Sozialgericht Speyer Urteil, 14. Jan. 2016 - S 17 P 19/15
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Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
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Zwischen den Beteiligten ist die Gewährung eines Wohngruppenzuschlags nach § 38a Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) streitig.
- 2
Die am ...1924 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert.
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Seit dem 1.9.2013 befindet sich die Klägerin im Bezug von Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung nach der Pflegestufe II.
- 4
Durch den Club Behinderter und ihrer Freunde … e.V. (cbf) wurde von der A… Projektentwicklung GmbH eine Wohnung in der … Straße 13 in L… angemietet. Die Wohnung ist in sich abgeschlossen und weist eine gemeinsame Haustür sowie einen gemeinsamen Sanitärbereich und Küche auf.
- 5
Die Wohnung wird durch eine Wohngemeinschaft mit 8 betreuungs- und teilweise pflegebedürftigen Personen bewohnt. Durch die einzelnen Bewohner dieser Wohngemeinschaft wurde jeweils ein Untermietvertrag mit dem cbf abgeschlossen.
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Den Bewohnern der Wohngruppe wird der pflegerische sowie betreuerische Rahmen durch spezielle Angebote des cbf und das Vorhalten von pflegerischen Leistungen durch den ambulanten Pflegedienst des cbf vorgegeben. Die Wohngemeinschaft wird durch eine vom cbf organisierte pädagogische Fachkraft geleitet und koordiniert.
- 7
Die Bezahlung der Fachkraft erfolgt durch die Bewohner.
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Am 7.7.2011 schloss die Klägerin mit dem cbf einen Vertrag über die ambulante pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung (Pflegevertrag) ab. Auf Basis dieses Vertrags wurden durch das Personal des cbf ab dem 7.7.2011 ambulante pflegerische und hauswirtschaftliche Leistungen für die Klägerin erbracht. Auf den Pflege
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Im August 2013 wurde zwischen der Klägerin und dem cbf ein Untermietvertrag über ein Zimmer in der oben genannten Wohnung in der ... Straße 13 in L… abgeschlossen. Gegenstand des Untermietvertrages ist die Überlassung des Zimmers sowie die Möglichkeit der Nutzung der in der Wohnung befindlichen Nebenräume (Küche, Bad/Dusche, Aufenthaltsraum und Kellerraum). Die Monatsmiete für das Zimmer wies eine Höhe von 280,00 € auf. Durch die Klägerin waren nach dem Mietvertrag weitere Nebenkosten von monatlich 149,00 € zu zahlen. Das Mietverhältnis sollte zum 1.8.2013 beginnen.
- 10
In dem Mietvertrag war des Weiteren geregelt, dass in der Zeit zwischen 13:00 Uhr-15:00 Uhr und nach 22:00 Uhr unbedingt Ruhe herrschen muss. Darüber hinaus war die Klägerin vertraglich zur Reinigung der gemeinschaftlich benutzten Räume und Einrichtungsgegenstände verpflichtet.
- 11
§ 7 Nr. 2 des Mietvertrags lautete wie folgt:
- 12
Nr. 2 Außerordentliche Kündigung
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der Hauptmieter kann das Mietverhältnis ohne Einhaltung der Kündigungsfrist mit sofortiger Wirkung kündigen, wenn
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a) der Untermieter die Hilfe des betreuten Wohnens nicht mehr bedarf oder Betreuung durch den CBF nicht mehr ein Anspruch nimmt
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b) der Untermieter schuldhaft den Hausfrieden so nachhaltig stört, dass dem Hauptmieter eine Fortsetzung des Mietverhältnisses nicht zugemutet werden kann-insbesondere auch bei Alkohol-und Drogenmissbrauch
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c) der Vermieter dem Hauptmieter die Mietvertrag mit sofortiger Wirkung aufkündigt“.
- 17
Auf den Untermietvertrag aus dem Monat August 2013 (Blatt 31-33 der Gerichtsakte) wird Bezug genommen.
- 18
Der durch die Klägerin mit dem cbf geschlossene Untermietvertrag war mit dem Pflegevertrag gekoppelt. Der Pflegedienst konnte durch die Klägerin nicht selbstständig ausgewählt werden.
