,77 EUR. Nach Abzug der insoweit erbrachten Kassenleistungen von 21,63 EUR verbleiben als Selbstbehalt 78,14 EUR an Kassenleistungen. Damit war vor Klageerhebung ein Selbstbehalt von 237,34 EUR an Kassenleistungen verblieben. Im Laufe des gerichtlichen Verfahrens gewährte die Beklagte weitere 10,97 EUR an Kassenleistungen, so dass ein Selbstbehalt von 226,37 EUR an Kassenleistungen verbleibt. Der von der Klägerin noch begehrte Betrag hält sich in diesem Rahmen.
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.
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