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Sozialgericht Nürnberg Urteil, 18. Jan. 2018 - S 7 KR 111/16

published on 18/01/2018 00:00

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Gericht

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Tenor

I. Der Bescheid der Beklagten vom 10.08.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26.01.2016 wird aufgehoben und die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger eine minimalinvasive adipositaschirurgische Maßnahme als Sachleistung zu gewähren.

II. Die Beklagte hat dem Kläger seine notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Kostenübernahme für eine bariatrische Operation.

Der 1979 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich gegen Krankheit versichert. Am 29.07.2015 ging bei der Beklagten der Antrag des Klägers auf Kostenübernahme einer bariatrischen Operation ein. Beigefügt waren ärztliche Unterlagen, u.a. der Bericht über eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme im Jahr 2013, ein Gutachten des Stadtkrankenhauses G-Stadt und eine Bescheinigung über eine durchgeführte Ernährungsberatung (5 Termine).

Die Beklagte beteiligte den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Dieser führte aus, dass beim Kläger eine Adipositas (BMI von 40 und mehr) vorliegen würde. Eine Gewichtsreduktion sei bei dem Patienten sinnvoll und erstrebenswert. Für einen bariatrischen Eingriff werde eine nachweisliche Erschöpfung der konservativen Therapie gefordert. Im konkreten Fall sei die konservative Behandlung, d.h. fortlaufende diätetische, bewegungstherapeutische und verhaltenstherapeutische Maßnahmen, nicht maximal ausgeschöpft. Die konservative Behandlung sollte mindestens 6 Monate im multimodalen Konzept nachgewiesen werden. In den vorliegenden Unterlagen werde ein Essverhalten mit zu viel und falsch in der Zusammenstellung angegeben. Ernährungsprotokolle zur Beurteilung des Essverhaltens und eine Änderung nach erfolgter Ernährungstherapie lägen nicht vor. Körperliche Aktivität/Bewegung werde nicht umgesetzt. Bewegungsprotokolle lägen nicht vor. Verhaltenstherapeutische Maßnahmen seien aus den vorliegenden Unterlagen nicht ersichtlich.

Hierauf gestützt lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 10.08.2016 den Antrag des Klägers ab.

Hiergegen legte der Kläger mit am 08.09.2015 eingegangenen Schreiben Widerspruch ein. Er machte Ausführungen zu seinen körperlichen Aktivitäten und übersandte einen beispielhaften Ernährungsplan.

Beigefügt war außerdem ein Widerspruchsschreiben des Stadtkrankenhauses G-Stadt vom 01.09.2015. In diesem wird ausgeführt, beim Kläger handle es sich um eine ausgeprägte Adipositas mit einem Ausgangs-BMI von 51,1 kg/m². Langjährig seien hier bereits konservative Maßnahmen, einschließlich einer stationären Therapie im Jahr 2012 erfolgt. Eine nahezu 6-monatige Ernährungstherapie habe zu einer Gewichtsreduktion von 2kg geführt, was im Ergebnis völlig unzureichend sei. Es sei eine erneute psychiatrische Beurteilung erfolgt, die den bariatrischen Eingriff ebenfalls befürworte. Die Notwendigkeit einer neuerlichen psychiatrisch-verhaltensmodulierenden Therapiemaßnahme sei hierbei nicht gesehen worden.

Insgesamt müssten bei dem Ausgangs-BMI und dieser Vorgeschichte die Erfolgsaussichten weiterer konservativer Maßnahmen aus ausgeschöpft angesehen werden.

Die Beklagte beteiligte noch einmal den MDK. Das Ergebnis der Beurteilung änderte sich nicht (Stellungnahme vom 05.11.2015).

In der Folge zeigte der Bevollmächtigte des Klägers die Vertretung an. Dieser führte aus, dass oberhalb eines BMI von 50 die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg sei. Es existiere keine einzige Studie, welche den Erfolg nicht-chirurgischer Adipositastherapien in dieser Patientengruppe belege. Der Erfolg chirurgischer Interventionen sei für diese Patientengruppe evidenzbasiert nachgewiesen.

