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| | Das Gericht konnte im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 101 Abs. 2 VwGO). |
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| | Die zulässige Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. |
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| | Nach § 30 Abs. 1 der Satzung der Beklagten haben Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen; Leistungen im Sinne der Satzung sind auch Sach- und Dienstleistungen. Erstattungsfähig im Sinne dieser Bestimmungen sind Aufwendungen, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Aufwendungen nach den § 31 bis 42 sind nur aus Anlass einer Krankheit erstattungsfähig. Gemäß § 31 Abs. 1 sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen erstattungsfähig. |
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| | In Anwendung dieser Maßstäbe trifft die Auffassung der Beklagten, wonach die in der streitgegenständlichen Rechnung in Ansatz gebrachten Ziffern 2117, 2112, 2064, 2091, 2405, 2257, 2121, 2257 und 2104 GOÄ durch die Ziffern 2137 und 2130 GOÄ zu ersetzen seien, nicht zu, denn die der Rechnung zugrunde liegende Behandlung des Klägers erfolgte aufgrund eigenständiger Pathologien und ist daher nicht einer einzigen Hauptleistung zuzurechnen. Nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ können Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnet werden. § 4 Abs. 2 a Satz 1 GOÄ regelt, dass Leistungsbestandteile oder besondere Ausführungen einer anderen Leistung nicht berechnet werden dürfen, soweit für die andere Leistung eine Gebühr in Rechnung gestellt wird. Beide Regelungen betreffen das sog. „Zielleistungsprinzip“. Für den operativen Bereich (§ 4 Abs. 2 a Satz 2 GOÄ) bedeutet dies, dass die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten Operationsleistungen (Zielleistungen) methodisch notwendigen operativen Einzelschritte keinen selbständigen Charakter haben und nicht gesondert neben der Operationsgebühr berechnungsfähig sind (vgl. auch Uleer/Miebach/Patt, Kommentar zur Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl., § 4 RdNr. 11, 96). Der VGH Baden-Württemberg hat in seiner Entscheidung vom 04.02.2013 (2 S 1903/12) ausgeführt: „Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Dies ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen von „typischen“ operativen Leistungen spricht und in Satz 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie „methodisch“ notwendige Bestandteile der Zielleistung sind“ (vgl. auch BGH, Urt. v. 05.06.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278; VGH Bad.-Württ., Urt. v. 17.02.2011 - 2 S 595/10 - juris). In Anwendung dieser Maßstäbe sind die in der Rechnung vom 24.01.2013 aufgeführten Positionen jeweils eigenständigen Operationszielen zugeordnet und nicht dem - vermeintlichen - Leistungsziel der Arthroplastik als Hauptleistung (Ziffer 2137) als methodisch notwendige Einzelschritte zuzuordnen. |
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| | Im vorliegenden Fall wurde nämlich keine von Ziffer 2137 GOÄ umschriebene „Arthroplastik eines Schultergelenks“ durchgeführt. Eine Arthroplastik stellt einen chirurgischen Eingriff dar, der die Gelenkfunktion sicher- oder wiederherstellen soll; sie kommt z.B. bei versteiften, in ihrer Beweglichkeit eingeschränkten oder stark schmerzenden Gelenken zum Einsatz, wobei in der Regel der defekte Gelenkknorpel entfernt und anschließend zwischen den Knochenflächen Fettgewebe, Faszie o.