Verwaltungsgericht Köln Urteil, 26. Juli 2016 - 7 K 4980/14

Tenor

Der Bescheid vom 08.07.2014 und der Widerspruchsbescheid vom 15.08.2014 werden aufgehoben, soweit die Gewährung der weiter geltend gemachten Leistungen versagt wird. Die Beklagte wird verpflichtet, weitere Kosten in Höhe von 1.146,22 Euro zu erstatten.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin auf den Erstattungsbetrag Zinsen in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit dem 09.09.2014 zu gewähren.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages leistet.

T a t b e s t a n d

Die 1961 geborene Klägerin erhält aufgrund von Thalidomidschädigungen Leistungen nach dem Conterganstiftungsgesetz - ContStiftG -.

Am 24.06.2014 stellte sie bei der Beklagten einen Antrag auf Übernahme der Kosten für ärztlich verordnete Heilpraktikerbehandlungen in Höhe von 270,- Euro sowie für eine zahnärztliche Behandlung in Höhe von 930,22 Euro. Dem Antrag fügte sie eine Übersicht über ihren Versicherungstarif bei. Danach übernimmt die Krankenversicherung Kosten für Behandlungen durch den Heilpraktiker in Höhe von 80 % und Kosten der Zahnbehandlung in vollem Umfang. Weiter legte sie eine Leistungsabrechnung ihrer Krankenversicherung bei, in der Erstattungsbeträge für die Heilpraktikerbehandlung in Höhe von 216,00 Euro und für die zahnärztliche Rechnung in Höhe von 930,22 Euro ausgewiesen sind. Die sich daraus ergebende Summe von 1.146,22 Euro ist in der Abrechnung auf den für 2014 vereinbarten Selbstbehalt (insgesamt 3.100,- Euro) angerechnet worden.

Mit Schreiben vom 01.07.2014 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass eine Kostenübernahme für die Zahnbehandlung nicht möglich sei, weil die Krankenversicherung die Kosten erstatten „würde“. Ein entsprechender Antrag wäre daher abzulehnen. Hierzu werde die Klägerin um Stellungnahme gebeten. Daraufhin machte die Klägerin geltend, der Leistungsanspruch setze keine Lücke im Versorgungsumfang der Krankenversicherung voraus. Es sei unerheblich, weshalb ihre Krankenversicherung die Kosten der zahnmedizinischen Behandlung nicht übernehme. Für das Bestehen eines Leistungsanspruchs gegenüber der Beklagten komme es allein darauf an, ob die durchgeführte medizinische Behandlung gemäß § 14 der Richtlinien für die Gewährung von Leistungen wegen Contergan-Schadensfällen - RL - unterstützt werde. Der Betrag reduziere sich lediglich um die Versicherungsleistung. Mit Schreiben vom 01.09.2014 teilte die Beklagte der Klägerin mit, sie benötige für die abschließende Bearbeitung des Antrags auf Übernahme der Zahnbehandlungskosten einen entsprechenden Ablehnungsbescheid der Krankenversicherung.

Dem Antrag auf Kostenübernahme für die Heilpraktikerbehandlungen gab die Beklagte mit Bescheid vom 08.07.2014 in Höhe von 54,00 Euro statt.

Gegen die Beschränkung bei der Übernahme der Heilpraktikerkosten legte die Klägerin Widerspruch ein. Aus der Abrechnung der Krankenversicherung gehe hervor, dass die Kosten der Heilpraktikerbehandlungen insgesamt nicht erstattet worden seien. Auch der auf die Selbstbeteiligung angerechnete Teilbetrag von 216,00 Euro gehe zu ihren persönlichen Lasten.

Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15.08.2014 zurück. Maßgeblich sei, dass nach der materiellen Entscheidung der Krankenversicherung die Kosten in Höhe von 216,00 Euro übernommen worden wären. Der vereinbarte Selbstbehalt, der mit günstigeren Versicherungsbedingungen einhergehe, begründe - anders als Beschränkungen im Leistungskatalog - keinen spezifischen Bedarf im Sinne von §§ 12, 13 ContStiftG.

Die Klägerin hat am 09.09.2014 Klage erhoben.