Es bestehe eine primäre Operationsindikation i.S.d. S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas“: „Lassen Art und/oder Schwere der Krankheit bzw. psychosoziale Gegebenheiten bei Erwachsenen annehmen, dass eine chirurgische Therapie nicht aufgeschoben werden könne oder die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg ist, kann in Ausnahmefällen auch primär eine chirurgische Therapie durchgeführt werden.“

Weiterhin bestehe die Primäre Operationsindikation auch i.S.d. aktuellen S3-Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas“, in der ein BMI >50 kg/m² als Indikation für eine chirurgische Therapie ohne präoperative konservative Therapie genannt werde.

Mit Bescheid vom 26.01.2016 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück.

Das Bundessozialgericht führe aus, dass die bariatrische Operation nur als letztes Mittel und nur bei Patienten in Betracht komme, die eine Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen würden.

Dazu gehörten ein Body-Mass-Index von mindestens 40, Erschöpfung konservativer Behandlungsmethoden, ein tolerables OP-Risiko, ausreichende Motivation, keine manifeste psychiatrische Erkrankung sowie die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung.

Der Verzicht auf eine konservative Therapie sei lediglich in dem Ausnahmefall denkbar, in dem der Patient immobil sei oder andere Umstände vorliegen würden, die eine erfolgreiche Therapie praktisch nicht ermöglichen würden, z.B. ein extrem hoher Insulinbedarf.

Mit Schriftsatz seines Bevollmächtigten vom 28.02.2016 erhob der Kläger hiergegen Klage zum Sozialgericht Nürnberg.

Der Kläger beantragt - unter Verweis auf die aktuelle patientenfreundliche Rechtsprechung 1. und 2. Instanzen - den Bescheid der Beklagten vom 10.08.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26.01.2016 aufzuheben und die Beklagten zu verurteilen, dem Kläger eine minimalinvasive adipositaschirurgische Maßnahme als Sachleistung zu gewähren.

Die Beklagte beantragt die Klage abzuweisen.

Das Gericht holte zunächst Befundberichte der behandelnden Ärzte des Klägers ein.

Danach erhob es Beweis durch ein sozialmedizinisches Sachverständigengutachten durch Dr. D., A-Stadt.

Dieser führte im Gutachten vom 14.08.2016 aus, dass beim Kläger zurzeit ein Körpergewicht von 176kg bei einer Körpergröße von 175cm vorliege.

Das beim Kläger vorliegende deutliche Übergewicht habe zu mehreren erheblichen Begleiterkrankungen geführt: beidseitige Gonarthrose, Varikosis mit Lip-Lymphödem, Achillodynie auf der linken Seite, Schlafapnoe-Syndrom, arterielle Hypertonie, Hyperurikämie (ohne manifestes Gichtleiden), milder toxischer Leberparenchymschaden.

Der Gutachter halte in Anbetracht des Gewichtsverlaufs und der Adipositas-Anamnese die konservativen Maßnahmen noch nicht für ausgeschöpft. Während die Bewegungskomponente und die verhaltenstherapeutischen Empfehlungen erfüllt seien, sei die Ernährungsberatung zwar in Ansätzen früher bereits von dem Kläger mitgestaltet worden, aber dennoch seines Erachtens nach nicht ausreichend ausgenutzt worden.

Auf das ausführliche Gutachten (Gerichtsakte Bl. 86-114) wird verwiesen.

Der Kläger erklärte sich in der Folge bereit, die vom Gutachter für notwendig erachtete 6-monatige Ernährungsberatung durchzuführen. Mit Schriftsatz vom 21.03.2017 wurde vorgetragen, dass eine solche seitens der Beklagten bis zu diesem Tag nicht bewilligt worden sei.

Es wurde Antrag auf gutachterliche Anhörung von Dr. E. gem. § 109 SGG gestellt.

Auch seitens Dr. E. wird im Gutachten vom 24.07.2017 ausgeführt, dass es beim Kläger bereits zu massiven Begleiterkrankungen der Adipositas gekommen sei.