ä. eingelagert wird, um die Reibung aufzufangen; hierzu können auch künstliche Gelenke eingesetzt werden (vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Arthroplastik). Auch in der Kommentierung Brück u.a. (Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., Stand: 1. November 2014, Bd. 2, Ziffer 2137 i.V.m. 2134) ist ausgeführt: „Der sprachlich ungenaue Begriff `Arthroplastik` bezieht sich auf die Wiederherstellung der Gelenkflächen, nicht auf das gesamte Gelenk mitsamt Gelenkkapsel, Gelenkinnenheut, Bandapparat etc. Eine Arthroplastik erfolgt häufig durch Glättung des Gelenkknorpels - „shaving“ - zur Verbesserung der Gleitfähigkeit der Gelenkflächen.“. Die Arthroplastik ist daher keine allumfassende Komplexleistung im Zusammenhang mit Operationsmaßnahmen an der Schulter, sondern umfasst allein Leistungen im knöchernen Bereich des Gelenks (vgl. Hoffmann/Kleinken, Gebührenordnung für Ärzte, Bd. 2, C II, RdNr. 4a zu Nrn. 2130-2154) mit der Folge, dass Ziffer 2137 GOÄ nur dann zum Tragen kommt, wenn tatsächlich eine Arthroplastik durchgeführt wurde. Endoskopische Eingriffe bei Erkrankungen in der Schulter, bei denen keine Arthroplastik erfolgt, fallen begrifflich nicht unter den Inhalt der Ziffer 2137 (AG München, Urt. v. 09.03.2007 - 251 C 13561/06 -; AG Hamburg-Barmbek, Urt. v. 27.01.2011 - 815 C 84/08 -; AG Köln, Urt. v. 25.05.2007 - 123 C 188/06 -). Im Urteil des Amtsgerichts Köln ist ausgeführt: „Der Sachverständige Prof. Dr. M. hat schlüssig und nachvollziehbar dargelegt, dass drei eigenständige Pathologien (des Schultergelenks, des subakromialen Nebengelenks und der Riss der an der Rotatorenmanschette beteiligten Sehnen vorlagen, die nicht unter das Leistungsziel der Arthroplastik als Hauptleistung fallen. Vielmehr führten diese unterschiedlichen Pathologien zu drei verschiedenen Operationszielen, um den begehrten medizinisch notwendigen Erfolg herbeizuführen. Die Pathologien seien durch unabhängig voneinander durchgeführte operative Maßnahmen beseitigt worden, die keinem in der GOÄ normierten Leistungskomplex zuzuordnen sei. Es habe sich nicht um Einzelschritte einer Operation gehandelt, die daher im Ganzen dem Leistungsziel der Arthroplastik zuzuordnen sei“. Dies leuchtet unmittelbar ein, weshalb dieser Auffassung gefolgt wird. Der Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens im vorliegenden Fall bedarf es nicht, weil es sich hier ebenso verhält, wie in dem der Entscheidung des Amtsgerichts Köln zugrundeliegenden Fall. Denn vorliegend lagen die Diagnosen Chronisches subacromiales Impingement mit Supraspinatursruptur, Bizepssehnentendinose und Subluxation zugrunde, mithin nicht lediglich eine die Gelenkfläche betreffende Diagnose. Es verbietet sich aber, einzelne (weitergehende) Pathologien einer Komplexleistung als Hauptleistung zuzuordnen, die so nicht erbracht wurde bzw. die diese Pathologien nicht erfasst. Es ist Sache des Verordnungsgebers, Komplexleistungen zu definieren und als Gebührenziffer in die Gebührenordnung aufzunehmen. |
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| | Ausweislich des Operationsberichts wurde beim Kläger eine komplexe Operation mit den Leistungen „Arthroskopie, Busoskopie, subacrominale Dekompression, Rotatorenmanschettenrekonstruktion in Bouble Row Technik und Bizepssehnentenodese“, durchgeführt, die, soweit sie berechnungsfähig sind, auch sonst keine methodisch notwendigen Einzelschritte einer anderen erbrachten operativen Leistung darstellten. |
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| | Zurecht wurde Ziffer 2405 GOÄ („Entfernung eines Schleimbeutels“) oder „Bursektomie“ dreimal in Ansatz gebracht. Nach Brück (a.a.O., L VII, S 803) ist diese Leistungsziffer im Zusammenhang mit anderen operativen Eingriffen im gleichen Gebiet nur berechnungsfähig, wenn eine eigenständige Indikation für die Entfernung vorliegt (z.B. rheumatische Entzündung). Dies war vorliegend laut Operationsbericht der Fall. Dort heißt es: „... nun Entfernung des Arthroskopes aus dem Gelenk und über gesonderten lateralen Zugang Eingehen in den subacromialen Raum. Es zeigt sich eine ausgeprägte Bursitis subacromialis, subdeltoidea und subcoracoidea, ausgedehnte