Sozialgericht Würzburg Urteil, 23. Jan. 2015 - S 17 KR 460/12

I. Es wird festgestellt, dass die mit Bescheid vom 25.06.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2012 durch die Beklagte vorgenommene Ablehnung der kieferorthopädischen Behandlung des Klägers nach dem KFO-Behandlungsplan des Dr. med. dent. E. vom 29.05.2012 rechtswidrig war.

II. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Die Beteiligten streiten über die Feststellung der Rechtswidrigkeit eines Bescheides, mit dem eine kieferorthopädische Behandlung abgelehnt wurde.

Mit dem am 29.05.2012 von Dr. med. dent. E. ausgestellten KFO-Behandlungsplan beantragte der im Jahr 2004 geborene Kläger die Kostenübernahme für eine kieferorthopädische Behandlung als Frühbehandlung bei einer KIG-Einstufung von K4.

Nach Einholung eines Fachgutachtens lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 25.06.2012 ab.

Den mit Schreiben vom 17.07.2012 erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18.10.2012 zurück. Derzeit liege keine KIG-Einstufung mit dem Grad 3 oder größer vor. Daher sei derzeit die kieferorthopädische Behandlung medizinisch nicht notwendig. Es bestünde aber durchaus die Möglichkeit, dass sich mit dem Durchbruch weiterer bleibender Zähne eine geänderte KIG-Einstufung ergeben könne.

Hiergegen richtete sich die am 19.11.2012 erhobene Klage, mit der die Übernahme der Kosten für die beantragte kieferorthopädische Behandlung geltend gemacht wurde.

Nach Einholung eines Befundberichts von Dr. med. dent. E. wurde vom Kläger bei der Beklagten ein neuer (vom ursprünglichen Behandlungsplan abweichender) KFO-Behandlungsplan vom 22.05.2013 eingereicht. Diesem Behandlungsplan stimmte die Beklagte mit Bescheid vom 31.07.2013 nach Einholung eines internen Gutachtens mit Einschränkungen zu. Hierin sah sie jedoch kein Anerkenntnis, sondern eine Entscheidung infolge des Neuantrages aufgrund aktueller Kieferverhältnisse. Zum Zeitpunkt der ersten Antragstellung hätten die Leistungsvoraussetzungen nicht vorgelegen.

Daraufhin beantragt der Kläger nunmehr im Wege der Fortsetzungsfeststellungsklage,

festzustellen, dass die mit Bescheid vom 25.06.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.10.2012 durch die Beklagte vorgenommene Ablehnung der kieferorthopädischen Behandlung des Klägers nach dem KFO-Behandlungsplan des Dr. med. dent. E. vom 29.05.2012 rechtswidrig war.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der Kläger habe wegen der mehr als einjährigen Verzögerung erhebliche Schmerzen erlitten, was zu massiven Beeinträchtigungen z.B. des Schlafes geführt habe. Er habe kaum essen können und hätte sich nicht getraut den Mund aufzumachen. Neben einem Druckgefühl und Kopfschmerzen sei eine Zyste dazugekommen, in deren Folge drei Zähne gezogen werden mussten. Daher würden ihm Schadenersatz- und Schmerzensgeldansprüche gegenüber der Beklagten zustehen. Damit habe er zur Vorbereitung eines entsprechenden Prozesses ein berechtigtes besonderes Interesse an der Feststellung, dass der Ablehnungsbescheid rechtswidrig gewesen sei.

Daraufhin hat das Gericht Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens nach § 106 SGG. Der gerichtliche Sachverständige Prof. Dr. med. Dr. med. dent. F., Direktor der Universitätspoliklinik für Kieferorthopädie der Universität kommt in seinem Gutachten nach Aktenlage zu dem Ergebnis, dass sich die Einstufung des Dr. med. dent. E. mit einem KIG-Grad von K4, P3 und M4 anhand der vorliegenden Modelle vom 25.05.2012 bestätigen lasse. Zwar habe die zweite Phase des Zahnwechsels noch nicht begonnen, jedoch habe ein Ausnahmefall vorgelegen. Die geplante kieferorthopädische Behandlung sei medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich gewesen.