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Auf das Schreiben des cbf vom 25.7.2014 und den Schriftsatz der Klägervertreter vom 15.6.2014 (Blatt 4 der Verwaltungsakte und 30 der Gerichtsakte) wird Bezug genommen.
- 20
Zum 1.8.2013 bezog die Klägerin ihr Zimmer in der Wohngemeinschaft in der … Straße 13 in L….
- 21
Zum Zeitpunkt des Einzugs der Klägerin in die Wohnung lebten 7 weitere Mitbewohner in der Wohngemeinschaft, von denen 2 pflegebedürftig waren.
- 22
Im Hinblick auf die Bezahlung der pädagogischen Fachkraft stellte sich die Problematik, dass die sieben Mitbewohner der Klägerin ihren Anteil durch ein persönliches Budget in Höhe von durchschnittlich 3 Stunden/Woche erbrachten. Die Klägerin selbst musste Ihren Anteil an der Bezahlung der pädagogischen Fachkraft aus eigenen finanziellen Mitteln aufwenden.
- 23
Seit dem 8.7.2015 ist die Klägerin im Pflegeheim Bethesda untergebracht.
- 24
Am 3.4.2014 stellte die Klägerin bei der Beklagten einen Antrag auf die Gewährung von Leistungen nach § 38a SGB XI für die Zeit ab dem 1.1.2013.
- 25
Mit Bescheid vom 19.8.2014 lehnte die Beklagte die Gewährung des pauschalen Wohngruppenzuschlags nach § 38a SGB XI ab. Den hiergegen eingelegten Widerspruch der Klägerin vom 4.9.2014 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 13.1.2015 (zugestellt am 20.1.2015) als unbegründet zurück. Zur Begründung machte die Beklagte geltend, dass der Gewährung eines pauschalen Zuschlags nach § 38 a SGB XI die fehlende freie Wählbarkeit eines Pflegedienstes entgegenstehe. Sowohl durch § 38a Abs. 1 Nr. 4 SGB XI in Verbindung mit § 4 Abs. 2 des Landesgesetzes über Wohnformen und Teilhabe für das Land Rheinland-Pfalz, als auch nach § 38a Abs. 2 SGB XI stehe die Verknüpfung von Pflegeleistungen und Wohnraumüberlassung der Gewährung eines Wohngruppenzuschlags entgegen.
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Am 20.2.2015 hat die Klägerin die vorliegende Klage bei dem Sozialgericht Speyer erhoben.
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Die Klägerin macht geltend, dass die Vorgehensweise der Beklagten, die Leistungen nach § 38a SGB XI gemäß § 83 SGB XII als zweckgleiche Leistung auf die in der Wohngemeinschaft vereinbarte Betreuungspauschale anzurechnen, rechtswidrig sei.
- 28
Die Klägerin beantragt:
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die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids von 19.8.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.1.2014 verurteilt, der Klägerin für die Zeit ab dem 1.1.2013 bis zum 8.7.2015 den Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI in gesetzlicher Höhe zu gewähren.
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Die Beklagte beantragt:
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die Klage wird abgewiesen.
- 32
Die Beklagte wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsbescheid.
- 33
Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten und der Gerichtsakte Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Entscheidungsgründe
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Die Klage ist zulässig aber unbegründet.
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Der Bescheid der Beklagten von 19.8.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids und 13.1.2014 erweist sich als rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren subjektiven Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Gewährung von zusätzlichen Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen gemäß § 38a SGB XI.
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1. Anspruchsgrundlage für die Gewährung eines Wohngruppenzuschlags war im Zeitraum vom 1.1.2013 bis zum 31.12.2014 § 38 a SGB XI in der maßgeblichen Fassung des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes (PNG) vom 23.10.2012 (Bundesgesetzblatt I, Seite 2246; im folgenden § 38 a SGB XI (a.F.)).