Bursektomie aller 3 Bursen“. Damit ist klar belegt, dass drei Bursektomien erfolgten und erfolgen mussten, ohne dass dies mit den anderen operativen Indikationen in Zusammenhang gestanden hätte, denn diese bezogen sich auf das Gelenk bzw. die Bänder. Lediglich ergänzend, ohne dass es vorliegend darauf ankäme, wird auf das Urteil des Landgerichts Freiburg vom 08.12.2011 (3 S 306/10) hingewiesen, wonach diese Gebührenziffer auch im Zusammenhang mit der im dort zugrundliegenden Fall offenbar durchgeführten Arthroplastik gesondert ansetzbar war, nachdem nach sachverständiger Ansicht diese Leistung nicht lediglich einen methodisch notwendigen operativen Einzelschritt der Arthroplastik darstellte, sondern eine eigenständige Leistung. |
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| | Auch der 6malige Ansatz der Ziffer 2064 GOÄ („Sehnen-, Faszien- oder Muskelverlängerung oder plastische Ausschneidung“) für die durchgeführten plastischen Ausschneidungen ist gerechtfertigt. Nach Hoffmann/Kleinken (a.a.O., C II RdNr. 15) erfasst die Leistungsziffer 2064 GOÄ die operative Verlängerung von Sehnen, Faszien oder Muskeln oder die plastische Ausschneidung im Rahmen der Extremitätenchirurgie, unabhängig von der Körperregion. Laut Operationsbericht wurden plastische Ausschneidungen bzgl. der Rotatorenintervallfaszie, der Faszia clavi pectoralis, des Deltafascienblattes und an den Sehnen „Subscapularis, Supraspinatus, Infraspinatus vorgenommen. Für jede dieser Maßnahmen, mithin 6mal, kann Ziffer 2064 GOÄ gesondert angesetzt werden. Die Leistungen sind gesonderte Leistungen und nicht zwingend, d.h. methodisch notwendige Einzel- oder Zwischenschritte der sonst durchgeführten Maßnahmen. Den Kommentierungen lassen sich auch keine Einschränkungen dahin entnehmen, dass diese Einzelmaßnahmen lediglich als eine einzige zusammengefasste Maßnahme zu betrachten wären. Vielmehr ist die Leistungsbeschreibung im Singular formuliert, so dass sie für jede Ausschneidung an verschiedenen Bändern gesondert berechenbar ist (vgl. auch AG München, Urt. v. 09.03.2007 - 251 C 13561/06 -). Auch hier wird zusätzlich und ergänzend wiederum auf das Urteil des Landgerichts Freiburg (a.a.O.) verwiesen, wonach Ziffer 2064 GOÄ auch im Falle einer durchgeführten Arthroplastik gesondert abrechenbar ist. |
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| | Auch der analoge Ansatz von Ziffer 2064 GOÄ für das laut Operationsbericht durchgeführte Kapselrelease, d.h. der Durchtrennung der Gelenkkapsel, ist nicht zu beanstanden. Zwar hatte insoweit der Gutachter im Verfahren beim Landgericht Freiburg (a.a.O.) Ziffer 2103 GOÄ für berechnungsfähig erachtet, dem sich das zuständige Gericht angeschlossen hatte. Da Ziffer 2103 jedoch mit 107,83 EUR höher bewertet ist als Ziffer 2064 mit 53,86 EUR - jeweils in der einfachen Höhe -, bleibt es bei der abgerechneten Gebührenziffer, denn das Gericht darf nicht über die Anträge hinausgehen (§ 88 VwGO) und der Kläger hat lediglich die Erstattung von Kassenleistungen in Höhe der ihm entsprechend der Rechnung des Leistungserbringers entstandenen Aufwendungen begehrt. |
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| | Gleichfalls zu Recht wurde in der streitgegenständlichen Rechnung Ziffer 2112 GOÄ („Synovektomie an einem Schulter-, Ellenbogen -oder Kniegelenk“) angesetzt. Ausweislich des Operationsberichts erfolgte eine ausgedehnte Synovektomie u.a. im Bereich des gesamten vorderen Gelenkkompartimentes. Die Synovektomie, die die fast vollständige Entfernung der Gelenkschleimhaut umfasst (vgl. VGH Bad..-Württ., Urt. vom 04.02.2013, a.a.O.), ist im Verhältnis zu den anderen erbrachten Operationsleistungen eine eigenständige Leistung (ebenda). Auch diese Leistung ist ersichtlich vorliegend nicht von einer anderen erbrachten operativen Leistung umfasst, sondern hat ihre eigenständige Indikation in der laut Operationsbericht deutlichen Synovitis in allen Gelenkanteilen. Auch wurde tatsächlich eine umfangreiche Synovektomie durchgeführt, denn im Operationsbericht ist vermerkt, dass eine „ausgedehnte Synovektomie im Bereich des gesamten vorderen Gelenkkompartimentes“ sowie „an der Supraspinatussehne und unter der Subscapularissehne“ und weiter „posterior“ durchgeführt worden war. Ergänzend wiederum sei auch hier auf die Entscheidung des Landgerichts Freiburg (a.a.O.) verwiesen. |