Eine konservative Therapie der Adipositas biete grundsätzlich nur sehr eingeschränkte langfristige Erfolgschancen und habe in diesem speziellen Fall keine Aussicht auf Erfolg mehr. Dies zeige auch der individuelle Krankheits- und Therapieverlauf. Der Kläger habe bereits eine konservative Therapie erfolglos durchgeführt. Gemäß der Leitlinie, die eine 6-monatige Therapie fordere, sei diese mit 5 Terminen in 4 Monaten nicht ganz vollständig gewesen, jedoch in der multimodalen Form und der dokumentierten Qualität korrekt. Angesichts des mit lediglich 2kg Gewichtsreduktion ausbleibenden Erfolgs sei diese Therapie in jedem Fall ausreichend gewesen, um zu belegen, dass sich hierdurch keine ausgeprägte und nachhaltige Gewichtsreduktion mehr erreichen lasse. Selbst wenn in den fehlenden 2 Monaten noch einmal das Doppelte an Gewichtsreduktion erreicht worden wäre, wäre auch dies nach der Leitlinie kein ausreichender Erfolg gewesen. Die in diesem Fall durchgeführte Therapie unterstreiche eine bereits zu Beginn der Therapie nicht mehr zu erwartende Wirkung der konservativen Therapie.

Auch die in der Literatur vorliegenden Ergebnisse würden das in diesem Fall vorliegende Kriterium der Primärindikation mit BMI größer 50kg/m² unterstreichen.

Auf das ausführliche Gutachten (Bl. 147-169 d. Gerichtsakte) wird verwiesen.

Seitens der Beklagten wurde weiterhin die Durchführung eines multimodalen Konzepts für mindestens 6 Monate für notwendig erachtet.

Wegen der Einzelheiten wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Gründe

Die zulässige Klage hat Erfolg.

Der Anspruch des Klägers auf Gewährung der beantragten Maßnahme ergibt sich als Sachleistungsanspruch aus §§ 27, 29, 12 SGB V.

Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst neben der ärztlichen Behandlung auch eine Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 5 SGB V). Im Hinblick auf den Antrag des Klägers vom 29.07.2015 liegen die Voraussetzungen für einen solchen Sachleistungsanspruch vor.

Bei dem Stadtkrankenhaus G-Stadt handelt es sich um ein zugelassenes Krankenhaus, und die begehrte Maßnahme muss stationär durchgeführt werden. Beim Kläger liegt auch eine Krankheit vor. Krankheit ist dabei ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit ärztlicher Heilbehandlung oder zugleich bzw. allein Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Als regelwidrig wird ein Zustand angesehen, der von der Norm, also vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht. Die beim Kläger vorliegende Adipositas permagna mit einem BMI von über 40 stellt eine Krankheit in diesem Sinne dar (vgl. zu den Voraussetzungen BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R = BSGE 90, 289).

Grundsätzlich können auch die Kosten für Maßnahmen einer Gewichtsreduktion in den Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung fallen. Da das Behandlungsziel einer Gewichtsreduktion auf verschiedenen Wegen erreicht werden kann, ist allerdings zu prüfen, ob eine vollstationäre chirurgische Behandlung unter Berücksichtigung aller Behandlungsalternativen (wie z. B. diätische Therapie, Bewegungstherapie, medikamentöse Therapie und Psychotherapie) notwendig und wirtschaftlich ist. Dabei ist zu beachten, dass es sich bei der bariatrischen Operation um eine mittelbare Krankenbehandlung handelt, da an einem funktionell intakten Organ die Behandlung einer anderweitigen krankhaften Funktionsstörung erfolgt. Nach den hier vorliegenden Unterlagen geht die Kammer davon aus, dass Ursache für das Übergewicht des Klägers letztlich sein krankhaftes Essverhalten ist. Der chirurgische Eingriff an seinem funktionell intakten Magen soll die Nahrungsaufnahme begrenzen. Dies bedarf einer speziellen Rechtfertigung, denn eine mittelbare Krankenbehandlung ist nur dann ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich im Sinne der §§ 2 Abs. 1 Satz 3, 12 Abs. 1 SGB V, wenn sie nach Art und Schwere der Erkrankung, Dringlichkeit der Intervention sowie nach Abwägung der Risiken und des zu erwartenden Nutzens der Therapie sowie etwaiger Folgekosten für die Krankenversicherung gerechtfertigt ist (vgl. BSG a.a.O., ebenso LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 13.10.2011 - L 5 KR 12/11, abgedruckt in juris). Die Maßnahme muss ultima ratio sein.

Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeine und Viszeral-Chirurgie - Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie ist eine Operation am Magen zur Behandlung einer Adipositas grundsätzlich nur indiziert, wenn alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind und eine Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllt werden. Diese Leitlinien stellen eine für die Beurteilung des Gerichts sachgerechte Entscheidungshilfe dar. Voraussetzungen sind nach diesen Leitlinien insbesondere: Ein BMI über 40 bzw. ein BMI über 35 mit erheblichen Begleiterkrankungen, die Erschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten, ein tolerables Operationsrisiko, keine manifeste psychiatrische Erkrankung sowie die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachsorge. Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten sind dann erschöpft, wenn durch eine multimodale konservative Therapie innerhalb von mindestens 6 Monaten das Therapieziel nicht erreicht und gehalten wurde. Die Möglichkeiten zur Ernährungstherapie sind dann ausgeschöpft, wenn mittels einer energiereduzierten Mischkost und weiteren ernährungsmedizinischen Maßnahmen das Therapieziel nicht erreicht wurde. Zusätzlich ist nachzuweisen, dass ausreichend Bewegung vorhanden war und keine manifeste psychische Erkrankung vorliegt. Lassen Art und Schwere der Krankheit bzw. psychosoziale Gegebenheiten annehmen, dass eine chirurgische Therapie nicht aufgeschoben werden kann oder die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg ist, kann in Ausnahmefällen auch eine chirurgische Therapie als primäre Operationsindikation durchgeführt werden.

Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze stellt die vorliegend begehrte bariatrische Operation ultima ratio zur Behandlung der beim Kläger vorliegenden Adipositas dar. Konservative Behandlungsmöglichkeiten, die eine relevante und vor allen Dingen dauerhafte Gewichtsreduzierung ermöglichen, sind nach Auffassung des Gerichts unter Berücksichtigung der vorliegenden medizinischen Behandlungsunterlagen nicht mehr gegeben. Beim Kläger besteht seit langer Zeit ein erhebliches Übergewicht. Er hat glaubhaft eine Vielzahl ernsthafter Abnehmversuche unternommen, die zu keiner erheblichen Reduzierung des Gewichts geführt haben. Insbesondere hat die über vier Monate durchgeführte multimodale Therapie nur zu einer Gewichtsreduktion von 2kg geführt. Der Kläger hat einen BMI von über 50 erreicht. Es liegen mittlerweile zahlreiche Begleiterkrankungen vor.

Hinsichtlich der Ultimaratio-Situation folgt die Kammer der gutachterlichen Beurteilung von Dr. E. und macht sich dessen nachvollziehbare Feststellungen zu eigen. Dieser führt aus, der Kläger habe bereits eine konservative Therapie erfolglos durchgeführt. Gemäß der Leitlinie, die eine 6-monatige Therapie fordere, sei diese mit 5 Terminen in 4 Monaten nicht ganz vollständig gewesen, jedoch in der multimodalen Form und der dokumentierten Qualität korrekt. Angesichts des mit lediglich 2kg Gewichtsreduktion ausbleibenden Erfolgs sei diese Therapie in jedem Fall ausreichend gewesen, um zu belegen, dass sich hierdurch keine ausgeprägte und nachhaltige Gewichtsreduktion mehr erreichen lasse. Selbst wenn in den fehlenden 2 Monaten noch einmal das Doppelte an Gewichtsreduktion erreicht worden wäre, wäre auch dies nach der Leitlinie kein ausreichender Erfolg gewesen.