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Nach dieser Vorschrift haben Pflegebedürftige Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 200,00 € monatlich, wenn sie 1.) in ambulant betreuten Wohngruppen in einer gemeinsamen Wohnung mit häuslicher pflegerischer Versorgung leben, 2.) sie Leistungen nach §§ 36, 37 oder 38 SGB XI beziehen, 3.) in der ambulant betreuten Wohngruppe eine Pflegekraft tätig ist, die organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichtet und 4.) es sich um ein gemeinschaftliches Wohnen von regelmäßig mindestens 3 Pflegebedürftigen handelt mit dem Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung, dem die jeweils maßgeblichen heimrechtlichen Vorschriften oder ihre Anforderungen an Leistungserbringer nicht entgegenstehen. Keine ambulante Versorgungsform liegt nach § 38a Abs. 2 Satz 1 SGB XI (a. F.) vor, wenn die freie Wählbarkeit der Pflege- und Betreuungsleistungen rechtlich oder tatsächlich eingeschränkt ist. Die von der Gemeinschaft unabhängig getroffenen Regelungen und Absprachen sind keine tatsächlichen Einschränkungen in diesem Sinne (§ 38a Abs. 2 Satz 2 SGB XI (a. F.)).
- 38
Vorliegend fehlt es an einer ambulanten Versorgungsform im Sinne des § 38 a Abs. 1 SGB XI (a.F.), da die freie Wählbarkeit der Pflege-und Betreuungsleistungen zur Überzeugung der Kammer eingeschränkt war.
- 39
Die Kammer stützt sich in ihrer Überzeugung von der eingeschränkten Wählbarkeit, zum einen auf den Schriftsatz der Klägervertreter vom 15.06.2015, in dem auf Nachfrage der Kammer bestätigt worden ist, dass der Pflegevertrag und der Untermietvertrag der Klägerin faktisch miteinander gekoppelt waren.
- 40
Die Kammer stützt sich zum anderen auf die Regelung des § 7 Nr. 2a des Untermietvertrages, wonach der cbf unter anderem dann zur außerordentlichen Kündigung des Untermietverhältnisses berechtigt ist, wenn der Untermieter die Betreuung durch den cbf nicht in Anspruch nimmt. Auch die im Schreiben des cbf vom 25.7.2014 geschilderte Struktur der Wohngemeinschaft bestätigt die jedenfalls faktische Koppelung von Pflege-und Untermietvertrag. Hiernach wird die jeweilige Wohnung durch den cbf angemietet und den Bewohnern der Wohngruppe der pflegerische sowie betreuerische Rahmen durch spezielle Angebote, das Vorhalten von pflegerischen Leistungen durch den eigenen Pflegedienst sowie das Vorhalten einer pädagogischen Fachkraft (Sozialarbeiterin) vorgegeben. Für eine eigenständige Organisation der pflegerischen Versorgung durch die Mitbewohner bleibt innerhalb dieser (vorgegebenen) Struktur kein Raum. Dies wird im Übrigen durch den CBF selbst bestätigt, der in dem Schreiben vom 25.07.2014 angibt, dass die Wohngemeinschaft keine durch die Mitbewohner selbstorganisierte Pflege-WG ist.
- 41
2. Auch für den Zeitraum vom 1.1.2015 bis zum 7.7.2015 besteht kein Anspruch der Klägerin auf die Gewährung des pauschalen Zuschlags nach § 38a SGB XI in der Fassung des Ersten Pflegestärkungsgesetzes (PSG I) vom 17.12.2014 (Bundesgesetzblatt I, Seite 2222; im folgenden § 38a SGB XI (n. F.).
- 42
Diese Bestimmung lautet:
- 43
(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 205 € monatlich, wenn
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1. sie mit mindestens 2 und höchstens 9 weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zwecke der gemeinschaftlich organisierten pflegerische Versorgung leben und davon mindestens 2 weitere Personen pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 sind oder eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz nach § 45 a bei Ihnen festgestellt wurde,
- 45
2. sie Leistungen nach den §§ 36, 37, 38, 45 b oder § 123 beziehen,
- 46
3. eine Person von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerische Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten und hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten, und
- 47
4. keine Versorgungsform vorliegt, in der der Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Abs. 1 die vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen; der Anbieter einer ambulant betreuten Wohngruppe hat die Pflegebedürftigen vor deren Einzug in die Wohngruppe in geeigneter Weise darauf hinzuweisen, dass dieser Leistungsumfang von ihm oder einem Dritten in der Wohngruppe nicht erbracht wird, sondern die Versorgung auch durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfelds sichergestellt werden kann.