Sie macht ergänzend geltend, über die Zahnarztkosten habe die Beklagte ohne erkennbaren Grund ausdrücklich keine Entscheidung getroffen. Insoweit lägen die Voraussetzungen für die Untätigkeitsklage vor. Die Krankenversicherung habe die medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen Heilbehandlungen dem Grunde nach anerkannt, die Auszahlung wegen des Selbstbehalts aber abgelehnt. Daher seien die Kosten nicht anderweitig abgedeckt. Das Erfordernis einer materiell-rechtlichen Ablehnung durch die Krankenversicherung sei in den Richtlinien nicht niedergelegt und auch nicht durch deren Sinn und Zweck geboten. Die Beklagte werde durch die Übernahme der Kosten nicht unrechtmäßig belastet. Inhalt und Verständlichkeit der Richtlinien lägen in ihrem Verantwortungsbereich, so dass etwaige Zweifel bei der Auslegung  zu ihren Lasten gingen. Eine Zahlung seitens der Beklagten führe nicht zu einer doppelten Bereicherung. Der Eigenanteil wäre für sie, die Klägerin, ohne die Conterganschädigung nicht angefallen. Ihr könne auch kein durch den Selbstbehalt erzielter Vorteil entgegengehalten werden. Die private Krankenversicherung biete im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung regelmäßig bessere Leistungen, was die Beklagte im Ergebnis entlaste. Umgekehrt enthalte die Beklagte ihr wegen des Selbstbehalts Leistungen vor, die sie gesetzlich Versicherten gewähre. Dies verstoße gegen Art. 3 Abs. 1 GG.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 08.07.2014 und des Widerspruchsbescheids vom 15.08.2014 zu verpflichten, weitere Kosten in Höhe von 1.146,22 Euro zu erstatten nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 09.09.2014.

Die Beklagte beantragt,

              die Klage abzuweisen.

Sie hält die Klage bezüglich des Teilbetrags von 930,22 Euro für unzulässig, da insoweit kein Widerspruchsverfahren durchgeführt worden sei. Die Voraussetzungen für die Erhebung einer Untätigkeitsklage lägen nicht vor, weil ein sachlicher Grund dafür bestehe, dass das Verwaltungsverfahren noch nicht abgeschlossen sei. Hierzu verweist die Beklagte auf ihr Schreiben vom 01.09.2014. In der Sache scheide eine über den anerkannten Betrag hinausgehende Zahlungsverpflichtung aus, da die Krankenversicherung die streitigen Kosten übernommen und ausdrücklich erstattet habe, sie jedoch auf den vereinbarten Selbstbehalt angerechnet und deshalb nicht an die Klägerin ausgezahlt habe. Bei einer Kostenübernahme durch die Beklagte wäre die Klägerin doppelt bereichert. Die Beklagte sei lediglich im Falle einer materiell-rechtlichen Ablehnung der Krankenversicherung zur Kostenübernahme verpflichtet. Dementsprechend knüpfe § 16 RL die Leistungsgewährung an die Vorlage eines ablehnenden Bescheids der zuständigen Kostenträgers. Dabei gelte es, die Lücke zu schließen, die zwischen den Leistungen der Krankenversicherung nach deren Leistungskatalog und denjenigen spezifischen Bedarfen bestehe, die insbesondere bei contergangeschädigten Menschen bestünden. Eine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung ergebe sich daraus nicht, da die Beklagte gleichmäßig die Kosten in den Fällen übernehme, in denen ein anderer Kostenträger hierzu nicht verpflichtet sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der vorgelegten Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Die Klage ist zulässig.

Soweit die Klägerin die Verpflichtung der Beklagten begehrt, ihr die für die Zahnarztbehandlung aufgewendeten Kosten zu erstatten, ist die Klage als Untätigkeitsklage gemäß § 75 Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO - zulässig.

Die Beklagte hat über den im Juni 2014 gestellten Antrag der Klägerin ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht entschieden, so dass die Klage nach   § 75 Satz 1 VwGO ohne Durchführung eines Vorverfahrens zulässig ist. Ein zureichender Grund i.S.d. Vorschrift ist insbesondere nicht darin zu sehen, dass die Klägerin keinen „materiell-rechtlichen“ Bescheid ihrer Versicherung einreichen konnte, aus dem hervorgeht, dass derartige Zahnarztbehandlungen im Leistungskatalog nicht enthalten sind. Der vorgelegten Leistungsabrechnung ließ sich entnehmen, dass und aus welchem Grund die Versicherung eine Auszahlung des für die Zahnarztbehandlung aufgewendeten Betrags unterlassen hat. Dadurch waren der Sachverhalt hinreichend geklärt und der Antrag bescheidungsreif.