Die Beklagte hält das Gutachten nicht für vertretbar. Es handele sich nicht um einen unabhängigen Sachverständigen. Es bestehe zwischen Dr. med. dent. E. und Prof. Dr. med. Dr. med. dent. F. eine wirtschaftliche Anhängigkeit. So halte der Gutachter Kurse bei der u.a. von Dr. med. dent. E. geführten „KFO-IG“. Der Gutachter nahm hierzu nochmals Stellung.

Wegen des weiteren Vortrags der Beteiligten und der Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakte Bezug genommen.

I.

Die form- und fristgerecht (§§ 90, 92, 87 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG) zum sachlich und örtlich zuständigen Sozialgericht Würzburg (§§ 51 Abs. 1, 57 Abs. 1 Satz 1 SGG) erhobene Klage ist zulässig.

Die Klage ist als Fortsetzungsfeststellungsklage gemäß § 131 Abs. 1 S. 3 SGG statthaft. Nach dieser Vorschrift kann mit der Klage die Feststellung der Rechtswidrigkeit eines zurückgenommenen oder auf anderer Weise erledigten Verwaltungsaktes begehrt werden, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat. Diese Regelung gilt nicht nur für reine Anfechtungsklagen, sondern auch bei anderen Klagearten und damit auch bei kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklagen, wenn sich der ursprünglich angegriffene Verwaltungsakt bereits erledigt hat (BSG, Urteil vom 18.05.2011 - B 3 P 5/10 R). Der Statthaftigkeit steht auch nicht entgegen, dass sich der Bescheid der Beklagten vom 25.06.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.10.2012 mit der Genehmigung des neuen (vom ursprünglichen Behandlungsplan abweichenden) KFO-Behandlungsplanes vom 22.05.2013 während des Klageverfahrens auf andere Weise erledigt hat. Das in diesem Fall für die Zulässigkeit geforderte (Fortsetzungs-) Feststellungsinteresse im Sinne des § 131 Abs. 1 S. 3 SGG (vgl. dazu BSG, Urteil vom 28.08.2007 - B 7/7a AL 16/06 R, welches wohl nur ein „berechtigtes Interesse“ im Sinne des § 55 SGG fordert) liegt in Form der beabsichtigten Geltendmachung eines Amtshaftungsanspruchs vor.

II.

Die Klage ist auch begründet. Der Kläger hatte einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die kieferorthopädische Behandlung nach dem KFO-Behandlungsplan des Dr. med. dent. E. vom 29.05.2012. Der Bescheid der Beklagten vom 25.06.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.10.2012 erweist sich somit als rechtswidrig und verletzt den Kläger auch in seinen Rechten.

Gem. § 29 Abs. 1 SGB Vhaben Versicherte Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB Vbefundbezogen die objektiv überprüfbaren Indikationsgruppen, bei denen die in Abs. 1 genannten Voraussetzungen vorliegen. In den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung (veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 226 vom 03. Dezember 2003, in Kraft getreten am 01. Januar 2004) wird in Abschnitt B 2. festgelegt: Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gem. § 29 Abs. 1 SGB Vi.V.m. Abs. 4 gehört die gesamte kieferorthopädische Behandlung, wenn bei ihrem Beginn ein Behandlungsbedarf anhand der befundbezogenen kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) - Anlage 1 zu den Richtlinien - festgestellt wird. Eine Einstufung mindestens in den Behandlungsbedarfsgrad 3 der Indikationsgruppen ist dafür erforderlich.

Der Kläger hatte aufgrund dieser Vorschriften einen Anspruch auf die beantragte kieferorthopädische Behandlung.

Nach den überzeugenden Feststellungen im Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen Prof. Dr. med. Dr. med. dent. F. vom 15.08.2014 bestand bei dem Kläger ein KIG-Grad von K4, P3 und M4. Es lag ein Ausnahmefall für eine kieferorthopädische Frühbehandlung vor. Die geplante Behandlung war medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich. In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 15.11.2014 setzte sich der Gutachter mit den neu vorgebrachten Argumenten der Beklagten umfassend auseinander. Das Gericht hat keinen Zweifel an der Unabhängigkeit des gerichtlichen Sachverständigen und macht sich seine Feststellungen zu Eigen.

Dem Beweisergebnis folgend war daher die Rechtswidrigkeit des Bescheids festzustellen.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.