- 48
Durch die Wohngemeinschaft der Klägerin in der … Straße 13 in L… werden die Voraussetzungen des § 38 Abs. 1 Nr. 1 und Nr. 3 SGB XI (n.F.) nicht erfüllt.
- 49
Zum einen ist der nach § 38 a Abs. 1 Nr. 1 SGB XI (n.F.) erforderliche Wohnzweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerische Versorgung in einer gemeinsamen Wohnung nicht gegeben (dazu a). Darüber hinaus ist durch die Mitglieder der Wohngruppe keine Person gemeinschaftlich beauftragt worden, um die in § 38a Abs. 1 Nr. 3 SGB XI (n.F.) genannten Tätigkeiten und/oder Unterstützungsleistungen zu erbringen (dazu b).
- 50
a) Zwar lebten in der … Straße 13 in L… in einer gemeinsamen Wohnung 8 Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe zusammen. Eine Würdigung der inneren und äußeren Umstände führt jedoch zum Ergebnis, dass dieses Zusammenleben nicht zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung erfolgte. Es handelt sich vielmehr um eine durch den cbf organisierte und strukturierte Wohngruppe, in der die einzelnen Bewohner von diesem ambulant betreut werden. Ein gemeinschaftlich organisiertes Wohnen sowie eine gemeinschaftlich organisierte pflegerische Versorgung waren nicht gegeben (siehe oben).
- 51
b) Darüber hinaus wurde durch die Mitglieder der Wohngruppe keine Person zu Wahrnehmung der in § 38a Abs. 1 Nr. 3 SGB XI genannten Aufgaben und Unterstützungsleistungen beauftragt. Nur durch diese neben das gemeinschaftlich organisierte Wohnung tretende Element der Beauftragung einer Person mit diesen Aufgaben werden die Aufwendungen ausgelöst, die der Wohngruppenzuschlag abdecken soll (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 18.2.2016, Az.: B 3 P 5/14 R).
- 52
Zwar wird die Wohngemeinschaft von einer pädagogischen Fachkraft geleitet und koordiniert. Diese pädagogische Fachkraft gehört jedoch zu der durch den cbf vorgegebenen Struktur der Wohngemeinschaft; eine gemeinschaftliche Auswahl und Beauftragung dieser Fachkraft durch die Bewohner der Wohngemeinschaft ist nicht erfolgt. Es obliegt den Mitgliedern der Wohngemeinschaft lediglich, die finanziellen Mittel zur Bezahlung der Fachkraft aufzubringen.
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(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 214 Euro monatlich, wenn
- 1.
sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 sind, - 2.
sie Leistungen nach den §§ 36, 37, 38, 45a oder § 45b beziehen, - 3.
eine Person durch die Mitglieder der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder die Wohngruppenmitglieder bei der Haushaltsführung zu unterstützen, und - 4.
keine Versorgungsform einschließlich teilstationärer Pflege vorliegt, in der ein Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Absatz 1 für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen; der Anbieter einer ambulant betreuten Wohngruppe hat die Pflegebedürftigen vor deren Einzug in die Wohngruppe in geeigneter Weise darauf hinzuweisen, dass dieser Leistungsumfang von ihm oder einem Dritten nicht erbracht wird, sondern die Versorgung in der Wohngruppe auch durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfelds sichergestellt werden kann.
Leistungen der Tages- und Nachtpflege gemäß § 41 können neben den Leistungen nach dieser Vorschrift nur in Anspruch genommen werden, wenn gegenüber der zuständigen Pflegekasse durch eine Prüfung des Medizinischen Dienstes nachgewiesen ist, dass die Pflege in der ambulant betreuten Wohngruppe ohne teilstationäre Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist; dies gilt entsprechend für die Versicherten der privaten Pflege-Pflichtversicherung.