Der Zulässigkeit der Untätigkeitsklage steht auch nicht nach § 75 Satz 2 VwGO entgegen, dass die Klage vor Ablauf von drei Monaten nach Antragstellung erhoben worden ist. Es lagen besondere Umstände im Sinne dieser Vorschrift vor, die eine vorherige Klageerhebung zuließen. Entsprechend dem von ihr eingenommenen Rechtsstandpunkt war die Beklagte gehalten, den Antrag abzulehnen, um der Klägerin die Weiterverfolgung ihres Begehrens im Rechtsbehelfsverfahren nicht zu versperren. Stattdessen hat sie in ihrem Schreiben vom 01.09.2014 zu erkennen gegeben, dass sie die Sache nur bei Vorlage des geforderten, aber offenkundig nicht beibringbaren Ablehnungsbescheids weiter bearbeiten werde. Weigert sich eine Behörde, in der Sache zu entscheiden, so ist die Klage sofort zulässig,

              vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 21. Auflage 2015, § 75, Rdnr. 12.

Hinsichtlich der von der Beklagten abgelehnten Leistungsgewährung ist die Klage als Verpflichtungsklage statthaft.

Die Klage ist auch begründet.

Der Klägerin steht ein Anspruch auf Gewährung der beantragten Leistungen nach § 13 Abs. 1 Abs. 6 ContStiftG in Verbindung mit §§ 13 ff. RL zu.

Nach diesen Bestimmungen besteht - im Rahmen des zur Verfügung stehenden Gesamtbetrags von 30 Mio. Euro und bis zu der individuellen Höchstbetragsgrenze von 20.000,00 Euro jährlich - ein Anspruch der Berechtigten auf Leistungen zur Deckung spezifischer Bedarfe, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen,

              vgl. VG Köln, Urteil vom 03.11.2015 - 7 K 1382/14 -.

Das ist hier der Fall.

Die Klägerin, die eine Conterganrente bezieht, ist Berechtigte im Sinne des § 13 Abs. 1 RL. Sie gehört aufgrund orthopädischer Schäden der oberen Extremitäten im Sinne von Ziffer 1. A. der Medizinischen Punktetabelle (Anlage 2 IV der RL) zu dem berechtigten Personenkreis, der nach § 13 Abs. 2 RL Leistungen für zahnärztliche Versorgung gem. § 14 Abs. 3 RL beanspruchen kann. Dass auch die ärztlich verordneten Heilpraktikerleistungen der Deckung spezifischer Bedarfe der Klägerin i.S.v. § 13 Abs. 1 ContStiftG dienen, hat die Beklagte mit Bescheid vom 08.07.2014 anerkannt.

Die Beklagte kann die Klägerin auch nicht auf eine Kostenübernahme durch einen anderen Kostenträger verweisen.

Nach § 14 RL sind Leistungen nur zu gewähren, soweit sie nicht von anderen Kostenträgern übernommen werden. Diese einschränkende Regelung steht mit der gesetzlichen Ausgestaltung des Leistungstatbestandes in Einklang, denn das Subsidiaritätsprinzip für Leistungen zur Deckung spezifischer Bedarfe ist bereits in § 11 Nr. 2 ContStiftG angelegt.

Eine Kostenübernahme durch einen anderen Kostenträger im Sinne dieser Norm lässt sich im Fall der Klägerin indessen nicht feststellen.

Von einer Kostenübernahme ist nach dem Wortlaut der Bestimmung auszugehen, wenn die Aufwendungen, die der Berechtigte für bestimmte medizinische Leistungen erbringen musste, nicht durch die Auszahlung eines entsprechenden Betrags seitens eines anderen Kostenträgers ausgeglichen wurden. ContStiftG und RL enthalten keinen Anknüpfungspunkt für ein einschränkendes Verständnis in dem Sinne, dass die Einstandspflicht der Beklagten auf die Fälle beschränkt sein soll, in denen der andere Kostenträger eine Zahlung verweigert, weil die in Rede stehende Leistung schon nicht in einem Leistungskatalog enthalten ist.