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| | Zu Unrecht wurde allerdings Ziffer 2117 GOÄ analog („Meniskusoperation“) für die „Resektion der aufgerauhten Anteile des Labrums“ berechnet. Brück (a.a.O., L III. 2117, S. 760, 761 sowie „Allgemeine Bestimmungen“, S. 755) führt in seiner Kommentierung zum einen aus, dass diese Ziffer an demselben Gelenk nicht u.a. neben Ziffer 2112 GOÄ ansetzbar ist. Diese Auffassung ist überzeugend, denn die Leistungen im vorliegenden Fall - Entfernung der fast vollständigen Gelenkschleimhaut bzw. Entfernung der aufgerauhten Teile des Labrums - sind vergleichbar und wurden am selben Gelenk vorgenommen. Für Ziffer 2112 GOÄ gilt, dass nicht jeder Vorgang gesondert berechnet werden kann, sondern die Gebührenziffer für die Gesamtleistung in Ansatz gebracht wird, die jedenfalls in ihrem Umfang eine annähernde Vollständigkeit aufweisen muss (vgl. VGH Bad.-Württ., Urt. v. 04.02.2013, a.a.O.). |
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| | Ziffer 2091 GOÄ („Sehnenscheidenradikaloperation - Tendosynovektomie - gegebenenfalls mit Entfernung von vorspringenden Knochenteilen und Sehnenverlagerung“) ist berechenbar, denn die Leistung wurde ausweislich des Operationsberichts durchgeführt. Dort ist ausgeführt: „Es zeigt sich nach Rekonstruktion der Naht, dass an allen 3 Sehnen (Subscapularis, Supraspinatus, Infraspinatus) eine deutliche Aufrauhung und Verdickung bzw. Tenosynovitis besteht, sodass hier nun an allen 3 Sehnen eine entsprechende plastische Ausschneidung, Glättung und Tenosynovektomie erfolgen muss.“. |
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| | Zu Recht wurde auch Ziffer 2257 GOÄ („Knochenaufmeißelung oder Nekrotomie an einem großen Röhrenknochen“) zweimal - „Anteriore Acromioplastik“ und „Tuberculoplastik“ - in Ansatz gebracht. Im Operationsbericht heißt es: „Das verdickte Lig. coracoacromiale wird ebenfalls plastisch ausgeschnitten und geglättet und vom Axromionvorderunterrand abgesetzt. Der subacromiale Raum zeigt sich knöchern deutlich eingeengt. Es erfolgt mit der Walzenfräse eine anteriore Acromioplastik bis ein Axromion Typ 1 entsteht.“, und weiter: „Es zeigt sich die Rotatorenmanschette... Sklerotische Auflagerungen an der lateralen Umschlagkante werden im Sinne einer Tuberculoplastik geglättet.“ Es handelt sich jeweils um gesondert berechenbare Leistungen. Bei der Acromioplastik handelt es sich um die Beseitigung des verengten Schulterdaches (sog. Impingement) mittels Präzisionsfräsen (vgl. http://www.schulterinfo.de/akromioplastik.html), die Tuberculoplastik wird bei Rotatorenmanschettenrissen als Heilmethode angewandt. Beide Verfahren stellen eigenständig abrechenbare Maßnahmen dar, für die die GOÄ allerdings keine gesonderten Ziffern vorhält. Hinsichtlich der an der Rotatorenmanschette vorgenommenen Maßnahme deckt sich diese Auffassung mit derjenigen des Amtsgerichts Köln (vgl. Urt. v. 25.05.2007, a.a.O.), das aufgrund sachverständiger Beurteilung zur Auffassung gelangte, dass die Entfernung von Knochenneubildungen am Tuberculum majus (Tuberkuloplastik), nachdem die GOÄ kein diesbezüglich exakte Leistungsbild enthalte, entsprechend § 6 Abs. 2 GOÄ der Ziffer 2257 GOÄ zuzuordnen sei. Weiter ist auch die im subacromialen Raum durchgeführte Acromioplastik nach Ziffer 2257 GOÄ abrechenbar, wie dies bereits das Amtsgericht München im Urteil vom 09.03.2007 (251 C 13561/06) gleichfalls nach Einholung eines sachverständigen Gutachtens entschieden hatte. |