(2) Die Pflegekassen sind berechtigt, zur Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen bei dem Antragsteller folgende Daten zu verarbeiten und folgende Unterlagen anzufordern:
- 1.
eine formlose Bestätigung des Antragstellers, dass die Voraussetzungen nach Absatz 1 Nummer 1 erfüllt sind, - 2.
die Adresse und das Gründungsdatum der Wohngruppe, - 3.
den Mietvertrag einschließlich eines Grundrisses der Wohnung und den Pflegevertrag nach § 120, - 4.
Vorname, Name, Anschrift und Telefonnummer sowie Unterschrift der Person nach Absatz 1 Nummer 3 und - 5.
die vereinbarten Aufgaben der Person nach Absatz 1 Nummer 3.
(1) Leistungen, die auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften zu einem ausdrücklich genannten Zweck erbracht werden, sind nur so weit als Einkommen zu berücksichtigen, als die Sozialhilfe im Einzelfall demselben Zweck dient.
(2) Eine Entschädigung, die wegen eines Schadens, der nicht Vermögensschaden ist, nach § 253 Abs. 2 des Bürgerlichen Gesetzbuches geleistet wird, ist nicht als Einkommen zu berücksichtigen.
(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 214 Euro monatlich, wenn
- 1.
sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 sind, - 2.
sie Leistungen nach den §§ 36, 37, 38, 45a oder § 45b beziehen, - 3.
eine Person durch die Mitglieder der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder die Wohngruppenmitglieder bei der Haushaltsführung zu unterstützen, und - 4.
keine Versorgungsform einschließlich teilstationärer Pflege vorliegt, in der ein Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Absatz 1 für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen; der Anbieter einer ambulant betreuten Wohngruppe hat die Pflegebedürftigen vor deren Einzug in die Wohngruppe in geeigneter Weise darauf hinzuweisen, dass dieser Leistungsumfang von ihm oder einem Dritten nicht erbracht wird, sondern die Versorgung in der Wohngruppe auch durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfelds sichergestellt werden kann.
Leistungen der Tages- und Nachtpflege gemäß § 41 können neben den Leistungen nach dieser Vorschrift nur in Anspruch genommen werden, wenn gegenüber der zuständigen Pflegekasse durch eine Prüfung des Medizinischen Dienstes nachgewiesen ist, dass die Pflege in der ambulant betreuten Wohngruppe ohne teilstationäre Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist; dies gilt entsprechend für die Versicherten der privaten Pflege-Pflichtversicherung.
(2) Die Pflegekassen sind berechtigt, zur Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen bei dem Antragsteller folgende Daten zu verarbeiten und folgende Unterlagen anzufordern:
- 1.
eine formlose Bestätigung des Antragstellers, dass die Voraussetzungen nach Absatz 1 Nummer 1 erfüllt sind, - 2.
die Adresse und das Gründungsdatum der Wohngruppe, - 3.
den Mietvertrag einschließlich eines Grundrisses der Wohnung und den Pflegevertrag nach § 120, - 4.
Vorname, Name, Anschrift und Telefonnummer sowie Unterschrift der Person nach Absatz 1 Nummer 3 und - 5.
die vereinbarten Aufgaben der Person nach Absatz 1 Nummer 3.
(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Der Anspruch umfasst pflegerische Maßnahmen in den in § 14 Absatz 2 genannten Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.
(2) Häusliche Pflegehilfe wird erbracht, um Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen so weit wie möglich durch pflegerische Maßnahmen zu beseitigen oder zu mindern und eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Bestandteil der häuslichen Pflegehilfe ist auch die pflegefachliche Anleitung von Pflegebedürftigen und Pflegepersonen. Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld, insbesondere
- 1.
bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen, - 2.
bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie - 3.
durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung.
(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat
- 1.
für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 724 Euro, - 2.
für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 363 Euro, - 3.
für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 693 Euro, - 4.
für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 2 095 Euro.
(4) Häusliche Pflegehilfe ist auch zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden; sie ist nicht zulässig, wenn Pflegebedürftige in einer stationären Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung oder in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 gepflegt werden. Häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. Auch durch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Absatz 1 abgeschlossen hat, kann häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbracht werden. Mehrere Pflegebedürftige können häusliche Pflegehilfe gemeinsam in Anspruch nehmen.