Diese Schlussfolgerungen sind für die Kammer nachvollziehbar. Eine Veränderung des Gewichts von 2kg liegt schon bei einem Normalgewichtigen im Rahmen des üblichen Schwankungsbereichs, bei einem Ausgangsgewicht von nahezu 200kg noch viel mehr. Es ist daher davon auszugehen, dass die viermonatige Durchführung des multimodalen Therapiekonzepts überhaupt keinen Therapieerfolg gebracht hatte. Die Forderung des gerichtlich bestellten Sachverständigen Dr. D. nach einem erneuten Therapieversuch wäre nach Ansicht der Kammer tatsächlich eine bloße Förmelei und würde im schlimmsten Fall dazu führen, dass in dieser Zeit eine weitere Gewichtszunahme und/oder eine Verschlechterung der Begleiterkrankungen erfolgen würde.

Der Kläger hat glaubhaft nachgewiesen, dass er jedenfalls 4 Monate an einer ambulanten Ernährungstherapie teilgenommen hat. Auch eine Bereitschaft zur Mitarbeit und eine hohe Motivation wurden von ihm glaubhaft gemacht. Aus den Unterlagen ergibt sich, dass beim Kläger keine psychiatrische Erkrankung vorliegt, die einer Operation entgegensteht.

Die Kammer ist der Überzeugung, dass es dem Kläger nicht gelingen kann, unter einer Fortführung der multimodalen Therapie weiter wesentlich an Gewicht zu verlieren. Aus Sicht der Kammer liegt kein intolerables Operationsrisiko vor. Außerdem ist eine medizinische Nachbetreuung gewährleistet.

Der Klage war daher stattzugeben und die Beklagte zur Gewährung der bariatrischen Operation als Sachleistung im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung zu verurteilen.

Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG.

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(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt 1. Ärztliche Behandlung einsc

(1) Auf Antrag des Versicherten, des behinderten Menschen, des Versorgungsberechtigten oder Hinterbliebenen muß ein bestimmter Arzt gutachtlich gehört werden. Die Anhörung kann davon abhängig gemacht werden, daß der Antragsteller die Kosten vorschieß

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published on 13/10/2011 00:00

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz

weitere Fundstellen ... Diese Entscheidung wird zitiert Tenor 1. Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 15.12.2010 und der Bescheid der Beklagten vom 17.07.2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheide

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

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Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 109

(2) Das Gericht kann einen Antrag ablehnen, wenn durch die Zulassung die Erledigung des Rechtsstreits verzögert werden würde und der Antrag nach der freien Überzeugung des Gerichts in der Absicht, das Verfahren zu verschleppen, oder aus grober Nachlässigkeit nicht früher vorgebracht worden ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung

1.: Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.: Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.: häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.: Krankenhausbehandlung,
6.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.: asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.: Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 29 Kieferorthopädische Behandlung

(1) Versicherte haben Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht.

(2) Versicherte leisten zu der kieferorthopädischen Behandlung nach Absatz 1 einen Anteil in Höhe von 20 vom Hundert der Kosten an den Vertragszahnarzt. Satz 1 gilt nicht für im Zusammenhang mit kieferorthopädischer Behandlung erbrachte konservierend-chirurgische und Röntgenleistungen. Befinden sich mindestens zwei versicherte Kinder, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und mit ihren Erziehungsberechtigten in einem gemeinsamen Haushalt leben, in kieferorthopädischer Behandlung, beträgt der Anteil nach Satz 1 für das zweite und jedes weitere Kind 10 vom Hundert.

(3) Der Vertragszahnarzt rechnet die kieferorthopädische Behandlung abzüglich des Versichertenanteils nach Absatz 2 Satz 1 und 3 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist, zahlt die Kasse den von den Versicherten geleisteten Anteil nach Absatz 2 Satz 1 und 3 an die Versicherten zurück.