Ein dahingehender Anhaltspunkt ergibt sich insbesondere nicht aus § 16 RL. Diese Norm trifft die verfahrensrechtliche Bestimmung, dass zunächst der zuständige Kostenträger über einen Erstattungsantrag zu entscheiden hat und dessen ablehnender Bescheid an die Beklagte weiterzuleiten ist. Wann in der Sache von einer Ablehnung der Kostenübernahme auszugehen ist, regelt § 16 RL nicht. Im Fall der Klägerin enthielt die Leistungsabrechnung die ablehnende Entscheidung, dass die für die Heilpraktiker- und Zahnarztbehandlungen aufgewendeten Kosten nicht durch eine Zahlung der Versicherung ausgeglichen würden.

Zu keinem anderen Ergebnis führt der Einwand der Beklagten, die Klägerin erziele einen doppelten Vorteil, wenn die streitigen Kosten auf den mit günstigeren Versicherungsbedingungen einhergehenden Selbstbehalt angerechnet und zusätzlich von der Beklagten getragen würden. Die Bestimmungen, die die Leistungen zur Deckung spezifischer Bedarfe regeln, verpflichten den Berechtigten nicht, für einen - über die gesetzliche Versicherungspflicht hinausgehenden - Mindestversicherungsschutz zu sorgen oder Vereinbarungen zu vermeiden, die den Leistungsumfang der Krankenversicherung einschränken. Für die Erstattungspflicht der Beklagten macht es daher keinen Unterschied, ob der Antragsteller in der gesetzlichen oder der privaten Krankenversicherung versichert ist und ob er mit dem Kostenträger Zusatzleistungen, inhaltliche Leistungsausschlüsse oder einen Selbstbehalt vertraglich vereinbart hat. Insbesondere findet die von der Beklagten befürwortete Abgrenzung eines „materiell-rechtlichen“ Leistungsausschlusses von einem Selbstbehalt, in dessen Höhe der Versicherungsnehmer im Rechtssinne ebenfalls nicht krankenversichert ist

-          vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 04.03.2015 - L 18 AS 1013/14 -,

bzw. der Versicherungsgeber nicht das Risiko trägt, für künftige Schadensfälle eintreten zu müssen

-          vgl. BFH, Beschluss vom 08.10.2013 - X B 110/13 -,

in ContStiftG und RL keine erkennbare Stütze. Gesetzgeber und Richtliniengeber haben vielmehr darauf verzichtet, durch entsprechende Regelungen zu vermeiden, dass Selbstbehalte, die mit dem Ziel der Beitragsersparnis vereinbart werden, über Leistungen für spezifische Bedarfe aus dem Stiftungsvermögen ausgeglichen werden.

Kommt es dementsprechend für die Frage der anderweitigen Kostenübernahme ausschließlich darauf an, ob die fragliche Aufwendung durch eine entsprechende Zahlung ausgeglichen wurde, ist dies bei den streitigen Kosten für die Zahnarzt- und Heilpraktikerbehandlung nicht geschehen. Daran ändert es ersichtlich nichts, dass die Versicherung für diese Kosten fiktive Erstattungsbeträge ausgewiesen hat; denn zu einer tatsächlichen Auszahlung dieser für spezifische Bedarfe aufgewendeten Beträge ist es nicht gekommen.

Die Klägerin kann auf den Zahlungsbetrag, der sich aus der Verpflichtung zur Leistungsgewährung ergibt, Zinsen in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz ab Klageerhebung (09.09.2014) verlangen. Dies ergibt sich aus einer entsprechenden Anwendung von § 291 BGB in Verbindung mit § 288 Abs. 1 Satz 2 BGB. Nach dieser Bestimmung, die im öffentlichen Recht entsprechend anwendbar ist, wenn das einschlägige Fachrecht keine gegenteilige Regelung enthält

-          vgl. ständige Rechtsprechung des BVerwG, Urteil vom 22.02.2001 - 5 C 34.00 - m.w.N. -,

hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz für das Jahr zu verzinsen, auch wenn er nicht in Verzug ist. Dabei können Prozesszinsen auch verlangt werden, wenn die Verwaltung zum Erlass eines die Zahlung unmittelbar auslösenden Verwaltungsakts verpflichtet worden ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr.11, 711 ZPO.