(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. Der Anspruch setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderlichen körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat
- 1.
316 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2, - 2.
545 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3, - 3.
728 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4, - 4.
901 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.
(2) Besteht der Anspruch nach Absatz 1 nicht für den vollen Kalendermonat, ist der Geldbetrag entsprechend zu kürzen; dabei ist der Kalendermonat mit 30 Tagen anzusetzen. Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird während einer Kurzzeitpflege nach § 42 für bis zu acht Wochen und während einer Verhinderungspflege nach § 39 für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr fortgewährt. Das Pflegegeld wird bis zum Ende des Kalendermonats geleistet, in dem der Pflegebedürftige gestorben ist. § 118 Abs. 3 und 4 des Sechsten Buches gilt entsprechend, wenn für die Zeit nach dem Monat, in dem der Pflegebedürftige verstorben ist, Pflegegeld überwiesen wurde.
(3) Pflegebedürftige, die Pflegegeld nach Absatz 1 beziehen, haben in folgenden Intervallen eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abzurufen:
- 1.
bei den Pflegegraden 2 und 3 halbjährlich einmal, - 2.
bei den Pflegegraden 4 und 5 vierteljährlich einmal.
(3a) Die Beratung nach Absatz 3 dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden. Die Pflegebedürftigen und die häuslich Pflegenden sind bei der Beratung auch auf die Auskunfts-, Beratungs- und Unterstützungsangebote des für sie zuständigen Pflegestützpunktes sowie auf die Pflegeberatung nach § 7a hinzuweisen.
(3b) Die Beratung nach Absatz 3 kann durchgeführt werden durch
- 1.
einen zugelassenen Pflegedienst, - 2.
eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder - 3.
eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht beschäftigte Pflegefachkraft, sofern die Durchführung der Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst vor Ort oder eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz nicht gewährleistet werden kann.
(3c) Die Vergütung für die Beratung nach Absatz 3 ist von der zuständigen Pflegekasse, bei privat Pflegeversicherten von dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen zu tragen, im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von dem zuständigen Beihilfeträger. Die Höhe der Vergütung für die Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst oder durch eine von der Pflegekasse beauftragte Pflegefachkraft vereinbaren die Pflegekassen oder deren Arbeitsgemeinschaften in entsprechender Anwendung des § 89 Absatz 1 und 3 mit dem Träger des zugelassenen Pflegedienstes oder mit der von der Pflegekasse beauftragten Pflegefachkraft unter Berücksichtigung der Empfehlungen nach Absatz 5. Die Vergütung kann nach Pflegegraden gestaffelt werden. Über die Höhe der Vergütung anerkannter Beratungsstellen und von Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften entscheiden die Landesverbände der Pflegekassen unter Zugrundelegung der im jeweiligen Land nach den Sätzen 2 und 4 vereinbarten Vergütungssätze jeweils für die Dauer eines Jahres. Die Landesverbände haben die jeweilige Festlegung der Vergütungshöhe in geeigneter Weise zu veröffentlichen.
(4) Die Pflegedienste und die anerkannten Beratungsstellen sowie die beauftragten Pflegefachkräfte haben die Durchführung der Beratungseinsätze gegenüber der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen zu bestätigen sowie die bei dem Beratungsbesuch gewonnenen Erkenntnisse über die Möglichkeiten der Verbesserung der häuslichen Pflegesituation dem Pflegebedürftigen und mit dessen Einwilligung der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen mitzuteilen, im Fall der Beihilfeberechtigung auch der zuständigen Beihilfefestsetzungsstelle. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen stellen ihnen für diese Mitteilung ein einheitliches Formular zur Verfügung. Erteilt die pflegebedürftige Person die Einwilligung nicht, ist jedoch nach Überzeugung der Beratungsperson eine weitergehende Beratung angezeigt, übermittelt die jeweilige Beratungsstelle diese Einschätzung über die Erforderlichkeit einer weitergehenden Beratung der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen. Diese haben eine weitergehende Beratung nach § 7a anzubieten. Der beauftragte Pflegedienst und die anerkannte Beratungsstelle haben dafür Sorge zu tragen, dass für einen Beratungsbesuch im häuslichen Bereich Pflegekräfte eingesetzt werden, die spezifisches Wissen zu dem Krankheits- und Behinderungsbild sowie des sich daraus ergebenden Hilfebedarfs des Pflegebedürftigen mitbringen und über besondere Beratungskompetenz verfügen. Zudem soll bei der Planung für die Beratungsbesuche weitestgehend sichergestellt werden, dass der Beratungsbesuch bei einem Pflegebedürftigen möglichst auf Dauer von derselben Pflegekraft durchgeführt wird.