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| | Auch Ziffer 2121 GOÄ („Denervation eines Hand-, Ellenbogen, Fuß- oder Kniegelenks“) wurde zu Recht analog berechnet. Im Operationsbericht ist insoweit ausgeführt, dass wegen des chronischen präoperativen subacromialen Schmerzsyndroms zusätzlich eine zirkumscripte Elektrodenervierung der gesamten Schulterdachunterseite erfolgt ist. Auch dies stellt eine eigenständige operative Leistung dar mit der Folge, dass der Gebührenansatz berechtigt ist. Denn in ihrem Umfang ist die Denervierung der Schulterdachunterseite vergleichbar mit der kompletten Denervation eines Kniegelenks, die z.B. von Ziffer 2121 GOÄ, anders als nur Teildenervationen, erfasst ist (vgl. Brück, a.a.O., L III, Ziff. 2121, S. 762). Auch insoweit wird erneut ergänzend auf die Entscheidung des Landgerichts Freiburg verwiesen (a.a.O.). |
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| | Ziffer 2104 GOÄ, die analog für die Rekonstruktion der Rotatoren-Manschette angesetzt wurde, ist allerdings durch Ziffer 2105 GOÄ zu ersetzen. Zwar stellt dieser Vorgang eine eigenständige Leistung dar, die nicht durch eine andere Leistung im Zusammenhang mit der gesamten Operation abgegolten ist. Allerdings ist Ziffer 2104 GOÄ deshalb nicht anzusetzen, weil kein körpereigenes Sehnengewebe verwendet worden war, sondern synthetisches Material (vgl. Brück, a.a.O., Ziffer 2104 und Ziffer 2015). |
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| | Der Kläger hat allerdings keinen Anspruch auf Erstattung der Gebührenziffer 2182 GOÄ („Gewaltsame Lockerung oder Streckung eines Schulter-, Ellenbogen-, Hüft- oder Kniegelenks“). Brück (Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., L, S. 766.12) führt aus, dass diese Position in Fällen ansatzfähig sei, in denen es „durch eine schmerzbedingte Schonung oder durch eine Ruhigstellung (Gips) sowohl zu Gelenkkapselschrumpfungen als auch zu leichten Verklebungen der Gelenkschleimhaut (Synovia) gekommen sei, beispielsweise im Gefolge einer Gelenkentzündung, eines Gelenkrheumatismus und dgl. Das Gelenk werde dann (in Narkose oder Regionalanästhesie) unter dosierter Gewaltanwendung mobilisiert; die Gebührenziffer sei nur als Zielleistung berechnungsfähig, also nicht als flankierende Hilfsmaßnahme während einer anderweitig honorarfähigen Operation.“ Dies entspricht auch der Auffassung von Hoffmann/Kleinken (Gebührenordnung für Ärzte, Bd. 2, C II RdNr. 10. Nach den Ausführungen von unimed in der Stellungnahme vom 06.06.2013 habe sich, wie aus dem Operationsbericht vom 08.11.2012 ersichtlich, „bei der Narkoseuntersuchung eine endgradige Bewegungseinschränkung“ gezeigt und „erst durch eine Narkosemobilisation“ habe sich „das Bewegungsspiel wieder annähern frei“ gestalten lassen. Damit räumt die Abrechnungsgesellschaft selbst ein, dass die Mobilisation nicht separat als eigenständige Zielleistung erbracht worden ist, sondern im Rahmen der durchgeführten Operation. Eine Erstattung von Kassenleistungen kommt daher nicht in Betracht. |
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| | Der Kläger hat sonach Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 542,30 EUR (Ziff. 2405 x 3 mit Faktor 3,5 = 226,45 EUR, Ziff. 2064 x 6 mit Faktor 3,5 = 801,- EUR, Ziff. 2064 analog = 188,50 EUR, Ziff. 2112 = 301,93 EUR, Ziff. 2091 = 188,50 EUR, Ziff. 2257 x 2 = 326,k40 EUR, Ziff. 2121 = 265,21 EUR, Ziff. 2105 = 112,21 EUR, abzgl. 25% gemäß § 6 a Abs. 1 GOÄ = 602,55 EUR, hiervon Anteil an Kassenleistungen 30% = 542,30 EUR). |
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| | Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor. |
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