(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 befundbezogen die objektiv überprüfbaren Indikationsgruppen, bei denen die in Absatz 1 genannten Voraussetzungen vorliegen. Dabei sind auch einzuhaltende Standards zur kieferorthopädischen Befunderhebung und Diagnostik vorzugeben.

(5) Wählen Versicherte im Fall von kieferorthopädischen Behandlungen Leistungen, die den im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen abgebildeten kieferorthopädischen Leistungen vergleichbar sind und sich lediglich in der Durchführungsart oder durch die eingesetzten Behandlungsmittel unterscheiden (Mehrleistungen), haben die Versicherten die Mehrkosten, die durch diese Mehrleistungen entstehen, selbst zu tragen. In diesem Fall ist von dem behandelnden Zahnarzt gegenüber der zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung die vergleichbare im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen abgebildete kieferorthopädische Leistung als Sachleistung abzurechnen. Die Absätze 2 und 3 gelten entsprechend.

(6) Der Bewertungsausschuss für die zahnärztlichen Leistungen beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2022 einen Katalog von Leistungen, die als Mehrleistungen vereinbart und abgerechnet werden können. Er kann solche nicht im Bewertungsmaßstab enthaltenen kieferorthopädischen Leistungen benennen, die nicht als Mehrleistungen anzusehen sind (Zusatzleistungen). Sofern es zur Abgrenzung zwischen Mehrleistungen und den im einheitlichen Bewertungsmaßstab enthaltenen kieferorthopädischen Leistungen erforderlich ist, konkretisiert der Bewertungsausschuss die im einheitlichen Bewertungsmaßstab abgebildete kieferorthopädische Leistung.

(7) Werden im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung neben kieferorthopädischen Leistungen, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen abgebildet sind, Mehrleistungen oder Zusatzleistungen erbracht, ist der Versicherte vor Beginn der Behandlung vom behandelnden Zahnarzt über die in Betracht kommenden Behandlungsalternativen mündlich aufzuklären und ist eine schriftliche oder elektronische Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen, in der die von der Krankenkasse zu tragenden Kostenanteile und die vom Versicherten zu tragenden Kostenanteile aufgeschlüsselt nach Leistungen gegenübergestellt werden. Hiermit ist eine schriftliche oder elektronische Erklärung des Versicherten zu verknüpfen, dass er über die in Betracht kommenden Behandlungsalternativen einschließlich einer zuzahlungsfreien Behandlung auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen aufgeklärt worden ist. Die Bundesmantelvertragspartner vereinbaren für die schriftliche Vereinbarung nach Satz 1 und für die Erklärung des Versicherten nach Satz 2 verbindliche Formularvordrucke und bestimmen den Zeitpunkt, ab dem diese verbindlich zu verwenden sind.

(8) Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen überprüfen anlassbezogen die Einhaltung der Informations- und Aufklärungspflichten aus Absatz 7 Satz 1. Der behandelnde Zahnarzt ist verpflichtet, der zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung auf Verlangen die Vereinbarung nach Absatz 7 Satz 1 und die Erklärung nach Absatz 7 Satz 2 vorzulegen. Soweit es zur Nachvollziehbarkeit der vereinbarten Mehr- und Zusatzkosten erforderlich ist, kann die zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung auch behandlungs- und rechnungsbegründende Unterlagen von dem behandelnden Zahnarzt anfordern. Der behandelnde Zahnarzt ist in diesem Fall zur Übermittlung der behandlungs- und rechnungsbegründenden Unterlagen verpflichtet, wenn der Versicherte ihm gegenüber in die Übermittlung schriftlich oder elektronisch eingewilligt hat. Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen dürfen die in der Vereinbarung nach Absatz 7 Satz 1 und der Erklärung nach Absatz 7 Satz 2 enthaltenen Daten sowie die Daten, die in den ihnen übermittelten behandlungs- und rechnungsbegründenden Unterlagen enthalten sind, nur verarbeiten, soweit dies für die Prüfung nach Satz 1 erforderlich ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung

1.: Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.: Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.: häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.: Krankenhausbehandlung,
6.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.: asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.: Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.