(5) Die Vertragsparteien nach § 113 beschließen gemäß § 113b bis zum 1. Januar 2018 unter Beachtung der in Absatz 4 festgelegten Anforderungen Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche nach Absatz 3. Die Empfehlungen enthalten Ausführungen wenigstens
- 1.
zu Beratungsstandards, - 2.
zur erforderlichen Qualifikation der Beratungspersonen sowie - 3.
zu erforderlichenfalls einzuleitenden Maßnahmen im Einzelfall.
(5a) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. bis zum 1. Januar 2020 Richtlinien zur Aufbereitung, Bewertung und standardisierten Dokumentation der Erkenntnisse aus dem jeweiligen Beratungsbesuch durch die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen. Die Richtlinien werden erst wirksam, wenn das Bundesministerium für Gesundheit sie genehmigt. Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb von zwei Monaten, nachdem sie dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden. Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben.
(6) Rufen Pflegebedürftige die Beratung nach Absatz 3 Satz 1 nicht ab, hat die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen das Pflegegeld angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen.
(7) Die Landesverbände der Pflegekassen haben neutrale und unabhängige Beratungsstellen zur Durchführung der Beratung nach den Absätzen 3 bis 4 anzuerkennen. Dem Antrag auf Anerkennung ist ein Nachweis über die erforderliche pflegefachliche Kompetenz der Beratungsstelle und ein Konzept zur Qualitätssicherung des Beratungsangebotes beizufügen. Die Landesverbände der Pflegekassen regeln das Nähere zur Anerkennung der Beratungsstellen.
(8) Die Beratungsbesuche nach Absatz 3 können auch von Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern im Sinne des § 7a oder von Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften, die die erforderliche pflegefachliche Kompetenz aufweisen, durchgeführt werden. Absatz 4 findet entsprechende Anwendung. Die Inhalte der Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche nach Absatz 5 sind zu beachten.
(9) Beratungsbesuche nach Absatz 3 dürfen von Betreuungsdiensten im Sinne des § 71 Absatz 1a nicht durchgeführt werden.
Nimmt der Pflegebedürftige die ihm nach § 36 Absatz 3 zustehende Sachleistung nur teilweise in Anspruch, erhält er daneben ein anteiliges Pflegegeld im Sinne des § 37. Das Pflegegeld wird um den Vomhundertsatz vermindert, in dem der Pflegebedürftige Sachleistungen in Anspruch genommen hat. An die Entscheidung, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistung in Anspruch nehmen will, ist der Pflegebedürftige für die Dauer von sechs Monaten gebunden. Anteiliges Pflegegeld wird während einer Kurzzeitpflege nach § 42 für bis zu acht Wochen und während einer Verhinderungspflege nach § 39 für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr in Höhe der Hälfte der vor Beginn der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege geleisteten Höhe fortgewährt. Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a) haben Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden.
(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 214 Euro monatlich, wenn
- 1.
sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 sind, - 2.
sie Leistungen nach den §§ 36, 37, 38, 45a oder § 45b beziehen, - 3.
eine Person durch die Mitglieder der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder die Wohngruppenmitglieder bei der Haushaltsführung zu unterstützen, und - 4.
keine Versorgungsform einschließlich teilstationärer Pflege vorliegt, in der ein Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Absatz 1 für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen; der Anbieter einer ambulant betreuten Wohngruppe hat die Pflegebedürftigen vor deren Einzug in die Wohngruppe in geeigneter Weise darauf hinzuweisen, dass dieser Leistungsumfang von ihm oder einem Dritten nicht erbracht wird, sondern die Versorgung in der Wohngruppe auch durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfelds sichergestellt werden kann.
Leistungen der Tages- und Nachtpflege gemäß § 41 können neben den Leistungen nach dieser Vorschrift nur in Anspruch genommen werden, wenn gegenüber der zuständigen Pflegekasse durch eine Prüfung des Medizinischen Dienstes nachgewiesen ist, dass die Pflege in der ambulant betreuten Wohngruppe ohne teilstationäre Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist; dies gilt entsprechend für die Versicherten der privaten Pflege-Pflichtversicherung.
(2) Die Pflegekassen sind berechtigt, zur Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen bei dem Antragsteller folgende Daten zu verarbeiten und folgende Unterlagen anzufordern:
- 1.
eine formlose Bestätigung des Antragstellers, dass die Voraussetzungen nach Absatz 1 Nummer 1 erfüllt sind, - 2.
die Adresse und das Gründungsdatum der Wohngruppe, - 3.
den Mietvertrag einschließlich eines Grundrisses der Wohnung und den Pflegevertrag nach § 120, - 4.
Vorname, Name, Anschrift und Telefonnummer sowie Unterschrift der Person nach Absatz 1 Nummer 3 und - 5.
die vereinbarten Aufgaben der Person nach Absatz 1 Nummer 3.
Nimmt der Pflegebedürftige die ihm nach § 36 Absatz 3 zustehende Sachleistung nur teilweise in Anspruch, erhält er daneben ein anteiliges Pflegegeld im Sinne des § 37. Das Pflegegeld wird um den Vomhundertsatz vermindert, in dem der Pflegebedürftige Sachleistungen in Anspruch genommen hat. An die Entscheidung, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistung in Anspruch nehmen will, ist der Pflegebedürftige für die Dauer von sechs Monaten gebunden. Anteiliges Pflegegeld wird während einer Kurzzeitpflege nach § 42 für bis zu acht Wochen und während einer Verhinderungspflege nach § 39 für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr in Höhe der Hälfte der vor Beginn der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege geleisteten Höhe fortgewährt. Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a) haben Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden.
(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 214 Euro monatlich, wenn
- 1.
sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 sind, - 2.
sie Leistungen nach den §§ 36, 37, 38, 45a oder § 45b beziehen, - 3.
eine Person durch die Mitglieder der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder die Wohngruppenmitglieder bei der Haushaltsführung zu unterstützen, und - 4.
keine Versorgungsform einschließlich teilstationärer Pflege vorliegt, in der ein Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Absatz 1 für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen; der Anbieter einer ambulant betreuten Wohngruppe hat die Pflegebedürftigen vor deren Einzug in die Wohngruppe in geeigneter Weise darauf hinzuweisen, dass dieser Leistungsumfang von ihm oder einem Dritten nicht erbracht wird, sondern die Versorgung in der Wohngruppe auch durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfelds sichergestellt werden kann.
Leistungen der Tages- und Nachtpflege gemäß § 41 können neben den Leistungen nach dieser Vorschrift nur in Anspruch genommen werden, wenn gegenüber der zuständigen Pflegekasse durch eine Prüfung des Medizinischen Dienstes nachgewiesen ist, dass die Pflege in der ambulant betreuten Wohngruppe ohne teilstationäre Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist; dies gilt entsprechend für die Versicherten der privaten Pflege-Pflichtversicherung.
(2) Die Pflegekassen sind berechtigt, zur Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen bei dem Antragsteller folgende Daten zu verarbeiten und folgende Unterlagen anzufordern:
- 1.
eine formlose Bestätigung des Antragstellers, dass die Voraussetzungen nach Absatz 1 Nummer 1 erfüllt sind, - 2.
die Adresse und das Gründungsdatum der Wohngruppe, - 3.
den Mietvertrag einschließlich eines Grundrisses der Wohnung und den Pflegevertrag nach § 120, - 4.
Vorname, Name, Anschrift und Telefonnummer sowie Unterschrift der Person nach Absatz 1 Nummer 3 und - 5.
die vereinbarten Aufgaben der Person nach Absatz 1 Nummer 3.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.